NUTMED - Gravidez

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Capítulo elaborado por Alessandra Mulder
1
O período gestacional é composto de 40 semanas, que
pode ser dividido em 3 trimestres:
1o trimestre até a 12a semana;
2o trimestre: da 13ª a 27a semana;
3o trimestre: da 28ª semana em diante, parto normalmente
ocorre na 40ª SG.
No 1o trimestre tem-se intensa divisão celular e a saúde
do embrião vai depender da condição nutricional pré-
gestacional da mãe (reservas energéticas e micronutrientes).
Grandes modificações biológicas, manifestação de naúseas e
enjoos. Já nos 2º e 3º trimestres o meio externo exerce
influência direta na condição nutricional do feto. São
determinantes para o crescimento e desenvolvimento
normais do feto: ganho de peso adequado, a ingestão de
energia e nutrientes, o fator emocional e o estilo de vida.
O feto ganha o total de 1kg até 28 semanas e nas duas
semanas seguintes 2,5kg, há um intenso ganho de peso fetal
nas últimas 10 semanas.
A curva de ganho de peso fetal (Lubchenco) permite
avaliar se o crescimento está adequado (entre o percentil 10
e 90). Se < P10 está ocorrendo restrição no crescimento
intrauterino e se > P90 pode-se ter alterações nos níveis de
glicose ou diabetes gestacional.
Placenta:
Após a fecundação do óvulo, este se fixa no endométrio
que passa a se chamar decídua ou caduca e vai dar origem a
placenta (Chemin e Accioly).
A placenta é uma estrutura esponjosa, com diâmetro de
15 a 17 cm. É um anexo fetal com funções essenciais como
proteção, nutrição, respiração, excreção e produção de
hormônios esteróides e peptídicos (como: estrogênio e
progesterona).
Como a insulina materna não atravessa a membrana
placentária nas 14 primeiras SG, e o pancreas do feto ainda
não produz sua própria insulina, a placenta produz
temporariamente uma proteína com função semelhante a da
insulina.
A placenta pesa entre 600 e 650g ao termo. Representa a
única via de troca de nutrientes, oxigênio e resíduos
metabólicos entre mãe e feto, então qualquer alteração pode
comprometer o bem estar e desenvolvimento fetal. Uma
lesão na placenta compromete sua capacidade de nutrir o
feto independente de quão bem nutrida esteja a mãe. É
capaz de sintetizar glicogênio, colesterol e ácidos graxos no
início da gravidez, funcionando como reservatório para o
embrião.
O fluxo sanguíneo materno e fetal é separado pela
membrana placentária, por onde ocorre a troca de material,
sendo que esta se torna mais fina ao final da gravidez,
permitindo a passagem até de drogas (Accioly).
Complicações maternas da gravidez como: doença
cardiovascular e renal, diabetes e pré-eclâmpsia,
comprometem a capacidade materna de distribuir os
nutrientes essenciais e o oxigênio através da placenta para o
feto o que resultará em RNBP (Chemin).
A transferência de nutrientes pela placenta pode
acontecer por (Accioly):
 Difusão simples: do meio mais concentrado (sangue
materno) para o menos concentrado (sangue fetal). Ex. O2,
CO2, vits lipossolúveis A, D, E e K, hidratos de carbono com
PM<1000, eletrólitos, ácidos graxos e água.
 Difusão facilitada: mesmo mecanismo, mas mais rápido
que o simples pelo uso de transportador de membrana
específico. Ex. carboidratos.
 Transporte ativo: realizado por um transportador de
membrana contra gradiente de concentração, com gasto de
energia. Ex. aminoácidos, Fe2+, Ca2+, Iodo, fosfato e
vitaminas hidrossolúveis.
 Pinocitose: processo lento de invaginação da membrana.
Ex: grandes proteínas, lipoproteínas, fosfolípidios e
imunoglobulinas (IgG é a única que atravessa pela placenta).
 Ultrafiltração: pelo gradiente de pressão hidrostática ou
osmótica. Ex: solutos e água.
Papel dos hormônios durante a gestação:
Os hormônios são responsáveis pelas modificações
corporais que permitem o desenvolvimento da gestação e
sua produção é influenciada pela saúde geral e pelo estado
nutricional geral da gestante.
A produção hormonal pode ser dividida em 2 fases
(Accioly):
 Fase ovariana  até a 8ª semana, ocorre estímulo
para produção de hCG, responsável pela secreção
esteróidea (colesterol: progesterona e estrogênio).
 Fase placentária  a partir da 8º-9º semana. A
placenta assume a produção de esteróides em quantidades
crescentes. O corpo lúteo é o responsável pela produção de
hormônios esteróides, e as células do trofoblasto pela
elevada secreção de hCG, sendo que na fase placentária
tem-se queda de hCG, e a placenta assume o papel.
Prof. Michelle Teixeira
michellet.teixeira@gmail.com
Prof. Alessandra Mulder
alessandra.mulder@gmail.comAJUSTES FISIOLÓGICOS
DA GRAVIDEZ
Capítulo elaborado por Alessandra Mulder
1
Tab. 1 – Ação dos hormônios sobre o organismo materno na
gestação
Gonadotrofina
coriônica humana
(hCG)
Secreção: Celúlas de
trofoblasto e placenta
Estimula a produção de progesterona e estrogênio pelo corpo lúteo, garantindo manutenção da gestação e
ausência de nova ovulação.
Impede rejeição imunológica do embrião e inibe a contratilidade espontânea do útero através da produção de
relaxina, que age com a progesterona.
Permite o diagnóstico hormonal da gestação, a partir de 15 dias se pesquisada na urina
Estimula produção de relaxina pelo ovário, estrogênio pela placenta e testosterona pelo testículo fetal e impede
regressão do corpo lúteo (Chemin).
Lactogênio
placentário humano
(hPL) ou
Somatomamotrofina
coriônica
Secreção: Placenta
Ação mamotrófica e ação contra-insulínica (↑ resistência periférica à insulina): ↑ glicemia pela glicogenólise,
promove a lipólise e ↓ consumo de glicose e glicogênese (Chemin e Accioly).
Estimula o pâncreas a secretar insulina e colabora para o crescimento fetal (Chemin)
Tem ação semelhante à do GH fazendo deposição de proteínas nos tecidos.
Inicia o processo de produção do leite (lactogênese). Participa do desenvolvimento das mamas e interfere na
produção de leite (Vasconcelos). Não está envolvido na produção láctea (Accioly).
H. do crescimento
(hGH)
Secreção: Pituitária
↑ glicemia, estimula crescimento de ossos longos e promove retenção de nitrogênio
Tireotropina coriônica
humana (hCT)
Secreção: Placenta
Estimula produção de hormônios da tireóide (T3 e T4)
Tiroxina
Secreção: Tireóide
Regula velocidade da oxidação celular envolvida na produação de energia (TMB).
Aumenta glicogenólise e absorção intestinal de hexoses (Chemin)
Regula as reações oxidativas da produção de energia, mas pela hiperventilação (causada pela progesterona)
há maior suprimento de oxigênio e não sobrecarrega a função da tireóide
Calcitonina
Secreção: Tireóide
Inibe reabsorção óssea de cálcio
Hormônio da
paratireóide
Secreção: paratireóide
Aumenta a reabsorção de cálcio ósseo, assim como sua absorção intestinal, e promove excreção urinária de
fósforo
Progesterona
Secreção: Placenta
Produzida antes de 8-9 semanas de gestação, é indispensável para o êxito da implantação e da placentação
(Accioly)
Relaxa musculatura lisa do útero para evitar a expulsão do feto
↓ motilidade do trato gastrointestinal (Chemin e Accioly) possibilita a maior absorção de nutrientes, favorecendo
deposição de gordura materna. No entanto, causa náuseas, pirose, refluxo gastroesofágico e constipação
intestinal.
Natriurético - Aumenta excreção de sódio (Chemin e Accioly)
Estimula o apetite na 1º metade da gestação
Interfere no metabolismo do ácido fólico (Vasconcelos)
↓ PCO2 arterial e alveolar (Chemin)
Promove armazenamento de nutrientes no endométrio
Participa do desenvolvimento mamário (mamogênese)
Seu desequilíbrio pode contribuir para o processo de ganho de peso
Estrogênio
Secreção: Placenta
Aumenta elasticidade da parede uterina e do canal cervical, isso é causado pela alteração dos
mucopolissacarídeos do tecido conjuntivo tornando-o mais hidroscópio, mais elástico (Vasconcelos)
↓ proteínas séricas; favorece a formação de edema
Afeta função da tireóide
Modificações no metabolismo glicídico
↓ apetite na2º metade da gestação;
Participa do desenvolvimento mamário (mamogênese). Promove desenvolvimento do tecido glandular mamário,
determinando proliferação do sistema ductal; e junto com a progesterona inibe a prolactina inibindo a produção
de leite durante a gestação.
Hiperpigmentação cutânea;
Alterações no tecido conjuntivo e vascular;
Prolifera musculatura uterina e tecido mamário, dilata os órgãos sexuais externos e do orifício vaginal, relaxa
musculatura pélvica (Chemin). Estimula contração uterina (Chemin)
Intefere no metabolismo do ácido fólico.
Insulina
Secreção: Pâncreas
Gravidez é um estado hiperinsulinêmico, devido a maior produção de glicose e ação dos hormônios
anatagonistas da insulina (glucagon, cortisol, hPL). Níves de jejum são menores, mas os pós prandias, mais
elevados.
Final da gestação temso menor sensibilidade à insulina.
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Diagnóstico da gestação
 Hormonal:
- Accioly e Chemin: hCG: testes sensíveis já pode detectar
em níveis acima de 25mUI/ml (8º /9º dia pós fertilização). O
pico de secreção ocorre em torno de 60 dias (100.000UI/ml)
após a concepção, em seguida caracteriza-se por queda
gradativa, tendo aos 100 a 130 dias cerca de 5000mUI/ml.
- Accioly: é o parâmetro mais precoce e exato para o
diagnóstico da gestação. Investiga a subunidade β no HCG,
que pode ser rastreado na urina ou no sangue
 Clínico (Accioly e Chemin):
- Presunção - amenorréia de 4 semanas, náuseas, provável
perda de peso, congestão mamária e polaciúria (micção
frequente e em pequeno volume).
- Probabilidade - amenorréia de 10 a 14 dias, mais aumento
do volume uterino e alteração da forma e da consistência
uterina.
- Certeza - percepção e apalpação dos movimentos fetais e
auscultação dos batimentos cardíacos.
 Ultrassonográfico (Accioly):
Com 4 semanas gestacionais identifica-se o saco
gestacional, com 6 a 7 os batimentos cardiofetais, com 12 a
placenta e com 16 semanas a estrutura já está bem definida.
Idade gestacional (Accioly e Chemin):
É calculada a partir do 1º dia da última menstruação,
soma-se 40 SG.
 Quando a data da última menstruação (DUM) é
desconhecida, mas a gestante conhece o período do mês
que ela ocorreu deve-se: Se o período foi no início meio ou
fim do mês, considerar como DUM os dias 5, 15 e 25
respectivamente.
 Quando a data e o período da DUM são desconhecidos:
A idade gestacional e a data provável do parto serão,
inicialmente, determinadas por aproximação, basicamente
pela medida da altura do fundo uterino e pelo toque vaginal,
além da informação sobre o início dos movimentos fetais que
ocorre entre 16 e 20 semanas.
Data provavél de parto
O Ministério da Saúde recomenda os seguintes
procedimentos:
 Considerar a duração média da gestação de 280
dias ou 40 semanas a partir da DUM
 Com uso do discograma (gestograma) posicinal a
seta sobre dia e mês da DUM e observar a seta do dia e mês
da DPP
 Outra forma é a Regra de Naegele: somar 7 ao dia
da DUM e subtriar 3 ou somar 9 ao mês da DUM.
Exemplo: DUM = 13/09/15
DPP: cálculo do dia 13 + 7 = 20
cálculo do mês 9 – 3 = 6
DPP = 20/06/2016
DUM = 10/02/2016
DPP: cálculo do dia 10 + 7 = 17
cálculo do mês 2 + 9 = 11
DPP = 17/11/2016
Períodos de crescimento fetal:
 Blastogênese: É o período de implantação. Da
fecundação até a 2º semana de gestação. É um período
hiperplásico. São necessários: ácido fólico, vitamina B12.
 Embrionário ou Organogênese: Vai até o 60º dia da
gestação. Ocorre hipertrofia e diferenciação celular. São
necessários aminoácidos e vitamina B6. No final deste
período o embrião adquire o aspecto fetal humano.
 Fetal: A partir do 3º mês até o final da gestação. É um
período de crescimento rápido e hipertrofia celular. O feto
passa de 6g para 3,0-3,5kg, que representa 60% do ganho
materno. O ganho ponderal no 3º trimestre é apontado como
tendo papel importante na prevenção do BPN, o que pode
contribuir para a prevenção de determinadas doenças
crônicas (Accioly).
Modificações no organismo materno:
Essas alterações fisiológicas decorrentes da gestação
podem ser agravadas pela desnutrição com consequências
para a mãe e para o feto (Chemin).
As adaptações fisiológicas afetam o sistema orgânico e as
vias metabólicas da gestante, alterando os parâmetros
laboratoriais plasmáticos e urinários, principalmente nos
últimos 2 trimestres. Há impacto também sobre os níveis de
lipídios, colesterol, caroteno, vitamina E e fatores de
coagulação.
Os fatores fisiológicos que exercem maior força são:
 Aumento de 50% na expansão do volume plasmático
(pico por volta de 28 a 32 semanas gestacionais) com 20%
de aumento no conteúdo de hemoglobina (pico no parto);
 Aumento do débito cardíaco em 30 a 40%.
 Aumento dos níveis de estrogênio e progesterona
1- TMB
A partir do 3º mês ocorre um aumento em 15 a 20%,
visando suprir as necessidades fetais e cobrir o consumo
energético materno pelo custo da gestação e pelo aumento
da função renal e cardíaca.
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2- Metabolismo Glicídico
O feto constitui o parasitismo verdadeiro, pois mesmo em
jejum materno, ele requer as mesmas quantidades de glicose
e aminoácidos que nas situações de alimentação normal,
sendo seu nível glicêmico apenas 20mg% menor que o
materno (Chemin e Accioly). Em função desta extração
contínua a glicemia materna pode estar reduzida (15-20mg)
em relação ao período pré-gestacional (Chemin).
Para manter o consumo contínuo de glicose pelo feto, o
organismo materno sofre os seguintes ajustes: o estrogênio e
a progesterona induzem a hiperplasia das células β
pancreáticas aumentando os níveis de insulina, porém os
hormônios hPL, hGH, estrogênio, progesterona, cortisona,
prolactina e glucagon atuam reduzindo a utilização periférica
de glicose pela ↓ sensibilidade tecidual à insulina, o resultado
é uma resistência à insulina fisiológica. Objetivo é fornecer
nutrientes preferencialmente para o feto e favorecer a o
acúmulo de tecido adiposo materno.
Há uma diminuição de 40 a 50% na utilização periférica
da glicose no 3º trimestre (Accioly). A hiperglicemia e a
hiperinsulinemia são fisiológicas na gestação (Chemin).
A ação da insulina é 50 a 60% menor ao final da gestação
A quantidade de eritrócitos aumenta 18% por ocasião do
parto sem suplementação de ferro e 30% com
suplementação.
A glicose materna elevada apresenta implicações para o
feto, pois estimula o aumento de secreção de insulina, maior
utilização de glicose, podendo levar a macrossomia
(Vasconcelos).
3- Metabolismo Lipídico
A adrenalina (ou epinefrina), hPL, hGH, glucagon,
estrogênio e progesterona aumentam a mobilização de
gordura corporal com o objetivo de servir como fonte
energética para o metabolismo materno, conservando a
glicose para o feto e para o sistema nervoso materno, o
resultado é a elevação dos níveis plasmáticos de ácidos
graxos, triglicerídios, colesterol e fosfolipídios, que vão servir
como reserva energética no jejum.
Após uma redução inicial durante as primeiras 8 semanas
de gestação, o colesterol aumenta cerca de 30% a 50% e os
triglicerídios podem triplicar (↑ 300%), principalmente no
terceiro semestres. (Accioly e Vasconcelos).
O aumento dos TG são devido a 2 fatores: aumento da
atividade da lipase hepática, que aumenta a síntese hepática
de TG e redução da atividade da LPL.
Isso minimiza o catabolismo proteico e preserva a glicose
e os aminoácidos para o feto (Chemin e Accioly). No jejum,
os ácidos graxos livres são mobilizados no fígado e formam
as cetonas, estes também cruzam a placenta e podem ser
utilizados como fonte de energia, ou, podem ser utilizados
pelos tecidos maternos poupando o uso de glicose.
4- Metabolismo Proteico
A insulina facilita a entrada de aminoácidos nas células
para ocorrer síntese tecidual fetal e das estruturas maternas,
com isso seus níveis séricosestão diminuídos na gestação.
As proteínas são nutrientes necessários para o equilibrio
celular, sua defciência durante o período de gestação poderá
acarretar em alterações em tecidos e estruturas de órgãos,
redução do peso ao nascimento e modificações enzimáticas
e bioquímicas (Vasconcelos).
Os aminoácidos podem ser utilizados para síntese
proteica ou em menor porção, oxidados para formação de
energia. A síntese proteica aumenta em 15% no 2º trimestre
e 25% no 3º trimestre (Dan).
A hemodiluição provoca redução das proteínas
plasmáticas, principalmente a albumina facilitando
desenvolvimento de edema (Chemin e Accioly).
5- Sistema respiratório
Há aumento de 20% na necessidade de O2 (Chemin) que
é suprimido pela hiperventilação causada pelo aumento de
estrogênio e progesterona que aumentam a sensibilidade e a
vascularização dos centros respiratórios (pode levar a
desconforto nasal).
Ocorre aumento da ventilação pulmonar (cerca de 40%)
causando diminuição da pCO2 tornando mais fácil a
eliminação fetal através da placenta, e aumento da pO2 no
sangue materno, com melhor suprimento ao feto.
O crescimento do útero empurra o diafragma para cima,
tornando a respiração mais difícil. Assim, a gestante se sente
dispneica e o corpo compensa com alterações anatômicas
que melhoram as trocas gasosas nos pulmões (Accioly e
Chemin). Ocorre maior movimentação do diafragma e do
tórax, aumentando o volume corrente e a expiração é mais
completa (Accioly).
Há substituição da respiração torácica pela abdominal, a
gestante fica ofegante.
6- Sistema circulatório e equilíbrio hidroeletrolítico
As alterações circulatórias necessárias para o
desenvolvimento fisiológico da gravidez representam uma
carga adicional ao trabalho cardíaco. Principais modificações:
aumento do volume sanguíneo, do débito cardíaco, e da
frequência cardíaca.
O débito cardíaco aumenta em cerca de 50% pela intensa
circulação placentária (625ml/minuto) no início da gestação,
pela elevação do volume sistólico, e no terceiro trimestre pela
elevação da frequência cardíaca.
A frequência cardíaca que aumenta por volta da 28-32º
semana cerca de 10bpm acima do normal, ao final da
gestação reduz-se, chegando àquela pré-gravídica; com o
aumento da FC aumenta-se também o débito cardíaco
(Chemin).
A pressão arterial sistólica sofre ligeira queda nos
primeiros 2 trimestres e a diastólica uma queda significativa,
devido a vasodilatação periférica, retornando aos níveis pré-
gravídicos no 3º trimestre. A sistólica reduz de 3 a 4mmHg e
a diastólica reduz de 10 a 15mmHg (Accioly e Chemin).
Os fluxos sanguíneo cerebral e hepático permanecem
inalterados, enquanto o renal aumenta 50% no 1º trimestre e
reduz no último mês. Com isso, os níveis séricos de uréia e
creatinina diminuem.
O aumento da volemia, estimulado pelo estrogênio e
mediado pelo sistema renina angiotensina aldosterona,
resulta em retenção de sódio e água. O volume sanguíneo
aumenta 50% desde a 6º semana com pico no início do 3º
trimestre (30 a 34 semanas), enquanto o volume globular
sobe apenas 25% a partir do 6º mês, ou seja, há expansão
do volume sanguíneo mais rápida que a do volume globular
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(hemodiluição), e por isso, os valores de hemoglobina e
hematócrito para grávidas são menores, e elas têm
anemia fisiológica (Todos).
A concentração de Hb diminui 20% e o hematócrito 15%.
Apesar disso, o volume corpuscular médio (VCM) e a
concentração média de hemoglobina (HCM) ficam
inalterados.
Há ganho hídrico em torno de 7,5l (70% do ganho de
peso na gestação) em uma gestante sem edema, o que torna
o Na+ essencial para manter o equilíbrio hidroeletrolítico.
Para isso, há ativação do sistema renina-angiotensina-
aldosterona que estimula a reabsorção tubular de Na+.
No momento do parto há sobrecarga adicional ao coração
devido às contrações uterinas (leva ao aumento súbito da
volemia), do débito cardíaco, da pressão arterial, além de
aumento do tônus adrenérgico devido a ansiedade e dor.
A adaptação hemodinâmica retorna a valores pré-
gestacionais em 12 a 24 semanas pós parto (Vasconcelos).
7- Sistema urinário
Há aumento da taxa de filtração glomerular em 50% e do
fluxo sanguíneo para os rins, para facilitar a depuração de
resíduos metabólicos, como uréia, creatinina e ácido úrico
(Accioly). O aumento do volume sanguíneo junto com a
secreção de progesterona que leva a dilatação e hipotonia
renal e dos ureteres contribuem para o aumento da taxa de
filtração glomerular (Chemin).
Desde o início da gestação, a mulher tem aumento na
frequência de micção pelas alterações hormonais e pelo
útero “descansar sobre a bexiga”. Ao final do período, a
cabeça fetal penetra na pelve, levando ao aumento da
pressão no local e conseqüentemente da frequência urinária,
ocasionalmente havendo incontinência urinária (Accioly e
Chemin). São perdidos pela urina: iodo, folato, aminoácidos e
glicose, sendo comum a glicosúria (Chemin).
Ainda, são comuns as infecções urinárias em função do
retardo do fluxo da urina pela maior pressão das veias
ovarianas sobre os ureteres, obstruindo-o parcialmente
(Chemin) e a presença de glicose, aminoácidos e vitaminas
hidrossolúveis (Accioly). A capacidade de excretar água é
diminuída favorecendo o edema não patológico nas pernas.
Há maior secreção de renina, angiotensina e aldosterona,
para compensar o efeito natriurético da progesterona
preservando a homeostase materna (Chemin).
8- Sistema digestivo
 Náuseas, enjôos e vômitos matinais que podem levar a
anorexia devido a elevação do estrogênio.
 Gengivas edemaciadas e hiperêmicas devido a elevação
estrogênio, hCG e da progesterona. A mulher fica mais
susceptível a doença periodental (Chemin).
 Ptialismo ou sialorréia com pH reduzido, associada ao
aumento da frequência alimentar e higiene bucal inadequada
pode propiciar a cárie (Accioly).
 A maior ocorrência de cáries pode ocorrer pela
necessidade aumentada de flúor ou pelos hábitos de higiene
não compatíveis com a maior ingestão, além da diminuição
do pH (Chemin).
 O volume uterino aumentado leva ao deslocamento
cefálico do estômago, alterando o ângulo da junção esôfago-
gástrica e prejudicando a função do EEI. Associado a
redução da função do cárdia, o aumento da produção de
ácido clorídrico leva ao RGE, induzindo quadro de pirose e
até mesmo esofagite (Vasconcelos).
 A progesterona atua diminuindo o tônus do cárdia, o que
o torna menos resistente e mais propício ao retorno do bolo
alimentarpirose (Chemin).
 Hipotonia do sistema gastrointestinal pela progesterona,
causando maior tempo de esvaziamento gástrico, elevando a
incidência de náuseas, pirose, refluxo gastroesofágico e
obstipação intestinal. É comum também além do refluxo
gastroesofágico, a hérnia de hiato (Chemin). A obstipação
pode ser precipitada pela pressão do útero sobre o intestino,
pelos exercícios físicos reduzidos e pela suplementação de
ferro (Chemin).
 Hipotonia do intestino delgado aumentando o tempo de
contato entre nutrientes e a mucosa absortiva, favorecendo a
absorção de nutrientes e água (anabolismo).
 Redução da secreção gástrica de ácidos que leva a
menor incidência de úlceras e melhora das pré-existentes
(Accioly e Chemin).
 Hipotonia da vesícula proporcionando menor liberação de
bile (estase biliar), e consequentemente intolerância a
alimentos gordurosos na gestação (Chemin). A doença de
vesícula biliar é um dos problemas médicos mais comuns na
gravidez. O esvaziamento da bile torna-se menos eficiente
devido ao efeito da progesterona. Então, o volume da
vesícula biliar aumenta em 2 vezes e sua capacidade de
esvaziar eficientemente é reduzida..
 O fígado se mostra aumentado (Chemin).
9- Alterações nutricionais
Diminuição de: albumina sérica, vit C, ác fólico, vit B12,
retinol e do status hematológico. Além disso, também é
menor a concentração sérica deoutras proteínas e de
vitaminas hidrossolúveis.
Aumento de: células brancas, caroteno e tocoferol sérico
e excreção de metabólitos, folato, niacina e piridoxina. E
vitaminas lipossolúveis, em até 50%, na gestação, com
exceção da vit A que fica inalterada (Chemin).
10- Mudanças no olfato e paladar e preferência pelos
alimentos na gestação
Essas mudanças garantem o consumo de eletrólitos em
quantidades adequadas para expansão plasmática e facilita o
ganho de peso. Como por exemplo, há aumento no consumo
de sal pela diminuição da sensibilidade ao mesmo, há
aumento na capacidade de sentir o sabor amargo (proteção a
possíveis envenenamentos e intoxicações alimentares).
Os desejos e aversões aos alimentos podem trazer uma
capacidade diminuída de sentir o sabor salgado. Em relação
às crenças, duas práticas são prejudiciais: a eliminação de
proteínas de origem animal e a tentativa de limitar o ganho de
peso para produzir um feto menor para um parto mais fácil.
Os 4 alimentos mais comumente evitados são: leite, carnes
magras, carne de porco e fígado (proteínas animal). Os
alimentos mais comumente desejados são doces e laticínios.
As aversões mais comuns são: álcool, café, outras bebidas
cafeinadas e carnes.
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11- Modificações psicológicas (Accioly)
Estão associadas aos fatores hormonais e socioculturais.
Em relação aos fatores hormonais:
Progesterona Efeito depressivo no SNC e influência
sobre o comportamento introspectivo
e regressivo da mulher
Catecolaminas Papel regulador das emoções
(depressão e euforia)
Corticoesteróides Responsáveis por variações
emocionais (depressão, euforia,
paranoia e problemas de cognição)
Os fatores socioculturais são de natureza complexa. Um
aspecto é a visão da gestação como um estado intermediário
entre o status de mulher e de mãe, associado a medidas
restritivas (tabus e rituais). Conflitos internos podem se
exacerbar durante a gravidez e muitas vezes, explicam
intercorrências como êmese, hiperêmese, bulimia, ganho de
peso excessivo ou insuficiente e ansiedade. O conflito com o
companheiro também pode estar envolvido.
Fatores que interferem no resultado da gestação
Quanto mais fatores inadequados estiverem presentes,
pior será o prognóstico e isso classifica a gestante em alto,
médio ou baixo risco. Sendo os fatores passíveis de
modificação os que mais contribuem (54%) sobre o resultado
da gestação (Chemin).
A estatura e o peso pré-gestacionais são fatores
condicionantes do tamanho placentário, o que influenciará
diretamente no tamanho de nascimento (Chemin).
 Peso pré-gestacional
Peso excessivo pré-
gestacional
Prevalência: 25%
 Chemin, Accioly: macrossomia,
DM e HA gestacional e parto
cesáreo.
Desnutrição pré-
gestacional
 Chemin, Accioly: BPN, > risco de
morbimortalidade, altas taxas de
aborto espontâneo, morte neonatal e
malformações congênitas.
Dan:
A resistência periférica e hepática à insulina está
aumentada em gestantes obesas.
Após o parto, obesas têm maior chance de endometrites,
laceração, infecção e feridas inflamatórias, aumento de
hemorragias pós-parto e disfunção da lactação.
Em obesas mórbidas, a proporção de gestação
prolongada atinge taxa significativamente maior 11,2% que
nos casos com IMC normal (7,2%).
O aumento de peso no último trimestre promove estímulo
do crescimento da massa muscular fetal. Sabe-se que a
desnutrição durante o período gestacional e o início da vida
pós-natal causam prejuízos durante toda infância. Há
aumento do tecido adiposo fetal durante o último trimestre, de
12 a 17% do total de sua composição corporal.
Crianças que nascem a termo e com peso adequado para
idade gestacional possuem mais adipócitos do que as
pequenas para idade gestacional, que ainda têm redução de
13% da sua massa magra.
Estatura
Baixa estatura
(<150cm)
Accioly, Vasconcelos e Chemin:
Necessidade de cesárea, baixo peso
ao nascer e desproporção céfalo-
pélvica, crianças PIG.
Grande estatura tendem a ter bebês grandes
 Ganho de peso gestacional
Ganho insuficiente
Prevalência: <10%
 Accioly e Chemin: Baixo peso ao
nascer, parto prematuro, maiores
índices de morbimortalidade neonatal
 Vasconcelos: redução da expansão
de volume sanguíneo materno,
diminuição da perfusão
uteroplacentária, levando a retardo do
crescimento intrauteriano,
prematuridade e BPN.
Ganho excessivo  Macrossomia fetal (>4kg) (3 vezes
mais) e DM. e HAS (Chemin e
Vasconcelos)
 Vasconcelos: defeitos do tubo
neural. Para as mães: maior retenção
de peso pós parto e obesidade futura
 Chemin: complicações anestésicas
e hemorragias pós-parto, maior tempo
de hospitalização e gastos
hospitalares, infertilidade, mortalidade
perinatal, enfermidades crônicas não
transmissíveis e malformações
riscos proporcionais ao grau de
obesidade
Fatores de risco para resultados adversos:
 Idade materna
Faixa etária considerada ideal para concepção: 20 a 29
anos, uma mulher com mais de 5 anos pós-menarca já é
considerada madura (Chemin). As mulheres mais velhas são
as que apresentam maior paridade, que está associado a
desgaste metabólico.
Acima de 35 anos  Accioly: Anomalias congênitas,
SHG, DM gestacional e altos índices de
morbidade perinatal. Além de aborto
espontâneo no 1º trimestre, placenta
prévia, natimorto, BPN, RNPT,
 Chemin: Gestante > 40 anos: ↑ o
risco de trissomia do cromossomo 21
(sínd de Down)
Gestantes adolescentes com idade ginecológica menor
que 2 anos e/ou cronológica menor que 14 anos são
consideradas de maior risco. Maior ocorrência de BPN,
retardo do crescimento uterino, prematuridade, toxomia
induzida pela gradivez (hipoxia, hemorragias intracranianas,
Capítulo elaborado por Alessandra Mulder
6
infecções, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor).
Repercurssões maternas: SHG, ganho de peso inadequado,
anemia, placenta prévia, disfunção uterina, anomalias
congênitas, aumento da necessidade de cesárea
(Vasconcelos).
 Multiparidade
Considera-se intervalo entre partos adequado quando ≥
24 meses. Menos de 2 anos de intervalo há esgotamento das
reservas maternas de nutrientes  risco para BPN (Todos).
Quanto maior a paridade maior é pode ser o grau de
obesidade em mulheres (a multiparidade facilita o aumento
da adiposidade). As multíparas apresentam facilidade para
depósito de gordura (2,5kg a cada gestação, sendo esse
efeito cumulativo mais intenso após os 35 anos de idade)
(Chemin). Já as primigestas têm maior incidência de
Distúrbios Hipertensivos da Gravidez (Chemin, Vasconcelos).
 Anemia
Redução na capacidade de trabalho, menor desempenho
mental, menor resistência às infecções e tolerância às
hemorragias. Parto prematuro e baixo peso ao nascer
(Accioly e Chemin).
Por outro lado, hematócrito alto (>40%) pode significar
expansão plasmática inadequada, favorecendo a pré-
eclâmpsia (Chemin).
 Infecções (Accioly e Chemin)
Compromete o estado nutricional materno, aumenta o
risco de parto prematuro e mortalidade perinatal.
 Trabalho físico excessivo
Ocorre desgaste das reservas corporais maternas, menor
ganho gestacional e sobem as taxas de mortalidade materna.
 Cigarro
Substâncias como nicotina, monóxido de carbono passam
facilmente pela barreira placentária, sendo poderosos
vasoconstrictores, levando a lesões placentárias, como
redução do fluxo sanguíneo placentário. Consequência
retardo do crescimento intrauterino e prematuridade
(Vasconcelos, Accioly e Chemin). O tabagismo também
promove hipóxemia fetal.
O tabagismo também está associado à inadequação do
ganho de peso gestacional (Accioly). As mulheres que fumam
se alimentam menos, tendo menor consumo calórico ou
ineficiência na utilização das calorias, que se relaciona com
os efeitos deletérios e estes são proporcionais ao número de
cigarros (Chemin).
Componentes oxidantes da fumaça de cigarropodem
comprometer vitamina C e provavelmente β-caroteno, B12 e
B6 e folato, entretanto, parar o fumo pode causar ansiedade
e estresse, então se permanecer o uso de cigarro este deve
ser de no máximo 5 unidades/dia (Chemin).
Fumantes requerem a ingestão 3 vezes maior de ácido
fólico do que as não fumantes para manter a mesma
concentração de folato sérico e 2 vezes mais vitamina C
(Chemin).
 Álcool
Grande consumo de álcool está associado com
teratogenidade e aparecimento do distúrbio de espector
alcoólico fetal, sendo o mais comum a síndrome alcoólica
fetal, com características irreversíveis como: déficit de
crescimento fetal, microcefalia, alterações oculares,
craniofaciais, cardíacas e musculares (Vasconcelos).
O álcool ingerido pela mãe ultrapssa a barreira placentária
e chega ao feto nas mesmas concentrações maternas, porém
a exposição é maior devido a ausência da enzima álcool
desidrogenase e eliminação lenta, fazendo com que o líquido
amniótico fique impregnado de acetaldeído, prejudicando a
metilação do DNA fetal (Vasconcelos).
Doses elevadas podem prejudicar o transporte de O2 pelo
cordão umbilical, pode-se acumular em níveis tóxicos para o
feto, causando anomalias fetais, como RCIU e síndrome
alcoólica fetal (Accioly e Chemin). Além de aborto
espontâneo, descolamento prematuro da placenta e parto de
BPN. Tem-se ainda, RNPT e em estudos em animais, o
consumo crônico de álcool pode mobilizar a vitamina A,
aumentando sua concentração fetal e gerar efeitos
teratogênicos (Chemin).
Assim, não se recomenda o consumo de nenhum tipo de
bebida alcoólica durante a gestação, nem mesmo aquelas
com teor alcoólico reduzido. É permitido apenas o consumo
ocasional, mas na ausência de limites seguros, é sugerido
que evite o uso (Chemin).
 Cafeína
Em caso de consumo excessivo tem-se BPN e má-
formação congênita. Além de aumentar o risco de abortos
espontâneos no 1º trimestre, esse risco aumenta se o
consumo aumentar de 100 para 500mg/dia. Associa-se à
malformações o consumo de 10 a 14 xícaras de café/dia e
RNBP com consumo diário superior a 2-3 xícaras médias/dia
(300ml/dia) (Chemin).
Estudos de âmbito epidemiológico não comprovaram a
associação de café com BPN, prematuridade ou RCIU,
entretanto outro estudo demonstrou o risco de aborto
espontâneo com o consumo elevado de cafeína.
 Recomendações:
Seu consumo não deve ultrapassar 2 a 3 xícaras peq/dia
(100 a 150ml), não esquecendo das bebidas como chás,
refrigerantes e o chocolate (Chemin) X A quantidade de
cafeína não deve ultrapassar 300mg/dia (Accioly).
 Situação socioeconômica (Chemin)
A morbimortalidade materna e fetal se mostra
inversamente proporcional à escala social. Estão em maior
risco os grupos de baixa renda, menor escolaridade, más
condições de moradia-saneamento-alimentação-estilo de
vida, dificuldade de acesso a serviços de saúde, situação
conjugal insegura e esforço físico e carga horária excessivos.
 Baixa escolaridade, baixa renda, falta de saneamento e
assistência pré natal de qualidade. Problemas neurológicos
como depressão, psicose, insegurança (Chemin).
Accioly: situação marital insegura, baixo número de
consultas de pré-natal, não planejamento ou aceitação da
gestação.
A violência doméstica está associada a menor ganho de
peso gestacional.
Capítulo elaborado por Alessandra Mulder
7
 Drogas ilícitas (Chemin e Vasconcelos)
Os efeitos do uso dessas substâncias estão associadas a
BPN, distúrbios do sono, menor perímetro cefálico e
desenvolvimento prejudicado.
Maconha – lipossolúvel, atravessa a placenta e é
lentamente excretada. Assim como tabaco, interfere no
transporte de oxigênio, aumenta a frequência cardíaca e
pressão arterial, com menor perfusão placentária levando a
RNBP e à irritabilidade ao nascer e aumenta o risco de
prematuridade.
Cocaína -- atravessa rapidamente a placenta sem
conversão metabólica, agindo diretamente na vascularização
fetal, determinando vasodilatação, má formações urogenitais,
cardiovasculares e do SNC. A mãe pode ter ruptura de
placenta e parto prematuro, com contrações descontroladas.
Os filhos podem ter BPN, RCIU, paralisia, lesão fetal e física,
batimentos cardíacos anormais, síndrome de abstinência e
até o óbito.
Para a mãe as principais alterações estão relacionadas a
qualidade de vida e saúde, complicações da gestação, risco
de depressão puerperal, pré eclampsia, trabalho de parto
prematuro. Além disso, o uso de drogas pode levar a
inapetência e/ou alterações de hábitos alimentares.
 Contaminantes (Dan)
Mercúrio, chumbo, cádmio, níquel e selênio são
embriotóxicos. Gestantes não devem utilizar dolomita como
suplemento de cálcio porque este contém chumbo.
São encontrados traços de metil mercúrio, que é um
contaminante na maioria dos peixes, em quantidades maiores
em cação, peixe-espada, cavalinha, lofolátilo e atum grande
(tipo usado para sushis ou filés frescos), as concentrações
podem ser maiores em áreas com poluição de mercúrio
ambiental.
Peixes expostos a contaminação por mercúrio, podem
causar graves danos ao sistema nervoso central (ex.
comprometimento motor, intelectual e psicossocial). Segundo
a FDA devem ser consumidos no máximo 2 porções por
semana de peixes e frutos do mar, como o atum em lata,
bagre, camarão e salmão e evitar peixes com alta
concentração como cação, peixe-espada, cavalinha e marlim.
Bifenispoliclorados (PCB) se concentram em peixes
gordurosos como o salmão, truta e carpa, e podem ser
absorvidos através da pele e pulmões. Inicialmente eles
entram no corpo pela ingestão desses peixes gordurosos
contaminados, a partir daí, podem atravessar a placenta e
chegam até o leite materno, e por isso as grávidas devem
evitar os peixes contaminados com PCB.
O bisfenol A outro contaminante pode afetar a função da
tireóide pois diminui a meia-vida no soro de T4.
Mulheres grávidas têm 20 vezes mais chances de se
infectar com Listeria monocytogenes do que adultos
saudáveis. São contaminantes alimentos como leite cru,
frutos do mar defumados, patês, queijos moles, salsichas do
tipo Frankfurter, cortes de frios de balcão e carnes não
cozidas. Essa infecção causa aborto espontâneo e meningite
fetal e do recém-nascido
 Medicamentos e radiação (Chemin)
Drogas lipossolúveis atravessam a membrana placentária
devendo ser evitadas durante todo o período. Uso de aspirina
(ou ibuprofeno) no final da gravidez é desaconselhável por
favorecer sangramento excessivo durante o parto.
A radiação é contraindicada no início da gestação, fase
da diferenciação celular, por exercer efeito sobre a formação
do feto.
 Doença obstétrica na gravidez atual e
inadequado desempenho obstétrico anterior (Chemin)
Podem levar a BPN, RCIU, mortalidade perinatal,
macrossomia, aborto, malformações, RNPT, ganho ponderal
inadequado e quadros hemorrágicos.
 Toxinas ambientais, dioxinas, polibrominatobifenil
(PBB), ésteres de fitalato, e outros produtos industriais
afetam a fertilidade
 Homocisteína plasmática elevada e deficiência de B12
levam a infertilidade e perda fetal recorrente
 Qualidade do ar e pureza da água - podem contribuir
negativamente a gravidez a taxa de partos prematuros
aumenta
 Cirurgia de by-pass pós-gástrico
Após a cirurgia bariátrica há melhora significativa na
fertilidade, favorecendo a ocorrência da gravidez.
Comparando-se gestações de pacientes obesas mórbidas
antes da gastroplastia e após a perda de peso induzida pela
cirurgia, encontra-se redução significativa na necessidade de
cesárea, incidência de macrossomia e DM.
O Colégio Americano de Ginecologia defende prioridade
para perda de peso anterior a gravidez e acusa a bariátrica
como promessa preliminar no tratamento de obesidade no
período pré-gestacional.
É comum deficiência de ferro, vitamina B12, folato e
cálcio em pós-cirurgia bariátrica.
É recomendada a reposição de ferro após qualquercirurgia bariátrica. Na gravidez recomenda-se a
suplementação de 60mg/dia desde o início da gestação.
A deficiência de vit B12 é menos comum que a de ferro e
ocorre com mais frequência após as cirurgias disabsortivas.
Recomenda-se que seja realizada a reposição de vit B12,
1000μg, por via intramuscular, a cada 3 meses.
Recomenda-se a suplementação periconcepcional e pré-
natal de ácido fólico, pelo menos 1 mg/dia.
A deficiência de cálcio é comum, e a prevenção de sua
deficiência é realizada pela suplementação diária de
1000mg/dia deste mineral.
Complicações: Vômitos podem ser causados pela ingestão
excessiva ou pela mastigação inadequada, podendo haver
diminuição dos níveis séricos de potássio e magnésio, sendo
necessária a reposição dos mesmos. A gestante, assim como
outros pacientes operados, podem apresentar vômitos devido
a suboclusão do tubo digestivo causada por aderência, hérnia
interna ou deslocamento do anel.
A utilização do teste de tolerância a glicose oral (100g)
nestas gestantes pode trazer complicações quando a
paciente apresenta antecedente da síndrome de dumping.
Capítulo elaborado por Alessandra Mulder
8
Neste caso, recomenda-se o seguimento mensal da glicemia
materna.
Orientações gerais:
 Não se recomenda gravidez no período de 12 a 18 meses
subsequentes a cirurgia, pois neste período a perda de peso
é mais intensa e não houve adaptação do organismo à nova
situação.
 A suplementação indicada é de 400μg de folato/dia
durante o período reprodutivo, 50 a 100mg de ferro
elementar por dia para idade fértil e gestante, e 1000mg
de cálcio/dia.
 A dieta deve ser fracionada, de alto teor proteico,
respeitando o horário das refeições.
 As refeições principais devem conter proteína animal em
maior quantidade, principalmente a carne vermelha, por ter
maior concentração de ferro.
 Recomenda-se que a alimentação seja devagar, com
duração aproximada de 40 minutos, promovendo boa
mastigação dos alimentos, sem a ingestão de líquidos
juntamente com a refeição.
 Deve-se reduzir o uso de óleo e temperos industrializados
no preparo dos alimentos.
 Infecções vaginais
As infecções estão ligadas às contrações prematuras e
subsequentes partos precoces. Exemplo: vaginose
bacteriana (VB). O uso de probióticos em mulheres grávidas
com VB é indicada, pois algumas cepas de lactobacilos
podem colonizar a vagina e deslocar e matar patógenos
como E. coli e Gardnerella vaginalis.
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL (APN)
É a avaliação sistemática da paciente desde a concepção
até o ano após o parto (Chemin). Objetivos:
 Assistência psicológica durante a gestação;
 Orientações de hábito de vida e de higiene;
 Profilaxia, diagnóstico e tratamento de doenças;
 Vigilância do crescimento e vitalidade fetal;
 Práticas educativas de saúde, nutrição e cuidados de
puericultura;
Preparação psicológica e física para o parto e nascimento
humanizado e lactação.
O principal objetivo é acolher a mulher desde o início da
gravidez, assegurando no fim da gestação o nascimento de
uma criança saudável e a garantia do bem estar materno e
fetal (Accioly).
Na ausência de pré-natal, a mortalidade perinatal
aumenta em 5 vezes. Para o seu sucesso são necessários: a
participação de equipe multidisciplinar, cuidado pré-natal
precoce para detectar as gestantes de alto risco e empregar
medidas profiláticas e terapêuticas, contribuindo para
menores taxas de mortalidade perinatal e neonatal, além de
contribuir para o sucesso do aleitamento materno e
assistência de qualidade.
Deve-se iniciá-lo após a suspeita da gravidez, com
intervalo máximo de 4 semanas entre as consultas e após a
36ª semana o intervalo máximo deve ser de 15 dias
(Chemin).
O início da APN deve acontecer após a confirmação do
diagnóstico da gestação. O número mínimo de consultas
deve ser 6, preferencialmente 1 no 1º trimestre, 2 no 2º
trimestre e 3 no 3º trimestre e o encerramento do
acompanhamento só se encerra após o 42º dia de puerpério.
Idealmente, deve ocorrer 4 consultas com nutricionista,
com início concomitante ao pré-natal. A 1ª consulta deve
ocorrer até a 16ª semana, a 2ª com intervalo de 15 a 30 dias,
a 3ª ainda no 2º trimestre e a 4ª no 3º trimestre (Accioly).
Gestantes de risco têm maior número de consultas,
diminuindo o intervalo entre elas (Chemin).
Na 1ª consulta da assistência nutricional pré-natal deve-
se investigar: idade gestacional, idade materna, atividade
profissional, pareceres da equipe de saúde, presença de
fatores de risco (idade materna < 15 anos e > 35 anos,
ocupação, situação conjugal insegura, não
planejamnt/aceitação da gestação, baixa escolaridade –
menor de 5 anos, condições de saneammento desfavoráveis,
altura < 1,45m, peso < 45kg e > 75kg, dependência de
drogas ilícitas, baixa renda per capita), história reprodutiva
anterior desfavorável, doença obstétrica atual, intercorrências
clínicas e enfermidades crônicas, avaliação da evolução da
altura uterina, avaliação da sintomatologia digestiva,
avaliação de picamalácia, avaliação das condições de
aleitamento, avaliação de exames complementares e
avaliação nutricional (Accioly).
Nas consultas subsequentes, deve-se rever o prontuário,
fazer avaliação do ganho de peso desde a última consulta e
do ganho de peso total, avaliação dietética detalhada,
investigação da sintomatologia digestiva e das
intercorrências, acompanhamento dos exames e da evolução
da altura uterina, ajuste da orientação nutricional, incentivo ao
aleitamento materno e esclarecimento de dúvidas (Accioly).
Avaliação do estado nutricional:
A anamnese nutricional da gestante deve incluir avaliação
antropométrica, alimentar, bioquímica e clínica.
Objetivos da avaliação antropométrica:
Identificar gestantes com desvio ponderal no início da
gestação.
Detectar gestantes com ganho de peso insuficiente ou
excessivo para a idade gestacional em função do estado
nutricional prévio.
Fornecer base para elaboração de condutas adequadas
para melhorar o estado nutricional materno, suas condições
para o parto e as condições ao nascer.
É um meio mais acessível, não invasivo e rápido.
São indicadores mais citados na avaliação da gestante:
peso, estatura, circunferência braquial e dobra cutânea
triciptal, sendo o ganho de peso e o IMC indicadores
antropométricos indispensáveis para avaliação da gestante.
Já a medida da altura uterina e a circunferência da
panturrilha são apontados como indicadores de nutrição
materna e fetal.
No 1º trimestre de gestação, fase de embriogênese, o
ganho de peso não é muito relevante. São consideradas
respostas normais da gestante no 1º trimestre: perda de peso
Capítulo elaborado por Alessandra Mulder
9
até 3 kg, manutenção do peso pré-gestacional ou o ganho
ponderal de 2kg sem qualquer comprometimento no binônio
mãe/filho. A partir do 2º trimestre o ganho de peso adequado
vai depender do estado nutricional da gestante (Chemin).
Elas devem ganhar, de modo simplificado e de âmbito
clínico, em torno de 15kg para aquelas com baixo peso, entre
10 e 12kg para as eutróficas e entre 6 e 7kg para as obesas e
com sobrepeso, durante todo o período gestacional.
 Accioly:
Em 2009 o IOM publicou uma atualização das
recomendações para ganho de peso durante a gestação,
contudo esta deve ser validada para aplicação na assistência
pré-natal de mulheres brasileiras por se tratar de uma
proposta americana.
Dentre as modificações observadas destacam-se:
- Adoção de pontos de corte propostos para IMC pré-
gestacional propostos pela OMS para a avaliação de adultas
e adolescentes (quadro 1).
- Revisão e definição da faixa de ganho de peso semanal e
total para gestante com obesidade pré-gestacional, que
passa a ser de 0,22 g/sem (variando de 0,17 a 0,27 kg) e 5 a
9 kg, respectivamente.
- Revisão do ganho de peso semanal para o 2o e 3o
trimestres segundo categorias de IMC pré-gestacional e
definição dosvalores máximos e mínimos (quadro 1).
- Recomendação de adoção das mesmas faixas de ganho de
peso para mulheres com estatura < 1,57 m e  1,57 m.
Procedimentos de avaliação na 1ª consulta:
1. Peso pré-gestacional conhecido e avaliação baseada
no IMC pré-gestacional:
Desenvolvida no Chile esta forma de classificação se
baseia no IMC. Em 2004, o MS (SISVAN) recomendou adotar
a Curva de Atalah, o IMC por semana gestacional tem a
vantagem de permitir realizar o diagnóstico nutricional em
qualquer momento do pré-natal e ainda permite a
visualização do estado nutricional pelo traçado da curva no
gráfico.
 Gestantes adultas: calcular IMC pré-gestacional e
consultar pontos de corte da tabela 1.
 Idealmente a 1ª consulta deve ocorrer no 1º trimestre. O
peso informado como pré-gestacional deve ser
correspondente a no máximo 2 meses antes da concepção
OU o peso medido até a 13ª semana gestacional. Caso não
seja possível a obtenção de tais medidas, utilizar o peso atual
e o IMC atual.
 Calcular a idade gestacional pela data da última
menstruação ou pelo disco obstétrico. Quando necessário
arredondar a semana gestacional da seguinte forma: 1,2,3
dias – considerar semana completa / 4,5,6 dias considerar a
semana seguinte.
Exemplo:
IG = 10 semanas e 2 dias – 10 semanas
IG = 10 semanas e 5 dias – 11 semanas
 Para cada situação nutricional inicial há uma faixa de
ganho de peso recomendada. Para o 1o trimestre o ganho de
peso é apresentado como um valor agrupado para o período,
enquanto que para o 2o e 3o trimestres, a velocidade de
ganho de peso é prevista de forma semanal (quadro 1).
Observações (Accioly):
 Para gestantes de baixa estatura, programar o
ganho de peso para o total mínimo para cada categoria de
IMC, quando a estatura for < 1,47 m
 Avaliar cuidadosamente o ganho de peso > 0,5
kg/semana ou > 3 kg/mês, principalmente a partir da 20ª SG
pois pode indicar edema ou SHG.
 Nas situações que a gestante tenha alçado o ganho
de peso total recomendado, mas ainda se encontra no 2º
trimestre, programar o ganho de peso mínimo ou modesto:
que pode ser 0,5 kg/mês para as com sobrepeso ou
obesidade pré gestacional ou 1,0 kg/mês para as com IMC
normal ou baixo peso.
 Vale pressaltar que os pontos de corte porpostos
pela IOM para classificação do IMC pré gestacional são:
o < 19,8 kg/m2 – Baixo peso
o 19,8 – 26,0 kg/m2 – Normal
o 26,0 – 29, kg/m2 – Sobrepeso
o > 29,0 kg/m2 - Obesidade
Capítulo elaborado por Alessandra Mulder
10
Quadro 1. Comparação de formas de avaliação nutrional de gestantes.
Referência Estado
Nutricional
IMC (kg/m2) Ganho ponderal
1º trimestre
(<14SG) kg
Ganho
ponderal 2º e
3º trimestres
(kg)
Ganho de
peso total
(kg)
Ganho de
peso
mínimo
(kg/mês)
SISVAN
(Vasconcelos,
Dan, Accioly)
Baixo Peso (BP) < 18,5 2,3 0,5 12,5 – 18 Não
determinado
Adequado (A) 18,5 – 24,9 1,6 0,4 11,5 – 16,0 1,0
Sobrepeso (SB) 25 – 29,9 0,9 0,3 7,0 – 11,5 Não
determinado
Obesidade (O) ≥ 30,0 -- 0,3 7,0 0,5
IOM
(Vasconcelos)
Baixo Peso (BP) < 19,8 -- 0,45 – 0,59 12,7 – 18,2 --
Adequado (A) 19,8 – 26,0 -- 0,36 – 0,45 11,4 – 15,9 --
Sobrepeso (SB) 26 – 29,9 -- 0,22 – 0,31 6,8 – 11,5 --
Obesidade (O) > 29 -- 0,18 – 0,27 5,0 – 9,0 --
OBSERVAÇÃO: Deve-se avaliar cuidadosamente ganho de peso> 0,5 kg/sem ou > 3 kg/mês, que, especialmente após a 20ª
semana é sugestivo de edema e SHG.
2. Peso pré-gestacional desconhecido e avaliação
baseada no IMC pré-gestacional:
Calcular o IMC gestacional e realizar o utilizando
diagnóstico nutricional utilizando a proposta de Atalah
(quadro 2 ou figura 1). Localizar a primeira coluna a semana
gestacional e identificar nas colunas seguintes em que faixa
está situado o IMC da gestante.
Para cálculo do ganho de peso gestacional, programar
para cada situação nutricional anterior a faixa de ganho de
peso recomendada pelo quadro 1.
Figura 1. Gráfico de IMC segundo semana gestacional
Para cálculo de ganho de peso nas consultas
subsequentes pode ser realizada por 2 instrumentos:
a) Ganho de peso recomendado (kg) segundo estado
nutricional incial (quadro 1)
b) Evolução do IMC segundo a idade gestacional (figura
1), considerando:
a. Traçado ascendente – satisfátorio, estado
nutricional adequado
b. Traçado descendente – estado nutricional
inadequado (geatante de risco)
Capítulo elaborado por Alessandra Mulder
11
OBS: Accioly coloca que segundo MS o gráfico deve ser
utilizado para acompanhamento em consultas subseqüentes.
Normograma e curva de Rosso (Chemin)
Usava-se normograma específico para determinar a
porcentagem de peso em relação à altura.
Na década de 80 o MS adotava a curva de adequação do
peso para estatura, proposta por Rosso, no cartão da
gestante, porém esta vigorou até o ano 2000 (Chemin e
Accioly), figura 1.
Faz-se a relação peso atual da gestante x altura para
encontrar a relação P/E no normograma. O P/E encontrado
deve ser transportado até a curva ou tabela e relacionado
com a idade gestacional atual. O estado nutricional da
gestante será classificado em:
 Faixa A: baixo peso
 Faixa B: normal (eutrofia)
 Faixa C: sobrepeso
 Faixa D: obesidade
Os valores satisfatórios são aqueles que se apresentam
próximos de 100% (Chemin).
Classificação do estado nutricional de acordo com P/E pré –
gestacional (Chemin):
Desnutrição ou baixo peso < 90%
Eutrofia 90 – 110%
Sobrepeso 110 – 120%
Obesidade ≥ 120%
Para classificação do estado nutricional durante a
gestação se utilizava curva correspondente, localizando o
valor percentual encontrado na figura anterior, de acordo com
a idade gestacional (Chemin).
Críticas: acentua diferenças nos extremos (aumenta
prevalência de déficits e excessos ponderais), superestima
distúrbios nutricionais, induzindo maior ganho de peso,
contribuindo para maior incidência de obesidade. A curva de
Rosso tem perdido sua importância devido à mudança do
perfil nutricional das populações, onde a obesidade tem
prevalecido. Sua indicação é válida para populações em que
a prevalência da desnutrição é alta, pois garante que todas
serão identificadas (Chemin).
OBS: Na curva de Rosso descrita por Dan 09, o peso
excessivo é sobrepeso, não existe a faixa obesidade.
Chemin:
1) Para casos de peso pré-gestacional conhecido:
 Curva de adequação percentilar do ganho de
peso em função da idade gestacional (Fig3)
Considera-se no gráfico: Aumento do peso = peso atual -
peso pré-gestacional.
Considera limites de normalidade entre P25 e P90, com
ganho entre 8 e 16kg para todas as gestantes.
Peso pré-gestacional peso medido a não mais de 2
meses antes da gestação ou no 1º trimestre da mesma (até
14ª semana gestacional)
Críticas: O ganho de peso recomendado (8 a 16 kg) é igual
para todas as gestantes independente do seu estado
nutricional pré-gestacional. A gestante tem que começar na
eutrofia (Chemin).
2) Para casos que o peso prévio não é conhecido:
 Padrão da relação peso para altura segundo a
idade gestacional
Construída da 13ª a 39ª semana gestacional, para
estatura de 1,40 a 1,69 m e os pontos de corte sugeridos
Capítulo elaborado por Alessandra Mulder
12
para normalidade são P10 e P90. Peso para altura segundo a
idade gestacional (p10 e p90).
 Críticas: Não permite a avaliação de gestantes que
iniciaram a gestação com o peso fora do P10 e P90; não
permite avaliar o ganho de peso e não permite avaliar
gestantes com estatura superior a 1,69 m. Grávidas fora de
P10 e P90 são chamadas anormais (Chemin).
 Vantagens: É independente do peso pré-gestacional e as
medidas de peso atual e estatura são de fácil obtenção.
Alternativa para avaliação nutricional quando o peso pré-
gestacional for desconhecido e para as gestantes com o peso
pré-gestacional superior ou inferior aos apresentados na
tabela de referência:
Ganho de peso normal é o ganho de peso semanal médio de:- 0,4kg/semana no 2º trimestre (IG ≥14 sem)
- 0,3kg/semana no 3º trimestre (IG ≥28 sem)
Crítica: recomendação igual independente do estado
nutricional pré-gestacional e do ganho de peso até o dia da
consulta.
Observações:
1. Abaixo de P10 ou P25 sugere desnutrição materna e
RCIU, deve-se investigar alimentação inadequada,
hiperêmese gravídica, infecções, parasitoses, anemias,
doenças debilitantes e problemas familiares. Devem receber
aconselhamento nutricional e suplementação alimentar e
remarcar a consulta com intervalo menor do que o
estabelecido. Além disso, a gestante deve terminar a
gestação com um ganho de peso mínimo de 8kg.
2. Acima de P90 maior será o risco quanto mais elevado
o ganho de peso. Suspeitar de síndromes hipertensivas e
retenção hídrica. Investigar obesidade, edema, macrossomia,
gravidez múltipla, polidrâmnio, DM e dieta inadequada.
Remarcar a consulta com intervalo menor que o estabelecido.
O ganho total não deve ultrapassar a faixa de 16 kg.
3. Ganho de peso acima do P90 no 1º trimestre gestantes
não precisam ganhar mais de 8 kg na gestação toda.
4. A adolescente deve ganhar o limite superior da faixa de
ganho de peso recomendado.
5. Gestante com altura < 1,40m ganho total
recomendado é de 10 a 11 kg.
6. Ganho superior a 0,5kg/semana considera-se um
ganho súbitomerece investigação.
7. Gestantes com peso < 45 kg e > 75 kg são de risco para
recém-nascido com BPN e pré-termo
8. Essas gestantes abaixo de P10 e P25 e acima de P90 são
consideradas gestantes de risco.
 Dan: Embora seja difícil definir o ganho de peso materno
ideal ele seve ser entre 10 a 13 kg.
 Chemin: Segundo a maioria dos autores, a eutrofia seria o
ganho em torno de 20% do peso inicial, em valores de IMC
isso corresponderia a aumento de 4,6 pontos.
Avaliação da gestante em risco nutricional
Ao classificarmos o estado nutricional da gestante,
podemos seguir as recomendações calóricas e nutricionais.
Com isso, deve-se saber corrigir o estado nutricional a fim de
determinar as necessidades adequadas para a velocidade de
de peso ideal para gestante.
Uma gestante com sobrepeso deve ter seu peso ideal
estimado a partir do IMC no ponto médio da faixa de
normalidade da curva de Atalah e uma gestante de baixo
peso deve ter peso ideal estimado com base no limite inferior
da faixa de normalidade (em relação a sua semana
gestacional).
A obesidade gestacional deve ser vista com
peculiaridade, pois o peso idel pode estar muito abaixo do
real, podendo favorecer a perda de peso, que não deve
ocorrer na gestação. Para essas gestantes, o IMC ideal à
idade gestacional deve ser corrigido para o limite superior da
classificação de normalidade, e em casos de obesidade
extrema, para o a classificação de sobrepeso.
Adolescente (Vasconcelos)
Adolescência corresponde o período que se estende dos
10 aos 19 anos, ocorrendo estirão de crescimento entre as
idades de 10 – 14 anos. Após a menarca a fertilidade
completa nos 2 anos seguintes e o crescimento físico não se
completa antes dos 4 anos seguintes. Na avaliação
nutricional deve ser considerada a idade cronológica e a
ginecológica. Maior risco se encontra com as adolescnetes
de idade ginecológica < 2 anos e/ou idade cronológica < 14
anos.
Gestantes > 2 anos de menarca: avaliação nutriconal
semelhante à da mulher adulta
Gestante < 2 anos de menarca: aumenta a ocorrência de
baixo peso. A altura deve ser mensurada em todas as
consultas, devido à fase de crescimento. O traçado da curva
deve ser sempre ascendente.
Gestação gemelar (Vaconcelos)
O IOM também estabeleceu normas de ganho de peso
nas gestantes gemelares, sugerindo uma variação de 16 a 20
Capítulo elaborado por Alessandra Mulder
13
kg, estabelecido um ganho de peso total mediante o IMC
prévio. Para gemelares considera-se tempo gestacional de 36
semanas.
Exemplo: gestação gemelar na 22ª SG, peso pré gestacional
75 kg, peso atual 88,1 kg, altura 1,56 m.
Estado nutricional pré gestacional = 75/1,562 = 30,8 kg/m2
Ganho de peso adequado a idade gestacional (GPA) à
idade gestacional = idade gestacional x ganho de peso ideal
(GPI)
GPA = 22 x 0,505 (média da recomendação)
GPA = 11,1 kg
Ganho de peso real = ganho total (peso atual – peso pré
gestacional)
Ganho de peso total = 88,1 - 75 = 13,1 kg (deveria ter
ganho 11,1, mas ganho 13,1, 2 kg a mais)
Estado nutricional atual = gestante com ganho de peso
excessivo
Ganho de peso previsto (GPP)
GPP = SG restantes x ganho ponderal ideal
GPP = 14 semanas (36 – 22) x 0,45 = 6,3 kg de peso a
ganhar (máximo). Foi usado o ganho de peso mínimo pois a
gestante encontra-se com ganho ponderal excedente.
Circunferência do braço e medida do tríceps
São úteis para avaliar modificações que ocorrem durante
o período gestacional, comparando com as medidas
tomadas anteriormente.
O perímetro braquial aumenta do início até o fim da
gestação e a medida do tríceps pode diminuir já que há
transferência das reservas energéticas entre os
segmentos corporais durante a gestação.
Recomenda-se a utilização da circunferência muscular
do braço, que pode ser comparada a padrões de
referência ou a valores iniciais e finais.
Dietética
Atenção ao número e composição das refeições e
grupos de alimentos presentes. Investigar tabus, alergias,
picamalácia, avaliação do apetite, náuseas, vômitos,
funcionamento intestinal e preferências alimentares. Usar
frequência de consumo semiquantitativo. De acordo com
Vasconcelos, os mais aplicados são recordatório de 24
horas, seguido de questionário de frequência alimentar e
registros alimentares.
 Picamalácia - perversão do apetite com a ingestão de
substâncias como terra, barro, tojolo, ração para cães,
água de sabonete, cabelo, fósforo, raspas de gelo, giz ou
combinações alimentares atípicas como manga verde
embebida de água, vinagre e sal. Abaixo apresenta-se
uma proposta para investigação de picamalácia.
 Consumo de terra ou barrogeofagia
 Consumo de amido não nutritivo amilofagia.
Ganho
de peso
semanal
Baixo peso
(<19,8
kg/m2)
Eutrofia
(19,8 -26,0
kg/m2)
Sobrepeso
(26,1 –
29,0
kg/m2)
Obesidade
(>29,0
kg/m2)
0 – 20ª
semana
0,56 – 0,79
(A)
0,56-0,78
(V)
0,45 - 0,68
(A)
0,45 - 0,67
(V)
0,45 - 0,56 0,34-0,45
20-28ª
semana
0,68 -0,79
(A)
0,67 – 0,78
(V)
0,56 - 0,79
(A)
0,56 – 0,78
(V)
0,45 - 0,68
(A)
0,45 – 0,67
(V)
0,34-0,56
> 28ª
semana
0,56 0,45 0,45 0,34
Ganho
de peso
TOTAL
Baixo peso
(<19,8
kg/m2)
Eutrofia
(19,8 -26,0
kg/m2)
Sobrepeso
(26,1 –
29,0
kg/m2)
Obesidade
(>29,0
kg/m2)
0 – 20ª
semana
(V)
11,3 – 15,8 9,0 – 13,5 9,0 – 11,3 6,7 – 9,0
20-28ª
semana
(V)
16,7 – 22,0 13,5 – 19,8 12,6 – 16,7 9,5 – 13,5
> 28ª
semana
(V)
22,5 – 27,9 18,0 – 24,3 17,1 – 21,2 13,0 – 17,1
TOTAL
(A)
22,5 – 27,9 18 – 24,3 17,1 – 21,2 13,0 – 17,1
Capítulo elaborado por Alessandra Mulder
14
 Inquéritos alimentares
Tem como objetivo a identificação de erros alimentares
que possam prejudicar a saúde da mãe e do feto.
- Alimentação diária habitual
Mesmo que história dietética. É uma técnica quantitativa
que questiona quanto os alimentos mais consumidos na dieta
e suas quantidades. É mais indicada na primeira consulta
com o paciente.
- Inquérito recordatório de 24 horas
Consegue-se obter o consumo alimentar quantitativo do
dia anterior a consulta. É utilizada em investigações
populacionais para se verificar o padrão alimentar médio. Na
clínica pode ser útil pata observar mudanças de prática
alimentar após intervenção nutricional.
- Inquérito de freqüência
É a técnica mais utilizada para verificar hábitos
alimentares do ponto de vista qualitativo. Relata a freqüência
com que determinados alimentos aparecem, diariamente ou
semanalmente, nas refeições. Deve-se colocar na lista
somente os alimentos maisrelevantes.
- Inquérito por registro
É mais fidedigno quantitativamente, pois a pessoa vai
anotando os alimentos à medida que vai consumindo. É
menos provável a omissão, mas requer que o paciente seja
alfabetizado, com bom nível de escolaridade e que queira
cooperar. A limitação desta técnica é a mudança de
comportamento quanto as práticas alimentares, mesmo que
inconsciente. Têm-se maior risco de subestimar as mulheres
e homens obesos e, à medida que aumentam os dias de
registro, ele se torna menos completo e preciso.
 Clínica: investigar sinais e sintomas digestivos,
funcionamento intestinal, patologias ou intercorrências
associadas e presença de sinais sugestivos de carência
nutricional.
Exames laboratoriais: tipagem sanguínea, sífilis, anti-
HIV, hematimetria (hemoglobina e hematócrito), hepatite B e
toxoplasmose, glicemia de jejum, teste de tolerância a
glicose, urina tipo I, protoparasitológico, colpocitologia
oncótica e bacterioscopia da secreção vaginal. Devido ao
aumento do volume plasmático, alguns elementos se
encontrarão diminuídos devido a hemodiluição. Em
contrapartida, há aumento de TG e colesterol plasmáticos.
 Exames complementares: ultrassonografia e
dopplerfluxuometria.
 Medida da altura uterina: visa acompanhamento do
crescimento fetal e detecção de seus desvios, diagnóstico de
suas causas e orientação para as condutas adequadas.
Utiliza-se gráfico com indicador altura uterina em relação à
idade gestacional (semanas). Chemin: Na gestação normal,
têm-se crescimento médio do concepto de 4cm/mês.

 Pressão arterial
Conceitua-se hipertensão arterial na gestação:
- níveis tensionais ≥ 140 mmHg de pressão sistólica e ≥90 de
pressão diastólica, mantido em 2 ocasiões, resguardando o
intervalo de 4 hrs.
- aumento de 30mmHg ou mais na pressão sistólica e/ou
15mmHg ou mais na pressão diastólica em relação aos
níveis conhecidos
- presença de pressão ≥ 110mmHg em uma única aferição
 Presença de edema (Vasconcelos)
A retenção hídrica é comum na gestação e mais
frequente no último trimestre, devido à retenção de sódio e
água e diminuição da osmolaridade, da pressão oncótica, da
concentração de hemoglobina e albumina, aumento do débito
cardíaco, e fluxo plasmático renal.
Capítulo elaborado por Alessandra Mulder
15
Estimativa de peso seco a partir do edema retido:
Edema Retenção de
peso hídrico
+ Tornozelo 1 kg
++ Coxa 3-4 kg
+++ Raiz da coxa 5-6 kg
++++ Anasarca 10-12 kg
 Funcional
Na avaliação da deficiência de vitamina A pode-se adotar
a entrevista padronizada da cegueira noturna gestacional.
Entrevista padronizada:
1. Dificuldade para enxergar durante o dia?
2. Dificuldade para enxergar com pouca luz ao à noite?
3. Tem cegueira noturna?
São considerados casos de cegueira noturna gestacional,
casos em que a pergunta 1 for não e ao menos uma das
respostas das perguntas 2 ou 3 forem sim.
Para confirmação do diagnóstico de DVA proceder a
avaliação dietética com ênfase na investigação de fontes de
vitamina A. Se necessário solicitar a dosagem de retinol
sérico materno, sendo indicativo de DVA quando os níveis
séricos forem < 1,05 µmol/L.
 A cegueira noturna resulta da redução dos níveis séricos
associados aos ajustes fisiológicos da gestação. Tal redução
é ocasionada por:
- Baixa reserva hepática de vitamina A pré-gestacional;
- Baixa ingestão de alimentos fonte de vitamina A;
- Baixa ingestão de lipídios e proteínas;
- Presença de processos infecciosos.
A presença de cegueira noturna gestacional pode ser
prevenida e tratada com estímulo ao consumo de alimentos
fonte com diversificação alimentar, fortificação de alimentos e
suplementação.
A OMS recomenda a suplementação de vitamina A
durante a gestação em populações com prevalência de
cegueira noturna ≥ 5%, respeitando-se a dose segura para
idade reprodutiva, que é de 10.000 UI/dia ou 25.000
UI/semana, por um período de 12 semanas de gestação
até o parto.
No Brasil o Ministério da Saúde insitituiu o Programa de
Suplementação de Vitamina A que contempla pré-escolares,
mulheres residentes em áreas de risco para DVA:
Nordeste, norte de Minas Gerais (Vale do Jequitinhonha e
Vale do Mucuri) e Vale do Ribeira (São Paulo). Para
puérperas recomenda-se uma dose única de 200.000UI
no pós-parto imediato, ainda na maternidade.
Orientações para todas as gestantes:
Estimular (Accioly):
 Fracionamento da dieta com menor volume (5 a 6
refeições/dia);
 Ingestão de vegetais e frutas de preferência cruas e como
entrada;
 Consumo de alimentos fortificados com ferro, folato e
vitamina A;
 Consumo de preparações alimentares simples, assadas,
cozidas, ensopadas, grelhadas;
 Consumo moderado de óleo nas refeições. Preferir como
tempero de salada vinagre, limão, sal, cheiro verde, salsa,
ervas e azeite;
 Ingestão hídrica, no mínimo de 2 litros de água /dia,
evitando os horários das grandes refeições
 Orientar para o consumo moderado de açúcar.
 Verificar se há o consumo de 3 porções de lácteos por dia
 Consumir 2 unidades de frutas por dia
 Estimular consumo de feijão 4 vezes por semana
 Não exceder volume diário de 300 a 400ml, exceto água
 Consumir peixe 2 a 3 vezes por semana
 Como boa fonte de ferro pode consumir fígado de 100 a
150g por semana, que não há risco de excesso de colesterol
Desencorajar:
 Consumo de fast food e lanches rápidos no lugar
principalmente das grandes refeições;
 Consumo de alimentos gordurosos, frituras, preparações
concentradas em CHO simples e calorias vazias; alimentos
processados e industrializados que contenham conservantes;
edulcorantes e produtos diet/light (só em caso de diabetes);
 O tabagismo, o uso de bebidas alcoólicas e drogas
ilícitas;
 Orientar o consumo moderado de café, mate e chá. A
cafeína está associada ao aumento da perda reprodutiva e
complicações na gestação. A quantidade de cafeína não
deve ultrapassar 300mg/dia;
 Para prevenção de toxoplasmose: evitar consumo de
carnes cruas (cozinhar até atingir 80º C no centro), e após
manipulá-las evitar tocar mucosas; evitar contato com gatos e
suas fezes; lavar bem as mãos e utensílios após o contato
com vegetais ou carnes cruas ou mal cozidas; evitar contato
direto com solo e areia; o leite cru e ovos devem ser
submetidos a altas temperaturas de cocção;
 Orientar a gestante a usar sutiã durante a gestação;
recomendar banho de sol nas mamas (15min no sol, evitando
de 10 as 16hs ou um palmo de distância de lâmpada de
40Watts);
 Esclarecer que o uso de sabões, cremes ou pomadas no
mamilo deve ser evitado;
 Orientar que a expressão das mamas (ordenha) durante a
gestação para a retirada do pré-colostro está contraindicada.
Recomendações sobre atividade física na gestação:
O exercício pode ser benéfico na prevenção primária de
diabetes gestacional, particularmente em mulheres obesas
com IMC > 32kg/m2.
A participação em atividades recreacionais diversas
parece ser segura durante a gestação.
Atividades com alta chance de queda ou aqueles com alto
risco de trauma abdominal devem ser evitadas durante a
gestação.
Segundo a Chemin, devido ao relaxamento fisiológico dos
ligamentos, as gestantes são mais susceptíveis a
deslocamentos e lesões, devendo evitar exercícios aeróbicos
e de alto impacto.
No início da gestação os exercícios devem ser evitados,
pois pode se relacionar com defeitos no desenvolvimento
fetal inicial (Chemin).
Capítulo elaborado por Alessandra Mulder
16
É aconselhável que se reduza a intensidade da atividade
física no final da gestação, pois esta pode comprometer até
200g no peso de nascimento. Possíveis atividades:
caminhada, bicicleta e hidroginástica. A exceção fica para as
gestantes de risco, com provável indicação de repouso e
ausência de atividade física (Chemin).
Em linhas gerais, exercícios diários moderados com
duração média de 30 minutos são recomendados durante a
gestação.
Orientaçãopara gestantes com desvio no ganho de peso
(ganho insuficiente ou excessivo):
Ganho de peso insuficiente (Chemin e Accioly):
Deve-se investigar as possíveis causas de inadequação
da dieta como náuseas e vômitos, pobreza, gestação na
adolescência, problemas familiares, infecções, abuso físico,
baixo nível educacional e distúrbios alimentares.
Para estas gestantes, o cálculo inicial da dieta deve ser
feito com o peso ideal para idade gestacional
correspondente, o que implicará aumento da quantidade de
alimentos a ser ingerida.
Orientações:
 Desvios do );
 Aumentar ingestão de líquidos entre as refeições;
 Estimular a ingestão de fontes de vitamina C nas
grandes refeições;
 Usar sal iodado;
 Para as inapetentes pode-se aumentar a densidade
energética com óleo e açúcar;
 Aumentar lanches ricos em CHO (mingau, canjica,
abacate com açúcar e limão, banana com aveia);
 Evitar chá, mate e café nas grandes refeições;
 Evitar fumo e álcool;
 Sugerir suplementos dependendo do nível sócio
econômico.
Ganho de peso excessivo (Chemin e Accioly):
As mulheres obesas deveriam ser informadas que a
gestação não é um período para perda de peso. O objetivo
nutricional seria a escolha de alimentos de qualidade
antioxidante elevada, que são conhecidos por auxiliar a
minimizar radicais livres.
Orientações:
Dieta restritiva está totalmente contraindicada;
 Orientar com base no VET adequado e esclarecer quanto
ao ganho de peso recomendado;
 Investigar possíveis causas como dieta inadequada,
edema, ansiedade, erros na pesagem;
O cálculo da dieta em geral se faz sem o acréscimo do
adicional energético da gestação;
Deve-se corrigir erros alimentares;
Aumentar o fracionamento (6x/dia) e o volume;
Preferir refeições simples, sem acréscimos de molhos;
Aumentar líquidos nos intervalos;
Restringir óleo e azeite, preferindo vinagre, limão;
Evitar chá, café, mate, fumo, açúcar de forma
indiscriminada e edulcorantes artificiais;
Estimular atividade física e o aleitamento materno;
Orientar quanto a tabus e uso de produtos diet e light.
Orientações nutricionais para sinais e sintomas
digestivos:
Náuseas e vômitos: relacionados ao aumento do estrogênio,
podem levar a anorexia. Se manifestam até a 12ª-20ª
semana, preferencialmente pela manhã (Chemin). 70% das
mulheres relatam náuseas e 50% relatam vômitos no 1º
trimestre (Chemin).
Orientações:
 Tranquilizar a gestante que esse fato não vai
prejudicar a nutrição do bebê, pois nessa fase a condição
nutricional anterior que terá mais impacto (Chemin)
 Evitar frituras e alimentos gordurosos e com odor
forte e/ou desagradável ou que causem desconforto
/intolerância (Chemin e Dan 09)
 Evitar uso de temperos picantes nas preparações,
preferir os suaves (Chemin e Dan 09)
 Preferir alimentos sólidos pela manhã e ricos em
glicídios ou carboidratos (ex. cream cracker, torradas, geléias
e iogurte)
 Ingerir salgados tipo cream cracker logo após se
levantar pela manhã. Devem ser ingeridos sem líquidos antes
do café da manhã. Quando esta tentativa for infrutífera, deve-
se optar pela nutrição enteral ou parenteral (Dan 09).
 Ingerir alimentos secos pela manhã ricos em
sacarídeos (Chemin)
 Refeições pequenas e frequentes = dieta fracionada
e em menor volume (8 vezes ao dia) (Accioly: 5 a 6
refeições/dia) (Accioly e Chemin)
 Ingerir líquidos nos intervalos das refeições.
 Preferir frutas com caldo (Accioly e Chemin)
 Evitar monotonia alimentar para prevenir a anorexia
(Accioly e Chemin)
 Evitar deitar-se após grandes refeições (Accioly e
Chemin)
 Aconselhar a ingerir o máximo possível quando não
estiver com náuseas
 Comer o que deseja todas as vezes que sentir fome
(Chemin)
 Tratamento com vitamina B6 (suplementação de
25mg/ 3 vezes ao dia)
 Consumir gengibre ou produtos que o contenham
 Aliviar angústias e tensões (Chemin)
 Preferir alimentos com baixo teor de gordura e
abrandados (tipo purê)
Hiperêmese gravídica = vômito persistente e prolongado.
Provoca alteração no balanço hidroeletrolitico, perda de peso
acima de 5%, cetose e cetonúria, distúrbios neurológicos,
lesão hepática, lesão renal e hemorragia retiniana (Dan).
É necessário hospitalização para reposição intravenosa
de fluidos e eletrólitos para impedir a desidratação e
prevenção de cetose (Chemin).
Em caso de hiperêmese, referenciar a gestante para o
serviço de assistência pré-natal de alto risco (Accioly).
Inicialmente, no quadro agudo, as pacientes não devem
ingerir líquidos ou alimentos (Dan).
Capítulo elaborado por Alessandra Mulder
17
Dan: A alimentação enteral tem mais sucesso nas mulheres
em que a náusea e vômito estejam relacionados ao consumo
de comida. Nos demais casos, independente da ingestão, a
nutrição parenteral periférica e enteral devem ser
combinadas.
Existe uma resistência a introdução de nutrição enteral ou
parenteral, em maternidades, provavelmente pela pequena
experiência dos profissionais com o método. No entanto,
após a introdução da nutrição enteral, os sintomas de náusea
e desconforto abdominal logo diminuem. A nutrição enteral é
preferível, entretanto ela deve ser contraindicada caso
persistam náuseas e vômitos, devido risco de aspiração.
Pirose ou azia ou refluxo gástrico: possivelmente relacionada
ao aumento da progesterona que leva a hipotonia do
esfíncter esofagiano e retardo do esvaziamento gástrico.
Pode levar ao surgimento de hérnia de hiato diafragmática
nas últimas semanas gestacionais, em geral essa hérnia
regride após o parto (Chemin). Ocorre mais comumente após
as refeições devido a pressão do útero sobre o estômago,
com sensação de desconforto e queimação.
Orientações:
 Evitar café, chá, mate, álcool, frituras, pastelarias,
fumo e doces
 Excluir/substituir alimentos que provoquem
desconforto/intolerância
 O leite deve ser incluído no planejamento dietético,
evitando sua utilização com função de tamponamento
gástrico (Accioly)
 Indicar dieta fracionada e em menor volume (5 a 6
refeições/dia) (Accioly)
 Fazer refeições pequenas, comer devagar, mastigar
bem e evitar o estresse (Chemin).
 Não ingerir líquidos nas grandes refeições (Chemin).
 No início da gestação, os antiácidos devem ser
evitados, pois nessa época a acidez gástrica está reduzida.
Após essa fase eles devem ser usados somente com
orientação médica (Chemin).
 NÃO se deve restringir alimentos ácidos
Sialorreia ou ptialismo (salivação excessiva):
 Orientar para deglutir a saliva;
 Aumentar a ingestão de líquidos;
 Estimular o consumo de frutas com caldo;
 Orientações semelhantes à indicada para náuseas e
vômitos;
 Indicar dieta fracionada e em menor volume (5 a 6
refeições/dia).
Fraquezas e desmaios: relacionados à hipotensão arterial ou
hipoglicemia. São sintomas comuns no início da gestação.
Orientações:
 Evitar jejum prolongado e intervalo grande entre as
refeições;
 Orientar para utilização normal do sal na dieta,
exceto em casos de hipertensão arterial grave (Accioly e
Chemin);
 Indicar dieta fracionada e em menor volume (Accioly
e Chemin);
 Evitar a inatividade (Chemin).
Plenitude: é comum na gestação de gemelar e no último
trimestre de gravidez pela compressão gástrica pelo útero
aumentado. Repercute em ingestão alimentar insuficiente
(Chemin).
Orientações:
 Aumentar o fracionamento da dieta e nos casos
mais graves alterar a consistência para pastosa (jantar e
ceia);
 Ajustar a alimentação conforme a tolerância,
evitando grandes volumes por refeição;
 Reduzir o volume das refeições e aumentar a
densidade calórica utilizando óleo e açúcar e se o VET não
estiver sendo alcançado usar complemento nutricional ;
 Evitar deitar-se após a refeição;
 Orientar o uso de roupas amplas e confortáveis.
Constipação intestinal e flatulência:
Definição: esforço ao evacuar, fezes endurecidas