Relação médico-paciente no pronto-socorro

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RELAÇÃO
MÉDICO - PACIENTE
NO
PRONTO SOCORRO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS
CÂMPUS UNIVERSITÁRIO DE PALMAS
CURSO DE MEDICINA
DISCIPLINA DE PSICOLOGIA MÉDICA
PROFESSORA LEILA GURGEL
AMANDA AGOSTINI NOGUEIRA
ELLEN CRISTINA GONÇALVES PEREIRA
TATIANE SILVA GONÇALVES
O PRONTO SOCORRO
As unidades de atendimento de emergência representam uma porta de entrada ao sistema de saúde, muito procurada pela população que não consegue ter acesso a serviços de menor complexidade da rede assistencial, tais como as unidades básicas de saúde.
*O pronto-socorro (PS) - dispõe de leitos de observação e presta atendimento imediato aos usuários, com ou sem risco de vida, durante as 24 horas do dia.
Pano de Fundo
Relembrando...
				Pano de fundo
Todos esses fatores mobilizarão percepções e reações tanto no profissional como no paciente.
É determinado pelas características do paciente e do profissional, bem como pelas características da natureza do atendimento, do local e das possíveis intermediações entre o profissional e o paciente.
Ambiente Físico
A planta física do pronto-socorro deve propiciar facilidade e segurança ao acesso e fluxo dos clientes, além de diminuir os riscos de infecção e facilitar o trabalho da equipe. Geralmente, localiza-se na entrada do estabelecimento de saúde e é constituída pelas seguintes áreas:
1.Sala para recepção, registro e espera de atendimento aos usuários;
2.Consultórios médicos;
3.Sanitário e sala de higienização para os clientes;
4.Sala para atendimento de clientes graves;
5.E outras salas para procedimentos específicos (sutura, gesso e outros);
6.Sala de repouso e observação;
7.Salas de enfermagem, guarda de materiais, expurgo, rouparia e copa.
Portanto, a unidade deve garantir a circulação interna adequada e livre de obstáculos, bem como facilitar o acesso dos clientes ao centro cirúrgico, UTI, serviço de radiologia e elevadores. Além disso, deve manter estreito entrosamento com outras unidades de apoio técnico e diagnóstico terapêutico (laboratório, banco de sangue e outros).
Atendimento Humanizado
Disponível em prontos-socorros da rede pública, esse programa, baseado na classificação de risco, visa identificar a urgência de condição do paciente assim que ele chega à unidade. A avaliação prévia garante um cuidado mais individualizado, descongestiona as filas e possibilita que a família da vítima tenha noção do tempo de espera.
Triagem de Manchester
Classificação de risco
Laraja- Classificação opcional
O azul identifica queixas agudas, pedidos de receitas e troca de curativos.
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Como deveria ser um PS ideal
MINUTA DE RESOLUÇÃO CFM :
Dispõe sobre a normatização do funcionamento dos prontos-socorros hospitalares, assim como do dimensionamento da equipe médica e do sistema de trabalho.
CONSIDERANDO que as condições de atendimento nos prontos-socorros hospitalares no país atentam contra a dignidade dos pacientes, não respeitando os Direitos Humanos;
CONSIDERANDO que as condições de trabalho do médico nos prontos-socorros hospitalares podem comprometer sua capacidade de fazer o melhor pelo paciente;
RESOLVE:
Art. 1º - Tornar obrigatória a implantação do acolhimento com classificação de risco para atendimento dos pacientes nos prontos-socorros hospitalares com volume de atendimento acima de 50.000 pacientes por ano.
Art. 4º - Tornar obrigatória a presença do médico Gerente de Fluxo nos prontos-socorros de hospitais com mais de 50.000 atendimentos/ano no setor, cujas funções estão normatizadas no anexo desta resolução.
Art. 8º – Recomenda-se 
que o médico de plantão no
 pronto-socorro hospitalar 
não cumpra jornada de
trabalho superior a 12 horas
contínuas. O tempo mínimo 
de descanso recomendado 
entre as jornadas de trabalho 
em pronto-socorro deverá ser 
de 6 horas, salvo os casos 
previstos em lei.
Art. 10º - O tempo máximo de permanência do paciente no pronto-socorro hospitalar será de 12 h, após o qual o mesmo deverá ter alta ou ser internado.
Art. 12 – O hospital deverá disponibilizar leitos de internação para pacientes com quadros agudos já estabilizados, em todas as enfermarias dos serviços, que serão exclusivos para os pacientes oriundos do pronto-socorro hospitalar e em número suficiente para suprir a demanda existente. Em caso de superlotação e ocupação de todos os leitos para pacientes com quadros agudos, não poderá haver, em nenhuma hipótese, qualquer dificuldade para que os pacientes oriundos do pronto-socorro hospitalar ocupem outros leitos existentes nas enfermarias.
O PACIENTE
IDENTIFICAÇÃO
 
RC, 33 anos, masculino, “brasileiro”, solteiro, mecânico, ex- vendedor e empreendedor, ensino médio completo, natural de Formoso do Araguaia- TO, residente e procedente de Palmas- TO, “a toa”. 
 
QUEIXA PRINCIPAL 
“Clavícula quebrada” há 20 dias
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
“Fui fazer um downhill e caí de bicicleta, descendo a serra, e quebrei a clavícula. Foi descendo a serra do Lageado em Taquaruçu.” 
As Fraturas da Clavícula
4% das fraturas do corpo humano; 
O local mais acometido é terço médio (80%), devido ao formato em “S”;
As fraturas da clavícula distal correspondem a aproximadamente 15% das fraturas da clavícula;
A musculatura da região do ombro contribui na estabilização dinâmica do membro superior;
Contribuição da fáscia entre os músculos deltóide e trapézio para estabilização;
Ligamentos que promovem a estabilização:
acrômio-claviculares;
 coracoclaviculares; 
Ocorrem, geralmente, por conta de traumas diretos ou indiretos no membro superior:
Acidentes ciclísticos e motociclísticos;
Quedas de cavalo;
Esportes; 
Recém-nascidos- durante o trabalho de parto;
Estas fraturas podem causar deformidade na região, dor para levantar o braço e crepitação local;
O diagnóstico
Exame clínico 
Exames complementares:
Radiografia simples; 
Tomografia;
Tratamento Não-Cirúrgico
Grande maioria; 
Forma conservadora: imobilização em “oito”;
Não utiliza-se de rotina o gesso;
Cirurgia
Muito desvio; 
Múltiplas fraturas;
Lesões de nervos;
Lesão muscular extensa;
Várias técnicas de fixação, tendo cada uma suas indicações para cada tipo de lesão. 
Reabilitação
Visa devolver a função do ombro após um tempo prolongado de imobilização; 
Exercícios para ganho de amplitude de movimento e fortalecimento gradual;
Recuperação após a cirurgia depende da técnica utilizada. 
O PACIENTE
“A chegada no hospital”
Quando o senhor chegou no pronto socorro, quanto tempo acha que demorou a ser atendido?
“Ah não, aí no meu caso como eu conheço umas duas ou três pessoas aqui dentro eu fui atendido bem rápido.”
O senhor tem ideia de quanto tempo teve que esperar?
“Na hora que eu cheguei já fui direto pra sala... mas aqui demora... muito tempo...”
 
Então o senhor chegou e já foi direto consultar com o médico?
“Já passei direto pro médico, já passaram meu caso e me encaminharam direto pro raio X, pra fazer logo o procedimento, pra saber logo se tinha quebrado alguma coisa.”
 
Então depois o senhor foi atendido no consultório?
“Foi”
O PACIENTE
“A dor”
O senhor chegou aqui sentindo muita dor?
 “Nem tanto, mais no meu ego, por ter caído. Senti no princípio, mas com 20 dias, já tá até sarado.”
 
“Por isso que eu falo, a única coisa que feriu foi o meu ego, porque eu já conhecia a trilha demais da conta. Era acostumado a fazer tanto de moto como de bicicleta e acabei caindo de bicicleta.” 
Ego
 “Parte do aparelho psíquico que está em contato com a realidade externa”
Com referência aos acontecimentos externos:
Tarefa de autopreservação;
Dá-se conta dos estímulos externos;
Armazena experiências sobre eles (memória);
Evita estímulos excessivamente internos ( fuga);
Lida com estímulos moderados (adaptação);
Ego
Com referência aos acontecimentos internos:
Controle sobre as exigências dos instintos;
Satisfazer ou não;
Adiar para ocasiões e circunstâncias favoráveis
ou suprimir inteiramente;
O senhor já tinha quebrado outro osso alguma vez?
“Não, é a primeira vez que eu passo tanto tempo assim no hospital.”
 
O senhor já teve que fazer alguma cirurgia antes dessa?
“Eu caí de moto outra vez e rompi o ligamento do joelho, ele sai do lugar se eu pisar em falso, mas ai eu aprendi a pisar certinho. Precisar da cirurgia precisa, mas eu que não quis fazer.” 
 
O senhor já teve dengue?
“Tive e foi complicado... foi uma dose... uma dose de Chivas com 15 gotinhas de Paracetamol... acordava inteiro no outro dia.”
Autoculpa?
“Senso de inutilidade”
Repressão?
“Afastar determinada coisa do consciente, mantendo-a à distância”
	Perspectiva masculina em relação à dor e a sua negação, bem como fatores comportamentais de frustração devido ao mal desempenho que se sobrepôs ao caráter físico da dor.
O PACIENTE
“A primeira consulta”
E como foi a primeira consulta? 
“Ah o médico é sangue bom, muito gente boa! Muito gente boa! Mas pode contar nos dedos os que são gente boa assim”
 
Durante a consulta, o médico chamou o senhor pelo nome? 
“Ele olhou a ficha antes, ele me chamava pelo nome.”
O médico conversava olhando nos seus olhos? Ele interagia bem com o senhor?
“Naaam... Ele interagiu bem, mas ele tava mais de olho no raio X que foi mandado pra ele no computador.”
E como foi o exame? E ele te examinou, ou não? 
“Ele só deu aquela olhadinha... olhou o laudo. Aí eu disse pra ele:
Bota meu braço no lugar que eu quero ir embora.
Ai ele disse: 
Não, você vai ter que internar, vai ter que fazer uma cirurgia. 
E até então eu tô aguardando essa cirurgia. Aí eu descobri uma hipertensão aqui, aí isso deu um atraso nessa cirurgia.”
O médico descobriu a hipertensão nessa primeira consulta?
“Não, foi quando as meninas enfermeiras vieram aqui medir a pressão ai viram que tava alta.”
 
Na primeira consulta o médico não mediu sua pressão? Mas ele tocou no senhor? Pôs a mão no senhor?
“Não, em nenhum momento. Ele só olhou o raio X e encaminhou pra cirurgia.”
Então a consulta foi rápida?
“Foi, foi muito rápida. Eu só cheguei disse:
Meu ombro saiu do lugar! 
Ai ele: 
Seu ombro não saiu do lugar, não, seu ombro quebrou!
IATROGENIA
O senhor teve alguma dificuldade pra conversar com ele?
“Nenhuma.”
 
O médico ouviu suas queixas? Ele deixava o senhor falar ou ficava interrompendo?
“Não, ele me deixava falar, ainda mais que eu sou tagarela”. 
Este médico chegou a prescrever algum medicamento?
“Aí começou a bateria de medicamento pra aliviar a dor. Aí depois descobriram o problema da pressão altíssima e começou a passar o medicamento pra pressão.”
 
Foi o mesmo médico que prescreveu o medicamento para a pressão?
“Não, aí passaram o encaminhamento para o cardiologista. Aí conversa com cardiologista, conversa com psicólogo, porque ficam achando que é tensão por tá no corredor do hospital e assim, tô tomando remédio até então”.
O senhor sente essa tensão por estar no corredor do hospital?
“Lógico que sinto! A gente não tem privacidade nenhuma aqui, é um vai e vem de gente passando toda hora, todo mundo sabe da vida de todo mundo, da doença de todo mundo... 
Bate sol aqui, aí tem que ficar mudando a cama de lugar... Sem falar que fica calor demais! 
E quando vem visita não dá pra conversar direito, porque todo mundo fica ouvindo. 
Tudo que se faz aqui todo mundo vê, desde consulta, até trocar curativo, aplicar injeção...
E ainda mais que o meu problema não é tão grave, fico com medo de pegar alguma coisa e ficar pior... Porque eu já devia ter operado há muito tempo, devia tá em casa, até já poderia ter voltado a trabalhar”
O senhor ainda teve contato com o primeiro médico que o atendeu? Depois de ver o seu raio X e o encaminhar para a cirurgia, ele pediu mais algum exame?
“Ele passa aqui de vez em quanto e diz: ‘ainda tá aqui?’. Porque ele não resolve o meu lado, ele é especialista em membros inferiores. Mas aqui tem um que é especialista em mão, aí tem um que é só na mão direita, outro na mão esquerda, um no ombro direito e outro do ombro esquerdo e assim sucessivamente...”
 
O que o senhor achou dessa primeira consulta com ele?
“Achei que ele mentiu pra mim! Porque ele disse que segunda feira eu fazia minha cirurgia, mas ai não sei qual segunda feira de que mês que ele tava falando.”
O senhor acha que o médico passou segurança quando te atendeu?
“Ele tava convicto do que ele tava dizendo, que realmente eu teria que fazer a cirurgia mesmo.”
 
O senhor gostaria de ser atendido novamente por esse médico?
“Ele não vai resolver o meu problema, porque ele é especialista em membro inferior!”
 
Mas se o senhor quebrasse o pé, o senhor gostaria de ser atendido por ele?
“Aí sim, certamente!”
“A segunda consulta”
E como foi a consulta com o médico do membro superior?
“Ele é gente boa demais da conta! Ele me olhou direito, mexeu no meu braço, fez eu sentir dor até... Mas eu sei que faz parte... E ele não ficou só de olho no raio X. Aí ele disse que ia fazer a minha cirurgia...
O PACIENTE
Só que é muita gente pra ele atender. Já me deixaram de dieta zero umas 3 vezes. ‘Vamos fazer a cirurgia’. Aí eu passo o dia inteiro fazendo regime e quando é na hora H eles me mandam comer porque dizem que chegou alguém pior do que eu. E nessa brincadeira vão me levando aqui já tem uns 20 dias. Teve uma vez que a mulher disse: ‘mas é um senhorzinho’. Aí eu disse: ‘do jeito que vocês tão me levando, eu não vou chegar nem nessa idade!’ Mas eu tô aí né? Paciência é uma virtude.” 
O MÉDICO
IDENTIFICAÇÃO
Dr. FB, masculino, 60 anos, branco, casado, católico, natural de Carmo do Rio Verde- GO, residente e procedente de Palmas- TO, graduado na UFPA, 34 anos de formado, geriatra e ex-professor da UFT.
Questionário
Três plantões de 12h, no pronto-socorro, por semana e sete plantões de visitas nas enfermarias.
Segunda e terça à tarde – consultório particular;
Atende em torno de 20 pessoas ou mais.
Trabalha por escala. (pronto-socorro, anexo, sala vermelha)
Questionário
PONTOS NEGATIVOS:
Não ter material adequado para atender as emergências.
PONTOS POSITIVOS:
“Eu gosto, tem que ter gosto pelo PS e pelo atendimento de emergências, é gratificante”
Esta unidade de saúde oferece condições adequadas de trabalho? Como essas condições interferem na execução do seu trabalho? 
“São insatisfatórias pela falta de material e medicamentos. São as coisas que mais prejudicam a gente, tanto no atendimento de consultório, como no atendimento de sala de emergência.”
IATROGENIA
As más condições de trabalho também constituem fatores geradores de iatrogenias.
Como o (a) senhor (a) lida com o tempo durante os seus atendimentos? 
“Consulta de consultório geralmente é normal. Já no PS o paciente já sabe o porquê que ele veio, então ele não vai fazer uma consulta igual de consultório particular, que ele vai contar a vida inteira. No PS tem que ser bem sucinto, “você tem o que?” “está sentindo o que?” “veio por quê?” é dentro daquilo ali. Então é uma consulta rápida, não é uma consulta de emergência que é uma consulta bem mais rápida, lá você não tem tempo, você nem pergunta o que ele tem, muitas vezes ele não tem nem condições de responder, você tem até que adivinhar o que ele tem e tem que ter equipamentos (oxímetro, eletrocardiograma, monitor, laboratório de urgência e a presença da perspicácia do médico para tentar dar aquele diagnóstico, pela fácies do paciente, se é uma fácies de dor...pelo exame do paciente, rápido e sumário).”
No geral, como costuma ser a sua relação com os seus pacientes? Em sua opinião, há como estabelecer vínculos com o paciente em um PS?
 
“Tem a questão da responsabilidade médica, isso acaba te vinculando aquele paciente porque você é responsável pelo paciente que você atende, não pode passar a responsabilidade daquilo que você faz para outro”
Tem algum tipo de paciente que o senhor tenha mais dificuldade em consultar?
“Paciente
agressivo, paciente da psiquiatria. Mas muitas vezes, vocês vão perceber isso com o tempo, que vocês vão ter dificuldades é com o acompanhante do paciente e não com o paciente.”
O senhor já passou por alguma situação complicada devido à dificuldade de comunicação com o paciente? (Se sim, como foi e qual foi sua atitude?)
“Já sofri ameaças, ameaças abertas do tipo “ou você faz ou eu te dou um tiro, te pego depois”, mas não foi no HGP. Foi em outro hospital em que trabalhei”.
Na emergência, quando não é possível estabelecer uma relação com o paciente (paciente chocado, inconsciente, por exemplo), qual a sua conduta? A família do paciente tem alguma participação nesses casos?
“Na emergência não entra acompanhante. Então quando o paciente chega desacordado, entubado, aí a família é chamada para perguntar como que aconteceu aquele fato, a história pregressa é preciso saber. Nunca tive dificuldades de fazer o procedimento e a família impedir. Eu sempre passo para a família o procedimento que vai acontecer e às vezes quando não tem ninguém eu preciso fazer o procedimento mesmo assim, é a vida do paciente que está em risco.”
Modelos de interação entre médico e paciente.
Modelo informativo- Fornece informações, mas a escolha é do paciente.
Modelo interpretativo- O médico já conhece seu paciente melhor, entendem as circunstâncias de sua vida, família e é capaz de fazer recomendações que levam em conta as características do paciente.
Modelo deliberativo- O médico atua como um amigo da família ou orientador do paciente, não apenas apresentando informações, mas defendendo ativamente determinada linha de ação.
O modelo paternalista
O médico sabe o que é melhor, receita um tratamento e espera que o paciente o cumpra sem questionar.
Em situações de emergências, o médico deve assumir o controle e tomar as decisões que possam salvar a vida do paciente sem muita deliberação.
Síndrome de Burnout
“Síndrome do esgotamento profissional”
Segundo Maslach e Jackson (1985), “burnout é uma síndrome de exaustão emocional, reduzida realização profissional e despersonalização que pode ocorrer entre indivíduos que trabalham com pessoas”.
Flávia Dutra Lima et al.
Dr. FB
Dr. FB
NASSAR, Maria Rosana Ferrari. Princípios de comunicação excelente para o bom relacionamento médico-paciente. São Paulo: Universidade Estadual Paulista, 2003.
OHARA, Renato. Caracterização do perfil assistencial dos pacientes adultos de um pronto-socorro. 2009. Tese de Doutorado. Universidade de São Paulo.
SOAR FILHO, Ercy José. A interação médico-cliente. Rev Ass Med Brasil, v. 44, n. 1, p. 35-42, 1998.
SOUZA, Mariana Figueiredo; PINTO, Ione Carvalho; FIGUEIREDO, Luana Alves. Análise da utilização do serviço de pronto-socorro na percepção do usuário-doi: 10.4025/cienccuidsaude. v9i1. 5242. Ciência, Cuidado e Saúde, v. 9, n. 1, p. 13-20, 2010.
SELEGHIM, Maycon Rogério et al. Avaliação de usuários sobre a qualidade dos serviços de um pronto socorro. Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste-Rev Rene, v. 11, n. 3, 2012.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CHECCHIA, Sergio L. et al. Fraturas da clavícula distal: tratamento e resultados. Rev. bras. ortop, v. 31, n. 10, p. 838-42, 1996.
Fraturas de clavícula, disponível em<http://www.einstein.br/Blog/paginas/post.aspx?post=1320 > acesso em março de 2015.
Fratura da clavícula, disponível em<http://www.ombroecotovelo.net/smartphone/iphone/ombro_clavic.html> acesso em março de 2015.
Médicos processados segundo especialidades médicas, disponível em <http://www.cremesp.org.br/library/modulos/sala_imprensa/arquivos/denuncias_cremesp.pdf> acesso em Março de 2015.