Equilíbrio e Regulação Postural

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Balance
Ftª Aline Gonzaga
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Definições de Equilíbrio
Equilíbrio é um processo complexo que envolve a recepção e a integração dos estímulos sensoriais e o planejamento e a execução do movimento, para alcançar um objetivo requerendo a postura ereta. É a habilidade de controlar o centro da gravidade (CG) sobre a base de suporte, num dado ambiente sensorial.
Os receptores sensoriais periféricos juntam as informações sobre o ambiente e posições dos segmentos do corpo em relação a si mesmo. As estruturas sensoriais centrais processam essa informação para perceber a posição para orientação do corpo e a orientação espacial, para determinar oportunidades e limitações apresentadas no ambiente.
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Definições de Equilíbrio
O modelo de sistemas para o equilíbrio dinâmico reconhece que o equilíbrio é o resultado das interações entre o que o indivíduo está realizando e o ambiente onde a tarefa dever ser realizada.
O resultado desejado dos sistemas motores é a geração de movimento suficiente para manter o equilíbrio e realizar a tarefa escolhida.
A orientação para o ambiente permite ações de feedforward ou antecipatórias; a detecção do movimento da cabeça e da oscilação do corpo fornece o feedback para as ações responsivas.
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Regulação de Postura e Equilíbrio
Reações posturais e de equilíbrio são respostas automáticas para manter o organismo na posição ereta e a cabeça orientada no espaço. Essas respostas são efetuadas por meio da integração do estímulo sensorial dos sistemas vestibular, visual e somatosensorial.
Estabilização Espacial da Cabeça: Refere-se a um equilíbrio dinâmico compreendendo o alinhamento da cabeça no tronco durante o movimento para manter a estabilidade do olhar. 
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Reflexos do Equilíbrio
Reflexo vestíbulo-ocular (RVO): permite a coordenação dos movimentos dos olhos e da cabeça.
Reflexo vestíbulospinal (RVE): ajuda a controlar o movimento e a estabilizar o corpo.
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Regulação do Equilíbrio
Reações de equilíbrio ocorrem para manter ou recolocar o centro de gravidade sobre a base de sustentação. 
 Respostas de equilíbrio:
Antecipatórias: são aquelas mudanças de postura que ocorrem antes da força perturbadora. Podem ser: Movimentos posturais volitivos: controle consciente. Respostas posturais automáticas ou antecipadas: controle contínuo e inconsciente.
Compensatórias: são conseqüências da força perturbadora.
As respostas de equilíbrio para manter ou recuperar o centro de gravidade sobre a base de sustentação ocorrem dentro d 90ms da ação da força perturbadora externa.
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Regulação do Equilíbrio
Há, para a seleção da resposta, as estratégias de movimento:
A estratégia do tornozelo é uma sinergia na qual a ativação muscular ocorre no tornozelo e temporariamente se estende à musculatura mais proximal. 
Uma perturbação linear maior ou uma rotação inesperada do tornozelo conduz à seleção de uma estratégia de movimento diferente, a estratégia do quadril. 
Se a perturbação for do tipo que não conduz à estratégia do tornozelo e do quadril com sucesso, então, o individuo terá de dar um passo para não cair, ou seja, terá de selecionar a estratégia de passo ou de alcance, que descrevem passos ou alcance com os braços.
Há também a estratégia suspensória, que descreve um abaixamento do CG em direção à base de apoio por meio da flexão bilateral do membro inferior ou um suave movimento de agachamento. 
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Função Vestibular
O sistema vestibular é essencial para o equilíbrio, porque ele identifica singularmente o auto movimento como diferente do movimento no ambiente, fornece visão estável enquanto a cabeça está se movimentando e serve como um “juiz” quando os estímulos visuais e somatossensoriais entram em conflito.
Os núcleos vestibulares superior e medial dirigem o movimento do olho para manter a estabilidade do olhar fixo. O núcleo medial é envolvido nos movimentos coordenados da cabeça e dos olhos que ocorrem juntos, assim como alguns movimento dos membros e do tronco. O núcleo lateral é primariamente responsável pela coordenação de estímulos para os músculos das extremidades e do tronco para manter o equilíbrio.
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Equilíbrio e Desordens Vestibulares
Uma doença ou lesão que afete o sistema nervoso é fadada a comprometer um, ou mais dos mecanismos de controle postural. 
Pacientes com acidente vascular cerebral, trauma cerebral, lesões na medula espinal, neuropatia periférica, esclerose múltipla, doença de Parkinson, disfunção cerebelar, síndrome de Guillain-Barré e outras, experimentam problemas de desequilíbrio.
As deficiências de equilíbrio afetam negativamente a função, levando á incapacidade. Essas deficiências freqüentemente restringem os níveis de atividade, produzindo comportamentos motores compensatórios anormais, e podem exigir o auxílio de dispositivos ou outros tipos de assistência.
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Equilíbrio e Desordens Vestibulares
Tontura, vertigem, desequilíbrio, fadiga visual e dor de cabeça são sintomas que devem alertar o terapeuta.
Traumatismo crânio-encefálico (TCE) pode causar danos diretos ao órgão terminal vestibular (no osso temporal), vertigens posicionais (VP) e, em muitos casos, a ruptura da integração dos núcleos vestibulares (no tronco cerebral) e no cerebelo. Em alguns casos extensivos, o cérebro perde sua habilidade de usar qualquer um dos três sistemas sensoriais.
A isquemia nas áreas do sistema vestibular (tronco cerebral, cerebelo, córtex parietal - insular) pode causar tonturas e desequilíbrios. Pessoas com esse tipo de problema vestibular limitarão o movimento da cabeça durante o caminhar e andarão com o pé aplainado. 
A dor de cabeça hemi-craniana pode causar tonturas intermitentes do compromisso do fluxo sanguíneo nas áreas do sistema vestibular.
A neoplasia pode ocorrer perto de qualquer parte do sistema vestibular.
Vertigens e tonturas são freqüentemente, relacionadas com desordens metabólicas, como a diabetes.
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Planejamento e Controle Motor Central
O planejamento motor sustenta a interação do indivíduo e da tarefa. O início de ações motoras volicionais depende da intenção, da atenção e da motivação.
Uma vez que o objetivo tenha sido escolhido, o próximo passo no planejamento motor é determinar o melhor modo de executar o objetivo, de acordo com as diversas opções que estão, potencialmente, disponível.
O planejamento motor também ajusta o tempo, a seqüência e a modulação da força. 
O plano motor deve ser transmitido para o sistema motor periférico para ser promulgado.
Quando o movimento começa, os estímulos sensoriais que chegam (feedback) sobre os reais movimentos e os resultados do desempenho são comparados com os movimentos pretendidos e o resultado do desempenho.
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Execução Motora Periférica
A ADM normal, força muscular e resistência dos pés, tornozelos, joelhos, quadris, costas, pescoço e olhos devem estar presentes para a execução de equilíbrio.
O equilíbrio está diretamente impelido pela perda de força.
As necessidades de controle postural são aumentadas durante a marcha.
A atenção, cognição e memória estão freqüentemente deficientes em pacientes hemiplégicos e com lesões cerebrais.
Problemas cognitivos e comportamentais impedem os processos de aprendizagem motora, necessárias para a reaprendizagem das habilidades de equilíbrio.
Os movimentos são iniciados e executados com experiências sensoriais resultantes da detecção de erros, ou feedback.
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Avaliação Clínica do Equilíbrio
Para uma avaliação completa de equilíbrio inclui testes funcionais e de deficiências.
Os terapeutas devem entender as vantagens e as limitações dos diferentes testes de equilíbrio para serem capazes de selecionar ferramentas avaliativas adequadas.
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Avaliação Clínica do Equilíbrio
Teste Estático de Pé
Romberg
Romberg aguçado
Teste de Pé em uma perna só (TPNSPs)
Oscilação Postural
Cotovelada/Empurrão
Teste de tensão postural 
Teste de controle postural
 
Teste de Pé Ativo 
Alcancefuncional
Limite de estabilidade
Manipulação Sensorial
Teste de Organização Sensorial
Teste Clínico para interação sensorial do equilíbrio
Nistagmo
Função do canal semicircular
Acuidade visual
Testes Oculomotores 
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Treinamento Fisioterápico
Métodos simples de retreinar a habilidade de mover a massa corporal sobre a base de apoio usando metas concretas:
Olhando para o teto (ativações musculares antecipatórias dos membros inferiores asseguram que o CMC não se mova de volta quando a cabeça é inclinada para trás).
Virando para olhar para trás (examinar o ambiente e pegar objetos específicos) sem mover os pés.
Alcançando a frente para pegar um objeto.
Alcançando para os lados.
Alcançando para trás.
Abaixando-se para tocar um banquinho e o chão.
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Treinamento Fisioterápico
As tarefas são progressivamente mais difíceis por meio de métodos como:
Mudando a forma da base de apoio.
Requerendo extensões e flexões maiores das pernas.
Aumentando a distancia dos objetos do corpo.
Aumentando o peso do objeto.
Aumentando o tamanho do objeto de modo que ambas as mãos tenham que ser usadas, variando o peso do objeto.
Mudando a localização do objeto; mover lateralmente é mais difícil do que à frente.
Aumentando as demandas da velocidade.
Requerendo uma resposta rápida, como pegar uma bola.
Requerendo que o movimento ocorra em direções que sejam particularmente difíceis de controlar para aquele indivíduo.
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Treinamento Fisioterápico
A força muscular é um fator importante na preservação do equilíbrio. Os músculos que são particularmente importantes para fortalecer são os isquiotibiais, o reto femoral, gastrocnêmios e tibial anterior, alem do sóleo, glúteos e os vastos.
Métodos para treinar a habilidade:
Ficando em pé (e subindo) em uma escada rolante.
Andando em uma esteira rolante.
Permanecendo em pé numa superfície de apoio que esteja sujeita a perturbações imprevisíveis.
Andando em uma sala cheia.
Entrando e saindo de um elevador.
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Treinamento Fisioterápico
Qualquer situação em que a pessoa use suporte externo em pé deve ser evitada.
Deve-se notar que a co-contração dos músculos em um membro pode dar a impressão de espasticidade, apesar de poder ser de fato uma resposta adaptativa ao retesamento dos membros para prevenir o falseio.
Uma cinta de sustentação pode ser usada.
Para ser eficaz, o movimento deve ser iniciado em uma posição apropriada, importante, em particular, nos estágios iniciais do treinamento, de modo a evitar o hábito de movimentos adaptativos.
É preciso enfatizar que a pessoa mova ativamente o corpo à frente dos tornozelos.
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Treinamento Fisioterápico
Objetivos concretos podem ajudar a pessoa a vencer seus medos de cair e a presença do terapeuta perto pode fornecer alguma estabilidade emocional. 
Métodos de modificação do ambiente para assegurar o movimento apropriado:
desenhos de pegadas no chão (diferentes bases)
andar dentro de uma trilha estreita (base estreita)
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Treinamento Fisioterápico
O comportamento motor adaptativo pode evitar a recuperação do equilíbrio efetivo.
Modificações do ambiente podem ser usadas tanto para “forçar” uma ação desejada quanto para simplificar as exigências de equilíbrio possibilitando a prática ativa.
O fornecimento de exercícios realizados em pé, como parte do programa de fortalecimento geral, alongamento e coordenação dos membros inferiores, aumenta o tempo disponível para recuperar a habilidade de equilíbrio.
O medo por parte da equipe de reabilitação de que o paciente possa cair é um dos fatores que limitam o treinamento intensivo que ajudaria o paciente a recuperar a habilidade de equilíbrio independente.
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Revisão Cochrane - Feedback em Plataforma de Força para treinamento em tábua de equilíbrio após AVE
Objetivo: Determinar se o feedback visual ou auditivo em plataforma de força aumenta os benefícios clínicos e de força na tábua de equilíbrio em clientes com AVE.
Estratégias de busca: Procuraram por grupo trial de AVE na Cochrane Central Register of Controlled Trials, EMBASE, CINAHL, PEDro, CIRRIE e REHABDATA.
Critério de seleção: Trabalhos controlados e randomizados comparando plataforma de força com visual feedback e auditivo feedback para outros tratamentos de equilíbrio.
Resultados da pesquisa: Eles incluíram 7 pesquisas (246 participantes).
Conclusão dos Revisores: Feedback em plataforma de força (visual ou auditivo) aumenta a simetria postural mas sem desfechos clínicos em oscilar em pé, equilíbrio ou em medida de independência.
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Referências
UMPHRED, Darcy Ann. Reabilitação Neurológica. 4.ed. Barueri; Manole, 2004
BARCLAY-GODDARD R., Stevenson T, Poluha W, Moffatt MEK, Taback SP – Force platform feedback for standing balance training after stroke – Cochrane Review
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