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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 ANNA PAULA SAVOLDI AVALIAÇÃO DA PROPRIOCEPÇÃO NO EQUILÍBRIO DE INDIVÍDUOS SUBMETIDOS À RECONSTRUÇÃO DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR ATRAVÉS DO MÉTODO DE POSTUROGRAFIA DINÂMICA CASCAVEL 2005 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 ANNA PAULA SAVOLDI AVALIAÇÃO DA PROPRIOCEPÇÃO NO EQUILÍBRIO DE INDIVÍDUOS SUBMETIDOS À RECONSTRUÇÃO DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR ATRAVÉS DO MÉTODO DE POSTUROGRAFIA DINÂMICA Trabalho de Conclusão de Curso do curso de Fisioterapia do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Estadual do Oeste do Paraná – campus Cascavel. Orientador: Prof. Ms. Gladson Ricardo Flor Bertolini CASCAVEL, 2005 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 TERMO DE APROVAÇÃO ANNA PAULA SAVOLDI AVALIAÇÃO DA PROPRIOCEPÇÃO NO EQUILÍBRIO DE INDIVÍDUOS SUBMETIDOS À RECONSTRUÇÃO DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR ATRAVÉS DO MÉTODO DE POSTUROGRAFIA DINÂMICA Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do título graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná. _____________________________________________ Orientador: Prof. Ms. Gladson Ricardo Flor Bertolini _____________________________________________ Prof. Carlos Eduardo de Albuquerque _____________________________________________ Prof. Alberito Rodrigo de Carvalho Cascavel, novembro de 2005 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 DEDICATÓRIA: Dedico este trabalho à minha família! Meu pai Sergio, minha mãe Izabel, meus avós Enore e Lurdes e minha irmã Simone. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 AGRADECIMENTOS A Deus, acima de tudo, por permitir que eu chegasse até aqui, e por ter me dado força para enfrentar todos os obstáculos que surgiram nesses quatro anos. A minha família, em especial aos meus pais que estiverem sempre presentes, e que renunciaram de seus sonhos para que eu pudesse realizar os meus. Ao meu namorado, pelo amor, carinho, paciência, por estar sempre ao meu lado e pela compreensão nos dias de estresse, desespero e mau humor. A minha amiga Juliana Montijo, que esteve sempre presente em todas as etapas desta minha caminhada, pelo companheirismo, dedicação e pela sinceridade de sua amizade, valeu amiga. Ao meu orientador, prof. Gladson, exemplo de competência profissional, pela sua paciência e dedicação a este trabalho. Às pessoas que participaram das atividades envolvidas neste trabalho de conclusão de curso, pela disponibilidade, confiança, e por permitirem que eu pudesse contar com sua ajuda. Ao corpo docente pela disponibilidade e apoio quando necessário, em especial ao prof. Carlos Eduardo de Albuquerque. MUITO OBRIGADA! Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 RESUMO Este estudo teve como objetivos: encontrar um método de avaliação de equilíbrio em indivíduos que sofreram lesão de LCA, buscando encontrar alterações proprioceptivas nos mesmos, avaliando esses indivíduos através do método de posturografia dinâmica; e ainda avaliar a influência da dor na propriocepção e no equilíbrio. Para tal utilizou-se uma amostra de 13 indivíduos do sexo masculino, sendo esses divididos em 3 grupos de 5 indivíduos cada: grupo 1 (pré-operatório), grupo 2 (pós operatório) e grupo 3 (controle), sendo que 2 indivíduos participaram da amostra tanto do grupo pré como do grupo pós-operatório. Resultados: apesar de não ter sido encontrado significância estatística, o seguinte estudo apresentou resultados interessantes visto que observou-se um déficit proprioceptivo no grupo pré-operatório, ou seja, nos indivíduos que apresentavam lesão de LCA e não foram submetidos a reconstrução cirúrgica, bem como encontrou-se maior sensação de dor nesses indivíduos, visto que o grupo 2 apresentou menores relatos de dor. Conclusão: a posturografia dinâmica mostrou-se eficaz como método para avaliar a propriocepção através de alterações no equilíbrio, e a dor presente nos indivíduos com lesão de LCA pode ter interferido nos resultados. Palavras-Chaves: propriocepção, equilíbrio, posturografia Dinâmica Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 ABSTRACT This research has the goal of finding an evaluation method of equilibrium in people suffering from anterior cruciate ligament (ACL) lesion, trying to find proprioceptives alteration in these patients, assessing them through the dynamic posturography method; and also, evaluating the pain influence on proprioceptive and on equilibrium. For this research, 13 male individuals were observed, divided into three groups of 5 members each: group 1 (pre-operation), group 2 (post-operation) and group 3 (control), and 2 of these individuals participated in the study either in the pre or post operation. Results: despite not finding statistical significance, the following study has presented interesting results, since a proprioceptive deficit on pre operation group was observed, that is, in individuals that presented ACL lesion and did not undergo to surgery reconstruction, as well a bigger pain feeling was noticed in this group, since the group 2 presented fewer ache reports. Conclusion: the dynamic posturography has been an efficient method to evaluate the proprioceptive through equilibrium alterations, and the pain in individuals with ACL lesion may have influenced the results. Key words: proprioceptive, equilibrium, dynamic posturography Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 SUMÁRIO LISTA DE ABREVIATURAS........................................................................................7 LISTA DE FIGURAS....................................................................................................8 LISTA DE TABELAS...................................................................................................9 1 INTRODUÇÃO........................................................................................................10 1.1 Justificativa.........................................................................................................12 1.2 Objetivos.............................................................................................................13 1.2.1 Objetivo Geral ...................................................................................................13 1.2.2 Objetivos Específicos........................................................................................13 2 REVISÃO LITERÁRIA............................................................................................14 2.1 Equilíbrio.............................................................................................................14 2.1.1 Equilíbrio Estático..............................................................................................18 2.1.2 Equilíbrio Dinâmico............................................................................................19 2.1.3 Equilíbrio Estável...............................................................................................20 2.1.4 Equilíbrio Instável..............................................................................................212.1.5 Mecanismos de postura e equilíbrio..................................................................22 2.2 Propriocepção....................................................................................................23 2.2.1 Receptores Proprioceptivos ..............................................................................23 2.2.2 Propriocepção no equilíbrio...............................................................................25 2.2.3 Proprioceptores do joelho..................................................................................26 2.2.4 Proprioceptores do ligamento cruzado anterior.................................................29 2.2.5 Alteração da propriocepção com a lesão de LCA.............................................29 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 2.3 Anatomia dos ligamentos.....................................................................................31 2.3.1 Anatomia do ligamento cruzado anterior...........................................................31 2.3.2 Lesões no LCA..................................................................................................33 2.3.3 Cirurgia de ligamento cruzado anterior.............................................................34 2.3.3.1 Seleção do enxerto........................................................................................35 2.3.3.2 Principais técnicas cirúrgicas.........................................................................36 2.4 Neovascularização e neoligamentização.........................................................36 2.4.1 Fases da remodelação tecidual cicatricial.........................................................38 2.4.2 Fase inflamatória aguda....................................................................................38 2.5 Tratamento fisioterapêutico para ganho de propriocepção...........................39 3 MATERIAS E MÉTODOS.......................................................................................41 3.1 Posturografia Dinâmica........................................................................................42 3.2 Escala Visual Analógica de Dor...........................................................................46 3.3 Análise Estatística................................................................................................47 4 RESULTADOS........................................................................................................48 5 DISCUSSÃO...........................................................................................................54 6 CONCLUSÃO.........................................................................................................64 REFÊNCIAS BIBLIGRÁFICAS..................................................................................65 APÊNDICE A – FICHA DE AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA................................73 APÊNDICE B – FICHA DE AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA................................75 ANEXO A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO.................77 ANEXO B – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA......................................................79 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 LISTA DE ABREVIATURAS ADM -Amplitude de movimento AVD - Atividade de vida diária CG - Centro de gravidade CP - Centro de pressão EVA - Escala visual analógica de dor IEP - Instante do ponto de equilíbrio LCA - Ligamento cruzado anteior SNC - Sistema Nervoso Central SOT -Teste de organização sensorial Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 LISTA DE FIGURAS Figura 1 – Representação do trajeto da linha de gravidade......................................16 Figura 2 – Cabine da posturografia............................................................................43 Figura 3 – Caneta laser acoplada na cinta.................................................................43 Figura 4 – Papel milimetrado......................................................................................43 Figura 5 – Posicionamento junto ao equipamento.....................................................44 Figura 6 – Representação esquemática de cada teste executado............................46 Figura 7 - Comparação entre a utilização do Sistema Somatossensorial dos grupos pré-operatório, pós-operatório e grupo controle para a manutenção do equilíbrio durante avaliação através da Posturografia Dinâmica...............................................50 Figura 8 - Comparação dos valores de oscilação ântero-posterior no equilíbrio de cada SOT para todos os grupos avaliados................................................................51 Figura 9 - Representação do decréscimo da dor comparando o grupo pré em relação ao grupo pós-operatório.............................................................................................53 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Análise sensorial através da Posturografia Dinâmica – Capacidade de utilização dos sistemas SOM, VIS e VEST, para a manutenção do equilíbrio ortostático...................................................................................................................49 Tabela 2 - Valores de oscilação ântero-posterior do equilíbrio nos SOT’s I. II, III, IV, V e VI..........................................................................................................................50 Tabela 3 - Valores da variação e valor de p para cada SOT avaliado.......................52 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 1 INTRODUÇÃO O equilíbrio corporal é fundamental no relacionamento espacial do homem com o ambiente. É uma complexa interação entre o sensorial e o motor que previne quedas e fornece o equilíbrio. Porém, quando ocorre uma alteração em um de seus componentes, como o proprioceptivo surgem alterações que caracterizam o desequilíbrio e que podem, inclusive afetar a qualidade de vida do indivíduo. Portanto, se a propriocepção está alterada ou diminuída, o equilíbrio também ficará alterado (GANANÇA, 1998). O joelho é a articulação mais acometida por lesão do corpo humano, é considerada uma das maiores e mais complexas estruturas da anatomia humana, sendo uma articulação fácil de ser lesionada pelo tipo de articulação e movimentos restritos, o que contribui para a alta incidência de lesões do ligamento cruzado anterior (LCA)(ELLENBECKER, 2002). A articulação do joelho depende de um equilíbrio ótimo entre os estabilizadores dinâmicos e estáticos de tecidos moles e os componentes ósseos e cartilaginosos. Diante da complexidade dessa articulação e de sua propensão para sofrer lesões, observa-se uma alta incidência de cirurgia de reconstrução do LCA (ELLENBECKER, 2002). Identificou-se a incidência de 0,24 lesão do LCA a cada 1000 indivíduos saudáveis ao ano, sendo o LCA responsável por 50% dos danos nos ligamentos do joelho (BONFIM et al., 2003). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 O sistema proprioceptivo recebe informações de receptores musculares, cutâneos e articulares e utiliza esses estímulos sensoriais para determinar onde os membros se encontram no espaço, a amplitude e a velocidade de seus movimentos (COHEN, 2001). A propriocepção consiste em uma percepção estática da posição da articulação, em uma percepção cinestésica e em uma resposta reflexa eferente necessária para a regulação do tônus e das atividadesmusculares. Qualquer alteração na biomecânica de uma articulação pode influenciar no equilíbrio do indivíduo, bem como alterar a sua propriocepção, a qual se altera após a cirurgia de reconstrução de LCA, sendo verificado que apresenta-se melhor que a do paciente com deficiência de LCA, mas ainda significativamente pior que a propriocepção no joelho normal (ELLENBECKER, 2002). A importância da incorporação de um elemento proprioceptivo em qualquer programa de reabilitação justifica-se pelo fato de restaurar a sensibilidade proprioceptiva e melhorar o funcionamento da articulação, diminuindo o risco de ocorrências de novas lesões. O objetivo da fisioterapia no processo de reabilitação é de enfatizar o retorno às atividades de vida diárias (AVDs) normais, com integral amplitude de movimento (ADM) e força adequada promovendo ao paciente estabilidade e funcionalidade na articulação lesada (ELLENBECKER, 2002). Segundo Ellenbecker, (2002), depois de uma lesão ao joelho ocorre algum nível de desaferência parcial para as estruturas capsuloligamentares. Uma interrupção na via proprioceptiva resultará numa alteração do sentido de posição e da cinestesia. Ocorre a diminuição da propriocepção em seguida à ruptura do LCA, Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 porém verificou-se que tanto a percepção cinestésica como o sentido de reposição, podem ser pelo menos parcialmente restaurados com cirurgia e reabilitação. A posturografia dinâmica baseia-se no conhecimento de que o equilíbrio resulta da integração das aferências visuais, vestibulares e proprioceptivas e testa o equilíbrio expondo o indivíduo em diferentes situações. A posturografia foi escolhida como método de avaliação procurando encontrar déficits proprioceptivos no equilíbrio dos indivíduos na postura em pé. 1.1 Justificativa Atualmente, desconhece-se exatamente como lesões no joelho afetam o desempenho em testes estáticos e dinâmicos do controle de equilíbrio. Diante disso percebeu-se a necessidade em buscar um método para avaliar a alteração do equilíbrio, bem como a propriocepção, em pacientes submetidos a reconstrução de LCA. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 1.2 Objetivos 1.2.1 Objetivo Geral O presente estudo tem como objetivo geral encontrar um método de avaliação de equilíbrio em pacientes submetidos a cirurgia de reconstrução de LCA, buscando verificar alterações proprioceptivas dos mesmos. 1.2.2 Objetivos Específicos • verificar se a propriocepção dinâmica é possível de ser avaliada através do método de posturografia dinâmica; • avaliar a influência da dor na propriocepção, e conseqüentemente no equilíbrio; Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 2 REVISÃO LITERÁRIA 2.1 Equilíbrio O homem possui um sentido que o permite conhecer a inclinação de seu corpo, assim como também possui a capacidade de reajustá-lo e de corrigir todo desvio em relação à vertical (GAGEY e WEBER, 2000). A habilidade para manter o centro de gravidade sobre a base de apoio, geralmente quando se está em pé é denominada equilíbrio. Esse é um fenômeno dinâmico que envolve uma combinação de estabilidade e mobilidade. O equilíbrio é necessário para manter uma posição no espaço ou movimentar-se de modo controlado e coordenado (KISNER e COLBY, 1998). Ellenbecker (2002) define equilíbrio de três formas: a capacidade de manter uma posição, a capacidade de movimentar-se voluntariamente e a capacidade de reagir a uma perturbação. Carr (2003) coloca o equilíbrio como sendo a capacidade de neutralizar forças que poderiam perturbar seu estado, o que requer coordenação e controle. Hall (2000) acredita que a estabilidade corporal tem a ver com o estado de equilíbrio do corpo, a resistência à aceleração angular ou linear e a capacidade do indivíduo em assumir e manter uma determinada posição refere-se ao equilíbrio corporal do sujeito. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 O equilíbrio é um problema dinâmico e está relacionado à capacidade de manter a linha que passa pelo centro de gravidade, perpendicular ao solo e dentro de uma base de apoio (BARCELLOS e IMBIRIBA, 2002). Duarte (2001) concorda que a tarefa do sistema de controle postural é manter a projeção horizontal do centro de gravidade (CG) do indivíduo dentro da base de suporte definida pela área da base dos pés durante a postura ereta estática. A linha da gravidade constitui-se num traçado imaginário interligando pontos específicos observados no paciente posicionado em pé e lateralmente ao examinador. Para que um corpo fique estável, ou em equilíbrio, a linha da gravidade de sua massa precisa passar exatamente no eixo de rotação. As alterações observadas através da linha da gravidade compõem a abordagem específica e fundamental no estudo da caracterização postural (LIANZA, 2001) (Figura1). A postura ereta, estática e dinâmica resulta do equilíbrio entre as forças que agem no centro de gravidade, e as forças dos grupos musculares antigravitacionais que se contraem e atuam em sentido contrário (LIANZA, 2001). A questão do equilíbrio, bem como toda a complexidade envolvida na obtenção e manutenção deste, é notada quando assume-se a posição ereta. O fato de manter o equilíbrio torna-se extremamente difícil quando a capacidade de manter a postura ereta se deteriora (DUARTE, 2000). Fig. 1 Representação do trajeto da linha da gravidade Fonte: RODRIGUES, 2002. (www.cdof.com.br) Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 A complexa função do equilíbrio só é possível através da integração de várias estruturas como: o sistema motor (força muscular, tônus muscular, reflexos tônicos de postura); as sensibilidades proprioceptivas (que informam ao sistema nervoso central a posição dos segmentos corpóreos e dos movimentos do corpo); o aparelho vestibular (cujos receptores informam a posição e os movimentos da cabeça); o sentido da visão (encarregado da percepção das relações espaciais) (SANVITO, 2002). Essas estruturas atuam de forma complexa, integrada, redundante e de maneira diferenciada para cada perturbação sobre o corpo humano. As propriedades passivas do sistema músculo-esquelético, principalmente a rigidez das estruturas biológicas, também desempenham um importante papel na manutenção do equilíbrio (DUARTE, 2001). Fatores como peso corporal, base de sustentação, organização do esqueleto ósseo, resistência viscoelástica dos elementos musculares e ligamentares, e reflexos posturais também estão envolvidos na manutenção do equilíbrio postural (BARCELLOS e IMBIRIBA, 2002). Se uma pessoa relatar instabilidade e sensações vertiginosas, apesar de todos seus órgãos periféricos funcionarem perfeitamente, é então a integração sensorial de todas as aferências que participam do controle da postura que se encontra deficiente. Existe um bloqueio da integração sensorial nos indivíduos instáveis como defeito de integração das informações no caso de alterações posturais (GAGEY e WEBER, 2000). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 O estado de equilíbrio é investigado com o paciente em posição ereta (equilíbrio estático) e durante a marcha (equilíbrio dinâmico) (SANVITO, 2002), podendo ser classificado como estável e instável. 2.1.1 Equilíbrio EstáticoO equilíbrio estático refere-se à capacidade do indivíduo em manter uma posição antigravitacional estável quando em repouso, por manter o centro de massa dentro da base de apoio disponível (ELLENBECKER, 2002). A estabilidade é alcançada gerando-se momentos de força sobre as articulações do corpo para neutralizar o efeito da gravidade ou qualquer outra perturbação em um processo contínuo e dinâmico durante a permanência em determinada postura (DUARTE, 2001). O equilíbrio estático é garantido quando o somatório de todas as forças atuantes no corpo, verticais e horizontais, é igual a zero (FRONTEIRA, DAWSON e SLOVIK, 2001). A postura estática é descrita como sendo o equilíbrio do organismo do homem na posição parada (em pé, sentado ou parado) em situação que não cause Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 nenhum dano das estruturas anatômicas responsáveis por tal, e não produza dor quando essa posição for mantida durante muito tempo (FILHO, 2001). É difícil encontrar exemplos nos esportes ou tarefas motoras diárias em que o equilíbrio estático esteja presente. Ao assumir a posição ereta bípede, o corpo humano ainda permanece em equilíbrio dinâmico (DUARTE, 2000). A postura ereta não é um evento estático, sendo caracterizada por oscilações, mantendo o corpo em contínuo movimento. Essas oscilações são de ordem involuntária e dependem de mecanismos neuromusculares, visando preservar o equilíbrio postural (BARCELLOS e IMBIRIBA, 2002). 2.1.2 Equilíbrio Dinâmico O conceito de equilíbrio dinâmico é aplicado a corpos em movimento, a uma velocidade constante seja angular ou linear; ele está entre as forças que estão sendo aplicadas no corpo (HALL, 2000). A existência do equilíbrio dinâmico humano depende do controle motor, o qual é auxiliado pelos sistemas sensoriais presentes no organismo (FERREIRA, 2003). O equilíbrio dinâmico envolve respostas posturais automáticas ao deslocamento da posição do centro de massa. Respostas posturais reativas são Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 ativadas para recapturar a estabilidade quando uma força inesperada desloca o centro de massa (DUARTE, 2000). A postura dinâmica participa na realização de todos os movimentos de deslocamento do corpo, sendo então descrita como o equilíbrio adequado na realização dos movimentos que devem ser executados sem dor. Na posição adequada de equilíbrio, as vértebras, os discos, as articulações e os músculos executam essa função com o mínimo de desgaste (FILHO, 2001). 2.1.3 Equilíbrio Estável O equilíbrio estável é dito como sendo a volta à posição original do objeto que sofre a ação mecânica de uma força quando este se encontra em equilíbrio estático (HAMILL e KNUTZEN, 1999), ou seja, o corpo possui estabilidade quando, após uma perturbação, retorna à sua posição de equilíbrio (ENOKA, 2000). Considera-se uma condição naturalmente estável, no caso de movimentos humanos, o puxar, enquanto que empurrar é uma condição naturalmente instável. O importante a ressaltar é que, ao empurrar um objeto, pode-se estabilizar a ação através de esforço muscular adicional pela contração dos músculos agonistas e antagonistas (FERREIRA, 2003). A estabilidade é alcançada gerando-se momentos de força sobre as articulações do corpo para neutralizar o efeito da gravidade ou qualquer outra perturbação em um processo contínuo e dinâmico durante a permanência em Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 determinada postura. Para a regulação do equilíbrio, o sistema necessita de informações sobre as posições relativas dos segmentos do corpo e da magnitude das forças atuando sobre o corpo (DUARTE, 2001). 2.1.4 Equilíbrio Instável Um corpo que tende a se mover, partindo de uma posição de equilíbrio, sem que consiga voltar a sua posição de origem, é dito estando em equilíbrio instável (HAY, 1993). Ferreira (2003) comenta que um exemplo de equilíbrio naturalmente instável é a postura assumida na bipedestação. Neste tipo de equilíbrio, o corpo (ou partes dele) oscila sobre uma referência de equilíbrio, esta pequena oscilação é chamada de tremor. Acrescenta ainda que a oscilação do corpo provoca uma migração do CP (forças verticais exercidas na superfície de suporte). A posição do CP num instante em que a componente horizontal da força de reação do solo é igual a zero é chamado instante do ponto de equilíbrio (IEP). Nesse instante, o CP coincide, com o ponto de equilíbrio do corpo, além da força de reação não ser gerada. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 A oscilação do corpo durante a postura ereta é usualmente investigada utilizando-se uma plataforma de força, um instrumento de medida sobre o qual os sujeitos permanecem em pé durante os experimentos. A variável mais comum para analisar esta oscilação é a posição do CP, o ponto de aplicação da resultante das forças agindo na superfície de suporte. O deslocamento do CP representa uma somatória das ações do sistema de controle postural e da força de gravidade. Devido à oscilação do corpo e às forças inerciais, a posição do CP é diferente da projeção do CG sobre a superfície de suporte, o CG indica a posição global do corpo (DUARTE, 2001). 2.1.5 Mecanismos de postura e equilíbrio Essas funções se fazem basicamente pelo arquicerebelo e pela zona medial, que promovem a contração adequada dos músculos axiais e proximais dos membros, de modo a manter o equilíbrio e a postura normal, mesmo nas condições em que o corpo se desloca. A influência do cerebelo é transmitida aos neurônios motores pelos tractos vestíbulo-espinhal e retículo-espinhal. A aferência articular é transmitida para a medula e centros do tronco cerebral pelas vias ascendentes de fibras da raiz dorsal (fascículos grácil e cuneiforme). O fascículo grácil conduz impulsos provenientes dos membros inferiores e da metade inferior do tronco; o fascículo cuneiforme conduz impulsos originados nos membros superiores e na metade superior do tronco (MACHADO, 2005). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 A atividade da fibra aferente articular também ajuda as fibras aferentes do fuso muscular na inibição da atividade muscular antagonista sob condições de perturbação posturais não esperadas. Quando um impulso surge dos receptores cutâneos, articulares, musculares e vestibulares simultaneamente, é gerado uma aferência, e ajustes posturais involuntários agem para estabilizar e levar o centro de gravidade do corpo para um estado de equilíbrio (GOULD, 1993). 2.2 Propriocepção A propriocepção é um termo utilizado para descrever todas as informações neurais originadas nos proprioceptores das articulações, músculos, tendões, cápsulas e ligamentos, que são enviadas através de vias aferentes ao sistema nervoso central (SNC), de modo consciente ou inconsciente, sobre as relações biomecânicas dos tecidos articulares, as quais podem influenciar o tônus muscular, programas de execução motora e coordenação, cinestesia, reflexos musculares, equilíbrio postural e estabilidade articular (BACARIN et al., 2004). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 2.2.1 Receptores Proprioceptivos Os proprioceptores são receptores mecânicos, também chamados de mecanorreceptores, quesão sensibilizados durante a deformação articular, levando informações sobre a angulação e velocidade do movimento (BACARIN et al., 2004). Os impulsos nervosos originados nesses receptores podem ser conscientes ou inconscientes. Os inconscientes não despertam sensação, sendo utilizados pelo SNC para regular a atividade muscular através do reflexo miotático ou dos vários centros envolvidos na atividade motora, em especial o cerebelo. Os impulsos proprioceptivos conscientes atingem o córtex cerebral e permitem a um indivíduo ter percepção corporal (noção espacial, atividade muscular e movimento articular), sendo responsáveis pelo sentido de posição e de cinestesia (MACHADO, 2005). Os estímulos mecânicos são convertidos pelos proprioceptores em atividade elétrica, direcionando-os aos elementos neurais das vias aferentes no SNC, o qual irá processar e modular respostas motoras em seus centros de forma consciente ou inconsciente (BACARIN et al., 2004). Os principais proprioceptores são: a) Receptores articulares: Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 • mecanorreceptores tipo I: situam-se na camada externa da cápsula fibrosa. Responsáveis pela disposição ordenada dos músculos tônicos de adaptação lenta; • mecanorreceptores tipo II: situam-se na camada inferior da cápsula fibrosa. Responsáveis pelo sentido do movimento ordenado aos músculos fásicos de adaptação lenta; • mecanorreceptores tipo III: situam-se próximos aos ligamentos da articulação. Responsáveis pelo efeito inibidor dos reflexos sobre os neurônios motores (SILVESTRE e LIMA, 2003). 2.2.2 Propriocepção no equilíbrio A palavra propriocepção refere-se aos processos sensoriais envolvidos na consciência da postura e do movimento. O sistema proprioceptivo tem seu foco em três variáveis: a percepção da posição, do movimento e da força do membro (COHEN, 2001). A propriocepção descreve ainda as mudanças no equilíbrio, assim como o conhecimento da posição, do peso e da resistência dos objetos em relação ao corpo (ANDREWS, HARRELSON e WILK, 2000). O sistema visual, vestibular, a sensibilidade dos membros inferiores e o “sentido muscular” (propriocepção) são Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 sentidos do equilíbrio. A integração dessas informações sensoriais participa do controle do equilíbrio (GAGEY e WEBER, 2000). Informações de origem somatossensorial, através de proprioceptores musculares, cutâneos e articulares, conjuntamente com informações do sistema visual e do sistema vestibular, oferecem conhecimento da estruturação do corpo no espaço ao sistema nervoso central, proporcionando ações motoras para a manutenção do equilíbrio postural, pela contração dos músculos antigravitacionais (BARCELLOS e IMBIRIBA, 2002). Coordenação, equilíbrio e habilidades motoras funcionais são interdependentes e são afetados pelos sistemas sensoriais, particularmente os sistemas somatossensorial e proprioceptivo. A coordenação e o equilíbrio precisam estar presentes para que se aprenda e desempenhe habilidades funcionais. Quando há alguma lesão músculo-esquelética ou neuromuscular e desenvolve-se comprometimentos subseqüentes como perda de força, imobilidade dos tecidos moles ou perda da resistência física, a coordenação, equilíbrio e habilidades funcionais poderão ser também afetados, levando a incapacidades e deficiências (KISNER e COLBY, 1998). A coordenação neuromuscular desempenha importante papel na manutenção do equilíbrio na posição ereta (ELLENBECKER, 2002). A informação aferente de mecanorreceptores é analisada no sistema nervoso central para posição e movimento da articulação, de modo que possam ser avaliados os estados estáticos em comparação com os estados dinâmicos, equilíbrio em comparação com desequilíbrio. Após processada e avaliada, essa informação proprioceptiva é capaz de influenciar o tônus muscular, controle motor e percepções cognitivas ou consciência cinestésica (ELLENBECKER, 2002). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 O risco de quedas também relaciona-se com a propriocepção, já que a presença de instabilidade deve-se a oscilação postural (DELISA e GANS, 2002). 2.2.3 Proprioceptores do joelho O sistema proprioceptivo recebe informações de receptores musculares, cutâneos e articulares e utiliza estes estímulos sensoriais para determinar onde os membros se encontram no espaço, a amplitude e a velocidade de seus movimentos. Os receptores musculares são a fonte predominante das informações proprioceptivas, mas os receptores cutâneos e articulares também contribuem para os processos que envolvem a percepção (COHEN, 2001). Os proprioceptores são inervados nas articulações por ramos articulares com origem nos nervos destinados aos músculos, tendões e tecidos profundos associados de cada articulação. As sensações articulares do joelho são o único componente de um sistema de estabilização dinâmica, visto que há alteração na propriocepção após uma lesão no joelho (HARRELSON et al., 2000). A maioria dos receptores articulares descarregam próximo dos extremos do movimento. Geralmente, durante a flexão e a extensão máximas, assim, não produzem um sinal inteligível relacionado à posição da articulação (COHEN, 2001). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 A informação proprioceptiva protege a articulação contra lesões causadas pelo movimento que excede a amplitude de movimento fisiológica e normal, e ajuda a determinar o apropriado equilíbrio entre forças sinergistas e antagônicas (ELLENBECKER, 2002). Os receptores são classificados por localização em: articulares (presente nas articulações), profundos (músculos, tendões e ligamentos) e superficiais (cutâneos). Os receptores articulares estão localizados dentro da cápsula articular, ligamentos e em todas as estruturas intra-articulares existentes no corpo. A cápsula articular contém quatro tipos de receptores distintos de terminações nervosas: Corpúsculos de Ruffini, receptores de Golgi, corpúsculos de Paccini e terminações nervosas livres (ANDREWS, HARRELSON e WILK, 2000). Os corpúsculos de Ruffini são sensíveis ao alongamento da cápsula articular, alteração da pressão do fluido intracapsular, amplitude e velocidade de alteração da posição articular. Os receptores de Golgi são intraligamentares e apresentam-se ativos quando os ligamentos são solicitados nos extremos do movimento articular. Os corpúsculos de Paccini são sensíveis à vibração de alta freqüência, e as terminações nervosas livres são sensíveis ao estresse mecânico (ANDREWS, HARRELSON e WILK, 2000). No joelho saudável e normal, estabilizadores tanto estáticos quanto dinâmicos, proporcionam sustentação. Os estabilizadores estáticos são ligamentos, meniscos e cápsula articular. Essas estruturas proporcionam estabilização à articulação dos tecidos capsuloligamentares e desempenham importante papel sensitivo, pois detectam a posição e movimento da articulação (ELLENBECKER, 2002). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Sinais de receptores articulares e cutâneos contribuem para a propriocepção e são os mais importantes para a mão e menos críticos para as articulações mais proximais, como a do joelho (COHEN, 2001). A inervação extrínseca das estruturas articularesé realizada por intermédio da estimulação aferente dos receptores periarticulares. Essa estimulação resulta no desencadeamento de reflexos protetores destinados a se oporem ao movimento lesivo (ANDREWS, HARRELSON e WILK, 2000). 2.2.4 Proprioceptores do ligamento cruzado anterior (LCA) No LCA, encontram-se mecanorreceptores tanto de adaptação lenta quanto de adaptação rápida e tem como objetivo informar a mudança na posição articular (BENEDITO e REIS, 2004). A maioria das estruturas nervosas está localizada no tecido sinovial ou nas estruturas endoteliais e constitui 1% do total da superfície ligamentar (KERKOUR e SALGADO, 2003). Assim, o LCA exerce um papel importante na função sensitiva, enviando impulsos aferentes ao sistema nervoso central e, portanto, promovendo reflexos que inibem movimentos potencialmente lesivos ao joelho (MACNICOL, 2002). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 2.2.5 Alteração da propriocepção com a lesão de LCA Visto que a sensibilidade da posição e movimento de uma articulação provém da informação originada nos músculos, cápsulas articulares, ligamentos e pele, lesões dessas estruturas podem afetar a propriocepção (DELISA e GANS, 2002). Quando há lesão ligamentar, os receptores proprioceptivos ficam danificados o que compromete a aferência sensitiva que baseia a realização dos movimentos (LIANZA, 2001). A lesão às estruturas capsuloligamentares não apenas reduz a estabilidade mecânica da articulação, mas também diminui a capacidade do sistema de limitação neuromuscular dinâmica. (ELLENBECKER, 2002). Em seguida a uma lesão no joelho, o comprometimento do equilíbrio na posição ereta pode ser decorrente da perda da coordenação muscular que, por sua vez, poderia ter resultado da perda do feedback proprioceptivo normal (ELLENBECKER, 2002). A sensibilidade proprioceptiva na reabilitação, após lesões, é extremamente relevante. A importância de melhorar a propriocepção pela reabilitação é demonstrada pelo risco significativamente maior de sofrer uma lesão indivíduos com alterações proprioceptivas quando comparados com indivíduos com índices proprioceptivos normais. O retorno bem-sucedido às AVDs após uma lesão Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 ligamentar parece ser até mesmo mais dependente da propriocepção que da tensão ligamentar da articulação (DELISA e GANS, 2002). Após a reconstrução cirúrgica e recuperação da ADM e força muscular, o tratamento fisioterapêutico tem por finalidade restabelecer o equilíbrio dinâmico e estático da articulação do joelho (BENEDITO e REIS, 2004). 2.3 Anatomia dos ligamentos Os ligamentos são constituídos por feixes de fibras colágenas e fibras elásticas. Tem a função de unir ossos a outros ossos nas regiões articulares. Os ligamentos são mais resistentes em sua porção medial. A cápsula fibrosa das articulações é composta principalmente de fibras colágenas e formam verdadeiros ligamentos articulares intrínsecos (LIANZA, 2001). Os ligamentos e cápsula articulares apresentam suprimento sanguíneo deficiente, e quando lesados, têm recuperação lenta. Porém, possuem um suprimento nervoso abundante e assim, são fontes importantes de dor (LIANZA, 2001). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 2.3.1 Anatomia do ligamento cruzado anterior (LCA) Os ligamentos cruzados situam-se no interior da cápsula articular sendo o LCA o mais fraco. Tal característica deve-se ao número reduzido de vasos sanguíneos e colágenos tipo IV. Estas estruturas são diretamente responsáveis pela função de resistência a uma determinada força de estiramento. O LCA é um dos ligamentos intracapsulares e extrasinoviais do joelho. Fixa-se medialmente na área intercondiliana anterior da tíbia e na face póstero-medial do côndilo femoral lateral (ANDREWS, HARRELSON e WILK, 2000). Sua origem funde-se na inserção anterior do menisco lateral. O ligamento passa posteriormente e lateralmente para se inserir na face não articular posterior da superfície medial do côndilo femoral lateral. Esse ligamento cruza-se ao ligamento cruzado posterior entre suas inserções femoral e tibial e apresenta um comprimento médio de 3,8 cm (GOULD, 1993). Exceto pela porção medial anterior, a maioria das fibras do cruzado anterior apresentam-se frouxas em flexão. No entanto, em extensão as fibras estão sob tensão. O principal suprimento sanguíneo dos ligamentos cruzados é proveniente de ramificações da artéria genicular medial (GOULD, 1993). Chatrenet e Kerkour (2002) Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 citam que o LCA é irrigado pelos colaterais da artéria média, derivada da artéria poplítea. A função biomecânica do ligamento é a restrição para o estresse anterior na articulação do joelho. O ligamento provê 85% a 87% do total de restrição aos 90 e 30 graus de flexão, respectivamente (WEBER et al.,2000). O LCA desempenha funções que incluem o controle do estress em varo e em valgo, em hiperextensão e função de guia durante a flexão e extensão tibiofemoral. O feixe póstero-lateral do LCA ajuda a limitar a hiperextensão do joelho (ANDREWS, HARRELSON e WILK, 2000). 2.3.2 Lesões no LCA Segundo Maxey e Magnusson (2003), o grupo de idade mais comumente associado com rupturas do LCA está entre 15 e 25 anos de idade, porém esta lesão também tem sido vista em indivíduos ativos com até 50 anos. O LCA é também o ligamento mais acometido durante a prática esportiva, sendo que 50% de todas as lesões ligamentares ocorridas no esporte, tem como conseqüência o comprometimento estrutural deste ligamento. A maioria destas lesões ocorre através de desaceleração, rotação e saltos (BENEDITO e REIS, 2004). E os principais mecanismos de lesão são: rotação externa, abdução e forças Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 anteriores aplicadas na tíbia; rotação interna do fêmur sobre a tíbia e hiperextensão do joelho (GOULD, 1993). De acordo com a magnitude da lesão ocorre distensão leve, na qual ocorrerá rotura mínima de fibras colágenas e a diminuição da capacidade funcional ocorre devido à irritação local e a contratura muscular reflexa perilesional na lesão moderada, haverá rotura parcial de fibras ligamentares, existindo perda parcial da força tênsil do ligamento, comprometendo a estabilização articular; ou na grave, ocorre rotura total do ligamento e perda da capacidade tensional do mesmo, sendo total a incapacidade funcional e a necessidade de intervenção cirúrgica local (LIANZA, 2001). As funções do LCA são basicamente duas (BENEDITO e REIS, 2004): • Mecânica: evita que o fêmur se mova posteriormente durante a sustentação de peso, estabiliza o joelho na extensão total e evita a hiperextensão. Também estabiliza a tíbia contra a rotação interna excessiva e serve como limitador secundário para estresse em valgo/varo quando o ligamento colateral estiver lesado. • Proprioceptiva: por conter mecanorreceptores, o ligamento informa ao SNC sobre mudanças de posição e stress articular que ocorrem no membro. Com a ruptura do LCA o joelho fica desprovido tanto de informações proprioceptivas originadas do ligamento quanto de sua função mecânica. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 2.3.3 Cirurgia de ligamento cruzado anterior Segundo Kisner e Colby (1998), a intervenção cirúrgica é indicada quando a instabilidadearticular causa incapacidade e limitações funcionais ou pode eventualmente levar à deterioração das superfícies articulares. Os principais objetivos da reconstrução do LCA e de sua reabilitação são a restauração da estabilidade do joelho, preservação dos meniscos e das superfícies articulares, retorno seguro e rápido às atividades normais e identificação precoce de possíveis complicações (ELLENBECKER, 2002). As seqüências articulares do tratamento cirúrgico pela ligamentoplastia são dependentes do tipo de cirurgia praticada, da natureza e da localização da retirada do neoligamento (CHATRENET e KERKOUR, 2002). 2.3.3.1 Seleção do enxerto A seleção do enxerto apropriado para substituir o LCA é decisivo para o sucesso final da reconstrução. As preocupações na seleção de um enxerto autógeno Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 incluem propriedades biomecânicas do enxerto, facilidade para a coleta e fixação do enxerto, morbidade para o local doador e preocupações individuais dos pacientes. Atualmente, a escolha do enxerto incluem o auto-enxerto e o aloenxerto; auto- enxerto de semitendíneo, simples, duplo e quádruplo; e enxertos compostos utilizando auto-enxertos de semitendíneo-grácil (MAXEY e MAGNUSSON, 2003). O tendão patelar como substituto apresenta uma vantagem ao ser utilizado, pois ele revasculariza e realiza resistência suficiente ao estiramento e é o substituto biológico mais forte proposto até o momento (GOULD, 1993). Weber et al. (2000) mostraram que um enxerto de complexo osso-patela tendão-osso, de 14mm, tem 168% da força de um LCA intacto e um enxerto simples de semitendíneo demonstrou apenas 70% da força normal de um LCA. 2.3.3.2 Principais técnicas cirúrgicas Existem dois tipos de reconstrução ligamentar: as intra-articulares e as extra- articulares. As primeiras são aquelas que introduzem dentro da articulação elementos artificiais como implantes sintéticos e ou autógenos, com a finalidade de substituir os ligamentos cruzados anatomicamente. As extra-articulares são aquelas que exerceriam funções de um ligamento cruzado anterior, reforçando a estabilização do joelho (HEBERT et al., 2003). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 2.4 Neovascularização e neoligamentização O processo de maturação do enxerto começa no implante e progride nos próximos um a dois anos. O enxerto implantado sofre um processo de adaptação funcional (ligamentização), associado a uma transformação biológica gradual. O enxerto do tendão sofre diferentes estágios de maturação: necrose, revascularização, proliferação celular, formação de colágeno, remodelagem e maturação (MAXEY e MAGNUSSON, 2003). A necrose ocorre nas células intrínsecas do enxerto dentro das três primeiras semanas após o implante. O enxerto consiste em uma rede de colágeno que conta com um suprimento sanguíneo. Conforme este suprimento é interrompido, o enxerto sofre um processo de necrose. A necrose começa imediatamente e geralmente dura duas semanas. As células do enxerto diminuem, e a substituição pode iniciar-se precocemente na primeira semana. A substituição celular ocorre antes da revascularização (MAXEY e MAGNUSSON, 2003). A necrose do enxerto permite a transformação do enxerto do tendão ao processo ligamentar e é destacada pela formação do tecido de granulação e inflamação. A revascularização ocorre dentro das primeiras seis a oito semanas após o implante e progride de periférico para central (MAXEY e MAGNUSSON, 2003). A neoformação vascular ocorre com o estabelecimento de novos capilares permeáveis a passagem sanguínea e à drenagem de exsudato inflamatório, nesse estágio os macrófagos estão atuando intensificadamente (LIANZA, 2001). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 A recuperação do tendão-osso inicia-se de acordo com o desenvolvimento da interface fibrovascular entre o osso e o tendão. Ocorre um restabelecimento gradual de continuidade da fibra de colágeno entre o osso e o tendão, e a força aumenta à medida que a continuidade do colágeno aumenta. A proliferação celular e a formação de colágeno se estabelecem conforme o processo de maturação progride (MAXEY e MAGNUSSON, 2003). 2.4.1 Fase de remodelação tecidual cicatricial A área lesionada está cicatrizada basicamente por fibras colágenas, e os sinais e sintomas clínicos, bastante diminuídos. Porém, o tecido neoformado está desalinhado e estruturalmente desorganizado. A capacidade de resistência tecidual aumentará proporcionalmente ao realinhamento das fibras colágenas. Esta fase dura alguns meses, mas em casos de lesões ligamentares pode chegar até um ano e meio (LIANZA, 2001). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 2.4.2 Fase inflamatória aguda A lesão de fibras colágenas e de vasos sanguíneos leva a hemorragia e a uma resposta inflamatória. Há formação de edema como resultado do processo hemorrágico, associado a vasodilatação, e de aumento da permeabilidade local. Os sinais inflamatórios dessa fase são calor local, vermelhidão, edema, dor e incapacidade funcional (LIANZA, 2001). Em uma reconstrução do LCA, na qual o enxerto é fixado seguramente e o dano de uma imobilização leve não é provável que ocorra, pois há uma grande vantagem na mobilização do tecido no primeiro dia após a cirurgia (MAXEY e MAGNUSSON, 2003). 2.5 Tratamento fisioterapêutico para ganho de propriocepção O treinamento proprioceptivo tem papel importante no tratamento das lesões ligamentares. Nessas lesões parece haver uma interrupção no mecanismo de feedback mecânico, o que aparentemente se restabelecem parcialmente com a reabilitação, tanto no tratamento conservador como no tratamento cirúrgico (PAPLER et al., 1999). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 A reeducação proprioceptiva tem por finalidade arquivar uma série de novos esquemas de coordenação neuromuscular, assegurando assim a base da segurança fisiológica (SILVESTRE e LIMA, 2003). Segundo Kerkour e Salgado (2003), a reprogramação neuromotora tem como objetivo final colocar o paciente nas condições de informações sensoriais próprias para a execução dos programas motores. Pela estimulação de receptores (articulares, musculares e cutâneos), o indivíduo passa pela etapa de aprendizagem, em seguida de adaptação antes de automatizar o gesto. A melhora da propriocepção do joelho com a reabilitação pode ser obtida através da utilização de uma bandagem elástica, vibrações tendíneas e técnicas de visualização de imagens mentais do movimento. Isso deve ser realizado associado à reprogramação neuromotora sobre planos instáveis e para um programa de fortalecimento específico para obter uma reprogramação “neuroproprioceptiva” (KERKOUR e SALGADO, 2003). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 3 MATERIAS E MÉTODOS O presente estudo foi realizado na Clínica de Fisioterapia da UNIOESTE. Caracteriza-se como um ensaio clínico. A amostra foi composta por 13 indivíduos do sexo masculino, com idade entre 20 e 46 anos (média de 33 anos), sendo que 8 destes apresentavam diagnóstico clínico de lesão de LCA com indicação de reconstrução cirúrgica. Desses, 5 indivíduos realizaram as cirurgias no Hospital Universitário de Cascavel (HU). Os indivíduos foram divididos em três grupos: • Grupo 1 (Pré-operatório)– formado por cinco sujeitos, com diagnóstico clínico confirmado de lesão isolada de LCA e com indicação cirúrgica; • Grupo 2 (pós-operatório) – este grupo também foi composto por 5 indivíduos que realizaram ligamentoplastia de LCA e se enquadraram dentro dos critérios de inclusão e não nos de exclusão; destes indivíduos 2 também compuseram a amostra do grupo 1; • Grupo 3 (controle) – também composto por cinco indivíduos sem história de lesão em LCA e que não se enquadravam nos critérios de exclusão, apresentando média de idade próxima dos grupos experimentais (32,6 anos). Para participar do estudo os indivíduos deveriam se enquadrar nos seguintes critérios de inclusão: Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 • apresentar diagnóstico de lesão de LCA com indicação cirúrgica; • ruptura isolada de LCA, com ausência de dano dos ligamentos colaterais, ligamento cruzado posterior e meniscos; • estar de acordo com o procedimento metodológico a ser executado. Dentre os critérios de exclusão: • total de visão; • doenças ou cirurgias no joelho contralateral • qualquer doença ou cirurgia em pernas, tornozelos ou pés; • ter realizado cirurgia no joelho contralateral em menos de três meses; • ter participado de algum programa de reabilitação; • distúrbios vestibulares; • diabetes melittus; • patologias reumáticas. 3.1 Posturografia Dinâmica Para a coleta dos dados, foi utilizado o método de avaliação de equilíbrio denominado Posturografia Dinâmica (Foam-Laser Dynamic Posturography). Esse equipamento é análogo ao aparelho Equitest (Posturografia Dinâmica Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 computadorizada), sendo um novo método para a realização do Teste de Organização Sensorial (SOT) desenvolvido por Castagno (1994) devido ao altíssimo custo do Equitest. Esse aparelho encontra-se disponível na clínica de Fisioterapia da UNIOESTE. A posturografia testa o equilíbrio dinâmico do indivíduo e consiste em (Figuras 2, 3 e 4): • Uma cabine de 1m2 • Altura de 2m • Imagem de conflito visual • Esponja de densidade média • Caneta laser • Papel milimetrado Fig. 2 Cabine da posturografia Fonte: da autora Fig. 3 Caneta laser acoplada na cinta Fig. 4 Papel milimetrado Fonte: da autora Fonte: da autora Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 O indivíduo é posicionado em frente a cabine, com a cinta na qual é fixada a caneta laser acoplada em sua cintura, para então serem executados os testes. A figura 5 mostra o posicionamento do indivíduo junto ao equipamento. Fig. 5 Posicionamento do paciente junto ao equipamento Fonte: da autora Os indivíduos foram submetidos a diferentes situações para a avaliação do equilíbrio, com a realização do teste de organização sensorial (SOT), efetuado em 6 condições (Figura 6): SOT I - Olhos abertos, cabine visual e plataforma fixa (avalia os sistemas visual, proprioceptivo e vestibular); Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 SOT II - Olhos fechados e plataforma estável (avalia os sistemas proprioceptivo e vestibular); SOT III - Olhos abertos, plataforma estável e cabine visual móvel (avalia os sistemas proprioceptivo, vestibular e, sobretudo, visual); SOT IV – Olhos abertos, cabine visual estável e plataforma móvel (avalia principalmente o sistema proprioceptivo); SOT V – Olhos fechados e plataforma móvel (avalia os sistemas proprioceptivo e vestibular, devido a eliminação da aferência visual e à movimentação da plataforma); SOT VI – Olhos abertos, cabine visual e plataforma móveis (avalia os sistemas proprioceptivo, vestibular e visual). SOT I SOT II SOT III SOT IV SOT V SOT VI Fig. 6 Representação esquemática de cada teste executado Fonte: ROSSI et al., 2003 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Todos os testes foram realizados colocando-se o paciente em pé, descalço, com base alargada. Cada situação perdurou por 20 s, sendo o teste SOT III e VI onde há o movimento da cabina realizado 10 s movimentando para frente e 10 s para trás. O teste completo foi realizado três vezes consecutivas com um intervalo de dois minutos entre cada teste completo. O teste foi aplicado por dois examinadores, sendo que um cronometrava o tempo de cada teste e realizava o movimento da cabina nos testes necessários, e o outro atuava como observador registrando o deslocamento do eixo ântero-posterior que o indivíduo realizava, através da incidência do laser no papel milimetrado. 3.2 Escala Visual Analógica de Dor (EVA) Entre os diversos instrumentos existentes para a avaliação de estados subjetivos encontram-se as denominadas escalas analógicas. São escalas de auto- avaliação na qual a pessoa deve assinalar seu estado subjetivo em uma linha reta contínua que supostamente representa aquela situação (GUIMARÃES et al., 1987). As escalas analógicas visuais têm sido empregadas para avaliar, diferentes aspectos subjetivos como a dor (CAMPBELL e LEWIS, 1990). Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Ao término de nossa avaliação os indivíduos responderam ao teste de acordo com a Escala Visual Analógica de Dor (EVA) a qual consiste em uma linha, de 10 cm de comprimento na qual os extremos são tomados para representar os limites da experiência dolorosa, onde uma extremidade é definida como “nenhuma dor” e a outra como “dor extrema”. É usada na avaliação da dor aguda e crônica associada a lesões e enfermidades. (PRENTICE, 2002). 3.3 Análise Estatística Os dados foram agrupados e apresentados na forma de estatística descritiva utilizando média e desvio-padrão e analisados através da estatística inferencial com o uso do teste t de Student não pareado. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 4 RESULTADOS Dentre os indivíduos da amostra, seis sofreram a lesão através de prática esportiva (futebol) e dois através de acidentes de trabalho. Seis realizaram a lesão no joelho direito e dois no joelho esquerdo. O tempo de lesão até a avaliação variou de 28 dias a um ano e seis meses. Seis indivíduos relataram ser a primeira lesão, um indivíduo disse ser a segunda lesão e um indivíduo relatou ser a terceira lesão. Esses dados foram obtidos através de um questionário dirigido aos pacientes (Apêndices 1 e 2). Dentre os indivíduos da amostra avaliados no período pós-operatório, quatro realizaram a reconstrução ligamentar a partir de enxerto de tendão patelar e um através do tendão do semitendinoso, sendo que dois indivíduos realizaram cirurgia a céu aberto e três realizaram artroscopia. Os indivíduos que realizaram reconstrução cirúrgica foram avaliados entre sete a vinte dias de pós-operatório. Uma maneira de realizar a análise sensorial através da posturografia dinâmica mostra a capacidade de utilizar os sistemas somatossensorial (SOM), visual (VIS) e vestibular (VEST), para a manutenção do equilíbrio ortostático, considerando valores normais aqueles maiores que 92% para SOM, 88% para VIS e 67% para VEST (ROSSI et al, 2003). A tabela 1 mostra os valores médios obtidos pelosgrupos avaliados no pré-operatório, pós-operatório e grupo controle. E a figura Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 7 demonstra a comparação da capacidade de utilização do sistema somatossensorial para cada grupo. Tabela 1 -Análise sensorial através da Posturografia Dinâmica – Capacidade de utilização dos sistemas SOM, VIS e VEST, para a manutenção do equilíbrio ortostático. SOM VIS VEST Pré-operatório 82,03% 101,21% 76,10% Pós-operatório 93,57% 99,33% 83,59% Controle 99,46% 99,29% 81,82% Referência > 92% > 88% > 68% Fonte: da autora Pode-se observar de acordo com a análise sensorial, que a capacidade de utilizar o sistema somatossenorial encontra-se diminuída nos indivíduos do grupo pré-operatório, visto que este apresentou um valor de 82,03%, ou seja, valor menor que o considerado normal para esta variável. A tabela 2 mostra as médias de oscilação de cada teste SOT da avaliação da Posturografia Dinâmica no pré-operatório, pós-operatório e grupo controle. Através dessa pode-se observar que a maior variação alcançada foi no teste V e VI onde os indivíduos permaneciam com os olhos fechados e com plataforma instável e com os olhos abertos, plataforma instável e cabine móvel, respectivamente. Porém, não houve significância estatística entre os testes dos indivíduos com lesão de LCA, tanto naqueles avaliados no pré como no pós-cirúrgico. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Figura 7 – Comparação entre a utilização do Sistema Somatossensorial dos grupos pré-operatório, pós-operatório e grupo controle para a manutenção do equilíbrio durante avaliação através da Posturografia Dinâmica. 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% SOM Sistema Somatossensorial Pré Pós Controle Fonte: da autora Tabela 2 – Valores de oscilação ântero-posterior do equilíbrio nos SOT’s I. II, III, IV, V e VI SOT Pré-operatório Pós-operatório Controle I 4,93 4,33 4,13 II 7,66 5,47 4,2 III 7 5,07 5,2 IV 5,6 4,47 4,27 Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 V 9,07 7,07 6,93 VI 9,73 7,47 7,07 Fonte: da autora A figura 8 demonstra a variação antero-posterior realizada pelos indivíduos nos grupos pré-operatório, pós-operatório e grupo controle e nota-se que os valores de oscilação são decrescentes em relação a cada grupo respectivamente. Figura 8 – Comparação dos valores de oscilação ântero-posterior no equilíbrio de cada SOT para todos os grupos avaliados 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 I II III IV V VI SOT Pré Pós Controle Fonte: da autora Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Comparando-se os grupos pré e pós-operatório verificou-se que a variação diminuiu no grupo pré-operatório em relação ao grupo pós-operatório, sendo que a maior diminuição foi encontrada nos SOT II. Em relação ao grupo pré-operatório e grupo controle quando comparados os valores de cada SOT, observou-se também diminuição da variação entre os testes do grupo pré-operatório em relação aos valores do grupo controle. E por fim, a comparação entre o grupo pós-operatório e controle, com exceção do SOT III que apresentou um aumento da variação nesse teste, observou-se também diminuição da variação nos outros SOTs. Os valores das diferenças entre cada SOT referentes aos três grupos avaliados são mostrados em porcentagem na tabela III. Apesar de apresentarem diferenças entre cada SOT nos grupos pré, pós-operatório e controle, os resultados não foram estatisticamente significantes. TABELA 3 – Valores da variação e valor de p para cada SOT avaliado Pré X Pós Pré X Controle Pós X Controle SOT Variação Valor de p Variação Valor de p Variação Valor de p I -12.17% 0,6152 -16.93% 0,5079 -8.48% 0,725 II -28.59% 0,2499 -45.17% 0,0606 -23.22% 0,2497 III -27.57% 0,1962 -25.71% 0,154 2.56% 0,8853 IV -20.18% 0,3388 -23.75% 0,192 -4.47% 0,8009 V -22.05% 0,2389 -23.59% 0,23 -1.98% 0,9265 VI -23.23% 0,2348 -27.34% 0,0883 -5.35% 0,8263 Fonte: da autora Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 No grupo pré-operatório observou-se maior diminuição da variação entre os testes, que neste caso foi do SOT II, sendo que o valor de p ficou próximo do valor de significância, α = 0,05 e o valor encontrado para este teste foi de p = 0,0606. A figura 9 apresenta as médias dos valores da quantificação da dor realizada nos dois grupos, pré-operatório e pós-operatório. Segundo o gráfico é possível avaliar o grau da dor referida pelos pacientes, onde observou-se uma diferença entre o grupo pré-operatório de 4,3 ao pós-operatório de 3,6. Sendo encontrado valor de p = 0.7141 e variação de 16, 28%. Figura 9 – Representação do decréscimo da dor comparando o grupo pré em relação ao grupo pós-operatório. 3,2 3,4 3,6 3,8 4 4,2 4,4 Pré Pós EVA Fonte: da autora Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 5 DISCUSSÃO De acordo com Rossi (2003), a disfunção proprioceptiva é diagnosticada pelo aumento da oscilação corporal com os olhos fechados em comparação com os olhos abertos nas condições I e II dos SOTs avaliados. No grupo pré-operatório observou-se maior variação no SOT II, sendo que o valor de p para este teste foi de p = 0,0606 e ficou próximo do valor de significância, α = 0,05. Esse fato pode ter como explicação o baixo número de elementos que compuseram a amostra, visto que, nos dados não apresentados, o número ideal para compor a amostra seria 20 indivíduos em cada grupo. Como a maior variação da oscilação foi encontrada no teste em que retirava-se a parte visual do indivíduo, então o sujeito solicitava totalmente do sistema de posição articular (propriocepção) para manter-se em equilíbrio, sendo que os indivíduos avaliados no momento pré-operatório apresentaram maior variação que aqueles avaliados no pós-operatório, e ainda valores maiores de oscilação quando comparados ao grupo controle. O fato do grupo pós-operatório ter apresentado valores menores de oscilação e ter apresentado valores normais na capacidade de utilizar os sistemas vestibular, visual e principalmente o proprioceptivo em relação ao grupo pré- operatório, pode ser explicado pelo fato de que com a reconstrução cirúrgica existe a presença de um fator restritivo que é o enxerto utilizado. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Para Hopper et al. (2003) existe a restituição da propriocepção articular do joelho após a restauração, e esta é atribuída à recuperação dos receptores ligamentares e capsulares. Ochi et al. (1999), com base em seus exames de potencial evocado por estimulação elétrica de LCAs lesionados, reconstruídos e normais durante a artroscopia, sugerem que a reinervação sensorial ocorre no LCA reconstruído, isto se correlaciona com uma melhora do senso de posição do joelho em seu estudo, em 14 de 17 indivíduos após a reconstrução, comparado com o estado pré-operatório. No presente estudo verificou-se que o grupo controle apresentou melhores resultados em relação ao grupo pós-operatório e este em relação ao grupo pré- operatório. Tal fato pode ser explicado porque nos indivíduos saudáveis os proprioceptores estão normais, diminuindo assim a oscilação do indivíduo nos testes. Mansur e Parcias (2004)vêm confirmar ainda mais a existência de um déficit proprioceptivo em indivíduos com lesão de LCA reconstruído. Eles avaliaram a propriocepção no pós-operatório de LCA comparando o senso de posição articular entre os joelhos sadios e lesados, utilizando dinamômetro isocinético. Como resultado verificaram que os joelhos normais mostraram maior acurácia na propriocepção em relação aos joelhos com LCA reconstruído, reiterando a existência de diminuição sensorial conseqüente à reconstrução do LCA. Diversos estudos vão procurando demonstrar se os mecanorreceptores encontrados nos ligamentos são os principais responsáveis pela propriocepção da articulação do joelho através de comparações feitas em joelhos com lesão de LCA tratados conservadamente, tratados cirurgicamente e joelhos sadios. O joelho que possui o LCA lesionado, mesmo passando por um tratamento conservador, irá Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 apresentar uma deficiência no senso posicional da articulação durante os testes. Um experimento com pacientes tratados cirurgicamente e depois submetidos ao processo de reabilitação fisioterapêutica revelou que os joelhos normais contralaterais apresentavam maior exatidão no senso de posição articular que os joelhos operados, concluindo assim que a propriocepção após o reparo cirúrgico é melhor quando comparado com os joelhos tratados de forma conservadora, mas quando comparada com os joelhos sadios ele torna-se bastante inferior (BENEDITO e REIS, 2004). É possível que, após a recuperação em um longo período, o enxerto usado na reconstrução do LCA possa ser reinervado. Segundo Bonfim et al. (2003), esta hipótese tem sido demonstrada em estudos com animais, onde o potencial do enxerto pode fornecer a entrada através da reinervação e a presença de mecanorreceptores. Em contrapartida, Jerosch et al. (1998) demonstraram que as capacidades proprioceptivas de um joelho operado estão significativamente reduzidas, 6 a 42 semanas após reconstrução do LCA. Fremerey et al. (2001) comparam a propriocepção pré-operatória com o 3º e 6º meses e com 3,9 anos, após cirurgia de reconstrução de LCA, e verificaram que existe uma diferença significativa da propriocepção nos indivíduos tanto no pré como no pós-operatório comparando o joelho lesado e o contralateral, observaram ainda que a reeducação isolada não restaurou a propriocepção, mas influenciou o grau de satisfação do paciente. O SOT VI também apresentou grande oscilação em seus resultados, salientando-se a importância dos sistemas vestibular, visual e proprioceptivo estarem íntegros, pois neste teste a tríade do equilíbrio é avaliada realizando-se perturbações externas para seu funcionamento. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Bonfim e Barela (2001) sugeriram uma maneira de quantificar o equilíbrio neuromuscular de joelhos reconstruídos. O paciente era instruído a realizar três condições experimentais em apoio bipodal, apoio unipodal direito e apoio unipodal esquerdo, mantendo uma posição padronizada para cada condição, com os olhos fechados. Os resultados obtidos revelaram uma maior oscilação corporal em apoio unipodal sobre o membro submetido à reconstrução do que em todas as outras posições. Para o grupo controle, não foi verificada diferença entre a oscilação corporal quando em apoio unipodal direito ou esquerdo. Esses dados sugerem uma interação entre o efeito da reconstrução do LCA e a realização de diferentes tarefas, pois em algumas posições o efeito da reconstrução pôde ser percebido, enquanto em outras não. Mesmo que os indivíduos realizassem maior descarga de peso no membro sadio (contralateral), o equilíbrio ainda seria melhor do que no membro lesionado. Em contrapartida, segundo Bienfait (1995), os apoios dos pés no chão condicionam toda a estática. Não há boa estática sem bons apoios. Dentre os grupos que apresentaram maior variação, o SOT V e VI do grupo pré-operatório, teste que era retirado o sistema visual do indivíduo e alterado sua plataforma de apoio e teste que ocorria alteração da plataforma de apoio e gerado uma imagem de conflito visual respectivamente, merecem destaque. No SOT V o sujeito solicitava totalmente do sistema de posição articular para manter-se em equilíbrio, e de acordo com os dados salienta-se ainda mais a hipótese de existência de déficit proprioceptivo em indivíduos com lesão de LCA e não submetidos à reconstrução cirúrgica, já que observou-se valores elevados de oscilação em relação aos outros testes e comparado com o grupo controle. No SOT VI o indivíduo tinha uma perturbação na sua plataforma de apoio e ainda uma imagem de conflito visual Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 que necessitava ainda mais de uma integração dos sistemas proprioceptivo e visual para o controle do equilíbrio. O tipo de enxerto utilizado na reconstrução cirúrgica pode ter influenciado nos resultados. No presente estudo, não foram avaliados isoladamente se existe alguma diferença entre os tipos de enxertos utilizados na reconstrução ligamentar. Benedito e Reis (2004) afirmam que com a ruptura do LCA o joelho fica desprovido tanto de informações proprioceptivas originadas do ligamento quanto de sua função mecânica. Mesmo após a reconstrução ligamentar utilizando o terço médio do tendão patelar ou enxerto de semitendíneo e grácil, o novo ligamento não readquire histologicamente a função proprioceptiva presente anteriormente à lesão. No entanto, outras estruturas intactas como os demais ligamentos, cápsulas e músculos que compõe a articulação do joelho, continuarão a enviar informações proprioceptivas desta articulação ao SNC. Ochi (1999) detectou potenciais evocados somato-sensoriais em todos os ligamentos reconstruídos pelo enxerto de semitendinoso em comparação com os indivíduos sãos. Indicando que parece haver uma reinervação sensorial durante a reconstrução de um LCA humano com enxerto semimembranoso duplo. Embora os mecanismos que controlam o senso de posição estejam perturbados após a ruptura do LCA, permanece obscura se a reconstrução cirúrgica deste ligamento pode restaurar ou melhorar a perda proprioceptiva. Até o momento, os poucos estudos que examinaram este problema tiveram resultados largamente equivocados (Hopper et al., 2003). Kerkour e Salgado (2003) colocam que “nenhuma reconstrução ligamentar do LCA pode recriar e restaurar os proprioceptores do joelho”. Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 Apesar da existência de mecanorreceptores em outras estruturas em torno do joelho, parece que não há informações suficientes e o déficit sensorial ainda permanece mesmo após a reconstrução do LCA (BONFIM et al., 2003). No presente estudo, procurou-se avaliar o déficit proprioceptivo através do equilíbrio do indivíduo na posição em pé, ou seja, com sustentação de peso em ambos os joelhos, inclusive no joelho reconstruído. A maioria dos estudos tem favorecido a testagem da propriocepção do joelho com sujeitos em uma posição sem sustentação de peso. A avaliação descrita na literatura do senso de posição usando um protocolo funcional com sustentação de peso é limitada, por isso a avaliação através da posturografia dinâmica mostra-se interessante por avaliar dinamicamente a propriocepção e não apenas o senso de posicionamento estático. Marks et
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