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CAPITULO- 14 441-- Sistema Gastro intestinal Alto C O L A B O R A Ç Õ E S D E: John P. Lampignano, M Ed, RT (R) C O L A B O R A D O R NAS E D I Ç Õ E S A N TE R I O R E S: Barry 1. Anthony, RT (R) Anatomia Radiográfica Sistema digestivo e procedimentos radiográficos básicos, 442 Cavidade oral e faringe, 443 Esôfago, 444 Estômago, 446 Distribuição ar - bário no estômago, 447 Duodeno, 448 Revisão anatômica (radiográfica), 448 Digestão, 449 Biotipo, 450 Radiografias e modelos mostrando os biotipos, 451 Procedimentos Radiográficos Exames radiográficos do tubo digestivo, 452 Contrastes, 453 Duplo contraste, 454 Equipamento de radiografia - fluoroscopia, 455 Proteção profissional durante a fluoroscopia, 456 Fluoroscopia digital (FD), 457 Esofagografia, 458 Indicações para a esofagografia, 459 Sumário das indicações para a esofagografia, 460 . Preparo do paciente e procedimento, 461 Demonstração do refluxo esofágico, 462 Procedimentos Radiográficos-cont. Seriografia esôfago-estômago-duodeno (SEED), 463 Indicações para a SEED, 463 Sumário das indicações para a SEED, 465 Preparo do paciente e a fluoroscopia, 466 Aplicações pediátricas e geriátricas, 467 Modalidades e procedimentos alternativos, 468 Posicionamento Radiográfico Dados e informações de pesquisas, incidências básicas e especiais, 469 Esofagografia - posições básicas: OAD - oblíqua anterior direita, 470 Lateral,471 AP (PA), 472 Esofagografia - posições especiais: OAE - oblíqua anterior esquerda, 473 SEED - posições básicas: OAD,474 PA,475 Lateral direita, 476 OPE - oblíqua posterior esquerda, 477 . AP,478 � 442-- SISTEMA GASTROINTESTINAL ALTO ANATOMIA RADIOGRÁFICA Sistema Digestivo o sistema digestivo inclui todo o tubo digestivo e vários órgãos acessórios. TUBO DIGESTIVO O tubo digestivo começa na (1) cavidade oral (boca); continua como (2) faringe, (3) esôfago, (4) estômago e (5) intestino delgado, e termina como o intestino grosso (6), que, por sua vez, termina como o (7) ânus. A anatomia e o posicionamento das partes (1) cavidade oral, até (5) duodeno, são descritos neste capítulo. O restante do intestino delgado, e (6) o intestino grosso e o (7) ânus, estão descritos no Capo 15. ÓRGÃOS ACESSÓRIOS OS órgãos acessórios do sistema digestivo incluem as glândulas salivares, o pâncreas, o fígado e a vesícula biliar. FUNÇÕES O sistema digestivo realiza as três funções primárias a seguir: 1. A primeira função é a de ingestão e/ou digestão de alimento, água, vitaminas e minerais. O alimento é ingerido na forma de carboidratos, lipídios e proteínas. Esses grupos complexos de alimentos devem ser quebrados, ou digeridos, para que haja a absorção. 2. A segunda função primária do sistema digestivo é a de absorver as partículas alimentares digeridas, juntamente com a água, as vitaminas e os elementos essenciais do tubo digestivo para o sangue ou os capilares linfáticos. 3. A terceira função é eliminar todos os resíduos alimentares na forma de produtos semi-sólidos nas fezes. PROCEDIMENTOS RADIOGRÁFICOS BÁSICOS Dois procedimentos comuns envolvendo o trato gastrointestinal alto são apresentados neste capítulo. Esses exames radiográficos envolvem a administração de um contraste. Esofagografia com Bário (Estudo da Faringe e do Esôfago) O exame específico da faringe e do esôfago é chamado de esofagografia baritada. Esse exame avalia a forma e a função da faringe e do esôfago através do bário deglutido. Seriografia Esôfago-Estômago-Duodeno - (SEED) O procedimento utilizado para se estudar a porção distal do esôfago, estômago e duodeno em um só exame é chamado de serigrafia esôfago-estômago-duodeno (SEED). Designações alternativas para a seriografia esôfago-estômago-duodeno incluem seriografia do Tel alto. Uma radiografia PA de uma SEED é mostrada na Fig. 14.2. O sulfato de bário misturado com água é o contraste preferido para todo o tubo digestivo. A área de densidade negativa (de aspecto bronco) na radiografia indica o estômago e o duodeno preenchidos pelo sulfato de bário, que é o contraste � 443-- SISTEMA GASTROINTESTINAL ALTO Boca (Cavidade Oral) o tubo digestivo é um tubo oco contínuo, começando na cavidade oral (boca). A cavidade oral e as estruturas adjacentes são visualizadas num corte mediossagital na Fig. 14.3. A cavidade bucal principal é cercada pela frente e pelos lados pelas superfícies internas dos dentes superiores e inferiores. O teto da cavidade oral é formado pelos palatos duro e mole. Pendendo da região mediana posterior do palato mole há um pequeno processo cônico chamado de úvuapa/atina, comumente referido apenas como úvua. A porção principal do assoalho da cavidade oral é formada pela língua. A cavidade oral se conecta posteriormente com a faringe, como descrito abaixo. ÓRGÃOS ACESSÓRIOS DA CAVIDADE ORAL (BOCA) As glândulas salivares são órgãos acessórios da digestão associados à boca. Os dentes e a língua funcionam de forma coordenada nos movimentos mastigatórios, a fim de reduzir o tamanho das partículas alimentares e misturar a comida à saliva. Esses movimentos mastigatórios, chamados de mastigação, iniciam a parte mecânica da digestão. Três pares de glândulas secretam a maior parte da saliva na cavidade oral (Fig. 14.4). Essas glândulas são (1) a parótida (que quer dizer próxima do ouvido), (2) a submandibular, às vezes chamada submaxi /ar (abaixo da mandíbula ou da maxila), e (3) a sublingual, abaixo da língua. A saliva é composta de 99,5% de água e 0,5% de solutos ou sais e certas enzimas digestivas. Cerca de 1.000 a 1.500 ml são secretados diariamente pelas glândulas salivares. A saliva dissolve a comida para que a digestão possa se iniciar. Ela também contém uma enzima para iniciar a digestão dos carboidratos. Glândulas salivares específicas secretam um líquido espessado contendo muco. Esse líquido lubrifica a comida mastigada para que esta seja transformada num bolo, a fim de ser deglutida. O ato de deglutir é chamado de deglutição. Observação: As glândulas salivares podem ser sítio de infecção, es- . pecialmente as parótidas. A caxumba é caracterizada por inflamação e . aumento das glândulas parótidas de causa viral, que para cerca de 30% dos homens após a puberdade também resulta em inflamação dos testículos. Faringe O tubo digestivo continua como faringe, posteriormente à cavidade oral. A faringe tem cerca de 12,5 cm de comprimento e se situa posteriormente à cavidade nasal, boca e laringe. Um corte mediossagital e um coronal da faringe, como visto lateral e posteriormente, são mostrados na Fig. 14.5. As três partes da faringe são denominadas de acordo com suas localizações. A nasofaringe é posterior ao septo nasal ósseo, cavidades nasais e palato mole. A orofaringe é diretamente posterior à cavidade oral propriamente dita. A orofaringe se estende do palato mole até a epiglote. A epiglote é uma cartilagem coberta por membrana que se abaixa para cobrir a abertura laríngea durante a deglutição. A terceira porção da faringe é denominada /aringofaringe, ou hipofaringe. A laringofaringe se estende da epiglote até o nível da borda inferior da laringe (nível de C6, como descrito no Capo 2). A partir daí, ela continua como esôfago. A traquéia é vista anteriormente ao esôfago. � 444-- SISTEMA GASTROINTESTINAL ALTO CAVIDADES QUE SE COMUNICAM COM A FARINGE As áreas sombreadas na Fig. 14.6 ilustram sete cavidades, ou aberturas, que se comunicam com as três porções da faringe. As duas cavidades nasais e as duas cavidades timpânicas se conectam com a nasofaringe. As cavidades timpânicas do ouvido médio se conectam com a nosoforingeatravés das tubas auditivas, ou tubas de Eustáquio (não mostradas nessa ilustração). A cavidade oral (boca) se conecta posteriormente com a orofaringe. Inferiormente, a laringofaringe se conecta com as aberturas da laringe e do esôfago. DEGLUTIÇÃO (O ATO DE ENGOLIR) OS alimentos e os líquidos percorrem da cavidade oral diretamente para o esôfago durante a deglutição. Durante a deglutição, o palato mole fecha a nasofaringe, para evitar a regurgitação do material deglutido para o nariz. A língua evita que o material deglutido retorne à boca. Durante a deglutição, a epiglote se rebaixa para cobrir a abertura laríngea, como se fosse uma verdadeira tampa. As pregas ou cordas vocais também fecham-se junto com a epiglote. Essas ações se combinam para evitar que a comida ou líquido sejam aspirados (entrando na laringe, traquéia e brônquios). Da mesma forma, a respiração é inibida durante a deglutição, ajudando a evitar que substâncias deglutidas entrem na traquéia e nos pulmões. Ocasionalmente, pequenas porções de material alimentar entram na laringe e na traquéia durante a deglutição, desencadeando uma potente reação reflexa de tosse. Esôfago A terceira porção do tubo digestivo é o esôfago. O esôfago é um tubo muscular com cerca de 10 polegadas (25 cm) de comprimento e 3/4 de polegada (2 cm) de diâmetro, estendendo-se da laringofaringe até o estômago. O esôfago se inicia no nível da borda inferior da cartilagem cricóide da laringe (C5 a C6), que coincide com o nível da borda superior da cartilagem tireóide. O esôfago termina em sua conexão com o estômago, ao nível da décima primeira vértebra torácica (T11). Na Fig. 14.7, o esôfago é visto posteriormente à laringe e à traquéia. A relação espacial do esôfago com a traquéia e as vértebras torácicas é importante de ser lembrada. O esôfago é posterior à traquéia e logo anterior aos corpos vertebrais cervicais e torácicos. A aorta descendente torácica está entre o esôfago e a coluna torácica baixa. O coração, no interior do saco pericárdico, é imediatamente posterior ao esterno, anterior ao esôfago e superior ao diafragma. O esôfago é essencialmente vertical à medida que desce até o estômago. Funcionando como um tubo de deglutição, o esôfago é a porção mais estreita do tubo digestivo. Na sua porção proximal, quando ganha o tórax, o esôfago permanece colabado em sua maior parte. Já na sua porção distal, quando atravessa o diafragma através do hiato esofágico, encontra-se dilatado ou aberto. O esôfago transpassa o diafragma no nível de Tl O. Antes de ultrapassar o diafragma, o esôfago apresenta uma dilatação, tal como mostrado na Fig. 14.8. À medida que o esôfago se estende pelo mediastino posterior, duas indentaçães podem ser identificadas. Uma indentação ocorre no arco aórtico, e a segunda é encontrada onde o esôfago cruza o brônquio fonte esquerdo. A porção inferior do esôfago mantém estreito contato com as porções posteriores do coração. 445-- SISTEMA GASTROINTESTINAL ALTO IABERTURAS OU HIATOS DIAFRAGMÁTICOS O esôfago atravessa o diafragma ligeiramente à esquerda e posteriormente em relação ao ponto médio diafragmático. A ilustração à esquerda da Fig. 14.9 representa a superfície inferior do diafragma e indica as posições relativas do esôfago, veia cava inferior e aorta. À direita temos a vista lateral das mesmas estruturas mostrando a curta porção abdominal do esôfago abaixo do diafragma. O segmento abdominal do esôfago, chamado de antro cárdico, mede entre 1 e 2 cm. O antro cárdico é acentuadamente encurvado para a esquerda após atravessar o diafragma para se ligar ao estômago. A região de ligação do esôfago com o estômago é denominada junção esofagogástrica (orifício córdico). Essa abertura é mais bem ilustrada na página seguinte, Fig. 14.13. Cárdi(o) é um adjetivo que denota relação anatômica com o coração; assim, o antro cárdico e o orifício cárdico estão localizados próximos ao coração. A junção entre o estômago e o esôfago se mantém inserida intimamente ao diafragma, de modo que o estômago superior tende a seguir os movimentos respiratórios do diafragma. DEGLUTIÇÃO E PERISTALSE O esôfago contém camadas bem-desenvolvidas de músculo esquelético (circular e longitudinal) no seu terço superior, músculo liso e esquelético no seu terço médio e apenas músculo liso no seu terço inferior. Diferentemente da traquéia, o esôfago é um tubo normalmente colabado que se abre somente quando ocorre a deglutição. O processo de deglutição se continua no esôfago após ter sido iniciado na boca e na faringe. Os líquidos tendem a atravessar da boca e da faringe até o estômago apenas pela gravidade. O bolo alimentar de material sólido atravessa o esôfago por gravidade e com a ajuda dos movimentos peristálticos. A peristalse é uma série de ondas de contrações musculares involuntárias que impulsionam o material sólido e semi-sólido através do tubo digestivo. Um bolo sólido de sulfato de bário preenchendo todo o esôfago é visto na Fig. 14.10, ganhando o estômago tanto por gravidade como por peristalse. O acúmulo de bário no estômago é visto nessa radiografia em PA. . Um foco em maior aumento de uma radiografia na posição OAD visto na Fig. 14.11 demonstra o esôfago parcialmente preenchido com bário, com as constrições peristálticas normais mais evidentes nas porções média e superior do esôfago. A relação do esôfago com o coração é vista nessas radiografias. O esôfago é imediatamente adjacente às bordas direita e posterior do coração. � 446-- SISTEMA GASTROINTESTINAL ALTO Estômago A palavra grega gastersignifica estômago; por conseguinte, gastro-é um termo comum que quer dizer estômago, daí o termo trato gastrintestinal. O estômago, localizado entre o esôfago e o intestino delgado, é a porção mais dilatada do tubo digestivo. Quando vazio, o estômago tende a estar silabado. Quando solicitado como um reservatório para alimento e líquido deglutidos, o estômago é notavelmente expansível. Após uma grande refeição, o estômago é capaz de se distender a um ponto próximo ao ponto de ruptura. Como a forma e a posição do estômago são altamente variáveis, a forma e a localização médias serão usadas nas próximas ilustrações, com as variações vistas mais adiante neste capítulo. ORIFíCIOS E CURVATURAS GÁSTRICAS A junção esofagogástrica (orifício cardíaco) é uma abertura entre o esôfago e o estômago (Fig. 14.13). Um pequeno músculo circular, chamado esfíncter cárdico, permite que alimentos e líquidos atravessem o orifício cárdico. Essa abertura Qunção esofagogástrica) é comumente chamada de orifício cárdico, em referência ao relacionamento anatômico desse orifício com a porção do diafragma próxima ao coração, onde este repousa. Superiormente a esse orifício encontra-se um nó, chamado nó cárdico (incisura cardíaca). Essa porção esofágica distal abdominal se encurva para formar uma porção ligeiramente mais dilatada do esôfago terminal, chamada de antro cárdico. A abertura, ou orifício, do estômago distal é denominada orifício pilórico, às vezes chamada apenas pilaro. O esfíncter pilórico desse orifício é um anel muscular espessado que se relaxa periodicamente durante a digestão, permitindo que o conteúdo gástrico se dirija para a porção inicial do intestino delgado, o duodeno. A pequena curvatura, se estendendo ao longo da borda direita, ou medial, do estômago, forma uma borda côncava que vai do cárdia ao orifício pilórico. . A grande curvatura se estende ao longo da borda esquerda, ou lateral, do estômago; é quatro a cinco vezes maior que a pequena curvatura. SUBDIVISÕES DO ESTÔMAGO O estômago é composto por trêsregiões básicas: (1) o fundo, (2) o corpo e (3) a porção pilórica (Fig. 14.13). O fundo é a porção em forma de balão, lateral e superior em relação ao cárdia. A porção superior do estômago, incluindo o antro cardíaco do esôfago, é relativamente fixa ao diafragma e tende a se movimentar com o movimento do diafragma. Na posição ortostática, o fundo é normalmente preenchido por uma bolha de ar deglutido, conhecido como bolha gástrica. Na porção distal do corpo gástrico há uma área de constrição parcial separando o corpo da porção pilórica. Esse "nó", ou constrição anular, é denominado nó angular (incisura angular). A porção pilórica do estômago é a sua porção distal, orientada medialmente e à direita da incisura angular. A porção pilórica do estômago em geral é dividida em duas partes: (1) o antro pilórico, mostrado como uma ligeira dilatação imediatamente distal à incisura angular, e (2) o canal pilórico, um canal estreito que termina no esfíncter pilórico. O estômago preenchido com bário na Fig. 14.14 demonstra a verdadeira forma e aparência do estômago, como vistas nessa incidência em PA do estômago e uodeno como parte de uma SEED. Reveja as regiões assinaladas e compare-as com aquelas da ilustração acima. � 447-- SISTEMA GASTROINTESTINAL ALTO PREGAS OU RUGAS NO INTERIOR DO ESTÔMAGO Quando o estômago se encontra vazio, a superfície interna é marcada por numerosas pregas gástricas longitudinais chamadas rugas. Essas pregas são mostradas na Fig. 14.1 5 e são também demonstradas pelas fissuras serpiginosas da radiografia do estômago contrastado com bário e ar mostrado na Fig. 14.18. O canal gástrico, formado pelas pregas ao longo da pequena curvatura (Fig. 14.15), direciona os líquidos diretamente do corpo gástrico para o piloro. POSICIONAMENTO GÁSTRICO A ilustração da Fig. 14.16 mostra a orientação típica de um estômago parcialmente cheio e sob vistas frontal e lateral, numa posição média. O fundo, além em geral de ser a porção mais superior do estômago, está localizado posteriormente ao corpo, como visto na representação lateral. O corpo pode ser visto como inferior e anterior em relação ao fundo. A porção pilórica se dirige posteriormente. A válvula pilórica (esfíncter) e a primeira porção do intestino delgado estão muito próximas da parede abdominal posterior. As relações entre essas partes do estômago são importantes, tendo em vista a distribuição do ar e do bário no estômago em posições corporais específicas. DISTRIBUiÇÃO AR - BÁRIO NO ESTÔMAGO Se um indivíduo deglute uma mistura de água e sulfato de bário, juntamente com alguma porção de ar, como nas Figs. 14.17 e 14.18, a posição do corpo desse indivíduo vai determinar a distribuição do ar e do bário no interior do estômago. Como já observado, na ilustração em vista lateral pode-se observar que em decúbito dorsal a região fúndica do estômago é a mais baixa, onde o bário, mais pesado, vai se alojar (Fig. 14.17). Em decúbito ventral o fundo é a porção mais alta, fazendo com que o ar preencha essa região do estômago, como visto na Fig. 14.18. Essa aparência de acordo com o posicionamento é também mostrada nas ilustrações da Fig. 14.19, onde o ar é representado em preto e o bário em branco, da mesma forma que se apresentam numa imagem radiográfica. A ilustração inferior esquerda mostra o estômago de uma pessoa em decúbito dorsal. A ilustração do meio mostra o estômago de uma pessoa em decúbito ventral. A ilustração inferior à direita mostra o estômago de uma pessoa que se encontra em posição ortostática. Nessa posição, o ar tende a ascender até o fundo, enquanto o bário desce, por gravidade, preenchendo a porção pilórica do estômago. O nível ar-bário na posição ortostática tende a ser uma linha reta, diferentemente do que ocorre nos decúbitos dorsal e ventral. Quando se estudam imagens radiográficas do estômago contendo ar e bário, deve-se determinar a posição do paciente pelas localizações relativas do ar e do bário dentro do estômago. � 448-- SISTEMA GASTROINTESTINAL ALTO Duodeno A quinta e última porção do trato gastrointestinal alto a ser estudada neste capítulo é o duodeno, que é a primeira porção do intestino delgado. Como o duodeno é examinado de rotina durante o estudo radiográfico do trato gastrointestinal alto, ele será estudado neste capítulo, enquanto o restante do intestino delgado será estudado no Capo 15 com o trato gastrointestinal baixo. O duodeno tem cerca de 8 a 10 polegadas (20 a 24 em) de comprimento e é a porção mais curta, mais larga e mais fixa do intestino delgado. A ilustração da Fig. 14.20 demonstra que o duodeno, em forma de C, está estreitamente relacionado à cabeça do pâncreas. A cabeça do pâncreas, acoplada à alça em C do duodeno, ganhou de alguns autores a simbólica denominação de "o romance do abdome". O duodeno e o pâncreas são estruturas retroperitoneois, isto é, estão localizadas posteriormente 00 peritônio porietol, como descrito no Capo 3, dedicado ao abdome. AS QUATRO PORÇÕES DUODENAIS O duodeno tem o formato aproximado da letra C e consiste em quatro porções (Fig. 14.21). A primeira porção (superior) começa a partir do piloro. A primeira parte da porção superior é chamada de bulbo duodenal, ou ampola. O bulbo duodenal é facilmente localizado em estudos baritados do TGI alto e deve ser cuidadosamente avaliado por se tratar de um sítio comum de doença ulcerosa péptica. A próxima parte do duodeno é a segunda porção (descendente), o segmento mais comprido. A porção descendente do duodeno recebe os duetos biliar comum e pancreático, como será descrito no Capo 16, dedicado ao sistema biliar. A terceira parte do duodeno é a porção horizontal. Essa porção se curva para o lado esquerdo para juntar-se ao segmento final do duodeno, a quarta porção (ascendente). Ajunção do duodeno com a segunda porção do intestino delgado, o jejuno, é chamada de flexura duodenojejunal. Essa porção é relativamente fixa e presa por uma banda fibromuscular, o ligamento suspensor do duodeno (ligamento de Treitz). Essa estrutura é um importante ponto de referência em certos estudos radiográficos dos intestinos delgado e grosso. Revisão Anatômica RADIOGRAFIA DO ESTÔMAGO E DO DUODENO (Fig. 14.22) Essa radiografia em PA do estômago e do duodeno fornece uma boa revisão das estruturas mais importantes na anatomia radiográfica. Identifique as estruturas assinaladas na radiografia e compare suas respostas com aquelas listadas abaixo, como se segue: A. Esôfago distal B. Junção esofagogástrica (orifício cárdico) C. Pequena curvatura do estômago D. Incisura angular do estômago E. Porção pilórica do estômago F. Esfíncter pilórico G. Bulbo duodenal H. Segunda porção duodenal (descendente) I. Corpo do estômago J. Grande curvatura do estômago K. Pregas ou rugas gástricas L. Fundo gástrico � 449-- SISTEMA GASTROINTESTINAL ALTO Digestão DIGESTÃO MECÃNICA A digestão pode ser dividida em processos mecânicos e químicos. A digestão mecânica inclui todos os movimentos do TGI, começando na cavidade oral (boca), com a mastigação, e continuando na faringe e no esôfago, com a deglutição.A atividade peristáltica pode ser detectada no esôfago distal e no restante do tubo digestivo. A passagem de alimentos sólidos e semisólidos da boca para o estômago leva de 4 a 8 segundos, enquanto os líquidos passam em cerca de 1 segundo. O estômago, funcionando como um reservatório de alimento e líquido,também age como um grande misturador. A peristalse tende a empurrar os conteúdos gástricos contra o esfíncter pilórico, que se abre seletivamente. Se o esfíncter se encontra fechado, o conteúdo gástrico é violentamente impulsionado contrao piloro e novamente misturado com o conteúdo líquido no interior do estômago, formando uma massa semilíquida denominada quimo. Quando o esfíncter se abre, pequenas quantidades de quimo passam para o duodeno graças à peristalse gástrica. O esvaziamento gástrico é um processo muito lento, que leva de 2 a 6 horas para se dar totalmente após uma refeição média. Alimento com grande conteúdo de carboidratos é esvaziado do estômago em poucas horas, enquanto o alimento rico em proteínas ou gorduras é esvaziado do estômago muito mais lentamente.O intestino delgado continua a digestão mecânica com o movimento misturador no interior de seus vários segmentos. Esta atividade échamada de segmentação rítmica. A segmentação rítmica tende a misturar completamente o alimento e os sucos digestivos e coloca o alimento digerido em íntimo contato com a mucosa intestinal, para facilitar a absorção. Novamente a peristalse é responsável por impulsionar o conteúdo intestinal ao longo do tubo digestivo. As contrações peristálticas do intestino delgado, entretanto, são muito mais fracas e mais lentas que as do esôfago e do estômago, e o quimo se move no intestino delgado a uma velocidade de cerca de 1 cm/minuto. Dessa forma, o quimo gasta normalmente de 3 a 5 horas para atravessar todo o intestino delgado. DIGESTÃO QUíMICA A digestão química inclui todas as modificações químicas a que o alimento se submete à medida que avança pelo tubo digestivo. Seis diferentes classes de substâncias são ingeridas: (1) carboidratos, ou açúcares complexos, (2) proteínas, (3) lipídios, ou gorduras, (4) vitaminas, (5) minerais e (6) água. Somente carboidratos, proteínas e lipídios necessitam ser quimicamente digeridos para serem absorvidos. Vitaminas, minerais e água são usados na forma em que foram ingeridos.A digestão química é acelerada por várias enzimas. As enzimas são catalisadores biológicos encontrados em vários sucos digestivos que são produzidos pelas glândulas salivares na boca e pelo estômago, intestino delgado e pâncreas. As várias enzimas são componentes orgânicos, da classe das proteínas. Elas aceleram mudanças químicas em outras substâncias sem na verdade aparecerem como produtos finais da reação. Substâncias Digeridas e os produtos Resultantes 1- A digestão de carboidratos ou açúcares começa na boca e no estômago, sendo completada no intestino delgado. Os produtos finais da digestão desses açúcares complexos são os açúcares simples. 2. A digestão de proteínas começa no estômago e se completa no intestino delgado. Os produtos finais da digestão de proteínas são os aminoácidos. 3. A digestão dos lipídios, ou gorduras, se dá essencialmente no intestino delgado, embora pequenas quantidades da enzima necessária para a digestão de lipídios sejam encontradas no estômago. SUMARIO DA DIGESTÃO MECÂNICA Cavidade oral Mastigação (Dentes e Língua) Deglutição Faringe Deglutição Esôfago Deglutição Peristal se (ondas de contração muscular) (1 a 8 segundos) Estômago Mistura (quimo) , Peristal se, (2 a 6 horas) Intestino Delgado Segmentação rítmica, Peristal se, (3 a 5 horas) SUMÁRIO DA DIGESTÃO QUÍMICA Substâncias Ingeridas, Digeridas e Absorvidas: 1. Carboidratos (açúcares complexos) _ açúcares simples (boca e estômago) 2. Proteínas _ aminoácidos (estômago e intestino delgado) 3. Lipídios (gorduras) _ ácidos graxos e glicerol (intestino delgado apenas) Substâncias Ingeridas Mas NÃO Digeridas: 4. Vitaminas 5. Minerais 6. Água Enzimas (sucos digestivos) Catalisadores biológicos Bile (da vesícula biliar) Emulsificação de gorduras A bile, fabricada pelo fígado e armazenada na vesícula biliar, é secretada no duodeno para auxiliar na quebra de lipídios. A bile não contém enzimas, mas emulsifica as gorduras. Durante a emulsificação, grandes gotas de gordura são quebradas em pequenas gotículas, que têm uma maior superfície (em relação ao volume) onde as enzimas podem atuar na quebra dos lipídios. Os produtos finais da digestão das gorduras, ou lipídios, são os ácidos graxas e o glicerol. A maior parte da absorção dos produtos finais da digestão se dá no intestino delgado. Açúcares simples, aminoácidos, ácidos graxos, glicerol, água e a maior parte dos sais e vitaminas são absorvidos para a corrente sanguínea ou para o sistema linfático através da mucosa do intestino delgado. Uma absorção limitada se dá no estômago e pode incluir pequena quantidade de água, álcool e certas drogas, mas não nutrientes. Quaisquer resíduos de digestão ou produtos não-absorvidos são eliminados do intestino grosso como parte das fezes. � 450-- SISTEMA GASTROINTESTINAL ALTO SUMÁRIO Em geral, três funções básicas do sistema digestivo são realizadas no interior do tubo digestivo. Primeira, a ingestão e/ou digestão toma lugar na cavidade oral, faringe, esôfago, estômago e intestino delgado. Segunda, os produtos finais da digestão, juntamente com água, vitaminas e minerais, são absorvidos principalmente pelo intestino delgado e, em pequena monta, pelo estômago, sendo, então, transportados para o sistema circulatório, Terceira, o material desprezado e não-absorvido é eliminado pelo intestino grosso. (As funções digestivas do intestino grosso são descritas no Capo 15.) Biotipo O biotipo tem um grande efeito na localização do TGI no interior da cavidade abdominal. Para posicionar o paciente adequadamente e com precisão para a realização de procedimentos radiográficos do TGI, deve-se conhecer e entender as características de cada uma das classes de biotipo. As quatro classes gerais de biotipo estão na Fig. 14.23. HIPERESTÊNICOS VERSUS HIPOSTÊNICOS/ASTÊNICOS (Fig. 14.25) Hiper estênicos O tipo hiper estênico refere-se aos 5% da população com a constituição corporal atarracada, com o tórax e o abdome muito largos e profundos ântero-posteriormente. Os pulmões são curtos, e o diafragma é alto. O cólon transverso é elevado, e todo o intestino grosso tende a se alojar na periferia da cavidade abdominal. Esse tipo geralmente requer duas radiografias a partir da linha média para incluir todo o intestino grosso. A vesícula biliar tende a se localizar em relação com a região pilórica e o bulbo duodenal. No paciente hiperestênico, a vesícula biliar está elevada e quase transversa, localizando-se bem à direita da linha média. O estômago também está muito elevado e assume uma posição transversa, estendendo-se aproximadamente de T9 a T13, com o seu centro cerca de 1 polegada (2,5 em) distalmente ao processo xifóide. O bulbo duodenal se encontra no nível de Tl1 ou T12, à direita da linha média. Hipostênicos/ Astênicos Esses indivíduos, que representam o tipo corporal oposto, são mais magros e têm pulmões mais estreitos e compridos, com o diafragma baixo. Essa disposição faz com que o intestino grosso esteja muito rebaixado no abdome e tenha a sua maior capacidade na região pélvica. O estômago tem a forma de J e situa-se mais baixo no abdome, estendendo-se de T11 até abaixo das cristas ilíacas, aproximadamente até 1.5 ou até mesmo mais baixo. A porção vertical do estômago está à esquerda da linha média, com o bulbo duodenal próximo à linha média, no nível de 1.3 ou L4. A vesícula biliar está próxima à linha média ou ligeiramente à direita e verticalmente no nível da crista ilíaca, aproximadamente em 1.3 a 1.4. Estênicos (Fig. 14.25) A compleição corporal média é o tipo estênico, que é uma versão mais magra do hiperestênico. O estômago também lembra um J, está localizado mais inferiormente que o tipo atarracado, e geralmente se estende de T1 O ou T11 até 1.2, aproximadamente. O bulbo duodenal se encontra entre L 1 e L2, à direita da linha média. A vesícula biliar é menos transversa e se localiza a meio caminho entre a parede abdominal lateral e a linhamédia. A flexura colônica esquerda (esplênica) do intestino grosso é freqüentemente muito elevada, iocalizando-se logo abaixo do diafragma esquerdo. FATORES ADICIONAIS Além do biotipo, outros fatores que afetam a posição do estômago incluem o conteúdo gástrico, a respiração, a posição corporal (em perversos deitado) e a idade. Como a porção superior do estômago está presa ao diafragma, se o indivíduo se encontra em inspiração ou expiração completa afetará a extensão supina do estômago. Todos os órgãos abdominais tendem a se rebaixar entre 1 a 2 polegadas (2,5 a 5 em) na posição ortostática, ou mesmo mais, de acordo com a idade e a perda do tônus muscular. Para o radiologista, a localização correta do estômago e de outros órgãos de acordo com os diferentes tipos corporais evolui com a prática de posicionamento dos pacientes. SUMÁRIO: FUNÇÕES BÁSICAS DO SISTEMA DIGESTIVO 1. Ingestão e/ou digestão Cavidade oral Faringe Esôfago 2, Absorção Intestino delgado (e estômago 3. Eliminação Intestino grosso Estômago Intestino delgado 451--SISTEMA GASTROINTESTINAL ALTO Radiografias de TGI Alto Demonstrando os Tipos Corporais A maior parte dos pacientes não se enquadra claramente em nenhum dos três tipos corporais, mas são uma combinação desses tipos, sendo necessário avaliar cada paciente para a localização provável do estômago e vesícula biliar. Os três exemplos radiográficos e fotográficos dos tipos corporais demonstram a posição e a localização do estômago dos tipos corporais mais comuns. A localização do estômago e do bulbo duodenal em relação às vértebras específicas deve ser notada, além das relações com a crista ilíaca e a margem costal inferior. Estômago - elevado e transverso, entre T9 e T12. Porção pilórica - nível de T11 a T12, na linha média. Bulbo duodenal - nível de T11 a T12, à direita da linha média. Geralmente tem altura menor, com ombros e quadris largos e tórax curto (menor distância entre o rebordo costal e a crista ilíaca). A cavidade abdominal é mais larga nas regiões superiores. Estômago - nível de TlO a L2. Porção pilórica - nível de L2, próximo à linha média. Bulbo duodenal - nível de L2, próximo à linha média. Próximo da média em peso, altura e distância entre o rebordo costal e a crista ilíaca (pode ser mais corpulento que a média, com algumas características do hiperestênico ). Estômago - rebaixado e vertical, nível de T11 a L4. Porção pilórica - nível de L3 a L4, à esquerda da linha média. Bulbo duodenal - nível de L3, na linha média. Geralmente magro e alto, com grande distância entre a reborda costa I e a crista ilíaca. (Esse exemplo está entre o hipostênico e o astênico.) A cavidade abdominal é mais larga nas regiões inferiores no tipo astênico verdadeiro. � 452-- SISTEMA GASTROINTESTINAL ALTO Fig. 14.34 Paciente e radiologista PROCEDIMENTO RADIOGRÁFICO Aspectos em Comum Os procedimentos ou exames radiográficos do tubo digestivo como um todo são similares em três aspectos gerais. Primeiro, como muitas partes do TGI são comparáveis em densidade aos tecidos adjacentes, algum tipo de contraste deve ser adicionado ara visualizar as várias partes do TGI. As únicas regiões do tubo digestivo que podem ser vistas em radiografias comuns são o fundo gástrico (com o paciente em pé), graças à bolha gástrica, e partes do intestino grosso, graças ao ar e ao material fecal que se acumula. A maior parte do tubo digestivo se mistura com as estruturas adjacentes e não pode ser visualizada sem o uso de contraste. Esse fato é ilustrado pela comparação de uma radiografia comum de abdome (Fig. 14.32) com uma radiografia contrastada com sulfato de bário (Fig. 14.33). O segundo aspecto em comum é que o estágio inicial de cada exame radiográfico do tubo digestivo é realizado com fluoroscopia. A fluoroscopia permite ao radiologista (1) observar o TGI em movimento, (2) produzir imagens radiográficas durante o exame e (3) determinar as ações mais apropriadas para um exame radiográfico completo. Visualizar órgãos em movimento e isolar estruturas anatômicas é absolutamente essencial no exame radiográfico do TGI alto. As estruturas nessa área assumem uma grande variedade de formas e tamanhos, dependendo do biotipo, da idade e de outras influências individuais. Além disso, a atividade funcional do tubo digestivo exibe uma ampla faixa de diferenças que são consideradas dentro dos limites da normalidade. Além dessas variações, existe um grande número de alterações ou condições anormais, tornando importante que esses órgãos sejam visualizados diretamente pela fluoroscopia. Um terceiro ponto em comum é que as imagens radiográficas são registradas durante, e freqüentemente após, o exame fluoroscópico, a fim de fornecer um registro dos achados normais ou anormais. Uma radiografia com raios emitidos de cima para baixo pós-fluoroscopia está sendo preparada pelo radiologista para a exposição, após a realização da fluoroscopia em uma SEED – Fig. 14.35. A seção sobre posicionamento, adiante neste capítulo, descreve as incidências rotineiras mais comuns pós-fluoroscopia para a esofagografia e a SEED. Com o uso crescente da fluoroscopia digital, o número de radiografias pós-fluoroscopia diminuiu muito. Alguns centros confiam estritamente na imagem por fluoroscopia digital, em vez de qualquer outra imagem adicional pós-fluoroscopia. A fluoroscopia digital é descrita em mais detalhes mais adiante neste capítulo. � 453-- SISTEMA GASTROINTESTINAL ALTO Contrastes Contrastes radiotransparentes e radiopacos são utilizados para tornar o TGI visível radiologicamente. Meios de contraste radiotransparentes ou negativos incluem o ar deglutido, cristais de CO2 e a bolha gástrica normalmente presente no estômago. Cristais de citrato de cálcio e magnésio carbonatado são s substâncias mais comumente usadas para produzir o gás CO2. SULFATO DE BÁRIO (BÁRIO) O contraste positivo ou radiopaco mais comumente usado é o sulfato de bário (BaS04), geralmente referido apenas como bório. Como ilustrado na Fig. 14.36, o sulfato de bário é um pó, lembrando o gesso. O pó é misturado à água antes da ingestão pelo paciente. Esse composto, que é um sal de bário, é relativamente inerte, graças à sua extrema insolubilidade em água e em outras soluções aquosas, como os cidos. Todos os outros sais de bário tendem a ser tóxicos ou venenosos para o homem. Dessa forma, o sulfato de bário usado em centros radiográficos deve ser quimicamente puro. Uma mistura de água e sulfato de bário forma uma suspensão coloidal, não uma solução. Para uma solução as moléculas da substância adicionada à água deveriam na verdade se dissolver na água. O sulfato de bário nunca se dissolve na água. Em uma suspensão coloidal, entretanto (como o sulfato de bário e a água), as partículas suspensas na água tendem a se precipitar quando se deixa a mistura repousar por um período de tempo. A radiografia da Fig. 14.37 exibe recipientes de quatro marcas diferentes de bário que foram misturadas na proporção de uma parte de sulfato de bário para uma parte de água, e deixados repousar por 24 horas. Como foram usadas diferentes marcas de bário, alguns recipientes exibem maior separação ou deposição que outros. Essa deposição demonstra que, quando sulfato de bário e água são misturados muito antes da utilização, cada recipiente deve ser totalmente homogeneizado. Várias preparações especiais de sulfato de bário estão disponíveis comercialmente. A maior parte dessas preparações contém o sulfato de bário apropriadamente associado em uma suspensão, para que resista por um longo período antes do uso sem precipitar.Mesmo assim, toda suspensão deve ser bem misturada antes do uso. Algumas marcas têm diferentes aromas e sabores, como chocolate, baunilha, limão, lima e morango. BÁRIO RALO O sulfato de bário pode ser preparado ou comprado numa mistura relativamente rala ou relativamente densa. A mistura bário-água do copo da Fig. 14.38 contém uma parte de baço 4 para uma parte de água. O bário ralo assume a consistência de um milk shoke ralo, sendo usado no estudo de todo o TGI. A velocidade com que o bário atravessa o TGI depende da suspensão e dos aditivos, da temperatura e da consistência da preparação, assim como da condição geral do paciente e do TGI. O mais importante é estabelecer as preferências e protocolos de acordo com o serviço de radiologia, garantindo um bom resultado. Quando a preparação é oferecida gelada, o gosto de gesso é muito menos incômodo ao paciente. BÁRIO DENSO O bário denso contém três ou quatro partes de BaS04 para uma parte de água e tem a consistência de um cereal cozido. O bário denso é mais difícil de engolir, porém é mais adequado para o e5tudo do esôfago porque desce lentamente e tende a aderir à mucosa esofagiana. � 454-- SISTEMA GASTROINTESTINAL ALTO CONTRA-INDICAÇÕES AO SULFATO DE BÁRIO A mistura baritada é contra-indicada se há alguma chance de que a mistura possa escapar para a cavidade peritoneal. Esse escape pode ocorrer em virtude de uma víscera perfurada, ou durante uma cirurgia realizada após o procedimento radiográfico. Em qualquer uma dessas condições, deve-se usar um contraste iodado solúvel em água. Um exemplo desse tipo de contraste é o Gastroview, mostrado na Fig. 14.40, em um frasco de 240 ml. Outros exemplos são o Gastrografinou o Hypaque Oral, ambos facilmente removidos por aspiração antes ou durante a cirurgia. Se houver escape desses tipos de contraste para a cavidade peritoneal, o organismo é capaz de reabsorvê-lo prontamente. O sulfato de bário, por outro lado, não é absorvível. Uma desvantagem dos contrastes solúveis em água é o gosto amargo. Embora possam ser misturados a bebidas carbonatadas para disfarçar o gosto amargo, geralmente são usados puros ou diluídos em água. O paciente deve ser alertado quanto ao gosto do material a ser usado no procedimento. Advertência O contraste iodado não deve ser usado se o paciente é sensível ao iodo. Deve também ser dito que um pequeno número de pacientes é hipersensível ao sulfato de bário e seus aditivos. Embora essa seja uma ocorrência rara, o paciente deve ser observado quanto a quaisquer sinais de reação alérgica. DUPLO CONTRASTE A técnica de duplo contraste é amplamente empregada na busca diagnóstica de certas condições e doenças durante a SEED. Alguns centros também realizam esofagografia com duplo contraste. O uso de procedimentos com duplo contraste empregando meios radiopacos e radiotransparentes foi desenvolvido no Japão, onde há alta incidência de câncer gástrico. O contraste radiopaco é o sulfato de bário. É usado o bário de alta densidade, oferecendo uma boa cobertura da mucosa gástrica. Há um recipiente comercializado, pré-medido, em que uma quantidade determinada de sulfato de bário é fomecida para que o técnico possa adicionar água e misturar completamente o contraste. O contraste radiotransparente é o ar ambiente ou o dióxido de carbono. Para fazer o ar ganhar o TGI alto, pequenos furos são feitos com agulha no canudo usado para o paciente ingerir o bário. Assim, o ar será deglutido junto com o bário. O dióxido de carbono é criado quando o paciente ingere cristais produtores de gás. Duas formas comuns desses cristais são o citrato de cálcio e o citrato de magnésio. Ao alcançarem o estômago, esses cristais formam uma grande bolha de gás. O gás se mistura com o bário e força-o contra a mucosa gástrica, fornecendo melhores cobertura e visibilidade da mucosa e de seus padrões (Fig. 14.4 1). As pregas da mucosa longitudinal e do estômago são vistas na Fig. 14.42 (setas). Potenciais pólipos, divertículos e úlceras são demonstrados melhor com a técnica do duplo contraste. ELIMINAÇÃO INTESTINAL DO BÁRIO APÓS O EXAME (DEFECAÇÃO) Urna das funções normais do intestino grosso é a absorção de água. Qualquer mistura de sulfato de bário existente no intestino grosso após o procedimento seriográfico ou o enema de bário pode se tornar endurecida ou solidificada e, conseqüentemente, dificultar a evacuação. Alguns pacientes podem requerer um laxante após o exame para ajudar a remover o bário. Se os laxantes estiverem contra-indicados, deve-se aumentar a ingestão de líquidos ou de mais óleo mineral até que as fezes fiquem livres de todos os traços do sulfato de bário. � 455-- SISTEMA GASTROINTESTINAL ALTO Equipamento de Radiografia - Fluoroscopia (R/F) UNIDADE DE FLUOROSCOPIA CONVENCIONAL/ NÃO-DIGITAL (COM INTENSIFICADOR DE IMAGEM, TELEVISOR E CÂMERA PARA IMAGEM EM SPOT) A combinação de uma unidade de radiografia - fluoroscopia convencional não-digital é mostrada na Fig. 14.43. A válvula produtora dos raios X está localizada sob a mesa. Essa sala de fluoroscopia para procedimentos gerais está equipada com uma variedade de equipamentos eletrônicos. Estes incluem um intensificador de imagem, equipamento para a produção de imagem em spot com câmera que se movimenta verticalmente e um televisor. A imagem amplificada eletronicamente pode ser visualizada através de um monitor de televisão. o Compartimento Porta-filmes A unidade fluoroscópica convencinal não-digital é equipada com um compartimento porta-filmes de modo a permitir o registro de imagens sempre que necessário. Chassis de vários tamanhos podem ser selecionados para permitir uma exposição convencional. Quando a fluoroscopia está sendo realizada, o portafilmes fica protegido pelo chumbo em determinada posição dentro do equipamento, estando pronto para uso quando o radiologista deseja registrar em filme uma imagem fluoroscópica específica. A Televisão Fluoroscópica O monitor de televisão é mostrado, com a câmera localizada na torre da unidade fluoroscópica, em combinação com o intensificador de imagem. Como esses sistemas de imagem são um circuito fechado, os monitores também podem ser colocados na parte externa da sala de exames, para visualização simultânea durante o procedimento. Imagens Fotográficas Alguns sistemas fluoroscópicos não-digitais utilizam, também, uma câmera fotográfica, registrando imagens num filme de 105 mm. Essas imagens são registradas pela câmera acoplada à saída de imagens do intensificador de imagem, enquanto os filmes convencionais de 18 x 24 em (8 x 10 polegadas), ou similares, são imagens diretas tomadas antes da passagem pelo intensificador de imagem (Fig. 14.43). Os filmes convencionais não usam, portanto, o intensifica dor de imagens, e a imagem acaba perdendo o brilho próprio das imagens obtidas pela câmera. Cinefluoroscopia As câmeras da cinefluoroscopia são similares às câmeras de cinema. Elas fornecem imagens que capturam processos ou funções fisiológicas dinâmicas. Essa técnica é ideal para o registro de imagens durante a cateterização cardíaca, por exemplo. Em geral, usamse filmes de 16 ou 35 mm, porém atualmente já se dispõe de equipamentos digitais que dispensam a utilização de filmes. Intensificador de Imagem No início dos anos 1950, a invenção do intensificador de imagem revolucionou a fluoroscopia. O intensificador de imagem utiliza a radiação que atravessa o paciente e torna a imagem a 6.000 vezes mais brilhante, comparada com a imagem das máquinas mais antigas, através de processos eletrônicos. A imagem produzida pelo intensificador tem brilho suficiente para ser vista em visãodireta na luz do dia. As luzes da sala de exame são suaves, e o exame fluoroscópico é realizado num ambiente confortavelmente iluminado. O intensificador de imagem fica localizado na torre de fluoroscopia, acima da mesa de exames, enquanto a válvula produtora dos raios X fica localizada abaixo da mesa de exames (Figs. 14.43 e 14.44). Uma placa protetora de chumbo é mostrada em posição na Fig. 14.44, funcionando como um escudo protetor para o operador. � 456-- SISTEMA GASTROINTESTINAL ALTO PROTEÇÃO PROFISSIONAL DURANTE A FLUOROSCOPIA Os procedimentos de proteção contra a radiação durante a fluoroscopia estão descritos no Capo 1 (p. 56). Padrões de Exposição Os padrões de exposição e as doses relacionadas aos procedimentos fluoroscópicos estão também mostrados no Capo 1, indicando onde o técnico, ou o radiologista, deve ou não ficar dentro da sala. A Fig. 14.45 demonstra esses padrões de exposição, que chamam a atenção do técnico assistente para que não fique próximo à mesa em nenhum dos lados do radiologista, mas que fique atrás do campo de maior radiação a maior parte do tempo possível durante o procedimento fluoroscópico. o Escudo Protetor de Chumbo Um escudo (placa) protetor de chumbo flexível. preso à frente do equipamento fluoroscópico, é muito importante e deve ser inspecionado regularmente, para garantir que não esteja danificado ou malposicionado (ver Fig. 14.44 na página anterior). o Protetor da Abertura Bucky O técnico deverá garantir que o Bucky esteja na extremidade distal da mesa, que então prepara o protetor da abertura Bucky para cobrir o espaço de cerca de 2 polegadas (5 cm) embaixo das laterais da mesa (Fig. 14.46). Essa proteção reduz bastante a dispersão de radiação da válvula de raios X localizada sob a mesa. A radiação poderá escapar através da abertura Bucky se o protetor de abertura não estiver acoplado ao sistema em funcionamento. Esse requisito da abertura Bucky na extremidade da mesa durante a fluoroscopia é importante não somente para proteção do profissional, mas é também necessário para manter o mecanismo Bucky na direção do tubo de fluoroscopia que se situa sob a mesa. Avental de Chumbo Aventais de proteção com o equivalente a 0,5 mm de chumbo devem sempre ser usados durante a fluoroscopia. Alguns radiologistas também usam lentes que equivalem ao chumbo e escudos tireoidianos de chumbo. . Antes que o técnico ou radiologista dirija a mão para o feixe fluoroscópico, uma luva de chumbo deve sempre ser calçada e o feixe deve ser sempre atenuado pelo corpo do paciente em exame. O uso de um compressor (descrito na p. 462) é a melhor alternativa para colocar as mãos, mesmo que com luvas, diretamente sobre o feixe primário do fluoroscópio quando se necessita comprimir partes abdominais do paciente durante o exame. PROTEÇÃO DO FUNCIONÁRIO E SUMÁRIO DE BENEFICIOS EQUIPAMENTO DE PTOTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI) E COLETIVA (EPC) BENEFICIO Campo de fluoroscopia com chumbo Reduz bastante a exposição da equipe de fluoroscopia Avental de chumbo (0,5 mm Pb) Reduz a exposição do tronco Luvas de chumbo Reduz a exposição dos punhos e das mãos Escudo de Bucky Reduz a exposição da região gonadal Óculos de proteção com chumbo Reduz a exposição do cristalino Escudo tireoidiano Reduz a exposição da tireóide Compressor Reduz a exposição do braço e da mão do profissional que faz a fluoroscopia � 457-- SISTEMA GASTROINTESTINAL ALTO FLUOROSCOPIA DIGITAL (FD) Com o uso crescente de computadores e de imagem digital, a utilização da fluoroscopia digital está se tornando mais comum. Uma unidade de fluoroscopia digital com braço C é mostrada na Fig. 14.48. Nessa posição, a válvula de raios X se encontra na porção inferior do braço C, e o intensificador de imagem está na porção superior. Esse tipo de unidade digital é bastante flexível e pode girar em torno do paciente em qualquer posição para vários tipos de procedimentos especiais, incluído estudos angiográficos evasivos, como descrito no Capo 21. Radiografia-fluoroscopia Digital (RjF) Um sistema de R/F é mostrado na Fig. 14.49. Esse tipo de combinação radiografia-fluoroscopia é usado comumente para procedimentos do TGI. O sistema incorpora as vantagens da fluoroscopia digital com o raios-X de mesa convencional, tendo a válvula sob a mesa. O sistema também inclui uma válvula adicional que pode ser acoplada sobre o paciente, como na radiografia convencional. A fluoroscopia digital é similar ao sistema de fluoroscopia por televisão descrito na página anterior, com a adição do conversor digital e de um computador para manipulação e/ou armazenamento da imagem. Um conversor analógico-digital é incorporado na torre de fluoroscopia, captando a imagem que sai do intensificador. Daí a informação da imagem é transmitida ao computador para manipulação e/ou armazenamento. O disco rígido do computador armazena as imagens produzidas durante o estudo. Devido ao limitado espaço em disco, as imagens são mantidas gravadas por um período de tempo limitado antes de serem transferidas para disco ou magnético ou óptico para armazenamento em longo prazo. Uma estação de trabalho de computador fornece um teclado e também um mouse, ou outro dispositivo, para manipulação da imagem. As imagens podem ser exibidas em monitores de alta resolução na sala de exame, bem como em monitores em outros locais do centro radiográfico. O uso de fluoroscopia digital permite que estudos do TGI permaneçam em formato digital e possam ser mandados para vários lugares dentro do hospital e fora dele. A técnica levou ao uso crescente dos PACS - Patient Archiving and Communications Systems (Sistema de Arquivamento e Comunicação de Dados do Paciente), que é uma rede de imagens digitais em que é possível armazenar, recuperar, manipular e imprimir exames específicos em vários lugares. Como descrito em mais detalhes no Capo 1 (p. 48), os PACS conectam todas as modalidades de imagem digital, como ultra-som, medicina nuclear, ressonância magnética e radiografia computadorizada, em uma unidade digital que permite a radiologistas, médicos solicitantes e outros a visualização dessas imagens. O conceito de "sala de filmes" com negatoscópio está se tornando obsoleto com os PACS, já que, com a imagem digital, o manuseio e a armazenagem das radiografias não são mais necessários. VANTAGENS DA FLUOROSCOPIA DIGITAL SOBRE A FLUOROSCOPIA CONVENCIONAL Não Necessita de Porta-filmes As imagens radiológicas podem ser registradas durante a fluoroscopia similarmente aos spot filmes, sem precisar de porta-filmes. As imagens são capturadas sob a forma digital e exibidas em monitores de alta resolução, ou para armazenamento e manipulação, conforme a necessidade, sendo transformado em filme se desejado. Desse modo, essas imagens digitais substituem os filmes convencionais e a captura de imagens nos porta-filmes antes da passagem dessa imagem pelo intensificador. As imagens digitais também substituem as imagens em spot e os filmes dinâmicos obtidos durante um estudo do TGI. Isso economiza tempo e dose de radiação ao paciente. Imagens Opcionais Convencionais Pós-fluoroscopia O uso dessas imagens é determinado pelo radiologista ou pelos protocolos do departamento. Quase sempre são registradas imagens suficientes de todo o TGI em várias posições durante a fluoroscopia, fazendo com que imagens convencionais não sejam necessárias. Isso resulta em significativa economia de filme e de tempo durante os estudos do TGI alto e baixo. � 458-- SISTEMA GASTROINTESTINAL ALTO Formatação com Múltiplas Imagens em um Filme Múltiplas imagens podem ser formatadas e transformadasem um único filme. O formato pode ser quatro em um (Fig. 14.50), seis em um, nove em um ou mesmo 1 2 em um. Uma cópia do filme pode ser obtida a qualquer hora, sempre que for necessário. Assim, se uma radiografia se perder ou estiver em lugar de difícil acesso, ou mesmo se sedesejam duplicatas, as imagens originais podem ser novamente transformadas em filme. Geração de Imagens Dinâmicas As imagens individuais podem ser registra das em rápida sucessão e, então, exibidas como imagens dinâmicas, uma após a outra. Isso é benéfico em certos estudos, como a esofagografia, na pesquisa de um possível refluxo esofágico ou de mecanismos anormais de deglutição. Isso acaba com a necessidade de câmeras de vídeo e registro de imagens. Uma vez o estudo estando completo, o técnico pode exibir as imagens registradas, demonstrando o fluxo dinâmico do bário através do esôfago ou estômago. O radiologista pode ainda interpretar o estudo através de um monitor localizado na sala de interpretação de exames. Manipulação e Melhoria das Imagens As imagens por fluoroscopia digital podem ser trabalhadas e/ou manipuladas com o uso de filtros de equalização (Figs. 14.51 e 14.52). Essas melhorias incluem acentuação de bordas, controle geral de brilho e contraste, máscaras e subtração digital. Outras opções incluem a geração de uma imagem positiva ou negativa, controle de artefato de movimento e acentuação das bordas da imagem. Com o estudo gravado em disco rígido, o radiologista ou o técnico tem a capacidade de alterar vários padrões de imagem, conforme desejar. Exposição Reduzida do Paciente A técnica fluoroscópica digital pode reduzir a exposição do paciente em 30 a 50%, comparada com a fluoroscopia convencional, graças à grande sensibilidade dos receptores de imagem, resultando num processo pulsado progressivo de aquisição de imagens.* Essa é uma consideração importante em aplicações pediátricas. O "mapeamento" é também possível com a fluoroscopia digital, meio pelo qual uma imagem fluoroscópica específica pode ser colocada num monitor em combinação com uma imagem contínua em um segundo monitor ou em diferentes partes do mesmo monitor. Essa característica é uma vantagem em certos procedimentos intervencionistas que requerem a colocação de cateteres e fios-guia. Esse tipo de mapeamento intermitente ou fixação de imagem também diminui a exposição do paciente, reduzindo a necessidade de exposição contínua ao raios-X durante o procedimento.* Esofagografia Dois procedimentos radiográficos comuns do TGI alto envolvendo a administração de contraste são a esofagografia, ou deglutição de bário, como às vezes é chamada, e a seriografia do TGI Alto. Cada um desses procedimentos é descrito em detalhes, começando pela esofagografia. DEFINiÇÕES E OBJETIVOS A esofagografia é o procedimento radiográfico comum para o exame da faringe e do esôfago, utilizando um contraste radiopaco. Ocasionalmente, um contraste negativo ou radiotransparente pode ser usado. O objetivo da esofagografia é estudar radiograficamente a forma e a função da deglutição na faringe e no esôfago. CONTRA-INDICAÇÕES Não há grandes contra-indicações para a esofagografia, exceto uma possível hipersensibilidade ao contraste usado. O radiologista deve determinar se o paciente tem uma história de sensibilidade ao bário ou ao contraste solúvel em água, caso este seja usado. *Hendee WR, Ritenour R: Medica! imaging physies, ed 3, St Louis, 1992, Mosby-Year Book. � 459-- SISTEMA GASTROINTESTINAL ALTO Indicações para a Esofagografia As indicações mais comuns para a esofagografia incluem: Acalasia, também chamada cordioesposmo, é um transtorno motor do esôfago no qual a peristalse é reduzida nos dois terços distais do esôfago. A acalásia é evidente no esfíncter esofagogástrico, devido à sua incapacidade de relaxar durante a deglutição. O esôfago torácico pode, também, perder sua atividade peristáltica normal e se tornar dilatado (megaesôfago). A fluoroscopia digital com vídeo é mais útil no diagnóstico da acalásia. As anomalias anatômicas podem ser congênitas ou devidas a doenças, como o câncer de esôfago. Pacientes que sofrem um acidente vascular cerebral freqüentemente desenvolvem problemas de deglutição. Certos alimentos e agentes de contraste são administrados durante o exame para avaliar os padrões de deglutição. Um fonoaudiólogo pode avaliar o estudo para melhor entender os padrões de fala e de deglutição do paciente. A fluoroscopia digital e por vídeo são usadas durante esses estudos. O esôfago de Barrett, ou síndrome de Borrett, é uma substituição do epitélio escamoso normal por epitélio colocar no esôfago dista!. Essa substituição pode produzir um estreitamento no esôfago dista!. Em casos avançados, pode ocorrer o desenvolvimento de doença péptica no esôfago distal. A esofagografia pode demonstrar mudanças teciduais sutis do esôfago, mas a medicina nuclear é a modalidade de escolha para essa condição. Injeta-se tecnécio ggm para demonstrar a modificação dos tipos teciduais do esôfago. O carcinoma do esôfago inclui uma das neoplasias mais comuns desse órgão, o adenocarcinoma. Sintomas avançados incluem disfagia (dificuldade na deglutição) e dor localizada durante as refeições e sangramento. Outros tumores do esôfago incluem o carcinossarcoma, que com freqüência produz um pólipo grande e irregular, e o pseudocarcinoma. A esofagografia e a endoscopia são realizadas para detectar esses tumores. A esofagografia pode demonstrar mudanças atróficas na mucosa devido a invasão do tumor, bem como a estreitamento. A TC pode ser usada para estagiar o tumor e determinar se ele se estendeu além da camada mucosa interna do esôfago. Disfagia é a dificuldade para engolir. Essa dificuldade pode ser devida a uma condição congênita ou adquirida, obstrução por alimento, paralisia dos músculos faríngeos e esofágicos ou inflamação. O estreitamento ou a flacidez do esôfago podem ser vistos durante a esofagografia, dependendo da causa da disfagia. A fluoroscopia digital e por vídeo são as modalidades de escolha. O refluxo esofágico é a entrada de conteúdo gástrico no esôfago, irritando a mucosa esofagiana. O refluxo é relatado como queimação pela maioria dos pacientes. Essa condição pode levar a esofagite, demonstrada pela aparência irregular e/ou ulcerada da mucosa do esôfago. 460-- SISTEMA GASTROINTESTINAL ALTO Embora causas específicas para o refluxo esofágico não tenham sido confirmadas, a ingestão excessiva de aspirina, álcool e cafeína e o tabagismo aumentam a incidência de refluxo. Métodos específicos usados para demonstrar o refluxo esofagiano durante a fluoroscopia são discutidos mais adiante neste capítulo. Em casos avançados, o esôfago distal demonstra fissuras longitudinais durante a esofagografia, causadas pelas mudanças na mucosa. As varizes esofagianas são caracterizadas por dilatação nas veias do esôfago distal. A condição é vista com as doenças hepáticas agudas, como a cirrose, devido à hipertensão portal aumentada. Com a restrição ao fluxo venoso através do fígado, as veias coronárias no esôfago distal se tornam dilatadas, tortuosas e distendidas com sangue. Em casos avançados, as veias podem sangrar. As varizes esofagianas se apresentam com estreitamento do terço distal do esôfago e uma aparência vermiforme ou em pedra de calçamento, devido às veias dilatadas. Corpos estranhos, que os pacientes podem vir a engolir, incluem pedaços de alimentos, objetos metálicos e outros materiais que se alojam no esôfago. Suas localizações e dimensões podem ser determinadas durante a esofagografia.Corpos estranhos radiotransparentes, como espinhas de peixe, podem tornar necessário o uso de materiais e técnicas adicionais Para detecta-los. Algodão pode ser desfiado e colocado num copo com bário e bebido pelo paciente. O objetivo dessa técnica é permitir que o tufo de algodão fique suspenso pelo corpo estranho e o torne visível durante a fluoroscopia. Embora essa técnica seja usada há décadas, a maioria dos gastroenterologistas prefere a endoscopia para isolar e remover esses corpos estranhos. O divertículo de Zenker é caracterizado como uma grande bolsa esofagiana bem acima do esfíncter esofágico superior. Acredita-se que se deva ao enfraquecimento da parede muscular. Em virtude do tamanho do divertículo, o paciente pode queixar-se de disfagia, aspiração e regurgitação de alimentos ingeridas horas antes. Embora os remédios possam reduzir os sintomas do divertículo de Zenker, a cirurgia pode ser necessária. ESOFAGOGRAFIA - SUMÁRIO DAS INDICAÇÕES Condição ou Doença Exame Radiográfico Mais comum Possível Aparência Radiológica Ajuste Manual do fator de Exposição Acalásia Esofagografia com vídeo ou fluoroscopia digital Estreitamento do esôfago Nenhum Anomalias anatômicas (incluindo corpo estranho) Esofagografia com vídeo ou fluoroscopia digital (endoscopia no caso de corpo estranho) Padrões peristálticos anormais Uma variedade de corpos estranhos radiopacos e radiotransparentes. Nenhum Esôfago de Barrett Esofagografia e/ou medicina nuclear Estreitamento do esôfago distal. Nenhum Carcinoma Esofagografia e TC Região de estreitamento, mudanças atróficas da mucosa Nenhum Disfagia Esofagografia com vídeo ou fluoroscopia digital (estudo funcional) Estreitamento ou alargamento do esôfago,dependendo da etiologia Nenhum Varizes de esôfago Esofagografia, endoscopia Estreitamento e aspecto vermiforme do esôfago Nenhum Divertículo de Zenker Esofagografia e endoscopia Cavidade ou recesso no esôfago proximal Nenhum *Dependente do estágio ou da gravidade da doença ou condição clínica. � 461-- SISTEMA GASTROINTESTINAL ALTO PREPARO DO PACIENTE E DA SALA PARA A ESOFAGOGRAFIA Como o esôfago está vazio a maior parte do tempo, não é necessário preparo para a esofagografia, a menos que se planeje a realização de uma SEED. Quando combinada com a seriografia do TGI alto, ou se o interesse primário é o esôfago distal, o preparo para a seriografia ganha prioridade. Para a realização da esofagografia apenas, todas as roupas e objetos metálicos localizados entre a boca e a cintura deve ser removida, e o paciente deve vestir um avental hospitalar. Antes do procedimento fluoroscópico, a história clínica do paciente deve ser tomada, e o exame deve ser inteiramente explicado ao paciente. A primeira parte da esofagografia envolve a fluoroscopia com um contraste positivo. A sala de exame deve ser limpa, arrumada e apropriadamente preparada para receber o paciente. O tipo e a quantidade do contraste devem estar ajustados na hora do exame. A esofagografia usa o bário ralo e o denso. Itens adicionais úteis na detecção de um corpo estranho radiotransparente são: (1) pedaços de algodão embebidos em bário ralo, (2) pílulas de bário ou cápsulas de gelatina com BaSO 4 e (3) morshmo//ows. Após a deglutição de qualquer uma dessas três substâncias, o paciente é solicitado a engolir uma mistura adicional de bário ralo. Como a esofagografia começa com a mesa na posição vertical, devese checar o estrado onde o paciente sobe, garantindo a sua segurança. Avental e luvas de chumbo devem ser usados pelo radiologista, assim como pelas outras pessoas da sala. Métodos apropriados de proteção contra a radiação devem ser observados durante todo o tempo de realização da fluoroscopia. PROCEDIMENTO GERAL Fluoroscopia Com a sala e o paciente preparados, o paciente e o radiologista são apresentados e a história do paciente e a razão do exame são discutidos. O exame fluoroscópico geralmente começa com uma pesquisa geral do tórax do paciente, incluindo coração, pulmões, o diafragma e o abdome. Durante a fluoroscopia, as tarefas do técnico, em geral, são seguir as instruções do radiologista, auxiliar o paciente e agilizar o procedimento da melhor forma possível. Como o exame é iniciado na posição ortostática, um copo de bário ralo é colocado na mão esquerda do paciente, próximo ao ombro esquerdo. O paciente é, então, instruído a seguir as instruções do radiologista sobre quanto e quando beber o contraste. O radiologista observa o fluxo de bário com o fluoroscópio. A deglutição de bário ralo é observada com o paciente em várias posições. Posições similares podem ser usadas enquanto o paciente engole o bário denso. O uso do bário denso permite uma melhor visualização dos padrões da mucosa e qualquer lesão no interior do esôfago. O tipo de mistura de bário a ser usado deve ser determinado pelo radiologista. Após os estudos em posição ortostática, seguem-se as posições horizontal e de Trendelenburg com bário ralo e denso. Um paciente é mostrado em posição para uma incidência OAD com um copo de bário ralo (Fig. 14.57). A faringe e o esôfago cervical são em geral estudados fluoroscopicamente com spots filmes, enquanto a porção principal do esôfago até o estômago é estudada tanto com fluoroscopia e com radiografias convencionais pós-fluoroscopia. � 462-- SISTEMA GASTROINTESTINAL ALTO DEMONSTRAÇÃO DE REFLUXO ESOFÁGICO O diagnóstico de possível refluxo esofágico ou regurgitação de conteúdo gástrico pode ser conseguido durante a fluoroscopia na esofagografia. Um ou mais dos procedimentos a seguir poderão ser realizados para se detectar o refluxo: 1. Exercícios respiratórios 2. Teste da água 3. Uso de compressor 4. Teste do toque nos dedos do pé Exercícios Respiratórios Os vários exercícios respiratórios têm como objetivo aumentar as pressões intratorácica e intra-abdominal. O exercício mais comum é a manobra de Valsalva. Pede-se ao paciente para inspirar profundamente e prender a respiração e, então, comprimir o abdome como se quisesse evacuar. Essa manobra força o ar contra a glote fechada. Pode-se realizar a manobra de Valsalva modificada, fechando-se o nariz e a boca e tentando-se expirar vigorosa mente. As bochechas devem ficar expandidas ao máximo, como se fosse soprar uma bola de gás. A manobra de Mueller pode ser realizada pedindo-se ao paciente para expirar e depois inspirar vigorosa mente contra a glote fechada. Com ambas as manobras, o aumento da pressão intra-abdominal pode produzir refluxo do bário ingerido, o que confirmaria o refluxo esofágico. O radiologista observa atentamente a junção esofagogástrica durante essas manobras. Teste da Água O teste da água (Fig. 14.58) é realizado com o paciente em decúbito dorsal, ligeiramente inclinado para a esquerda. Essa posição - lembrando a OPE – preenche o fundo com bário. O paciente, então, deve engolir um volume de água equivalente a uma boca cheia. O radiologista observará, através da fluoroscopia, a junção esofagogástrica. Um teste da água positivo ocorre quando volumes significativos de bário regurgitam do estômago para o esôfago. Técnica do Compressor Um compressor (Fig. 14.59) pode ser colocado sobre o paciente em decúbito ventral e inflado para fornecer uma pressão na região do estômago. O radiologista pode demonstrar a junção esofagogástrica durante essa manobra, a fim de detectar o possível refluxo esofágico. Manobra do Toque nos Dedos do Pé A manobra do toque nos dedos do pé (Fig. 14.60) é também realizada para se estudar a possível regurgitação esofagogástrica. À fluoroscopia, o orifício cárdico (cárdia) é observado à medida que o paciente se encurva e toca os dedos do pé. Refluxoe hérnias de hiato são muitas vezes evidenciados com essa manobra. Imagens Pós-fluoroscopia Após a fluoroscopia, são obtidas radiografias do esôfago preenchido por bário. As rotinas e descrições da técnica pós-fluoroscopia (convencionais) são mostradas em detalhes na seção de posicionamento deste capítulo. � 463-- SISTEMA GASTROINTESTINAL ALTO SEED Além da esofagografia, o segundo procedimento radiográfico comum do TGI alto envolvendo estudo contrastado é a SEED. DEFINiÇÃO E OBJETIVO O exame radiográfico do esôfago distal, estômago e duodeno é a seriografia digestiva alta (ou SEED). O objetivo do estudo radiográfico do TGI alto é avaliar a forma e a função do esôfago distal, estômago e duodeno, assim como detectar condições anatômicas e funcionais anormais. CONTRA-INDICAÇÕES As contra-indicações para os procedimentos do TGI alto se aplicam primeiramente ao tipo de contraste usado. Se o paciente tem uma história de perfuração intestinal, laceração ou ruptura de vísceras, o uso do sulfato de bário pode estar contra-indicado. Um contraste solúvel em água, por via oral, como o contraste iodado pode ser usado no lugar do sulfato de bário. Indicações de SEED As indicações mais comuns de SEED incluem as seguintes: Bezoar descreve uma massa de material não-digerido que se torna aderido às paredes do estômago. Essa massa é geralmente feita de cabelo, certas fibras vegetais ou produtos de madeira. O material se acumula com o tempo e pode formar uma obstrução gástrica. Termos específicos para a condição incluem tricobezoar, composto por cabelo ingerido, e fitobezoar, que é composto de fibras ou sementes de vegetais ingeridos.* Alguns pacientes não conseguem digerir ou processar certas fibras ou sementes vegetais. A SEED mostra o bezoar. A aparência radiográfica inclui uma massa definida como uma falha de enchimento no interior do estômago. O bezoar retém uma fina camada de bário mesmo após o estômago ter se esvaziado do contraste (Fig. 14.61). Os divertículos são uma espécie de herniação de uma região enfraquecida da parede de um órgão. São pequenos compartimentos cegos que podem ocorrer no estômago ou no intestino delgado. Divertículos gástricos geralmente medem entre 1 e 2 em, mas podem variar entre poucos milímetros a 8 cm de diâmetro. Cerca de 70 a 90% dos divertículos gástricos surgem na porção posterior do fundo. A maioria dos divertículos gástricos é assintomática e descoberta acidentalmente. Embora benignos, eles podem levar a perfuração se não-tratados.* Outras complicações dos divertículos incluem inflamação e ulceração num sítio de formação de uma neoplasia. Uma SEED com duplo contraste é recomendada para o diagnóstico de tumores e divertículos. Um divertículo do bulbo duodenal preenchido com ar e revestido por bário é mostrado na Fig. 14.62. *MeschanI: Synapsis af analysis af roentgen signs in general radialagy, Philadelphia, 1976, WB Saunders. 464-- SISTEMA GASTROINTESTINAL ALTO Êmese é o ato de vomitar. O sangue em vômito é chamado de hematêmese, que pode indicar outras formas de processos patológicos presentes no trato GI. Gastrite é uma inflamação da mucosa do estômago. A gastrite pode se desenvolver em resposta a várias condições ambientais e fisiológicas. A gastrite aguda apresenta-se com sintomas de dor e desconforto. A gastrite crônica é uma condição intermitente que pode ser desencadeada por mudanças na dieta, por estresse ou por outros fatores. A gastrite é visualizada melhor pela seriografia com duplo contraste. A fina camada de bário mostra mudanças sutis da mucosa. A aparência radiográfica específica pode incluir, mas não é restrita, a ausência de pregas, parede gástrica fina e aparência "empoeirada" da mucosa. Uma endoscopia também pode ser realizada, visualizando diretamente a mucosa em busca de sinais de gastrite. Carcinomas gástricos compreendem 70% de todas as neoplasias do estômago. Os sinais radiográficos incluem uma grande falha de enchimento irregular no interior do estômago, bordas mucosas nodulares, rigidez do estômago e ulceração mucosa associada. Uma SEED com duplo contraste permanece o padrão ouro para a detecção de um carcinoma gástrico. A TC e/ou a endoscopia podem ser realizadas para se determinar o grau de invasão do tumor aos tecidos em volta do estômago. A hérnia de hiato é uma condição na qual uma porção do estômago hernia através do orifício diafragmático. A herniação pode ser pequena, mas em casos graves a maior parte do estômago é encontrada no interior da cavidade torácica, acima do diafragma. A hérnia hiatal pode ser devida a um esôfago congenitamente curto ou a um enfraquecimento do músculo que envolve o orifício diafragmático, permitindo a passagem do esôfago.* Essa forma de hérnia hiatal pode ocorrer tanto no paciente adulto como no paciente pediátrico. Uma hérnia hiatal de tamanho moderado no adulto é mostrada na Fig. 14.63, na qual uma porção do estômago contendo ar e bário é vista acima do diafragma. A hérnia hiatal por deslizamento é o segundo tipo de hérnia hiatal devido ao enfraquecimento de um pequeno músculo (o esfíncter esofágico) localizado entre o estômago terminal e o diafragma. O objetivo do esfíncter esofágico é manter a porção cárdica do estômago abaixo do diafragma e produzir uma zona de alta pressão para prevenir o refluxo esofágico. Por causa do envelhecimento ou de outros fatores, esse esfíncter pode enfraquecer e permitir que uma porção do estomago se projete através do hiato esofágico. Como o grau de herniação pode variar de tempos em tempos, ela é chamada de hérnia hiatal por deslizamento. A condição freqüentemente se apresenta ao nascimento, mas os sintomas de dificuldade de deglutição em geral não aparecem até o início da vida adulta. Observação: A hérnia hiatal por deslizamento pode produzir um sinal radiográfico chamado anel de Schatzke, que é uma constrição em anel do esôfago distal (Fig. 14.64). *Meschan I: Synapsis af onalysls af roentgen signs in general radia/agy, Philadelphia, 1976, WB Saunders. � 465-- SISTEMA GASTROINTESTINAL ALTO As úlceras são erosões da mucosa gástrica ou duodenal causadas por várias condições fisiológicas ou ambientais, tais como secreções gástricas excessivas, estresse, dieta e fumo. Alguns estudos mais recentes sugerem que as úlceras podem ser causadas por bactérias e assim podem ser tratadas com antibióticos. Se não-tratadas, as úlceras podem levar a perfuração do estômago e do duodeno. Durante um estudo do TGI alto, uma úlcera aparece como uma coleção pontual de bário que poderá estar cercada por um "halo transparente". Uma pequena úlcera péptica preenchida por bário é vista na Fig. 14.65. Um estudo do TGI alto com duplo contraste é recomendado na maior parte dos casos de suspeita de úlcera. O estudo pode ser precedido ou seguido por uma endoscopia do TGI alto. Os tipos de úlcera incluem os seguintes: O termo úlcera péptica descreve a ulceração da membrana mucosa do esôfago, estômago ou duodeno, causada pela ação da acidez do suco gástrico. Dessa forma, o termo úlcera péptica pode ser sinônimo de úlcera gástrica ou úlcera duodenol. A doença ulcerosa péptica é freqüentemente precedida de gastrite e é secundária a hiperacidez. A úlcera duodenal é uma úlcera péptica situada no duodeno. Essas úlceras em geral estão localizadas na segunda ou terceira porção do duodeno. As úlceras duodenais raramente são malignas* A úlcera gástrica é uma úlcera da mucosa gástrica. A úlcera perfurada é uma úlcera que envolvetoda a espessura da parede do estômago ou do intestino, criando uma abertura em ambas as superfícies. Somente 5% das úlceras levam a perfuração.* Se uma úlcera se torna perfurada, ela criará uma abertura entre o intestino e a cavidade peritoneal. Os sinais radiográficos incluem a presença de ar livre sob o diafragma, como visto em uma radiografia do abdome com o paciente em pé. Se não-tratada, essa úlcera pode levar a peritonite e eventual morte. *EII R: Handbaak af gastraintestinal and genitaurinary radialagy, St Louis, 1992, Mosby. SERIOGRAFIA ESÔFAGO- ESTÔMAGO- DUODENO- SUMÁRIO DAS INDICAÇÕES Condições ou Doenças Exame Radiográfico Mais Comum Possível Aparência Rdaiológica Ajuste Manual do fator de exposição Bezoar Tricobezoar - Fitobezoar SEED e/ou endoscopia Falha de enchimento ou massa bem-definida no interior do estômago Nenhum Divertículos SEED com duplo contraste Imagem sacular a partir da mucosa Nenhum Gastrite SEED com duplo contraste Ausência de pregas, parede gástrica fina, mucosa mal-definida. Nenhum Carcinoma gástrico SEED com duplo contraste Falha de enchimento no interior do estômago Nenhum Hérnia de hiato (por deslizamento) SEED com contraste simples ou duplo Bolha gástrica acima do diafragma ou anel de Schatzke Nenhum Úlceras SEED com duplo contraste Coleção de bário e o sinal do "halo" Nenhum *Dependente do estágio ou da gravidade da doença ou condição clínica. � 466-- SISTEMA GASTROINTESTINAL ALTO � PREPARO DO PACIENTE PARA A SEED O objetivo do preparo do paciente para o estudo radiográfico do TGI alto é fazer com que ele chegue ao centro radiográfico com o estômago completamente vazio. Para um exame marcado para o período da manhã, o paciente deve estar em jejum da meia-noite até a hora do exame. Alimentos e líquidos não devem ser ingeridos por no mínimo 8 horas antes do exame. O paciente é instruído para que não fume nem masque chicletes durante o período de jejum. Essas atividades aumentam as secreções gástricas e a salivação, impedindo a cobertura apropriada da mucosa gástrica pelo bário. A seriografia é um procedimento demorado, de forma que o doente deve ser avisado quanto à duração do exame. Esse tempo é ainda maior se a SEED for seguida de estudo do intestino delgado (trânsito de delgado). A importância do estômago vazio deve ser enfatizada quando o exame é marcado para que o paciente chegue preparado física e psicologicamente. PRECAUÇÕES DURANTE A GRAVIDEZ Em se tratando de mulheres, a história menstrual deverá ser obtida. A irradiação de uma gravidez inicial é uma das condições mais arriscadas em radiologia. Exames radiográficos como a SEED que incluem a pelve e o útero no feixe primário e incluem a fluoroscopia só devem ser realizados em gestantes quando absolutamente necessário. Em geral, as radiografias abdominais de uma grávida devem ser retardadas no mínimo até o terceiro trimestre, ou, se a condição da paciente permitir, sendo determinado a critério médico, até após o parto. Esse período de retardo do exame é especialmente importante na fluoroscopia, que aumenta muito a exposição à radiação. PREPARO DA SALA NA FLUOROSCOPIA O preparo da sala para a seriografia do TGI alto é muito similar ao da esofagografia. A mistura rala de sulfato de bário é o contraste usual necessário para a seriografia. Caso necessário, o bário denso pode ser usado em associação com alguma solução formada de gás. Em raras ocasiões, contrastes hidrossolúveis são usados no lugar da mistura baritada. A mesa de fluoroscopia fica na posição vertical, embora em alguns pacientes muito doentes o exame deva ser iniciado com a mesa em posição horizontal. Assim sendo, o apoio para os pés deve ser colocado no fim da mesa. A sala deve ser limpa e arrumada, e o painel de controle ajustado para a fluoroscopia. O mecanismo do spot filme e a câmera em spot devem ser apropriadamente colocados em condições de operação. Preparam-se os chassis para todo o exame. Aventais e luvas de chumbo e o compressor devem estar preparados para o radiologista, assim como aventais de chumbo para todos que estiverem na sala. Antes da apresentação do paciente ao radiologista, o procedimento deve ser cuidadosamente explicado ao paciente, e a sua história deve ser colhida. As tarefas em geral realizadas durante a fluoroscopia para a SEED são similares às da esofagografia. O técnico deverá seguir as instruções do radiologista, auxiliar o paciente conforme o necessário e agilizar o procedimento da melhor forma possível. A rotina fluoroscópica seguida pelos radiologistas varia grandemente, mas em geral se inicia com o paciente em pé. Uma grande variedade de movimentos da mesa e do paciente e manobras especiais se dão até que a fluoroscopia esteja completa. Instruções ao paciente I. V. COLANGIOGRAFIA EIOU PIELOGRAFIA INTRA VENOSA 1. Kit de Preparo Caseiro de Fleet - 24 horas antes. Todas as instruções estão contidas no kit. - ENEMA BARITADO 1. Kit de Preparo Caseiro de Fleet - 24 horas antes. Todas as instruções estão contidas no kit. Líquidos sem resíduos estão liberados no café da manhã. - COLECISTOGRAMA ORAL 1. Jantar sem gordura na noite anterior ao exame. 2. Ingerir um tablete de Colebrina a cada 1/2 hora, começan do às 14:00 horas do dia anterior ao exame. 3. Jejum após a meia-noite. - SERIOGRAFIA DIGESTIVA ALTA OU BAIXA 1 Jejum absoluto após a meia-noite. Qualquer medicação antiespasmódica deve ser descontinuada pelo menos 24 horas antes do exame. O kit de preparo caseiro de Fleet pode ser encontrado nas drogarias. - ULTRA-SONOGRAFIA US do ABDOME: Dieta líquida sem gordura a partir das 18:00 horas do dia anterior ao exame. US PÉLVICA: A bexiga DEVE estar cheia. Beber em torno de 1.200 ml1 hora antes do exame. NÃO esvaziar a bexiga até depois do exame. TOMOGRAFIA COMPUT ADORIZADA Abdome: Líquidos sem resíduos após a meia-noite do dia anterior. Tórax: Líquidos sem resíduos a partir de 4 horas antes do exame. Crânio: Líquidos sem resíduos a partir de 4 horas antes do exame. Pelve: Líquidos sem resíduos após a meia-noite do dia anterior. Coluna: Sem preparo. Data do Exame Hora do Exame � 467-- SISTEMA GASTROINTESTINAL ALTO MOVIMENTOS DA MESA E DO PACIENTE Uma série de posições do paciente combinadas com o movimento da mesa são articuladas durante a fluoroscopia. O radiologista deverá auxiliar o paciente com o copo de bário, fornecer um travesseiro quando o doente está deitado e manter o paciente adequadamente coberto durante todo o tempo. O copo de bário deve ser segurado pelo paciente com a mão esquerda próxima ao ombro esquerdo sempre que o paciente estiver em pé. O copo deve ser segurado pelo radiologista, ou assistente, quando a mesa for movimentada. Parte da responsabilidade do técnico é vigiar as mãos do paciente durante os movimentos da mesa. Às vezes o paciente pode prender os dedos numa das extremidades da mesa. O radiologista estará ocupado com a tela da fluoroscopia, ou o monitor, durante os movimentos e não prestará atenção às mãos do paciente. A posição oblíqua anterior direita, ilustrada na Fig. 14.69, permite a migração do bário até a porção pilórica ou estômago distal, enquanto o ar no interior do estômago se desloca para o fundo. ROTINA PÓS-FLUOROSCOPIA Após a fluoroscopia, certas posições ou incidências de rotina podem ser repetidas na tentativa de documentar um diagnóstico já sugerido fluoroscopicamente. São radiografias convencionais, tais como a posição OAD mostrada na Fig. 14.69, e devem ser realizadas imediatamente após a fluoroscopia, antes que boa parte do bário já tenha alcançado o JeJuno. Com a fluoroscopia digital essas radiografias já não são mais solicitadas pelo radiologista, como descrito anteriormente neste capítulo.APLICAÇÕES PEDIÁTRICAS Veja mais detalhes no Capo 20. Preparo de uma Criança para a SEED As diretrizes a seguir são sugeridas, mas o protocolo de cada centro deve ser seguido: Crianças menores de 1 ano de idade: jejum por 4 horas Crianças maiores de 1 ano de idade: jejum por 6 horas Preparo do Bário Se a criança é alimentada por mamadeira, deverá ser realizada a diluição do bário. Será necessário um orifício largo no bico da mamadeira, capaz de garantir o fluxo do bário. A seguir são descritas as recomendações dos volumes de bário de acordo com a faixa etária: Até 1 ano de idade: 60 a 120 g De 1 a 3 anos de idade: 120 a 180 g De 3 a 10 anos de idade: 180 a 360 g . Maior de 10 anos de idade: 360 a 480 g Preparo da Sala A maioria das SEED em crianças é realizada com a mesa na posição horizontal. Devem-se prover os aventais de proteção para todos na sala. As pessoas envolvidas em oferecer o contraste e conter a criança durante a fluoroscopia devem calçar luvas protetoras e ser instruídas para não se posicionarem junto à cabeceira ou pé da mesa, pois ali está a região de maior radiação. APLICAÇÕES GERIÁTRICAS O risco de desidratação é uma preocupação em pacientes idosos, o que exige atenção e monitoramento adicionais, em virtude do próprio preparo do paciente, com suspensão de líquidos e a ingestão do bário requerido para o exame. Pacientes idosos podem exigir mais tempo e atenção durante as mudanças de posição da mesa, porque são mais propensos a ficarem ansiosos ou nervosos e temem cair da mesa de exame. Pode ser necessário um decréscimo no fator de exposição de radiação pela menor densidade tecidual do idoso como naqueles com biotipo astênico. 468-- SISTEMA GASTROINTESTINAL ALTO RESUMO COM DICAS DE POSICIONAMENTO PARA EXAMES DO TGI ALTO História Clínica A coleta da história clínica, ou sua recuperação a partir do prontuário, é importante para se determinar as indicações clínicas do exame e determinar a ocorrência de cirurgias antigas ou recentes envolvendo o TGI. A cirurgia ou a ressecção de segmentos gástricos e intestinais alteram suas posições originais. É importante estar atento ao monitor durante a fluoroscopia, podendo-se surpreender essas diferenças, " que pode afetar o posicionamento e a centralização na obtenção das imagens pós-fluoroscopla. A revisão do prontuário do paciente garante que o procedimento correto seja realizado, de acordo com a indicação clínica. Alergias específicas e outras alterações pertinentes também deverão ser avaliadas com base nos dados clínicos. Biotipo Deve-se considerar o biotipo do paciente. Deve-se lembrar que o estômago é elevado e transverso no paciente hiperestênico e rebaixado e vertical no paciente hipostênico. O paciente médio ou estênico apresenta o bulbo duodenal no nível de L2. Normalmente, L2 está localizado 2,5 a 5 em acima do rebordo costal lateralmente. A centralização de pontos neste texto está designada pelas referências médias de pacientes estênicos. Fluoroscopia Durante a fluoroscopia, deve-se identificar o estômago no monitor fluoroscópico. Atentar para estruturas adjacentes para obter pistas quanto à localização do estômago e do duodeno. Por exemplo, se o corpo gástrico é adjacente à asa ilíaca, centralizar um pouco abaixo em relação à média ou ao paciente estênico. Alto Pico de Quilovoltagem (kVp) e Tempo de Exposição Curto Um kVp alto de 100 a 125 é necessário para uma boa penetração de raios, conseguindo-se um bom contraste das estruturas preenchidas pelo bário. Um tempo de exposição curto é necessário para evitar artefatos produzidos pelos movimentos peristálticos. Em estudos do TGI com duplo contraste, uma redução do kVp para uma faixa entre 80 e 90 é comum, garantindo imagens com maior contraste (dependendo da preferência de kVp de cada centro radiográfico). Modalidades e Procedimentos Alternativos TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC) A TC é um excelente exame para evidenciar tumores do TGI, fígado, baço e pâncreas. Com o uso de contraste oral diluído, podem ser visualizados divertículos, hérnia e perfuração intestinal. A TC tornou-se o exame de escolha para revelar lesões traumáticas do TGI e de órgãos acessórios. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (RM) Varizes de esôfago, doenças vasculares e tumores do fígado são visualizados pela RM com o uso de uma seqüência de pulso com flipangle curto, sensível a fluxo. A hemocromatose, ou sobrecarga de ferro, que pode ocorrer em pacientes que se submetem a múltiplas transfusões sangüíneas ou que pode ser devida a uma condição genética, é bem visualizada com a RM. Essa condição leva a uma quantidade excessiva de ferro depositada no parênquima hepático. Ferro excessivo depositado no tecido produz um forte sinal nas imagens por RM. ULTRA-SONOGRAFIA A US intra-esofágica para a visualização de varizes e carcinoma esofágicos está se tornando uma alternativa à esofagografia. Passando um pequeno transdutor pelo interior do esôfago pode-se obter imagens detalhadas da mucosa interna do órgão. Pequenas varizes e pólipos do esôfago e estômago superior podem ser vistos. A ultra-sonografia com Doppler pode ser usada para detectar fluxo vascular em órgãos acessórios específicos do TGI. MEDICINA NUCLEAR O uso de radionuclídeos específicos demonstra cirrose hepática, tumores esplênicos, sangramento gastrointestinal e estuda esvaziamento gástrico. Esses estudos de esvaziamento gástrico são realizados para se determinar a taxa de drenagem alimentar do estômago. O refluxo esofágico também pode ser diagnosticado pela adição de um radionuclídeo a uma bebida, como o leite. Com uma cinta de compressão colocada sobre o abdome superior, a câmera de medicina nuclear pode avaliar o retorno do conteúdo gástrico através da junção esofagogástrica. � 469-- SISTEMA GASTROINTESTINAL ALTO POSICIONAMENTO RADIOGRÁFICO Dados e Informações de Pesquisas Um levantamento sobre procedimentos radiográficos de rotina realizados em centros dos Estados Unidos e do Canadá foi realizado no ano de 1999. A informação do quadro à direita foi compilada a partir do levantamento, indicando uma rotina para as incidências básicas para as esofagografia e SEED. Os resultados do levantamento foram muito consistentes em todas as regiões dos Estados Unidos, mas diferiram significativamente entre Estados Unidos e Canadá. A diferença mais óbvia foi a exclusão do estudo pós-fluoroscopia com imagem convencional quando a fluoroscopia digital foi usada nos Estados Unidos (40%) em . comparação com o Canadá (72%). A técnica do duplo contraste durante a SEED é um procedimento comum, como indicam os números do levantamento realizado nos EUA em 1989 (62%). Essa pergunta não foi incluída nos levantamentos de 1995 e 1999, mas presume-se que os números sejam similares, ou mesmo maiores. Geralmente, a rotina de posicionamento na técnica com duplo contraste é similar àquela da SEED, com a única diferença sendo o menor kVp durante a exposição, como já descrito. Incidências Pós-fluoroscópicas Básicas e Especiais Certas posições ou incidências básicas e especiais do esôfago, estômago e duodeno são descritas e demonstradas nas páginas a seguir. As três incidências pós-fluoroscópicas básicas para a esofagografia estão descritas na seção sobre posicionamento deste capítulo, juntamente com uma posição oblíqua especial. As cinco incidências para a SEED são listadas em ordem de utilidade clínica, quando incidências pós-fluoroscópicas são requeridas. Como indica o levantamento descrito acima, com o uso crescente da fluoroscopia digital, essas incidências convencionais pós-fluoroscopia não são tão comuns como no passado, porém os radiologistas devem ser capazes de realiza-las quando solicitado, ou quando julgarem necessário. Esofagografia (Bário Deglutido) BÁSICA OAD (35° a 40°) 470. Lateral 471 AP (PA) 472 ESPECIAL OAE 473SEED BÁSICA OAD (deitado) 474 PA (deitado) 475 Lateral direita (deitado) 476 OPE (deitado) 477 AP (deitado) 478 ROTINAS NA ESOFAGOGHRAFIA Média nos EUA Canadá Básica Básica 1999 1995 1989 1999 Esôfago OAD 91% 87% 88% 39% Lateral esquerda 70% 65% 55% 42% AP 58% 59% 48% 45% PA 29% 32% 30% 12% OAE 46% 44% - 24% ROTINA NA SERIGOGRAFIA ESÔFAGO – Estômago – Duodeno Média nos EUA Canadá Básica Básica 1999 1995 1989 1999 Estômago e Duodeno 66% 54% 11% AP (decúbito dorsal) 90% 89% 93% 28% OAD (deitado) 81% 79% 85% 22% PA (deitado) 82% 82% 80% 23% Lateral direita (deitado) 52% 59% 55% 24% OPE (deitado) 56% 63% 50% 26% AP (deitado) 62% Técnicas com duplo contraste Fluoroscopia digital; sem 40% 72% radiografias pós-fluoroscopia � 470-- SISTEMA GASTROINTESTINAL ALTO POSiÇÃO OAD: ESOFAGOGRAFIA Patologia Demonstrada Estreitamentos, corpos estranhos, anomalias anatômicas e neoplasias do esôfago. Esofagografia básica OAD (35° a 40") Lateral AP (PA) Fatores Técnicos Tamanho do filme - 35 x 43 cm (14 x 17 polegadas), em sentido longitudinal Grade móvel ou estacionária Faixa de 100 - 1 10 kVp Técnica e dose: Proteção Colocar escudo de chumbo sobre a região pélvica do paciente para proteger as gônadas. Posição do Paciente Posicionar o paciente em pé ou deitado. A posição deitada é preferida, pois permite um enchimento mais completo do esôfago (devido ao fator gravidade na posição ortostática). Posição da Parte Rodar 35° a 40° a partir da posição deitada, com a porção anterior direita do corpo apoiada sobre a mesa ou sobre o filme. Deixar o braço direito ao lado do corpo e flexionar o braço esquerdo no cotovelo, com a mão próxima à boca, segurando o copo com bário e o canudo à boca. Fletir o joelho esquerdo para apoiar o corpo. Alinhar a linha média do tórax na posição oblíqua em relação à linha da mesa e/ou do filme. Posicionar a parte superior do filme a cerca de 5 cm acima dos ombros, para coincidir o RC com o centro do filme. Raio Central RC perpendicular ao centro do filme RC no centro do chassis, ao nível de 15 ou 16 (2 a 3 polegadas ou 5 a 7,5 cm abaixo da incisura jugular) DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm) ou 72 polegadas (180 cm) se o paciente estiver em pé Colimação Colimar as bordas laterais para criar uma colimação bilateral de cerca de 5 ou 6 polegadas (12 a 15 cm) de largura. Colimar as bordas laterais nas bordas do filme, com a esquerda ou a direita colocada dentro do campo de colimação. Respiração Prender a respiração e expor durante a expiração (veja Observações). Observações - Bário denso: Duas ou três colheres de sopa cheias de bário denso devem ser ingeri das, e a exposição é feita imediatamente após o último bário ser engolido. (O paciente geralmente não respira imediatamente após a deglutição.) Bário ralo: Para o completo enchimento do esôfago com o bário ralo, o paciente terá que beber pelo canudo, com deglutição contínua, e a exposição é feita após três ou quatro deglutições, sem parada da respiração (usando o menor tempo de exposição possível). Critérios Radiográficos Estruturas Mostradas: O esôfago deve ser visível entre a coluna vertebral e o coração. (A posição OAD fornece maior visibilidade anatômica entre as vértebras e o coração que a posição OAE.) Posição: A adequada rotação do corpo projeta o esôfago entre a coluna vertebral e o coração. Se o esôfago está situado sobre a coluna vertebral, maior rotação é necessária. O esôfago é inteiramente preenchido por contraste. Os membros superiores não devem se superpor ao esôfago. Colimação e RC: As margens de colimação são vistas lateralmente na radiografia. O RC atinge o nível de T5 ou T6 para incluir todo o esôfago. Critérios de Exposição: A técnica apropriada deve ser usada para visualizar claramente as bordas do esôfago preenchido pelo contraste; margens nítidas indicam ausência de movimento. � 471-- SISTEMA GASTROINTESTINAL ALTO Patologia Demonstrada POSIÇÃO LATERAL: ESOFAGOGRAFIA Estreitamentos, corpos estranhos, anomalias anatômicas e neoplasias do esôfago. Esofagografia BÁSICA OAD (35' a 40') Lateral AP (PA) Fatores Técnicos Tamanho do filme - 35 x 43 cm (14 x 17polegadas), em sentido longitudinal Grade móvel ou estacionária Faixa de 100 - 1 10 kVp Técnica e dose' em kVp mAs Cur. LM. Proteção Posicionar escudo de chumbo sobre a área gonadal. Posição do Paciente Posicionar o paciente deitado ou em pé (preferencialmente deitado). Posição da Parte Colocar os braços do paciente acima da cabeça, com os cotovelos fletidos e superpostos. Alinhar o plano médio-coronal à linha média do filme e/ou da mesa. Colocar ombros e quadril em posição lateral verdadeira. Posicionar a parte superior do filme cerca de 2 polegadas (5 cm) acima do nível dos ombros, para coincidir o RC com o centro do filme. Raio Central RC perpendicular ao centro do filme RC no nível de T5 - T6 (2 a 3 polegadas ou 5 a 7,5 cm abaixo da incisura jugular) DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm) ou 72 polegadas (180 cm) se o paciente estiver em pé Colimação Colimar nas bordas laterais para criar uma colimação bilateral de cerca de 5 ou 6 polegadas (12 a 15 cm) de largura. Respiração Prender a respiração e expor à expiração. Observação: Veja página anterior para instruções quanto à deglutição do bário. Posição opcional lateral do nadador (Fig. 14.75) permite melhor visualização do esôfago superior sem a superposição dos braços e ombros. Posicionar ombros e quadris na posição lateral verdadeira e separar 05 ombros da região esofágica, colocando o ombro superior para trás e para baixo, com o braço por trás do corpo. Posicionar o ombro e o braço inferiores à frente do corpo, om a mão próxima à boca, segurando o copo de bário. Critérios Radiográficos Estruturas Mostradas: O esôfago inteiro é visto entre a coluna torácica e o coração. Posição: Uma posição lateral perfeita é indicada pela superposição direta das costelas posteriores. Os braços do paciente não devem se superpor ao esôfago. O esôfago deve ser preenchido por contraste. Colimação e RC: As margens de colimação são vistas lateralmente na radiografia. O RC atinge o nível de T5 ou T6 para incluir todo o esôfago. Critérios de Exposição: A técnica apropriada é usada para "Visualizar claramente as bordas do esôfago preenchido pelo contraste; margens nítidas indicam ausência de movimento. � 472-- SISTEMA GASTROINTESTINAL ALTO INCIDÊNCIA AP (PA): ESOFAGOGRAFIA Patologia Demonstrada Estreitamentos, corpos estranhos, anomalias anatômicas e neoplasias do esôfago são demonstradas nessa incidência. Essa incidência pode não ser tão esclarecedora, do ponto de vista diagnóstico, quanto as incidências OAD e lateral. Esofagografia básica OAD (35° a 40°) Lateral AP (PA) Fatores Técnicos Tamanho do filme - 35 x 43 cm (14 X 17 polegadas), em sentido longitudinal Grade móvel ou estacionária Faixa de 100 - 110 kVp Técnica e dose: Proteção Colocar um escudo de chumbo sobre a região pélvica do paciente, a fim de proteger as gônadas. Posição do Paciente: Posicionar o paciente em pé ou deitado (preferencialmente deitado). Posição da Parte Alinhar o plano mediossagital à linha média do filme e/ou da mesa. Garantir que os ombros e os quadris não estejam rodados. Posicionar o braço direito superiormente, a fim de segurar o copo de bário. Posicionar a parte superior do filme cerca de 2polegadas (5 cm) acima do ombro, para coincidir o RC com o centro do filme. Raio Central RC perpendicular ao centro do filme RC no plano mediossagital, 1 polegada (2,5 cm) abaixo do ângulo esternal (T5-T6), ou aproximadamente 3 polegadas (7,5 cm) abaixo da incisura jugular . DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm) ou 72 polegadas (180 cm) se o paciente estiver em pé Colimação Utilizar colimação estreita, resultando num campo de colimação de cerca de 5 ou 6 polegadas (12 a 15 cm) de largura. Colimar as bordas em relação às bordas do filme. Respiração Parar a respiração e expor durante a expiração. Alternativa em PA: Essa imagem também pode ser conseguida como uma incidência em PA, com posicionamento, centralização e localização do RC similares. Observações: Duas ou três colheradas de bário denso devem ser ingeridas, e a exposição é feita imediatamente após o último bário ser deglutido. (O paciente geralmente não respira imediatamente após a deglutição.) Para o enchimento completo do esôfago com bário ralo, o paciente terá que beber pelo canudo, com deglutição contínua, e a exposição é feita após três ou quatro deglutições, sem parada da respiração. Critérios Radiográficos Estruturas Mostradas: O esôfago inteiro está preenchido pelo bário. Posição: Não deve haver rotação do corpo do paciente, o que é evidenciado pela simetria das articulações esterno claviculares. Colimação e RC: As margens de colimação são vistas lateralmente na radiografia. O RC está centralizado no nível de T5 ou T6 para incluir todo o esôfago. Critérios de Exposição: Técnica apropriada deve ser usada para se visualizar o esôfago através da coluna torácica superposta; margens nítidas indicam ausência de movimento. � 473-- SISTEMA GASTROINTESTINAL ALTO POSIÇÃO OEA: ESOFAGOGRAFIA ,Patologia Demonstrada Estreitamentos, corpos estranhos, anomalias anatômicas e neoplasias do esôfago Esofagografia ESPECIAL OAE Fatores Técnicos Tamanho do filme - 35 x 43 cm (14 x 17 polegadas), em sentido longitudinal Grade móvel ou estacionária Faixa de 100 - 11O kVp Técnica e dose: Proteção Colocar um escudo de chumbo sobre a área gonadal. Posição do Paciente Posicionar o paciente deitado ou em pé (preferencialmente deitado). Posição da Parte Rodar 35° a 40° a partir da posição deitada, com a porção anterior esquerda do corpo apoiada sobre a mesa, ou sobre o filme. Deixar o braço esquerdo ao lado do corpo e flexionar o direito no cotovelo, com a mão próxima à boca, segurando o copo com bário e o canudo à boca. Flexionar o joelho direito para apoiar o corpo. Posicionar a parte superior do filme com cerca de 2 polegadas (5 cm) acima dos ombros, para coincidir o RC com o centro do filme. Raio Central RC perpendicular ao centro do filme. RC no centro do chassis, ao nível de T5 ou T6 (2 a 3 polegadas ou 5 a 7,5 cm abaixo da incisura jugular) DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm) ou 72 polegadas (180 cm) se o paciente estiver em pé Colimação Colimar as bordas laterais para criar uma colimação bilateral de cerca de 5 ou 6 polegadas (12 a 15 cm) de largura. Colimar as bordas laterais em relação às bordas do filme. Respiração Parar a respiração e expor durante a expiração. Observações: Bário denso: Duas ou três colheres de sopa cheias de bário denso devem ser ingeri das, e a exposição é feita imediatamente após o último bário ser deglutido. (O paciente geralmente não respira imediatamente após a deglutição.) Bário ralo: Para o completo enchimento do esôfago com bário ralo, o paciente terá que beber pelo canudo, com deglutição contínua, e a exposição é feita após três ou quatro deglutições, sem parada da respiração (usando o menor tempo de exposição possível). Critérios Radiográficos Estruturas Mostradas: O esôfago é visto entre a região hilardos pulmões e a coluna torácica. O esôfago inteiro é preenchido pelo contraste. Posição: Os braços do paciente não devem se superpor ao esôfago. Colimação e RC: As margens de colimação são vistas lateralmente na radiografia. O RC está centralizado no nível de T5 ou T6, para incluir todo o esôfago. Critérios de Exposição: Técnica apropriada deve ser usada para se visualizarem as bordas do esôfago preenchido pelo contraste através da sombra cardíaca. Margens nítidas indicam ( ausência de movimento. � 474-- SISTEMA GASTROINTESTINAL ALTO POSIÇÃO OAD: OED: SERIOGRAFIA ESOFAGO – ESTÔMAGO – DUODENO Patologia Demonstrada Posição ideal para visualizar pólipos e úlceras do pilaro, bulbo duodenal e alça duodenal em C. SEED BAslCA OAD PA Lateral direita . OPE AP Fatores Técnicos Tamanho do filme - 24 x 30 cm (10 x 12 polegadas) em sentido longitudinal ou 30 x 35 cm (11 X 14 polegadas) Grade móvel ou estacionária Faixa de 100 - 110 kVp (80 - 90 kVp para estudos com duplo contraste) Técnica e dose: Proteção Colocar escudo de chumbo sobre a região pélvica do paciente para proteger as gônadas sem cobrir as regiões anatômicas em estudo. Posição do Paciente Posicionar o paciente deitado, com o corpo parcialmente rodado na posição OAD; fornecer um travesseiro para a cabeça. Posição da Parte Rodar 40° a 70° a partir da posição deitada, com a porção anterior direita do corpo apoiada sobre a mesa ou sobre o filme (uma rotação maior às vezes é necessária para pacientes pesados do tipo hiperestênico; uma rotação menor pode ser necessária para pacientes magros, do tipo astênico). Deixar o braço direito ao lado do corpo e flexionar o esquerdo no cotovelo, com a mão próxima à boca, segurando o copo com bário e o canudo à boca. Fletir o joelho esquerdo para apoiar o corpo. Raio Central Dirigir o RC perpendicular ao centro do filme. Tipo estênico: Centralizar o RC e o centro do filme no bulbo duodenal ao nível de L2 (1 a 2 polegadas ou 2,5 a 5 cm acima do rebordo costa I lateral), a meio caminho entre a coluna vertebral e borda lateral superior do abdome. Astênico: Centralizar a cerca de 2 polegadas ou 5 cm abaixo do nível de L2. Hiperestênico: Centralizar a cerca de 2 polegadas ou 5 cm acima do nível de L2 e mais próximo à linha média. Centralizar o chassi em relaçãO ao Rc. DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm). Colimação Colimar os quatro lados nas margens externas do filme ou na área de interesse num filme maior. Respiração Parar a respiração e radiografar durante a expiração. Critérios Radiográficos Estruturas Mostradas: O estômago inteiro e a alça duodenal em C estão visíveis. Posição: O bulbo duodenal é visto de perfil. Colimação e RC: A colimação é vista nas quatro margens da radiografia. O RC está centralizado no nível de L2, com o corpo do estômago e a alça em C duodenal centralizados na radiografia. Critérios de Exposição: Técnica apropriada deve ser usada para se visualizarem as pregas gástricas sem superexpor outras regiões anatômicas em estudo; margens nítidas indicam ausência de movimento. � 475-- SISTEMA GASTROINTESTINAL ALTO Patologia Demonstrada Pólipos, divertículos, bezoares e sinais de gastrite no corpo e no piloro do estômago. SEED BAslCA OAD PA Lateral direita OPE AP Fatores Técnicos Tamanho do filme - 24 x 30 cm (10 x 12 polegadas), no sentido longitudinal ou30x35cm(11 x 14 polegadas) ou 35 x 43 cm (14 x 17 polegadas) se o intestino delgado tiver que ser incluído Grade móvel ou estacionária Faixa de 100 a 110 kVp (80 - 90 kVp se for um estudo com duplo contraste) Técnica e dose: Proteção Colocar um escudo de chumbo sobre a região pélvica do paciente, a fim de proteger as gônadas, sem cobrir as regiões anatômicas que estarão sob estudo radiográfico. Posição do Paciente Posicionar o paciente em decúbito ventral,com os braços para cima, no nível da cabeça; fornecer um travesseiro. Posição da Parte Alinhar o plano rnediossagital em relação ao RC e à mesa. . Garantir que o corpo não esteja rodado. Raio Central Dirigir o RC perpendicular ao centro do filme. Tipo estênico: Centralizar o RC e o filme ao nível do piloro e do bulbo duodenal, no nível de l2 (1 a 2 polegadas ou 2,5 a 5 cm acima do rebordo costaI lateral) e cerca de 1 polegada (2,5 cm) à esquerda da coluna vertebral. Astênico: Centralizar a cerca de 2 polegadas (5 cm) abaixo do nível de 12. Hiperestênico: Centralizar a cerca de 2 polegadas (5 cm) acima do nível de L2 e mais próximo à linha média. Centralizar o chassi em relação ao RC DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm). Colimação Colimar os quatro lados nas margens externas do filme ou na área de interesse, no caso de um filme maior. Respiração Parar a respiração e expor durante a expiração. PA axial alternativo: A posição transversa alta do estômago em um paciente hiperestênico promove muita sobreposição da região pilórica do estômago com o bulbo duodenal, numa incidência em AP a 90°. Assim, um ângulo cefálico de 35° a 45° do RC vai separar essas áreas de sobreposição, permitindo melhor visualização. A grande e a pequena curvaturas do estômago também são mais bem visualizadas em perfil. Em bebês, um ângulo cefálico de 20° a 25° do RC é recomendado para se evitar a sobreposição do corpo gástrico com o piloro. Critérios Radiográficos Estruturas Mostradas: O estômago e o duodeno são inteiramente visíveis. Posição: O corpo gástrico e o pilaro estão preenchidos pelo bário. Colimação e RC: A colimação é vista ao longo das quatro margens da radiografia. O RC está centralizado no nível de 1.2, com o corpo gástrico, o piloro e a alça duodenal em C centralizados na radiografia. Critérios de Exposição:Técnica apropriada deve ser usada para se visualizarem as pregas gástricas sem superexpor outras regiões anatômicas em estudo; margens nítidas indicam ausência de movimento. � 476-- SISTEMA GASTROINTESTINAL ALTO POSIÇÃO LATERAL DIREITA: SERIOGRAFIA ESOFAGO - DUODENO Patologia Demonstrada Processos patológicos do espaço retrogástrico (espaço por trás do estômago) são visualizados. Divertículos, tumores, úlceras gástricas e traumas no estômago podem ser demonstrados ao longo da face posterior do estômago. SEED BAslCA OAD PA Lateral direita OPE AP Fatores Técnicos Tamanho do filme - 24 x 30 cm (10 x 12 polegadas), no sentido longitudinal ou 30 X 35 em (11 X 14 polegadas) Faixa de 110 a 125 kVp(85 - 95 kVp para os estudos com duplo com traste) em kV mAs Cu! LM. Gan. Técnica e dose: Proteção Colocar um escudo de chumbo sobre a região pélvica do paciente, a fim de proteger as gônadas, sem cobrir as regiões anatômicas em estudo. Posição do Paciente Posicionar o paciente em decúbito lateral direito. Fornecer um travesseiro para apoiar a cabeça. Posicionar os braços na altura da cabeça do paciente e manter os joelhos fletidos. Posição da Parte Garantir que os ombros e o quadril estejam numa posição lateral verdadeira. Centralizar o filme em relação ao RC (com a região inferior do porta filmes no nível da crista ilíaca). Raio Central Dirigir o RC perpendicular ao centro do filme. Tipo estênico: Centralizar o RC e o filme em relação ao bulbo duodenaI, no nível de L1 (nível do rebordo costa I lateral) e 1 a 1 1/2 polegada ou 2,5 a 4 cm anterior ao plano médio caronal (quase a meio caminho entre a borda anterior da vértebra e o abdome anterior). Hiperestênico: Centralizar cerca de 2 polegadas ou 5 cm acima de L 1 . Astênico: Centralizar cerca de 2 polegadas ou 5 cm abaixo de L DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm). Colimação Colimar os quatro lados nas margens externas do filme ou na área de interesse, num filme grande. Respiração Parar a respiração e radiografar durante a expiração. Observação: O estômago geralmente está localizado cerca de uma vértebra mais alto nessa posição que em PA ou em posições oblíquas. Critérios Radiográficos Estruturas Mostradas: Todo o estômago e o duodeno são visíveis. O espaço retrogástrico é visualizado. O piloro e a alça duodenal em C devem ser visualizados no paciente hiperestênico. Posição: Não deve haver rotação; os corpos vertebrais devem ser vistos para referência. O forame intervertebral deve aparecer aberto, indicando uma posição lateral verdadeira. Colimação e RC: A colimação é vista nas quatro margens da radiografia. O RC é centralizado no nível do bulbo duodenal de Ll. Critérios de Exposição: A técnica apropriada deve ser usada para visualizar as pregas gástricas sem superexpor outras regiões anatômicas em estudo; margens nítidas indicam ausência de movimento. 477-- SISTEMA GASTROINTESTINAL ALTO Patologia Demonstrada Quando se usa a técnica do duplo contraste, o piloro e o bulbo duodenal cheios de ar podem exibir melhor os sinais de gastrite e úlceras. SEED BÁSICA OAD PA Lateral direita OPE AP Fatores Técnicos Tamanho do filme - 24 x 30 cm (10 x 12 polegadas), no sentido longitudinal ou 30 x 35 cm (11 x 14 polegadas) Grade móvel ou estacionária Faixa de 100 - 110 kVp (80 - 90 kVp para os estudos com duplo contraste) Técnica e dose: Proteção Colocar um escudo de chumbo sobre a região pélvica do paciente. Posição do Paciente Posicionar o paciente deitado, com o corpo parcialmente rodado para a posição OEP; fornecer travesseiro para apoio da cabeça. Posição da Parte Rodar 30° a 60° a partir do decúbito dorsal, com a região posterior esquerda apoiada sobre a mesa ou sobre o filme (uma rotação maior será necessária para pacientes corpulentos hiperestênicos; uma rotação menor pode ser útil para pacientes do tipo astênico. Flexionar o joelho direito para apoio. Estender o braço esquerdo para longe do corpo e elevar o braço direito cruzando o tórax, segurando com esse braço a lateral da mesa como apoio. (Cuidar para não prender os dedos das mãos durante o movimento do Bucky.) Centralizar o filme em relação ao RC (com a parte inferior do porta-filmes no nível da crista ilíaca). Raio Central Dirigir o RC perpendicular ao filme. Tipo estético: Centralizar o RC e o filme no nível de LI (a meio caminho entre a ponta do processo xifóide e o rebordo costa I lateral) e a meio caminho entre a linha média do corpo e a margem lateral esquerda do abdome. Hiperestênico: Centralizar cerca de 2 polegadas ou 5 cm acima de L 1. Astênico: Centralizar cerca de 2 polegadas ou 5 cm abaixo de L 1 e mais próximo à linha média. DFoFi mínima de 40 polegadas (100 crn). Colimação Colimar os quatro lados nas margens externas do filme, ou na área de interesse em um filme maior. Respiração Parar a respiração e radiografar durante a expiração. Observação: O estômago geralmente está mais elevado nessa posição ue na lateral; desse modo, deve-se centralizar uma vértebra acima em relação às posições em PA ou OAD. Critérios Radiográficos Estruturas Mostradas: Todo o estômago e o duodeno são visíveis. Uma incidência do bulbo duodenal deve ser conseguida, sem superposição do pilaro. Posição: O fundo deve estar preenchido com bário. .Com a técnica do duplo contraste, o corpo, o pilaro e, ocasionalmente, o bulbo duodenal estarão preenchidos por ar. Colimação e RC: A colimação é vista nas quatro margens da radiografia. O RC deve ser centralizado no bulbo duodenal, no nível de LI. Critérios de Exposição: Técnica apropriada deve ser usada para visualizar as pregas gástricas sem superexpar outras regiões anatômicas em estudo; margens nítidas indicam ausência de movimento.478-- SISTEMA GASTROINTESTINAL ALTO INCIDENCIA AP: SERIOGRAFIA ESÔFAGO – ESTÔMAGO - DUODENO Patologia Demonstrada Uma possível hérnia hiatal pode ser demonstrada na posição de Trendelenburg. SEED BAslCA OAD PA Lateral direita OPE AP Fatores Técnicos Tamanho do filme - 30 x 35 cm (11 x 14 polegadas), no sentido longitudinal ou 35 x 43 cm (14 x 17 polegadas) Grade móvel ou estacionária Faixa de 100 - 110 kVp (80 - 90 kVp nos estudos com duplo contraste) Técnica e dose: Proteção Colocar escudo de chumbo sobre a região pélvica do paciente, a fim de proteger as gônadas, sem cobrir as regiões anatômicas a serem estudadas. Posição do Paciente: Posicionar o paciente em decúbito dorsal, com os braços ao longo do corpo; fornecer travesseiro para apoiar a cabeça. Posição da Parte Alinhar o plano mediossagital à linha média da mesa. Garantir que o corpo não esteja rodado. Centralizar o filme em relação ao Rc. (A parte inferior do filme de 11 x14 polegadas [30 x 35 cm] deve estar no nível da crista ilíaca.) Raio Central Dirigir o RC perpendicular ao centro do filme. Tipo estênico: Centralizar o RC e o filme ao nível de L 1 (quase a meio caminho entre a ponta do processo xifóide e a borda inferior das costeIas), a meio caminho entre a linha média e a margem lateral esquerda do abdome. Hiperestênico: Centralizar cerca de 1 polegada ou 2,5 cm acima de L 1. Astênico: Posicionar o RC cerca de 2 polegadas ou 5 cm abaixo e mais próximo da linha média. DFoFi mínima de 40 polegadas (100 cm). Colimação Colimar os quatro lados nas margens externas do filme ou da área de interesse, se um filme maior é usado. Respiração Parar a respiração e radiografar durante a expiração. AP alternativa em Trendelenburg: Uma posição de Trendelenburg parcial (ligeira inclinação da mesa com a cabeça mais baixa que o corpo) pode ser necessária para preencher com contraste o fundo gástrico de um paciente astênico. Uma posição de Trendelenburg completa facilita a visualização de uma hérnia hiatal. (Durante essa posição, deve-se usar um suporte apoiando os ombros, para evitar que o paciente deslize sobre a mesa e caia.) Critérios Radiográficos Estruturas Mostradas: Todo o estômago e o duodeno são visíveis. O diafragma e as bases pulmonares são incluídos, para demonstração de uma possível hérnia de hiato. Posição: O fundo gástrico deverá estar preenchido com bário e próximo ao centro do filme. Colimação e RC: A colimação é vista nas quatro margens do filme. O RC deve estar centralizado no bulbo duodenal, no nível de L1. Critérios de Exposição: Técnica apropriada deve ser usada para visualizar as pregas gástricas sem superexpor outras regiões anatômicas em estudo; margens nítidas indicam ausência de movimento.
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