4 Semana Integradora, 1 Termo de Medicina Unoeste

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Semana Integradora 4
Hipótese
O acontecimento por doença de Alzheimer juntamente com o histórico de trabalho rural,
trabalho informal e sem aposentadoria contribuíram para que o Sr. Francisco
desenvolvesse complicações relacionadas ao trato digestório, sendo necessário a
passagem da sonda nasogástrica para reestabelecer a via digestiva.
1.Citar os órgãos do sistema digestório e descrever a anatomia da cavidade oral e
do esôfago
O sistema digestório (gastrenterologia) é formado pelo tubo digestório, desde a boca até o
ânus, com todos os órgãos e glândulas associados a ingestão, mastigação, deglutição,
digestão e absorção de alimentos e eliminação de resíduos sólidos (fezes) após a
absorção de nutrientes.
INTRODUÇÃO
Ao falar sobre a boca, iremos abordar a estrutura e o conteúdo da cavidade oral ou
cavidade bucal. Essa região constitui a “porta de entrada” do sistema digestório, local
onde o alimento é mastigado e ingerido para continuar seu percurso ao longo do tubo
digestório na forma de “bolo alimentar”.
DIVISÃO DA BOCA
A cavidade oral é dividida em duas partes: o vestíbulo, fenda localizada entre os dentes e
os lábios e que se comunica com o exterior através da rima da boca, e a cavidade própria
da boca, espaço entre os arcos dentais, o palato e a orofaringe.
A rima da boca corresponde à delimitação da abertura da cavidade oral quando os lábios
estão em contato, cujas extremidades constituem a comissura labial. O tamanho da rima
é definido pelos músculos periorais como o orbicular da boca (considerado componente
esfinctérico), o bucinador, o risório e os depressores e elevadores dos lábios
(considerados componentes dilatadores).
LIMITES DA BOCA
- ANTERIOR: Lábios
- POSTERIOR: Istmo das fauces
- SUPERIOR: Palato
- INFERIOR: Músculo Milo – Hióideo
- LATERAIS: Bochechas
LÁBIOS
São pregas musculofibrosas móveis que circundam a boca, sendo cobertas externamente
por pele e internamente por uma túnica mucosa lisa e brilhante. Contêm músculos
(orbicular da boca e elevadores e depressores do lábios), vasos e nervos. Os lábios são
mantidos úmidos tanto pela deposição de saliva pela língua, quanto pelas inúmeras
glândulas salivares menores contidas dentro deles que podem ser sentidas com a ponta
da língua ou com a palpação digital na região interna.
A zona de transição dos lábios (muitas vezes considerada o próprio lábio) varia de
marrom, na região mais externa, à vermelha, na região interna, onde é contínua com a
túnica mucosa na área vestibular da cavidade oral.
O lábio superior é limitado superiormente pelo nariz, ao qual se une por um sulco raso e
largo – o filtro. É separado das bochechas, de ambos os lados, por um sulco profundo e
de comprimento variável, chamado de sulco nasolabial.
O lábio inferior apresenta como limite externo, inferiormente, um sulco que o separa do
mento, denominado de sulco mentolabial, e outro que vai da comissura dos lábios a base
da mandíbula, o sulco labiomarginal.
BOCHECHAS
Correspondem às paredes móveis da cavidade oral e são
compostos, principalmente, pelos músculos bucinadores,
onde a mucosa está firmemente aderida, e por corpos
adiposos – coleções encapsuladas de gordura localizadas
superficialmente aos músculos.
Internamente, na altura do segundo molar superior, encontra-se a papila do ducto
parotídeo, abertura do ducto da glândula parotída, caracterizado por atravessar o músculo
bucinador.
VESTÍBULO DA BOCA
É uma região delimitada externamente pelos lábios e bochechas e internamente pelos
dentes e processos alveolares recobertos pela mucosa alveolar, normalmente
vermelho-brilhante e não queratinizada. Essa mucosa comunica-se com outra bastante
especializada, espessa e mais clara correspondente à gengiva. Onde a mucosa que
cobre o osso alveolar da mandíbula é refletida para os lábios e bochechas, um canal ou
sulco é formado e é chamado de fórnice vestibular. A gengiva é um tecido fibroso coberto
por túnica mucosa, presa aos processos alveolares e aos colos dos dentes, normalmente
rósea, pontilhada e queratinizada.
No vestíbulo, encontramos pregas mucosas na linha mediana que unem a gengiva
vestibular a túnica mucosa dos lábios, os frênulos do lábio superior e do lábio inferior.
CAVIDADE PRÓPRIA DA BOCA
Assoalho
É uma região pequena em forma de ferradura situada abaixo da parte móvel da língua,
sendo recoberta por uma mucosa delgada, vermelha e translúcida que continua com a
mucosa da língua. Quando a língua é elevada em direção ao palato, encontramos uma
prega mucosa mediana que atinge a face inferior da língua, o frênulo da língua.
Os ductos submandibulares abrem- -se para a boca na carúncula sublingual, grande
protuberância centralmente localizada na base da língua. As pregas sublinguais situam-se
em ambos os lados da carúncula sublingual e cobrem os ductos submandibulares
subjacentes e glândulas salivares sublinguais.
O principal músculo que forma o assoalho da boca é
o milo-hióideo, com o gênio-hióideo situado
imediatamente acima dele. No espaço entre o
músculo milo-hióideo e a mucosa, encontramos
vários elementos anatômicos importantes como a
glândula sublingual, ducto da glândula
submandibular, nervos lingual e hipoglosso e vasos
sublinguais, além do músculo gênio-hiódeo.
Teto
O teto curvo da boca separa a cavidade oral das cavidades nasais e da parte nasal da
faringe (nasofaringe) e é formado pelo palato. A face superior (nasal) do palato é coberta
por túnica mucosa respiratória, e a face inferior (oral) é coberta por túnica mucosa oral,
densamente povoada por glândulas. O palato é dividido em uma porção anterior, o palato
duro, e uma parte posterior, o palato mole.
● Palato Duro
O palato duro corresponde aos 2/3 anteriores do palato, é côncavo e forma um
espaço ocupado pela língua em repouso. Seus ossos constituintes são o processo
palatino da maxila e a lâmina horizontal do palatino. A rafe palatina é uma saliência
linear encontrada na porção mediana do palato, vestígio da união embriológica das
duas maxilas. Na linha mediana e atrás dos dentes incisivos centrais superiores,
encontramos a papila incisiva, localizada por cima da fossa incisiva. A fossa incisiva
é uma depressão óssea na região posterior a esses dentes, na qual abrem os canais
incisivos, local de passagem dos nervos nasopalatinos. Partindo lateralmente da
papila incisiva, encontramos as pregas palatinas transversas, que têm por função
auxiliar na mastigação ao prender o alimento contra a língua. Profundamente à túnica
mucosa do palato, há glândulas palatinas secretoras de muco, cujos óstios dos
ductos conferem uma aparência ondulada à mucosa.
Os forames palatinos maiores perfuram a margem lateral do palato ósseo e os
forames palatinos menores, localizados posteriormente, perfuram o processo
piramidal do palatino. Esses forames dão passagem aos nervos e vasos de mesmo
nome.
O limite entre o palato duro e o palato mole pode ser facilmente reconhecido no
indivíduo vivo, devido a diferença de coloração entre ambas as regiões, sendo o
palato mole vermelho mais escuro com tonalidade amarelada.
● Palato Mole
O palato mole corresponde ao 1/3 posterior móvel do palato, caracterizado pela
ausência de esqueleto ósseo, que inclina-se entre as partes nasal e oral da faringe. É
uma prega espessa de mucosa que envolve aponeurose, tecido muscular, vasos,
nervos, tecido linfoide e glândulas mucosas. Sua parte aponeurótica anterior é
reforçada pela aponeurose palatina, que se fixa à margem posterior do palato duro. A
aponeurose tem a parte anterior espessa e a parte posterior fina, na qual se funde a
uma parte muscular posterior.
Na borda livre do palato mole, o véu palatino, na sua porção mediana, encontramos uma
projeção cônica de comprimento variável chamada de úvula. Lateralmente, esta borda
divide-se em duas pregas, uma de cada lado, que são os arcos palatinos, componentes
do istmo das fauces.
Os músculos que compõem o palato mole são: músculo levantador do véu palatino,
músculo tensor do véu palatino, músculo da úvula, músculo palatoglosso e músculo
palatofaríngeo.● Istmo das Fauces Corresponde a um curto espaço que conecta a cavidade própria da
boca e a parte oral da faringe, constituindo a parede posterior da cavidade bucal. O
limite superior é o palato mole, o inferior é a raiz da língua e lateralmente há os arcos
palatoglosso, anteriormente, e palatofaríngeo, posteriormente. Esses arcos são
constituídos por pilares de mesmo nome por onde passam os músculos também de
mesmo nome. Entre os dois arcos, situa-se a fossa tonsilar, onde se localiza a tonsila
palatina, uma massa de tecido linfoide de tamanho variável.
Língua
A língua é um órgão muscular móvel recoberta por uma túnica mucosa rosa e úmida e
pode assumir vários formatos e posições. As principais funções da língua são articulação
das palavras durante a fala, mastigação, deglutição, paladar e limpeza da boca. Tem
posição parcialmente oral e parcialmente faríngea e é fi xada pelos seus músculos ao
osso hioide, mandíbula, processos estiloides, palato mole e parede da faringe. A língua é
dividida em raiz, corpo e ápice.
● Raiz da Língua
É a parte posterior fi xa que se estende entre a mandíbula, o hioide e a face posterior,
quase vertical da língua, e está voltada para a parte oral da faringe. Sua mucosa
possui muitas pequenas massas de tecido linfoide que recebem o nome de tonsila
lingual. Ainda cobertas por esta mucosa, temos pequenas glândulas salivares
linguais. A raiz da língua limita-se com a epiglote por meio de pregas, a prega
glossoepiglótica mediana, e duas laterais, as pregas glossoepiglóticas laterais. Entre
a prega mediana e as laterais, há uma depressão chamada valécula glossoepiglótica.
● Corpo da Língua
Corresponde aos 2/3 anteriores da língua, entre a raiz o ápice, a extremidade anterior
do corpo, que se apoia sobre os dentes incisivos. A língua apresenta duas faces: o
dorso, face mais extensa, superior e posterior, e a face inferior, que geralmente
descansa sobre o assoalho da boca.
A face dorsal é dividida em dois terços anteriores, parte pré-sulcal, e um terço
posterior, parte pós-sulcal, por um sulco em forma de V, o sulco terminal. No vértice
desse V, encontramos o forame cego, remanescente inativo da parte proximal do
ducto tireoglosso embrionário a partir do qual se desenvolveu a glândula tireoide. Um
sulco mediano divide o corpo da língua em metade direita e esquerda e, em corte
coronal, é possível identificar a rafe da língua, um septo fibroso mediano, que se
funde posteriormente com a aponeurose lingual.
A mucosa dorsal é coberta por inúmeras papilas gustativas:
a) Circunvaladas: São as mais volumosas, enfi leiradas à frente do sulco terminal,
paralelas a ele. Cada papila apresenta a forma semelhante a um cogumelo
mergulhada na mucosa lingual formando um “vale” ao seu redor, no qual se abrem os
ductos de glândulas linguais serosas cuja secreção mantém este vale limpo para a
ação dos calículos gustatórios, importantes receptores do gosto.
b) Fungiformes: Apresentam-se mais espaçadas na mucosa lingual, sendo lisas e
avermelhadas. Apresentam calículos gustatórios e no indivíduo vivo podem ser
visualizadas como pontos vermelhos luminosos.
c) Filiformes: São longas, estreitas e rosa - acinzentadas, distribuídas densamente
em todo o dorso da língua e atribuem um aspecto piloso â língua. Não apresentam
corpúsculos gustativos, apenas corpúsculos relacionados ao tato.
d) Folhadas: Pequenas pegas laterais da túnica mucosa lingual que são pouco
desenvolvidas em humanos.
Dentes
Estão inseridos nos alvéolos dentais, são usados na mastigação e ajudam na articulação.
Os dentes podem ser classificados em decíduo (primário) ou permanente (secundário),
além de ser identificado de acordo com o tipo e com a sua proximidade da linha mediana.
As crianças apresentam 20 dentes decíduos, enquanto os adultos costumam ter 32
dentes permanentes.
Os tipos de dentes são:
a) Incisivos – 8 dentes por adulto, apresentam margens cortantes finas, semelhantes a
lâminas
b) Caninos – 4 dentes por adulto, caracterizados por cones proeminentes únicos,
pontiagudos utilizados para perfuração, laceração
c) Pré-molares – 8 dentes por adulto, aparecem apenas na dentição permanente
d) Molares – Pode haver 12 dentes ou mais por adulto. Assim como os pré-molares, são
dentes de trituração.
GLÂNDULAS SALIVARES
A saliva é um líquido viscoso transparente, inodoro e insípido, responsável por diversas
funções na boca, como a umidificação, que é secretado a partir de glândulas salivares.
Estas podem ser classificadas, segundo o seu tamanho, em menores e maiores.
As glândulas salivares menores apresentam ductos excretores pequenos e, segundo a
sua localização topográfica, são denominadas de: labiais, bucais, palatinas e linguais.
Enquanto isso, as glândulas salivares maiores são bilaterais, de maior volume e tamanho
e que, geralmente, apresentam grandes e longos ductos excretores. Dentre elas, estão as
glândulas parótidas, submandibulares e sublinguais.
● Glândula Parótida
É a maior e a mais desenvolvida entre as glândulas salivares. É revestida por uma
cápsula fascial resistente e inflexível, a fáscia parotídea. Ela tem um formato irregular
porque ocupa o leito parotídeo, um espaço anteroinferior ao meato acústico externo,
entre o ramo da mandíbula e o processo mastoide. O tecido adiposo entre os lobos
da glândula confere a flexibilidade necessário para permitir o movimento da
mandíbula. O ápice da parótida situa – se posteriormente ao ângulo da mandíbula, e
sua base relaciona – se com o arco zigomático. O ducto parotídeo parte
horizontalmente da borda anterior da glândula, volta-se medialmente na margem
anterior do músculo masseter, perfura o músculo bucinador e entra na cavidade oral
através da papila parotídea. Inseridos na substância da glândula parótida, da região
superfi cial para a profunda, estão o plexo intraparotídeo do nervo facial (NC VII) e
seus ramos, a veia retromandibular e a artéria carótida externa. Na fáscia parotídea e
na glândula estão os linfonodos parotídeos.
● Glândula Submandibular
Situa – se ao longo do corpo da mandíbula, sendo dividida em partes superior e
inferior pela metade posterior da mandíbula e em partes superficial e profunda pelo
músculo milo-hióideo. Apresenta uma forma ovoide, tendo um tamanho que
corresponde à metade da parótida, e sua superfície não é lisa devido ao número
variável de lóbulos unidos entre si por tecido conjuntivo. O ducto submandibular
origina-se na parte da glândula entre os músculos milo-hióideo e hioglosso, segue
anteriormente e abre – se por meio de um a três óstios em uma pequena papila
sublingual ao lado da base do frênulo da língua, a carúncula sublingual. Esse ducto é
rodeado de lateral para medial pelo nervo lingual.
● Glândula Sublingual
É a menor e mais profunda glândula salivar maior. Apresenta uma forma alongada e
achatada e situa-se no assoalho da boca, entre a mandíbula, em contato com a fóvea
sublingual desse osso, e o músculo genioglosso. Repousa sobre o músculo
milo-hióideo e sua presença provoca uma saliência no assoalho da boca, a prega
sublingual. Não apresenta ducto excretor único, mas sim aproximadamente uma
dúzia de ductos sublinguais menores, que se abrem separadamente na prega
sublingual. Algumas vezes podemos encontrar um ducto maior, chamado ducto
sublingual maior, que se une ao ducto submandibular ou se abre na carúncula
sublingual juntamente com o submandibular.
ESÔFAGO
O tubo digestivo, a continuação da cavidade oral, é uma porção tubular do trato digestivo.
Nele, os alimentos são agitados, liquefeitos e digeridos; os elementos nutricionais e a
água são absorvidos; e seus componentes não-digeríveis são eliminados. O tubo
digestivo, que tem cerca de 9 metros de comprimento, é subdividido em regiões
morfologicamente conhecidas: o esôfago, o estômago, o intestino delgado (duodeno,
jejuno e íleo) e o intestino grosso (ceco, colo, reto, canal anal e apêndice). O esôfago
consiste na primeira porção do tubo digestivo. Ele é um tubo muscular (aproximadamente
25 cm de comprimento) com um diâmetro médio de 2 cm,que conduz alimento da faringe
para o estômago. Ao longo de toda a sua extensão, sua mucosa apresenta numerosas
pregas longitudinais com sulcos intermediários que dão a impressão de seu lúmen estar
obstruído; entretanto, quando o esôfago é distendido, as pregas desaparecem e o lúmen
torna-se evidente.
O esôfago normalmente tem três constrições, onde estruturas adjacentes deixam
impressões (Figura 2):
● Constrição cervical (esfíncter superior do esôfago): em seu início, na junção
faringoesofágica, a aproximadamente 15 cm dos dentes incisivos; causada pela parte
cricofaríngea do músculo constritor inferior da faringe;
● Constrição broncoaórtica (torácica): uma constrição dupla combinada, no local onde
ocorre primeiro o cruzamento do arco da aorta, a 22,5 cm dos dentes incisivos, e
depois o cruzamento pelo brônquio principal esquerdo, a 27,5 cm dos dentes incisivos.
A compressão pelo arco da aorta é mais evidente na radiografia posteroanterior (PA)
após ingestão de bário, e a impressão brônquica é mais visível nas imagens laterais;
● Constrição diafragmática: no local onde atravessa o hiato esofágico do diafragma, a
aproximadamente 40 cm dos dentes incisivos.
Não é possível ver constrições no esôfago vazio. Entretanto, quando o órgão se expande
durante o enchimento, as estruturas citadas anteriormente comprimem suas paredes.
O esôfago segue a curva da coluna vertebral ao descer através do pescoço e do
mediastino. A túnica muscular externa do esôfago está disposta em duas camadas,
possuindo lâminas musculares circulares internas e longitudinais externas (Figura 3). Em
seu terço superior, a lâmina externa consiste em músculo estriado voluntário; o terço
inferior é formado por músculo liso, e o terço médio tem os dois tipos de músculo.
Parte cervical do esôfago
O esôfago começa no pescoço, onde é contínuo com a parte laríngea da faringe na
junção faringoesofágica (Figura 4). A primeira parte, a parte cervical, pertence ao terço
superior de músculo estriado voluntário esofágico. Começa imediatamente posterior à
margem inferior da cartilagem cricóidea e no mesmo nível dela, no plano mediano. Este é
o nível da vértebra C6.
Externamente, como dito anteriormente, a junção faringoesofágica apresenta-se como
uma constrição produzida pela parte cricofaríngea do músculo constritor inferior da faringe
(o esfíncter esofágico superior) e é a parte mais estreita do esôfago. A parte cervical do
esôfago inclina-se um pouco para a esquerda enquanto desce e entra no mediastino
superior, através da abertura superior do tórax, onde se torna a parte torácica do esôfago.
A parte cervical do esôfago situa-se entre a traqueia e a coluna vertebral cervical (Figura
4). Está fixada à traqueia por tecido conjuntivo frouxo. Os nervos laríngeos recorrentes
situam-se nos sulcos traqueoesofágicos, ou perto deles, entre a traqueia e o esôfago. O
esôfago está em contato com a cúpula da pleura na raiz do pescoço. À esquerda está o
lobo esquerdo da glândula tireoide e a bainha carótica esquerda. O ducto torácico adere
ao lado esquerdo do esôfago e situa-se entre a pleura e o esôfago.
Parte torácica do esôfago
O esôfago entra no mediastino superior entre a traqueia e a coluna vertebral, onde se
situa anteriormente aos corpos das vértebras T1–T4. Em geral, o esôfago é achatado no
sentido anteroposterior. Inicialmente, inclina- -se para a esquerda, mas é empurrado de
volta para o plano mediano pelo arco da aorta. A seguir, é comprimido anteriormente pela
raiz do pulmão esquerdo. No mediastino superior, o ducto torácico geralmente está à
esquerda do esôfago, profundamente (medial) ao arco da aorta. O esôfago desce do
mediastino superior para o mediastino posterior, seguindo posteriormente e à direita do
arco da aorta (Figura 5) e posteriormente ao pericárdio e átrio esquerdo. O esôfago é a
principal relação posterior da base do coração. A seguir, desvia-se para a esquerda e
atravessa o hiato esofágico no diafragma no nível da vértebra T10, anteriormente à aorta.
Parte abdominal do esôfago
O esôfago atravessa o hiato esofágico, de formato elíptico, no pilar muscular direito do
diafragma, logo à esquerda do plano mediano, no nível da vértebra T10. Ele termina
entrando no estômago no óstio cárdico do estômago, à esquerda da linha mediana, no
nível da 7ª cartilagem costal esquerda e da vértebra T11. O esôfago está fixado às
margens do hiato esofágico no diafragma pelo ligamento frenicoesofágico (Figura 6), uma
extensão da fáscia diafragmática inferior. Esse ligamento permite o movimento
independente do diafragma e do esôfago durante a respiração e a deglutição.
A parte abdominal do esôfago, com apenas 1,25cm de comprimento, vai do hiato
esofágico no pilar direito do diafragma até o óstio cárdico do estômago, alargando-se à
medida que se aproxima em posição anterior e à esquerda na sua descida. A face
anterior é coberta por peritônio da cavidade peritoneal, contínuo com aquele que reveste
a face anterior do estômago. Encaixa-se em um sulco na face posterior (visceral) do
fígado.
A face posterior da parte abdominal do esôfago é coberta por peritônio da bolsa omental,
contínuo com aquele que reveste a face posterior do estômago. A margem direita do
esôfago é contínua com a curvatura menor do estômago; entretanto, sua margem
esquerda é separada do fundo gástrico pela incisura cárdica existente entre o esôfago e o
fundo gástrico.
A junção esofagogástrica situa-se à esquerda da vértebra T11 no plano horizontal que
atravessa a extremidade do processo xifoide. Os cirurgiões e endoscopistas designam a
linha Z (Figura 6), uma linha irregular em que há mudança abrupta da mucosa esofágica
para a mucosa gástrica, como a junção. Imediatamente superior a essa junção, a
musculatura diafragmática que forma o hiato esofágico funciona como um esfíncter
inferior do esôfago fisiológico que se contrai e relaxa. Exames radiológicos mostram que o
alimento para momentaneamente nesse lugar e que o mecanismo esfincteriano
normalmente é eficiente para evitar refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago. Quando
uma pessoa não está comendo, o lúmen do esôfago normalmente encontra- -se
colapsado acima desse nível para evitar a regurgitação de alimentos ou suco gástrico
para o esôfago.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. SOBOTTA, Johannes. Sobotta: Atlas de Anatomia Humana. 21. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2000. 1 v.
2. Atlas de anatomia humana / Frank H. Netter. - 6. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2014
3. Gray’s, Anatomia / Susan Standring ; [tradução Denise Costa Rodrigues... et al.]. - Rio
de Janeiro: Elsevier, 2010
4. Moore, Keith L. Anatomia orientada para a clínica / Keith L. Moore, Arthur F. Dalley,
Anne M.R. Agur; tradução Claudia Lucia Caetano de Araújo. - 7. ed. - Rio de Janeiro:
Koogan, 2014.
5. MADEIRA, Miguel Carlos; LEITE, Horácio Faig; RIZZOLO, Roelf J. Cruz; “Anatomia da
Cavidade Oral”, p. 25 -60. In: Sistema Digestório: Integração Básico- -Clínica. São Paulo:
Blucher, 2016.
6. KONNO, Sérgio Nobuo. Neoplasias da cavidade oral e da orofaringe; 2005. 15 slides,
color.
2. Conceituar corpos cetônicos e cetonúria, descrever a formação de corpos
cetônicos e justificar o quadro de cetonúria do Sr. Francisco
Os corpos cetônicos são produzidos no fígado e oxidados nos tecidos extra-hepáticos
Uma pequena quantidade de acetil CoA é normalmente transformada em acetoacetato e β
 hidroxibutirato nos hepatócitos de mamíferos. O acetoacetato sofre descarboxilação
espontânea, originando acetona. Os três compostos são chamados em conjunto, de
corpos cetônicos2, e sua síntese, de cetogênese. Esta ocorre na matriz mitocondrial, pela
condensação de três moléculas de acetil CoA em duas etapas. Na primeira, catalisada
pela tiolase, duas moléculas de acetil CoA originam acetoacetil CoA; esta reação, embora
transcorrendo no sentido oposto, constitui a última reação da última volta do ciclo de
Lynen. A reação só ocorre no sentido da síntese quando há acúmulo de acetilCoA. A
reação de acetoacetil CoA com uma terceira molécula de acetil CoAforma
3 hidroxi 3 metilglutaril CoA (HMGCoA). Sua clivagem origina acetoacetato e acetil CoA. O
acetoacetato produz β hidroxibutirato e acetona.
Os corpos cetônicos são liberados na corrente sanguínea, e o acetoacetato e o
β hidroxibutirato são aproveitados como fonte de energia pelos tecidos extra hepáticos,
principalmente coração e músculos esqueléticos (Figura 16.7). Estes órgãos são capazes
de utilizar os dois compostos por possuírem uma enzima, ausente do fígado, a
β cetoacil CoA transferase. Esta enzima mitocondrial catalisa a transferência da CoA de
succinil CoA para acetoacetato, formando acetoacetil CoA e succinato. A acetoacetil CoA é
um intermediário do ciclo de Lynen e, por ação da tiolase, é cindida em duas moléculas de
acetil CoA, que podem ser oxidadas pelo ciclo de Krebs. O aproveitamento de
β hidroxibutirato é feito por sua prévia conversão em acetoacetato, catalisada pela
β hidroxibutirato desidrogenase. A acetona é volatilizada nos pulmões. Em condições em
que há grande formação de corpos cetônicos, como o jejum prolongado e o diabetes, o
cérebro passa a oxidá los. A alta concentração de corpos cetônicos na circulação induz a
síntese de monocarboxilato translocase, que permite a entrada desses compostos nas
células do sistema nervoso central, e a síntese das enzimas necessárias para a sua
oxidação.
Os corpos cetônicos constituem, portanto, uma forma de transferência de carbonos
oxidáveis do fígado para outros órgãos. Normalmente, apenas uma pequena quantidade
de acetil CoA é convertida em corpos cetônicos no fígado, já que os seus destinos
metabólicos principais são a oxidação pelo ciclo de Krebs ou o consumo pela síntese de
lipídios. A decisão entre os dois caminhos dependerá da situação fisiológica vigente. A
produção de corpos cetônicos é anormalmente elevada quando a degradação de
triacilgliceróis não é acompanhada pela degradação de carboidratos. Realmente, para a
oxidação eficiente de acetil CoA pelo ciclo de Krebs, há necessidade de níveis compatíveis
de oxaloacetato, para promover a reação de condensação que inicia o ciclo. Na ausência
de carboidratos, diminui a concentração de piruvato e, consequentemente, a sua
conversão a oxaloacetato. Ainda mais, quando não há oferta de glicose, o organismo
lança mão da gliconeogênese que consome oxaloacetato, obtido de aminoácidos,
principalmente. A baixa concentração de oxaloacetato reduz drasticamente a velocidade
de oxidação de acetil CoA pelo ciclo de Krebs: a acetil CoA acumulada condensa se,
formando os corpos cetônicos. É o que ocorre quando há redução drástica da ingestão
de carboidratos (jejum, e dieta hipocalórica rigorosa) ou distúrbios do seu metabolismo
(diabetes). Quando a produção ultrapassa o aproveitamento pelos tecidos extra hepáticos,
estabelece se uma condição denominada cetose, caracterizada por uma concentração
elevada (até centenas de vezes maior do que a normal) de corpos cetônicos no
plasma (cetonemia) e na urina (cetonúria). Outro sintoma peculiar de indivíduos com
cetose é o odor de acetona de seu hálito. Acetoacetato e β hidroxibutirato são
transportados para o plasma por um simporte com prótons. Por isto, quando a
concentração celular destes corpos cetônicos se eleva, a cetonemia resulta em acidose
(diminuição do pH sanguíneo), que pode ocasionar coma e morte; esta condição é
denominada cetoacidose.
O quadro de Sr. Francisco é explicado devido à baixa ingestão de carboidratos. Com isso,
há a concentração exacerbada de corpos cetônicos em seu organismo, no caso do
acúmulo na urina, tal quadro clínico recebe o nome de cetonúria.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
MARZZOCO, Anita; TORRES, Bayardo Baptista. Bioquímica básica / 4° Ed. 2015
3. Citar as camadas dos órgãos do sistema digestório e explicar a histologia do
esôfago.
ESTRUTURA GERAL DO SISTEMA DIGESTÓRIO
Todos os componentes do sistema digestório apresentam certas características
estruturais em comum. Trata-se de um tubo oco composto por um lúmen, ou luz, cujo
diâmetro é variável, circundado por uma parede formada por quatro camadas distintas:
mucosa, submucosa, muscular e serosa. A estrutura dessas camadas está resumida a
seguir e ilustrada na Figura 15.1.
A camada mucosa é composta por: (a) um revestimento epitelial, (b) uma lâmina própria
de tecido conjuntivo frouxo rico em vasos sanguíneos e linfáticos e células musculares
lisas, algumas vezes apresentando também glândulas e tecido linfoide, e (c) uma
muscular da mucosa, que separa a camada mucosa da submucosa e geralmente consiste
em duas subcamadas delgadas de células musculares lisas, uma circular interna e outra
longitudinal externa. Essas subcamadas promovem o movimento da camada mucosa,
independentemente de outros movimentos do sistema digestório, aumentando o contato
da mucosa com o alimento.
A camada submucosa é composta por tecido conjuntivo com muitos vasos sanguíneos e
linfáticos e um plexo nervoso submucoso (também denominado plexo de Meissner). Essa
camada pode conter também glândulas e tecido linfoide.
A camada muscular contém células musculares lisas orientadas em espiral, divididas em
duas subcamadas, de acordo com o direcionamento principal. Na subcamada mais
interna (próxima do lúmen), a orientação é geralmente circular; na subcamada externa, é
majoritariamente longitudinal. Entre essas duas subcamadas, observam-se o plexo
nervoso mioentérico (ou plexo de Auerbach) e o tecido conjuntivo contendo vasos
sanguíneos e linfáticos. Assim, as contrações da camada muscular, geradas e
coordenadas pelos plexos nervosos, impulsionam e misturam o alimento ingerido no
sistema digestório. Esses plexos são compostos principalmente por agregados de células
nervosas (neurônios viscerais multipolares) que formam pequenos gânglios
parassimpáticos. Uma rede rica em fibras pré e pós-ganglionares do sistema nervoso
autônomo e algumas fibras sensoriais viscerais possibilitam comunicação entre esses
gânglios. A quantidade de gânglios ao longo do sistema digestório é variável; eles são
mais numerosos em regiões de maior motilidade.
A serosa é formada por uma camada delgada de tecido conjuntivo frouxo, revestida por
um epitélio pavimentoso simples, denominado mesotélio. Na cavidade abdominal, a
serosa que reveste os órgãos é denominada peritônio visceral e está em continuidade
com o mesentério (membrana delgada revestida por mesotélio nos dois lados), que
suporta os intestinos, e com o peritônio parietal, uma membrana serosa que reveste a
parede da cavidade abdominal. Em locais em que o órgão digestivo está unido a outros
órgãos ou estruturas, no entanto, a serosa é substituída por uma adventícia espessa, que
consiste em tecido conjuntivo e tecido adiposo contendo vasos e nervos, sem o mesotélio.
A determinação dessa camada ocorre durante a embriogênese, de acordo com o
segmento e sua orientação.
As principais funções do revestimento epitelial da mucosa do sistema digestório são:
prover uma barreira seletivamente permeável entre o conteúdo do lúmen e os tecidos do
organismo; facilitar o transporte e a digestão do alimento; promover a absorção dos
produtos dessa digestão; produzir hormônios que regulem a atividade do sistema
digestório. Algumas células contidas nessa camada produzem muco para lubrificação e
proteção.
Cabe ressaltar que a lâmina própria, localizada logo abaixo do epitélio, é uma zona rica
em macrófagos e células linfoides, e algumas dessas células produzem anticorpos
ativamente. Esses anticorpos são principalmente do tipo imunoglobulina A (IgA), que é
secretada para o lúmen ligada a uma proteína produzida pelas células epiteliais do
revestimento intestinal. Esse complexo (sIgA) protege contra invasões virais e
bacterianas. A sIgA existente nos sistemas respiratório, digestório e urinário é resistente à
digestão por enzimas proteolíticas, podendo, portanto, coexistir com as proteases
encontradas no lúmen. Além das células de defesa dispersas no tecido, há também
nódulos linfoides na lâmina própria e na camada submucosa que protegem o organismo
(em associação com o epitélio)da invasão bacteriana. A necessidade desse suporte
imunológico é óbvia, porque todo o sistema digestório – com exceção da cavidade oral,
do esôfago e do canal anal – é revestido por um epitélio simples, bastante vulnerável.
HISTOLOGIA DO ESÔFAGO
Mucosa
A mucosa do esôfago é constituída por um epitélio estratificado pavimentoso
não-queratinizado, uma lâmina própria fibroelástica e uma camada de músculo liso
disposta longitudinalmente, formando a camada muscular da mucosa.
A mucosa do esôfago é constituída de três camadas: epitélio, lâmina própria e camada
muscular da mucosa.
O lúmen do esôfago, revestido por um epitélio pavimentoso estratificado
não-queratinizado com 0,5 mm de espessura, geralmente encontra-se colabado,
abrindo-se somente durante o processo de deglutição.
Dispersas entre os queratinócitos do epitélio estão células apresentadoras de antígenos
conhecidas como células de Langerhans, que fagocitam e degradam antígenos,
reduzindo-os a polipeptídeos menores conhecidos como epítopos. Estas células também
sintetizam as moléculas do complexo principal de histocompatibilidade (MHC) da classe II,
associam os epí- topos a estas moléculas e expõem o complexo MHC da classe II-epitopo
na face externa de sua membrana plasmática. As células de Langerhans migram então
para os linfonodos, onde elas apresentam o complexo MHC II-epitopo para os linfócitos.
A lâmina própria não apresenta nada de especial. Ela apresenta as glândulas cárdicas
esofágicas, as quais são encontradas em duas regiões do esôfago, um grupo próximo da
faringe e o outro próximo à sua junção com o estômago. A lâmina própria também possui
ocasionais nódulos linfóides, membros do sistema MALT (tecido linfoide associado à
mucosa).
A camada muscular da mucosa não é usual, pois é constituída de apenas uma camada
de fibras musculares lisas orientadas longitudinalmente que vai se tornando mais espessa
nas proximidades do estômago.
As glândulas cárdicas esofágicas produzem um muco que cobre o revestimento do
esôfago, lubrificando- -o para proteger o epitélio à medida que o bolo alimentar passa
para o estômago. Como estas glândulas se assemelham às glândulas mucosas da região
cárdicas do estômago, alguns pesquisadores sugerem que estas glândulas sejam
porções ectópicas do tecido gástrico.
Submucosa
A submucosa do esôfago possui glândulas mucosas conhecidas como glândulas
esofágicas propriamente ditas. A submucosa do esôfago é constituída de tecido
conjuntivo fibroelástico, mais fibroso que o tecido conjuntivo frouxo da lâmina própria, que
contém as glândulas esofágicas propriamente ditas. O esôfago e o duodeno são as duas
únicas regiões do tubo digestivo com glândulas na submucosa. Eletromicrografias destas
glândulas tubuloacinares indicam que sua porção secretora é constituída de dois tipos de
células, células mucosas e células serosas. As células mucosas têm núcleos achatados
basais e acúmulos apicais de grânulos de secreção preenchidos com muco.
O segundo tipo celular é representado pelas células serosas, com núcleos arredondados
e centrais. Os grânulos de secreção destas células contêm a proenzima pepsinogênio e o
agente antibacteriano lisozima. Os ductos destas glândulas lançam suas secreções no
lúmen do esôfago.
O plexo nervoso submucoso está na sua posição de costume dentro da submucosa, nas
proximidades da camada circular interna da túnica muscular externa. Este plaxo nervoso
é um componente do sistema nervoso entérico, conhecido como plexo submucoso de
Meissner. Este plexo, que também possui corpos de neurônios pós-ganglionares
parassimpáticos, controla a motilidade da mucosa (e, até certo ponto, a motilidade da
submucosa) e as atividades secretoras das suas glândulas.
Túnica muscular e adventícia
A submucosa é revestida por uma espessa camada muscular, a túnica muscular externa,
responsável pela atividade peristáltica, a qual move o conteúdo do lúmen ao longo do
trato digestivo.
A túnica muscular externa do esôfago está disposta em duas camadas, circular interna e
longitudinal externa. Entretanto, estas camadas musculares não são usuais, pois são
compostas tanto por fibras musculares lisas quanto por estriadas esqueléticas. A túnica
muscular externa do terço superior do esôfago possui essencialmente músculo
esquelético; o terço médio possui músculo esquelético e liso; e o terço inferior possui
somente fibras musculares lisas.
Um segundo componente do sistema nervoso entérico, conhecido como plexo
mioentérico de Auerbach, está situado entre estas duas camadas musculares e regula a
atividade da túnica muscular externa (e, até certo ponto, a atividade da mucosa).
A túnica muscular externa é envolvida por uma delgada camada de tecido conjuntivo que
pode ou não ser recoberta pelo epitélio simples pavimentoso do peritônio visceral. Se a
região do tubo digestivo é intraperitoneal, ela é recoberta pelo peritônio, e esta cobertura
é conhecida como serosa. Se o órgão é retroperitoneal, ele fica aderido à parede do corpo
por um tecido conjuntivo frouxo, sem revestimento mesotelial, conhecido como adventícia.
No caso do esôfago, este órgão é coberto por uma adventícia até ultrapassar o diafragma,
após o qual passa a ser coberto por uma serosa.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Gartner LP, Hiatt JL. Tratado de histologia em cores. 3ed.. Rio de Janeiro: Elsevier; 2007.
Hall JE. Tratado de Fisiologia Médica. 13.ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2017.
Moore KL. Anatomia orientada para a clínica. 7ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2014.
JUNQUEIRA, L. C.; CARNEIRO, J. Histologia básica. 13°.ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2017.
4. Citar as partes do intestino primitivo e relacionar à formação dos órgãos do
sistema digestório.
EMBRIOLOGIA
O desenvolvimento do sistema digestório começa no início da quarta semana com a
formação do intestino primitivo, que se encontra fechado cranialmente pela membrana
bucofaríngea e caudalmente pela cloaca. Ele se forma a partir da incorporação do
endoderma e de parte da vesícula umbilical (saco vitelino) pelas pregas cefálica, laterais e
caudal durante o dobramento lateral e longitudinal do embrião. O endoderma do intestino
primitivo origina a maior parte do epitélio e das glândulas do trato digestivo, enquanto que
o epitélio da extremidade cranial é derivado do ectoderma do estomodeu (futura cavidade
bucal) e o epitélio da extremidade caudal deriva do ectoderma do proctodeu (futuro canal
anal). Os tecidos muscular, conjuntivo e as outras camadas da parede do trato
digestivo são derivados do mesênquima esplâncnico que circunda o intestino
primitivo.
O intestino primitivo é formado por três segmentos: anterior, médio e posterior:
• Intestino anterior: origina a faringe, esôfago, estômago, primeira porção do intestino
delgado (duodeno), pâncreas, fígado e vesícula biliar.
• Intestino médio: origina o resto do intestino delgado (jejuno e íleo) e parte do intestino
grosso (ceco, apêndice, cólon ascendente e metade ou 2/3 do cólon transverso).
• Intestino posterior: forma a última porção do intestino grosso (metade ou o terço distal do
cólon transverso, cólon descendente, sigmoide, reto e a porção superior do canal anal).
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Berne, R. M., Levy, M. N., Koeppen, B. M. & Stanton, B. A. Fisiologia. 6ª ed., Ed. Elsevier,
Rio de Janeiro, RJ. 2009.
Gartner, Leslie P. Tratado de histologia. 4. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.
Gray, H. Gray’s Anatomia: A base anatômica da prática clínica, 40ª edição, 2010;
Guyton AC, Hall JE. Tratado de fisiologia médica. 13a ed. Rio de Janeiro, RJ: Elsevier;
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Junqueira, L. C.; CARNEIRO, J.; ABRAHAMSOHN, P. Histologia básica: texto e atlas. 13.
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Moore KL, Persaud TVN, Torchia, MG. Embriologia clínica. 9a ed. Rio de Janeiro (RJ):
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Moore, Keith. L. Anatomia Orientada para a Clínica, 6ª edição, 2010;
Netter, Frank. H. Atlas de Anatomia Humana, 5ª edição, 2010.
Ross, M. H.; Pawlina, W. Histologia: texto e atlas em correlação com a biologia celular e
molecular. 7.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016.
Sadler, TW. Langman – Embriologia Médica, 13ª ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2016.
5. Explicar a origem embrionária da cavidade oral e do esôfago.
Desenvolvimento da cavidade oral primitiva
O rompimento da membrana bucofaríngea estabelece a comunicação entre a cavidade
oral primitiva e o intestino.
Em torno da quarta semana, o tubo digestivo divide-se em três porções: cefálica, média e
caudal. Essas porções comunicam-se com o saco vitelino e o alantoide. Na extremidade
cefálica, a cavidade oral primitiva, ou estomódeo, originada por uma invaginação do
ectoderma, é separada do intestino cefálico por uma fina membrana ectodérmica/
endodérmica - a membrana bucofaríngea -, que se forma no 22º dia do desenvolvimento.
Logo em seguida, no 27º dia, ocorre a perfuração da membrana, estabelecendo-se a
comunicação entre a cavidade oral primitiva e o intestino. Na extremidade caudal, ocorre
processo semelhante.
● Desenvolvimento da língua
No final da quarta semana, uma elevação triangular mediana aparece no assoalho da
faringe primitiva, imediatamente anterior ao forame cego. Tal elevação – o broto lingual
mediano (corpúsculo lingual) – é a primeira indicação do desenvolvimento da língua.
Logo, dois brotos linguais laterais ovais (corpúsculos linguais distais) se desenvolvem
em cada lado do broto lingual mediano. Os três brotos linguais resultam da
proliferação do mesênquima nas porções ventromediais do primeiro par de arcos
faríngeos. Os brotos linguais laterais aumentam rapidamente de tamanho, fusionam-se
um com o outro e crescem sobre o broto lingual mediano.
● Desenvolvimento do palato
O palato se desenvolve a partir de dois primórdios: o palato primário e o palato
secundário. A palatogênese (um processo morfogenético regulado) inicia-se no final
da sexta semana; no entanto, não se completa antes da 12ª semana. Vias moleculares
múltiplas, incluindo Wnt e PRICKLE1 estão envolvidas. O período crítico da
palatogênese vai do final da sexta semana até o início da nona semana.
Palato Primário
No início da sexta semana, o palato primário (processo palatino mediano) começa a se
desenvolver a partir da parte mais profunda do segmento intermaxilar da maxila (Figs.
10-26F e 10-27). Inicialmente, este segmento é uma massa de mesênquima em forma
de cunha entre as superfícies internas das proeminências maxilares das maxilas em
desenvolvimento. O palato primário forma a parte pré-maxilar da maxila (Fig. 10-28B).
Ele representa apenas uma pequena parte do palato duro no adulto (a parte anterior à
fossa incisiva).
Palato Secundário
O palato secundário (palato definitivo) é o primórdio das partes duras e moles do
palato (Figs. 10-27D e 10-28A e B). Ele começa a se desenvolver no início da sexta
semana, a partir de duas projeções mesenquimais que se estendem das faces
internas das proeminências maxilares. A princípio, essas estruturas – os processos
palatinos laterais (lâminas palatinas) – se projetam inferomedialmente em cada lado
da língua (Fig. 10-29A a C). Com o desenvolvimento da mandíbula, a língua se
desloca da sua raiz e, como resultado, assume posição inferior na boca.
Durante a sétima e a oitava semanas, os processos palatinos laterais se alongam e
ascendem para uma posição horizontal superior à da língua. A liberação do ácido
hialurônico no mesênquima do processo palatino ajuda nessa elevação.
Gradualmente, os processos aproximam-se um com o outro e se fusionam no plano
mediano (Fig. 10-29D a H). Eles também se fusionam com o septo nasal e a parte
posterior do palato primário. Acredita-se que a elevação dos processos palatinos para
uma posição horizontal seja causada por uma força intrínseca que é gerada pela
hidratação do ácido hialurônico no mesênquima dentro dos processos palatinos. A
sutura epitelial mediana nas margens das lâminas palatinas rompe-se, possibilitando a
fusão das lâminas palatinas.
O septo nasal desenvolve-se em um padrão de crescimento em direção inferior a partir
das partes internas das proeminências nasais mediais fusionadas (Fig. 10-29C, E e
G). A fusão entre o septo nasal e os processos palatinos começa anteriormente,
durante a 9ª semana, e termina posteriormente, na 12ª semana, superior ao primórdio
do palato duro (Fig. 10-29D e F). O osso gradualmente se desenvolve por ossificação
intramembranosa (Cap. 15) no palato primário, formando a parte pré-maxilar da
maxila, que aloja os dentes incisivos (Fig. 10-28B). Concomitantemente, o osso
estende-se da maxila e dos ossos palatinos para dentro dos processos palatinos
laterais para formar o palato duro (Fig. 10-29E e G). As partes posteriores desses
processos não se tornam ossificadas; elas se estendem posteriormente além do septo
nasal e se fundem para formar o palato mole, incluindo sua projeçãocônica, a úvula
(Fig. 10-29D, F e H). A rafe palatina mediana indica a linha de fusão dos processos
palatinos laterais. Um pequeno canal nasopalatino persiste no plano mediano do
palato, entre a parte pré-maxilar da maxila. Esse canal é representado no palato duro
do adulto pela fossa incisiva (Fig. 10-28B). Uma sutura irregular percorre desde a
fossa incisiva até o processo alveolar da maxila, entre o inciso lateral e o canino de
cada lado, indicando a fusão dos palatos embrionários primário e secundário.
Desenvolvimento do Esôfago
O esôfago desenvolve-se a partir do intestino anterior imediatamente caudal à faringe.
Inicialmente, o esôfago é curto, mas ele se alonga rapidamente e alcança o seu
comprimento final por volta da sétima semana. Seu epitélio e suas glândulas são
derivados do endoderma. O epitélio prolifera e oblitera, parcial ou completamente, o
lúmen do esôfago; no entanto, a recanalização geralmente ocorre ao final da oitava
semana. O músculo estriado do esôfago é derivado do mesênquima do quarto e do sexto
arcos faríngeos. O músculo liso, principalmente no terço inferior do esôfago,
desenvolve-se a partir do mesênquima esplâncnico circundante.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
MOORE, K.L. & Persaud, V. Embriologia Básica. 9° Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
SADLER, T.W.
Histologia e embriologia oral - Katchburian; Arana – 3° ed. 2013
6. Conceituar a sonda nasogástrica, citar suas indicações e contraindicações e
descrever procedimentos e finalidades de cada etapa da passagem da SNG.
A sondagem nasogástrica é a passagem de uma sonda através das fossas nasais até o
estômago. Pode ser introduzida para remover secreções do estômago, remover doses
excessivas de medicamentos ingeridos ou venenos, para esvaziamento gástrico antes de
cirurgias e para administração de medicações.
Atualmente, existe clara distinção entre as sondas utilizadas para infundir nutrientes e
aquelas utilizadas para drenagem de secreções digestivas. As sondas de polivinil devem
ser usadas somente para drenagem gástrica e por períodos menores que 30 dias. 
Indicações
Incapacidade de alimentação por via oral
Obstrução ou estreitamento de esôfago
Dificuldade de deglutir alimentos por via oral
Pós-operatórios de cirurgias de grande porte
Lavagem gástrica
Coleta de exames por via gástrica
Intubação Hemorragia digestiva.
Contraindicações
Íleo adinâmico
Obstrução intestinal completa
Fístula enterocutânea proximal de grande drenagem
Sangramento digestivo superior
Síndrome disabsortivas.
O uso de sondas enterais com a finalidade de se administrar alimentos deve ser feito
sempre que houver contra-indicacão ou impossibilidade de se utilizar a via oral fisiológica;
é de ressaltar-se, porém, que o tubo digestivo deve estar presente, com capacidade de
absorção, total ou parcial, conservada. Nos pacientes com fístula intestinal, proximal de
baixo débito, a porção distal da sonda deve estar além da fístula. Por outro lado,
pacientes portadores de obstrução intestinal completa, ou aqueles em que se faz
necessário o repouso absoluto do trato digestivo, a alimentação por sondagem não está
recomendada.
ETAPAS DO PROCEDIMENTO
► Higienizar as mãos.
● Evitar infecções.
► Preparar material eambiente.
● Organização do local de trabalho, para caso ocorra algum imprevisto tudo esteja
adequadamente preparado.
► Explicar ao paciente/família os benefícios e objetivos do procedimento.
● Processo comunicativo.
► Paramentar-se adequadamente.
► Posicionar o paciente em fowler (45º) sem travesseiro.
● Facilitar a entrada da sonda na cavidade digestiva, e não na respiratória, o que é muito
mais provável se o paciente se encontra em decúbito dorsal em 180°.
► Medir a sonda da ponta do nariz ao lóbulo da orelha até o apêndice xifóide e daí mais 3
cm marcando com esparadrapo.
● Estimar adequadamente o comprimento necessário de sonda a ser utilizada.
► Lubrificar a ponta da sonda.
● Facilitar o deslizamento sob as estruturas.
► Passar a sonda através de uma das narinas solicitar ao paciente que auxilie (quando
possível) deglutindo a sonda quando passar pela faringe. Pode haver náuseas e vômitos,
portanto deixe-o repousar alguns minutos.
● A deglutição é para que o processo de inserção da sonda seja mais rápido.
► Introduzir a sonda até a porção marcada com o esparadrapo.
● Finalidade de evitar com que haja a entrada da sonda em regiões não desejadas.
► Verificar se a sonda está bem posicionada no estômago: aspirando o conteúdo gástrico
e injetando 20 ml de ar através da sonda e com o estetoscópio sobre o epigástrio,
auscultar a presença de som estridente.
● Checagem para ver se o procedimento deu certo.
► Adaptar a sonda no frasco coletor.
● Para que as substâncias oriundas sejam coletadas no recipiente.
► Ajustar a sonda na posição correta e fixá-la com micropore sobre a pele do paciente
(região nasal).
● Evitar o deslocamento da sonda.
► Identificar a data da sondagem com um pequeno pedaço de esparadrapo.
● Para checagem e controle do procedimento.
► Recolher o material.
► Retirar as luvas e lavar as mãos.
► Anotar o procedimento realizado registrando intercorrências, sinais de resíduos e
posicionamento da sonda.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
MOTTA, A. L. C. Normas, rotinas e técnicas de enfermagem. São Paulo: Iátia, 2003.
PRADO, M. L.; GELBCKE, F. L. Fundamentos para o cuidado profissional de
enfermagem. Florianópolis: Cidade Futura, 2013. CINTRA, E. A.; NISCHIDE, V. M.;
NUNES, W. A. Assistência de enfermagem ao paciente gravemente enfermo. São Paulo:
Atheneu, 2003.
HUDAK, C. M.; GALLO, B. M. Cuidados intensivos de enfermagem: uma abordagem
holística. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.
7. Identificar os mecanismos genéticos relacionados com a doença de Alzheimer e
descrever os genes responsáveis por essa doença.
• Herança Autossômica – Mutações e polimorfismos
• Genes APP, PSEN 1 e PSEN2 – especialmente envolvidos com DA familiar de início
precoce. • Herança Multifatorial – Mutações, polimorfismos e gatilhos ambientais • Gene
APOE – especialmente envolvido com DA de início tardio;
• Fatores de risco importantes: história familiar e ser do sexo feminino.
• A DA também está ligada à Síndrome de Down – importante fator de risco.
O envelhecimento envolve alterações neurobiológicas estruturais, funcionais e químicas.
Por consequência, permite a aptidão de doenças crônicas, que por sua vez irão afetar a
saúde e satisfação de vida do idoso. A doença de Alzheimer (DA), é uma enfermidade
neuro-degenerativa que acarreta a redução das funções cognitivas, interferindo no
comportamento e na personalidade da pessoa. Com as consultas aos bancos de dados
de sequências genômicas e de conhecimento associado ao componente genético da
doença de Alzheimer, foram reconhecidos alguns genes descritos como influenciadores
da DA hereditária potencialmente relevantes, entre os mais representativos estão, APP,
PSEN1, PSEN2, ApoE4, A2M, Catepsina D e SOD2. O último estando envolvido em
mecanismos celulares para reparar os problemas oxidativos. No âmbito farmacológico foi
visto que o uso contínuo do Omeprazol pode influenciar no declínio cognitivo da DA.
Pode-se relatar dois tipos de DA: a de início precoce que contribui apenas para um
pequeno número de casos (menos superior a 1%), com sintomas aparentes antes dos 65
anos, como em pacientes abrigando mutações genéticas, assim, mutações nos
cromossomos 21 (APP), 14 (presenilina 1) e 1 (presenilina 2) causam a formação de
proteínas anormais. Já o segundo tipo é a de início tardio (esporádica) que ocorre mais
frequentemente com início aos 65-70 anos. As causas deste tipo de DA não são
completamente compreendidas, mas elas provavelmente envolvem uma combinação de
fatores genéticos, ambientais e de estilo de vida, fatores relacionados que aumentam o
risco de doença. 
Outro importante aspecto que vale a pena ressaltar é o impacto de tais medicamentos
inibidores da bomba de prótons (IBP) no declínio cognitivo. Recentemente foram
observados riscos e efeitos do consumo prolongado como a hipocloridria,
hipergastrinemia e atrofia gástrica. Alguns estudos alertam também para o risco e
complicações infecciosas e de nefrite intersticial aguda, além de uma possível associação
entre a utilização do Omeprazol e o risco de demência em especial o. Os inibidores da
bomba de prótons (IBP) são amplamente utilizados para o tratamento de doenças
gastrointestinais, mas também têm sido potencialmente implicados no declínio cognitivo.
Tabela 1: Genes / variantes (SNPs) associadas à doença de Alzheimer de início tardio.
Em contrapartida, a tabela 2 apresenta os genes patogênicos da DA familiar de início
precoce. Visto que em laboratórios mundialmente reconhecidos utilizam painéis genéticos
específicos para detecção da predisposição ao Alzheimer. Para surpresa dos resultados a
Fulgent Genetics e a Prevention Genetics utilizam apenas 3 genes nesses painéis, são
eles: APP, PSEN1 e PSEN, os quais apresentam dados acerca das variantes
patogênicas, a porcentagem da expressividade da doença, a localização cromossômica,
abreviação e contagem de exóns.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
PROCESSO DE ENVELHECIMENTO ASSOCIADO À DOENÇA DE ALZHEIMER E
SEUS ASPECTOS GENÉTICOS E FARMACOLÓGICOS / Amanda Geovana Pereira de
Araújo, Igor Luiz Vieira de Lima Santos, Carliane Rebeca Coelho da Silva / 6° Congresso
Internacional de Envelhecimento Humano
8. Resumir o processo de comunicação em pacientes com doença de Alzheimer.
Os estudos sobre a linguagem de pessoas com doença de Alzheimer (DA) demonstram
que uma das principais dificuldades desses indivíduos concentra-se na produção do
discurso. Os déficits discursivos já bastante documentados na literatura demonstram uma
dificuldade evidente nos níveis pragmáticos e semânticos do processamento da
linguagem. Embora grande parte dos estudos concentre-se nos déficits discursivos, um
enfoque diferente vem despontando nas pesquisas nas últimas décadas. A
Neuropsicologia vem adotando cada vez mais a ideia de que uma diferença no
desempenho de indivíduos que apresentam lesões cerebrais pode refletir o uso de uma
estratégia em resposta a um déficit. Isso modifica a abordagem tradicional de observar
apenas o déficit por si só no desempenho cognitivo e linguístico. Passa-se a focalizar as
estratégias de produção do discurso. Segundo van Dijk (1983/1996), essas estratégias
demonstram hipóteses do falante sobre a estrutura e o significado daquilo que é
expresso. São aplicações do conhecimento que o falante possui sobre a produção do
discurso. Essas estratégias são aprendidas durante o desenvolvimento da linguagem.
Algumas parecem tornar-se automatizadas, passando a fazer parte do conhecimento
procedural ou implícito. Outras parecem depender da preservação da habilidade
consciente de monitorar a produção discursiva, fazendo parte do conhecimento explícito.
A partir da abordagem estratégica, dois fatores relevantes passam a ser enfatizados na
análise dos padrões interativos de pessoas com DA: a ideia de que as habilidades de
trocas de turnos são preservadas até o estágio moderado grave da DA e a proposição de
que determinadas características discursivas, antes consideradas déficits, consistem em
estratégias compensatórias. Infere-seque os déficits ou "fracassos" das respostas de
pessoas com DA, na realidade, manifestam os meios usados por essas pessoas para se
comunicar.
Pesquisadores que investigam a produção discursiva de pessoas com DA vêm adotando
o enfoque estratégico para compreender seus achados sobre constantes comentários,
pedidos de confirmação e perguntas expressos por pessoas com DA durante
conversações. Pessoas nos estágios de declínio cognitivo moderado da DA parecem
ainda reconhecer suas próprias dificuldades e usam comentários e indagações para
justificar os problemas discursivos e para obter conhecimentos do interlocutor que
possam auxiliá-las a esclarecer seu estado de confusão. Nespoulous (1980) utilizou o
termo "modalizadores" para referir-se a essas estratégias meta-discursivas. Esses
verdadeiros "pedidos de socorro" de falantes com DA levaram os autores dos estudos
referidos a discutir sobre a consciência dos indivíduos com DA sobre suas dificuldades de
comunicação. A presença desses julgamentos no discurso de pessoas com DA
demonstra relativa preservação da habilidade meta-discursiva. Essa habilidade pode ser
usada pelos pacientes para manter a continuidade da comunicação, mesmo diante de
comprometimentos discursivos. Do ponto de vista pragmático, o uso de modalizadores
deve ser visto como uma habilidade, não como um comprometimento.
Outras características discursivas também podem ser interpretadas como estratégias
compensatórias utilizadas na comunicação. As habilidades de manejo do turno
conversacional são estratégias que parecem fazer parte dos conhecimentos discursivos
implícitos. As ideias sobre o uso de estratégias de manejo do turno entre pessoas com DA
e seus interlocutores foram exploradas por Green e Davis (2003), que construíram um
programa computacional que simula a interação com um indivíduo com DA em uma
conversação autobiográfica. Os autores propuseram que tanto o manejo do tópico como o
manejo dos turnos combina regras de conversação preservadas com estratégias
compensatórias. As estratégias de manejo do turno consistem na aceitação e devolução
do turno por parte do falante, com o objetivo de manter a comunicação. Os autores
simularam o uso de diversos recursos de manejo do turno, tais como "frases congeladas",
"congelamentos" e "uso de marcadores".
A partir dos estudos referenciados, pode-se concluir que recursos compensatórios na
comunicação envolvem estratégias de manejo do turno, que podem ser consideradas
recursos procedurais usados para manter conversações, e estratégias meta-discursivas,
que denotam maior monitoramento do conteúdo proposicional expresso na produção
discursiva. Podem existir estratégias que ainda não foram exploradas na literatura, ou que
dependem da tarefa discursiva realizada. Diferentes tipos de discurso podem requerer o
desenvolvimento de novas estratégias.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BRANDAO, Lenisa; PARENTE, Maria Alice de Mattos Pimenta; PENA-CASANOVA, Jordi.
Estratégias comunicativas de pessoas com doença de Alzheimer. Psicol. Reflex. Crit.,
Porto Alegre , v. 23, n. 2, p. 308-316, 2010
9. Explicar o processo de aposentadoria para trabalhadores rurais e relacionar o
trabalho informal na terceira idade.
Hoje, a classe rural é a única categoria que pode se aposentar sem ter contribuído para o
INSS. A Previdência Social exige apenas que o produtor comprove que trabalhou no
campo. Para ter direito ao benefício é necessário que a pessoa comprove:
No mínimo de 180 meses trabalhados na atividade rural e que a idade mínima seja de:
- 60 anos - Homem
- 55 anos - Mulher
Esse benefício também atende o pescador artesanal e o indígena. Os empregados,
contribuintes individuais e trabalhadores avulsos rurais também têm direito à
aposentadoria com diminuição de idade, desde que tenha trabalhado todo o tempo na
condição de trabalhador rural. Caso não comprove o tempo mínimo de trabalho
necessário apenas como segurado especial, o trabalhador pode somar o tempo de
trabalho urbano e pedir o benefício quando alcançar os 60 anos, se for mulher, e os 65
anos, se for homem. Este pedido é realizado totalmente pela internet, não sendo
necessário ir ao INSS.
A presença de pessoas idosas ativas na sociedade brasileira é uma tendência. Segundo
dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE; 2013), a população com
faixa etária acima de 65 anos deve passar para 58,4 milhões (26,7% do total) em 2060,
ou seja, quadruplicará a quantidade de idosos no país. Existe também a perspectiva de
que a expectativa de vida será de 81 anos de idade em 2060. Estudos realizados pelo
Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA; 2009), constataram que, como
consequência do envelhecimento populacional, há fortes indícios da participação de
idosos aposentados acima de 60 anos na força de trabalho e isto tem sido cada vez mais
frequente. Neste sentido, as pessoas atualmente estão vivendo mais, sendo isso uma
grande característica da sociedade, pois são novos tempos que marcam essa e futuras
gerações de idosos. Observa-se que as pessoas estão mais preocupadas com a
qualidade de vida e procuram manter-se mais ativas em grupos sociais e, principalmente,
no trabalho.
O trabalho, seja considerado ele formal ou informal, é uma construção social que, ao
longo da história da humanidade, adquiriu vários significados, desde aspectos ligados ao
labor penoso relacionado a um sentido emocional, até as conotações voltadas a
realizações e satisfações perante a sociedade. A continuidade das atividades
profissionais é característica do idoso que se aposenta e continua sua atividade
profissional. Uma das razões dessa continuidade diz respeito à necessidade do idoso
manter-se produtivo e valorizado e conseguir manter um padrão de vida financeira
aceitável. Além disso, pode ser uma estratégia também para vencer a solidão e o
isolamento que o cerca.
Em estudo sobre imaginários de aposentadoria, trabalho e velhice, constatou-se nos
participantes o forte imaginário negativo em relação ao envelhecimento. A aposentadoria
foi encarada como um benefício possível, desde que não seja vinculada ao encerramento
das atividades profissionais. Tendo em vista que pensar na aposentadoria é mais
frequente na fase que a antecede, as pessoas na meia idade criam expectativas e planos.
A transição para a aposentadoria pode ser analisada sob duas perspectivas. Uma é a
possibilidade de descanso remunerado, que proporcionará mais tempo aos interesses
pessoais e familiares, porém, a outra perspectiva é menos otimista e implica redução da
capacidade financeira, perda de vínculos afetivos do ambiente de trabalho, perda de
status profissional, além de sentimentos de inutilidade e insegurança.
BPC
O Benefício de Prestação Continuada da Assistência Social (BPC), direito garantido pela
Constituição Federal de 1988, regulamentado pela Lei Orgânica da Assistência Social
(LOAS), Lei nº 8.742/93 e pelas Leis nº:12.435/2011 e nº 12.470/2011, que alteram
dispositivos da LOAS; e pelos Decretos nº 6.214/2007, nº 6.564/2008 e nº 7.617/2011,
assegura 1 (um) salário mínimo mensal ao idoso, com idade de 65 anos ou mais, e à
pessoa com deficiência, de qualquer idade, com impedimentos de longo prazo, de
natureza física, mental, intelectual ou sensorial, que comprove não possuir meios de
garantir o próprio sustento, nem tê-lo provido por sua família. Em ambos os casos, é
necessário que a renda mensal bruta familiar per capita seja inferior a ¼ (um quarto) do
salário mínimo vigente.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
FREITAS, Milena Cristina de; CAMPOS, Tatiane Dornelas; GIL, Claudia Aranha.
Expectativas e concepções de trabalho na velhice em homens na meia-idade. Est. Inter.
Psicol., Londrina , v. 8, n. 2, p. 43-64, dez. 2017.
Disponível em:
<https://www.gov.br/pt-br/servicos/solicitar-aposentadoria-por-idade-para-trabalhador-rural
>. Acesso em 18. Nov. de 2020.
Disponível em: <http://www.mds.gov.br/relcrys/bpc/indice.htm>. Acesso em 19. Nov. de
2020.
10. Definir referência e contrarreferência (encaminhamento) do Sr. Francisco.
A saúdeda família é considerada como uma das principais estratégias de reorganização
do Sistema Único de Saúde (SUS) e da reorientação da atenção primária, ou básica, em
particular no que diz respeito ao resgate das diretrizes e princípios do primeiro e das
práticas de atenção. Desde a sua criação, em 1994, o Programa Saúde da Família (PSF)
experimenta um significativo crescimento em todo o país, com mais de 28 mil equipes
implantadas até março de 2008, correspondendo a uma cobertura de mais de 47% da
população1. Tanto o Ministério da Saúde como a Sociedade Brasileira de Medicina de
Família e Comunidade (SBMFC) consideram que a rede de serviços de atenção primária
de saúde (APS) pode resolver 85% dos problemas de saúde da população. Contudo, para
que haja tal resolubilidade, o nível secundário de atenção tem de assegurar o acesso dos
usuários a consultas e exames especializados, indispensáveis para a conclusão de
diagnósticos pela APS.
O papel complementar dos diferentes níveis de atenção à saúde remete ao conceito da
integralidade, entendida como a garantia do direito de acesso dos usuários às ações e
serviços dos diferentes níveis de complexidade, com fluxos ou percursos definidos e
organizados espacialmente de forma a assegurar a continuidade dos cuidados em
unidades localizadas o mais próximo possível dos cidadãos. A integralidade da atenção
numa rede de ações e serviços de saúde pressupõe, ainda, a correspondência entre a
escala das unidades de atenção, o território e sua população. As unidades de cada nível
de atenção são capazes de solucionar problemas de saúde de um determinado número
de pessoas e devem ser dimensionadas de forma a garantirem essa oferta de serviços
com qualidade. No PSF, definiu-se população mínima de 2.500 e máxima de 4.000
pessoas por equipe.
O principal referencial para a abordagem da questão do atendimento integral à saúde, ou
da integralidade da assistência no SUS, é fornecido pelos textos da Constituição Federal
de 1988 e da Lei Orgânica da Saúde. A primeira estabelece como segunda diretriz do
Sistema Único de Saúde o "atendimento integral, com prioridade para as atividades
preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais" (art. 198, II). A Lei define como um
dos princípios do Sistema a integralidade de assistência, entendida como conjunto
articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e
coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do
sistema (art 7º, inciso II). O recente Pacto pela Saúde, proposto pelo ministério, adota as
mesmas definições.
O principal elemento para a integração das redes de saúde é um efetivo sistema de
referência e contrarreferência (RCR), entendido como mecanismo de encaminhamento
mútuo de pacientes entre os diferentes níveis de complexidade dos serviços. O Ministério
da Saúde define este sistema, inclusive, como um dos elementos-chave de reorganização
das práticas de trabalho que devem ser garantidas pelas equipes de saúde da família
(ESF).
No caso do Sr. Francisco esse mecanismo corresponde ao encaminhamento que ele teve
baseado na complexidade do seu caso foi-lhe garantido um nível de prioridade e assim
pôde receber o serviço que mais se adequava a realidade de sua doença.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
SERRA, Carlos Gonçalves; RODRIGUES, Paulo Henrique de Almeida. Avaliação da
referência e contrarreferência no Programa Saúde da Família na Região Metropolitana do
Rio de Janeiro (RJ, Brasil). Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro , v. 15, supl. 3, p.
3579-3586, Nov. 2010.