2. Abordagem do paciente em situação de urgência e emergência psiquiátrica

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Abordagem do paciente em situação de urgência e emergência psiquiátrica 
O Enfermeiro no serviço de emergência psiquiátrica: situações específicas
STEFANIELLI, M C.; FUKUDA, I. M. K.; ARANTES, E. C. (Orgs.) Enfermagem psiquiátrica em suas dimensões assistenciais. Barueri, SP: Manole, 2008.
Daniella Brum
Mestranda em Ciências pelo PGENF - UFSJ
Emergência Psiquiátrica (EP)
Situações EP podem ocorrer em qualquer momento da vida cotidiana e familiar, em hospitais gerais e especialidades.
Os clientes chegam ao pronto-socorro em crise ou com sérios transtornos do humor, do pensamento, da sensopercepção, da consciência, de ansiedade aguda, estresse pós-traumático, após tentativa de suicídio, etc.
Manifestações mais comuns: tentativas de suicídio, violência e agitação. 
Conceitos
Emergência psiquiátrica: risco significativo ou iminência de morte ou lesão decorrente de pensamentos, sentimentos e comportamentos de risco à integridade da pessoa e outrem, exigindo intervenção imediata (minutos ou horas).
Urgência: os riscos são menos graves, precisando de intervenções em dias ou semanas. O fator cultural influi na caracterização entre um e outro (p. 635).
Equipe e local de atendimento
O Serviço de EP (SEP):
equipe de saúde e segurança qualificadas e preparadas para o atendimento da pessoa em situação de EP;
espaço próprio seguro, livre para circulação dos membros da equipe;
equipamento estritamente necessário para a assistência em EP, inclusive material para contenção mecânica, se necessário;
evitar objetos supérfluos que possam gerar atos auto e heteroagressivos e a presença de pessoas que não estejam contribuindo para o atendimento do cliente;
Equipe e local de atendimento
O Serviço de EP (SEP):
acesso fácil para os profissionais da equipe de atendimento e apoio, no caso de proteção e contenção;
manter a porta aberta e a equipe avisada quando um profissional estiver sozinho com o cliente;
se no hospital geral o SEP deve ficar próximo ao atendimento geral para atendimento de transtornos orgânicos associados, se houver;
secretaria e sala de espera devem ser independentes ,com acesso direto.
Equipe e local de atendimento
O atendimento de EP tem de ser feito por equipe interdisciplinar composta, no mínimo, de:
médico psiquiatra;
enfermeiro psiquiátrico específico da equipe;
auxiliar de enfermagem; e 
equipe de apoio ou de segurança disponível e adequadamente treinada (situações em que a agitação e a agressividade são intensas, podendo exigir a contenção física).
Situações de EP
Situações de crise;
Ideia e tentativa de suicídio;
Agitação, agressividade e risco de violência aguda;
Ansiedade aguda (pânico);
Intoxicação aguda e síndrome de abstinência de álcool e outras substâncias psicoativas;
Surtos psicóticos agudos decorrentes de alteração psíquica ou orgânica;
Intoxicação e efeitos adversos graves de psicofármacos;
Alterações psíquicas decorrentes de quadro orgânico (delirium e demência);
Anorexia e bulimia;
Competência – cumprimento de determinação judicial.
Aspectos epidemiológicos
Mulheres buscam mais SEP;
Mais adultos jovens, solteiros, separados ou viúvos;
Cerca de 20% são “suicidas”;
10% são violentos;
Necessidade de hospitalização em 40% dos clientes que apresentam transtornos do humor, esquizofrenia ou que fazem uso de substâncias;
Idosos são 5%;
Entre crianças e adolescentes, 75% tem menos de 13 anos e predominantemente do sexo feminino;
O aumento de agravos decorrente de causas violentas tem avolumado a demanda dos SEP, desvirtuando a finalidade essencial da EP, que passou a ser uma das principais portas de acesso aos ambulatórios e ao hospital psiquiátrico.
Os profissionais devem permanecer atentos aos sinais e sintomas de doenças físicas, porque podem ser ofuscados pela exuberância das manifestações do transtorno mental, que, em muitas situações, podem ser consequências dos transtornos orgânicos.
A qualidade da assistência requer conhecimentos de psiquiatria, psicofarmacologia, técnicas de comunicação, etc., além dos parâmetros ético-legais da profissão, lembrando que a família também precisa ser atendida e esclarecida sobre a situação.
Situações de EP mais comuns
Tentativas de suicídio
A pessoa com ideação e tentativa suicida é uma das mais graves EP. Geralmente a demanda vai para os serviços gerais, não para o especializado.
O comportamento suicida é um sério problema de saúde pública, estando entre as 10 principais causas de morte no mundo, sendo a 2ª para jovens de 15-29 anos.
A taxa de mortalidade mundial média é 11,4 / 100mil hab., enquanto no Brasil gira em torno de 6/ 100mil hab. (subregistros).
A ideação e a tentativa são vistas dentro de um continnum e são importantes fatores de risco para o suicídio consumado.
Situações de EP mais comuns
Tentativas de suicídio
Estas estão geralmente associadas a transtornos de humor como depressão e TAB (incluindo depressão pós-parto), uso de substâncias psicoativas, transtornos orgânicos (delirium), alterações no conteúdo do pensamento, sensopercepção e quadros neuróticos como ansiedade aguda com sentimentos ambivalentes sobre o morrer (desejo de acabar com o sofrimento).
(ABP, 2014)
Situações de EP mais comuns
Tentativas de suicídio
O suicídio ocorre em todas as faixas etárias, classes econômicas, grupos étnicos, gêneros, o que reflete sua multicausalidade.
Cada suicídio consumado afeta de 5 a 6 pessoas envolvidas com a pessoa, economica, social e emocionalmente (sobreviventes).
Para cada suicídio, tem-se de 10 a 20 tentativas.
No mundo há uma morte a cada 40 seg.
São cerca de 1 milhão de pessoas que se matam por ano no mundo.
Situações de EP mais comuns
Tentativas de suicídio
Fatores de risco:
Gênero feminino (tentativa)
Idade acima de 45 anos;
Tentativa prévia;
História familiar de tentativas ou suicídios;
Perdas recentes;
Presença de sinais e sintomas de TM;
Rompimento ou ausência de laços afetivos estáveis;
Desemprego e perda de status;
Doenças crônicas, incapacitantes e terminas;
Transtorno de personalidade antissocial;
Posse de meios letais.
Processos de enfermagem
Tentativa de suicídio
Manter a segurança do cliente, com vigilância constante e discreta para evitar novas autolesões / tentativas de suicídio;
Na depressão, a energia para atos é precoce em relação ao alívio dos sentimentos e ideias;
Orientar e oferecer apoio aos familiares;
Orientar os profissionais da equipe de enfermagem quanto aos seus sentimentos em relação ao cliente com ideação suicida e principalmente quando consuma-se o suicídio.
Situações de EP mais comuns
Agitação e agressividade
Principais demandas no SEP (geralmente ambos);
Clientes agitados requerem observação constante, se impossibilitam a abordagem verbal, exigem vigilância e contenção física rápida, apropriada e eficaz, até que a contenção química tenha efeito;
São as situações mais perturbadoras p/ profissionais em um SEP ou de atendimento geral;
Situações de EP mais comuns
Agitação e agressividade
TAB (fase de mania);
Esquizofrenia paranóide e catatônica;
Depressão ansiosa ou agitada;
TM orgânicos;
Uso de substâncias psicoativas;
Transtorno de personalidade borderline e antissocial;
Estado crepuscular epilético;
Reação aguda ao estresse.
Situações de EP mais comuns
Agitação e agressividade
Fatores de risco:
Homens de 15-24 anos;
Baixo nível socioeconômico e educacional;
Desemprego;
Membro de minorias sociais sem suporte adequado;
Vítimas de assalto e violência;
Intoxicação por álcool ou abstinência de substâncias psicoativas;
Traumatismo craniano (lesão do lobo frontal);
História de abusos na infância;
Desenvolvimento em ambiente violento;
Baixa autoestima;
Pessoas com transtornos mentais sem adesão ao tratamento.
Processos de enfermagem
Agitação e agressividade
Se as tentativas iniciais não forem suficientes para conter o comportamento do cliente, os profissionais devem decidir rapidamente pelo uso de medidas físicas (contenção);
Avaliar sempre as contenções físicas do clientepara evitar garroteamento e lesões;
Evoluir o cliente periodicamente (15 min.)
Retirar as cotenção quando o cliente apresentar remissão das manifestações apresentadas, cabendo a decisão desta à equipe.
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Situações de EP mais comuns
Ansiedade aguda
Pode manifestar-se por meio de agitação, agressividade ou perplexidade;
Pode surgir ataque de pânico
quadros de início súbito, episódicos e intensos associados à sensação de pavor, morte iminente, acompanhados por palpitações, desconforto precordial, vertigem, parestesias, tremores e sudorese (uma resposta muito maior que o estímulo).
Processo de enfermagem: Deixar que o cliente expresse seus sentimentos sem julgamento ou repreensão, oferecendo apoio e segurança; observar contínua e discretamente o cliente, dado o risco de suicídio.
Situações de EP mais comuns
Intoxicação alcoólica – observar sinais e sintomas
Também conhecida como embriaguez simples;
Mudanças de comportamento devido à ingestão recente de considerável quantidade de álcool;
Níveis de alcoolemia:
20-99mg%: incoordenação motora, mudanças de humor e comportamento;
100-199mg%: prejuízo neurológico, ataxia, incoordenação e prejuízo mental;
200-299mg%: ataxia acentuada, náuseas e vômitos;
300-399mg%: hipotermia, disartria e amnésia;
400-599mg%: início do coma alcoólico, depressão respiratória, diminuição de reflexos;
600-800mg%: morte por inibição do centro respiratório.
Processos de enfermagem
Diagnósticos de enfermagem:
Ansiedade – ameaça real ou percebida com respostas fisiológicas, comportamentais e afetivas de medo e pânico;
Sentimento de impotência – distúrbio da cognição que se evidencia pela dificuldade em assumir controle das situações e de tomar decisões;
Isolamento social – limitação vivida pela incapacidade de vínculos interpessoais satisfatórios;
Enfrentamento ineficaz individual – dificuldade de desenvolver uma avaliação adequada dos estressores;
Pensamento perturbado – interpretação não acurada do ambiente e dificuldade de concentração, podendo decorrer de ansiedade intensa, delírios ou outros distúrbios mentais
Processos de enfermagem
Diagnósticos de enfermagem:
Confusão aguda – alteração do nível de consciência em decorrência do uso de substância psicoativa, de processos demenciais, etc.;
Síndrome pós-trauma – eventos não-habituais que geram grande carga de estresse;
Risco de violência autoinfligida – relacionados a estados emocionais como a desesperança, desespero, ansiedade intensa e pânico, inibindo o insight da situação, perfazendo risco de morte;
Risco de lesão – relacionado à ausência de controle devido à ansiedade intensa, deambulação excessiva e movimentos sem finalidade e potencialmente lesivos;
Risco de suicídio – relacionado à desesperança, solidão, incapacidade de tomar decisão, depressão aguda, perda de status e de relacionamentos, ruptura afetiva, etc.;
Processos de enfermagem
Diagnósticos de enfermagem:
Angústia espiritual – perda de significado e objetivo da vida, mudança nos padrões de vida, sentimento de culpa, solidão e desesperança;
Desesperança – incapacidade de vislumbrar alternativas ou percepção destas limitadamente, sem capacidade de mover energias a seu favor;
Baixa autoestima situacional – percepção negativa com autodepreciação e sentimentos de inutilidade;
Interações sociais e familiares prejudiciais – dificuldades de estabelecer relacionamento social e familiar por prejuízos na comunicação;
Manutenção ineficaz da saúde – não aceitação da crise, de tratamentos e cuidados básicos de saúde;
Déficit no autocuidado – associado à higiene, alimentação, sono, hidratação, aparência, limitações.
Processos de enfermagem
Resultados esperados em situação de EP:
Manutenção da vida do cliente;
Manutenção da integridade física e mental do cliente.
Os demais devem ser elaborados de acordo com cada pessoa e situação, sempre envolvendo a família no tratamento, a qual deve ser esclarecida do seu motivo, necessidade e procedimentos.
Processos de enfermagem
Intervenções gerais de enfermagem
Providenciar atendimento imediato;
Dirigir-se ao cliente e aos familiares pelo nome, informando sua função e procedimentos;
Colher dados essenciais para o atendimento inicial do cliente, fazer observação rigorosa do seu comportamento e comunicar suas modificações à equipe;
Manter atitude positiva de aceitação e não-julgamento em relação ao cliente e familiares, permitindo criar um vínculo de confiança e segurança;
Processos de enfermagem
Intervenções gerais de enfermagem
Manter o cliente em observação contínua e discreta;
Verificar sinais e sintomas periodicamente não só quanto às condições clínicas do cliente, mas em relação ao uso de psicofármacos, pois podem provocar alterações significativas nesses sinais;
Manter anotação de enfermagem em ordem sequencial das ações e eventos – evolução do cliente + preceitos ético-legais.
Contenção do cliente
Contenção física
RESOLUÇÃO COFEN Nº 427/2012: Normatiza os procedimentos da enfermagem no emprego de contenção mecânica de pacientes
Considerando:
(...) “ninguém será submetido a tortura nem a tratamento desumano ou degradante” (...);
(...) privativo do Enfermeiro “cuidados de Enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de base científica, e capacidade de tomar decisões imediatas”;
(...) é atribuição do Enfermeiro, como integrante da equipe de saúde, “prevenção e controle sistemático de danos que possam ser causados à clientela durante a assistência de Enfermagem”;
(...) a Seção I – Das Relações com a Pessoa, Família e Coletividade, do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem,...
(...) a sistematização da assistência de Enfermagem e a implementação do processo de Enfermagem em ambientes públicos ou privados em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem;
(...) a missão, os valores e a visão do Cofen(...)
Contenção física
Art. 1º Os profissionais da Enfermagem, excetuando-se as situações de urgência e emergência, somente poderão empregar a contenção mecânica do paciente sob supervisão direta do enfermeiro e, preferencialmente, em conformidade com protocolos estabelecidos pelas instituições de saúde, públicas ou privadas, a que estejam vinculados.
Art. 2º A contenção mecânica de paciente será empregada quando for o único meio disponível para prevenir dano imediato ou iminente ao paciente ou aos demais.
Parágrafo único. Em nenhum caso, a contenção mecânica de paciente será prolongada além do período estritamente necessário para o fim previsto no caput deste artigo.
Art. 3º É vedado aos profissionais da Enfermagem o emprego de contenção mecânica de pacientes com o propósito de disciplina, punição e coerção, ou por conveniência da instituição ou da equipe de saúde.
Contenção física
Art. 4º Todo paciente em contenção mecânica deve ser monitorado atentamente pela equipe de Enfermagem, para prevenir a ocorrência de eventos adversos ou para identificá-los precocemente.
§ 1º Quando em contenção mecânica, há necessidade de monitoramento clínico do nível de consciência, de dados vitais e de condições de pele e circulação nos locais e membros contidos do paciente, verificados com regularidade nunca superior a 1 (uma) hora.
§ 2º Maior rigor no monitoramento deve ser observado em pacientes sob sedação, sonolentos ou com algum problema clínico, e em idosos, crianças e adolescentes.
Art. 5º Todos os casos de contenção mecânica de pacientes, as razões para o emprego e sua duração, a ocorrência de eventos adversos, assim como os detalhes relativos ao monitoramento clínico, devem ser registrados no prontuário do paciente.
(...)
(Brasília/DF, 7 de maio de 2012)
Contenção física
Vídeo
Contenção física
Cuidados após a contenção:
Manter membro da equipe continuamente ao lado do cliente;
Explicar novamente ao cliente o motivo da contenção e validar sua compreensão, se possível, deixando claro quando cessará;
O cliente deve ser avaliado por médico a cada ½ hora e por enfermeiro a cada 15 min, com registro de sua evolução.Contenção física
Acompanhamento:
Hidratação e alimentação;
Higiene;
Mudança de decúbito, evitando pressão no local contido e garroteamento;
Vestimentas e proteção adequadas à temperatura do ambiente;
Eliminações fisiológicas;
Prontuário documentado sequencialmente;
Oferecer continuamente apoio como medida terapêutica ao cliente e interação para comunicação terapêutica.
Contenção física
Cuidados após a retirada das contenções: Fazer uma análise do ocorrido junto com cliente, os membros da equipe e a família, para todos avaliarem o ocorrido, os sentimentos, os pensamentos, a efetividade da medida, os ganhos e os futuros ajustes para melhor atender àquele que necessita da conduta utilizada.
Contenção física
Abordagem do paciente e segurança do profissional
Roda de conversa
Antônio Cristiano Barreto - Enfermeiro especialista em Micropolítica de saúde do SUS com ênfase na gestão e na RAPS. Servidor público municipal lotado no SERSAM desde 2008 sob o cargo função técnico de enfermagem. Coordenador do CAPS-AD III – Divinópolis até maio / 2017.
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