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12 INTRODUÇÃO A anemia falciforme é a doença gênica mais comum no Brasil. É resultante da degradação de hemácias circulantes. A causa da doença é uma mutação de ponto (GAG → GTG) no gene da globina beta da hemoglobina, gerando uma hemoglobina anormal S (HbS), ao invés de uma hemoglobina normal A (HbA). Esta mutação ocorre por substituição na sexta posição de um ácido glutâmico por uma valina na cadeia beta (β) (PASTERNAK, 2007). A anemia falciforme é uma das hemoglobinopatias hereditárias mais frequentes. Aproximadamente um em cada trezentos e cinquenta afro-americanos nasce com o gene da hemoglobina S, que é a doença hereditária de maior prevalência nos Estados Unidos. Na Inglaterra, cerca de 140 a 175 crianças nascem anualmente com a doença falciforme. No Brasil, na região Sudeste, há um heterozigoto para o gene de hemoglobina S a cada 31 nascimentos e cerca de um recém-nascido a cada 1.500 apresenta doença falciforme (PASTERNAK, 2007). O gene da globina S está presente em três principais haplótipos africanos distintos, todos originados em regiões diferentes dos continentes africanos e asiáticos. As guerras e o tráfico de escravos foram os responsáveis pela disseminação desse gene. Existe uma quarta e importante mutação falcêmica, provavelmente de origem da cultura do Vale Harappa na Índia, foi disseminada para Arábia Saudita, Berein, Kuwait e Omã (ANVISA, 2002). O homozigoto (SS) é a forma mais comum que existe, podendo fazer associações com outras variantes de hemoglobina, tais como (HbC), (HbD) e as talassemias (HbS/βº talassemia, HbS/β + talassemia e HbS/α talassemia) incluindo ainda também o traço falciforme (HbAS) e a anemia falciforme associada a persistência hereditária de hemoglobina fetal (HbS/PHHF) (AVINSA, 2002). A doença falciforme é apenas um termo genérico usado para determinar um grupo de alterações genéticas caracterizadas pelo predomínio da hemoglobina S que incluem heterozigose, associadas com outras variantes de hemoglobina. Enquanto a anemia falciforme é determinada pela substituição de um aminoácido 13 por outro, obtendo uma anomalia SS caracterizando uma homozigose (PASTERNAK, 2007). Uma das principais características da anemia falciforme é o aumento da viscosidade sanguínea (vasculopatia), que causa lesão tecidual gerando crises dolorosas transitórias causando comprometimento neurológico ou intelectual, insuficiência renal crônica, degeneração da cabeça do fêmur, retinopatia, priapismo e complicações na gravidez. A anemia é resultado de múltiplos fatores principalmente o estado de hemólise crônica pela destruição de hemácias falcêmicas com diminuição da vida eritrocitária (JUNQUEIRA, 2009). Para Junqueira (2009), a transfusão sanguínea representa um dos principais recursos na terapia dos pacientes com anemia falciforme, podendo melhorar a sobrevida e algumas complicações relacionadas à doença. A terapia transfusional em pacientes com anemia falciforme promove a diminuição da fração de HbS por diluição e aumento do hematócrito (Hct) com supressão relativa da eritropoiese e consequentemente diminuição da produção da hemoglobina S, levando à melhora do transporte de oxigênio aos tecidos e prevenindo os efeitos vasculares à falcização. O autor Junqueira (2009), diz que a aloimunização contra antígenos eritrocitários é uma complicação transfusional, principalmente em pacientes com anemia falciforme. Estudos indicam que entre 18% e 36% dos pacientes com anemia falciforme são aloimunizados, considerando que alguns anticorpos formados têm natureza transitória, com rápido declínio de seus títulos, tornando-se portanto, indetectáveis, como ocorre no sistema Kidd e Duffy. Nesse caso toda terapia transfusional realizada em pacientes com anemia falciforme deverá ser fenotipada com a finalidade de não gerar outras complicações como reações hemolíticas. 14 1 ANEMIA FALCIFORME De acordo com Junqueira (2009), a anemia falciforme é uma doença da estrutura da hemoglobina que ocorre com a substituição de um ácido glutâmico por uma valina no sexto resíduo da cadeia da hemoglobina, resultando na formação de um tetrâmero de hemoglobina pouco solúvel ou hemoglobina S. Para ANVISA (2004), a anemia falciforme é a doença gênica de mutação de ponto (GAG->GTG) no gene da globina beta da hemoglobina, originando uma hemoglobina anormal, denominada hemoglobina S (HbS), ao invés da hemoglobina normal denominada hemoglobina A (HbA). Esta mutação leva à substituição de um ácido glutâmico por uma valina na posição 06 da cadeia beta, com consequente modificação fisicoquímica na molécula da globina. Em determinadas situações, estas moléculas podem sofrer polimerização, com falcização das hemácias, ocasionando encurtamento da vida média dos glóbulos vermelhos. Segundo Lima (1996), relata que a anemia falciforme deriva do fato de que os glóbulos vermelhos que possuem HbS alteram-se quando o teor de oxigênio diminui, quando bem oxigenadas os eritrócitos são normais mas, quando desoxigenadas ficam alongadas com forma de foice. Essa anomalia resulta de uma mutação no sexto códon da cadeia β. Na hemoglobina normal esse códon é GAA ou GAG que codifica o ácido glutâmico, enquanto que na hemoglobina siclêmica (S) ele é GUU, GUC, GUA ou GUG, codificando o aminoácido valina. 1.1 Origem da anemia falciforme Acredita-se que a Anemia Falciforme surgiu nos países do centro-oeste africano, da Índia e do leste da Ásia, há cerca de 50 a 100 mil anos, entre os períodos paleolítico e mesolítico. Ainda permanece desconhecido o fato que motivou a mutação do gene da hemoglobina normal (HbA) para o gene da hemoglobina S (HbS). A doença foi trazida às Américas pela imigração forçada dos escravos. No Brasil, distribui-se heterogeneamente, sendo mais freqüente onde a proporção de antepassados negros da população é maior (nordeste). Além da África e Américas, é hoje encontrada em toda a Europa e em grandes regiões da Ásia (ANVISA, 2004). 15 Conforme Junqueira (2009), o gene da hemoglobina S está presente em três principais haplóticos africanos, todos originados em regiões distintas dos continentes africano e asiático. As guerras e o tráfico de escravos foram responsáveis pela disseminação desse gene. Outra importante mutação falcêmica indo-europeia, provavelmente originária da cultura do Vale do Harappa na Índia foi distribuída para Arábia Saudita, Barein, Kuwait e Omã. 1.2 Incidência De acordo com Junqueira (2009), aproximadamente 01 em cada 350 afro- americanos nasce com o gene da HbS, o que a torna a doença hereditária mais prevalente nos Estados Unidos. Na Inglaterra, estima-se que 140 a 175 crianças nasçam anualmente com a doença falciforme. Na região sudeste do Brasil, há um heterozigoto para o gene da HbS a cada 31 nascimentos e cerca de 01 bebê a cada 1.500 nascimentos apresenta doença falciforme. No Brasil, a doença é predominante entre negros e pardos, também ocorrendo entre brancos. No sudeste do Brasil, a prevalência média de heterozigotos (portadores) é de 2%, valor que sobe a cerca de 6-10% entre negros. Estimativas, com base na prevalência, permitem estimar a existência de mais de dois milhões de portadores do gene da HbS, em todo o país, mais de 8.000 afetados com a forma homozigótica (HbSS). Estima-se o nascimento de 700-1.000 novos casos anuais de doenças falciformes no país (ANVISA 2004). Para Zago (2004), em algumas regiões do Brasil que houve grande aporte de imigrantes originários da Itália, como o estado de São Paulo, são frequentemente observados filhos de HbS e β- talassemia, dando origemuma outra forma de doença derivada concomitantemente dos dois genes anormais. Em alguns locais essa forma de integração pode corresponder aproximadamente um terço do total de pacientes com doenças falciformes. 16 1.3 Fisiopatologia De acordo com Zago (2004), o crescimento das propriedades estereoquímicas da hemoglobina permitiu um melhor entendimento do mecanismo molecular da falcização. A substituição do ácido glutâmico por valina na posição β6 ocorre na superfície da molécula, sem provocar alterações significativas na sua conformação global. Dados experimentais, contudo, indicam que, como conseqüência da substituição, poderia ocorrer uma perda da estrutura helicoidal desta região. A hemoglobina S na conformação oxi é isomorfa à hemoglobina normal, sugerindo que a estrutura das duas moléculas é similar. A hemoglobina é a proteína respiratória presente no interior dos eritrócitos dos mamíferos que tem como principal função o transporte de oxigênio por todo o organismo. O eritrócito Hb SS quando submetido à desoxigenação, modifica sua forma de disco bicôncavo para uma célula alongada, em forma de “foice”, devido ao processo de polimerização que ocorre quando a molécula Hb S está em conformação desoxi, formando longos polímeros com alinhamento das fibras e deformação da hemácia (a hemoglobina SS desoxigenada torna-se um gel firme que deforma o formato da hemácia) levando à respectiva sequência que causa obstrução, hipóxia, isquemia e infarto. Consequentemente, podem ocorrer lesões em algumas estruturas sendo mais vulneráveis ao infarto e necrose os ossos, rins, fígado, baço e cérebro, tendo em vista que a capacidade do eritrócito atravessar a microcirculação depende, principalmente, da sua flexibilidade. Possivelmente os eritrócitos SS possuem maior capacidade de aderência às células endoteliais capilares retardando o tempo de trânsito na microcirculação aumentando o grau de formação de polímeros (OLIVEIRA, 2009). Para Oliveira (2009), após a destruição das hemácias, o anel porfirínico da hemoglobina é convertido em pigmentos biliares que são excretados pelo fígado. Na Anemia Falciforme, à vida média das hemácias é reduzida, e o excesso de anel porfirínico leva ao excesso de pigmentos biliares o que predispõe à colelitíase e colecistite. Alguns fatores predispõem a infecção na anemia falciforme, como: diminuição da opsonização, diminuição da função de neutrófilos, devido às baixas tensões de oxigênio e a lesão tissular causada pela crise falcêmica. Em crianças com idade inferior a cinco anos pode ser fatal a crise de sequestração caracterizada 17 por início rápido de esplenomegalia devido ao acumulo de sangue, e, diminuição brusca de hemoglobina. Segundo ANVISA (2002), a anemia falciforme, doença genética que levou ao conceito de “doença molecular, é caracterizada por anemia hemolítica crônica e fenômenos vasoclusivos que levam a crises dolorosas agudas e à lesão tecidual e orgânica crônica e progressiva. É causada pela substituição de adenina por timina (GAG->GTG), codificando valina ao invés de ácido glutâmico, na posição 6 da cadeia da globina, com produção de hemoglobina S (HbS). Esta pequena modificação estrutural é responsável por profundas alterações nas propriedades físico-químicas da molécula da hemoglobina no estado desoxigenado. Estas alterações culminam com um evento conhecido como falcização, que é a mudança da forma normal da hemácia para a forma de foice, resultando em alterações da reologia dos glóbulos vermelhos e da membrana eritrocitária. De acordo com ANVISA (2002), o processo primário deste evento é a polimerização ou gelificação da desoxiHbS. Sob desoxigenação, devido à presença da valina na posição 06, estabelecem-se contatos intermoleculares que seriam impossíveis na hemoglobina normal. Estes contatos dão origem a um pequeno agregado de hemoglobina polimerizada. A polimerização progride, com adição de moléculas sucessivas de HbS à medida que a porcentagem de saturação de oxigênio da hemoglobina diminui. Os agregados maiores se alinham em fibras paralelas, formando um gel de cristais líquidos chamados tactóides. A falcização dos eritrócitos ocorre pela polimerização reversível da HbS dentro da célula, sob condições de desoxigenação. Sob completa desoxigenação formam-se células em forma de foice, clássicas da anemia falciforme. Sob desoxigenação parcial podem existir pequenas quantidades de polímeros sem anormalidades morfológicas visíveis. A quantidade de polímeros aumenta progressivamente com a desoxigenação, até que as células vermelhas assumem a forma de foice. Este fenômeno é reversível com a oxigenação, desde que a membrana da célula não esteja definitivamente alterada. Quando isto ocorre formam-se os eritrócitos irreversivelmente falcizados, que permanecem deformados independentemente do estado da HbS intracelular (ANVISA, 2004). 18 2 TRANSFUSÃO Para ANVISA (2004), a hemoterapia moderna se desenvolveu baseada no preceito racional de transfundir-se somente o componente que o paciente necessita, baseado em avaliação clínica e/ou laboratorial, não havendo indicações de sangue total. A maioria das padronizações de indicação de hemocomponentes está baseada em evidências determinadas através de análise de grupos de pacientes, nunca devendo ser empíricas ou baseadas somente na experiência do profissional médico envolvido. As indicações básicas para transfusões são restaurar ou manter a capacidade de transporte de oxigênio, o volume sanguíneo e a hemostasia. De acordo com Zago (2004), a terapia transfusional baseia-se na reposição de hemocomponente ou hemoderivado em baixos níveis no paciente. Essa terapia tem um papel importante para reposição específica do componente que o paciente necessita, tornando desnecessária a administração de outros hemocomponentes que o paciente não necessita. A transfusão de hemácias deve ser realizada com bastante critério clínico e laboratorial, pois envolve sustâncias humanas que são capazes de causar riscos imediatos ou riscos no futuro. Tem como objetivo repor a capacidade de oxigênio aos tecidos em pacientes anêmicos. Segundo Junqueira (2009) a terapia transfusional é um processo que mesmo em contextos de indicação precisa ser administrada de maneira correta, respeitando todas as normas técnicas preconizadas, envolve risco sanitário com a ocorrência potencial de incidentes transfusionais, sejam eles imediatos ou tardios. Em algumas situações clínicas, a transfusão pode representar a única maneira de salvar uma vida, ou melhorar rapidamente uma grave condição por falta ou diminuição de algum componente do sangue. Contudo, antes de se prescrever o sangue ou hemocomponentes a um paciente é essencial sempre medir os riscos transfusionais potenciais e compará-los com os riscos que se tem ao não se realizar a transfusão. 19 3 INDICAÇÕES DE TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS As transfusões de concentrado de hemácias são indicadas para vários tipos de anemias, que podem ser desde a anemia aguda hipovolêmica que é considerada sangramento agudo, anemia aguda normovolêmica e anemia Crônica (ANVISA, 2004). As anemias agudas hipovolêmica são divididas em quatro classes com necessidade ou não de transfusão. A perda de 15 % da volemia é considerada de classe I, é indicada infusão de cristalóides e colóides e não há indicação de transfusão. A perda de 15 a 30% da volemia é considerada de classe II, e é indicado infundir colóides e cristalóides. A necessidade de transfusão é pouco provável. A perda de 30 a 40% da volemia é classificada como classeIII. É indicado infundir colóides e cristalóides e a transfusão provavelmente são indicados. A perda de 40% da é considerada classe IV. Há indicação de infundir colóides, cristalóides e a transfusão de concentrado de hemácias também e indicado (ANVISA, 2004). Segundo ANVISA (2004), nas anemias agudas normovolêmica o limite inferior de tolerância a essa anemia ainda não foi estabelecida, deve-se avaliar a velocidade da anemia, idade e doença preexistente. As anemias crônicas são melhores toleradas do que às anemias agudas devido à causa da anemia ser determinada, e a realização da transfusão é iniciada somente em casos de risco de vida como é no caso das anemias falciforme, que é considerada uma anemia crônica, e as transfusões não dependem do nível de hemoglobina. Nos casos de hemoglobinopatias, toda transfusão deve ser orientado e acompanhado junto com um especialista (ANVISA, 2004). 20 4 TRANSFUSÕES DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS MODIFICADOS O concentrado de hemácias (CH) constitui os glóbulos vermelhos remanescentes na bolsa coletada após a centrifugação do sangue total e a extração do plasma para uma bolsa satélite. Esse concentrado de hemácia deve ter um hematócrito entre 65 a 75%, e o volume aproximadamente de 270 a 320 ml. A transfusão de uma unidade de (CH) aumenta o valor da hemoglobina em 1,0 g/dl e o hematócrito em 3% em um receptor de 70 quilos, com sangramento ativo. O ideal é que se transfunda uma unidade de (CH) de cada vez em um tempo máximo de 4 horas (ANVISA, 2004). 4.1 Concentrado de Hemácias Deleucotizado. A remoção de leucócitos do Concentrado de Hemácias (CH) incluem que filtros reduzem em 99.9% dos leucócitos em cada bolsa. Diminui a aloimunização em HLA e previne transmissão de Citomegalovirus (CMV) e vírus Epstein-Baar (EBV) e HTLV I / II. A validade em sistema fechado se mantém a original que é a de 35 dias após a coleta, e a validade do sistema aberto com prazo de 24 horas (ANVISA, 2004). 4.2 Concentrado de Hemácias Lavado. Nos Concentrados de Hemácias Lavadas é removido cerca de 80 a 90% do componente plasmático. É indicado para prevenção de reações alérgicas, e sua validade é de 24 horas após a lavagem com armazenamento de 4 + 2ºC (ANVISA, 2004). 4.3 Concentrado de Hemácias Irradiado. O concentrado de hemácias irradiado tem como objetivo inativação dos linfócitos para prevenção da doença enxerto contra hospedeiro, a dosagem de irradiação é submetidos a 2.500 a 3.000 cGy, contudo a leucorredução não é substituída. Não existe risco para os profissionais envolvidos na manipulação deste 21 hemocomponente. Já a validade é reduzida para 28 dias após a data da irradiação (ANVISA, 2004). 4.4 Concentrado de Hemácias Fenotipado. O Programa de Hemácias Fenotipadas, consiste na utilização de CH tipados para antígenos de outros sistemas além do ABO para pacientes sensibilizados ou profilaticamente. Os sistemas mais imunogênicos são o Rh, Kell, Duffy e Kidd, e tem como objetivo evitar que pacientes politransfundidos cronicamente sejam aloimunizados contra antígenos eritrocitários (ANVISA, 2004). Para Junqueira (2009), em transfusões profiláticas de hemácias fenotipadas, deve-se incluir a determinação antigênica dos antígenos (D, C, E, c, e, K, Jkª, Jk-b, Fyª, Fjb, S, s), e se possível realizar transfusão de concentrado de hemácias com Rh negativo para os antígenos aos quais o paciente seja negativo. Pacientes aloimunizados que apresentam um maior grau risco de imunofenotipatem, no caso da anemia falciforme, é recomendável que se faça um programa de profilaxia para outros sistemas eritrocitários, que são: C, c, E, e (sistema Rh), K, k (sistema Kell), Fyª, Fyab (sistema Duffy), Jkª, Jkb (sistema Kidd), Diª (sistema Diego), S, s (sistema MNS) (ANVISA, 2004). A classificação do fenótipo eritrocitário corresponde à presença ou ausência de determinados antígenos na membrana das hemácias. A exposição da membrana dos eritrócitos com antígenos estranhos pode haver formação de anticorpos, denominados aloanticorpos. A partir deste momento, se houver nova exposição pode ocorrer uma reação hemolítica. O objetivo da fenotipagem é evitar a aloimunização em pacientes que irão ser submetidos a múltiplas transfusões e evitar reações transfusionais hemolíticas naqueles já sensibilizados (JUNQUEIRA, 2009). Transfundir sempre que o hematócrito tenha caído mais de 20% abaixo do nível de base do paciente, ou quando houver sinais de descompensação hemodinâmica induzida pela anemia. Transfundir hemácias fenotipadas para os antígenos Rh e Kell (Rh1, Rh2, Rh3, Rh4, K1). Se o paciente estiver em esquema de transfusão crônica, respeitar, a menos que isto seja extremamente difícil, os antígenos Jkª e Jkb (ANVISA, 2004). 22 5 EXSANGUINEOTRANSFUSÃO A transfusão visa o aumento da capacidade de carreamento de oxigênio, sem reduzir significativamente a concentração de HbS. O aumento do hematócrito acima de 35%, sem redução do percentual de HbS, poderá levar a um aumento na viscosidade sanguínea, ocasionando um efeito negativo da transfusão com a patologia. Neste caso a modalidade de transfusão de troca é realizada em processadoras automáticas de fluxo continuo ou eritrocitaférese, ou manualmente. Indicado nos casos de AVC isquêmico e Síndrome Torácica Aguda grave (JUNQUEIRA, 2009). A exsanguineotransfusão é uma terapia que utiliza a retirada de uma quantidade sanguínea e outra equivalente é infundida, pode ser realizada manualmente ou por eritrocitaférise (automatizada). È indicada em (AVC), priapismo ou síndrome, tendo como vantagem a redução de hemoglobina S, para evitar a hipervolemia e hiperviscosidade (ANVISA, 2004). De acordo com Junqueira (2009), na exanguineotransfusão há uma retirada parcial do volume de sangue do paciente, seguida por transfusões de hemácias. Essa terapia tem como objetivo retirar hemácias com hemoglobina S, reduzindo assim o teor global desta hemoglobina anormal, mantendo níveis de Hb S em torno de 30-50%. A principal indicação para regime de exsanguíneotransfusão parcial é a prevenção de recorrência de acidente vascular cerebral (AVC). Iniciando-se o regime com uma transfusão de troca (exsanguíneo ou eritracitaférese). 23 6 TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS EM PACIENTES COM ANEMIA FALCIFORME O princípio da transfusão de hemácias é elevar a capacidade de carrear oxigênio e a liberação deste aos tecidos. A terapia transfusional em pacientes com anemia falciforme representa um dos principais recursos terapêuticos, sabendo que, toda transfusão traz em si um risco, seja imediato ou tardio, devendo ser sempre criteriosamente indicado. Essa indicação transfusional, deve ser baseada em critérios clínicos e laboratoriais. A terapia transfusional é um Serviço de Saúde obrigatório, implantado pelo Comitê Transfusional desde 2002 com a publicação no Diário Oficial da União da Resolução RDC nº343 em 13 de dezembro e retificada pela RDC nº 153 de junho de 2004. A finalidade do Comitê é estabelecer critérios científicos para as indicações transfusionais. Nestes pacientes, não se deve transfundir hemácias com traço falcêmico (presença de Hemoglobina S), nem com outras hemoglobinas anormais (C, D etc.) (ANVISA, 2004). Para Junqueira (2009), a transfusão sanguínea representa um dos principais recursos na terapia transfusional em pacientes com anemia falciforme, tendo como objetivo a diminuição da produção de HbS por troca pela HbA, com isso diminui relativamente a carga de produção da eritropoiese, consequentemente também à produçãode HbS, levando à melhora do transporte de oxigênio aos tecidos e evitando efeitos vasculares relacionados à falcização. 24 As anormalidades que são encontradas na anemia falciforme, faz com que haja uma viscosidade sanguíneo decorrente de uma grande quantidade de HbS na corrente sanguínea, devido a desoxigenação da hemoglobina que causam uma mudança na flexibilidade celular. As transfusões de concentrado de hemácias em pacientes com anemia falciforme, ajudam a diminuir essa viscosidade evitando vasoclusão e morbidade tecidual, melhorando significadamente a oxigenação e prevenindo a oclusão vascular (JUNQUEIRA, 2009). Figura 01: Ilustração de uma vasoclusão. Fonte: www.ibrafh.org/anemiafalciformetraçofalcemico.html 25 7 MANIFESTAÇÃO CLÍNICA E INDICAÇÃO TRANSFUSIONAL A presença de maior percentual de HbF no paciente com genótipo SS, tende a reduzir as manifestações clínicas do paciente, tendo em vista que a HbF (hemoglobina fetal) inibe a polimerização da HbS. Assim, a doença falciforme é frequentemente assintomática nos primeiros meses de vida, e à medida que a quantidade de hemoglobina fetal diminui, após 03 a 06 meses, aumenta a possibilidade de complicações, principalmente infecções bacterianas, inclusive a pneumocócica. As anemias em geral, podem provocar os seguintes sintomas: Dispnéia de esforço, palpitações, tontura, cefaléia (latejante), fácil fatigabilidade, diminuição da libido, distúrbios do humor, diminuição da capacidade de concentração, maior sensibilidade ao frio e anorexia (OLIVEIRA, 2009). Segundo Zago (2004), as manifestações clínicas nas doenças falciformes são extremamente variáveis, mas são derivadas primariamente da oclusão vascular e, em menor grau, da anemia. Praticamente todos os órgãos podem ser afetados pela oclusão vascular. O recém-nascidos portadores de doenças falciformes possuem níveis elevados de HbF e, por essa razão não apresentam manifestações clínicas significativas. De fato, apenas quando os níveis de HbF declinam significativamente aparecem os primeiros sinais de sintomas da doença, em geral após os seis meses de idade. Os pacientes com doença falciforme apresentam períodos sem manifestações clinica denominados fase estável da doença. A fase estável pode ser interrompida por manifestações agudas, denominadas crises de falcização, que são em geral, classificadas em crises vaso-oclusivas, dolorosas, aplásticas, hemolíticas e síndrome de seqüestro (ZAGO, 2004). É importante destacar que pacientes com a doença falciforme, diferentemente da anemia falciforme, apresentam crises agudas temporárias quando ocorre a vasoclusão devido à falcização das hemácias, isto é, causa isquemia dos tecidos provocando resposta inflamatória aguda, precisamente nos ossos longos, articulações e região lombar (ZAGO, 2004). A indicação da transfusão de concentrado de hemácias apresenta um dos principais recursos na terapia ao pacientes com doença falciforme, melhorando a 26 sobrevida evitando algumas complicações relacionadas à doença. Esse tipo de terapia tem como objetivo a prevenção dos efeitos da anemia e da vasoclusão (JUNQUEIRA, 2009). As crises aplásticas são caracterizadas por diminuição acentuada dos níveis de hemoglobina e reticulócitos, causando insuficiência transitória da eritropoese. Esse distúrbio limita-se em período de 05 a 10 dias, e logo após a eritropoese volta ao normal. No período agudo da anemia pode haver necessidade de terapia transfusional de concentrado de hemácias (ZAGO, 2004). Segundo Junqueira (2009), o sequestro esplênico ocorre tipicamente no baço e mais raramente no fígado, ambas as condições têm as mesmas fisiopatologias com sequestro de hemácias em capilares, resultando na disfunção do órgão, ou seja, aumento maciço do baço. Para Zago (2004), a crise de sequestro esplênico é definida pelos níveis basais de hemoglobina causando hiperplasia da medula óssea e aumento do baço especialmente em portadores de hemoglobinopatias SC e S/beta-talassemia. Essas crises são responsáveis por um elevado número de mortes nos primeiros dez anos de vida. Figura 02: Ilustração de uma criança com o baço aumentado. Fonte: http://www.drashirleydecampos.com.br/noticias/13963 27 De acordo com Junqueira (2009), na crise de sequestro esplênico a transfusão de concentrado de hemácias é indicada somente quando houver sintoma precoce da anemia grave e hipotensão, que resultará na estabilidade do volume circulante adequado. No acidente vascular cerebral (AVC), uma das mais graves complicações causada pela doença falciforme provoca arteriopatia intracraniana resultante de lesão do endotélio vascular. O (AVC), pode ser isquêmico com infarto ou hemorrágico. Havendo qualquer sintoma neurológico em pacientes com a anemia falciforme, a terapia transfusional torna-se uma importante intervenção. A transfusão simples de concentrado de hemácias pode ser administrada em pacientes com níveis baixos de hemoglobina objetivando restaurar a oxigenação cerebral e com o intuito de prevenir danos cerebrais. Assim que possível deve-se realizar uma exsanguíneotransfusão manual ou automatizada para reduzir a concentração de hemoglobina S. Em um AVC isquêmico a exsanguineotransfusão deve ser realizada rapidamente após o começo dos sintomas neurológicos para reverter déficit neurológico (JUNQUEIRA, 2009). A síndrome torácica aguda é uma doença pulmonar aguda heterogênea que pode ocorrer isoladamente ou com outras complicações relacionadas à anemia falciforme. Ela é caracterizada por dor torácica, febre e infiltrado pulmonar à radiografia do tórax, que frequentemente é acompanhada por hipoxemia e leucocitose. A transfusão de sangue está indicada somente no caso de piora clinica objetivando elevação da hemoglobina para nível próximo do normal no intuito de melhorar a oxigenação dos tecidos pulmonares (JUNQUEIRA, 2009). 28 As úlceras nas pernas constituem uma complicação de difícil tratamento em anemia falciforme, sua relação está estritamente correlacionada ao grau de anemia e devido à precariedade das extremidades exteriores. O tratamento é difícil, uma vez que a fisiopatologia das úlceras está relacionada com a hipóxia. A transfusão de concentrado de hemácias é indicada ao tratamento local. No entanto, estudos comparativos demonstraram que os resultados encontrados entre o tratamento local e o programa transfusional ainda não são conclusivos (ANVISA, 2004). Figura 03: Ilustração de úlcera na perna. Fonte: http:// www.drashirleydecampos.com.br/noticias/13963 29 Segundo Junqueira (2009), pacientes com anemia falciforme apresentam anomalias na fração de ejeção sistólica, hipertrofia ventricular outros sinais e sintomas de disfunção cardíaca que podem ser evidentes conforme a idade. O programa de transfusão depende da relação clínica entre a anemia e a insuficiência cardíaca podendo ser indicada por tempo indeterminado com monitoramento intenso do paciente e a transfusão, uma vez que a sobrecarga de volume pode acarretar em edema agudo pulmonar. Na anemia falciforme o priapismo é considerado uma complicação frequente podendo alcançar entre 30% a 80% pacientes do sexo masculino. È causado por falha na detumescência da ereção peniana em decorrência do acúmulo persistente do sangue no corpo do pênis por um longo período. Está associada à condição dolorosa, morbidade e impotência. O programa de indicação transfusionalde hemácias nos casos de priapismo é controverso, apesar da exsanguineotranfusão ter obtido sucesso na reversão em alguns casos da sintomatologia (JUNQUEIRA, 2009). A gestação está associada à significativa morbidade e mortalidade, e apresenta índice de mortalidade materna de 30% a 40%, e com perda fetal de até 80%. Nos dias atuais a mortalidade materna está estimada em menos de 1%, entretanto a morbilidade permanece em um nível alto, associada a crise de oclusão, relacionado ao aumento da demanda metabólica e da estase vascular. Não estão indicadas as transfusões de sangue as gestações sem intercorrências. São indicações formais para transfusão sanguíneas septicemia toxemia gravitíssima, insuficiência renal aguda, gestações múltiplas, queda da Hb abaixo de 30% do nível norma, síndrome torácica aguda, hipoxemia, antecedente de perda fetal recorrente e trabalho de parto prematuro (ANVISA, 2004). 30 8 TABELA COM RESUMO DE MANIFESTAÇÕES SINTOMAS E INDICAÇÃO DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS EM PACIENTES COM ANEMIA FALCIFORME AVC Acidente vascular cerebral, episódios agudos ou intermitentes causados por infarto. Os melhores resultados são obtidos quando a troca e realizada até 06 horas após a instalação do quadro. O objetivo é manter a HbS entre 30 a 50%. STA Síndrome torácica aguda apresenta sintoma de dor torácica ou abdominal, febre, infiltrado pulmonar ao exame radiológico, falência respiratória progressiva, dispnéia. Os melhores resultados são obtidos, com a introdução da transfusão de troca, tão logo a STA se estabeleça. Priapismo O procedimento deve ser realizado em no máximo até 12h após a instalação do quadro, principalmente se o hematócrito (HCT) menor de 20% do basal, em crianças ou menor 25% em adultos. Crise álgica refratária Neste caso quando a medicação não responde nas primeiras 48h a dores musculares que podem causar necrose devido à injúria isquêmica tecidual. Úlcera de perna Indicada em casos especiais que deverão ser discutidos em conjunto com o grupo multidisciplinar. Indicada a Transfusão de Troca ou a hipertransfusão, nos casos de tratamento hiperbárico concomitante. 31 CONCLUSÃO Durante a realização desse trabalho de conclusão, tive a oportunidade de esclarecer diversas dúvidas em relação à anemia falciforme, uma doença hereditária muito comum no Brasil e pouco conhecida entre a população. A anemia falciforme, expressão clínica da homozigose do gene da hemoglobina S, configura-se como um problema de saúde pública no Brasil por ser a doença hereditária de maior prevalência no país. Por se tratar de uma doença genética, a hereditariedade é a questão primordial dessa patologia, por isso o aconselhamento genético possui importância fundamental, pois tem o intuito de orientar os pacientes portadores do traço falciforme sobre a tomada de decisões em relação à reprodutividade e ajudar a compreender outros aspectos da doença, como o sofrimento, tratamento, prognóstico, etc. Esse tipo de serviço é pouco realizado no país, sendo oferecidos em alguns hospitais universitários, alguns hospitais públicos nos grandes centros e nos centros de referência para a doação de sangue. Este trabalho relata a importância da transfusão de concentrado de hemácia fenotipada na anemia falciforme, como forma de prevenção a crises graves que podem levar o paciente a óbito, pois as terapias gênicas são limitadas, o custo é caro e não há cura para esta doença. As anemias em geral, podem provocar os seguintes sintomas: Dispnéia de esforço, palpitações, tontura, cefaléia (latejante), fácil fatigabilidade, diminuição da libido, distúrbios do humor, diminuição da capacidade de concentração, maior sensibilidade ao frio, anorexia. Em casos graves, pode ocorrer palidez da pele e das mucosas, taquicardia, aumento da pressão do pulso, sopro sistólico, edema periférico. Na Anemia Falciforme, além dos sinais e sintomas citados, o paciente pode sentir início súbito de dor na coluna, no tórax ou nas extremidades, nas crises vaso-oclusivas (isquemia ou infarto na região afetada), que podem ocorrer nos ossos, e, articulações; em órgãos abdominais; no sistema nervoso central, e dor torácica, quando ocorre oclusão dos vasos pulmonares, ou em outros órgãos, podendo haver associação com infecção no início dos episódios. Assim, a crise 32 vaso-oclusiva também denominada de crise falciforme ou drepanocítica é uma complicação comum da doença falciforme em adolescentes e adultos, constituindo causa importante de atendimento de urgência. Também constituem fatores precipitantes para as crises dolorosas, como: desidratação, infecção, menstruação, estresse e o uso de bebida alcoólica. Na época do calor, devido à maior possibilidade do paciente sofrer desidratação as crises surgem com incidência mais acentuada, pois a diminuição da quantidade de água na circulação sanguínea facilita a obstrução dos capilares pelas hemácias deformadas. Em geral, a febre começa 01 a 02 dias após o início da dor, dependendo do grau de necrose tecidual, assim a dor varia de algumas horas a alguns dias. A associação de febre com tosse e dor torácica pode ser provocada por pneumonia ou infarto pulmonar. Tem sido relatada a Síndrome mão-pé ou dactilite em crianças com idade inferior a dois anos, devido à isquemia ou necrose da medula óssea nas mãos e/ou pés, provocando eritema e edema, podendo ser dolorosa, principalmente nas articulações proximais, com tendência à simetria. Um infarto ósseo próximo a uma articulação pode provocar um derrame, mas em geral, no comprometimento ósseo não há sinais externos, como calor, edema e hipersensibilidade das partes moles sobre os ossos afetados. Os falcêmicos, especialmente os que têm a forma SS da doença, cursam com hematócritos relativamente baixos entre (20-25%). O paciente desenvolve grande tolerância a estes níveis diminuídos de hemoglobina, até porque as hemácias falcêmicas têm uma baixa afinidade pelo oxigênio, o que faz com que a liberação de oxigênio para os tecidos seja feita com mais facilidade. Portanto, não há indicação para a transfusão de hemácias em falcêmicos que apresentam hematócritos baixos, desde que este seja o seu hematócritos de base. A transfusão de hemácias em falcêmicos está indicada apenas nas situações de perdas agudas, ou quando a dosagem de hemoglobina cair dois ou mais gramas abaixo do seu nível basal. Em determinadas circunstâncias clínicas o priapismo, síndrome torácica aguda, AVC, infecções refratárias a antibióticos, crises dolorosas persistentes e de difícil resolução, pode ser necessário baixar rapidamente os níveis de HbS. 33 A maneira de se lograr este intento é realizando transfusões de troca (Exsanguineotransfusão) em que, além de se transfundir hemácias normais (AA), faz-se, concomitantemente, a retirada de sangue do paciente, para assim reduzir o percentual de hemoglobina S. Em pacientes que apresentaram acidente vascular-cerebral, está recomendada a instalação de um programa de transfusão crônica, cujo objetivo é manter os níveis de hemoglobina S abaixo de 30-50%. Este objetivo pode geralmente ser obtido com transfusões de troca iterativas (a cada duas a três semanas) ou mesmo com a transfusão, também a cada duas a três semanas. Se a opção for pela transfusão, é essencial a utilização de quelante de Ferro, para evitar a sobrecarga de Ferro. Nos falcêmicos que vão se submeter a cirurgias eletivas, ou em gestantes falcêmicas, há quem proponha a manutenção dos níveis de hemoglobina S abaixode 30-40%, por meio de transfusões ou de troca. Apesar da anemia falciforme ainda não ter cura, é essencial que o profissional Biomédico procure realizar as funções inerentes ao cargo com responsabilidade e segurança, pois a vida de seres humanos depende de sua atuação e critério como profissional. Ser apenas mais um no mercado de trabalho, é o mesmo que estar jogando fora tudo aquilo que construiu. A falta de gerenciamento adequado que acarreta a Saúde Pública e em outros hospitais, dificultam o desenvolvimento de um bom trabalho, porém com perseverança e dedicação o profissional pode superar qualquer obstáculo. A maioria dos Pacientes com Anemia Falciforme ou com qualquer outro tipo de patologia não compreende a doença que tem, por isso cabe ao Biomédico, perguntar, orientar, pesquisar, questionar e verificar irregularidades sempre visando o bem estar do paciente e o melhor procedimento a ser aplicado. Pois a vida dos pacientes depende do bom sucesso do profissional. 34 REFERÊNCIAS JUNQUEIRA, Pedro Clóvis; HAMERSCHLAK, Nelson; ROSENBLIT, Jacob. Hemoterapia Clínica. 1ª Ed. São Paulo. Editora Roca Ltda. 2009. PASTERNAK, Jack J. Uma Introdução à Genética Molecular Humana. Mecanismo das Doenças Hereditárias. 2ª Ed. Rio de Janeiro. Editora Guanabara Koogan S.A. 2007. LIMA, de Celso Piedemonte. Genética Humana. 3ª Ed. São Paulo. Editora Harbra Ltda. 1996. ZAGO, Marco Antonio; FALCÃO, Roberto Passetto; PASQUINI, Ricardo. Hematologia. Fundamentos e Prática. Edição revisada e atualizada. Editora Atheneu. 2004. BRASIL. Ministério da Saúde. Agencia Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada – RDC 153. Regulamento Técnico dos Serviços de Hemoterapia. Brasília 2004 (DOU 24/06/2004). HTTP//www.noticiadaki.com.br/ HTTP//www.edu/esp.imagepages/1223.htm HTTP//: http://www.saude.gov.br/bvs 35 GLOSSÁRIO Aloimunização – Resposta imunológica do receptor a antígenos estranhos do doador. Anel porfirínico – Local onde se acomoda um átomo de ferro ligado a quatro átomos de nitrogênio. Colecestite – Inflamação da parede da vesícula biliar. Colelitíase – Formação de Cálculos no interior da vesícula biliar, ou ductos biliares. Colóides – Formação de agregados de átomos, moléculas, ou íons. Cristalóides – Soluções capazes de passar através de uma membrana semipermeável. Deleucotizado – Reduções de leucócitos por filtração. Estereoquímica – Ramo da química que estuda os aspectos tridimensionais das moléculas. Exsanguineotransfusão – Terapia que utilizada para retirada deu uma quantidade de sangue e infundida outra equivalente. Eritrocitaférese – Substituição dos eritrócitos por meio automatizado. Fenótipo – Características apresentadas por um indivíduo, morfológicas, fisiológicas e comportamentais. Genótipo – Constituição genética do indivíduo. Haplótipo – Combinação de alelos que não se encontram em equilíbrio de ligamento. Hemoglobinopatia – Doença genética decorrente de anormalidade na estrutura ou produção da hemoglobina. Homozigose – Termo genético que indica alelos idênticos, ou dominância completa. Heterozigose – Tem caráter recessivo. Hemocomponente – Componentes do sangue obtidos por meio de processos físicos. Imunofenotipagem – Processo que classifica as células do sistema imune. Opsonização – Processo que facilita a ação do sistema imune na superfície bacteriana, permitindo a fagocitose.
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