RESUMO TÉCNICA CIRURGICA - LAPAROTOMIAS

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LAPAROTOMIAS 
 Princípios fundamentais: (1) Indicação cirúrgica bem definida; (2) 
Anti-sepsia rigorosa; (3) Localizar-se o mais próximo possível do objetivo 
a ser operado; (4) Possuir dimensão adequada ao ato cirúrgico; (5) 
Permitir boa exploração da cavidade abdominal; (6) Permitir um acesso 
rápido às estruturas abdominais; (7) Respeitar os planos anatômicos; (8) 
Evitar seccionar músculos e nervos; (9) Permitir prolongamento quando 
necessário; (10) Evitar a associação de incisões; (11) Obedecer às linhas 
de força da pele; (12) Não ser afunilada; (13) Permitir um fechamento 
rápido e seguro. 
 Direções das laparotomias: Mediana; paramediana pararretal 
interna e externa, esq. ou direita; transrretal; laparotomia médio-lateral 
supra, para ou infra-umbilical. 
 Irrigação e inervação da parede abdominal: aa. epigásticas sup. 
e inf.; intercostais inf.; circunflexas ilíacas e lombares. Nervos: 
intercostais, do 7° ao 11° e iílio-hipogástrico e ílio-inguinal. 
 Laparotomia mediana: 
(1) Paciente em decúbito dorsal, e anestesiado; (2) Tricotomia, se 
necessário, anti-sepsia e colocação de campos estéreis; (3) Incisão: 
longitudinal na pele, tela subcutânea (tec. adiposo, fáscias de Camper e 
de Scarpa); (4) Hemostasia dos vasos – pinçamento e cauterização; (5) 
Abertura da linha alba, fáscia transversallis e peritônio; (6) Confirmação 
do diagnóstico pré-operatório e exploração sistematizada da cavidade 
abdominal; (7) Realização do procedimento cirúrgico planejado; (8) 
Revisão rigorosa da cavidade: hemostasia e corpos estranhos; (9) 
Síntese por planos: linha alba e peritônio: pontos contínuos com fio não 
absorvível como o nylon, ou polipropileno (prolene); tela subcutânea: 
pontos separados com categute simples 2-0 ou 3-0; pele: sutura 
intradérmica com nylon 4-0, (inabsorvível) ou vicryl ou dexon 
(absorvíveis). (10) Curativo simples. 
 Laparotomia paramediana pararetal medial – LENNANDER: 
(1) Paciente em decúbito dorsal, e anestesiado; (2) Tricotomia, se 
necessário, anti-sepsia e colocação de campos estéreis; (3) Incisão 
longitudinal de pele e subcutâneo, distando cerca de 2cm da linha alba, à 
direita ou à esquerda. (4) Hemostasia dos vasos – pinçamento e 
cauterização; (5) Abertura da lâmina anterior da bainha do m. reto do 
abdome; (6) Dissecção da bainha, separando-a das fibras musculares, 
liberando a borda medial do reto; (7) Dissecção da lâmina posterior da 
bainha do reto. (8) Pinçamento e abertura da lâmina post. da bainha do 
reto, junto à fáscia transversallis e ao peritônio; (9) Confirmação do 
diagnóstico pré-operatório e exploração sistematizada da cavidade 
abdominal; (10) Realização do procedimento cirúrgico planejado; (11) 
Revisão rigorosa da cavidade: hemostasia e corpos estranhos; (12) 
Síntese por planos: lamina e peritônio: pontos contínuos ou separados 
com fio não absorvível como o nylon, ou polipropileno (prolene) ou fio de 
absorção lenta; lâmina ant: igual a post; tela subcutânea: pontos 
separados com categute simples 2-0 ou 3-0; pele: sutura intradérmica 
com nylon 4-0, (inabsorvível) ou vicryl ou dexon (absorvíveis). (13) 
Curativo simples. 
 Incisão subcostal: oblíqua – KOCHER 
Permite acesso à dir. às vias biliares e à esq. ao baço, porém desnerva a 
parede abdominal. (1) Paciente em decúbito dorsal, e anestesiado; (2) 
Tricotomia, se necessário, anti-sepsia e colocação de campos estéreis; 
(3) Incisão de pele tela subcutânea, com cerca de 10cm de extensão, 
cerca de 2 dedos transversos abaixo do rebordo condrocostal, iniciando-
se no processo xifóide e terminando no flanco; (4) Hemostasia dos vasos 
– pinçamento e cauterização; (5) Secção da lâmina ant. da bainha do 
reto, do m. reto do abdome e da lâmina post. da bainha do reto. (6) 
Abertura do plano aponeurótico formado pelos mm. Oblíquo externo, 
oblíquo interno e transverso. (7) Abertura da fáscia transversallis e do 
peritônio; (8) Confirmação do diagnóstico pré-operatório e exploração 
sistematizada da cavidade abdominal; (9) Realização do procedimento 
cirúrgico planejado; (10) Revisão rigorosa da cavidade: hemostasia e 
corpos estranhos; (11) Síntese por planos: peritônio: pontos contínuos 
com fio de absorção lenta; plano musc-aponeurótico (tranverso e OI): pts 
contínuo ou separado com fio de abs lenta; lâmina post e ant: =; plano 
musc-aponeurótico (OE):=; tela subcutânea: pontos separados com 
categute simples 2-0 ou 3-0; pele: sutura intradérmica com nylon 4-0, 
(inabsorvível) ou vicryl ou dexon (absorvíveis). (12) Curativo simples. 
 Incisão de PFANNENSTIEL 
É indicada para operação cesariana ou procedimentos no útero e 
anexos. Não pode ser prolongada. (1) Paciente em decúbito dorsal, e 
anestesiado; (2) Tricotomia, se necessário, anti-sepsia e colocação de 
campos estéreis; (3) Incisão da pele e subcutâneo em forma de arco 1 a 
2 dedos acima da sínfise púbica,se estendendo até a linha semilunar de 
Spiegel. (4) Incisão das lâminas anteriores da bainha do reto do abdome; 
(5) Hemostasia dos vasos – pinçamento e cauterização; (6) 
Descolamento da parte superior das lâminas anteriores da bainha do reto 
até próximo à cicatriz umbilical; (7) Abertura longitudinal da linha alba até 
próximo ao umbigo; (8) Abertura da fáscia transversallis e do peritônio; 
(9) Realização do procedimento cirúrgico planejado; (10) Revisão 
rigorosa da cavidade: hemostasia e corpos estranhos; (11) Síntese por 
planos: peritônio: pontos contínuos com fio de abs lenta; musc retos, 
por aproximação da linha média, ponto U com fio de longa abs; plano 
aponeurótico: sutura contínua, fio abs lenta; tela subcutânea: pontos 
separados com categute simples 2-0 ou 3-0; pele: sutura intradérmica 
com nylon 4-0, (inabsorvível) ou vicryl ou dexon (absorvíveis). (12) 
Curativo simples. 
 Incisão paramediana tansretal - JABOULAY 
Considerada má via de acesso porque desnerva a metade medial do m. 
reto. (1) Paciente em decúbito dorsal, e anestesiado; (2) Tricotomia, se 
necessário, anti-sepsia e colocação de campos estéreis; (3) Incisão 
longitudinal de pele e subcutâneo, distando cerca de 2cm da linha alba, à 
direita ou à esquerda. (4) Hemostasia dos vasos – pinçamento e 
cauterização; (5) Abertura da lâmina anterior da bainha do m. reto do 
abdome; (6) Divulsão das fibras do reto do abdome longitudinalmente; (7) 
Abertura da lâmina post. da bainha do reto, junto à fáscia transversallis e 
ao peritônio; (8) Confirmação do diagnóstico pré-operatório e exploração 
sistematizada da cavidade abdominal; (9) Realização do procedimento 
cirúrgico planejado; (10) Revisão rigorosa da cavidade: hemostasia e 
corpos estranhos; (11) Síntese por planos: linha alba e peritônio: pontos 
contínuos com fio não absorvível como o nylon, ou polipropileno 
(prolene); tela subcutânea: pontos separados com categute simples 2-0 
ou 3-0; pele: sutura intradérmica com nylon 4-0, (inabsorvível) ou vicryl 
ou dexon (absorvíveis). (12) Curativo simples. 
 Incisão médio-lateral infra-umbilical - JALAGUIER 
Tem como vantagem a possibilidade de ser ampliada superior ou 
inferiormente, porém causa desnervação da parede ântero-lateral do reto 
do abdome devido a secção dos nervos intercostais. 
 Complicações comuns a todas as laparotomias: 
(1) Complicações anestésicas; (2) Tromboembolismo; (3) Hemorragia; 
(4) Deiscência da ferida cirúrgica; (5) Infecção: Formação de abscesso: 
secreção purulenta na via de acesso. Há calor, dor, rubor e edema. (6) 
Hematoma: Acúmulo de sangue abaixo da pele, nos planos de dissecção 
ou divulsão tecidual. Pele arroxeada, com tumefação e dor local. 
Prevenção: hemostasia, antes da síntese. Peq.: calor sobre a pele. 
Gdes.: ordenha do hematoma após retirada de alguns pontos. (7) 
Seroma: Acúmulo de líquido semelhante ao plasma em espaços 
residuais. Aspiração com seringa. (8) Evisceração: Saída de vísceras do 
abdome para o meio externo por deiscência completa de todosos planos 
anatômicos, inclusive pele. Pacientes desnutridos ou tossidores crônicos. 
(9) Hérnia incisional: Eventração: Mau fechamento e infecção da parede 
abdominal; (10) Aderências: Ocorre normalmente durante o processo de 
cicatrização. 
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APENDICECTOMIAS: 
 Indicação: Processos inflamatórios agudos do apêndice; 
 Incisão de ELLIOT-BABCOCK - Apendicectomia 
Usada principalmente para apendicectomia, com a vantagem de poder 
ser ampliada, tanto lateral qto medialmente. (1) Paciente em decúbito 
dorsal, e anestesiado; (2) Tricotomia, se necessário, anti-sepsia e 
colocação de campos estéreis; (3) Incisão transversa de pele e tela 
subcutânea, iniciando-se a 1cm medialmente à linha semilunar de 
Spiegel = borda lateral do reto do abdome, terminando lateralmente, na 
união dos 2/3 mediais com o 1/3 lateral de uma linha imaginária que une 
a cicatriz umbilical à crista ilíaca ântero-superior direita; (4) Secção da 
aponeurose do m. oblíquo externo; (5) Divulsão das fibras dos mm. 
oblíquo interno e transverso; (6) Secção transversa da fáscia 
transversallis e do peritônio (7) Identificação do apêndice, se preciso 
seguindo as tênias do colo (mesocólica, omental e livre); (8) Exposição 
do mesoapêndice, ligadura cranial e caudal do mesmo, seguida de 
secção, juntamente com a a. apendicular; (9) Ligadura à base do 
apêndice. Feitura de uma bolsa no ceco: sutura em torno da base do 
apêndice, com fio absorvível, a 1,5cm da base. Traciono o apêndice e 
secciono. (10) Sepultamento do coto apendicular e fechamento da bolsa 
seromuscular. (11) Revisão da hemostasia e limpeza da região operada. 
Drenagem contra-incisional da cavidade peritoneal em caso de 
apendicite abscedada. (12) Síntese por planos: peritônio: sutura contínua 
com fio e absorção lenta: vicryl ou categute; m. transverso: pontos 
separados ou sutura contínua com fio de absorção lenta: vicryl ou 
categute cromado; mm. oblíquo interno e externo: idem; tela subcutânea: 
pontos separados com categute simples; pele: pontos simples ou 
intradérmico com nylon 4-0, vicryl ou dexon. 
 Incisão de McBURNEY - Apendicectomia 
Exclusiva para apendicectomia e não permite o prolongamento. (1) 
Paciente em decúbito dorsal, e anestesiado; (2) Tricotomia, se 
necessário, anti-sepsia e colocação de campos estéreis; (3) Incisão de 
pele e subcutâneo de 5-8cm, direcionada perpendicular e inferiormente a 
partir do ponto de McBurney que se localiza na união dos 2/3 mediais 
com o 1/3 lateral de uma linha imaginária que une a cicatriz umbilical à 
espinha ilíaca ântero-superior direita; (4) Hemostasia dos vasos – 
pinçamento e cauterização; (5) Incisão da aponeurose do m. oblíquo 
externo, acompanhando a direção das suas fibras. (6) Divulsão das fibras 
dos mm. oblíquo interno e transverso; (7) Abertura da fáscia 
transversallis e do peritônio na mesma direção. (8) Identificação do 
apêndice, se preciso seguindo as tênias do colo; (9) Exposição do 
mesoapêndice, ligadura cranial e caudal do mesmo, seguida de secção, 
juntamente com a a. apendicular; (10) Ligadura à base do apêndice. 
Feitura de uma bolsa no ceco: sutura seromuscular em torno da base do 
apêndice, com fio absorvível, a 1,5cm da base. Traciono o apêndice e 
secciono. (11) Sepultamento do coto apendicular e fechamento da bolsa 
seromuscular. (12) Revisão da hemostasia e limpeza da região operada. 
Drenagem contra-incisional da cavidade peritoneal em caso de 
apendicite abscedada. (13) Síntese por planos: peritônio: sutura contínua 
com fio de absorção lenta: vicryl ou categute; m. transverso: pontos 
separados ou sutura contínua com fio de absorção lenta: vicryl ou 
categute cromado; mm. oblíquo interno e externo: idem; tela subcutânea: 
pontos separados com categute simples; pele: pontos simples ou 
intradérmico com nylon 4-0, vicryl ou dexon. 
 Incisão de DAVIS – Apendicectomia 
(1) Paciente em decúbito dorsal, e anestesiado; (2) Tricotomia, se 
necessário, anti-sepsia e colocação de campos estéreis; (3) Incisão 
transversa da pele, tela subcutânea (tec. adiposo e Fáscias de Camper e 
de Scarpa), sobre uma linha imaginária que une a espinha ilíaca ântero-
superior direita à esquerda, iniciando a 2cm da borda lateral direita do m. 
reto abdominal, medialmente, e terminando a 2cm da espinha ilíaca 
ântero-superior direita, lateralmente. (4) Incisão transversa da 
aponeurose do m. oblíquo externo e do folheto anterior da aponeurose 
do m. reto do abdome direito. (5) Divulsão das fibras do m. oblíquo 
interno e do m. transverso; (6) Afastamento medial do m. reto do 
abdome, expondo a fáscia transversalis. (7) Abertura transversa da 
fáscia transversalis e do peritônio. (8) Identificação do apêndice, se 
preciso seguindo as tênias do colo; (9), (10), (11), (12) e (13): idem. 
 Apendicectomia por videolaparoscopia: 
(1) Paciente em decúbito dorsal, e anestesiado; (2) São utilizados três 
portais de acesso: um localizado na cicatriz umbilical para a ótica e dois 
na fosse ilíaca esquerda, um no flanco e outro na fosse ilíaca esquerda. 
(3) A pinça da fosse ilíaca esquerda apreende a base do apêndice, 
enquanto a pinça do flando esquerdo, transfixa o mesoapêndice, o qual 
contêm a artéria apendicular. (4) Faz-se a ligadura do conjunto 
mesoapêndice-artéria apendicular com endogrampeador linear, clipagem 
ou cauterização. (5) Ligadura da base do apêndice com endogrampeador 
linear. (6) Retira-se a apêndice pelo portal umbilical, com o auxíliio de um 
saco plástico para evitar a contaminação abdominal. 
- Complicações: lesões vasculares: mais comuns e mais graves. 
Enfizema cutâneo por extravasamento de gás na parede abdominal. 
Compressão da veia cava inferior, dificultando o retorno venoso. 
- Complicações específicas: (1) Infecção: principalmente nas formas 
abscedada, perfurada e gangrenosa; (2) Íleo paralítico: distenção 
abdominal, parada de eliminação de fezes e flatos; (3) Obstrução 
intestinal: devido a aderências ou abscessos intraperitoneais; (4) Fístula 
cecal: devido à deiscência do coto apendicular ou necrose isquêmica; (5) 
Coto apendicular supurado: principalmente em cotos não sepultados. 
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HERNIOPLASTIAS: 
- A região inguinal é a parte ínfero-lateral da parede do abdome. 
Delimitada superiormente por uma linha imaginária que une as espinhas 
ilíacas ântero-superiores direita e esquerda, inferiormente pela prega 
cutânea medial da coxa e medialmente pela borda lateral do m. reto do 
abdome. A região inguinal contêm o canal inguinal por onde passa o 
funículo espermático no homem e o ligamento redondo, na mulher. A 
parede anterior desse canal é formada pela aponeurose de inserção do 
m. oblíquo externo, que se espessa inferiormente para formar o 
ligamento inguinal. A parede posterior é formada pelo m. transverso do 
abdome, sendo limitado superiormente pelo orifício miopectíneo de 
Fruchaud e inferiormente pelo ligamento de Thomson. Toas as hérnias 
inguinais estão localizadas entre a arco do m. transverso superiormente 
e o trato ílio-púbico inferiormente, sendo este um conjunto de fibras 
aponeuróticas do m. transverso que se contra em sentido paralelo, 
posterior e cefálico em relação ao ligamento inguinal. 
- A hernioplastia tem como objetivo corrigir a protrusão herniária e 
reforçar a parede da região inguino-femoral onde ocorreu o defeito 
anatômico ou estrutural. Tal defeito ocorre principalmente no orifício 
miopectíneo de Fruchaud ou trígono inguinal (que pertence à parede 
posterior do canal inguinal), que incorpora todas as áreas de fraqueza da 
parede abdominal na região inguino-femoral. Esse espaço é limitado pela 
aponeurose do m. transverso superiormente, pelo m. ílio-psoas lateral e 
caudalmente, e pelo ligamento inguinal ou de Poupart, medial e 
caudalmente, sendo que este espaço é dividido quase ao meio poruma 
projeção do ligamento inguinal, que separa as regiões inguinal e femoral. 
Acima do lig. Inguinal, as hérnias são divididas pelos vãos epigástricos 
inferiores e abaixo, a área de fraqueza ocorre principalmente 
medialmente, no canal femoral, já que lateralmente há os vasos 
femorais. 
- Pontos fracos naturais: Linha alba, umbigo, região inguinal (fossetas 
lateral – anel inguinal profundo –, média e medial), anel femoral, trígono 
lombar superior (de Grynfelt), trígono lombar inferior (de Petit). 
- Pontos fracos adquiridos: traumas, cicatrizes de laparotomias, 
paralisia muscular por doença ou lesão do nervo motor. 
- Fatores predisponentes: doenças respiratórias (enfisema e bronquite 
crônica), constipação intestinal, doença prostática, gravidez e obesidade. 
- Indicações: hérnia diagnosticada é hérnia operada, principalmente 
uma hérnia estrangulada. 
- Complicações: Comuns à qualquer laparotomia, como infecção, 
principalmente quando utilizada alguma prótese, ocorrendo 
habitualmente a eliminação da mesma, recidiva da hérnia. 
 Hérnia inguinal: é aquela na qual a protrusão da estrutura herniada 
ocorre na parede posterior do canal inguinal (PPCI), sendo através do 
anel inguinal profundo, ou por enfraquecimento na fosseta média. O 
trajeto da estrutura anatômica herniada ocorre no interior do conduto 
peritônio-vaginal não obliterado. 
- Hérnia inguinal indireta: quando a protrusão herniária ocorre 
lateralmente aos vasos epigástricos inferiores, na fosseta lateral e 
através do anel inguinal profundo. 
- Hérnia inguinal direta: quando a protrusão herniária ocorre medialmente 
aos vasos epigástricos inferiores, na fosseta média. Neste caso o 
conteúdo herniado não está envolvido pela fáscia espermática (o que 
ocorre na hérnia inguinal indireta), mas sim pela fáscia transversalis, que 
se encontra abaulada pra dentro do canal inguinal. Esse abaulamento 
tem trajeto perpendicular ao do funículo espermático inicialmente, 
podendo se tornar paralelo à medida que a hérnia progride pra dentro do 
canal inguinal,em direção ao anel inguinal superficial. 
 Hérnia femoral: protrusão herniária entre o ligamento inguinal e a 
pelve óssea, podendo ser no hiato safeno. O tipo mais comum é aquela 
hérnia localizada medialmente à veia femoral e lateralmente à borda 
medial do anel femoral. 
 Classificação de Nyhus: Hérnias tipo (I): Hérnia inguinal indireta, 
com anel inguinal profundo normal; (II): Hérnia inguinal indireta, com anel 
inguinal profundo alterado, mas com PPCI sem alterações; (III): a) Hérnia 
inguinal direta; b) Hérnia inguinal indireta, com anel inguinal profundo 
dilatado e presença de alterações na PPCI; c) Hérnia femoral; (IV): 
Hérnias recorrentes: a) Hérnia direta; b) Hérnia indireta; c) Hérnia 
femoral; d) Hérnias combinadas. 
 Técnica de BASSINI 
Consiste em se corrigir a hérnia inguinal através da reaproximação e 
sutura de estruturas músculo-aponeuróticas deiscentes e enfraquecidas, 
reconstituindo de maneira anátomo-funcional a região inguinal. 
Aproximação com sutura em tripla camada do músculo oblíquo interno 
(MOI), do arco aponeurótico do músculo transverso e da fáscia 
transversalis ao trato ilio-púbico (lig. de Thomson) e ligamento inguinal 
com pontos separados de nylon por trás do cordão inguinal. Há recidiva 
de cerca de 15%. 
 Técnica de MARCY 
Hérnia inguinal indireta com anel inguinal profundo normal ou dilatado 
(alterado), mas sem alteração na PPCI. 
- Indicação: lactentes e crianças com anéis dilatados, pacientes jovens 
com PPCI preservada ou pacientes idosos com hérnias inguinais 
indiretas grandes. 
- Pode ser realizada por via transabdominal, pré-peritoneal ou inguinal. 
Caracteriza-se pelo fechamento do anel inguinal profundo com estruturas 
pertencentes exclusivamente à PPCI, ou seja, arco do m. transverso do 
abdome e o trato ílio-púbico. Dessa forma preserva a mobilidade e a 
função protetora do anel profundo. 
(1) Incisão de pele e tela subcutânea (tec. adiposo e fáscias de Camper e 
Scarpa), com cerca de 7cm de extensão, paralela ao canal inguinal, 
sendo cerca de 2 cm acima deste; (2) Abertura da aponeurose do m. 
oblíquo externo do abdome na direção de suas fibras e reparo dos 
folhetos criados; (3) Identificação dos elementos anatômicos: cordão 
inguinal, nervo ílio-hipogástrico, nervo ílio-inguinal e m. oblíquo intreno; 
(4) Dissecção e reparo do nervo ílio-inguinal; (5) Dissecção do cordão 
inguinal por meio de sua liberação da PPCI; (6) Exposição do anel 
inguinal profundo; (7) Identificação e dissecção do saco herniário (SH), 
liberando as bordas do saco herniário do anel inguinal profundo; (8) 
Ligadura do colo do SH, e ressecção opcional do excedente; (9) 
Identificação e reparo das margens do anel inguinal profundo (AIP), 
formado medialmente pelo arco aponeurótico do m. transverso e 
lateralmente pelo trato ílio-púbico; (10) Fechamento do AIP: total na 
mulher e parcial no homem, com pontos separados com fio não 
absorvível 2-0 ou 3-0 (nylon ou polipropileno), unindo o trato ílio-púbico 
ao arco aponeurótico do m. transverso, não estrangulando os elementos 
do funículo espermático: a pinça hemostática entreaberta deve ser 
introduzida com folga no anel já suturado; (11) Síntese da aponeurose do 
m. oblíquo externo com fio não-absorvível 2-0 ou 3-0 (nylon ou 
polipropileno) ou com ácido poliglicólico (dexon) ou poligractina (vicryl), 
devendo o nervo ílio-inguinal ficar posicionado no seu sítio anatômico 
normal, ou seja, dentro do canal inguinal. (12) Síntese por planos: Tela 
subcutânea com pontos separados usando o categute simples; pele: 
sutura intradérmica com naylon ou vicril 4-0 ou dexon. (13) Curativo 
simples. 
Técnica com o trato ílio-púbico: poderá ser feito um reforço na PPCI 
naqueles pacientes onde esta parede se encontrar enfraquecida ou 
atenuada. 
- Sutura do arco aponeurótico do m. transverso ao trato ílio-púbico com 
pontos separados ou sutura contínua com fio inabsorvível (polipropileno 
ou nylon), desde o limite inferior do anel inguinal profundo até o tubérculo 
púbico. 
 Técnica de SHOULDICE 
Usada em hérnias diretas, indiretas e com anel inguinal profundo dilatado 
e com alterações na PPCI. Geralmente a anestesia usada é local. 
Apresenta taxa de recidiva de apenas 1%para hérnias primárias e de 
2 a 4% para hérnias recidivadas. 
1) Incisão de pele e tela subcutânea (tec. adiposo e fáscias de Camper e 
Scarpa), com cerca de 7cm de extensão, paralela ao canal inguinal, 
sendo cerca de 2 cm acima deste; (2) Abertura da aponeurose do m. 
oblíquo externo do abdome na direção de suas fibras e reparo dos 
folhetos criados; (3) Identificação dos elementos anatômicos: cordão 
inguinal, nervo ílio-hipogástrico, nervo ílio-inguinal e m. oblíquo interno; 
(4) Dissecção e reparo do nervo ílio-inguinal; (5) Dissecção do cordão 
inguinal por meio de sua liberação da PPCI; (6) Exposição do anel 
inguinal profundo; (7) Identificação e dissecção do saco herniário (SH), 
liberando as bordas do saco herniário do anel inguinal profundo; (8) 
Ligadura do colo do SH, e ressecção opcional do excedente; (8) 
Identificação do tipo de hérnia; (9) Abertura da PPCI desde o anel 
inguinal profundo até o tubérculo púbico, expondo o tecido adiposo pré-
peritoneal, formando dois folhetos: um súpero-medial e outro ínfero-
lateral que serão utilizados para o reforço; (10) Investigação, por visão 
direta e palpação, da presença de hérnia femoral; (11) PRIMEIRO 
PLANO: Sutura contínua com polipropileno ou nylon 2-0, unindo a borda 
livre do folheto ínfero-lateral à face posterior do folheto súpero-medial e 
iniciada o mais próximo possível do tubérculo púbico (tomando cuidado 
com o periósteo do púbis: periostite e dor) e terminando no anel inguinal 
profundo, devendo este ser calibrado para evitar o estrangulamento, no 
homem, do funículo espermático, ou seja, ao fim da sutura do anel, deve 
ser possívelcolocar uma pinça hemostática entreaberta com folga dentro 
do anel. (12) SEGUNDO PLANO: Sutura contínua com o mesmo fio 
utilizado no primeiro plano, começando no anel inguinal profundo e 
terminando no tubérculo púbico, unindo a borda livre do folheto súpero-
medial ao ligamento inguinal, sendo que ao final, deve-se amarrar o fio 
ao coto que sobrou da sutura do primeiro plano, devendo novamente 
atentar para que não haja o estrangulamento do funículo espermático. 
(13) TERCEIRO PLANO: Sutura contínua para reforçar o segundo plano 
e eliminar o espaço morto, utilizando um novo fio, igual ao anterior, 
iniciando no anel inguinal profundo até o tubérculo púbico, unindo as 
bordas livres dos mm. oblíquo interno e transverso ao ligamento inguinal. 
Cuidado com funículo espermático e com o periósteo. (14) QUARTO 
PLANO: Opcional: utilizando o mesmo fio empregado no terceiro plano, 
faz-se uma sutura contínua desde o tubérculo púbico até o anel inguinal, 
unindo a face anterior do m. oblíquo interno ao ligamento inguinal. (15) 
Posicionamento do cordão inguinal e do nervo ílio-inguinal dentro do 
canal inguinal; (16) Síntese da aponeurose do m. oblíquo externo por 
sutura contínua com polipropileno, nylon, poliglactina (vicryl) ou ácido 
poliglicólico (dexon) (17) Síntese por planos: tela subcutânea: pontos 
separados com categute 3-0 simples; pele: sutura intradérmica com 
nylon ou poliglactina (Vicryl) 4-0. (18) Curativo simples. 
 Técnica de LINCHTENSTEIN 
Linchtenstein considerava a fáscia transversal um envoltório fino, de 
pouca resistência na sua maior extensão, com poucas fibras 
aponeuróticas. Introduziu o uso da tela no reforço da parede posterior do 
canal inguinal: não confiava na fáscia transversal, o tendão conjunto era 
um mito, o reparo da região com tecido enfraquecido poderá levar ao 
insucesso, sutura sob tensão seria a principal causa de recidiva precoce 
e distúrbios metabólicos do colágeno na fáscia transversal seria causa de 
recidiva tardia. O índice de recidiva em hérnias primárias é em torno 
de 1% (um pouco menos). Geralmente é utilizada anestesia perudural 
ou raquianestesia. A tela mais usada é a de polipropileno: estímulo à 
resposta fibroblástica; boa resistência à infecção e uso exclusivo de 
material monofilamentar na sua confecção. 
(1) Incisão de pele e tela subcutânea (tec. adiposo e fáscias de Camper e 
Scarpa), com cerca de 7cm de extensão, paralela ao canal inguinal, 
sendo cerca de 2 cm acima deste; (2) Abertura da aponeurose do m. 
oblíquo externo do abdome na direção de suas fibras e reparo dos 
folhetos criados; (3) Identificação dos elementos anatômicos: cordão 
inguinal, nervo ílio-hipogástrico, nervo ílio-inguinal e m. oblíquo interno; 
(4) Dissecção e reparo do nervo ílio-inguinal; (5) Dissecção do cordão 
inguinal por meio de sua liberação da PPCI; (6) Exposição do anel 
inguinal profundo; (7) Identificação e dissecção do saco herniário (SH), 
liberando as bordas do saco herniário do anel inguinal profundo; (8) 
HÉRNIA INGUINAL INDIRETA: Ligadura do colo do SH, e ressecção 
opcional do excedente; (9) HÉRNIA INGUINAL DIRETA: Redução da 
protrusão da hérnia dentro do canal inguinal para a cavidade abdominal, 
por meio de sutura em bolsa, confeccionada em sua base. (10) Redução 
do diâmetro do anel inguinal profundo (AIP): Fechamento do AIP: total na 
mulher e parcial no homem, com pontos separados com fio não 
absorvível 2-0 ou 3-0 (nylon ou polipropileno), unindo o trato ílio-púbico 
ao arco aponeurótico do m. transverso, não estrangulando os elementos 
do funículo espermático: a pinça hemostática entreaberta deve ser 
introduzida com folga no anel já suturado (Técnica de Marcy), ou pela 
colocação de um cone de polipropileno, fixado nas bordas do AIP. (11) 
Reforço da PPCI com tela de polipropileno que deve ser recortada nos 
moldes dessa parede, devendo ser colocada frouxa, porque haverá uma 
retraão local em torno de 20% após a fase de fibroplasia. (12) Fixação da 
tela por meio de sutura contínua com fio não-absorvível de polipropileno 
2-0, a partir do tecido aponeurótico situado junto ao tubérculo púbico, 
sem englobar o periósteo, e em direção à coxa, unindo a borda lateral da 
tela ao ligamento inguinal, e interrompida ao atingir o anel inguinal 
profundo, respeitando o mesmo e seu conteúdo; (13) Seção longitudinal 
da tela, na sua porção súpero-lateral até o anel inguinal profundo 
permitindo a este emergir pelo extremo inferior dessa secção, sendo 
criados 2 folhetos com esta extremidade súpero-lateral da tela, ficando 
2/3 da largura da tela medialmente e o outro 1/3, lateralmente. (13) 
Sutura do folheto lateral da tela à face anterior da aponeurose do m. 
oblíquo interno, por meio de 3 ou 4 pontos separados com vicril ou dexon 
2-0, tomando cuidado para não englobar o nervo ílio-hipogástrico aos 
pontos dessa sutura; (14) Posicionamento do folheto medial da tela sobre 
o folheto lateral, formando um novo anel inguinal profundo, criado pela 
superposição dos 2 folhetos; (15) Sutura do folheto medial com pontos 
simples de polipropileno 2-0, tomando cuidado para calibrar o diâmetro 
do novo anel inguinal profundo para não estrangular o cordão inguinal; 
(16) Síntese da aponeurose do m. oblíquo externo por sutura contínua 
com fio não-absorvível como o polipropileno ou o nylon, ou absorvíveis, 
como a poliglactina (vicryl) ou ácido poliglicólico (dexon), devendo o 
nervo ílio-inguinal ficar posicionado junto ao cordão inguinal. (17) Síntese 
por planos: tela subcutânea: pontos separados com categute 3-0 
simples; pele: sutura intradérmica com nylon ou poliglactina (Vicryl) 4-0. 
(18) Curativo simples. 
 Técnica de McVAY 
É muito utilizada para tratamento de hérnias femorais. Consiste no 
ancoramento da PPCI ao ligamento pectíneo ou ligamento de Cooper. (1) 
Incisão de pele e tela subcutânea (tec. adiposo e fáscias de Camper e 
Scarpa), com cerca de 7cm de extensão, paralela ao canal inguinal, 
sendo cerca de 2 cm acima deste; (2) Abertura da aponeurose do m. 
oblíquo externo do abdome na direção de suas fibras e reparo dos 
folhetos criados; (3) Identificação dos elementos anatômicos: cordão 
inguinal, nervo ílio-hipogástrico, nervo ílio-inguinal e m. oblíquo interno; 
(4) Dissecção e reparo do nervo ílio-inguinal; (5) Dissecção do cordão 
inguinal por meio de sua liberação da PPCI; (6) Exposição do anel 
inguinal profundo; (7) Identificação e dissecção do saco herniário (SH), 
liberando as bordas do saco herniário do anel inguinal profundo; (8) 
Ligadura do colo do SH, e ressecção opcional do excedente; (9) Abertura 
da PPCI desde o anel inguinal profundo até o tubérculo púbico, por meio 
de incisão em linha reta e paralela ao trato ílio-púbico, expondo o tecido 
adiposo pré-peritoneal, formando dois folhetos: um súpero-medial e outro 
ínfero-lateral; (10) Identificação do saco herniário ou do pelotão de 
gordura pré-peritoneal que constituem a hérnia femoral (HF), e se 
localizam entre o ligamento inguinal e o ligamento pectíneo, geralmente 
medial à veia femoral. (11) Redução da HF para dentro da cavidade 
abdominal; (12) Abertura, verificação, ligadura e ressecção do saco 
herniário; (13) Fechamento do anel femoral por meio de sutura do arco 
aponeurótico do m. transverso do abdome e da fáscia transversal ao 
ligamento pectíneo, através de pontos separados de fio não-absorvível 2-
0 ou 3-0, como o nylon ou polipropileno, iniciada ao nível do tubérculo 
púbico e se estendendo até a eminência ílio-pectinea, tomando cuidado 
com a veia femoral; (14) Reconstituição da PPCI por meio da sutura do 
folheto ínfero-lateral da parede do canal, à superfície anterior da 
aponeurose do m. transverso do abdome, já prevenindo o surgimento de 
uma hérnia inguinal indireta; (15) Sutura opcional da borda livre do m. 
oblíquo interno ao ligamento inguinal (3° plano do Shouldice): aumenta o 
reforço da PPCI. (16) Síntese da aponeurose dom. oblíquo externo por 
sutura contínua com fio não-absorvível como o polipropileno ou o nylon, 
ou absorvíveis, como a poliglactina (vicryl) ou ácido poliglicólico (dexon), 
devendo o nervo ílio-inguinal ficar posicionado junto ao cordão inguinal. 
(17) Síntese por planos: tela subcutânea: pontos separados com 
categute 3-0 simples; pele: sutura intradérmica com nylon ou poliglactina 
(Vicryl) 4-0. (18) Curativo simples. 
 Técnica de OLIVEIRA 
Consiste em suturar o folheto ínfero-lateral da PPCI, que é constituído 
pela fáscia transversalis e pelo trato ílio-púbico, ao ligamento pectíneo, 
desde o tubérculo púbico até a eminência ílio-pectínea, com pontos 
separados de fio não-absorvível 2-0 como o polipropileno ou nylon. Isso 
proporciona uma sutura sem tensão, já que aproxima o retalho da PPCI 
naturalmente ao ligamento pectíneo. A reconstituição da PPCI se dá pela 
sutura do folheto súpero-medial da PPCI à face anterior do trato ílio-
púbico, com sutura contínua de fio não-absorvível 2-0. Opcionalmente, 
pode-se suturar a borda livre arqueada do m. oblíquo interno ao 
ligamento inguinal, como no 3° plano do Shouldice. 
 Técnica de STOPPA 
O objetivo principal dessa técnica é a substituição da fáscia transversalis 
de ambas as regiões inguinais por uma grande prótese que se estenderá 
além dos orifícios miopectíneos de Fruchaud. Assim os defeitos 
parientais não são ocluídos, mas cobertos pela prótese. Permite a 
identificação das hérnias mais comuns e também das raras como a 
hérnia obturatora. (1) Paciente em decúbito dorsal e em ligeiro 
Tredelenburg (pelve e pernas elevadas em relação aos ombros e à 
cabeça); (2) Incisão mediana infra-umbilical, podendo também ser 
utilizada a incisão de Pfannenstiel, da pele, tela subcutânea, lâmina 
anterior da bainha do m. reto, fáscia transversalis e fáscia 
vesicoumbilical, preservando-se o peritônio. (3) Dissecção do espaço 
pré-peritoneal, a partir da parte baixa da linha mediana, passando por 
trás dos vasos epigástricos inferiores, alcançando o compartimento 
prostático e o espaço de Bogros, expondo também o forame obturador, 
os vãos ilíacos e o m. iliopsoas. (4) Liberação dos cordões inguinais da 
lâmina peritoneal, juntamente com a fáscia transversalis, de modo que 
possam ser colocados em contato com a parede pélvica, permitindo que 
a tela seja colocada sobre a face visceral e seja recoberto o orifício 
miopectíneo de Fruchaud, sem necessidade de aberturas para acomodar 
os cordões inguinais. (5) Identificação, redução, ligadura e ressecção do 
saco herniário, sendo que sua parte distal não deve ser dissecada, 
devendo ser deixada no local; (6) Tela de Dracon ou polipropileno 
(Marlex) medindo, seu comprimento, 2cm a menos que a medida entre 
as duas espinhas ilíacas ântero-superiores e sua largura, 
correspondendo à distância entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical; 
(7) Colocação da tela no espaço pré-peritoneal; (8) Fixação da parte 
média da borda superior da tela à fáscia umbilical – único ponto, já que 
ela é mantida nessa posição pela ação da pressão intra-abdominal; (9) 
Síntese por planos: sutura por meio de sutura contínua da lâmina anterior 
da bainha do reto, juntamente com a fáscia transversalis e fáscia vesico-
umbilical com fio não-absorvível como o nylon ou polipropileno; tela 
subcutânea, com pontos separados com categute simples 3-0 e pele: 
sutura intradérmica com nylon, dexon ou vicryl. (10) Curativo simples nas 
primeiras 24 horas. 
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ESTÔMAGO 
É um órgão oco, em forma d J, dividido em 4 partes (cárdia, fundo, corpo 
e piloro), com 2 aberturas (óstios cárdico e pilórico) para o esôfago e 
duodeno. É órgão móvel peritonizado, relacionando-se anteriormente 
com o diafragma e fígado; posteriormente com adrenal e rim esquerdos, 
pâncreas e mesocolon transverso; e a esquerda com o baço. É irrigado 
por ramos diretos ou indiretos do tronco celíaco, tais como: aa gástricas 
direita, esquerda e curtas; gastromentais direita e esquerda. A drenagem 
venosa é feita tanto pela veia porta, quanto pela ázigo, e a linfática para 
linfonodos das curvaturas maior e menor, e da região pré cárdica e 
pilórica, perfazendo um total de 16 locais de drenagem. A invervaçao é 
feita pelo vago. 
Cadeias linfonodais – CL: (1) Paracárdicos direitos; (2) Paracárdicos 
esquerdos; (3) Curvatura menor; (4) Curvatura maior; (5) Suprapilóricos; 
(6) Infrapilóricos; (7) A. gástrica esquerda; (8) A. hepática comum; (9) 
Tronco celíaco; (10) Hilo esplênico; (11) A. esplênica; (12) Ligamento 
hepatoduodenal; (13) Retropancreáticos; (14) Raiz do mesentério; (15) A. 
cólica média; (16) Paraórticos. 
GASTRECTOMIA 
- Indicação: Doenças benignas, como ulceras pépticas ou duodenais 
não responsíveis a tratamento clinico ou complicadas por 
estenose,tumores benignos, úlcera péptica perfurada gastrites biliar ou 
de refluxo alcalino, trauma gástrico e/ou duodenal, hemorragia digestiva 
alta, dentre outras, e no caso de câncer gástrico, sendo então associada 
a linfadenectomia. Do tipo D2: retirada dos grupos linfonodais 
paracárdicos direitos e esquerdos. 
Técnicas: GASTRECTOMIA PARCIAL 
(1) Paciente em decúbito dorsal, anestesia geral, tubagem orotraqueal; 
(2) Tricotomia, anti-sepsia e colocação de campos estéreis; (3) 
Laparotomia mediana supra umbilical: pele, tela subcutânea (tec. 
adiposo, fáscias de Camper e de Scarpa); (4) Hemostasia dos vasos – 
pinçamento e cauterização; (5) Abertura da linha alba, fáscia 
transversalis e peritônio; (6) Exploração da cavidade abdominal; (7) 
Determinação do nível da ressecção gástrica, sendo na curvatura maior 
na região de junção das aa gastromentais direita e esquerda, e na 
curvatura menor, na incisura angular. (8) Liberação da curvatura maior, 
após ligadura e secção entre pinças, dos ramos da a gastromental direita 
e da mesma, para a parede gástrica. (9) Rebatimento superior do 
duodeno e ligadura dos vasos entre sua primeira parte e cabeça do 
pâncreas. (10) Liberação da curvatura menor, por ligadura da a. gástrica 
direita junto ao piloro. (11) VAGOTOMIA TRONCULAR (12) Secção do 
estomago, tendo em vista a doença de base e o tipo de reconstituição do 
transito intestinal a ser realizado. (13) RECONSTITUIÇÃO DO 
TRANSITO GASTROINTESTINAL À BILLROTH I. (14) Revisão da 
cavidade e sutura por planos: linha alba e peritônio: pontos contínuos 
com fio não-absorvível como o nylon, ou polipropileno (prolene); tela 
subcutânea: pontos separados com categute simples 2-0 ou 3-0; pele: 
sutura intradérmica com nylon 4-0, (inabsorvível) ou vicryl ou dexon 
(absorvíveis). 
GASTRECTOMIA TOTAL 
(1) Paciente em decúbito dorsal, anestesia geral, tubagem orotraqueal; 
(2) Tricotomia, anti-sepsia e colocação de campos estéreis; (3) 
Laparotomia mediana supra-umbilical: pele, tela subcutânea (tec. 
adiposo, fáscias de Camper e de Scarpa); (4) Hemostasia dos vasos – 
pinçamento e cauterização; (5) Abertura da linha alba, fáscia 
transversalis e peritônio; (6) Exploração da cavidade abdominal; (7) 
Mobilização do lobo esquerdo do fígado: melhor visualização do esôfago; 
(8) Liberação da curvatura maior após ligadura e secção ente pinças, dos 
ramos das aa. gastromentais direita e esquerda, em suas origens. (9) 
Rebatimento superior do duodeno. Liberação da curvatura menor, por 
ligadura e secção ente pinças da a. gástrica direita junto ao piloro e da a. 
gástrica esquerda. (10) Secção do duodeno, próximo ao piloro, e do 
esôfago, junto à transição esôfago gástrica. (11) Reconstituição do 
trânsito: 2 modos: – Alça jejunal proximal: Alça c/ 15cm, mantendo sua 
nutrição pelo seu pedículo vascular; abertura do mesocolo transverso 
para passagem dessa alça; anastomose da boca proximal ao coto 
esofágico ou gástrico (término-terminal) e da boca distal com o coto 
duodenal; fechamento do mesocolo transverso (término-terminal) com 
pontosseparados com fio absorvível em 1 ou 2 planos; anastomose 
jejuno-jejunal 9(término-terminal). – Y DE ROUX. (12) Revisão da 
cavidade e síntese da parede: linha alba e peritônio: sutura contínua com 
fio não-absorvível como o nylon, ou polipropileno (prolene); tela 
subcutânea: pontos separados com categute simples 2-0 ou 3-0; pele: 
intradérmico com nylon 4-0, (inabsorvível) ou vicryl ou dexon 
(absorvíveis). 
GASTRECTOMIA SUBTOTAL E LONFADENECTOMIA 
(1) Paciente em decúbito dorsal, anestesia geral, tubagem orotraqueal; 
(2) Tricotomia, anti-sepsia e colocação de campos estéreis; (3) 
Laparotomia mediana supra-umbilical: pele, tela subcutânea (tec. 
adiposo, fáscias de Camper e de Scarpa); (4) Hemostasia dos vasos – 
pinçamento e cauterização; (5) Abertura da linha alba, fáscia 
transversalis e peritônio; (6) Exploração da cavidade abdominal; (7) 
Ligadura e secção do omento maior e mesocolo transverso, preservando 
os vasos gastroesplênicos; (8) Manobra de Kocher (secção da porção de 
peritônio que recobre a face anterior do duodeno, aproximando-o do rim 
direito, com isso permitindo uma melhor visualização das três primeiras 
porções do duodeno e da cabeça do pâncreas); (9) Secção do duodeno 
transversalmente, 3 cm abaixo do piloro. (10) Dissecção dos elementos 
do pedículo hepático, ligadura e secção das aa gástricas direita e 
esquerda, dissecção do omento menor e esvaziamento das cadeias 
linfonodais (CL) 3, 4, 5, 6, 7, 8 e 9; (11) Dissecção da junção 
esofagogástrica e esvaziamento da CL 1. (12) Secção do estômago em 
bloco com omentos e CL, desde a curvatura menor, até a curvatura 
maior, preservando o fundo gástrico; (13) RECONSTITUIÇÃO À 
BILLROTH I OU Y D ROUX. (14) Revisão da cavidade e síntese da 
parede: linha alba e peritônio: sutura contínua com fio não-absorvível 
como o nylon, ou polipropileno (prolene); tela subcutânea: pontos 
separados com categute simples 2-0 ou 3-0; pele: sutura intradérmica 
com nylon 4-0, (inabsorvível) ou vicryl ou dexon (absorvíveis). 
GASTRECTOMIA TOTAL E LINFADENECTOMIA 
Semelhante á anterior, acrescida da liberação completa do fundo 
gástrico, com ligadura dos vasos gastroesplenicos e esvaziamento da 
cadeia linfonodal paracardica esquerda (2) 
Complicação: De toda cirurgia: Febre, atelectasia, infecção, trombose, 
hemorragia, acidentes anestésicos, deiscência da sutura, dentre outros. 
Do órgão – estase gástrica, obstrução, fistulas, síndrome de Dumping, 
gastrite alcalina de refluxo, síndrome das alças aferente e eferente, 
capacidade gástrica reduzida, anemia, osteopatia, dentre outras. 
GASTRECTOMIA LAPAROSCÓPICA: 5-6 vias de acesso – trocartes: 
epigástrio: abaixo do processo xifóide, hipocôndrios direito e esquerdo, 
região inguinal esquerda e cicatriz umbilical. Não é muito recomendada 
pela maior facilidade de implantação de células tumorais na parede 
abdominal. 
__________________________________________________________ 
 
VAGOTOMIAS 
Indicação: Procedimento cirúrgico que consiste na secção dos troncos 
ou ramos dos nervos vagos para tratamento da úlcera péptica duodenal 
resistente ao tratamento clínico ou para tratamento das complicações 
dessa doença, isto é, estenose, hemorragia ou perfuração. 
Complicações: Diarréia, estase gástrica, colelitíase, disfagia transitória, 
perfuração de esôfago, lesão do baço, isquemia. 
VAGOTOMIA TRONCULAR: 
Secção dos nervos vagos anterior e posterior, interrompendo totalmente 
a inervação parassimpática do estômago e/ou outros órgãos abdominais. 
Como secciona-se os nervos de Latarjet, deve-se associar à uma 
antrectomia ou piloroplastia para facilitar o esvaziamento gástrico. (1) 
Realização do procedimento cirúrgico proposto; (2) Afastamento do lobo 
esquerdo do fígado; (3) Abertura do ligamento hepatogástrico; (4) 
Dissecção e isolamento do esôfago abdominal; (5) Identificação dos 
troncos vagais por preensão digital do estômago pela curvatura maior e 
tração do mesmo no sentido caudal e para a esquerda, ficando os nervos 
vagos estirados, como cordas de violão; (6) Isolamento e secção entre 
ligaduras com fio de seda 2-0, do nervo vago anterior, e de seus 
possíveis ramos; (7) Isolamento junto ao hiato esofágico, e secção, entre 
ligaduras com fio de seda 2-0, do nervo vago posterior, à direita do 
esôfago e de seus possíveis ramos, inclusive o nervo de Grass – nervo 
criminoso; (8) Execução do procedimento para drenagem gástrica: 
piloroplastia, gastrojejunoanastomose ou antrectomia, seguida da 
reconstituição do trânsito intestinal à Bilroth I ou II. 
VAGOTOMIA SELETIVA 
Faz-se a desnervação apenas do estômago, preservando-se os ramos 
celíaco e hepático dos nervos vagos, o que diminui a incidência de 
colelitíase. Também dese ser feito procedimento para facilitar o 
esvaziamento gástrico, como antrectomia ou piloroplastia, uma vez que 
os nervos de Latarjet também são seccianados. (1) Realização do 
procedimento cirúrgico proposto; (2) Afastamento do lobo esquerdo do 
fígado; (3) Abertura do ligamento hepatogástrico; (4) Dissecção e 
isolamento do esôfago abdominal; (5) Identificação dos troncos vagais 
por preensão digital do estômago pela curvatura maior e tração do 
mesmo no sentido caudal e para a esquerda, ficando os nervos vagos 
estirados, como cordas de violão; (6) Identificação do ramo hepático do 
nervo vago anterior; (7) Secção entre ligaduras dos tecidos abaixo do 
ramo hepático, que fica, assim, preservado, até atingir a curvatura menor 
do estômago; (8) Identificação do nervo vago posterior e de seu ramo 
celíaco, que se dirige em direção à aorta; (9) Secção entre ligaduras, dos 
tecidos abaixo do ramo celíaco, que fica assim preservado, até atingir a 
curvatura menor do estômago; (10) Secção dos pequenos ramos vagais 
que se dirigem para o cárdia; (11) Execução do procedimento para 
drenagem gástrica: piloroplastia, gastrojejunoanastomose ou 
antrectomia, seguida da reconstituição do trânsito intestinal à Bilroth I ou 
II. 
VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL OU SUPER-SELETIVA 
Interrupção da inervação vagal das células parietais, preservando os 
nervos de Latarjet, além dos ramos celíaco e hepático, não havendo 
necessidade de se fazer, portanto, procedimento com vistas a melhorar a 
drenagem gástrica. Entretanto, a recorrência da doença ulcerosa é 
significativamente maior nesse tipo de procedimento. (1) Realização do 
procedimento cirúrgico proposto; (2) Afastamento do lobo esquerdo do 
fígado; (3) Abertura do ligamento hepatogástrico; (4) Dissecção e 
isolamento do esôfago abdominal; (5) Identificação dos troncos vagais 
por preensão digital do estômago pela curvatura maior e tração do 
mesmo no sentido caudal e para a esquerda, ficando os nervos vagos 
estirados, como cordas de violão; (6) Dissecção da curvatura menor do 
estômago, até atingir o piloro, preservando os nervos vagos antrais; (7) 
Secção entre ligaduras, dos vasos e ramos nervosos que correm do 
ramo anterior do nervo de Latarjet para o corpo do estômago; (8) Secção 
entre ligaduras, dos ramos nervosos que se originam no ramo posterior 
do nervo de Latarjet e se dirigem para o corpo e fundo do estômago; (9) 
Dissecção do esôfago distal e secção de todos os ramos nervosos que 
se dirigem para o estômago, cuidando para não lesar os troncos vagais 
anterior e posterior; (10) Ligadura dos vasos gastromentais na curvatura 
maior do estômago, onde é comum a existência de ramos nervosos junto 
desses vasos para o corpo e fundo gástricos. 
__________________________________________________________ 
 
PILOROPLASTIAS 
- Indicação: Melhorar o esvaziamento gástrico, a drenagem gástrica. 
Geralmente é feita associada a vagotomia, troncular ou seletiva para 
tratamento de úlcera péptica duodenal. É realizada toda vez que os 
nervos vagos são lesionados. É também usada para fechamento da 
abertura gastroduodenal para tratamento de hemorragia digestiva alta. 
- Contra-indicações: Processo inflamatório oucicatricial exagerado, 
sendo que nesse caso opta-se pela operação de Jaboulay que não é 
uma piloroplastia e por isso não afeta o piloro, seccionando apenas o 
duodeno e o estômago. 
- Complicações: - De toda cirurgia: Febre, atelectasia, infecção, 
trombose, hemorragia, acidentes anestésicos, deiscência da sutura, 
dentre outros. 
- Do órgão: Obstrução do tubo digestivo no local da sutura, pancreatite 
aguda, ulcera péptica, perda ponderal, síndrome de dumping, dentre 
outras. 
Técnicas: PILOROPLASTIA À WEINBERG: 
É basicamente igual à piloroplastia proposta por Heineke-Mikulicz, porém 
a sutura é em apenas um plano. (1) Paciente em decúbito dorsal, 
anestesia geral, tubagem orotraqueal; (2) Tricotomia, anti-sepsia e 
colocação de campos estéreis; (3) Laparotomia mediana supra-umbilical: 
pele, tela subcutânea (tec. adiposo, fáscias de Camper e de Scarpa); (4) 
Hemostasia dos vasos – pinçamento e cauterização; (5) Abertura da 
linha alba, fáscia transversalis e peritônio; (6) Exploração da cavidade 
abdominal; (6) Realização do procedimento básico proposto; (7) 
Colocação de 2 pontos de reparo de seda na parede anterior do piloro, 
eqüidistantes entre si 1 cm, para tração. (8) Incisão longitudinal de 6cm, 
sendo 3 no estômago e 3 no duodeno. (9) Tração dos 2 pontos de 
reparo, mudando a direção da abertura de longitudinal para transversa. 
(10) Fechamento da abertura, por sutura em plano único, total, com 
pontos separados de nylon 2-0 ou polipropileno. (11) Comprovação da 
perviedade da comunicação do estomago e duodeno. (12) Revisão da 
cavidade; (13) Síntese da laparotomia por planos: linha alba e 
peritônio: pontos contínuos com fio não absorvível como o nylon, ou 
polipropileno (prolene); tela subcutânea: pontos separados com categute 
simples 2-0 ou 3-0; pele: sutura intradérmica com nylon 4-0, 
(inabsorvível) ou vicryl ou dexon (absorvíveis). 
PILOROPLASTIA À FINNEY: 
1) Paciente em decúbito dorsal, anestesia geral, tubagem orotraqueal; (2) 
Tricotomia, anti-sepsia e colocação de campos estéreis; (3) Laparotomia 
mediana supra-umbilical: pele, tela subcutânea (tec. adiposo, fáscias de 
Camper e de Scarpa); (4) Hemostasia dos vasos – pinçamento e 
cauterização; (5) Abertura da linha alba, fáscia transversalis e peritônio; 
(6) Exploração da cavidade abdominal; (7) Realização do procedimento 
básico proposto; (8) Colocação de 3 pontos reparo, de seda 2-0, o 
primeiro na borda superior do piloro, o segundo a 10 cm do primeiro, na 
borda interna do duodeno e o terceiro também a 10 cm do primeiro, na 
curvatura maior do estomago. (9) Tração do fio 1 para cima e dos outros 
2 para baixo, de forma cruzada, aproximando a curvatura maior do 
estômago com o duodeno. (10) Realização de sutura seromuscular 
posterior contínua, unindo estomago e duodeno, com categute simples, 
da borda inferior do piloro ate os pontos de reparo 2 e 3. (11) Incisao em 
U invertido, contornando a sutura feita, abarcando todas as camadas do 
estômago e do duodeno. (12) Realização de suturas continuas totais 
anterior e posterior com categute cromado 3-0. (13) Sutura continua 
seromuscular anterior com categute cromado 3-0. (14) Comprovação da 
perviedade da comunicação. (15) Revisão da cavidade. (16) Síntese da 
laparotomia por planos: linha alba e peritônio: pontos contínuos com 
fio não absorvível como o nylon, ou polipropileno (prolene); tela 
subcutânea: pontos separados com categute simples 2-0 ou 3-0; pele: 
sutura intradérmica com nylon 4-0, (inabsorvível) ou vicryl ou dexon 
(absorvíveis). 
OPERAÇÃO DE JABOULAY 
Como não há secção do piloro, essa cirurgia não é considerada uma 
piloroplastia. (1) Paciente em decúbito dorsal, anestesia geral, tubagem 
orotraqueal; (2) Tricotomia, anti-sepsia e colocação de campos estéreis; 
(3) Laparotomia mediana supra-umbilical: pele, tela subcutânea (tec. 
adiposo, fáscias de Camper e de Scarpa); (4) Hemostasia dos vasos – 
pinçamento e cauterização; (5) Abertura da linha alba, fáscia 
transversalis e peritônio; (6) Exploração da cavidade abdominal; (7) 
Realização do procedimento básico proposto; (8) Mobilização do 
duodeno pela manobra de Kocher; (9) Colocação de 3 pontos reparo, de 
seda 2-0, o primeiro na borda inferior do piloro, o segundo a 10 cm do 
primeiro, na curvatura maior do estomago e o terceiro também a 10 cm 
do primeiro, na borda interna do duodeno. (10) Tração do fio 1 para cima 
e os outros para baixo e cruzados. (11) Realização de sutura 
seromuscular posterior continua com categute. (12) Incisão de 6 cm nas 
paredes gástrica e duodenal. (13) Fechamento por chuleio simples, em 
plano total posterior, da abertura, unindo as duas paredes, com categute 
cromado 3-0, seguido do fechamento total anterior com o mesmo fio; (14) 
Sutura continua seromuscular anterior com categute cromado 3-0. (15) 
Comprovação da perviedade da comunicação. (16) Revisão da cavidade. 
(17) Síntese da laparotomia por planos: linha alba e peritônio: pontos 
contínuos com fio não absorvível como o nylon, ou polipropileno 
(prolene); tela subcutânea: pontos separados com categute simples 2-0 
ou 3-0; pele: sutura intradérmica com nylon 4-0, (inabsorvível) ou vicryl 
ou dexon (absorvíveis). 
 
GASTRODUODENOSTOMIAS 
BILLROTH I: Restauração da continuidade do tubo digestório por 
anastomose gastroduodenal em caso de ressecção distal do estômago. 
Indicação: tratamento das complicações de úlcera péptica, não 
responsiva ao tratamento clínico, úlcera péptica sangrante ou hemorragia 
digestiva alta, lesão ulcerosa estenosante. (1) Diérese e realização do 
procedimento cirúrgico proposto: gastrectomia parcial ou total, com ou 
sem lifadenectomia associada, sempre pensando na reconstituição do 
trânsito intestinal a ser realizada, nesse caso, Billroth I. (2) Deve-se ter 
seccionado o duodeno cerca de 2cm abaixo do piloro; (3) Delimitação do 
local de ressecção gástrica; (4) Colocação de duas pinças atraumáticas, 
perpendiculares à curvatura maior do estômago, em extensão igual a ser 
feita com o coto duodenal, seguida de secção da porção do estômago 
localizada entre as pinças. (5) Colocação de outra pinça atraumática 
desde o ângulo interno formado pela secção anterior até a curvatura 
menor do estômago, seguida de secção do estômago abaixo desta 
pinça, removendo a porção distal de estômago e o coto duodenal ligado 
à ela; (6) Síntese da curvatura menor do estômago, até o local onde será 
feita a anastomose gastroduodenal, por meio de 2 planos:sutura contínua 
total, seguida de sutura contínua seromuscular com categute cromado ou 
vicryl 2-0; (7) Anastomose gastroduodenal: Sutura seromuscular 
posterior com pontos separados, com fio não-absorvível: polipropileno ou 
nylon; (8) Sutura total contínua posterior com categute cromado ou vicryl, 
utilizando-se 2 fios, iniciando a sutura no ponto médio, com um fio 
chuleando para a direita e outro para a esquerda, até terminar a sutura 
total anterior, também em seu ponto médio. (9) Sutura seromuscular 
anterior com pontos separados, com fio não-absorvível, polipropileno ou 
nylon, 3-0. (10) Comprovação da permeabilidade da anastomose 
gastroduodenal por meio de palpação; (11) Posicionamento da sonda 
nasogástrica; (12) Revisão da cavidade; (13) Síntese de acordo com o 
procedimento cirúrgico proposto. 
- Complicações: Precoces: hemorragia na linha de sutura; deiscência de 
sutura ou do coto duodenal; obstrução da boca anastomótica e 
pancreatite aguda. Tardias: úlcera péptica pós-operatória, perda ponderal 
e síndrome de dumping. 
_________________________________________________________ 
GASTROJEJUNOSTOMIA 
- Gastroenteroanastomose: quando não há resecção gástrica, apenas 
desvio do trânsito intestinal, anastomose látero-lateral do corpo gástrico 
com a alça jejunal proximal. 
- Gasterctomia à Bilroth II: anastomose do coto gástrico à alça jejunal 
proximal: término-lateral. 
- Classificação: (1) qto à anastomose emsi (látero-lateral, término-
lateral ou término-terminal); (2) qto à posição na parede gástrica (anterior 
ou posterior); (3) qto à relação com o colo transverso (pré-cólica p/ 
lesões malignas ou retrocólica p/ benignas); (4) qto ao peristaltismo 
(isoperistáltica qdo a alça jejunal aferente ou fixa é anastomosada na 
curvatura menor do estômago – trânsito + rápido; ou anisoperistáltica 
qdo a anastomose da alça se dá na curvatura maior, o que pode causar 
refluxo jejunogástrico); (5) qto à boca anastomótica (oralis totalis ou oralis 
parcialis – trânsito + lento); (6) qto à alça aferente (longa: pré-cólica – 
maior estase (síndrome da alça aferente); ou curta: retrocólica – evita 
estase); (7) qto ao n° de planos de sutura (plano único ou dois planos). 
- Indicações: reconstituição do trânsito gastroentérico, após cirurgias de 
ressecção gástrica ou qdo patologias não ressecáveis causarem 
obstrução antropilórica; obstrução duodenal por compressão extrínseca 
como no tumor de cabeça de pâncreas; trauma no duodeno pode causar 
lacerações de difícil reconstituição; deiscência de anastomose à Billroth I 
(devido ao edema local). 
- Complicações: Comuns a toda cirurgia: infecções, hemorragia, 
tromboembolismo, acidentes anestésicos, distúrbios hidroeletrolíticos e 
ácidobásicos. Relacionados com a técnica em questão: obstrução de 
boca anastomótica, úlcera de boca anastomótica, fístulas e deiscências, 
síndrome da alça aferente, dumping, gastroileostomia inadvertida. 
- Bases morfofuncionais: o intestino delgado, órgão que tem como 
função primordial a absorção, inicia-se no piloro e termina na junção 
ileocecal, sendo dividido em 3 partes. Pode atingir até 6,5m (25 cm do 
duodeno e 6,25m do jejuno e íleo – 2/5 p/ o jejuno e 3/5 p/ o íleo).Possui, 
de fora p/ dentro, as camadas: 2 musculares (um longitudinal externa e 
outra, circular interna; submucosa; e mucosa. O jejuno possui maior 
calibre, tem parede mais espessa e é mais vascularizado (coloração 
mais avermelhada) do que o íleo. 
O duodeno apresenta quatro partes: superior (1ª), descendente (2ª), 
horizontal ou inferior (3ª) e ascendente (4ª). O início da 1ª parte é 
chamada de parte livre, pois não está presa à parede abdominal 
posterior, mas é coberta pelo peritônio; o restante do duodeno é 
retroperitonial e posteriormente está fixo à parede abdominal posterior e 
órgãos adjacentes. Anteriormente estão o fígado e a vesícula; atrás, o 
ducto biliar, a v. porta e o pâncreas. A 2ª parte desce anteriormente aos 
vasos renais direitos. Anteriormente estão o fígado e a vesícula, o cólon 
transverso e o intestino delgado. Essa parte recebe o ducto colédoco, o 
ducto pancreático e o ducto pancreático acessório A 3ª parte corre p/ a 
esquerda, cruza o m. psoas maior direito, a v. cava inferior, a aorta e o 
m. psoas maior esquerdo. Outras relações posteriores incluem o ureter 
direito, vasos testiculares/ováricos direitos e os vasos mesentéricos 
inferiores. É cruzada anteriormente pelos vasos mesentéricos superiores 
e pela raiz do mesentério. A 4ª parte ascende do lado esquerdo da aorta 
e, volta-se anteriormente como flexura duodenojejunal (ângulo de Treitz). 
A principal irrigação é proveniente de 2 arcadas formadas pelas a.a. 
pancreaticoduodenais superior e inferior. As v.v. acompanham as a.a. A 
drenagem linfática é feita p/ linfonodos que estão anterior e 
posteriormente ao pâncreas que, por fim, drenam p/ o ducto torácico. A 
inervação vem de fibras dos plexos celíacos e mesentérico superior. 
O jejuno e o íleo estão presos à parede abdominal posterior pelo 
mesentério e estão dispostos em alças. Ocupam a maior parte da 
cavidade abdominal e são mto móveis. Anteriormente relacionam-se com 
o omento maior. São irrigados pelos ramos jejunais e ileais, 
respectivamente, que se originam da a. mesentérica superior e formam 
uma série de arcadas anastomóticas. As v.v. jejunais e ileais seguem o 
trajeto das respectivas a.a., drenando p/ a v. mesentérica superior, que 
ao receber a v. esplênica, forma a v. porta. A drenagem linfática é feita 
por vasos que acompanham os vasos sanguíneos e que, por fim, drenam 
p/ o ducto torácico. A inervação vem de fibras dos plexos celíacos e 
mesentérico superior que acompanham as a.a. do intestino. 
TÉCNICAS – Billroth II: 
(1) paciente em decúbito dorsal, sob anestesia geral e tubagem 
orotraqueal. (2) Antissepsia e colocação de campos esterilizados. (3) 
Laparotomia mediana supraumbilical: Incisão longitudinal na pele, tela 
subcutânea (tec. adiposo, fáscias de Camper e de Scarpa); hemostasia 
dos vasos – pinçamento e cauterização; abertura da linha alba, fáscia 
transversallis e peritônio. (4) Exploração sistematizada da cavidade e 
confirmação do diagnóstico. (5) Liberação da parte do estômago que vai 
ser retirada e secção transversal na 1ª parte do duodeno, abaixo do 
piloro. (6) Fechamento do coto duodenal em dois planos (seromuscular 
com fio inabsorvível e total com fio absorvível) e exposição do mesocolo 
transverso p/ sua posterior abertura apenas o suficiente p/ a passagem 
da alça jejunal que será anastomosada ao estômago. (7) Identificar o 
ângulo de Treitz e a alça fixa. (8) Síntese, com poucos pontos separados 
de seda 3-0, da borda posterior da abertura do mesocolo à seromuscular 
da parede gástrica posterior. (9) Fixar com fios de seda a alça do 
estômago, um ponto em cada extremidade da futura anastomose. (10) 
Fazer anastomose em um ou dois planos (a critério do cirurgião). Em 
dois planos: um total e outro seromuscular, este cobrindo o total. 
Primeiro, faz-se a seromuscular posterior, com pontos separados, unindo 
o estômago à alça jejunal, utilizando fio não-absorvível (seda 3-0); segue 
com secção da parede posterior e anterior do estômago; abertura da luz 
jejunal e realização da sutura total posterior, contínua com categute 
cromado 3-0; execução da sutura total anterior, contínua, com fio 
absorvível (categute cromado 3-0), envolvendo toda a parede do 
estômago e jejuno; sutura seromuscular anterior, com pontos separados, 
com fio inabsorvível. (11) Verificar a perviedade da anastomose; síntese, 
com poucos pontos de seda 3-0, da borda anterior da abertura do 
mesocolo à seromuscular da parede gástrica anterior. (12) Revisão da 
cavidade e síntese da parede por planos: linha alba e peritônio: pontos 
contínuos com fio não absorvível como o nylon, ou polipropileno 
(prolene); tela subcutânea: pontos separados com categute simples 2-0 
ou 3-0; pele: sutura intradérmica com nylon 4-0, (inabsorvível) ou vicryl 
ou dexon (absorvíveis). (13) Curativo simples. 
Gastrojejunostomia sem gastrectomia: 
(1) paciente em decúbito dorsal, sob anestesia geral e tubagem 
orotraqueal. (2) Antissepsia e colocação de campos esterilizados. (3) 
Laparotomia mediana supraumbilical: Incisão longitudinal na pele, tela 
subcutânea (tec. adiposo, fáscias de Camper e de Scarpa); hemostasia 
dos vasos – pinçamento e cauterização; abertura da linha alba, fáscia 
transversallis e peritônio. (4) Exploração sistematizada da cavidade e 
confirmação do diagnóstico. (5) Abertura do mesocolo transverso apenas 
o suficiente p/ a passagem da alça jejunal que será anastomosada ao 
estômago. (6) Identificação do ângulo de Treitz e da alça fixa. (7) 
Síntese, com poucos pontos separados de seda 3-0, da borda posterior 
da abertura do mesocolo à seromuscular da parede gástrica posterior. (8) 
Fixação com fios de seda da alça jejunal ao estômago, um ponto em 
cada extremidade da futura anastomose. (9) Fazer anastomose em um 
ou dois planos (a critério do cirurgião). Em dois planos: um total e outro 
seromuscular, este cobrindo o total. Primeiro, faz-se a seromuscular 
posterior, com pontos separados, unindo o estômago à alça jejunal, 
utilizando fio não-absorvível (seda 3-0); abrem-se as luzes do estômago 
e do jejuno, fazendo sutura total posterior, com chuleio contínuo; síntese, 
com poucos pontosde seda 3-0, da borda anterior da abertura do 
mesocolo à parede gástrica anterior; execução da sutura total anterior, 
contínua, com fio absorvível (categute cromado 3-0), envolvendo toda a 
parede do estômago e jejuno; verificar a perviedade da anastomose; por 
fim, faz-se a sutura seromuscular anterior da mesma forma que a 
posterior. (10) Revisão da cavidade e síntese da parede por planos: linha 
alba e peritônio: pontos contínuos com fio não absorvível como o nylon, 
ou polipropileno (prolene); tela subcutânea: pontos separados com 
categute simples 2-0 ou 3-0; pele: sutura intradérmica com nylon 4-0, 
(inabsorvível) ou vicryl ou dexon (absorvíveis). (11) Curativo simples. 
 
Y de Roux: 
- Indicação: É indicada para derivação (para desviar o fluxo de bile de 
um ducto colédoco obstruído para o jejuno), reconstituição do trânsito 
alimentar ou drenagem. Também em casos de trauma ou tumores nas 
vias biliares, litíase recorrente ou atresia das vias biliares, colangite 
esclerosante, gastrite alcalina por refluxo, síndrome de dumping, tumores 
ou ulceras no estomago e duodeno, compressão vascular do duodeno, 
obesidade morbida etc. 
- Complicações: - De toda cirurgia: Febre, atelectasia, infecção, 
trombose, hemorragia, acidentes anestésicos, deiscência da sutura, 
dentre outros. 
- Do órgão: fistula intestinal, biliar e pancreática: pancreatite aguda, 
colangite, estenose da anastomose, aderência intestinal, síndrome de 
estase de Roux, emagrecimento, obstrução intestinal, dentre outras. 
(1) Paciente em decúbito dorsal, anestesia geral, tubagem orotraqueal; 
(2) Tricotomia, anti-sepsia e colocação de campos estéreis; (3) 
Laparotomia mediana supra-umbilical: pele, tela subcutânea (tec. 
adiposo, fáscias de Camper e de Scarpa); (4) Hemostasia dos vasos – 
pinçamento e cauterização; (5) Abertura da linha alba, fáscia 
transversalis e peritônio; (6) Exploração da cavidade abdominal; (7) 
Realização do procedimento básico proposto; (9) Realização da manobra 
de Kocher para facilitar o acesso ao duodeno; (10) Identificação da 
flexura duodenojejunal ou ângulo de Treitz e da primeira alça jejunal. (11) 
Preparo da alça jejunal a se mobilizada p/ derivação, reconstituição do 
transito intestinal ou drenagem, devendo ter entre 45 e 60cm, por meio 
de secção, entre ligaduras, da arcada marginal jejunal, seguida da 
incisão da parte avascular do peritônio. (12) Primeira anastomose: sutura 
contínua em dois planos com categute cromado, vicryl ou dexon, entre a 
boca distal do jejuno com a estrutura a ser reconstituída, derivada ou 
drenada, de acordo com o caso. (13) Segunda anastomose: término-
lateral, a 45 cm da primeira, em plano único, com pontos separados, 
entre jejuno e jejuno, com categute cromado. (14) Comprovação da 
perviedade da segunda anastomose. (15) Revisão da cavidade. (16) 
Síntese da laparotomia por planos: linha alba e peritônio: pontos 
contínuos com fio não absorvível como o nylon, ou polipropileno 
(prolene); tela subcutânea: pontos separados com categute simples 2-0 
ou 3-0; pele: sutura intradérmica com nylon 4-0, (inabsorvível) ou vicryl 
ou dexon (absorvíveis). (17) Curativo simples. 
__________________________________________________________ 
 
GASTROSTOMIAS 
É o procedimento cirúrgico que permite estabelecer uma comunicação 
entre a luz do estômago e o ambiente externo, através da parede 
abdominal anterior, por meio de um cateter. Do ponto de vista funcional, 
podem ser: definitivas ou temporárias. OBS: com o avanço da 
terapêutica cirúrgica, as indicações de gastrostomias definitivas foram 
sendo substituídas por outros procedimentos. 
- Indicações: Pacientes com impossibilidade total de abordagem 
gástrica ou jejunal por cateter, bem como naqueles em que, apesar de a 
abordagem ser possível, está previsto o uso da nutrição enteral por um 
período maior que 30 dias; descompressão gástrica; traumas extensos 
da face; necessidade de suplementação alimentar em condições de 
intenso catabolismo. 
- Complicações: infecções da ferida operatória, qdo feita a laparotomia; 
vazamentos em torno do cateter; peritonite; descolamento do cateter p/ a 
luz do estômago; refluxo gastroesofágico pode induzir à pneumonite por 
aspiração. 
Técnica de Stamm-Senn 
(1) Paciente sob anestesia geral ou local. (2) Laparotomia vertical de 
aprox. 5 cm, mediana ou paramediana esquerda, na região epigástrica. 
Na mediana: Incisão longitudinal na pele, tela subcutânea (tec. adiposo, 
fáscias de Camper e de Scarpa); hemostasia dos vasos – pinçamento e 
cauterização; abertura da linha alba, fáscia transversallis e peritônio. (3) 
Identificar a face anterior do corpo gástrico e escolher ponto p/ introduzir 
cateter (tracionado por uma pinça atraumática, como a de Allis). (4) 
Realizar em torno do ponto tracionado uma sutura seromuscular com fio 
não-absorvível em bolsa com aprox. 1,5 cm de diâmetro. (5) Fazer mais 
2 suturas semelhantes e concêntricas em bolsa distando 1cm uma da 
outra. (6) Realizar perfuração do ponto central da circunferência e 
hemostasia de eventual sangue na parede gástrica. (7) Introduzir cateter 
através de orifício gástrico direcionando sua extremidade p/ o antro. Fixar 
o cateter à parede do estômago com o fio da 1ª sutura. (8) Amarração 
dos fios da 2ª e 3ª suturas, de moda que cada sutura invagine a anterior. 
(9) Realizar contra-cobertura abaixo do gradeado costal, apenas o 
suficiente p/ exteriorização do cateter. (10) Exteriorização do cateter. (11) 
Fixação da parede gástrica em torno do cateter ao peritônio parietal, sem 
tensão, por meio de 4 pontos simples, nos pontos cardeais. (12) Síntese 
da parede por planos: linha alba e peritônio: pontos contínuos com fio 
não absorvível como o nylon, ou polipropileno (prolene); tela subcutânea: 
pontos separados com categute simples 2-0 ou 3-0; pele: pontos 
intradérmicos com nylon 4-0, (inabsorvível) ou vicryl ou dexon 
(absorvíveis); e fixação de cateter à pele, seguida de sua conexão a um 
recipiente, deixando que a drenagem gástrica se faça por gravidade nas 
primeiras 24h. 
Técnica de Witzel 
(1) Paciente sob anestesia geral ou local. (2) Laparotomia vertical de 
aprox. 5 cm, mediana ou paramediana esquerda, na região epigástrica. 
Na mediana: Incisão longitudinal na pele, tela subcutânea (tec. adiposo, 
fáscias de Camper e de Scarpa); hemostasia dos vasos – pinçamento e 
cauterização; abertura da linha alba, fáscia transversallis e peritônio. (3) 
Identificar a face anterior do corpo gástrico e escolher ponto p/ introduzir 
cateter (tracionado por uma pinça atraumática, como a de Allis). (4) 
Realizar em torno do ponto tracionado uma sutura seromuscular em 
bolsa com aprox. 1,5 cm de diâmetro. (5) Realizar perfuração do ponto 
central da circunferência e hemostasia de eventual sangue na parede 
gástrica. (7) Introduzir cateter através de orifício gástrico direcionando 
sua extremidade p/ o antro. Fixar o cateter à parede do estômago com o 
fio da sutura seromuscular. (8) Posicionar o cateter sobre a parede 
anterior do estômago, na direção do maior eixo desta, e recobrir o cateter 
em uma extensão de 3 a 4 cm, por pontos separados, seromusculares, 
com alguns fios desses pontos podendo ser deixados longos p/ serem 
usados na fixação da parede anterior do estômago ao peritônio parietal. 
(9) Realizar contra-cobertura abaixo do gradeado costal, apenas o 
suficiente p/ exteriorização do cateter. (10) exteriorização do cateter. (11) 
Fixar o estômago ao peritônio parietal, sem tensão. (12) Síntese da 
parede por planos: linha alba e peritônio: pontos separados ou contínuos 
com fio não absorvível como o nylon, ou polipropileno (prolene) ou de 
absorção lenta; tela subcutânea: pontos separados com categute simples 
2-0 ou 3-0; pele: pontos simples, donati ou intradérmico com nylon 4-0, 
(inabsorvível) ou vicryl ou dexon (absorvíveis); e fixação de cateter à 
pele, seguida de sua conexão a um recipiente,deixando que a drenagem 
gástrica se faça por gravidade nas primeiras 24h. 
__________________________________________________________ 
 
ESPLENECTOMIA: 
O baço localiza-se no hipocôndrio esquerdo, sob a 9ª, 10ª e 11ª costelas. 
É mantido em sua posição pelos ligamentos esplenogástrico, 
esplenorrenal, esplenofrênica e frenocólico. Possui 4 faces, que tem 
relação anatômica com diferentes órgãos: diafragmática (convexa, 
lateral), renal (póstero-medial), cólica (ínfero-medial) e gástrica (antero-
medial). Suas bordas são superior e inferior e suas extremidades/pólos 
também são superior e inferior. A irrigação é feita pela a. esplênica (ramo 
direto do tronco celíaco, que vem da aorta abdominal), que é um vaso 
muito tortuoso, medindo de 8 a 32 cm. Ela dá ramos para o pâncreas (a. 
pancreática magna, dorsal, da cauda do pâncreas), para o omento maior 
(a. gastromental esquerda), para o retroperitônio e para o estomago (aa. 
gástricas curtas). No baço, a a. esplênica dá 2 ou 3 ramos lobares, que 
dão os ramos segmentares, daí aa. subsegmentares e, daí, as arteríolas 
trabeculares, que irrigam as unidades esplênicas delimitadas pelas 
trabéculas e se comunicam entre si. A veia esplênica acompanha a 
artéria, localizando-se posteriormente a ela. O pólo superior é também 
suprido por vasos esplenogástricos, que tem origem embrionária. Isso é 
bom para a esplenectomia, quando se precisa ligar a artéria esplênica. A 
drenagem linfática é feita na própria polpa branca do baço e pelos vasos 
trabeculares. Daí a linfa vai para linfonodos hilares do baço (que são 
externos ou profundos), daí linfonodos pancreáticos caudais, supra e 
infrapancreáticos, omentais e daí para linfonodos retrogástricos e 
paraórticos. A inervação é simpática e parassimpática (ramos dos 
troncos vagais anterior e posterior). O baço possui, nas polpas branca e 
vermelha, ¼ do tecido linfocitário do organismo. É um órgão de defesa e 
de armazenamento e controle de células e elementos sanguíneos. Além 
disso, armazena metais, disponibilizando-os para o fígado. 
- Indicações: Sempre evitar esplenectomia. Se possível, manter o pólo 
superior (esplenectomia subtotal) e fazer auto-implante sobre o omento 
maior. 
Malformações (ptose esplênica, levando a torção, compressão de 
vísceras), traumas, hipertensão porta (diminui a pressão por retirar o 
fluxo que vem do baço, diminui hipertensão nas varizes gástricas, diminui 
a pancitopenia), Leucemias de linfomas (só em casos selecionados), 
doenças hematológicas (hiperesplenismo, talassemia, anemia falciforme, 
esferocitose, púrpura trombocitopênica), doença de Gaucher, doenças 
infecciosas e parasitárias (esquistossomose, leishmaniose visceral, 
malária), cirurgias na proximidade do baço (cisto na cauda do pâncreas 
que compromete o pedículo vascular esplênico), neoplasias malignas, 
hipodesenvolvimente somático e sexual (“nanismo esplênico”), doenças 
esplênicas (cistos, abscessos). 
- Complicações: Febre contínua ou vespertina; abscesso subfrênico 
(sintomas: dor no hipocôndrio, escápula e ombro direitos, prodtração, 
inapetência), tromboembolismo (maior número de plaquetas circulantes, 
distúrbios de coagulação, estase sanguínea, devido à ligadura dos 
vasos). 
 
- Técnica: (1) Incisão mediana, do processo xifóide até a cicatriz 
umbilical ou subumbilical (para baços maiores), expondo bem o 
diafragma; ou laparatomia oblíqua do 9° esp. Interc. E a linha mediana; 
[Tipo Kocher adequada para baços menores]. (2) Ligadura da a. 
esplênica na região da cauda do pâncreas (reduz o fluxo sanguíneo para 
o baço e mantém a drenagem venosa, reduzindo o tamanho do órgão e 
tornando-o mais amolecido e de fácil manuseio). (3) Mobilização 
completa do leito do baço. (4) Dissecção do pedículo vascular e 
localização dos seus componentes (para conhecer a arquitetura vascular 
para as decisões a serem tomadas) (5) Se for uma pequena lesão do 
baço: sutura da cápsula e do parênquima adjacente. Se não parar o 
sangramento, faz-se uma desvascularização limitada à região lesada ou 
uma ressecção parcial. (6) Mobilização do baço e ligadura de seus 
vasos, da maneira mais fácil para o cirurgião. Cuidado para não lesar a 
cauda do pâncreas ao ligar os vasos do pólo inferior e nem englobar a 
parede gástrica ao ligar os vãos gastroesplênicos. (7) Esplenectomia 
parcial: ligar e seccionar os vasos próximo ao baço. A secção do baço é 
feita na transição da parte desvascularizada (azul) e da vascularizada 
(rósea). (8) Secção do baço em forma de cunha, mantendo duas abas 
(anterior e posterior) para depois serem suturadas. (9) Hemostasia do 
parênquima: sutura dos vasos com ponto simples, categute simples 3-0. 
Se for uma esplenectomia subtotal distal – manutenção apenas do pólo 
inferior do baço: vasc se dará por vasos polares inf – manter 
continuidade deles com o pedículo vasc esplênico ou com vasos 
gastromentais esq). Se for esplenectomia subtotal proximal: igual a 
parcial, porém ligar e seccionar completamente pedículo vasc e vv 
polares. (10) Sutura contínua das duas abas da cápsula esplênica, com 
categute cromado 2-0. (11) Revisão da hemostasia do leito esplênico, 
retornando o remanescente do baço ao seu leito, fixando-o ao peritônio 
com um ponto de categute cromado 2-0; (12) Se for esplenectomia total 
e não houver contra-indicação, faz mo auto-implante. É feito com uma 
quantidade superior a 40 g, no omento maior (por sua rica vascularização 
e drenagem para o fígado pela veia porta). São 20 fragmentos, de 1 a 2 
cm, fixados por meio de ponto de categute simples 3-0. O omento maior 
deve ser dobrado sobre si para preservar o tecido esplênico em seu 
interior. (13) A parede abdominal deve ser fechada por planos. 
__________________________________________________________ 
 
ANATOMIA DO FÍGADO: 
Maior órgão parenquimatoso do corpo humano, localizado no hipocôndrio 
direito, ocupando parte do epigástrio e hipocôndrio esquerdo. Superfície 
superior aloja-se sobre a face inferior do diafragma e a superfície inferior 
sobre as vísceras do abdome superior formando impressões(duodeno 
colón,rim e supra renal d, estomago e esôfago). Em decúbito dorsal 
horizontal a borda sup do fig situa-se anti e à direita entre os níveis da 4º 
e 5º costelas e ao nível da 6ºcostela,ant e à esq. Na linha média axilar o 
lobo direito é recoberto pelo pulmão, pleura e diafragma. Apenas a área 
nua não é recoberta por peritônio, situa-se na superfície post-sup 
adjacente a VCI. O pertônio de revestimento do fígado é denominado 
cápsula de Glisson que continua revestindo os elementos vásculo-
biliares. A cápsula de Glisson sofre grande espessamento nas zonas 
chamadas placas glissoniana: vesicular,hilar, umbilical e arantiana,que 
junto com o segmento da veia hepática formam um H. -Placa vesicular: 
leito hepático da vesícula biliar a qual fig se une por uma camada de 
tecido conjuntivo frouxo. -Placa hilar: Barra horizontal do H; posição 
central na face inferior do fígado; através dela entra e saem do órgão os 
elementos vásculo biliares -Placa umbilical: porção ant da perna 
esquerda do H, corresponde à inserção do lig redondo na face inf do fig -
Placa arantiana: porçãp post da perna esq do H, resíduo embriionário do 
ducto de Arantius. Ligamentos: lig falciforme: une o fig com a parede 
abd ant,entre o diafragma e o umbigo. Formato de foice. Contém o lig 
redondo(resquício da veia umbilical esq obliterada) •Lig gastroepático e 
gastroduodenal: formam-se pelas porções do peq epiplon estendidas 
para o fig, a partir da peq curvatura gástrica e da primeira porção 
duodenal. Contém a art.hepática, veia porta e colédoco,que penetram 
nele pela placa hilar.O lig hepatoduodenal forma o limite ant do forame 
epiploico de Winslow,ligando a cavidade peritonial com a retrocavidade 
dos epiplons. •Lig coronarianos ant e post D e E: reflexões peritoniais 
que vão do diafragma ao fígado. A fusão de ambosos lig coronarianos 
de cada lado,nas bordas externas do fig, origina os lig trangulares D e E. 
Vasos sanguíneos: suprimento sanguineo duplo art e venoso. Art hep 
comum nasce do tronco celíaco e dirige-se ao fig através do lig 
hepatoduodenal a esq do coledoco e ant a veia porta;origina a art hep 
própria que se bifurca em D e E; o ramo D passa por trás do colédoco e 
origina art cística. Vale lembrar que são observados variações 
anatômicas dos mais diversos tipos. A veia porta(VP) é formada pela 
junção da veia mesenterica superior e v esplênica atrás da cabeça do 
pâncreas por trás da 1ºporção do duodeno, através do lig 
hepatoduodenal, ate o hilo hepático,onde vira D e E;art hep e colédoco 
ficam ant à ela. As v hep são responsáveis pelo escoamento do sangue à 
VCI. Começam com veias centrais nos lobos hepáticos, os afluentes 
venosos passam através das veias sublobulares e através das veias 
coletoras e por dentro das veias hepáticas principais D,M e E. 
•Anastomoses portossistemicas: v gástrica esq, tributaria da v porta 
comunicante com veias esofagianas e através destas, com veia ázigos, 
hemiazigos e outras tributarias da VCS •Veias gástricas curtas e veias 
gastroepiploicas, tributarias da veia esplênica •Veias paraumbilicais 
tributarias da v porta •Veia hemorroidárias superiores tributarias da veia 
mesentérica inf •Veias retroperitoniais,comunicação da veia porta e 
tributarias da VCI Sistema biliar:origina-se nos canalículos localizados 
entre as cel hepáticas p dentro dos quais é secretada a bile.Estes 
drenam p canais biliares intralobulares e segmentares,que drenam p 
canais hepáticos D e E principais(parte distal localiza-se na placa hilar) 
no Hilo hep tais canais unem-se formando o ducto hep comum,que junto 
com o ducto cístico,formam o colédoco. Linfáticos: profundos:originam-
se nos espaços perissinusoidais de Disse, que drenam p peq linfáticos 
dos espaços portais e a seguir p linfáticos maiores que formam: grupo 
ascendente e descendente. Este acompanha ramificações da veia porta 
esvaziando na cisterna quilifera,daí a linfa vai p canal torácico. Grupo 
ascendente segue ramificações das v supra hep,reunindo-se junto à 
desenbocadura na VC e com ela atravessa o diafragma abrindo-se em 
gânglios supradiafragmáticos. •Superficiais: circulam por td a superfície 
externa do fig.Os da face sup drenam p lig coronários e pedículo supra-
hep, e os da face inferior p o hilo hep. •Inervação:originam-se a partir do 
n vago E,plexo solar e n frênico; seguem os vasos sg. Territórios 
hepáticos: O lig falciforme divide o fig topograficamente em lobo D e E, 
porem não anatomicamente nem funcionalmente. A divisão correta vai a 
partir do plano de Serege, que vai da borda esq da VCI supra hep até o 
leito vesicular,aprox 2cm à dir do lig falciforme. Setorização e 
segmentação: as estruturas venosas portais aferentes apresentam 
divisões arborecentes em sentido cranial,a partir do hilo,enquanto a 
supra hep eferentes encontram-se em situação oposta,de forma que 
ambas mostram cruzamentos perpendiculares. Em correspondência a 
cada um dos troncos principais de divisão primeira e segunda da 
VP(porto-bilio-art),o fig reparte-se em 4 grandes setores: paramediano e 
lateral,2 a D e 2 a E;e arborização eferente (sistema venoso 
hep):D,mediano e E,em correspondencia às áreas de drenagem das v 
hep D,M e E. Em cada cisura de uma sistematização caminha um vaso 
principal da outra e na sistematização portal,os setores são subdivididos 
em segmentos(numerados em sentido horário:portais-algarismos 
romanos;venosos hep-algarismos arábicos de 1 a 4),segundo planos 
cisurais definidos. O lobo caudado é o único onde há coincidência e não 
interdigitação dos 2 sist venosos, constituem o setor dorsal autônomo. 
•Cisuras hep: planos de separção entre setores e segmentos. •Portal: 
cisura central:plano de Serege. Cisura paramediana D: sua extremidade 
ant situa na margem inf do fig,entre a cisura mediana e o ângulo hep D;O 
plano sobe em direção ao ponto post a desembocadura da v hep D,no 
lado D da VCI.Cisura paramediana E: extremidade ant na margem inf do 
fig,no ponto médio entre o lig redondo e o ângulo hep; extremidade post 
situada a esq da desembocadura da veia hep E; o plano corta o lobo E 
clássico do fig. Cisura dorsal : limita o setor dorsal. Planos 
intersegmentares •Hep venoso: cisura dorsal: separa o setor 1(caudado) 
do restante do fig. Cisura hep venosa E:corresponde à inserção do lig 
falciforme na face diafragmática e ao sulco longitudinal E, na face 
visceral;é perpendicular à superfície visceral do fig e separa o setor hep 
v. E(2) do setor hep v.mediano(3). Cisura hep venosa D: 
situada,medianamente, entre as v hep M e D, separa o setor hep vem 
mediano (3) do setor hep vem D(4) 
Lobos clássicos Setores portais Segmentos 
Esq Lat E 
Parte do paramediano E 
II 
III 
Dir Parte do paramediano E IV 
Paramediano D 
Lat D 
V,VIII 
VI,VII 
Quadrado Parte do paramediano E IV 
Caudado Dorsal I 
 
Lobos classicos Setores hep venosos 
Esq Lat E (2) 
Dir Mediano e lat D (3 e 4) 
Quadrado Menos da metade E do setor 
mediano (3) 
caudado Dorsal (1) 
 
HIPERTENSAO PORTAL: 
Sistema Porta: interposto entre 2 extensas redes capilares: a esplênica 
e a hep. A 1ª é constituída pelos capilares do terço inf do esôfago, 
estomago, baço, pâncreas, int delg e grosso, reto; e a 2ª, pelos 
sinusóides hep. Essas redes regulam e controlam o volume e a pressão 
no sist. •Veia Porta: 6 cm de comprimento, 1,1 de diâmetro. Formada 
atrás da cabeça do pâncreas, pela confluência v mesentérica sup e da v 
esplênica. A 3ª raiz é a mesentérica inf. No hilo hep se divide em 2 
ramos. Tributárias importantes (drenam parte distal do esôfago e 
estomago): v gást E, vasos curtos, v gást D, VV gastroepiplóicas 
(gastromentais). • Na HP (hipertensão porta), como ocorre inversão da 
corrente sg nas v tributárias, a v gast E passa a constituir a principal via 
de drenagem do sist porta no sistema ázigo-VCS, transformando-se no 
princ componente das varizes. •FIG: único órgão com dupla circulação 
aferente (VP: ↑volume, ↓pressão – e a. hep ↓volume, ↑pressão) e 
eferente (VV hep). ®Da veia porta o sg atimge os sinusóides e se mistura 
c/ o da a. hep Daí, através de VV centrolobulares e sublobulares, atinge 
as VV ehp, e destas chega à VCI e átrio D (via eferente). •Sist. Porta: 
dividido em territórios: D (ou hep: VP e v mesent sup), E (ou esplênico: v 
esplênica e seus afluentes – vasos curtos, v pancreáticas, v gástrica 
post, v mesent inf e v gast E). A conexão entre os 2 territórios é feita 
pelas v gást E, gást D e gastromentais. OBS: na vida fetal, o sist porta se 
comunica com o sist cava através da v umbilical e ducto de Arantius. 
Cirurgia: tto cirúrgico é paliativo, à exceção dos casos c/ obstáculo 
localizado na v.esplenica (esplenectomia=cura). Nos demais, a cura só é 
possível por meio de transplante hep. Falta a chamada operação ideal: 
curar ou prevenir a recidiva hemorrágica; curar hiperesplenismo; evitar 
agravamento da função hep e EPS. 
Indicações: hemorragia. Profilática: antes do 1/ ep. de sg (abandonada); 
Terapêutica: pctes c/ antecedentes de sangramento. Emergência: 
hemorragia não controlada. 
Complicações: desidratação, complicações resp, tromboembolismo, 
complicações da ferida, etc. Fig: insuficiência, com ascite, icterícia (Bb I), 
distúrbio de coagulação, EPS, coma. Trombose da v.porta e/ou v.mesent 
sup. 
Técnicas: 
Métodos não-derivativos: esplenectomia, desconexão ázigo-porta- 
DAP( DAP ext no esôfago-estômago, DAP ext e int, operação de 
Sigiura); não reduz pressão porta; vantagem: ausência de EPS e cura 
hiperesplenismo; Desvantagem: recidiva hemorrágica. 
Desconexão ázigo-porta: 
- EXTERNA: 1. Pcte em decúbito dorsal, com coxim sob as ultimas 
costelas E 2. Laparotomia mediana vertical, do processo xifóide ate 3 cm 
distal ao umbigo 3. Biopsiahepática 4. Exposição da região do fundo 
gast e do esof inf., c/ auxilio de afastador subcostal 5. Esplenectomia 6. 
Desvascularização externa dos 2/3 proximais do estom. e do 1/3 inf. do 
esof.: Desvascularização da curvatura menor do estom. Por meio da 
ligadura e secção dos gast. E e da v. gast. D, com os ramos da v.gast E; 
complementação da desvascularização da curvatura maior por meio da 
liberação completa do fundo gast, do diafragma e do retroperitônio- 
Desvascularização externa do esof., por meio da ligadura das 
vv.periesofagicas 7. Piloroplastia 8. Peritonização das áreas 
desperitonizadas na curvatura maior e fundo gast. 9. Sutura do fundo 
gast a borda esq. do esof, c/ objetivo de refazer o ang. de Hiss. 
- EXTERNA E INTERNA: 1, 2, 4, 5 ,6( externa) 
7. Colocação de 2 pontos de reparo na camada musc do esof., seguida 
de abertura inicial do órgão, em extensão de 2 cm; substituição dos 
pontos de reparo da camada musc por outros, incluindo mucosa e a 
camada musc, seguida da abertura do esof numa extensão de 6 cm e do 
estom. em torno de 3 cm, expondo os cordões varicosos 8. Sutura dos 
cordões varicosos 9. Fechamento da abertura esofagogast em 2 planos 
de sutura: esof, primeiro plano mucosa-mucosa, segundo musc-musc; 
estom, primeiro todas a camadas e segundo seromuscular 10. 
Envolvimento do esof. c/ fundo gast. p/ evitar fistula e refluxo. 
OPERAÇÃO DE SIGIURA: Toracotomia e laparotomia. Após 
toracotomia, é feita desvascularização do esof, desde a v.pulmonar inf. 
até o hiato esof, c/ interrupção de uma série de v.comunicantes, q/ a 
partir da circulação periesofag penetram na camada musc do esôfago. A 
ligadura da comunicante é feita junto a sua emergência, na v. 
periesofagica. A parte venosa q penetra na musculatura do órgão é 
arrancada. É feita secção e anastomose do esôfago. Pela laparotomia, 
faz-se esplenectomia, desvascularização da peq. curvatura, vagotomia e 
piloroplastia. 
-Derivações venosas: CLASSICAS: ↓pressao em todo sist portal ( 
Anastomose porto-cava, esplenorrenal mesentérico-cava), complicações: 
isquemia hep por desvio do sg e EPS (alterações neuropsíquicas); 
SELETIVA: ↓ pressão na egião esofagogástrica, manutenção do fluxo 
portal (Anastomose esplenorrenal distal), SUPER SELETIVA: ↓ pressão 
apenas nas varizes (anastomose da VGE c/ VGI). 
-Anastomose Porto-Cava: 1. Pcte em decúbito dorsal, com coxim sob 
plano transverso da 12ª vértebra torácica a dir. 2. Incisão mediana xifo-
umbilical 3. Afastamento cranial do fig. medial do estomago e caudal do 
colo transv, expondo o lig. Hepatoduod. Incisão longitudinal nesse lig. p/ 
identificar e expor a VP, a. hepática e ducto coledoco. Dissecção da VP 
em toda a sua extensão, seguida do seu reparo com cadarço. Manobra 
de Kocher. 4. Tração do duodeno, junto c/ o pâncreas, p/ expor a VP na 
maior extensão possível. Dissecção da VCI, em sua face ant, media e lat, 
o suficiente p/ permitir sua oclusão parcial c/ uma pinça de Satinsky 5. 
Posicionamento da pinça na VP, nos limites sup e inf da dissecção. P/ 
anastomose termino-lat, secção da VP abaixo da pinça sup devendo seu 
coto cranial ser ligado rente ao fig. 6. Oclusão parcial da VC c/ pinça de 
Satinsky. Incisão elíptica na parede ant da VC com diâmetro = ao da VP. 
Condução do coto caudal da VP ate abertura da VC. 7. Anastomose da 
VP c/ VC por sutura continua em plano único. 8. Inicio da sutura continua 
lat por fora da luz da anastomose, de cima p/ baixo. 9. Abertura parcial 
da pinça de Satinsky posicionada na VP, imediatamente antes de 
amarrar a sutura lat, p/ expulsão do ar e preenchimento da luz vascular 
por sg, o mesmo sendo feito com a VC. 10. Remoção das pinças. 
Revisão da hemostasia. 11. Laparorrafia. 
•Anastomose esplenorrenal: 1. Incisão mediana desde o apêndice 
xifóide ate 4 a 6 cm abaixo do umbigo. 2. Esplenectomia total 
convencional. Incisar a reflexão peritoneal ao longo da borda inf do corpo 
e cauda do pâncreas, p/ retração cranial desse órgão, permitindo 
mobilização de parte da V. esplênica proximal e distal à convergência da 
V. mesent. inf. 3. Dissecção da V. esplênica em extensão suficiente p/ 
permitir anastoose c/ a V. renal E, c/ ligadura e secção de qlq tributária 
da V esplênica, nessa área 4. dissecção da V renal E, com exposição 
dessa limitando-se à sua face ventral e borda cranial. Ligadura e secção 
das v tributarias genitais e supra-renal. %. 5. Secção da V esplênica 
entre pinças de Satinsky. Ligadura e tansfixação de sua boca proximal. 
Rotação do coto distal a veia em direção à superfície ant-sup da V renal 
E, p/ anastomose. Ligadura opcional da V mesenterica inf. 6. Satinsky na 
V renal E. Venotomia elíptica na V renal, c/ diâmetro = ao da V esplênica 
, no ponto de desembocadura da v supra-renal 7. Aproximação da 
extremidade da V. esplênica c/ venotomia renal 8. Anastomose 9. 
Lavagem da cavidade, revisão da hemostasia e síntese da parede abd. 
•Anastomose Mesentérico-Cava: 1. Incisão mediana q se estende do 
apêndice xifóide até 4 a 6 cm abaixo do umbigo. 2. Afastamento sup do 
colo transv, p/ exposição da raiz do mesocolo transv. Afastamento do int 
delg. Incisão transversal na base do mesocolo p/ expor a v mesent sup, 
desde a borda dir da flexura duodenojejunal ate a borda esq da 2ª parte 
do duodeno. 3. Dissecção das paredes ant, lat D e de parte da post da v 
mesentérica sup, desde o ponto de convergência da v cólica media ate 
as tributarias ileocólicas. Ligadura dos peq vasos tributários. 4. 
Exposição da VCI pela manobra de Kocher. Os vasos parietocólicos e 
linfáticos retroperitoniais devem ser ligados. 5. Dissecção do tec areolar q 
cobre as paredes ant, lat e medial da VC, pra posicionar pinça Satinsky. 
6. Utilização de prótese de Dacron trançado ou PTFE, c/ 4 a 7 cm de 
diâmetro. 7. Anastomose do enxerto a VC. Realização de venotomia. 8. 
Aplicação de pontos nos ângulos da prótese e VC. 9. Realização das 
linhas de sutura ant e post por fora da luz vascular, com rotação de 
Satinsky e do enxerto, permitindo o domínio técnico da anastomose. 10. 
Revisão da anastomose do enxerto com a cava. 11. Tração delicada do 
enxerto em direção à v mesentérica. Secção do enxerto removendo seu 
excesso. 12. Anastomose do enxerto com v mesentérica, termino-lat. 
Sutura post por dentro da luz da anastomose. Sutura ant como na 
anastomose enxerto-cava. 13. Rtirada das pinças vasculares. 14. 
Aproximação frouxa do contorno q cobre a v mesentérica e a área da VC. 
15. Revisão da hemostasia e síntese da parede abdm. 
•Anastomose esplenorrenal distal: 1. Pcte em decúbito dorsal, c/ 
coxim na região lombar, do 12º arco costal. 2. Incisão mediana do 
apêndice xifóide até 4 a 6 cm abaixo do umbigo. 3. Ligadura e secção do 
lig falciforme. 4. Inventário da cavidade abdm e biópsia hepática. 5. 
Abertura da retrocavidae dos epíplons por deslocamento do colo-
epiplóico. Evidenciação da borda sup do pâncreas, onde um curto 
segmento da art esplênica é dissecado. Ligadura provisória dessa art. 6. 
Secção da reflexão peritoneal, ao longo da borda inf do corpo e cauda do 
pâncreas. Mobilização delicada do pâncreas p/ dissecção da v 
esplênica.7. Dissecção da v esplênica desde a sua convergência na VP 
até o hilo do baço. Ligadura e secção de todas as suas peq tributárias 
(desconexão esplenopancreática) 8. Ligadura e secção da v mesentérica 
inf. 9. Identificação da v renal esq, na bissetriz do ângulo formado pela v 
mesentérica inf e v esplênica. Lgadura e secção do peritônio parietal e 
tec retroperitoneal, circunvizinhos à v renal. 10. Exposição da v limitada a 
sua face ant e borda cranial, onde se encontra a v supre renal, q é ligada 
e seccionada. 11. Posicionamento da pinça de Satinsky na v esplênica 
rente ao pâncreas, sem torção do vaso seguida de ligadura junto a VP. 
Ressecção do excesso da v esplênica. 12. Outro Satinsky na borda 
cranial da v renal, devendo estar no centro do segmento ocluídoa 
convergência da v supra renal, sendo este o local idela p/ a remoção da 
parede do vaso, contendo o coto da supre renal, c/ a extensão da parede 
ressecada igual ao diâmetro da v esplênica. 13. Montagem da 
anastosome. 14. Reparo dos ângulos com ponto em forma de U de fora 
p/ dentro da v renal, e de dentro p/ fora na esplênica. 15. Sutura por 
dentro da luz dos vasos. 16. Sutura ant com pontos separados em forma 
de U, amarrando os últimos pontos com clampes parcialmente abertos. 
17. Retirada dos clampes e proteção delicada da anastomose. 18. 
Retirada provisória da art esplênica, seguida de ligadura da v gástrica 
esq, v gástrica dir, e v gastromental dir. 19. Revisão da hemostaisia e 
fechamento da cavidade abdm. 
__________________________________________________________ 
 
ANATOMIA CIRÚRGICA DO INTESTINO DELGADO 
Se situa numa região emoldurada pelo intestino grosso.Recoberto pelo 
omento maior. É composto por uma parte essencialmente retroperitoneal 
( duodeno) e outra intra-abdominal( jejuno e íleo). O comprimento total é 
variável, pode atingir 6,5m sendo 25 cm correspondente só ao duodeno 
e restante ao jejuno e íleo. Destes, 2/5 correspondem ao jejuno e 3/5 ao 
íleo. O jejuno se inicia na flexura duodenojejunal ( a esquerda da primeira 
ou segunda vértebra lombar) e o íleo termina na fossa ilíaca direita, no 
ceco, por meio da válvula ileocecal. 
•Mesentério: se fixa na parede posterior do abdome por meio de sua 
raiz, que se inicia na flexura duodenojejunal e termina na fossa ilíaca 
direita, percorrendo em direção oblíqua de cima para baixo e da 
esquerda para a direita, cruzando a coluna lombar, aorta, v. cava, 
m.psoas maior direito e ureter direito. Como a raiz tem apenas 15 à 20cm 
e o ID tem vários metros, o mesentério tem aspecto de leque. O 
mesentério é constituído por 2 camadas de peritônio, entre as quais a 
tecido adiposo e conjuntivo. No mesentério há artérias, vírgulas, veias, 
nervos, linfáticos e linfonodos. •Irrigação arterial: Jejuno e íleo são 
irrigados pela aa . jejunais e ileais, que se originam na convexidade da 
a. mesentérica superior ( à esquerda da v. mesentérica superior e se 
origina na parte anterior da aorta abaixo do tronco celíaco) que irriga 
além do jejuno e íleo, parte do pâncreas, quase todo o duodeno e o IG 
(ceco até a flexura esquerda do colo). A distribuição dos ramos da a. 
mesentérica superior, formando as arcadas primárias, secundárias e 
terciárias, e também a conformação das veias permite transposições de 
parte do jejuno, com seu pedículo vascular composto por artérias e veias, 
para reconstituição alimentar nas esofagectomias e gastrectomias. 
•Drenagem venosa: v. mesentérica superior que segue o trajeto da 
a.mesentérica sup e forma a v.porta, após juntar com a v. 
esplênica.•Inervação: Fibras autônomas e sensitivas dos plexos celíacos 
e mesentéricos superioesr. As fibras acompanham as artérias. As fibras 
sensitivas se relacionam na percepção da dor e a regulação do reflexo 
de movimento e secreção. •Drenagem linfática: Da mucosa se faz para 
vasos linfáticos que acompanham os vasos sangüíneos mesentéricos. 
Os linfonodos são abundantes no mesentério e se localizam ao longo 
dos vasos sanguíneos. A linfa se dirigi para a raiz do mesentério e daí 
para o ducto torácico.•Parede: Possuem 3 túnicas e 2 telas : Túnica 
mucosa, tela submucosa, túnica muscular com suas 2camadas, tela 
subserosa e túnica serosa.•Diferença entre jejuno e íleo: jejuno é mais 
vascularizado que o íleo e mais avermelhado; a luz e a espessura da 
parede do íleo são menores que a do jejuno; conteúdo ileal é melhor 
visto com transparência do que o jejunal; pregas circulares e vilosidades 
se tornam menos freqüentes a medida que vai do jejuno para o íleo; 
tecido linfático formam pequenos nódulos linfáticos solitários no jejuno e 
é escasso, enquanto no íleo, e especialmente perto do ceco,é mais 
abundante, constituindo os nódulos linfáticos agregados, as placas de 
Peyer; mesentério do íleo contém mais tecido adiposo que o jejunal e por 
isso, é mais espesso; suprimento arterial e drenagem venosa são mais 
complexos no íleo onde há formação de maior número de arcadas 
vasculares.•Fisiologia : O ID possui funções de absorção,digestão 
química e transporte. A capacidade absortiva decresce 
progressivamente, à medida que se aproxima da válvula ileocecal. Os 
sais biliares e a vitamina B12 são especificamente absorvidos no íleo 
terminal, e sua ressecção ocasiona má absorção e hipovitaminose 
__________________________________________________________ 
 
ENTERECTOMIA 
Indicações: trauma, lesões congênitas (atresia e estenose), tumores 
benignos e malignos (raros, sendo a maior incidência no duodeno, na 
papila), processos inflamatórios, febre tifóide, tubercolose, Chron 
(principalmente no íleo terminal), linfoma, trombose mesentérica. 
Técnicas: 
- ENTERECTOMIA + ANASTOMOSE TÉRMINO-TERMINAL: 1. 
decúbito dorsal, anestesia geral e tubagem orotraqueal. 2. Tricotomia. 3. 
antissepsia e campos esterelizados. 4. laparotomia quase sempre supra 
e infra umbilical, podendo ser prolongada para cima e para baixo. 5. 
confirmar diagnóstico e explorar a cavidade. 6. identificação e isolamento 
da parte intestinal a ser removida. 7. determinar a extensão da 
ressecção, quanto ao tubo e mesentério. 8. ligadura dos vasos 
mesentéricos responsáveis pela nutrição da parte intestinal a ser 
removida. 9. avaliação da irrigação da alça intestinal que permanecerá e 
determinação dos dois locais de secção. 10. dois clampes intestinais, um 
a montante e um a juzante, em cada uma das regiões de secção após 
ordenha entre as das regiões. 11. secção intestinal perpendilar à borda 
mesentérica ou ligeiramente inclinada, formando um ângulo menor que 
90º com a borda mesentérica remanescente para evitar bordas 
intestinais mal-irrigadas. 12. hemostasia das bordas de ambos os cotos 
remanescentes. 13. aproximar as bordas e montagem da anastomose, 
por meio de dois pontos de reparo. 14. sutura, englobando toda a parede 
intestinal. 15. retirada dos clampes intestinais e dos pontos de reparo. 
16.colocar pontos de reparo, seromusculares e realização de pontos 
seromusculares separados. 17. verificar a perviedade da anastomose por 
meio de sua palpação. 18. fechar a abertura mesentérica para evitar 
hérnia local. 19. revisão da hemostasia local e da cavidade. 20. síntese 
da via de acesso por planos. 
- ENTERECTOMIA + ANASTOMOSE LÁTERO-LATERAL – 1 a 12 
(igual acima) – 13. fechamento das bocas intestinais por meio de dois 
planos de sutura continua, um plano total e um seromuscular. 14. retirar 
clampes intestinais. 15. aproximação para contato, em paralelo, das duas 
alças a ser anastomosadas, com colocação de dois pontos de reparo, 
unindo as seromusculares de ambas alças. 16. anastomose por meio de 
suturas contínuas (seromuscular posterior, total posterior, total anterior e 
seromuscular anterior). 17 a 21 (igual acima). 
Complicações: 
Deiscência da anastomose, a peritonite, os abscessos intrabdominais, as 
fístulas, a Síndrome do Intestino Curto e as aderências intestinais. 
A deiscência da anastomose ocorre quando a sutura não respeitar a boa 
técnica ou for realizada em alças com duvidosa vitalidade, ou acometidas 
por processo inflamatório acentuado. Ela é a mãe das várias 
complicações. É a causa de íleo-paralítico no pós-operatório. Tendo 
deiscência, ocorre vazamento do conteúdo intestinal para a cavidade 
peritoneal, causando peritonite localizada ou difusa. Os abscessos são 
uma complicação da peritonite. Com a deiscência, o líquido intestinal, 
além de causar peritonite, procura um caminho para o exterior, através a 
parede abdominal, constituindo as fístulas. Estas, na dependência do 
volume drenado, causam desequilíbrio hidro-eletrolítico grave. 
Diarréia e a desnutrição, conseqüentes à má absorção intestinal, 
inevitáveis nas ressecçõesextensar do ID (síndrome do intestino curto). 
Ressecções menores se relacionam às condições do intestino 
remanescente, à integridade do intestino grosso e à presença ou 
ausência da válvula íleo-celcal. Quando ¾ ou mais são ressecados, 
ocorre sinal de desnutrição por má-absorção, mesmo com o 
remanescente intestinal normal. Perdas de parte do íleo são mais 
danosas ao organismo do que o equivalente jejunal, pela maior tendência 
à esteatorréia, na falta das alças ileais. 
 Uma complicação tardia de uma anastomose intestinal é a semi-
obstrução ou obstrução intestinal, devido à formação de aderências entre 
as alças intestinais ou entre essas e a parede abdominal ou órgãos intra-
abdominais. 
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ANATOMIA CIRÚRGICA DO INTESTINO GROSSO 
Tubo de diâmetro variável que se inicia na papila ileocecal e termina no 
ânus.Seu comprimento varia de 1,5m a 1,8m e seu diâmetro de até 8 cm, 
no ceco, há 2,5 cm no sigmóide, ocorrendo discreto aumento no reto e 
ampola retal, para estreitar-se novamente no canal anal. Os colos 
ascendentes e descendentes são fixados ao retoperitônio, enquanto o 
colo transverso e o cólon sigmóide ficam suspensos na cavidade 
abdominal. O ceco possui fixação parcial. O terço proximal do reto é 
intra-abdominal, sendo recoberto anteriormente pelo peritônio e sua parte 
posterior encaixa-se no promontório, sendo retroperitoneal. Os outros 
dois terços finais do reto são totalmente retroperitoneais. No homem 
mantêm estreita relação com a próstata e as vesículas seminais, 
enquanto na mulher, se relaciona com o útero, anexos e parede posterior 
da vagina. 
Parede: é constituído por 3 túnicas e 2 telas: túnica serosa, tela 
subserosa, túnica muscular, tela submucosa e túnica mucosa. Ela possui 
3 tênias que se originam na base do apêndice vermiforme e 
acompanham o colo até o reto. São denominada tênia livre, tênia 
omental e tênia mesocólica, porque nessas 2 últimas se inserem o 
omento e o mesocolo. Tendem a coalescer no reto. Por serem mais 
curtas q eu o comprimento do colo, determinam o 
aparecimento de saculações, que dão aparência peculiar ao intestino 
grosso. Outra característica dos colos é a presença dos apêndices 
epiplóicos ou apêndices omentais do colo, predominando no sigmóide. 
Vascularização: bastante regular, o que facilita as intervenções 
cirúrgicas sobre essa região, em razão da pouca variação anatômica. A 
irrigação arterial origina-se das artérias mesentérica superior e inferior, 
ambas ramos da aorta. A a. mesentérica superior supre o ceco, o 
apêncide, o colo ascendente e a parte direita do colo transverso por meio 
da a. ileocólica e da a. cólica direita e a a. da flexura direita do colo. A a. 
cólica média, também ramo da a. mesentérica sup. ,irriga o restante do 
colo transverso. Da a. mesentérica inf. originam-se a a. ascendente, a 
a. cólica esq., as aa. sigmóideas e a retal superior, nutrindo a parte esq. 
do colo trasnverso, o colo descendente, o colo sigmóide e a parte sup. do 
reto. O restante do reto é nutrido pelas retais médias, ramos das ilíacas 
internas e pela retais inferiores, ramos das pudendas. Na flexura dir. do 
colo há anastomoses entre ramos das cólicas dir. e médias, enquanto na 
flexura esq. a arcada de Riolan faz conexão das aa. cólicas média e esq. 
.Todas as aa. cólicas possuem arcos vasculares, dos quais saem vasos 
cólicos retos que vão nutrir as várias partes do IG, formando uma arcada 
marginal, importante para o manuseio cirúrgico do colo. 
Retorno venoso: se faz pelas veias homônimas que vão formar as veias 
mesentéricas sup. e inf.. A inferior desemboca na v. esplênica e esta, 
junto com a v. mesentérica sup. forma a v. porta. A v. da flexura dir. do 
colo é tributária da gastromental dir., drenando também para o sist. porta. 
 Drenagem linfática: começa na rede intramural e se dirige para os 
linfáticos epicólicos, paracólicos, intermediários e principais. A partir 
destes, a linfa segue para os linf. Mesentéricos sup. E inf. 
Inervação: dos colos direito e transverso é feita pelo nervo vago dir. e 
plexos celíaco e mesentérico sup. O lado esq. recebe fibras nervosas, 
além das já citadas, também do plexo mesentérico inf. e ramos pré-
aórticos. A inervação intramural autônoma é dada pelos plexos nervosos 
submucosos de Maisnner e mioentérico de Auerbach, responsáveis pela 
motilidade. O intestino grosso tem, assim, inervação simpática e 
parassimpática. 
Fisiologia: o IG é um órgão de exoneração e apresenta também funções 
absortivas e secretoras. A função absortiva ocorre quase exclusivamente 
no colodireito, absorvendo água, eletrólitos e substâncias orgânicas e 
inorgânicas. A função secretora é reduzida, limitando-se à produção de 
muco para lubrificar a mucosa intestinal, o que resulta em sua proteção. 
Para cumprir sua principal função, que é eliminar resíduos alimentares, 
se utiliza de alguns movimentos, que podem ser propulsivos ou não 
propulsivos. O principal é o movimento em massa, que transporta grande 
quantidade de conteúdo fecal rapidamente, porém com intervalos 
prolongados. 
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COLECTOMIA 
Indicações: *Afecções benignas: polipose, Ru, pseudo-obstrução, 
constipação intestinal (inércia colônica), d. de Chron, megacolo 
chagásico, d. diverticular, volvo, traumatismo, lesões actínicas e 
angiodisplasia. *Afecções malignas: tumores, plipose intestinal c/ 
degeneração maligna, retocolite c/ neoplasia maligna e tumores 
sincrônicos do IG. *Contra-indicações: apesar de possuir algumas 
funções absortivas o colo não é essencial à vida. Sua ressecção é 
compatível com uma sobrevida normal. As contra-indicações são, 
portanto, de natureza clínica em função da morbidade e mortalidade da 
intervenção cirúrgica e das condições gerais do pcte, especialmente qd 
ocorrem doenças associadas. 
Técnicas 
Colectomia direita: 1.Decúbito dorsal, anestesia geral e tubagem 
orotraqueal, sonda vesical de demora. 2.Anti-sepsia ampla. 3.Incisão 
mediana supra e infra-umbilical, até 5cm abaixo do umbigo; exploração 
da cavidade, determinando a real situação da doença que está sendo 
tratada. 4.Exposição do ceco e colo ascendente; incisão do peritônio 
lateralmente ao colo, na linha de Toldt, prolongando-se distalmente por 
baixo do ceco e parte distal do íleo e cranialmente ente o fig e flexura dir 
do colo. 5.Ligadura do íleo e colo, esta cerca de 10 cm distalmente ao 
tumor. 6.tração do colo, para retirar todo o tecido gorduroso anterior ao 
ureter e rim direito 7.Identificação da art e veia cólicas direitas, seguida 
de suas ligaduras, próximas à raiz do mesocolo 8.Identificar a art 
ileocólica e fazer sua ligadura, além dos vasos dos últimos 10 a 15 cm do 
íleo; ligadura, na outra extremidade, dos vasos da metade proximal do 
colo transverso, incluindo o ramo lateral direito da art cólica média, com a 
parte correspondente do omento maior sendo tb incluída na ressecção, 
após a ligadura dos vasos gastromentais 9.Determinar os pontos de 
secção no íleo e colo transverso; pinçamento das duas futuras bocas da 
peça cirúrgica 10.Secção do íleo e colo, o que permite retirar a peça 
cirúrgica; hemostasia e limpeza das bocas intestinais remanescentes 
11.Reestabelecimento do trânsito por meio de anastomose término-
terminal com pontos seromusculares Em caso de grande desproporção 
entre colo e íleo – Incisão de Cheatle (1 a 2 cm da b. antimesentérica do 
íleo). 12.Fechamento da abertura remanescente formada pelo 
mesentério e mesocolo, para impedir a ocorrência de hérnia interna 13. 
Revisão da cavidade 14.Síntese da parede por planos. 
Colectomia transversa: 1 a 3. 4) Ligadura do colo transverso, cerca de 
10 cm proximais e distais à lesão tumoral 5) Liberação do omento maior 
entre os vasos gastromentais e a parede do estômago, por ligaduras 
seriadas; liberar a flexura direita do colo,liberação da flexura esquerda 
do colo, por meio de dissecção local e secção dos ligamentos 
esplenocólico e frenocólico, após ligaduras individuais 6) Identificar a 
veia e art cólica média seguida de suas ligaduras, próximo dos vasos 
mesentéricos superiores; exposição do colo e mesocolo, identificação e 
ligadura seqüencial dos vasos do mesocolo 7) Dissecção dos locais da 
futura anastomose; remoção da peça cirúrgica por meio de duas secções 
no colo 8) Hemostasia e limpeza das bocas remanescentes 9) 
Reestabelecer o trânsito (anastomose término-terminal) 10) Fechar a 
abertura remanescente no meso para impedir a ocorrência de hérnia 11) 
Revisão da cavidade 12) Síntese da parede abdominal por planos. 
Colectomia Esquerda: 1 e 2-3) incisão mediana ampla, supra e infra-
umbilical, chegando ate junto do púbis. Pode-se usar a laparotomia 
paramediana pararretal medial esquerda; afastador autostático; 
exploração da cavidade. 4) afastamento do ID para o lado direito do abd, 
o que permite as exposições dos colos descendente e sigmóide 5) tração 
do sigmóide para cima e para a direita; incisão e dissecção, lateralmente 
aos colos sigmóide e descendente, a partir da reflexão peritoneal lat(linha 
de Toldt) prolongando-se ate a flexura esq do colo 6) continuação da 
dissecção e visualização do ureter esq, preservando-o; manter gordura 
perirrenal intacta 7) ligadura do colo, acima e abaixo do tumor 8) liberar a 
flexura esq do colo, por meio da secção, após ligadura dos lig 
esplenocólico e frenocófolico 9)dissecção do colo transverso 10) 
rebatimento de todo o colo esq em direção a linha media, seguido da 
identificação do ureter esq e vasos gonodais 11) escolher o local de 
secção do colo;ligadura do mesocolo em sua raiz(o colo é rebatido p/ a 
esq e o peritônio sobre a aorta é dividido no sentido crânio-caudal, na 
parte medial da raiz do mesocolo) 12) ligadura da art. Cólica esq ou da 
art mesentérica inf, alem da art marginal próxima do colo transverso e 
dos vasos sigmóides. 13) secção do colo nos ptos previamente 
preparados, com retirada em monobloco da peca cirúrgica 14) 
hemostasia e limpeza das bocas remanescentes 15) restabelecer o 
transito(anastomose termino-terminal) 16) fechar a abertura 
remanescente no meso, para impedir ocorrência de hérnia 17) revisão da 
cavidade 18) síntese da parede abd por planos. 
Sigmoidectomia 
A técnica cirúrgica é semelhante a colectomia esquerda, porem sem 
necessidade de mobilização do colo transverso nem , na maioria das 
vezes, da flexura esq do colo. Não é recomendada para o tto curativo do 
CA, pq a ressecção linfonodal é inadequada nesse tipo de cirurgia. Na 
doença diverticular é essecial a ressecção de todo o colo sigmóide, 
procedendo-se a anastomose entre o colo descendente e o terço sup do 
reto. 
COMPLICAÇÕES DA COLECTOMIA 
*De caráter séptico dependem do preparo do colo e da ausência ou 
presença de contaminação peroperatoria.*Fístula: q pode ser 
conseqüente a problemas técnicos ou por deficiência da irrigação dos 
cotos anastomosados( tto: drenagem da região e estomia protetora a 
montante) * relação com a lesão do plexo nervoso, podendo determinar 
bexiga neurogênica e/ ou impotência sexual * incontinência fecal( 
depende da qtidade de reto ou de mucosa retal que foi preservada. Para 
evitá-la, 4 a 6 cm são geralmente suficientes) * pode ocorrer recidiva 
local, no casos de neoplasia e doença inflamatória. *desenvolvimento de 
bolsites é mais comum na retocolite. O não fechamento das bordas do 
mesocolo e da goteira parietocolica esquerda junto a uma colostomia, 
quando utilizada, podem propiciar a entrada de uma alça intest no local, 
levando a obstrução intest por hérnia interna. *prolapso de colostomia é 
mais comum qdo se emprega uma colostomia em alça. Qdo de grande 
volume pode comprometer a irrigação local e levar a uma necrose. 
*Aderencias de alças de ID no fundo da pelve, após uma colectomia, 
propiciam o aparecimento de enterite actinica qdo se faz radioterapia 
adjuvante. * Na cirurgia de Duhammel modificada, o coto retal longo 
pode favorecer a formação de fecaloma. 
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ANATOMIA DO ESÔFAGO Órgão tubular, q se estende da faringe, na 
projeção da 6ª vértebra cervical, até o cárdia, em correspondência c/ a 
11ª vértebra torácica. Atravessa sucessivamente o pescoço, o tórax e o 
abdômen. Aproximadamente 25 a 28cm de extensão. A parede é 
constituída pelas túnicas mucosa, submucosa, muscular e adventícia. 
Separando a mucosa de sua camada muscular existe a túnica 
submucosa, onde estão os plexos nervosos de Meissner. A túnica 
muscular é constituída por uma camada circular situada internamente a 
uma camada longitudinal externa. Entre as 2 camadas musculares há 
tec. Conjuntivo frouxo, onde se localiza a vasculatura da parede e onde 
se encontram os plexos nervosos de Auerbach. O esôfago é revestido 
externamente pro uma fina camada adventicial. Pode ser dividida em 4 
partes: faringoesofágica, cervical, torácica e abdominal. -Parte 
faringoesofágica: Transição entre a faringe e o esôfago e sua principal 
característica é a diferença entre a espessa musculatura faríngea e a 
tênue camada muscular do esôfago. -Esôfago cervical: Continuação 
direta do segmento faringoesofágico:mede de 5 a 6 cm extendendo-se 
de C6 a T1. Ocupa posição discretamente lateralizada para a esquerda 
em relação à traquéia, tona-se + acessível por cervicotomia à esquerda. 
Anteriormente encontra-se aderido à traquéia por tec fibroso e muscular. 
Post relaciona-se com coluna vertebral. Tem relação à esquerda com os 
nervos laríngeos inf, ou nn recorrentes. Lateralmente a ele situa-se a art 
carótida comum. -Esôfago torácico: inicia no plano horizontal que passa 
pela 1ª vert torácica, desloca-se p/ dir, devido ao arco aórtico. Entre T5 e 
T7 ocupa posição mediana e post ao pericárdio.A partir de T7 desvia-se 
p/ a esq e posiciona-se ant em relação à aorta descendente p/ alcançar o 
hiato esofágico do diafragma prox a T11. Cirurgicamente, a região distal 
do esôfago torácico pode ser abordada tanto pela dir qto pela esq, enqto 
enquanto a proximal só pode ser acessada pela dir em razão da 
presença do arco aórtico. A toracotomia dir permite a exposição de 
quase todo o esôfago torácico. -Esôfago Abdm: estende-se do hiato do 
esôfago ao cárdia, seguindo um trajeto ant-lateral es, em posição ant e 
medial em relação a aorta abdm. Ao atravessar o diafragma, é 
acompanhado pelo n vago esq anteriormente e pelo vago dir, post 
lateralmente. 
Hiato esofágico: É um dos 3 grandes orifícios do diafragma(outros 2: 
hiato aórtico e VCI). Situa-se na frente da T12, possui 3cm de altura e 1 
de largura, é rodeado por músculo. Passam por ele o esôfago e os 2 nn 
vagos. Permite boa mobilidade do esôfago, sem deixar de ser um fator 
de fixação, impedindo a subida ao tórax. Ao atingir o diafragma, o 
esôfago se curva p/ frente e p/ a esq, situando-se adiante do hiato 
aórtico. O esôfago abdm forma um angulo com o fundo gastr: ângulo de 
His. 3 estreitamentos ou constrições esofágicas: cervical ou 
cricofaríngeo, broncoaórtico (onde o bronquio E e o arco aórtico se 
cruzam), diafragmático (no hiato esofágico). Esfíncteres: são 2: 
Esofágico superior(na transição faringoesofágica) e esofágico inf ( ao 
nível da cárdia); Se localizam nas extremidades prox e distal, tendo por 
função a manutenção unidirecional do trânsito digestivo. Irrigação: 
proximal: nutrida pelas AA tireóideas inf, pela a intercostal sup dir e por 
outros ramos intercostais. Média: ramos da aa brônquicas e ramos 
inconstantes da aorta. Distal: art gástrica esq e aa frênicas. Drenagem 
venosa: Retorno venoso do esôfago cervical faz-se nas VV subclávias, 
os do 1/3 sup e médio do esôfago torácico, na v ázigos e hemiázigos, e o 
da região inferior do esôf torácico e abdm no sistema porta pela v 
gástrica esq. Drenagem linfática:2 plexos: um na mucosa e outro na 
muscular. Os linfonodos q recebem essa drenagem são, no sentido 
crânio-caudal: os da cadeia das jugulares internas, no pecoço; os 
paratraqueais, no mediastino sup; os peribronquicos e subcarineos, na 
região torácica media; os periesofagicos, no mediastino inf; e os 
paracárdicos e da cadeia da gast esq, no abdm. Inervação: sist 
intrínseco(plexo submucoso ou de Meissner, e plexo musc ou de 
Auerbach) e extrínseco(simpático e parassimpático). O n vago passa ant 
a art subclávia e emite junto a sua borda inf o n laringeo inf dir, o qual 
forma uma alça em torno da art e adquire um curso ascendente, paralelo 
ao esôfago, ate alcançar a laringe. O n vago esq passa ant a crossa da 
aorta, em cuja borda inf origina o n laríngeo inf esq, o qual ascende em 
íntima relação com o esôfago, e essa proximidade entre o n e o esôfago 
torna o 1º bastante vulnerável à lesão iatrogênica. 
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DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO - Técnicas 
BELSEY-MARK IV 1)anestesia geral, tubagem orotraqueal e posição na 
mesa com coxim sobre hemi-tórax direito e MS esquerdo fixado ao arco 
da mesa para facilitar a exposição. 2) antisepsia de pescoço, tórax e 
abdome e campos cirúrgicos. 3)via de acesso: toracotomia ântero-lateral 
no sétimo espaço costal esquerdo. 4)colocar afastador torácico e 
abertura paulatina do espaço intercostal. 5)afasar pulmão em direção ao 
seu hilo e secção do ligamento pulmonar inferior.6)abrir pleura 
mediastínica a frente da aorta. 7)passar uma fileira de pontos separados 
do esôfago ao fundo gástrico e amarração. 8)passar uma dupla fileira de 
pontos em U no esôfago 2cm acima da junção esôfago-gastrica, em toda 
a circunferência do órgão e também no fundo gástrico herniado para 
dentro do tórax, sendo reparados. 9)passar os mesmos fios usados 
antes para baixo, através do hiato e transfixação do diafragma, a 2cm do 
hiato, de volta para o tórax. 10)amarrar os fios, acima do diafragma, o 
que reduz o fundo gástrico herniado e forma uma válvula parcial do 
estômago, em torno do esôfago abdominal. 11)aproximar pilares 
diafragmáticos com pontos separados. 12)Toracorafia e drenagem 
pleural. 
HILL 1)paciente em decúbito dorsal, anestesia geral e tubagem 
orotraqueal. 2)cateterismo nasogástrico. 3)antissepsia da linha mamilar 
até a parte proximal das coxas, inclusive.4)campos cirúrgicos. 5)via de 
acesso: laparotomia mediana supraumbilical. 6)afastador abdominal 
autostático. 7)abertura transversal do ligamento freno-esofágico e 
hemostasia de pequenos vasos locais. 8)dissecção dos pilares 
diafragmáticos. 9)dissecção e isolamento do esôfago abdominal, e 
reparo do mesmo. 10)identificar o ligamento arqueado sobre a aorta, logo 
acima do tronco celíaco. 11)passagem de pontos separados nos pilares, 
semi fechando o hiato esofágico, de modo que seja possível a introdução 
de apenas uma polpa digital. 12)passagem de 3 a 4 pontos separados, 
unindo as faces gástricas anterior e posterior (junto à curvatura menor, 
em sua parte mais cranial) e o ligamento arqueado. 13)amarração dos 
fios, o que cria uma válvula do estômago sobre o esôfago abdominal. 
14)reconstituir o ângulo de Hiss por meio de dois pontos separados, 
entre o fungo gástrico e o esôfago. 15)revisão da hemostasia. 
16)laparorafia. 
TOUPET 1 a 9 (igual HILL) – 10)aproximar, com pontos separados, os 
pares diafragmáticos, o que reduz o hiato esofágico, cuja abertura 
permite a passagem de apenas uma polpa digital. 11)liberar todo o fundo 
gástrico do peritônio adjacente. 12)passar o fundo gástrico liberado por 
trás do esôfago. 13)síntese, por 2 ou 3 pontos separados, do fundo 
gástrico ao pilar diafragmático direito. 14)síntese, por 4 pontos 
separados, desde cada lado do esôfago até o fundo gástrico, de forma a 
confeccionar uma válvula posterior, de 180º, sobre o esôfago abdominal, 
com a metade anterior do esôfago não sendo coberta pelo fundo 
gástrico. 15)síntese da laparotomia por planos. 
LlND qse igual ao TOUPET. Modificação essencial: tamanho da válvula 
que, na cirurgia de LIND, envolve posteriormente ¾ do esôfago 
abdominal, e não apenas a metade. Objetivo: diminuir ainda mais a 
incidência do refluxo no pós-operatório. É hoje a técnica de eleição para 
os pacientes que, além da hérnia, são portadores do distúrbio da 
motilidade esofágica, diagnosticados no pré-operatório por meio da 
manometria. 
NISSEN 1)paciente em decúbito dorsal, anestesia geral e tubagem 
orotraqueal. 2)sonda nasogástrica. 3)antissepsia da linha mamilar até a 
parte proximal das coxas. 4)campo cirúrgico. 5)via de acesso: 
laparotomia mediana supraumbilical. 6)afastador abdominal autostático. 
7)abertura transversal do ligamento freno-esofagico e hemostasia de 
pequenos vasos locais. 8)dissecção dos pilares diafragmáticos. 
9)dissecção e isolamento do esôfago abdominal e reparo do mesmo. 
10)criação de um espaço retro-esofágico, amplo o bastante para a 
passagem do fundo gástrico pelo mesmo, sem dificuldades. 11)liberar 
todo o fundo gástrico de seu peritônio, de preferência sem a ligadura e 
ligadura dos vasos gástricos curtos.12)aproximar pilares diafragmáticos 
com pontos separados com a abertura final entre o esôfago, 
ventralmente e os pilares aproximados dorsalmente, permitindo a 
passagem de apenas uma polpa digital. 13)passar fundo gástrico para a 
direita, por trás do esôfago, de forma que fique bem posicionado e sem 
tensão. 14)síntese, com 3 a 4 pontos, da parede do fundo gástrico a 
esquerda do esôfago, anteriormente, e no fundo gástrico, à direita do 
esôfago. Isso permite ao fundo gástrico cobrir toda a circunferência do 
esôfago abdominal. E evita o deslizamento da válvula para o corpo 
gástrico, devendo, a válvula pronta, ficar bastante folgada de ambos os 
lados do esôfago. 15)retirar o dreno de Penrose. 16)revisão da 
hemostasia. 17)laparorafia por planos. 18)aspiração da sonda 
nasogástrica e retirada opcional da mesma. 
Indicações : Como a maioria dos pacientes portadores da DRGE é 
assintomática, a indicação para o tratamento cirúrgico, que possui 
considerável morbidade, deve ser feita com bastante rigor. Os paciente 
que usualmente são operados possuem hérnia hiatal que apresentam 
complicações, como estenose, úlcera, esofagite erosiva grave, 
encurtamento esofágico, esôfago de Barret e manifestações pulmonares 
graves do refluxo. Um grupo menor é levado à cirurgia por intratabilidade 
clínica, por terem recidiva imediata dos sintomas logo após o fim de um 
tratamento clínico correto, realizado com drogas adequadas por pelo 
menos 3 meses. Geralmente são pessoas ainda jovens que não querem 
ficar condenados à uma dieta rigorosa e a tratamento clínico freqüente, 
com medicamentos caros e não isentos de efeitos colaterais por anos. As 
hérnias do tipo II (rolamento), tem sempre indicação cirúrgica, sendo 
muito alta a taxa de complicações dos casos não operados. 
Tipos de Hérnias Hiatais 
1) Hérnias por deslizamento: aumento do diâmetro do hiato + fraqueza 
da membrana freno-esofagica. Esofago abdominal, junção esôfago-
gástrica e parte do estômago se herniam. São a maioria. 
2) Hérnia de rolamento (paraesofágica): esôfago abdominal e junção 
esôfago-gástrica permanecem em suas posições. Parte do estomago 
é herniada, passando pelo hiato alargado paralelamente ao esôfago. 
3) Hérnias mistas: quando nas hérnias do tipo 2, grande parte do 
estômago herniado se encontra em posição intratorácica, levando o 
esôfago abdominal e a junção esôfago-gástrica a se herniarem 
também. 
4) Raro: herniação, em casos de longa evolução da doença, de outras 
víceras (colo transverso, baço e intestino delgado) 
Complicações: Além das complicações próprias das vias de acesso, 
existem as específicas da técnica adotada. A maioria das complicações 
resultam de falha técnica. A incidência de complicações específicas, 
como arecidiva do refluxo, a disfagia, a incapacidade de eructar ou 
vomitar, o meteorismo e a dor epigástrica recorrente pode chegar a 22%. 
Após a operação de NISSEN, uma das principais causas de insucesso, é 
o deslizamento da válvula para o corpo gástrico. Os pacientes, além de 
desenvolver esofagite de refluxo grave podem apresentar úlceras 
gástricas, seguidas de perfuração e fisturização. O deslocamento ocorre 
quando não se efetua a passagem dos pontos da válvula pela 
musculatura da parede esofágica, mas em alguns casos, mesmo com os 
pontos passados corretamente, pode ocorrer a ruptura da musculatura 
esofágica, que é muito frágil. A ruptura de um ou mais pontos pode 
acarretar a recidiva do refluxo. O tratamento é a reoperação e a 
confecção de nova válvula, dessa vez bem ancorada no esôfago. A 
recidiva é tanto mais freqüente quanto menos envolvente for a válvula. 
Assim, a técnica de NISSEN é a mais eficiente na contenção do refluxo, 
se comparada às outras. A Gas Bloat Syndrome é uma complicação 
específica da técnica de NISSEN. Se manifesta pela incapacidade de 
eructar ou vomitar. Uma válvula confeccionada de forma muito apertada 
parece ser a causa dessa complicação. A disfagia discreta é muito 
comum no pós-operatório imediato. Pode ser devido ao edema resultante 
da dissecção local ou significar que o fechamento dos pilares foi 
excessivo, ou a válvula ter sido suturada sobre tensão, sem folga em 
relação ao esôfago, ou porque o paciente é portador de Distúrbio da 
Motilidade Esofágica, não diagnosticada no pré-operatório. 
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ESOFAGECTOMIA Indicações: neoplasias malignas do esôfago 
(carcinoma de céls escamosas, adenocarcinoma, sarcomas, melanomas, 
etc); - esôfago de barret com displasia de alto grau; - megaesôfago 
avançado; - estenose péptica; - DRGE complicada, estenose 
conseqüente a esofagite caustica, trauma esofágico extenso. 
Complicações: Precoces: hemorragia, complicações resp., complicações 
cardiovasc, fístulas (conseqüentes a deiscência na linha de sutura que 
surgem mais frequentemente nas anastomoses cervicais); gastroparesia 
(conseqüente a vagotomia), disfonia, disfagia, quilotórax.Tardias: 
estenose da anastomose (após fístula ou execução errônea da técnica), 
desnutrição, colelitíase devido a vagotomia, recidiva da doença de base. 
Técnica: Esofagectomia subtotal sem toracotomia (ESST) – 
indicações: lesões benignas do esôfago e nas neoplasias malignas do 
cárdia, do esofago abdominal e da região subcarinea do esôfago 
torácico. 1) duas equipes cirúrgicas – operação simultânea em campo 
abd e cervical 2) pcnt em decúb dorsal horizontal, anestesia geral, 
tubagem orotraqueal (TOT), pescoço e extensão e rotação para a direita, 
SNG ou SNE. Antissepsia ampla. Dois campos cirúrgicos esterilizados. 
3) tempo cirúrgico abd: * laparotomia vertical mediana, do apêndice 
xifoide para além da cicatriz umbilical, * exploração abd, * secção do lig. 
Triangular esq. Do fígado, rotação e efastamento do lobo hepático esq. 
Para expor região subdiafragmática, * incisão do lig. Frenoesofágico e 
dissecção digital do esôfago abd, * exposição do hiato esofágico e reparo 
do anel muscular ant do hiato, * frenotomia ant. por secção das partes 
musculares e fibrosa do diafragma entre hiato e apêndice xifóide, * 
dissecção cuidadosa do esôfago com ligaduras arteriais. 4) tempo 
cirúrgico cervical: * incisão cervical esq (pele, tela subc., platisma e fascia 
superficial, acompanhando a borda ant do m. esternocleidomastoide), * 
identificação dos mm. Pré-tireoideos e omo-hióideo (secção), * 
identificação do esôfago, * incisão da fáscia cervical profunda e 
identificação do n. laríngeo inf. Esq, * dissecção e isolamento do esôfago, 
* reparo e tração do esôfago, seguido da dissecção romba em sentido 
caudal. 5) exérese do esôfago: * dissecção do esôfago com a mão esq 
no pescoço e a dir no mediastino post, via abdome, * secção do esôfago 
cervical o mais baixo possível, * tração do esófago, * exteriorização do 
esôfago via incisão abdominal, * secção distal do esôfago. 6) 
reconstituição do transito esofagogástrico. 7) síntese das vias de acesso 
abd e cervical por planos. 
Esofagectomia subtotal com toracotomia – indicações: neoplasias 
malignas do esôfago torácico supracaríneo. 1) anestesia geral e TOT. 
SNG ou SNE. 2) decúbito ventro lateral esq. 3) antissepsia ampla, 
campos esterilizados. 4) Tempo cirúrgico torácico: * toracotomia postero-
lateral no 5º EID, * exposição da cavidade pleural por afastamento dos 
arcos costais, * compressão do pulmão dir (colapso) e afastamento para 
frente, permitindo a visualização do esofago torácico, * dissecção e 
secção entre ligaduras da v. ázigos, * abertura longitudinal da pleura 
mediastinal, * mobilização de todo esôfago torácico e ligaduras 
vasculares, * colocação de dreno torácico rígido, * síntese da toracotomia 
por planos e colocação do dreno torácico em selo dágua. 5) tempo 
cirúrgico abd: vide ESST. 6) tempo cirúrgico cervical: vide ESST. 7) 
exérese do esôfago: vide ESST. 8) reconstituição do transito 
esofagogástrico. 9) síntese das vias de acesso abd e cervical por planos 
Esofagectomia parcial – indicações: neoplasias malignas do cárdia e do 
estomago proximal e em algumas doenças benignas do esôfago. 1) 
decúbito dorsal, anestesia geral, TOT, antissepsia ampla, campos 
cirúrgicos. 2) laparotomia mediana do AP. xifóide até abaixo do umbigo. 
3) exploração do abd. 4) dissecção e isolamento do esôfago abd até o 
mediastino. 5) tempo cirúrgico abdominal: vide ESST. 6) exérese parcial 
do esofago: - nas lesões benignas secção proximal à altura do esôfago 
abd e secção distal logo abaixo do cárdia; - nas lesões malignas do 
cárdia do estomago proximal, secção proximal e distal respeitando-se 
margens adequadas de segurança; - nas lesões malignas do cárdia e de 
grande parte do estomago, secção proximal respeitando-se adequada 
margens de segurança e secção distal do duodeno, incluindo-se todo o 
estomago na ressecção. 7) reconstituição do transito por anastomose 
esofagogástrica. 8) síntese da laparotomia por planos. 
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TÉCNICAS DE RECONSTITUIÇÃO DO TRÂNSITO 
Esofagoplastia Transmedial com Anastomose Cervical (Vantagem: 
melhor qualidade da parede gástr, abundante irrigação do estômago, 
menos população bact em relação ao colo, necessidade de fazer-se 
apenas uma única anastomose e a menor morbidade e mortalidade de 
uma ocasional fístula no pescoço em contraposição a uma fístula 
intyratorácica ou abd). 1. Início da mobilização gástr pela ligadura da a. 
gástrica esq. 2. Ligadura dos vasos do omento maior. 3. Ligadura dos 
vasos da curvatura > em direção ao cárdia, incluindo a a. gastromental e 
os vasos gástr curtos. 4.Ligadura da ligadura < do estômago pela 
complementação da ligadura dos vasos gástr esq, incluindo a secção do 
omento hepatogástr e de ramos da a. gástr dir, com o estômado 
mantendo agora sua nutrição sg por meio da a. gastromental dir e 
parcialmente pela a. gástr dir. 5.Posicionamento do grampeador sobre 
uma linha imaginária que se inicia no fundo gástr logo acima do Ang de 
Hiss e termina na metade da curvatura <, acima da incisura angular. 
6.Secção do estômago. 7.Retirada da pela cirúrgica. 8.Piloroplastia 9. 
Transposição do estômago até o pescoço, por meio de t5ração, 
utilizando-se como guia uma sonda nasogástrica, introduzida pela ferida 
cervical e que emerge no abd através do mediastino post, passando o 
órgão a ocupar a posição destinada ao esôfago. 10.Fixação do tubo gástr 
no pescoço 11.Síntese do diafragma. 12.Anastomose esofagogástrica. 
13.Jejunostomia tipo Witzzel. 
Esofagocoloplastia: (Indicações: pcte previamente gastrectomizado; 
neoplasia sincrônicas; estômago inadequado p/ atingir o pescoço; 
estenose cáustica com acometimento da faringe) 1. Escolha da partedo 
colo a ser utilizada (esq, dir ou transverso) 2.Preparação da parte a ser 
transposta preservando-se a a. nutridora e ligadura dos demais ramos 
arteriais da região. 3.Secção proximal e distal do colo. 4.Transposição so 
colo: via transmediastinal post (empregada qd foi feita esofagectomia, 
devendo o colo passar pelo leito anteriormente ocupado pelo esôgago) 
ou via retroesternal (criação de um túnel atrás da face post do esterno, 
por onde o colo atingira o pescoço). 5.Realização das 3 anastomoses: 
*anastomose cervical, entre a faringe e o colo; *anastomose abd término-
lat, entre o colo e o estômago, na parede gástr ant; *anastomose abd 
término-terminal, antre os 2 cotos do colo, em 2 planos. 
Anastomose Esofagojejunal em Y de Roux: 1.Fechamento do coto 
duodenal após a ressecção parcial do esôfago e total do estômago. 
2.Secção do jejuno proximal, próximo á flexura duodenojejunal. 3. 
Anastomoses: *término-terminal ou término-lat, entre esôfago e boca 
distal do jejuno seccionado. *término-lat, entre a boca proximal do jejuno 
seccionado e uma abertura feita no jejuno cerca de 35cm abaixo da 
anastomose esofagojejunal 
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ESOFAGOSTOMIA CERVICAL: Indicações: Forma temporária: 
pacientes com trauma bucomaxilofacial grave, impossibilitados de digerir 
alimentos por muito tempo. Forma definitiva: dificuldade permanente de 
ingestão, tais como dist neurológico central de deglutição, doentes muito 
debilitados, paralisia laríngea, casos de obstrução por câncer inoperável 
da cabeça e pescoço, ou lesão actinica da oro ou hipofaringe. 
Esofagostomia cervical terminal: 1-Anestesia geral, entubação 
orotraqueal, decúbito horizontal e cabeça para a direita. 2- Anti-sepsia e 
colocação de campos esterilizados. 3- Incisao obliqua de 8 cm junto a 
borda anterior do m. esternocleido esquerdo (pele, tela subcutânea e 
platisma). 4- Abertura da fascia cervical superficial. 5-Afastamento lateral 
do esternocleido e medial dos mm. Pré-tireoideos. 6 – Secção dos mm. 
Pré- tireóideos (apenas em caso de exposição difícil do esôfago). 7- 
Exposição da bainha carotídea ( contem: v. jugular int., a. carótida 
comum e vago) . 8- Dissecção romba entre a bainha carotídea e a 
traquéia, e conseqüente exposição da fascia pré-vertebral. 9- 
Afastamento do lobo tireóideo esquerdo. 10- Exposição opcional, mas 
sempre desejável, do n. laríngeo inferior esquerdo. 11- Afastamento da 
traquéia, o que retira o laríngeo inferior do campo. 12- Palpação da 
sonda nasogastrica, através do esôfago.(QUANDO POS?) 13- 
Mobilização do esôfago. 14- Colocação de 2 pontos de reparo no 
esôfago, seguida da secção transversal do órgão. 15- Fechamento da 
extremidade distal do esôfago, com pontos separados (QUAL FIO?). 16- 
Exteriorização por incisão contra lateral da extremidade proximal do 
esôfago, com folga para permitir, sem tensão, a eversao e a sua sutura á 
pele, oq permite maturação precoce. 17- Reconstituição da mm pré 
tireoideia (caso seccionada). 18- Drenagem, por incisão contra lateral, do 
leito do esofago, com Penrose fino. 19- Revisao da cavidade aberta. 20-
Sintese da pele. 21- Colocação de bolsa de plástico aderente a pele para 
recolher a secreção. 
Esofagostomia cervical lateral cutânea: 1 ao 12. 13- mobilização do 
esôfago em extensão apenas o suficiente para permitir a colocação de 
dois pontos de reparo e aproximação dele a superfície cutânea cervical, 
por incisão contra lateral. 14- Reconstituição da mm pré-tireiodea (caso 
seccionada). 15- Drenagem, por incisão contra lateral, do leito do 
esofago, com Penrose fino. 16- Incisao longitudinal de 1,5 cm na parede 
Antero-lateral do esôfago.17-Sutura da mucosa e da camada muscular 
do esôfago à pele cervical, por meio de pontos separados. 18- Colocação 
de bolsa de plástico aderente a pele para recolher a secreção. 
Esofagostmia cervical lateral em alça 
1 ao 12. 13- mobilização do esôfago em extensão para permitir sua 
exteriorização contralateral à cervicotomia. 14- Reconstituição da mm 
pré-tireiodea (caso seccionada). 15- Drenagem, por incisão contra lateral, 
do leito do esofago, com Penrose fino. 16-Colocação de uma alça feita 
com sonda retal, para apoiar o esôfago. 17- Sutura parcial da pele, com 
pontos separados (FIO?), 18- Incisao longitudinal de 1,5 cm na parede 
do esofago. 19- Colocação de bolsa de plástico aderente a pele para 
recolher a secreção. 
Esofagostomia cervical lateral com dreno em T 
1 ao 12. 13- mobilização do esôfago em extensão apenas o suficiente 
para permitir sua exteriorização contralateral à cervicotomia e a 
introdução em sua luz de um dreno em T. 14- Abertura do esôfago, 
introdução do dreno em T na luz e sutura ao seu redor, cujo ramo longo é 
exteriorizado através da incisão cervical. 15- Reconstituição da mm pré-
tireiodea (caso seccionada). 16- Drenagem, por incisão contra lateral, do 
leito do esofago, com Penrose fino. 17- Fixação do dreno à pele, com 
ponto (Q PONTO,FIO?). 18- Sutura da pele, com pontos separados 
inabsorvivel. 19- Conexao do dreno com recipiente adequado para 
recolher a secreção. 
Complicações: raramente são graves. As mais comuns são hemorragia, 
fistula linfática, lesão do n. laríngeo inferior, infecção e formação de 
fistula esôfago-cutaneo permanente. Complicações relacionadas com a 
confecção do estoma: retração do estoma, isquemia e necrose da parede 
do esôfago, extravasamento de secreção na parede cervical e infecção 
no local da ferida, estenose do coto proximal, quando feita esofagostomia 
terminal, e estenose do coto distal do esôfago, Tb na esogastmia 
terminal. 
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COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA 
Indicações: calculose biliar, colecistite aguda ou crônica, malformação da 
vesícula biliar, fístula pós colecistectomia, ruptura traumática da vesícula 
ou ducto cístico, peritonite biliar. 
Vantagens do método: Menor trauma cirúrgico, incisões cirúrgicas 
menores, menor dor pós-operatória, retorno precoce às atividades. 
Contra-indicações: Absolutas: ca de vesícula biliar e intolerância ao 
pneumoperitônio. Relativas: gravidez, coagulopatias, cirurgias 
abdominais prévias, sind. Hipert. Porta. 
Técnica: 1) Administração de antibiótico profilático, heparina profilática. 
2) anestesia geral, tubagem orotraquea. Tricotomia, Antissepsia, campos 
cirúrgicos. 3) decúbito dorsal com MMSS em abdução. 4) Cirurgião e 2° 
auxiliar do lado esquerdo do paciente, 1° auxiliar e instrumentador do 
lado direito. 5) incisão de 1,5 cm arciforme na borda sup. Ou inf do 
umbigo. 6) dissecção romba até aponeurose. 6) Tração com fios de 
reparo ou pinça de Backhaus. 7) Punção da avidade peritoneal com 
agulha de Veress direcionada pra pelve – fazer teste da gota com soro. 
8) Insuflação da cav peritoneal com CO2 a um litro/min até 14mmHg. 9) 
Trocarte 1: descartável, 10mm, no portal do umbigo: p/: laparoscópio. 
Trocarte 2: 10mm. incisão no epigástrio, subxifóidea, com palpação 
superficial externa e visão interna. p/: pinça de dissecção, eletrocautério, 
tesoura, clipador e aspirador, Trocarte 3: 5mm: linha meniclavicular 
direita, abaixo do rebordo costal: p/: pinça de preensão do infundíbulo da 
vesícula. Trocarte 4: 5mm: linha imaginária transversa ao umbigo em 
encontro com linha axilar anterior direita: p/: pinça de preensão do fundo 
da vesícula. 10) Tração do fundo da vesícula em sentido cefálico levando 
junto o fig. 11) Tração do infundíbulo em sentido lateral. 12) dissecção de 
vesícula de lat p/ med, expondo a a. cística, ducto cístico. 13) Colocação 
de um clipe na junção infundíbulo cística e 2 clipes proximais no ducto 
cístico,seguido de secção do ducto com tesoura. 14) Clipagem da a. 
cística com 2 clipes proximais e um distal. 15) Liberação da vesícula 
biliar do seu leito usando o eletrocautério c/ gancho ou tesoura, 
dissecando sempre perto da vesículap/ não lesar o fig. 16) Revisão da 
hemostasia. 17) Liberação da vesícula. 18) lavagem do local c/ soro. 19) 
Aspiração p/ remoção do mat extravasado. 20) transferência do 
laparoscópio p/ portal epigástrio. 21) Introdução no portal umbilical de 
pinça p/ retirada da vesícula, mantendo a vesícula parcialmente 
exteriorizada p/ retirada dos cálculos c/ pinça de Winter. 22) retirada da 
vesicula. 23) limpeza c soro + aspiração. 24) eliminação do 
pneumoperitônio. 25) sutura das feridas por planos. 
Complicações: da laparoscopia: rel ao pneumoperitonio: enfizema 
subcutâneo, arritmia, embolização p/ co2, pneumotórax e 
pneumomediastino, colapso cardiovascular. Introdução da agulha de 
veres ou trocarte: lesão vascular parietal, visceral, hérnias parietais. 
Colecistectomia em si: ruptura da vesícula, lesão da via biliar, litiase 
residual do colédoco, fistula biiar pos operatória, hemorragia, infecção... 
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ILEOSTOMIA E COLOSTOMIA 
Indicações: Desviar o trânsito fecal, em várias situações, sendo as 
indicações reunidas em 9 grupos:1)obstrução mecânica ou 
funcional:finalidade descompressiva. Indicado em três eventualidades:A-
mal formações congênitas como atresia anal e doença de Hirschsprung; 
B-neoplasias do ID, colo e reto; C-processos estenosantes, como 
diverticulite crônica, doença de crohn, endometriose coloretal, colite 
isquêmica. 2)proteção de anastomoses distais ou de cirurgia orificial 
complexa:como as realizadas no reto inferior, as executadas em 
condições técnicas precárias e as confeccionadas sem preparo ou com 
preparo inadequado do colo. 3)desvio do trânsito intestinal de segmentos 
distais comprometidos, principalmente por fístulas. 4)complicações de 
processos inflamatórios (diverticulite, RU, doença de crohn e colite 
isquêmica) com perfuração presente ou iminente. 5)incontinência anal: 
oferece menos desconforto ao paciente. 6)amputação abdominoperineal 
do reto: a colostomia definitiva é necessária seja no quadrante no 
quadrante inferior esquerdo do abd ou no períneo. 7)traumatismos 
intestinais ou orificiais: proteger sutura intestinal, anastomose ou 
laceração esfincteriana. 8)deiscências e fístulas de anastomoses: desviar 
o trânsito fecal, propiciando melhores condições para cocatrização. 
9)miscelânea. 10)outras: a)ileostomia pós colectomia total na doença 
inflamatória intestinal, polipose colônica familiar e tumor sincrônico do 
colo, b)colostomia nos processos infecciosos e supurativos periretais ou 
perianais graves, no volvo de sigmóide e na hipomotilidade colônica 
grave. 
Complicações: 
PRECOCES:1)necrose: devido a deficiência de perfusão sanguínea, seja 
por tração excessiva do meso, exteriorização inadequada da arcada 
vascular ou por óstio abd estreito. 2)sangramento: tto imediato p evitar 
hematoma, q pode comprometer a viabilidade do intestino exteriorizado. 
3)Edema da parte exteriorizada: freqüente, causado pela passagem da 
alça através de um orifício estreito na parede abd. 4)retração 
(penetração parcial da alça intest p/ a cavidade abd). Fazer o 
reposicionamento cirúrgico da alça no caso de retração parcial. 
5)Desabamento (penetração total), a retração ou o desabamento podem 
dar origem a quadros graves de peritonite fecal, sobretudo em cirurgias 
de urgência, qnd colostomias são feitas sem preparo de colo. 
6)Dermatite: conseqüentes a utilização incorreta das bolsas, associada a 
outras complicações das estomias, q levam ao contato das secreções 
intestinais c/ a pele. 7)Infecção: pode ocorrer no estomago, como 
resultado da contaminação bacteriana no momento da passagem da alça 
pela parede, ou no orifício de exteriorização da alça. TARDIAS: 
1)Estenose (fibrose q se instala durante o processo de cura de uma 
infecção periestomal ou da abertura insuficiente dos planos da parede 
abd, na realização do procedimento). 2)Prolapso: + freqüente nas 
colostomias q nas ileostomias, pode ser resultado de uma abertura + 
extensa na parede abd. 3)Fístulas: decorrentes de infecções e 
abscessos ou de seu tto. 4)Hérnia paraestomal: saída do conteúdo abd, 
como alças intestinais e omento, pelo trajeto do estomago. É a 
complicação tardia mais freqüente e de difícil tto. Pode se originar de 
problemas técnicos, infecção ou aumento da pressão abd, como na 
DPOC, obesidade e constipação intestinal. 5)Recidiva: tumores malignos 
e doenças inflamatórias intestinais podem se recidivar na estomia e o tto 
consiste na ressecção e confecção de novo estoma. 6) Varizes 
paraestomais: podem se formar devido a comunicações entre veias do 
sist cava inf e sist porta, em pacientes portadores de HP. 
TÉCNICAS: 
Ileostomia terminal 
1)pcte em decúbito dorsal horizontal, anestesia geral.2)anti-sepcia ampla 
abd e campos.3) laparotomia compatível com procedimento a ser feito 
(proctocolectomia total) 4)realizar a proctolectomia 5)incisão cutânea 
circular em local previamente marcado para a ileostomia, no quadrante 
inferior direito do abd 6)exposição do plano aponeurótico seguida de sua 
incisão em forma de cruz 7)divulsionar o m. reto do abd 8)abertura do 
peritôneo parietal criando-se espaço suficiente p a passagem simultânea 
dos dedos indicador e médio pelo orifício 9)exteriorização de 5cm da 
boca ileal, pela incisão, evitando-se a rotação do mesentério 10)fechar o 
espaço livre entre a aponeurose e a alça intestinal exposta caso ele 
exista 11)síntese da via de acesso p a proctocolectomia p evitar 
contaminação da cav abd pelo conteúdo abdominal 12)fixação da boca 
ileal exteriorizada na pele 13)colocar bolsa elástica de ileostomia, 
ajustando em seu interior a alça exteriorizada. 
Colostomia terminal 
1 e 2. 3)laparotomia adequada ao procedimento de Hartmann 
4)realização do procedimento de Hartmann 5)incisão de pele e tela 
subcutânea transversa de 6cm de extensão no quadrante inferior 
esquerdo do abd, passando pelo ponto médio de uma linha imaginária q 
vai do umbigo a espinha ilíaca ântero-superior, ou onde a boca da 
estomia puder ser + bem exteriorizada, sem tração excessiva do 
mesocolon. Abertura dos planos restantes da parede 6)introduzir uma 
pinça atraumática através da abertura cutânea dentro da cav abd 
seguida da prensão exteriorização do colon q deverá ficar c sua boca 
fechada por clampe ou sutura temporária 7)síntese da laparotomia 
8)fixação da borda do estoma na pele 9)colocar a bolsa plástica de 
colostomia ajustando em seu interior a estomia. 
Ileostomia em alça 
1 e 2. 3)laparotomia adequada p a ressecção cólica programada 
4)ressecção e anastomose colorretal 5)incisão cutânea transversa c 4-
5cm no local escolhido, no quadrante inferior direito do abd 6)tração p 
meio externo da alça ileal 7)abertura do mesentério junto a borda da alça 
de dimensão suficiente p a passagem de uma sonda plástica 
8)confecção de um anel com a sonda plástica p a sustentação da alça 
exteriorizada c esta medindo 4-6cm 9)síntese da laparotomia 
10)realização na alça exteriorizada de uma enterotomia parcial na borda 
anti-mesentérica deixando-se a parte proximal da alça c maior extensão 
q a distal 11)fixação da parte proximal evertida cranialmente na pele e da 
distal caudalmente p evitar a torção do mesentério 12)colocar a bolsa 
plástica de ileostomia ajustando em seu interior a alça exteriorizada e a 
sonda q a suporta 
Cecostomia 
1 e 2. 3)laparotomia na quadrante inferior direito do abd 4)preensão do 
ceco c pinça de Aliss seguida de sua exteriorização 5)realização de uma 
sutura em bolsa no ceco 6)abertura em extensão de 0,5-1cm da parede 
do ceco no centro da bolsa 7)aspiração do conteúdo intestinal 
8)introdução de uma sonda tipo Foley pela abertura do ceco seguida da 
insuflação de seu balonete e amarração da sutura em bolsa em torno da 
sonda 9)realizar contra abertura mínima apenas suficiente p passagem 
da sonda 10)exteriorização da sonda pela contra abertura 11)fixaçãoda 
seromuscular do ceco ao peritoneo parietal 12)fechamenteo da incisão 
abd 13)fixação da sonda a pele 14)conexão da sonda a um sistema de 
drenagem externo 15)curativo em torno da sonda. 
Colostomia em alça 
1 e 2. 3) incisão específica com 6cm de extensão no HD guardando 
distância da reborda costalabertura aponeurótica, divulsão das fibras 
do m. reto do abd e abertura do peritônio, devendo essa via de acesso 
permitir a passagem simultânea de 2 dedos 4)liberação do omento maior 
em uma extensão de 10cm de sua inserção cólica no local onde será 
feita a alça 5)abertura do mesocolo junto a borda da alça de dimensão 
suficiente p a passagem de sonda plástica 6)confecção de um anel c a 
sonda plástica p sustentação da alça exteriorizada 7)secção transversal 
da parede cólica ou longitudinal ao longo de uma das tênias 8)fixação da 
boca do colo a pele 9)colocação de bolsa plástica de colostomia 
ajustando em seu interior a alça exteriorizada e a sonda q a suporta. 
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O TRONCO CELÍACO 
É a artéria da parte caudal do intestino anterior. É um vaso curto e 
calibroso que nasce imediatamente abaixco do hiato aórtico do 
diafragma, entre os pilares, ocasionalmente em tronco comum com a 
mesentérica superior. Ele fica envolvido pela densa e rija rede dos 
gânglios e do plexo celíaco. Pelo menos na metade dos casos, após um 
decurso de 1-3cm, divide-se nas artérias gástrica esquerda, hepática 
comum e esplênica. Pode, também, emitir as artérias frênicas inferiores e 
um ramo direto para o pâncreas (a. dorsal do pâncreas). Qualquer um 
dos seus ramos pode nascer, separadamente, da aorta ou da a. 
mesentérica superior. 
Arteria Gástrica esquerda 
Esta é o menor ramo e, se dirige para cima e para a esquerda na prega 
gastropancreatica esquerda. Ao alcançar o estomago, volta e corre ao 
longo da curvatura menor, entre as laminas do omento menor e, termina 
anastomosando-se com a a. gástrica direita. Ela fornece ramos 
esofágicos e ramos para ambas as faces do estomago, os quais se 
anastomosam com os ramos gástricos da esplênica e das 
gastrepiploicas. Ela pode, também, dar origem a a. hepática esquerda. 
Artéria esplênica 
Esta é o ramo maior do tronco celíaco. Possui um trajeto tortuoso ao 
longo da borda superior do corpo do pâncreas, um curso para o contorno 
inferior. A a. pancreaticoduodenal posterior superior nasce atrás da 
primeira porção do duodeno, tende a formar uma espiral ao redor do 
colédoco e vai integrar a arcada posterior. Ao alcançar o pâncreas, a a. 
gastroduodenal divede-se em AA. Gastrepiploicas direita e pancreático 
duodenal superior anterior. A a. gastrepiploica direita dirige-se para a 
esquerda ao longo da curvatura maior do estomago, entre as laminas do 
grande omento. Ela da ramo gástricos e ramos epiploicos para o grande 
omento. A a. pancreaticoduodenal superior anterior vai integrar a arcada 
anterior. Seu trajeto é tão variável que não há duas artérias esplênicas 
iguais. Durante seu trajeto ela da mtos ramos pancreáticos e termina 
com numerosos ramos esplênicos. A a. gastrepiploica esquerda e 
numerosas artérias gástricas curtas nascem de um dos ramos esplênicos 
ou da parte terminal da artéria esplênica. A artéria gastrepiploica 
esquerda dirige-se da direita para a esquerda entre as laminas do 
omento maior. Dá ramos para o estomago e longos e finos ramos 
omentais. Não se anastomosa diretamente com a gastrepiploica direita, 
mas com ela se comunica de modo variável no omento. Alguns dos 
ramos pancreáticos são muito constantes e recebem nomes especiais. A 
a. dorsal do pâncreas é, em geral, um ramo da esplênica, mas pode 
nascer da artéria mesentérica superior, da hepática ou do tronco celíaco. 
A continuação do ramo esquerdo da artéria dorsal do pâncreas é, às 
vezes, chamada a. pancreática inferior ou transversa. A artéria 
pancreática magna, que penetra no corpo da glândula, é geralmente um 
ramo pancreático superior da artéria esplênico. Ramos para a cauda do 
pâncreas nascem da artéria esplênica ou de uma de suas divisões, como 
a a. gastrepiploica esquerda, e são, as vezes, denominadas artérias 
pancreáticas caudais. 
Artéria hepática comum 
Esta artéria corre ao longo da borda superior do corpo do pâncreas, na 
prega gastropancreatica direita, ate o contorno superior da primeira 
porção do duodeno, onde, de modo variável, ela se divide em artéria 
hepática própria, artéria gástrica direita e artéria gastroduodenal. A 
artéria hepática própria sobe na borda do omento menor para o fígado, 
onde se divide nos ramos direito e esquerdo. A artéria cística origina-se 
do ramo direito. A artéria gástrica direita é um pequeno ramo que corre 
ao longo da curvatura menor do estomago, entre as laminas do omento 
menor. Ela irriga o duodeno e o estomago e se anastomosa com a 
gástrica esquerda. A artéria gastroduodenal é um tronco curto e calibroso 
que desce atrás da primeira porção do duodeno, tendo o colédoco a sua 
direita. Ela da, mtas vezes, uma artéria supra-duodenal para o contorno 
superior da primeira porção do duodeno e numerosos pequenos ramos 
retro-duodenais.