Técnicas Radiográficas Extrabucais

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Resumo
TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS EXTRABUCAIS
Quando necessitamos de uma exploração radiológica mais ampla, que inclua regiões anatômicas maiores, lançamos mão das chamadas técnicas radiográficas extrabucais, embora saibamos que não existe substituto para um exame radiográfico intrabucal, no que diz respeito à riqueza de detalhes e precisão das informações.
Existem situações nas quais o exame radiográfico intrabucal é insuficiente, não só pelo tamanho dos filmes, mas também pelas possibilidades de execução das técnicas, principalmente quando os pacientes não apresentam as condições mínimas necessárias a estes procedimentos. Podemos incluir aqui os casos de trismos, pacientes com reflexos de náuseas ao contato bucal com os filmes, pacientes politraumatizados, ou ainda, pacientes jovens que frequentemente apresentam uma certa intolerância à colocação intrabucal dos filmes.
Atualmente lançamos mão dos exames radiográficos extrabucais, quer sejam os chamados exames convencionais, ou, mais modernamente, os exames pantomográficos.
Geralmente, quando o exame radiográfico extrabucal é empregado, o fazemos baseados em objetivos preestabelecidos, já considerando as limitações oferecidas pelos exames radiográficos intrabucais.
Ao planejarmos a execução de um determinado exame radiográfico extrabucal, deveremos fazê-lo consubstanciados em propósitos bem definidos, para evitarmos exames desnecessários e insuficientes, considerando os efeitos biológicos dos raios X e os danos que poderemos causar aos pacientes, com exposições em áreas mais nobres e extensas.
Podemos afirmar que muitos dos procedimentos radiográficos extrabucais são capazes de proporcionar um estudo radiográfico completo da região craniofacial, quando o empregamos corretamente.
Diante do exposto, podemos concluir que uma padronização do exame radiográfico extrabucal se faz necessária, sempre que este procedimento radiológico for utilizado. Assim sendo, passaremos às considerações de alguns fatores , que no conjunto representam um todo bastante importante para que possamos conseguir o resultado radiográfico desejado.
Distância Focal
A distância área-focal e objeto, atendendo aos postulados dos fatores que interferem na obtenção de uma imagem radiográfica ideal é um elemento importante a considerar. Geralmente este fator é variável de 60 a 90 cm, dependendo da técnica radiográfica extrabucal que iremos executar.
Levando-se em consideração que existe uma relação constante entre os diversos fatores que influem no resultado radiográfico final e sabendo-se que o efeito radiográfico está condicionado à fórmula:
ER = kVP² . mAs
 D2 
Pode-se deduzir que pequenas variações na distância focal condicionarão modificações aos outros fatores, para que se obtenha um efeito radiográfico constante.
Quilovoltagem (kVp)
A quilovoltagem (kVp) está na dependência direta da espessura da região a ser radiografada, e, consequentemente, o poder de penetração do feixe de raios X é controlado pela kVp. 
Teremos um feixe de raios X com a capacidade de penetração aumentada, de acordo com uma elevação da kVp, que nas técnicas extrabucais convencionais é de 65 kVp, ou acima, e que proporciona uma escala média de contraste, ideal para o exame do conjunto craniofacial.
Miliamperagem (mA)
É o fator responsável pela escala de densidades de uma radiografia e condiciona o tempo de exposição do filme radiográfico à ação do feixe de raios X. A miliamperagem frequentemente utilizada é de 10mA, nos procedimentos extrabucais, podendo variar até 20 mA.
Tempo de Exposição (s)
O tempo de exposição aos raios X está condicionado à espessura e densidade das regiões radiografadas. Quando necessitarmos de uma maior quantidade de raios X, faremos uso de um maior tempo de exposição, sempre correlacionado à mA. Nas técnicas extrabucais, geralmente os tempos de exposição variam no máximo até 3 segundos, situando-se na média de 1 a 1,5 segundos.
Colimação
O tamanho da área da região a ser examinada está condicionado às diferentes técnicas radiográficas extrabucais utilizadas. Sempre procuraremos trabalhar com feixes de raios X de menor diâmetro possível, evitando, assim, exposição desnecessária ao paciente.
A colimação ideal é aquela obtida com o uso de cilindros abertos, revestidos por uma lâmina de chumbo, na espessura mínima de 1mm.
Filtração
A filtração do feixe de raios X é conseguida utilizando-se o alumínio, na espessura de 2mm, que nos dará uma filtração total desejada. Em algumas técnicas radiográficas extrabucais pode-se chegar à espessura de 2,5 mm, sendo que em média empregam-se 2mm de espessura na filtração total.
Filmes Radiográficos e Placas Intensificadoras
Os filmes radiográficos empregados nos procedimentos extrabucais são os chamados filmes screen, para os quais há necessidade da utilização do chassi e placas intensificadoras.
A formação da imagem radiográfica dar-se-à aproveitando-se a propriedade dos raios X – a fluorescência –, que é obtida pela incidência do feixe de raios X nas placas intensificadoras que, produzindo luz, irão sensibilizar o filme radiográfico intercalado, no chassi porta-filmes, entre as placas intensificadoras. Essas placas intensificadoras, geralmente, são constituídas de sais especiais: tungstato de cálcio, platinocianeto de bário ou de terras raras.
Classificamos estas placas intensificadoras em:
rápidas – que fornecem uma imagem radiográfica de alta intensificação;
lentas – que melhoram a definição da imagem radiográfica;
médias – as mais frequentemente utilizadas, dando um equilíbrio entre a velocidade e a definição da imagem radiográfica obtida.
Os tamanhos dos filmes radiográficos utilizados nessas técnicas variam de 13 x 18 cm, 18 x 24 cm e 24 x 30 cm.
Nas técnicas radiográficas extrabucais que descreveremos, não faremos uso das chamadas grades antidifusionais, cuja finalidade é diminuir os efeitos das radiações secundárias.
Classificação das Técnicas Radiográficas Extrabucais
Podemos classificar as técnicas radiográficas extrabucais em 3 grupos.
Laterais: da mandíbula – para exame do ângulo e ramo da mandíbula, da mandíbula – para exame do corpo, da cabeça – tecidos moles e tecidos duros, cefalométricas – telerradiografias.
Póstero-anteriores (PA): PA da mandíbula, PA do seio maxilar, PA do seio frontal.
Axiais: para base do crânio
Lateral da Mandíbula (Para Exame do Ângulo e Ramo)
Posição do paciente:
Plano Sagital Mediano paralelo ao chassi e inclinado a 60º em relação ao plano horizontal.
Área de incidência do feixe de raios X:
Região do ângulo da mandíbula do lado oposto ao examinado.
Direção do feixe de raios X:
ângulo vertical 0º;
ângulo horizontal 90º.
Posição do chassi porta-filmes:
Inclinado a 60º em relação ao plano horizontal.
Fatores de exposição:
distância focal: de 50 cm;
regime de trabalho do aparelho de raios X: 65 kVp e 10mA;
tempo de exposição: 0,3 segundo (médio, dependendo do tipo de filme e placa intensificadora usados).
Lateral da Mandíbula (Para Exame do Corpo)
Todas as manobras técnicas e posicionamentos descritos para o exame lateral da mandíbula, para exame do ângulo e ramo, se aplicam também para esta técnica, sendo que a única modificação é aquela que diz respeito à posição da cabeça do paciente, que deverá aproximar o ápice nasal ao chassi porta-filmes.
Modificação de Djian
Esta modificação da técnica radiográfica extrabucal lateral, para exame da mandíbula, também é conhecida como incidência de Alexander, ou desfile do maxilar, e é muito empregada, principalmente, para exames de paciente politraumatizados, onde a inclinação da cabeça é uma manobra de difícil execução.
O posicionamento do paciente é feito colocando-o com o Plano Sagital Mediano paralelo ao plano do chassi porta-filmes e perpendicular ao plano horizontal. O feixe de raios X é direcionado à região do ângulo da mandíbula, do lado oposto ao examinado, com uma angulação vertical de 30º, todos os outros procedimentos técnicossão idênticos àqueles realizados na tomada radiográfica extrabucal lateral da mandíbula.
Lateral da Cabeça
Posição do paciente:
Plano Sagital Mediano paralelo ao plano do chassi porta-filmes e perpendicular ao plano horizontal, e plano de Frankfort paralelo ao plano horizontal.
Área de incidência do feixe de raios X:
Na região do trágus do lado oposto aquele examinado.
Direção do feixe de raios X:
Ângulo vertical 0º;
Ângulo horizontal 90º.
Posição do chassi porta-filmes:
Perpendicular ao plano horizontal.
Fatores de exposição:
Distância focal: de 60 cm;
Regime de trabalho do aparelho de raios X: 65 kVp e 10mA;
Tempo de exposição: 1,0 segundo (médio), dependendo do tipo de filme e placa intensificadora usados.
Radiografia Cefalométrica
A radiografia lateral do crânio, quando utilizada para fazer mensurações, quer sejam lineares ou angulares, é denominada de radiografia cefalométrica, e sua aplicação maior é na ortodontia e cirurgia ortognática.
A técnica radiográfica foi introduzida por BROADBENT, em 1931, e para sua execução há necessidade do emprego de equipamento provido de um cefalostato, que tem por finalidade manter o paciente na posição correta desejada e proporcionar a obtenção de radiografias, com o paciente no mesmo posicionamento de cabeça, em épocas diferentes.
Através da identificação e determinação dos pontos antropométricos e mensurações das linhas e ângulos, formados pela ligação destes pontos, poderemos realizar um estudo cefalométrico, constituindo-se os chamados cefalogramas.
Essas radiografias também são conhecidas com o nome de telerradiografias.
Posição do paciente:
Posicionamento do cefalostato, mantendo-se o plano sagital mediano perpendicular ao plano horizontal, e o plano de Frank-fort paralelo a esse mesmo plano.
Área de incidência do feixe de raios X:
Na região do trágus, do lado oposto da cabeça àquele examinado.
Direção do feixe de raios X
Ângulo vertical 0º;
Ângulo horizontal 90º.
Posição do chassi porta-filmes:
Perpendicular ao plano horizontal, colocado no cefalostato.
Fatores de exposição:
Distância focal: 1,50 cm;
Regime de trabalho do aparelho de raios X: 90kVp e 15mA;
Tempo de exposição: 1,0 segundo (médio), dependendo do tipo de filme e placa intensificadora utilizados.
Póstero-Anterior da Mandíbula (PAM)
Posição do paciente:
Plano Sagital mediano perpendicular ao plano horizontal, mantendo a região frontal e do ápice nasal apoiada no chassi porta-filmes (também conhecida como posição occipito fronto nasal).
Área de incidência do feixe de raios X:
2 cm abaixo da protuberância occipital externa.
Direção do feixe de raios X:
Ângulo vertical 0º;
Ângulo horizontal 0º.
Posição do chassi porta-filmes:
Perpendicular ao plano horizontal e colocado à frente da cabeça do paciente.
Fatores de exposição:
Distância focal de 80 cm;
Regime de trabalho do aparelho de raios X: 65kVp e 10mA;
Tempo de exposição: 1,0 segundo (médio), dependendo do tipo de filme e placa intensificadora usados.
Póstero-Anterior dos Seios Frontais
Posição do paciente:
Plano Sagital mediano perpendicular ao plano horizontal, mantendo a região frontal e do ápice nasal apoiada no chassi porta-filmes (também conhecida como posição occipito fronto nasal).
Área de incidência do feixe de raios X:
3 cm acima da protuberância occipital externa.
Direção do feixe de raios X:
Ângulo vertical +20º;
Ângulo horizontal 0º.
Posição do chassi porta-filmes:
Perpendicular ao plano horizontal e colocado à frente da cabeça do paciente.
Fatores de exposição:
Distância focal de 80 cm;
Regime de trabalho do aparelho de raios X: 65kVp e 10mA;
Tempo de exposição: 2,0 segundo (médio), dependendo do tipo de filme e placa intensificadora usados.
Póstero-Anterior do Seio Maxilar (PA)
Esta técnica é também conhecida com o nome de técnica póstero-anterior de Waters-Waldron, occipitonasal, occipitomentoniana, ou, ainda, como vértice.
Posição do paciente:
Plano Sagital mediano perpendicular ao plano horizontal, mantendo a região do mento apoiada no chassi porta-filmes e a região do ápice nasal afastada cerca de 1,5 a 3,0 cm.
Área de incidência do feixe de raios X:
Na área determinada pela passagem de uma linha imaginária tangente à órbita.
Direção do feixe de raios X:
Ângulo vertical 0º;
Ângulo horizontal 0º.
Posição do chassi porta-filmes:
Perpendicular ao plano horizontal e colocado à frente da cabeça do paciente.
Fatores de exposição:
Distância focal de 80 cm;
Regime de trabalho do aparelho de raios X: 65kVp e 10mA;
Tempo de exposição: 3,0 segundo (médio), dependendo do tipo de filme e placa intensificadora usados.
Axial
Também conhecida como técnica radiográfica de incidência basal ou de base do crânio, incidência raiz-base, súpero-inferior, vértice-submento, ou, ainda, incidência de Hirtz.
Posição do paciente:
Sentado, com a cabeça em hiperextensão, e a região submentoniana apoiada sobre o chassi porta-filmes, e plano sagital mediano perpendicular ao plano horizontal.
Área de incidência do feixe de raios X:
Na altura do vértice do crânio, formando um ângulo de 65º com o plano do chassi porta-filmes.
Direção do feixe de raios X:
Ângulo vertical de 65º a 80º;
Ângulo horizontal 0º.
Posição do chassi porta-filmes:
Paralelo ao plano horizontal.
Fatores de exposição:
Distância focal de 60 a 75 cm;
Regime de trabalho do aparelho de raios X: 65kVp e 10mA;
Tempo de exposição: 3 a 4 segundos (médio), dependendo do tipo de filme e placa intensificadora usados.
Técnicas Radiográficas Extrabucais Com Filmes Oclusais
O valor dos exames radiográficos extrabucais, precioso elemento semiológico, assim como na orientação e planejamento da terapêutica em Odontologia, já tem sido salientado por vários autores.
Alguns autores, ainda no intuito de uma simplificação na tomada dos exames extrabucais, sugerem a utilização dos filmes oclusais para esse fim.
Os trabalhos de TOWNEND, BERTRAND & cols., SILHA, PANELLA & cols., demonstram que a utilização do filme oclusal vem facilitar sensivelmente a prática das técnicas extrabucais, principalmente quando o profissional cirurgião-dentista não dispõem dos acessórios e equipamentos necessários à prática das técnicas extrabucais convencionais.
Assim é que PANELLA & cols., sugerem o uso de um suporte porta-filmes, que orienta o posicionamento dos filmes oclusais, quando utilizados na tomada de radiografias extrabucais.
Técnicas Radiográficas Empregadas
INCIDÊNCIA PARA EXAME DO CORPO E DO ÂNGULO DA MANDÍBULA
Posição do paciente:
Plano Sagital Mediano, perpendicular ao plano horizontal
Posição do suporte/filme:
O longo eixo do filme deve ficar paralelo à região do corpo e ângulo, usando o suporte em que o longo eixo do filme fique paralelo à região.
Área de incidência do feixe de raios x:
Ângulo da hemimandíbula do lado oposto.
Distância foco-filme:
30 cm em média, variando de acordo com a conformação anatômica do paciente.
Ângulo vertical -30º e horizontal 80º:
Foram as angulações que realmente proporcionaram imagens sem o inconveniente de sobreposições da hemimandíbula do lado oposto.
Tempo de exposição:
De 4 a 5 segundos.
Indicações:
Localização do terceiro molar nas suas mais variadas posições, lesões patológicas, fraturas, etc.
INCIDÊNCIAS PARA O RAMO DA MANDÍBULA
Posição do paciente:
Idêntica a usada para incidência de corpo e ângulo.
Posição do suporte/filme:
O longo eixo do filme deve ficar paralelo ao ramo da mandíbula; portanto, para esta incidência, usamos suporte em que o filme fica na posição vertical.
Área de incidência do feixe de raios x:
Ângulo da mandíbula do lado oposto.
Distância foco-filme:
30 cm em média.
Ângulo vertical -30º e horizontal 80º.
Tempo de exposição:
De 4 a 5 segundos.
Indicações:
Inclusos bem posteriores do terceiro molar inferior, localização de agulhas fraturadas na região pterigomandibular, localização de traços de fratura, lesões patológicas.
INCIDÊNCIAS PARA A REGIÃO NASAL
Posição do paciente:Plano Sagital Mediano perpendicular ao plano horizontal
Posição do suporte/filme:
O longo eixo do filme e suporte deve ficar paralelo à região nasal, usamos suporte em que o filme fica na posição vertical.
Área de incidência do feixe de raios x:
Perpendicular à região nasal, oposto à radiografada.
Distância foco-filme: 30 cm
Ângulo vertical 0º e horizontal 90º.
Tempo de exposição: 4 a 5 segundos.
INCIDÊNCIA PARA O SEIO MAXILAR, EM NORMA LATERAL, VISUALIZAÇÃO NO SENTIDO ANTEROPOSTERIOR
Posição do paciente:
O Plano Sagital Mediano deve ficar perpendicular ao plano horizontal e o plano oclusal paralelo ao plano horizontal; o filme deve ser colocado no suporte no sentido horizontal e mantido junto à face, posicionado sobre a hemimaxila interessada, com a borda inferior paralela ao plano oclusal.
Ângulo vertical e horizontal:
Para a região do seio maxilar, o feixe de raios X eve incidir perpendicular em ambos os sentidos, vertical e horizontal.
Indicação:
Para localizar corpos estranhos no interior do seio maxilar.
INCIDÊNCIA PARA PERFIL ANTERIOR DA MAXILA E MANDÍBULA
Posição do paciente:
Idêntica às incidências anteriores; a direção do feixe de raios X deve ser dirigida através do terço médio da maxila ou mandíbula e o filme colocado perpendicularmente, no sentido vertical e horizontal.
Tempo de exposição:
De 4 a 5 segundos.
Indicações:
Para visualizar a parte anterior da maxila ou da mandíbula, em perfil.
INCIDÊNCIA PARA EXAME DO PROCESSO CONDILAR DA MANDÍBULA
Posição do paciente:
Plano Sagital Mediano perpendicular ao plano horizontal e plano oclusal paralelo ao plano horizontal.
Posição do suporte/filme:
Colocado perpendicularmente ao plano horizontal, encostados na face do paciente, na altura da região temporomandibular.
Área de incidência do feixe de raios x:
Região temporomandibular do lado oposto ao examinado, com angulação vertical de -8º e 10º de angulação horizontal, de frente para trás, (técnica de McQueen).
Distância focal:
30 cm em média.
Tempo de exposição:
De 4 a 5 segundos.
Indicações:
Exame do processo condilar.
Bibliografia
FREITAS, Aguinaldo de; ROSA, José Edu; SOUZA, Ícleo Faria e. Radiologia Odontológica. Cap. 9, FREITAS, Aguinaldo de; PANELLA, Jurandyr. 5ª ed. São Paulo: Artes Médicas, 2000. Páginas: 157 – 177.