57 Teníase, Ancilostomose, Elefantíase e Ascaridíase

Prévia do material em texto

1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Glaucio Giscard Ribeiro Coutinho - 055.032.437-22
 
 
2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Glaucio Giscard Ribeiro Coutinho - 055.032.437-22
 
 
3 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Olá, amigo (a)! 
 
Bem-vindo (a) a mais uma aula do nosso curso. 
É importante rememorar que a leitura e resolução de questões comentadas são as melhores ferramentas 
para alcançar a APROVAÇÃO desejada. 
Não há segredos, basta ter disciplina, foco, revisar e acreditar que você é capaz e vai conseguir. 
 
Desejamos uma ótima leitura e muita garra. 
 
 
Profº. Rômulo Passos 
Profª. Raiane Bezerra 
Profª. Tainá Santiago 
 
 
 
 
 
 
 
www.romulopassos.com.br 
 
Glaucio Giscard Ribeiro Coutinho - 055.032.437-22
 
 
4 
TENÍASE SOLITÁRIA 
1 - TENÍASE 
 
O complexo teníase/cisticercose constitui-se de duas entidades mórbidas distintas, causadas pela 
mesma espécie de cestódio, em fases diferentes do seu ciclo de vida. A teníase é provocada pela presença da 
forma adulta da Taenia solium ou da Taenia saginata, no intestino delgado do homem. A cisticercose é 
causada pela larva da Taenia solium nos tecidos, ou seja, é uma enfermidade somática. 
 
 
 
 
 
 
 
A teníase é uma parasitose intestinal que pode causar dores abdominais, náuseas, debilidade, perda de 
peso, flatulência, diarreia ou constipação. Quando o parasita permanece na luz intestinal o parasitismo pode 
ser considerado benigno e só, excepcionalmente, requer intervenção cirúrgica por penetração em apêndice, 
colédoco, ducto pancreático, devido ao crescimento exagerado do parasita. A infestação pode ser percebida 
pela eliminação espontânea nas fezes de proglotes do verme. Em alguns casos, podem causar retardo no 
crescimento e no desenvolvimento das crianças, e baixa produtividade no adulto. 
As manifestações clínicas da cisticercose (larvas da Taenia solium) dependem da localização, tipo 
morfológico, número de larvas que infectaram o indivíduo, da fase de desenvolvimento dos cisticercos e da 
resposta imunológica do hospedeiro. As formas graves estão localizadas no sistema nervoso central e 
apresentam sintomas neuro-psiquiátricos (convulsões, distúrbio de comportamento, hipertensão 
intracraniana) e oftálmicos. 
 
1.1 SINONÍMIA 
 
 
 
 
 
1.2 AGENTE ETIOLÓGICO 
 
 
 
 
 
 
 
 
Forma adulta da Taenia solium ou da Taenia saginata, no 
intestino delg. do homem 
 
Teníase 
Larva da Taenia solium nos tecidos, → é uma enfermidade 
somática 
 
Cisticercose 
CISTICERCOSE 
LOMBRIGA 
NA CABEÇA 
Taenia solium é a tênia da carne de porco 
Taenia saginata é a da carne bovina 
Esses dois cestódeos causam doença intestinal (teníase) e os ovos da T. 
solium desenvolvem infecções somáticas (cisticercose). 
Glaucio Giscard Ribeiro Coutinho - 055.032.437-22
 
 
5 
1.3 RESERVATÓRIO 
O homem é o único hospedeiro definitivo da forma adulta da Taenia solium e da Taenia saginata. O 
suíno doméstico ou javali é o hospedeiro intermediário da T. solium; e o bovino é o hospedeiro 
intermediário da T. saginata, por apresentarem a forma larvária (Cysticercus cellulosae e C. bovis, 
respectivamente) nos seus tecidos. 
 
1.4 MODO DE TRANSMISSÃO 
A teníase é adquirida através da ingesta de carne de boi ou de porco mal cozida, que contém as larvas. 
Quando o homem ingere, acidentalmente, os ovos de T. solium, adquire a cisticercose. A cisticercose humana 
por ingestão de ovos de T. saginata não ocorre ou é extremamente rara. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Por outro lado, a cisticercose é adquirida pela ingestão acidental de ovos da T. solium e raramente da T. 
sagnata . Isso ocorre por exemplo, se a pessoa ingerir alface com esses ovos. 
 
1.5 PERÍODO DE INCUBAÇÃO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1.6 COMPLICAÇÕES 
 
 Teníase: obstrução do apêndice, colédoco, ducto pancreático. 
 Cisticercose: deficiência visual, psicose, epilepsia, entre outros. 
Transmissão 
→ do solo, água ou 
alimentos 
contaminados 
Com fezes humanas 
Ingest. dos ovos 
infectantes do 
parasita 
Varia de 15 dias a anos após a infecção. CISTICERCOSE 
HUMANA 
Em torno de 3 meses após a ingesta da larva o parasita adulto já é 
encontrado no intestino delgado humano. TENÍSASE 
Permanecem viáveis por vários meses no meio ambiente que é 
contaminado pelas fezes do humano portador da doença. 
OVOS DAS 
TÊNIAS 
Glaucio Giscard Ribeiro Coutinho - 055.032.437-22
 
 
6 
1.7 DIAGNÓSTICO 
 
O diagnóstico é clínico, epidemiológico e laboratorial. Como a maioria dos casos de teníase é 
oligossintomático, o diagnóstico comumente é feito pela observação do paciente ou, quando crianças, pelos 
familiares. Isso porque os proglotes são eliminados espontaneamente e, nem sempre, são detectados nos 
exames parasitológicos de fezes. Para se fazer o diagnóstico da espécie, em geral, coleta-se material da região 
anal e, através do microscópio, diferencia-se morfologicamente os ovos da tênia dos demais parasitas. Os 
estudos sorológicos específicos (fixação do complemento, imunofluorescência e hemaglutinação) no soro e 
líquido cefalorraquiano confirmam o diagnóstico da neurocisticercose, cuja suspeita é feita através de exames 
de imagem: RX (identifica apenas cisticercos calcificados), tomografia computadorizada e ressonância nuclear 
magnética (identificam cisticercos em várias fases de desenvolvimento). A biópsia de tecidos, quando 
realizada, possibilita a identificação microscópica da larva. 
Diagnóstico diferencial- Na neurocisticercose, deve-se fazer o diagnóstico diferencial com distúrbios 
psiquiátricos e neurológicos (principalmente epilepsia por outras causas). 
 
1.8 TRATAMENTO 
 
a) Teníase - Mebendazol - 200mg, 2 vezes ao dia, por 3 dias, VO; niclosamida ou clorossalicilamida - 
adulto e criança com 8 anos ou mais, 2g e crianças de 2 a 8 anos, 1g, VO, dividido em duas tomadas; 
praziquantel, VO, dose única, 5 a 10mg/kg de peso corporal; albendazol, 400mg/dia, durante 3 dias. 
b) Neurocisticercose - Praziquantel, na dose de 50mg/kg/dia, durante 21 dias, associado à 
dexametasona para reduzir a resposta infl amatória, consequente à morte dos cisticercos. Pode-se usar 
também albendazol, 15 mg/dia, durante 30 dias, dividido em 3 tomadas diárias, associado a 100mg de 
metilpredinisolona, no primeiro dia de tratamento, a partir do qual se mantém 20mg/dia, durante os 30 dias. 
O uso de anticonvulsivantes, às vezes, se impõe, pois cerca de 62% dos pacientes são portadores de epilepsia 
associada. 
 
 
2 - ANCILOSTOMÍASE 
Infecção intestinal causada por nematódeos, podendo chegar a ser assintomática em caso de infecções 
leves. Apresentações clínicas importantes, como um quadro gastrointestinal agudo caracterizado por náuseas, 
vômitos, diarreia, dor abdominal e flatulência, também podem ocorrer. Em crianças com parasitismo intenso, 
pode ocorrer hipoproteinemia e atraso no desenvolvimento físico e mental. Com frequência, dependendo da 
intensidade da infecção, acarreta anemia ferropriva. 
 
2.1 SINONÍMIA 
Também conhecida como: 
AMARELÃO, OPILAÇÃO, DOENÇA DO JECA TATU. 
 
 
Acredite no seu potencial! 
Glaucio Giscard Ribeiro Coutinho - 055.032.437-227 
2.2 AGENTE ETIOLÓGICO 
Nematóides da família Ancylostomidae: A. duodenale e Necator americanus. 
 
2.3 RESERVATÓRIO 
O homem 
 
2.4 PERÍODO DE INCUBAÇÃO 
Semanas ou meses após a infecção inicial. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.5 MODO DE TRANSMISSÃO 
 
A transmissão ocorre através dos ovos que estão nas fezes e são depositados no solo onde se tornam 
embrionados. Em condições favoráveis de umidade e temperatura, as larvas se desenvolvem até chegar ao 3° 
estágio, tornando-se infectantes em um prazo de 7 a 10 dias. A infecção nos homens se dá quando essas larvas 
infectantes penetram na pele, geralmente pelos pés, causando uma dermatite característica. As larvas dos 
ancilóstomos, após penetrarem através da pele, passam pelos vasos linfáticos, ganham a corrente sanguínea e 
nos pulmões penetram nos alvéolos. Daí migram para a traqueia e faringe, são deglutidas e chegam ao 
intestino delgado, onde se fixam, atingindo a maturidade ao final de 6 a 7 semanas, passando a produzir 
milhares de ovos por dia. 
 
 
 
A
N
C
IL
O
ST
O
M
ÍA
SE
 
Conhecido → amarelão, opilação, doença do Jeca Tatu 
Infec. intestinal → nematódeos, da família Ancylostomidae: 
A. duodenalee Necatoramericanus. 
Infecções leves, pode apresentar-se assintomática 
Apresentações clínicas → quadro gastrointestinal agudo caracterizado 
Náuseas, vômitos, diarreia, dor abdominal e flatulência, também 
podem ocorrer. 
Pode ocorrer hipoproteinemia e 
atraso no desenvolv. físico e 
mental 
Crianças (Parasitismo ↑) 
 
Pode ocorrer om frequência, → 
intensidade da infecção 
Anemia Ferropriva 
 
Glaucio Giscard Ribeiro Coutinho - 055.032.437-22
 
 
8 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Não se transmite de pessoa a pessoa, porém os indivíduos infectados contaminam o solo durante vários 
anos, quando não são adequadamente tratados. Em condições favoráveis, as larvas permanecem infectantes 
no solo durante várias semanas. 
 
2.6 COMPLICAÇÕES 
 
Anemia, hipoproteinemia, podendo ocorrer insuficiência cardíaca e anasarca. A migração da larva 
através dos pulmões pode causar hemorragia e pneumonite. 
Em geral, o diagnóstico é clínico devido ao prurido característico. O diagnóstico laboratorial é realizado 
pelo achado de ovos no exame parasitológico de fezes, através dos métodos de Lutz, Willis ou Faust, 
realizando-se, também, a contagem de ovos pelo Kato-Katz. 
 
2.7 TRATAMENTO 
 
Mebendazol, 100mg, 2 vezes ao dia, durante 3 dias consecutivos. Não é recomendado seu uso em 
gestantes. Essa dose independe do peso corporal e da idade. Pode ser usado albendazol, 2 comprimidos, VO, 
em dose única (1 comp = 200mg), ou 10ml de suspensão (5ml = 200mg). O controle de cura é realizado e nos 
7º, 14º e 21º dias, após o tratamento, através de exames parasitológicos de fezes. 
 
 
3 - ELEFANTÍASE 
 
Conhecida como filariose, filaríase de Bancrofti e elefantíase. A filariose por Wuchereria bancrofti é 
causada por um nematódeo que vive nos vasos linfáticos dos indivíduos infectados, apresentando diversas 
manifestações clínicas. Existem indivíduos com esta parasitose que nunca desenvolvem sintomas, havendo ou 
não detecção de microfilárias no sangue periférico; outros podem apresentar febre recorrente aguda, astenia, 
mialgias, fotofobia, quadros urticariformes, pericardite e cefaleia, linfadenite e linfangite retrógrada, com ou 
sem microfilaremia. 
Ovos → fezes → 
depositados no solo 
larvas infectantes penetram 
na pele, → pelos pés → 
dermatite característica 
Após penetrarem, passam 
vasos linfáticos → corrente 
sanguínea → pulmões → 
alvéolos 
Migram → traqueia e faringe → deglutidas e 
→ intestino delgado, onde → atingindo a 
maturidade 
ao final de 6 a 7 sem. → maturidade, passando a 
produzir milhares de ovos por dia. 
Glaucio Giscard Ribeiro Coutinho - 055.032.437-22
 
 
9 
Os casos crônicos mais graves são de indivíduos que apresentam hidrocele, quilúria e elefantíase de 
membros, mamas e órgãos genitais. Nesses casos, em geral, a densidade de microfilária no sangue é muito 
pequena ou mesmo não detectável. Descrevem-se, ainda, casos de eosinofilia pulmonar tropical, que é uma 
síndrome que se manifesta por crises paroxísticas de asma, com pneumonia intersticial crônica, ligeira febre 
recorrente, cujo leucograma registra importante eosinofilia; nesses casos, o exame dos tecidos mostra 
microfilárias em processo de degeneração, porém não são encontradas no sangue periférico (filaríase oculta). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3.3 MODO DE TRANSMISSÃO 
Ocorre pela picada dos mosquitos transmissores com larvas infectantes (L3). O Culex quinquefasciatus é 
o principal transmissor no Brasil. Em geral, as microfilárias têm periodicidade para circular no sangue 
periférico, sendo mais detectadas à noite, entre as 23 h e 1 h. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Existem 
indivíduos → 
nunca desenvol. 
sintomas 
Outros, podem 
apresentar, no 
período agudo 
Febre recorrente 
aguda, astenia, 
mialgias, 
fotofobia 
Quadros 
urticariformes, 
pericardite e 
cefaleia, 
linfadenite e 
linfagite 
retrograda 
Principais 
Complicações 
• Hidrocele; 
• Linfoscroto; 
• Elefantíase; 
• Hematoquiluria 
• Wuchereria bancrofti, nematódeo que vive 
nos vasos linfáticos dos indivíduos infectados. 
3.1 Agente 
Etiológico 
• Homem 3.2 Reservatório 
DIAGNÓSTICO 
Clínico-epidemiológico 
 
Glaucio Giscard Ribeiro Coutinho - 055.032.437-22
 
 
10 
O diagnóstico é basicamente clínico-epidemiológico quando há manifestações sugestivas e o indivíduo é 
oriundo de área endêmica. Já o diagnóstico específico corresponde a um teste de rotina que é feito pela 
pesquisa da microfilária no sangue periférico, pelo método da gota espessa (periodicidade noturna, das 23h a 
1h). Pode-se, ainda, pesquisar microfilária no líquido ascítico, pleural, sinovial, cefalorraquidiano, urina, 
expectoração e gânglios, sendo, entretanto, restrito a casos específicos. Pela presença do verme adulto no 
sistema linfático, genitália ou em outras lesões (essa forma de diagnóstico não é realizada como rotina). 
 
3.4 PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE 
Não se transmite de pessoa a pessoa. O ciclo ocorre quando um inseto transmissor pica um homem 
infectado com microfilaremia e a transmite a outro indivíduo, após maturação das microfilárias no vetor, que 
ocorre entre 12 a 14 dias do repasto sanguíneo. A microfilaremia pode persistir, aproximadamente, por 5 a 10 
anos. 
3.5 PERÍODO DE INCUBAÇÃO 
Manifestações alérgicas podem aparecer 1 mês após a infecção. As microfilárias, em geral, aparecem no 
sangue periférico de 6 a 12 meses após a infecção com as larvas infectantes da W. bancrofti. 
 
3.6 TRATAMENTO 
A droga de escolha é a Dietilcarbamazina (DEC), com vários esquemas preconizados: 6 mg/kg/dia, VO, 
com periodicidade semestral ou anual; 6 mg/kg/dia, VO, por 12 dias; 6 mg/kg/dia, VO, por 2 a 4 semanas. 
 
4 - ASCARIDÍASE 
 
Doença parasitária do homem, causada por um helminto. Habitualmente, não causa sintomatologia, 
mas pode manifestar-se por dor abdominal, diarreia, náuseas e anorexia. Quando há grande número de 
parasitas, pode ocorrer quadro de obstrução intestinal. Em virtude do ciclo pulmonar da larva, alguns 
pacientes apresentam manifestações pulmonares com broncoespasmo, hemoptise e pneumonite, 
caracterizando a síndrome de Loeffler, que cursa com eosinofilia importante. Quando há grande número de 
parasitas, pode ocorrer quadro de obstrução intestinal. Conhecida como infecçãopor Ascaris. 
 
4.1 TRANSMISSÃO 
 
Ocorre por meio da ingestão dos ovos infectantes do parasita, procedentes do solo, água ou alimentos 
contaminados com fezes humanas. 
A transmissibilidade ocorre durante todo o período em que o indivíduo portar o parasita e estiver 
eliminando ovos pelas fezes. Portanto, é longo quando não se institui o tratamento adequado. As fêmeas 
fecundadas no aparelho digestivo podem produzir cerca de 200.000 ovos por dia. A duração média de vida dos 
parasitas adultos é de 12 meses. Quando os ovos embrionados encontram um meio favorável, podem 
permanecer viáveis e infectantes durante anos. 
 
 
 
Glaucio Giscard Ribeiro Coutinho - 055.032.437-22
 
 
11 
4.2 COMPLICAÇÕES 
 Obstrução intestinal; 
 Volvo; 
 Perfuração intestinal; 
 Colecistite; 
 Colelitíase; 
 Pancreatite aguda; 
 Abscesso hepático. 
O quadro clínico apenas não a distingue de outras verminoses, havendo, portanto, necessidade de 
confirmação do achado de ovos nos exames parasitológicos de fezes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4.3 TRATAMENTO 
 
- Albendazol (ovocida, larvicida e vermicida), 400mg/dia, em dose única para adultos; em criança, 
10mg/kg, dose única; 
- Mebendazol, 100mg, 2 vezes ao dia, durante 3 dias consecutivos. Não é recomendado seu uso em 
gestantes. Essa dose independe do peso corporal e da idade. 
- Levamizol, 150mg, VO, em dose única para adultos; crianças abaixo de 8 anos, 40mg, e acima de 8 
anos, 80 mg, também em dose única. 
Tratamento da obstrução intestinal: piperazina, 100mg/kg/dia + óleo mineral 40 a 60ml/ dia + 
antiespasmódicos + hidratação. Nesse caso, estão indicados sonda nosogástrica e jejum + mebendazol, 200mg 
ao dia, dividido em 2 tomadas, por 3 dias. 
 
 
 
 
 
 
 
•Ascaris lumbricoides ou lombriga Agente Etiológico 
•Homem Reservatório 
•Ingestão dos ovos infectantes, procedentes do solo, água ou 
alimentos cont. com fezes humanas 
Transmissão 
•Obstrução e perfuração intestinal, volvo, colecistite, 
colelitíase, pancreatite aguda e abcesso hepático 
Complicações 
•Parasitológicos de fezes Diagnóstico 
“ A caminhada ao sucesso não é perfeita, vários são os obstáculos que 
precisamos superar, quem manter a resiliência, não desistir, fazer uma 
avaliação constante dos pontos fortes e fracos, alcançará a aprovação. ” 
 
Glaucio Giscard Ribeiro Coutinho - 055.032.437-22
 
 
12 
 
 
QUESTÕES COMENTADAS 
Meu amigo (a), o foco e disciplina nos estudos o levará a aprovação, então vamos ver algumas 
questões importantes a respeito do tema abordado! 
 
1. (Prefeitura do Rio-RJ/2013//IABAS-BIORIO) São parasitoses que NÃO envolvem o mosquito vetor que 
participa da transmissão: 
a) teníase, malária e ancilostomose; 
b) elefantíase, malária e ascaridíase; 
c) esquistossomose, ancilostomose e malária; 
d) elefantíase, esquistossomose e ancilostomose; 
e) esquistossomose, ascaridíase e ancilostomose. 
COMENTÁRIOS: 
Analisando item a item pode-se identificar que o gabarito correto correspondente a esta questão é: 
 
 
2. (CONPASS/2015) Sobre a Filaríase por Wuchereria bancrofti, assinale a alternativa incorreta 
a) Existem indivíduos com esta parasitose que nunca desenvolvem sintomas, havendo ou não detecção de 
microfilárias no sangue periférico; 
b) Os sinais e sintomas são febre recorrente aguda, astenia, mialgias, fotofobia, quadros urticariformes, 
pericardite, cefaleia, linfadenite e linfangite retrógrada, com ou sem microfilaremia. 
c) Os casos crônicos mais graves são de indivíduos que apresentam hidrocele, quilúria e elefantíase de 
membros, mamas e órgãos genitais. 
d) Nos casos mais graves, em geral, a densidade de microfilária no sangue é muito alta, que leva a um mau 
prognóstico da doença. 
e) Há casos de eosinofilia pulmonar tropical, síndrome que se manifesta por crises paroxísticas de asma, com 
pneumonia intersticial crônica e ligeira febre recorrente, cujo leucograma registra importante eosinofilia. 
COMENTÁRIOS: 
A filaríose linfática é causada por um nematódeo, Wuchereria bancrofti, que vive nos vasos linfáticos dos 
indivíduos infectados, apresentando diversas manifestações clínicas. Existem indivíduos com esta parasitose 
que nunca desenvolvem sintomas, outros, podem apresentar, no período agudo, febre recorrente aguda, 
astenia, mialgias, fotofobia, quadros urticariformes, pericardite e cefaleia, linfadenite e linfagite retrógrada, 
com ou sem microfilaremia. Na forma crônica, os casos mais graves são de indivíduos que apresentam 
hidrocele, quiluria e elefantíase de membros, mamas e órgãos genitais. Nesses casos, em geral, a densidade de 
microfilaria no sangue é muito pequena ou mesmo não detectável. Descrevem-se, ainda, casos de eosinofilia 
pulmonar tropical, síndrome que se manifesta por crises paroxísticas de asma, com pneumonia intersticial 
crônica e ligeira febre recorrente. 
O diagnóstico é basicamente clínico-epidemiológico, nos casos em queexistem manifestações sugestivas 
e o indivíduo é oriundo de área endêmica. Existe também o diagnóstico específico que corresponde a um teste 
de rotina que é feito pela pesquisa da microfilária no sangue periférico, pelo método da gota espessa 
Letra E. 
Glaucio Giscard Ribeiro Coutinho - 055.032.437-22
 
 
13 
(periodicidade noturna, das 23h a 1h). Pode-se, ainda, pesquisar microfilária no líquido ascítico, pleural, 
sinovial, cefalorraquidiano, urina, expectoração e gânglios, sendo, entretanto, restrito a casos específicos. Pela 
presença do verme adulto no sistema linfático, genitália ou em outras lesões (essa forma de diagnóstico não é 
realizada como rotina). O Diagnóstico diferencial consiste em outras causas de elefantíase, como as 
malformações congênitas, episódios repetidos de erisipela, destruição ou remoção de linfáticos, micoses, 
donovanose, hanseníase, tuberculose, entre outras. 
No que diz ao respeito ao assunto não existe nada que faça referência as altas densidades de microfilária 
no sangue, onde leve a um mal prognóstico da doença. 
 
 
 
------------------------------------------------------------------ 
 
Caro colega, chegamos ao final de nossa aula. 
Contamos com engajamento, estudo e determinação de todos vocês! 
 
Profº. Rômulo Passos 
Profª. Raiane Bezerra 
Profª. Tainá Santiago 
 
 
 
 
 
 
 
 
GABARITO 
1. E 
2. D 
------------------------------------------------------------------ 
REFERÊNCIA 
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. 
Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, 
Departamento de Vigilância Epidemiológica. – 8. ed. rev. – Brasília : Ministério da Saúde, 2010. 
Sendo assim, o gabarito correto é a letra D. 
 
Glaucio Giscard Ribeiro Coutinho - 055.032.437-22