PATOLOGIAS DO LÍQUIDO AMNIÓTICO

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Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRCIA – MEDICINA P7 – 2010.2
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MED RESUMOS 2011
ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino.
OBSTETRÍCICA
PATOLOGIAS DO LÍQUIDO AMNIÓTICO
(Professor Francisco Mendonça)
O líquido amniótico (LA) é composto por água (98%) e elementos sólidos orgânicos e inorgânicos (2%). Os 
mecanismos envolvidos em sua produção e reabsorção variam de acordo com a idade gestacional e dependem 
intimamente das relações entre concepto, placenta e organismo materno. No primeiro trimestre, o LA é isotônico com 
relação ao sangue fetal e materno, representando um transudato do trofoblasto. A principal fonte de LA, nesta fase, é a 
membrana amniótica. No segundo e no terceiro trimestres, os rins fetais representam a maior fonte de produção, 
enquanto a deglutição fetal é responsável por praticamente toda a reabsorção do LA.
O LA representa um papel fundamental no crescimento e desenvolvimento do concepto, possibilitando sua 
movimentação, protegendo-o contra traumatismos e favorecendo seu equilíbrio térmico. Participa também da 
homeostase de fluidos e eletrólitos, auxilia no desenvolvimento do pulmão fetal, distribui homogeneamente a pressão 
resultante das metrossístoles durante o trabalho de parto, além de revelar importantes informações concernentes à 
vitalidade e à maturidade do feto.
Excluindo a amniorrexe prematura, as patologias mais comuns e prevalentes do líquido amniótico são: o 
Oligoidrâmnio e Polidrâmnio. Estas duas situações serão discutidas com maiores detalhes ao longo deste capítulo.
POLIIDRŠMNIO
O poliidramnio é definido como o excesso na quantidade de líquido amniótico (LA), estando associado à maior 
morbidade e mortalidade perinatais. Caracteriza-se quando o volume de LA é superior a 2.000ml. Sua incidência está 
em torno de 0,4 % à 1,5 % das gestações.
ETIOPATOGENIA
 Causas fetais: consiste basicamente em uma série de doenças que determinam uma maior produção de líquido 
amniótico, superando a capacidade fetal e materna de absorção.
 Obstruções gastrointestinais;
 Anomalias congênitas (SNC);
 Arritmias cardíacas;
 Infecções;
 Hidropisia fetal auto-imune:
 Tumores fetais: nesses casos merecem destaque as tumorações renais
 Poliúria fetal; 
 Causas maternas 
 Diabetes Mellitus
 Doença hemolítica peri-natal (DHPN) e Gemelaridade homozigótica.
 Causas placentárias 
 Síndrome da transfusão feto-fetal
 Corioangioma: tumoração diagnosticada por USG, sendo uma causa importante a se pensar diante de 
uma paciente com polidrâmnio.
 Idiopática
CLASSIFICAÇÃO
Agudo.
Nestas pacientes, os sinais e sintomas sugestivos de polidrâmnio aparecem em poucos dias, de modo que o 
abdome cresce de forma exagerada e a paciente percebe uma desproporção entre a idade gestacional e tamanho do 
útero. Além disso, estas pacientes referem um crescimento lento e gradativo normal do útero e que, em poucos dias, 
ocorre um aumento exagerado do abdome. Além disso, nota-se uma pele distendida, lisa e brilhosa. Referem também 
cansaço fácil, justificado pela compressão do músculo diafragma.
Ocorre com uma maior frequência no 2º trimestre (antes de 24 semanas) e evolui em trabalho de parto 
prematuro e com elevados índices de mortalidade. 
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Crônico.
Consiste em uma forma de dif…cil diagnƒstico, pois, nestes casos, a gestante no percebe o crescimento 
exagerado e gradativo da regio abdominal. Diferentemente da forma aguda, o aparecimento na forma cr‡nica ocorre 
em semanas e no em dias. Tem uma maior frequŠncia no 3“ trimestre de gesta€o, tendo uma evolu€o fetal mais 
favorˆvel, associado a diversas condi€†es. 
A principal delas consiste em preparar o feto para o trabalho de parto, haja visto que ‚ uma gesta€o de 3“ 
trimestre, em que hˆ possibilidade de administrar corticƒides para matura€o pulmonar melhorando assim ‰s condi€†es 
de sobrevida fetais.
DIAGNÓSTICO
Clínico.
O diagnostico cl…nico ‚ estabelecido de acordo com os achados da anamnese e exame físico. Entre os 
principais podemos citar:
 Altura do fundo uterino no compat…vel com a idade gestacional;
 Edemas nas por€†es baixas do ventre;
 Pele do abdome distendida, lisa e brilhante
 Presen€a de estrias extensas: ocorrem como resultado do desprendimento das camadas da pele de forma 
abrupta.
 Dificuldade na palpa€o do ‹tero e partes fetais, justificado pela quantidade exacerbada de l…quido fetal, 
condi€o esta que impede a palpa€o (atrav‚s das manobras de Leopold) de fundo uterino e partes fetais.
 Dificuldade na ausculta dos BCF
 Sinal de “piparote”
 Hipertonia uterina e hipossistolia: o crescimento exagerado do ‹tero, devido ‰ grande quantidade de LA, 
determina um aumento do t‡nus uterino. Com isso a paciente relata al‚m do crescimento exagerado do 
abdome, dor local.
Exames complementares.
 Ultra-Sonografia: ‚ um exame de baixo custo, pouco invasivo e de fˆcil acesso. Al‚m disso, traz informa€†es 
importantes ao m‚dico para estabelecer o diagnƒstico prematuro. Dependendo da causa do poliidr„mnio, a USG 
ainda pode suspeitar sobre uma poss…vel etiologia, como ‚ o caso de anormalidades do SNC, corioangioma, etc.
De uma forma geral, a USG avalia o LA atrav‚s da t‚cnica do …ndice de l…quido amniƒtico (ILA). Assim temos:
Índice de líquido amniótico Volume do LA
8 a 18 cm Normal
> 18 e ≤ 24 cm LA Aumentado
> 24 cm Poliidr„mnio
COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS
Sabe-se que, fisiologicamente, a gestante passa por uma fase denominada de materno-puerperal, que consiste 
em uma s‚rie de mudan€as anat‡micas e fisiolƒgicas (endƒcrinas, metabƒlicas, etc.) para suportar e manter a gravidez 
at‚ o momento do parto. Quando esse processo ‚ interrompido ou acelerado por qualquer dist‹rbio, incluindo a 
polidr„mnio, nota-se o sofrimento materno. Com isso as principais altera€†es so:
 Dificuldade respiratória materna: consiste em uma das primeiras queixas relatadas pelas pacientes. Isso estˆ 
associado principalmente ‰ compresso do m‹sculo diafragma pelas estruturas abdominais. Refere piora do 
quadro de dispn‚ia principalmente na posi€o deitada, referindo piora na expanso pulmonar.
 Rotura prematura das membranas: o aumento da presso amniƒtica pode culminar em Amniorrexe prematura, 
podendo evoluir para um parto prematuro.
 Trabalho de parto prematuro;
 Pré-eclâmpsia: o aumento volum‚trico do LA, dificuldade de expanso respiratƒria associada ‰ doen€a 
hipertensiva da gesta€o, pode evoluir para um quadro de pr‚-ecl„mpsia propriamente dita.
 Descolamento prematuro da placenta: uma distenso uterina intensa pode precipitar nessas pacientes o 
descolamento da placenta, ou seja, a placenta perde a capacidade de aderŠncia as paredes uterinas.
 Parto prolongado: a distenso uterina (miofibrila) determinaria nessas pacientes contra€†es uterinas 
insatisfatƒrias, podendo determinar um quadro de sofrimento fetal.
 Prolapso de cordão e de membros: consiste na complica€o mais abrupta desse tipo de patologia. Com isso 
nessas pacientes, nota-se uma grande elimina€o de l…quido amniƒtico, podendo se exteriorizar partes fetais, 
como o cordo umbilical. Outras pequenas partes tamb‚m podem ser identificadas como membros superiores e 
inferiores.
 Hemorragias no secundamento;
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 Distocia funcional pela distensão excessiva do útero: ocorre durante o trabalho de parto, tendo necessidade 
algumas vezes de administrar quantidades controladas de ocitocina, para que haja contrações controladas e 
eficazes para expulsão do concepto.
 Atonia ou hipertonia uterina pós-parto: mais comumente ocorre uma atonia uterina, sendo necessário 
algumas vezes administrar ocitocina.
OBS1: Em resumo, as pacientes com útero distendido podem complicar facilmente com uma ruptura prematura de
membrana devido aoaumento da pressão intra-amniótica. Esse aumento da contração pode determinar uma contração 
uterina abrupta, podendo resultar em descolamento placentário. Além disso, outra condição agravante é caracterizada 
pela compressão do cordão umbilical promovida pelas partes fetais exteriorizadas contra o canal de parto. Essas 
condições são emergências extremas em obstetrícia. Nesses casos, deve-se proceder com a realização de uma 
cesariana.
CONDUTA
 Correção de causas maternas ou fetais;
 Controle do peso, altura uterina, circunferência abdominal e edema materno;
 Repouso relativo, dieta hiperprotéica;
 Investigação de malformações / cardiopatias fetais: pode ser feito o diagnóstico através da avaliação da 
USG, utilizada para confirmação do diagnóstico de poliidrâmnio.
 Avaliação ultra-sonográfica da placenta;
 Pesquisa de diabetes mellitus / gestacional: para diferenciação do poliidrâmnio causado unicamente pelo 
quadro de diabetes das outras etiopatogenias envolvida com essa patologia. 
 Pesquisa de anticorpos irregulares;
 Considerar realização de cariótipo fetal: pode ser realizada para avaliar os risco de uma gestação futura, ou 
seja, podendo estar associada a fatores genéticos.
 Amniocentese esvaziadora nos casos de dispnéia progressiva: essa técnica pode ser utilizada naquelas 
pacientes diagnostica-se um poliidrâmnio, entretanto a mesma não cursa com nenhum das complicações citadas 
acima. Nestes casos pode-se proceder com a amniocentese esvaziadora, para promover um alívio da dispnéia 
da paciente, e ainda, prorrogar o trabalho de parto, ou seja, promovendo uma melhor maturação fetal, e ainda, 
permitindo a administração de corticóides, para maturação pulmonar fetal e menores riscos após o parto. 
Durante a realização do procedimento deve-se ter cautela, pois o esvaziamento do LA em altas pressões pode 
determinar como complicação principal o descolamento prematuro de placenta. Por isso, deve-se tirar somente 
uma pequena quantidade, necessária para o alívio da dispnéia da paciente. Outra complicação grave desse 
procedimento inclui a corioamniorite, ou seja, infecção do líquido e membranas amnióticas pelo pertuito formado 
com a punção. 
 Administração de corticóides entre a 24ª e 34ª de gestação: tem como principal objetivo promover a 
maturação do sistema pulmonar do feto.
 Inibição do trabalho de parto prematuro: realizada principalmente para que o corticóide administrado possa 
atuar de forma correta.
 Indometacina (até a 34ª semana): é um excelente antiinflamatório e promove uma redução considerável no 
volume do líquido amniótico. Em alguns casos quando não há possibilidade de realização de uma amniocentese 
esvaziadora, pode-se administrar indometacina, promovendo uma redução do líquido amniótico, possibilitando a 
paciente a ingerir corticóide durante o tempo necessário. Entretanto um dos inconvenientes dessa droga é o 
fechamento precoce do ducto arteriovenoso.
 Cuidados no trabalho de parto.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Erro na DPP (data provável para o parto);
 Associação Cisto de ovário: os cistos podem determinar um maior volume abdominal nessas pacientes.
 Leiomioma uterino: também pode determinar um abdome distendido quando associada com a gestação.
 NTG (mola hidatiforme): neoplasia trofoblástica gestacional
 Macrossomia fetal: pode ser determinada pela própria genética do paciente, ou seja, fetos grandes para idade 
gestacional.
 Gemelaridade: condição fisiológica em que há um aumento do volume abdominal. Muitas vezes a paciente não 
tem conhecimento de sua gestação gemelar.
OLIGOIDRŠMNIO
O oligoidrâmnio (OI) é uma deficiência na quantidade de líquido amniótico, abaixo de 300-400 ml, ou quando o 
índice de líquido amniótico for igual ou menor do que cinco. Sua incidência está em torno de 0,5 a 5,5% das gestações. 
O oligoidrâmnio ainda pode ser classificado em moderado (volume de LA entre 100 e 500 ml) e grave (volume de LA 
abaixo de 100 ml).
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Trata-se de uma condição geralmente associada a desfecho perinatal desfavorável e a uma frequência maior de 
complicações fetais, como anormalidades dos batimentos cardíacos e presença de mecônio, com consequente aumento 
do número de cesarianas. Os efeitos da oligoidrâmnio estão bem estabelecidos nas gestações de alto risco, porém, nas 
gestações a termo e de baixo risco ainda não há um consenso estabelecido.
OBS2: Entre as principais funções do líquido amniótico podemos citar: proteção, regulação da temperatura, excreção de 
produtos tóxicos e hidratação. Com isso, patologias que levam a um quadro de Oligoidrâmnio determinam um déficit de 
todas essas funções citadas acima.
ETIOLOGIA
 Causas fetais:
 Restrição do crescimento fetal
 Anomalias congênitas 
 Morte fetal: nesses casos o oligoidrâmnio pode ser o principal sintoma de morte fetal. Geralmente essas 
pacientes se queixam de redução do volume abdominal.
 Agenesia renal bilateral (Síndrome de Potter)
 Rim policistico 
 Obstrução dos ureteres e estenose do colo da bexiga 
 Alterações funcionais (< Filtração glomerular)
OBS3: Como foi citado acima os casos de oligoidrâmnio estão bem relacionados com patologias urinárias. Diferentemte 
dos casos de poliidrâmnio, em que há uma predominância de anomalias relacionadas ao sistema nervoso central.
 Causas placentárias:
 Aparecimento em semanas 
 Maior frequência no 3º trimestre 
 DPP-NI e Sindrome de transfusão feto-fetal:
 Causas maternas:
 Síndromes hipertensivas 
 Colagenoses
 Diabetes
 Desidratação: condição muito comum.
 Drogas: inibidoras da enzima de conversão e da síntese de prostaglandinas. O uso crônico de essas 
drogas Pode levar ao aparecimento a um quadro de oligoidrâmnio, entretanto, não é devido a uma 
restrição do crescimento fetal. Pois geralmente essas pacientes podem apresentar um feto pequeno 
para idade gestacional ou ainda, retardo de crescimento intra-uterino, fazendo com que o abdome esteja 
diminuído, quando se leva em consideração a proporcionalidade com a idade gestacional.
 Outras:
 Uterinas: incluem principalmente as causas compressivas como é o caso dos miomas, que comprimem 
o líquido amniótico levando a uma compressão da placenta e menor secreção de LA.
 RPM: ruptura prematura das membranas, ocorrendo principalmente em sua forma mais lenta e 
silenciosa.
 Idiopáticas (nulíparas e gestantes acima de 30 anos)
 Pós-datismo ou gestação prolongada: incluem aquelas pacientes que não realizam uma assistência 
pré0natal adequada, com isso, após a data do parto, a placenta passa a apresentar os primeiros sinais 
de insuficiência placentária, havendo uma redução na produção de líquido amniótico. 
FISIOPATOLOGIA
O oligoidrâmnio ocorre primariamente devido a um quadro de insuficiência placentária associado a déficit 
nutritivo e/ou hipóxia. Essas condições induzem um mecanismo de defesa que é chamado de centralização fetal, ou 
seja, a oxigenação e nutrientes serão dispostos para os órgãos nobres, para que haja manutenção da vida fetal.
Entretanto essa centralização fetal vai desenvolver um quadro de hipofluxo sanguíneo nos rins, pulmões e 
intestinos determinando uma condição de redução do volume de LA. Após isso, tem-se uma das principais complicações 
envolvendo a redução do líquido amniótico que inclui a compressão do cordão umbilical e sofrimento fetal.
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DIAGNÓSTICO
Clínico.
 Crescimento fetal inadequado feita pela aferi€o da altura uterina
 Palpa€o abdominal evidenciando diminui€o do LA
 Redu€o da movimenta€o fetal
 Queda dos BCF
 Historia cl…nica de perda de l…quido: ocorre nos casos de ruptura prematura de membranas, entretanto, silenciosa 
e alta, determinando assim uma perda cr‡nica desse l…quido.
 Reconhecimento fˆcil dos diversos segmentos fetaisUltra sonografico.
 Di„metro do maior bolso de LA menor que 2 cm
 Ÿndice do L…quido Amniƒtico - ILA < 5 cm
 Aconchegamento exagerado das pequenas partes fetais
CONDUTA
Expectante (sem maturidade pulmonar).
 Internamento hospitalar
 Avalia€o diˆria da vitalidade fetal
 Amniocentese (7 em 7 dias) para pesquisa de maturidade fetal
 Hiperidrata€o 
Resolutiva.
 ILA <5 cm
 IG ≥ 37 semanas
 Oligoidr„mnio associado ‰ CIUR ‚ indicado resolu€o da gesta€o a partir da vitalidade fetal, independente da 
maturidade fetal
 Presen€a de mec‡nio no LA
 Sempre acompanhar o intraparto com monitora€o fetal
CONSIDERA„ˆES FINAIS
O l…quido amniƒtico ‚ fundamental para a manuten€o da homeostasia e o adequado desenvolvimento do 
produto conceptual. As altera€†es do volume de l…quido amniƒtico esto associadas a aumento do risco perinatal e 
complica€†es no parto e puerp‚rio. As principais vias de produ€o e absor€o do l…quido amniƒtico na segunda metade 
da gesta€o so a produ€o urinˆria e a absor€o intestinal pelo feto, respectivamente.
A ultra-sonografia ‚ o m‚todo de escolha para o diagnƒstico e acompanhamento das altera€†es do volume do 
l…quido amniƒtico, segundo crit‚rios subjetivos e/ou semiquantitativos.
Oligoidramnio ‚ a redu€o do volume do l…quido amniƒtico. Suas principais causas so: amniorrexe prematura, 
anomalias do sistema urinˆrio fetal e insuficiŠncia placentˆria. O risco de hipoplasia pulmonar no oligoidramnio estˆ 
relacionado ‰ idade gestacional em que este se instala e ‰ sua gravidade.
Poliidr„mnio ‚ o aumento do volume de l…quido amniƒtico e estˆ associado a diversas altera€†es maternas, fetais 
e placentˆrias. Entretanto, aproximadamente metade dos casos ‚ idiopˆtica.
Diante do diagnƒstico de altera€o do volume do l…quido amniƒtico, deve-se conduzir propedŠutica minuciosa 
para tentar determinar a etiologia primˆria. O acompanhamento e eventual tratamento desses casos tamb‚m sero 
determinados fundamentalmente pela causa espec…fica.