MECANISMO E ASSISTÊNCIA AO PARTO NA APRESENTAÇÃO CEFÁLICA FLETIDA

Prévia do material em texto

Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRCIA – MEDICINA P7 – 2010.2
24
MED RESUMOS 2011
ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino.
OBSTETRÍCICA
MECANISMO E ASSISTÊNCIA AO PARTO NA APRESENTAÇÃO CEFÁLICA FLETIDA
(Professor Francisco Mendonça)
A import„ncia de se estudar a apresenta€o cefˆlica do parto, estˆ justificada por esse tipo esta presente em 
praticamente 96,5% dos partos e a apresenta€o cefˆlica fletida estˆ em torno de 95,5%. As outras apresenta€†es 
tamb‚m so de extrema import„ncia, pois requerem medidas e atitudes espec…ficas para que transcorra um parto dentro 
dos padr†es de normalidade tanto para o feto e para a me.
DEFINI„…O
” quando a apresenta€o cefˆlica encontra-se ao n…vel do plano de contato da apresenta€o (plano da 
circunferŠncia da apresenta€o que se p†e em rela€o com o estreito superior) estando o mento prƒximo ‰ face anterior 
do tƒrax, ou seja: fletida sobre este.
ATITUDES DA CABE„A FETAL
Devido ‰ grande incidŠncia da apresenta€o cefˆlica fletida, os estudos, se prendem a esse tipo. Entretanto as 
outras formas de atitude da cabe€a fetal so de extrema import„ncia cl…nica.
o Cefálica fletida (vértice ou occipital): mais comum, onde o feto se encontra em apresenta€o cefˆlica, com o 
mento fletido sobre o tƒrax.
o Cefálica Defletida: ‚ conceituada como qualquer posicionamento apresentada pelo feto em que, o mento no 
se encontra fletido sobre o tƒrax. Pode apresentar graus variˆveis. Geralmente esse tipo de apresenta€o tem 
uma evolu€o ruim, representando em obstetr…cia, partos complicados e de dif…cil execu€o. 
 Cefˆlica defletida de 1“ grau ou bregmatica: 
 Cefˆlica defletida de 2“ grau ou de fronte:
 Cefˆlica defletida de 3“ grau ou de face: representa o tipo de apresenta€o que representa maiores 
dificuldades para sua realiza€o.
VARIEDADES DE POSIÇÃO DA APRESENTAÇÃO CEFÁLICA FLETIDA
 O.P. – Occ…pito - Pubiana
 O.E.A – Occ…pito - Esquerda - Anterior
 O.E.T – Occ…pito - Esquerda - Transversa
 O.E.P – Occ…pito - Esquerda - Posterior
 O.S – Occ…pitossacra 
 O.D.P – Occ…pito - Direita - Posterior
 O.D.T – Occ…pito - Direita - Transverso
 O.D.A – Occ…pito - Direita - Anterior
Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRCIA – MEDICINA P7 – 2010.2
25
LINHAS DE ORIENTA„…O
Para o estudo das linhas de orientação é necessário conhecer e acostumar o toque dessas determinadas 
regiões, no feto após o nascimento, cerca de 30 ou 40 minutos após o parto. Com isso, durante esse estudo deve-se 
tentar diferenciar os ossos parietais, principais suturas e fontanelas. Assim entre as principais linhas responsáveis para 
orientação quanto à apresentação cefálica do feto temos:
A. Fontanela lambdóide (Posterior ou pequena 
fontanela), limitada pelo occipital e parietais, possuindo 
morfologia triangular saindo dos seus vértices as suturas 
sagital e lambdóide. Durante a avaliação da paciente no 
pré-parto, se for palpada a fontanela lambdóide, abaixo 
do púbis, pode-se dizer que a paciente se encontra em 
uma apresentação cefálica.
B. Fontanela Bregmática e Sutura Sagitometópica:
C. Glabela (ou raiz do nariz) e Sutura Metópica 
D. Mento e Linha Facial
E. Crista Sacrococcígea e Sulco Interglúteo 
F. Gradeado Costal e Acrômio.
OBS1: Em determinadas condições de apresentação o parto normal é impossível de ser realizado, só são efetuados 
quando o feto se encontra inviável (morto) há dias, e para sua retirada ocorre uma fratura da coluna vertebral, e com isso 
o feto descia em uma posição descrita como vértice. Entre as apresentações que isso ocorre são as apresentações 
cefálicas. Entretanto não são mais comuns na prática clínica atualmente.
Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRCIA – MEDICINA P7 – 2010.2
26
MECANISMO DO PARTO
Al‚m de ter o conhecimento sobre as linhas de orienta€†es fetais, existentes outras informa€†es de grande 
import„ncia para o m‚dico obstetra para avaliar se o parto transp‚lvico ‚ viˆvel. Assim entre as principais estruturas que 
se deve avaliar para o parto normal bem sucedido temos:
 Feto: estˆtica fetal
 Bacia: consiste na avalia€o da anatomia da gestante, avaliando as condi€†es que permitem um parto bem 
sucedido. Com isso nesses casos, quando a paciente no tem condi€†es anat‡micas que permitam um parto 
normal deve-se indicar o parto cesariana.
 Contração Uterina: 
 Teoria dos 4Ps: envolve principalmente as condi€†es emocionais da paciente, ou seja, suas situa€†es 
ps…quicas da paciente.
TRAJETO
 Partes Moles
 Segmento Interior
 C‚rvice
 Vagina
 Regio Vulvoperineal 
 Partes Duras
 Grande Bacia
 Pequena Bacia ou Escava€o
Diante dessas considera€†es, pode-se observar o quanto ‚ importante a 
realiza€o do toque vaginal para avalia€o principalmente dessas partes citadas acima.
Assim atrav‚s do toque pode-se determinar a localiza€o do feto, posi€o e 
apresenta€o. Avaliar a presen€a de poss…veis obstru€†es ao canal de parto, como 
exemplo, tumora€†es p‚lvicas, curvatura da s…nfise p‹bica mais fechada. Essas 
considera€†es so de tamanha import„ncia, que atualmente, existe uma 
subespecialidade da obstetr…cia voltada somente para esse tipo de avalia€o, chamada 
de tocoginecologia. 
TEMPOS DO PARTO
So os movimentos passivos que o feto executa no transcurso do canal do parto. Quando o feto estˆ em 
procedimento de “descida”, atrav‚s do desfiladeiro p‚lvico realiza movimentos que so de extrema import„ncia para a 
acomoda€o perfeita ao longo do canal p‚lvico, permitindo assim, um parto mais fˆcil e com menor n‹mero de 
complica€†es. Os principais movimentos realizados pelo feto so movimentos de rota€o.
INSINUAÇÃO OU ENCAIXAMENTO
” a passagem da maior circunferŠncia da apresenta€o atrav‚s 
do anel do estreito superior. ” definida ou caracterizada anatomicamente, 
pela passagem do feto da grande bacia para a pequena bacia. 
DESCIDA
Apƒs sua apresenta€o na pelve menor, inicia-se a segunda fase 
do parto, denominada de descida atrav‚s do estreito inferior, em que a 
cabe€a migra at‚ as proximidades do assoalho p‚lvico, onde come€a o 
cotovelo do canal.
ROTAÇÃO INTERNA DA CABEÇA
Pode ser identificada atrav‚s do exame do toque, pela qual, em 
intervalos de 2 ou 3 horas, avalia-se a posi€o do feto, que sofre rota€o 
progressiva, atendendo a sequŠncia: occipitossacro, posteriormente 
occ…pito transverso e occipito-p‹bico. 
DESPRENDIMENTO DA CABEÇA 
Sabe-se que durante o parto existem as for€as que impulsionam o 
feto para baixo (principalmente as contra۠es uterinas), enquanto que a 
pelve promove uma contraposi€o, dada especialmente pelos ligamentos 
redondos. Dada a curvatura inferior do canal do parto o desprendimento 
se processa por movimento de deflexo, a nuca do feto toma apoio na 
arcada p‹bica e a cabe€a oscila em torno desse ponto.
Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRCIA – MEDICINA P7 – 2010.2
27
ROTAÇÃO EXTERNA DA CABEÇA E ROTAÇÃO INTERNA DAS ESPÁDUAS
Após isso o feto se apresenta em uma posição occipitopúbica, também chamada de apresentação direta. 
Paralelamente ao desprendimento cefálico do feto ocorre, a rotação externa da cabeça (ocorre independente da 
influência do obstetra) e a rotação interna das escápulas. Essa rotação externa é importante para a passagem do corpo 
do feto, pois o diâmetro biacromial é maior que o cefálico. Com isso essa rotação externa da cabeça e interna das 
escápulas é de extrema importância para a passagem do feto. É importante salientar que esses movimentos ocorrem 
fisiologicamente, o médico obstetra nesses casos desempenha um papel secundário.
DESPRENDIMENTO DAS ESPÁDUAS 
Depois da realização do movimento de rotação externa da cabeça e interna das escápulas deve-se realizar um 
movimento de tração com o concepto para que haja o desprendimento total dos ombros do feto. Os movimentos de 
tração são realizados através da cabeça do feto: (1) primeiramente realiza-se uma tração inferiormente,com intuito de 
desprender o ombro anterior, (2) após o descolamento do ombro anterior realiza-se o mesmo movimento para cima para 
que ocorra o desprendimento do ombro posterior.
ASSIST†NCIA AOS PERODOS CLNICOS DO PARTO
O partograma é responsável por registrar os principais passos durante o trabalho de parto. Como vimos a 
propóstito da assistência ao parto, é prudente rever os períodos clínicos do parto, que são divididos, didaticamente, 
em:
• Dilatação: corresponde à cervicodilatação do colo uterino.
• Expulsão: período compreendido desde a dilatação até a expulsão, propriamente dita, do concepto.
• Dequitação: consiste no descolamento, descida e expulsão da placenta.
• 4º período de Greemberg: corresponde à primeira hora após a dequitação quando uma hemorragia pode 
sobrevir. Neste período, ocorre o trombotamponamento e o miotamponamento: fenômeno que consiste na 
contração da musculatura uterina na tentativa de ocluir as artérias que estavam conectadas à placenta, fazendo 
com que haja um pinçamento (hemostasia) das artérias do leito vascular sangrante, sendo completada com a 
ação plaquetária no intuito de formar um verdadeiro tampão.
A partir destes períodos pré-definidos, veremos, neste momento, o manejo e a assistência médica para com a 
paciente em trabalho de parto.
DIAGNÓSTICO DO TRABALHO DE PARTO
A assistência ao trabalho de parto se inicia primeiramente através do diagnóstico, ou seja, detectar que a 
paciente se encontra em nessa condição. Assim para isso existem uma série de medidas que devem ser avaliadas 
criteriosamente:
 Contrações dolorosas rítmicas (2/10 min), com duração de 20 a 60 segundos: essas contrações rítmicas se 
devem ao fato de liberações em bolus de ocitocina, que determinam um maior número de contrações uterinas, 
entretanto esse bolus é inibido pela ação da ocitocinase. Isso é importante, pois uma descarga constante de 
ocitocina iria determinar um fluxo sanguíneo reduzido para o feto, levando-o ao óbito. Com isso essa interrupção 
é importante para a passagem de O2 para o feto. Entretanto existem outros tipos de ocitócitos, que não são 
sensíveis a ação da ocitocina, determinando assim contrações constantes, que, tem uma maior importância no 
pós-parto.
 Colo apagado nas primíparas e dilatado para 02 cm: ocorre devido às contrações uterinas que forçam a 
passagem do feto através do colo uterino, com isso determinando sua dilatação e conseqüente apagamento. 
Quanto a esta dilatação, estima-se que seja de aproximadamente 10 cm (máximo), para que permita a 
passagem do feto, sem que ocorra laceração do colo uterino. Entretanto quando essa dilatação está em torno de 
2 cm, pode afirmar que as contrações uterinas estão estimulando a saída do feto. Essa dilatação demora em 
torno de 8 a 12 horas para que seja totalmente estabelecida.
 Colo semi-apagado nas multíparas e dilatado para 03 cm: isso é importante, pois o colo uterino das 
pacientes que já tiveram filhos, apresentam-se mais dilatados, com isso, 2 cm de dilatação em pacientes 
multíparas não é o suficiente para se estabelecer o diagnóstico do trabalho de parto.
Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRCIA – MEDICINA P7 – 2010.2
28
 Formação da bolsa das águas
 Eliminação do tampão mucoso: devido ao apagamento do colo, composta por fibras colagenoses, muco, 
macrófagos, impedindo que bactérias ascendam do canal de parto para a cavidade amniótica. A perda desse 
tampão mucoso é uma das indicações importantes para o diagnóstico de trabalho de parto.
ASSISTÊNCIA NA DILATAÇÃO OU 1º PERÍODO DO PARTO
A dilatação (1º período do parto) inicia-se com as contrações uterinas dolorosas e termina com a dilatação 
cervical completa (10 cm). Essa dilatação ocorre devido às forças de contrações uterinas, que determinam na parede 
pélvica uma força contralateral, que favorece a abertura e dilatação do colo uterino.
Os cuidados imediatos são:
 Toque vaginal: os cuidados com o toque vaginal devem incluir assepsia e anti-sepsia adequada, impedindo a 
disseminação e colonização de bactérias. Através do toque deve-se avaliar a apagamento, dilatação, orientação 
e consistência do colo uterino. Avaliar a situação do feto: posição, variedade, altura e proporcionalidade à bacia 
flexão e/ou assinclitismo.
 Altura da apresentação:
 Bolsa das águas: avaliar a presença de bolsa rota ou íntegra. Importante principalmente para o rastreamento de 
infecções.
 Vitalidade do concepto: realizada através da ausculta dos batimentos fetais.
 Alimentação: nas pacientes que se encontram em trabalho de parto avançado e há contra-indicação para a 
administração de alimentos, deve-se dar um suporte adequado para essa paciente para evitar a fadiga.
 Deambulação: devido à própria força da gravidade que faz com que as contrações uterinas sejam mais eficazes 
facilitando assim o trabalho de parto.
 Cateterismo vesical: é realizada quando está diante de uma paciente com eclampsia e pré-eclâmpsia. Além 
disso, quando o parto normal é complicado e a paciente encontra-se em eminência de trocar de um parto normal 
para cesariana.
 Perfusão venosa: 
 Analgesia do parto: quando a paciente necessita de um melhor conforto para o trabalho de parto, 
principalmente devido à dor de parto.
 Ocitócitos: utilizados com cautela para não determinar sofrimento fetal.
 Meperidina: tem como função principal relaxar a musculatura lisa, do útero e do colo, proporcionando sua 
dilatação com uma maior facilidade.
OBS2: Nas pacientes que estão em trabalho de parto durante várias horas, em jejum, é pertinente a realização de uma 
hidratação venosa (soro glicosado), administração de adenosina trifosfato, glicose e em alguns casos O2. Com essas 
medidas previne-se uma fadiga importante dessa musculatura, menor necessidade de administrar ocitocina, menor grau 
de sedação.
Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRCIA – MEDICINA P7 – 2010.2
29
OBS3: Aspectos maternos acompanhados no trabalho de parto:
 Intensidade da Contra€o: Fraca / moderada / forte
 Dura€o da contra€o:
 Curta (abaixo de 20 segundos): quando as contra€†es so curtas, no haverˆ for€a suficiente para a dilata€o do 
colo uterino, no progredindo o trabalho de parto. Com isso nesses casos estˆ indicada a administra€o de 
ocitocina.
 Apropriada (entre 20 e 60 segundos):
 Alongada (acima de 60 segundos): quando a dura€o da contra€o estˆ acima de 60 segundos, tem repercusso 
para a oxigena€o fetal, pois a reserva energ‚tica estˆ sendo pequena para o feto. Com isso tŠm-se muitas 
contra€†es com pouca oxigena€o. Podendo determinar sofrimento fetal.
 FrequŠncia da contra€o
 Polissistolia: acima de 05 contra€†es em 10 minutos, favorecendo ao sofrimento fetal.
 Adequada: entre 02 e 05 contra€†es em 10 minutos
 Hipossistolia: menos de 02 contra€†es em 10 minutos. Sendo este o momento adequado para a administra€o de 
ocitocina, na tentativa de normaliza€o da frequŠncia das contra€†es e com isso promover um trabalho de parto 
adequado.
 Dilata€o ou Apagamento do Colo Uterino (00 a 10 cm) 
 Grosso: mais de 03 cm de comprimento
 M‚dio: 01 a 03 cm de comprimento
 Fino: menos de 01 cm de comprimento
 Descida do Pƒlo Fetal
 Alto: (-1, -2 e -3 de De Lee)
 M‚dio: (0 de De Lee – espinhas ciˆticas)
 Baixo: (+1, +2 e +3 de De Lee)
ASSISTÊNCIA NA EXPULSÃO OU 2º PERIODO
Inicia-se com a dilata€o completa e se encerra com a sa…da do 
feto. A t‚cnica adequada para a assistŠncia ‰ expulso fetal ‚ feita da 
seguinte forma: (1) flexo moderada da perna sobre a coxa, e dessa sobre 
o tronco (posi€o de Bonnaire-Bu‚), (2) exagero da flexo que aumenta o 
di„metro anteroposterior do estreito inferior (posi€o de Laborie-Duncan), 
(3) Posi€o de Crouzat-Walcher que amplia o estreito superior (inspirado 
em Lorca,C.).
Essas posi€†es determinam um aumento de 1 cm na dist„ncia do 
p‹bis ao promontƒrio.
 Posição de Laborie-Duncan: Anestesia loco regional:
 Episiotomia: a episiotomia mais realizada ‚ no „ngulo de 15 e 
30 graus. As outras angula€†es no so totalmente contra-
indicadas. Entretanto nas pacientes em foi realizada a inciso de 
forma lateral, pode cursar com fibrose da musculatura (resultada 
da cicatriza€o), tendo assim como queixa principal a 
dispareunia (dor a rela€o sexual). Entretanto algumas 
pacientes, principalmente as caucasianas apresentam uma 
dist„ncia do ƒstio vaginal ao esf…ncter anal maior, com isso 
sendo realizada a inciso vertical.
 Proteção do períneo: para que no haja lacera€o durante a passagem do feto.
 Manobra de Kristeller: consiste na compresso bimanual, em n…vel do fundo do ‹tero para facilitar o trabalho de 
parto e intensifica e estimular as contra۠es uterinas. Entretanto pode determinar um violento aumento de 
presso intra-uterina, podendo seguir com trauma do endom‚trio e de v…sceras abdominais, deslocamento 
prematura da placenta e leso do sistema nervoso central do feto.
 Fórcipe de alívio: ‚ utilizada principalmente nos casos em que o feto jˆ desceu, entretanto no ocorreu um 
desprendimento adequado. Nestas situa€†es, pode-se utilizar o fƒrceps de al…vio, no lugar da ocitocina que pode 
determinar uma oxigena€o precˆria ao feto.
 Assistência ao desprendimento dos ombros:
 Revisão da vagina e colo
 Episiorrafia
Arlindo Ugulino Netto – OBSTETRCIA – MEDICINA P7 – 2010.2
30
ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO
 Limpeza da face
 Aspiração oral e nasal
 Cálculo do ÁPGAR
 Ligadura do cordão
 Profilaxia da oftalmia gonocócica com hidróxido de alumínio
 Avaliação dos fenômenos plásticos do RN: importante para o acompanhamento do recém-nascido, identificando 
a presença de edema, inchaços, tumorações, etc.
 Identificação
SECUNDAMENTO OU 3º PERIODO 
O secundamento (decedura, delivramento, descolamento, dequitação, 
dequitadura) pode ocorrer de duas formas: (1) Mecanismo da dequitação segundo 
Baudelocque-Schultze e (2) segundo Baudelocque-Duncan. 
No primeiro caso a placenta se encontra posteriormente no fundo do útero, 
no momento do descolamento vai ocorrer primeiro a exteriorização da placenta para 
então haver a eliminação do coágulo. Entretanto quando a placenta se encontra 
lateralizada, no momento do descolamento, ocorre primeiro o sangramento e logo 
em seguida a exteriorização da placenta, caracterizando o descolamento de 
Baudelocque-Duncan.
O descolamento da placenta ocorre devido às contrações uterinas, uma vez 
que, a placenta se encontra aderida a parede do endométrio. Alguns consensos 
orientam a administração de 10 unidades de ocitocina para a saída da placente.
Imediatamente após a dequitação (saída da placenta) a disposição da 
musculatura no fundo e corpo do útero permitem o miotamponamento dos vasos 
uterinos por meio da sua contração (ligaduras de Pinard). As pacientes no pós-parto 
que apresentam um útero relaxado provavelmente vão apresentar sangramentos no 
interior do útero.
Com isso, nesses casos é necessária a administração de 
substâncias que determinam a contração uterina promovendo um 
miotamponamento. Nesses casos a contração uterina é mantida de 
forma constante através da secreção da ocitocina, que não é 
sensível a ocitocinase, sendo assim de grande importância para a 
miotamponagem uterina.
A Manobra de Jacob-Dublin consiste na retira da placenta 
no sentido horário. Dessa forma foi comprovada que tem a menor 
possibilidade de permanecer membranas retidas no interior do 
útero.
QUARTO PERÍODO DE GREEMBERG
 Corresponde a 1ª hora após a saída da placenta
 Miotamponagem (Pinard)
 Trombotamponagem 
 Indiferença miouterina: quando não ocorre o fenômeno de PINARD.
 Contração uterina fixa