APARELHO DIGESTÓRIO- ANATOMIA

Prévia do material em texto

APARELHO DIGESTÓRIO – ANATOMIA
Região Oral 
- A região oral compreende a cavidade oral, os dentes, a gengiva, a língua, o palato e a região das tonsilas palatinas. O alimento é mastigado pelos dentes, e a saliva proveniente das glândulas salivares facilita a formação de um bolo alimentar. A deglutição é iniciada voluntariamente na cavidade oral. 
-> Cavidade oral: tem duas partes, o vestíbulo da boca e a cavidade própria da boca. É na cavidade oral que se sente o sabor dos alimentos e das bebidas e que o alimento é mastigado e manipulado pela língua. O vestíbulo da boca é o espaço semelhante a uma fenda entre os dentes e a gengiva e os lábios e as bochechas. Comunica-se com o exterior através da rima da boca. O tamanho da rima da boca é controlado pelo músculo orbicular da boca (esfíncter), o bucinador, o risório e o depressores e elevadores dos lábios (dilatadores da rima). A cavidade própria da boca é o espaço entre os arcos dentais maxilar e mandibular. O teto da cavidade oral é formado pelo palato. Posteriormente, a cavidade oral comunica-se com a orofaringe.
-> Lábios: pregas musculofibrosas móveis que circundam a boca, estendendo-se dos sulcos nasolabiais e narinas lateral e superiormente até o sulco mentolabial inferiormente. Atuam como as válvulas da rima da boca, contendo o esfíncter que controla a entrada e saída da boca e dos sistemas digestório superior e respiratório. A zona de transição dos lábios continua até a cavidade oral, onde é contínua com a mucosa. Os frênulos dos lábios são pregas de margem livre da mucosa na linha mediana, que se estendem da gengiva vestibular até a mucosa dos lábios superior e inferior (o superior é maior). As artérias labiais superior e inferior, ramos das artérias faciais, anastomosam-se para formar um anel arterial. Além disso, a artéria infraorbital supre parte do lábio superior e a artéria mentual supre parte do lábio inferior. O lábio superior é suprido pelos ramos labiais superiores dos nervos infraorbitais e o lábio inferior é suprido pelos ramos labiais inferiores dos nervos mentuais. 
-> Bochechas: contínuas aos lábios. As bochechas são as paredes móveis da cavidade oral. A face externa das bochechas constitui a região bucal, limitadas anteriormente pelas regiões oral e mentual, superiormente pela região zigomática. Posteriormente pela região paratideomassetérica e inferiormente pela margem inferior da mandíbula. A proeminência da bochecha ocorre na junção das regiões zigomática e bucal. Os principais músculos da bochechas são os bucinadores. Várias pequenas glândulas bucais situam-se entre a mucosa e os músculos bucinadores. Superficialmente aos músculos bucinadores há coleções encapsuladas de gordura. As bochechas são supridas por ramos bucais da artéria maxilar e inervadas por ramos bucais do nervo mandibular. 
-> Dentes: cortam, reduzem e misturam o alimento à saliva durante a mastigação; ajudam sua própria sustentação nos alvéolos dentais, auxiliam o desenvolvimento e a proteção dos tecidos que os sustentam e participam da articulação (fala conectada distinta). Os dentes estão inseridos nos alvéolos dentais, um dente é identificado e descrito como decíduo ou permanente. Os tipos de dentes são identificados por suas características: incisivos, margens cortantes finas, caninos, dois pré-molares e três molares. A face vestibular de cada dente apresenta-se voltada externamente, e a face lingual está voltada internamente. Um dente tem coroa, colo e raiz. A coroa do dente projeta-se dentro da gengiva. O colo está situado entre a coroa e a raiz. A raiz está fixada no alvéolo dental pelo periodonto. A maior parte do dente é formada por dentina, que é coberta por esmalte sobre a coroa e por cemento sobre a raiz. A cavidade pulpar contém tecido conjuntivo, vasos sanguíneos e nervos. O canal da raiz dá passagem a nervos e vasos que entram e saem da cavidade pulpar através do forame do ápice do dente. Os alvéolos dentais são separados dos adjacentes por septos interalveolares no alvéolo, as raízes dos dentes com mais de uma raiz são separadas por septos interradiculares. As raízes dos dentes são unidas ao osso do alvéolo por uma suspensão maleável que forma um tipo especial de articulação fibrosa denominada sindesmose dentoalveolar ou gonfose. O periodonto é formado por fibras colágenas. São vascularizados pelas artérias alveolares superior e inferior, ramos da artéria maxilar. As veias alveolares drenam para a veia maxilar. É inervado pelos plexos dentais. 
-> Gengiva: são formadas por tecido fibroso coberto por mucosa.A gengiva propriamente dita está firmemente presa aos processos alveolares da mandíbula e da maxila e aos colos dos dentes.
-> Palato: forma o teto curvo da boca e o assoalho das cavidades nasais. O palato duro tem formato de abóbada; o espaço é ocupado principalmente pela língua que está em repouso. Os dois terços anteriores do palato têm um esqueleto ósseo formado pelos processos palatinos da maxila e as lâminas horizontais dos palatinos. A fossa incisiva é uma depressão na linha mediana do palato ósseo posterior aos dentes incisivos centrais, na qual se abrem os canais incisivos, por onde passam os nervos vasopalatinos. Medial ao 3° dente molar, o forame palatino maior perfura a margem lateral do palato ósseo. Os vasos e nervos palatinos maiores emergem desse forame. Os forames palatinos menores, situados posteriormente ao forame palatino maior, perfuram o processo piramidal do palatino. Dão origem aos vasos e forams palatinos menores até o palato mole.
- Palato mole: terço posterior móvel do palato e fica suspenso na margem posterior do palato duro. Sua parte aponeurótica anterior é reforçada pela aponeurose palatina, que se fixa à margem posterior do palato duro. A aponeurose tem a parte anterior espessa e a parte posterior fina, na qual se funde a uma parte muscular posterior. Na parte posteroinferior o palato mole tem margem livre curva da qual pende um processo cônico, a úvula. Durante a deglutição, o palato mole é tensionado para permitir que a língua seja pressionada contra ele, levando o bolo alimentar para a parte posterior da boca. Depois, é elevado posterior e superiormente contra a parade da faringe, impedindo, assim, a entrada de alimento na cavidade nasal. Na parte lateral, o palato mole é contínuo com a parede da faringe e é unido à língua e à faringe pelos arcos palatoglosso e palatofaríngeo. As fauces são o espaço entre a cavidade da boca e a faringe. O limite superior é o palato mole, o inferior é a língua, o lateral são os pilares das fauces (arcos palato). O istmo das fauces é o espaço estreito e curto que faz a conexão entre a cavidade própria da boca e a parte oral da faringe. Seu limite anterior são as pregas palatoglossas e o limite posterior são as pregas palatofaríngeas. As tonsilas palatinas são massas de tecido linfoide, uma de cada lado da parte oral da faringe. Cada tonsila está localizada em uma fossa (seio tonsilar), limitada pelos arcos palatoglosso e palatofaríngeo e pela língua. O palato mole pode ser elevado de modo a ficar em contato com a parede posterior da faringe. Isso fecha o istmo faríngeo e exige que a pessoa respire pela boca. O palato mole também pode ser levado para baixo de modo a ficar em contato com a parte posterior da língua. Isso fecha o istmo das fauces, de forma que o ar expirado passa pelo nariz e evita que substâncias na cavidade oral entrem na faringe. Os cinco músculos do palato mole originam-se na base do crânio e descem até o palato. Estes são o músculo tensor do véu palatino ( tensiona o palato mole e abre o óstio da tuba aditiva durante a deglutição e o bocejo), músculo levantador do véu palatino ( eleva o palato mole durante a deglutição), m. palatoglosso ( Eleva a parte posterior da língua e leva o palato mole sobre a língua), m. palatofaríngeo, (tensiona o palato mole e traciona as paredes da faringe em direção superior, anterior e medial durante a deglutição) e m. da úvula ( encurta a úvula e traciona superiormente). 
-> Vascularização: aprincipal responsável é a artéria palatina maior, ramo da artéria palatina descendente, de cada lado. Atravessa o forame palatino maior e segue anteromedialmente. A artéria palatina menor, ramo menor da artéria palatina descendente, entra no palato através do forame palatino menor e se anastomosa com a artéria palatina ascendente, ramo da artéria facial. As veias do palato são tributárias do plexo venoso pterigoideo. Os nervos sensitivos do palato são ramos do nervo maxilas, originários do gânglio pterigopalatino. O nervo palatino maior supre a gengiva, a mucosa e as glândulas da maior parte do palato duro. Os nervos palatinos menores suprem o palato mole. Acompanham as artérias. Com exceção do musculo tensor do véu palatino, todos os músculos do palato mole são supridos pelo plexo nervoso faríngeo. 
LÍNGUA
Uma parte da língua está situada na cavidade oral, a outra na orofaringe. As principais funções da língua são articulação e compressão do alimento para a orofaringe como parte da deglutição, além do paladar, mastigação e limpeza da boca. É dividida em raiz, corpo e ápice. A raiz da língua é a face posterior que se estende entre a mandíbula, hioide e a face posterior da língua. O corpo da língua corresponde aproximadamente aos dois terços anteriores, entre a raiz e o ápice. O ápice da língua é a extremidade anterior do corpo, que se apoia entre os dentes incisivos. A face inferior da língua geralmente descansa sobre o assoalho da boca. O dorso da língua corresponde à face mais extensa, superior e posterior, caracterizado por um sulco em forma de V, o sulco terminal, com o forame cego no ângulo. O forame cego é o remanescente inativo do ducto tireoglosso. O sulco terminal divide o dorso da língua em uma parte anterior na cavidade própria da boca e uma parte posterior na orofaringe. Um sulco mediano divide a parte anterior da língua em metades direita e esquerda. A textura da mucosa lingual é áspera devido às papilas linguais. As papilas circunvaladas situam-se diretamente anteriores ao sulco terminal e são organizadas em fileira em formato de V. São circundadas por depressões circulares profundas, cujas paredes estão repletas de calículos gustatórios, onde se abrem os ductos das glândulas serosas. As papilas folhadas ficam nas laterais da língua e são pouco desenvolvidas, as papilas filiformes contêm terminações nervosas aferentes sensíveis ao toque, estão organizadas em fileiras em formato de V, paralelas ao sulco terminal, exceto no ápide, onde se organizam transversalmente, e as papilas fungiformes, dispersos entre as papilas filiformes, porém mais numerosos no ápice e nas margens da língua. Exceto as papilas filiformes, todas possuem receptores gustativos nos calículos gustatórios. A mucosa da parte posterior da língua não tem papilas, mas os nódulos linfoides subjacentes conferem uma aparência irregular, e coletivamente, formam a tonsila lingual. A face inferior da língua é coberta por uma mucosa fina e transparente, está unida ao assoalho da boca por uma prega mediana denominada frênulo da língua. O frênulo permite o movimento livre da parte anterior da língua; do lado do frênulo, há uma veia lingual profunda visível através da mucosa fina. Há uma carúncula sublingual de cada lado da base do frênulo, que inclui o óstio do ducto submandiular da glândula salivar submandibular.
-> Músculos da língua: há os músculos extrínsecos e os músculos intrínsecos da língua. Os extrínsecos modificam a posição da língua e os intrínsecos modificam seu formato. Os quatro músculos intrínsecos e os quatro músculos extrínsecos em cada metade da língua são separados por um septo da língua fibroso mediano, que se funde posteriormente com a aponeurose lingual. Os músculos extrínsecos da língua são o genioglosso, hioglosso, estiloglosso e palatoglosso, os dois primeiros abaixam a língua e os dois últimos levantam-na. Os músculos intrínsecos da língua são os mm. Longitudinais superior e inferior, que atuam juntos para tornar a língua curta e grossa e para retrair a língua protrusa, e os mm transverso e vertical que atuam simultaneamente para tornar a língua longa e estreita, o que pode empurrar a língua contra os dentes incisivos ou protrair a língua com a boca aberta. 
-> Inervação da língua: todos os músculos da língua, com exceção do palatoglosso, recebem inervação motora do NCXII, o nervo hipoglosso. O palatoglosso é inervado pelo plexo faríngeo. Para sensibilidade geral, a mucosa dos dois terços anteriores da língua é suprida pelo nervo lingual. Para o paladar, essa parte da língua é suprida pelo nervo corda do tímpano. Esse nervo se une ao nervo lingual na fossa infratemporal e segue anteriormente em sua bainha. A mucosa do terço posterior da língua são supridas pelo ramo lingual do nervo glossofaríngeo. Os nervos basicamente sensitivos também conduzem fibras secretomotoras parassimpáticas para as glândulas serosas na língua. Existem quatro sensações básicas de paladar: doce, salgado, ácido e amargo. O sabor doce é detectado no ápice, o salgado, nas margens laterais, os sabores acido e amargo na parte posterior da língua. 
-> Vascularização da língua: as artérias da língua são derivadas da artéria lingual, que se origina da artéria carótida externa. Segue profundamente ao músculo hioglosso. As artérias dorsais da língua vascularizam a raiz, as artérias profundas da língua vascularizam o corpo. As artérias profundas da língua comunicam-se entre si perto do ápice da língua. O septo da língua impede a comunicação entre as artérias dorsais da língua. As veias da língua são as veias dorsais da língua, que acompanham a artéria lingual; as veias profundas da língua que começam no ápice da língua, seguem em sentido posterior além do frênulo lingual para se unirem à veia sublingual. Em pessoas idosas, as veias sublinguais costumam ser varicosas. Pode haver drenagem direta dessas veias para a VJI, ou isso pode ser feito indiretamente, unindo-se primeiro para formar uma veia lingual, que acompanha a parte inicial da artéria lingual. 
GLÂNDULAS SALIVARES
-> Glândulas submandibulares: situam-se ao longo do corpo da mandíbula, parte superior e parte inferior à metade posterior da mandíbula, e parte superficial e parte profunda ao m. milo- hioideo. O ducto submandibular origina-se da parte da glândula situada entre os mm. Milo-hioideo e hioglosso. Seguindo da região lateral para a região medial, o nervo lingual faz uma volta sob o ducto que segue anteriormente. O suprimento arterial das glândulas submandibulares provém das artérias submentuais, e as veias acompanham as artérias. São supridas por fibras secretomotoras parassimpáticas pré-ganglionares que são conduzidas, pelo nervo corda do tímpano, do nervo facial para o nervo lingual. 
-> Glândulas sublinguais: situa-se no assoalho da boca entre a mandíbula e o musculo genioglosso. Muitos pequenos ductos sublinguais abrem-se no assoalho da boca ao longo das pregas sublinguais. O suprimento arterial é feito pelas artérias sublinguais e submentuais, ramos da artéria lingual e facial. As fibras secretomotoras parassimpáticas pré-ganglionares são conduzidas pelos nervos facial, corda do tímpano e lingual e fazem sinapse no gânglio submandibular. 
-> Glândula parótida: revestida por uma capsula fascial resistente e inflexível, a fáscia parótidea, derivada da lâmina superficial da fáscia cervical. Tem formato irregular porque a área ocupada pela glândula, o leito parotideo, situa-se anteroinferiormente ao meato acústico externo, onde está inserida entre o ramo da mandíbula e o processo mastoide. O ducto parotídeo segue horizontalmente a partir da margem anterior da glândula. Na margem anterior do músculo masseter, o ducto volta-se medialmente, perfura o musculo bucinador e entra na cavidade oral através de uma pequena abertura em frente ao 2° dente molar maxilar. Nessa região, situa-se o plexo intraparotídeo do nervo facial, a veia retromandibular e a artéria carótida externa. É inervado pelo nervo glossofaríngeo, e produz uma saliva fina e aquosa.
ESÔFAGOÉ um tubo fibromuscular de 25 cm que conecta a faringe ao estômago. Começa no pescoço, onde é contínuo com a parte laríngea da faringe na junção faringoesofágica. Consiste em músculo estriado no terço superior, músculo liso no terço inferior e uma mistura na região intermediária. A parte cervical pertence ao terço superior. Começa imediatamente posterior à margem inferior da cartilagem cricoidea e no mesmo nível dela, no plano mediano, no nível de C6. A junção apresenta-se como uma constrição produzida pela parte cricofaríngea do músculo constritor inferior da faringe (esfíncter esofágico superior).
-> A parte cervical do esôfago inclina-se um pouco para a esquerda enquanto desce e entra no mediastino superior, através da abertura superior do tórax, onde se torna porção torácica. A parte cervical situa-se entre a traqueia e a coluna vertebral cervical, e está fixada à traqueia por tecido conjuntivo frouxo. Os nervos laríngeos recorrentes situam-se nos sulcos traqueoesofágicos ou entre a traqueia e o esôfago. À direita do esôfago estão o lobo direito da glândula tireoide e a bainha carótica direita e seu conteúdo. O esôfago está em contato com a cúpula da pleura na raiz do pescoço. À esquerda está o lobo esquerdo da glândula tireoide e a bainha carótica esquerda. O ducto torácico adere ao lado esquerdo do esôfago e situa-se entre a pleura e o esôfago. A parte cervical é irrigada pelos ramos das artérias tireóideas inferiores, que dá origem a ramos ascendentes e descendentes que se anastomosam entre si e através da linha mediana. As veias da parte cervical são tributarias das veias tireóideas inferiores. A parte cervical do esôfago recebe fibras somáticas através dos ramos dos nervos laríngeos recorrentes e fibras vasomotoras dos troncos simpáticos cervicais. 
-> O esôfago entra no mediastino superior entre a traqueia e a coluna vertebral, onde se situa anteriormente aos corpos das vertebras T1-T4. Em geral, o esôfago é achatado no sentido anteroposterior. Inclina-se para a esquerda, mas é empurrado de volta para o plano mediano pelo arco da aorta. A seguir, é comprimido anteriormente pela raiz do pulmão esquerdo. O ducto torácico está à esquerda do esôfago, profundamente ao arco da aorta. Inferiormente ao arco, o esôfago inclina-se novamente para a esquerda ao se aproximar e atravessar o hiato esofágico no diafragma. O esôfago desce para o mediastino posterior, seguindo posteriormente e à direita do arco da aorta e posteriormente ao pericárdio e átrio esquerdo. Então desvia-se para a esquerda e atravessa o hiato esofágico ao nível da T10, anteriormente à aorta. 
-> Constrição cervical: causada pela parte cricofaríngea do músculo constritor inferior da faringe, a 15cm dos dentes incisivos. 
-> Constrição broncoaórtica: 22,5 cm dos dentes incisivos está a constrição aórtica, e 27,5 cm a constrição brônquica. 
-> Constrição diafragmática: no hiato esofágico do diafragma, 40 cm dos dentes incisivos. 
- O esôfago segue a curva da coluna vertebral ao descer através do pescoço e do mediastino, tem laminas musculares circulares internas e longitudinais externas, atravessa o hiato esofágico no pilar muscular direito do diafragma, logo à esquerda do plano mediano, no nível de T10, termina entrando no estomago no óstio cárdico do estomago, à esquerda da linha mediana, no nível da 7° cartilagem costal esquerda e da vertebra T11. O esôfago esta fixado às margens do hiato esofágico no diafragma pelo ligamento frenicoesofagico, uma extensão da fáscia diafragmática inferior, permitindo o movimento independente do diafragma e do esôfago durante a respiração e a deglutição. Drenado pelas veias ázigo, hemiázigo e intercostais. Irrigado pelas artérias bronquiais e artérias esofágicas. 
-> A parte abdominal do esôfago tem aproximadamente 1,25 cm, vai do hiato esofágico do pilar direito do diafragma até o óstio cárdico do estômago, alargando-se à medida que se aproxima em posição anterior e à esquerda na sua descida. A superfície anterior é coberta por peritônio do saco maior, continuo com aquele que reveste a superfície anterior do estomago. Encaixa-se em um sulco na face posterior do fígado. A face posterior é coberta por peritônio da bolsa omental, continuo com aquele que reveste a face posterior do estômago. A margem direita do esôfago é continua com a curvatura menor do estomago, entretanto, sua margem esquerda é separa do fundo gástrico pela incisura cárdica. A junção esofagogástrica situa-se à esquerda da vértebra T11 no plano horizontal que atravessa a extremidade do processo xifoide. É a linha Z, em que há a mudança abrupta da mucosa esofágica para a mucosa gástrica. Superior à essa junção, a musculatura diafragmática que forma o esfíncter inferior do esôfago se contrai e relaxa. A irrigação da parte abdominal do esôfago é feito pela artéria gástrica esquerda, ramo do tronco celíaco, e pela artéria frênica inferior esquerda. A drenagem venosa das veias submucosas se faz para o sistema venoso porta, através da veia gástrica esquerda, e para o sistema venoso sistêmico, através das veias esofágicas que entram na veia ázigo. 
CAVIDADE ABDOMINAL
A parede abdominal anterolateral e diversos órgãos situados adjacentes à parede posterior são recobertos em suas faces internas por uma membrana serosa ou peritônio, que se reflete sobre as vísceras abdominais. Assim, forma-se uma bolsa ou espaço virtual revestido (cavidade peritoneal) entre as paredes e as vísceras, que normalmente contém apenas liquido extracelular (parietal) suficiente para lubrificar a membrana que reveste a maior parte das superfícies das estruturas que formam ou ocupam a cavidade abdominal. A cavidade abdominal forma a parte superior e principal da cavidade abdominal pélvica, a cavidade continue que se estende entre o diafragma e o diafragma da pelve, não tema assoalho porque é contínua com a cavidade pélvica. O plano da abertura superior da pelve é uma separação arbitraria, mas não física, e estende-se superiormente até o 4° espaço intercostal da caixa torácica osteocarilagínea. Consequentemente, os órgãos abdominais mais altos são protegidos pela caixa torácica. A pelve maior sustenta e protege parcialmente as vísceras abdominais inferiores. 
-> Nonas: muito utilizadas na clínica. As regiões são delimitadas por dois planos sagitais e dois transversos. Os dois planos sagitais geralmente são planos medioclaviculares (LMC), que seguem da LMC até os pontos medioinguinais, pontos médios que unem a EIAS à margem superior da sínfise púbica. Os planos transversos são o plano subcostal, que atravessa a margem inferior da 10° cartilagem costal de cada lado, e o plano intertubercular, que atravessa os tubérculos ilíacos (5 cm posteriores à EIAS de cada lado) e o corpo da vértebra L5. Alguns clínicos empregam os planos transpilórico e interespinal para delimitar as nonas. O plano transpilórico, extrapolado a meio caminho entre as margens superiores do manúbrio do esterno e da sínfise púbica (nível de L1), cruza o piloro quando o paciente está em decúbito. Cruza também o fundo da vesícula biliar, o colo do pâncreas, as origens das artérias mesentérica superior e da veia porta, a raiz do mesocolo transverso, a junção duodenojejunal e os hilos renais. O plano interespinal atravessa a EIAS, que são facilmente palpadas de cada lado. Divide-se em:
- Superiormente, da direita pra esquerda: Hipocondrio direito, epigástrico e hipocôndrio esquerdo. 
-Média, da direita pra esquerda: lateral direito (flanco direito), umbilical, lateral esquerdo (flanco esquerdo)
- Inferiormente, da direita pra esquerda: inguinal direita, púbica (hipogástrica) e inguinal esquerda.
- O limite superior da parede abdominal anterolateral é formado pelas cartilagens das 7°-10° costelas e o processo xifoide do esterno, o limite inferior é o ligamento inguinal e as margens superiores das faces anterolaterais do cíngulo do membro inferior (crista ilíaca, cristas púbicas e sínfise púbica). 
-> Cavidade peritoneal: abriga uma grande extensão de intestino, a maior parte daqual é é revestida por peritoneo; são necessárias extensas áreas de continuidade entre o peritônio parietal e visceral para passagem às estruturas neurovasculares da parede do corpo até as vísceras, e, embora o volume da cavidade abdominal corresponda a uma fração do volume do corpo, os peritônios parietal e visceral que revestem a cavidade peritoneal internamente tem uma área de superfície muito maior do que a superfície externa do corpo, portanto, o peritônio deve ter muitas dobras. O mesentério é uma lâmina dupla de peritônio formado pela invaginação do peritônio por um órgão, e é a continuidade dos peritônios visceral e parietal. Enseja a comunicação neurovascular entre o órgão e a parede do corpo. O mesentério une um órgão intraperitoneal À parede do corpo (geralmente a parede abdominal posterior). O mesentério do intestino delgado é denominado só “mesentério”, mas os de outras partes especificas do TGI recebem renominação de acordo. Os mesentérios tem um centro de tecido conjuntivo que contem sangue e vasos linfáticos, nervos, linfonodos e gordura. O omento é uma extensão ou prega do peritônio em duas camadas que vai do estomago e da parte proximal do duodeno até os órgãos adjacentes na cavidade abdominal. O omento maior é uma prega peritoneal proeminente, que tem quatro camadas e pende como um avental da curvatura maior do estomago e da parte proximal do duodeno. Após descer, dobra-se de volta e se fixa à superfície anterior do colo transverso e seu mesentério. O omento menor é uma prega peritoneal muito menor, dupla, que une a curvatura menor do estômago e a parte proximal do duodeno ao fígado. Também uno o estômago a uma tríade de estruturas que seguem entre o duodeno e o fígado na margem livre do omento menor. Um ligamento peritoneal consiste em uma dupla camada de peritônio que une um órgão a outro ou à parede abdominal. O fígado está unido à parede abdominal anterior pelo ligamento falciforme, ao estômago pelo ligamento hepatogástrico, porção membranácea do omento menor, e ao duodeno pelo ligamento hepatoduodenal, a margem livre espessa do omento menor, que dá passagem à tríade portal (veia porta, artéria hepática e ducto colédoco). O estômago está unido à superfície inferior do diafragma pelo ligamento gastrofrênico, ao baço pelo ligamento gastroesplênico, que se reflete para o hilo esplênico, e ao colo transverso pelo ligamento gastrocólico, a parte do omento maior semelhante a um avental, que desce da curvatura maior. Todo órgão deve ter uma área que não é coberta por peritônio visceral para permitir a entrada ou saída de estruturas neurovasculares. Essas áreas são denominadas áreas nuas, formadas em relação às fixações das formações peritoneais aos órgãos. Uma prega peritoneal é uma reflexão de peritônio elevada da parede do corpo por vasos sanguíneos, ductos e ligamentos formados por vasos fetais obliterados. Um recesso ou fossa peritoneal é uma bolsa de peritônio formada por uma prega peritoneal. A cavidade peritoneal (saco maior) é a parte principal anterolateral, posteriormente ao estômago e ao omento menor, tem a bolsa omental. O mesocolo transverso divide a cavidade abdominal em um compartimento supracólico, que contem o estomago, o fígado e o baço, e um compartimento infracólico, que contém o intestino delgado e os colos ascendente e descendente. O compartimento infracólico situa-se posteriormente ao omento maior e é dividido em espaços infracolicos direito e esquerdo pela raiz do mesentério do intestino delgado. Há comunicação livre entre os compartimentos supracolico e infracolico através dos sulcos paracólicos, os sulcos entre a face lateral dos colos ascendente e descendente, e a parede abdominal posterolateral. A bolsa omental é uma cavidade extensa, semelhante a um saco, situada posteriormente ao estômago, omento menor e estruturas adjacentes. Tem um recesso superior, limitado superiormente pelo diafragma e as camadas posteriores do ligamento coronário do fígado, e um recesso inferior entre as partes superiores das camadas de omento maior. A bolsa permite o livre movimento do estômago sobre as estruturas posteriores e inferiores a ela, pois as paredes anterior e posterior da bolsa omental deslizam suavemente uma sobre a outra. A maior parte do recesso inferior é separada da parte principal posterior ao estomago após aderência das laminas anterior e posterior do omento maior. A bolsa omental comunica-se com a cavidade peritoneal através do forame omental (epicloico), uma abertura situada posteriormente à margem livre do omento menor. É limitado anteriormente pelo ligamento hepatoduodenal, posteriormente pela VCI e uma faixa muscular, o pilar direito do diafragma, coberto por peritônio parietal, superiormente por fígado e inferiormente pela primeira parte do duodeno. (Estudar casos clínicos depois). 
ESTÔMAGO 
Na posição de decúbito dorsal, o estomago costuma estar nos quadrantes superiores direito e esquerdo, ou no epigástrio, região umbilical, hipocôndrio e flancos esquerdo. Na posição ereta, o estômago desloca-se para baixo. O estômago tem quatro partes: 
-> Cárdia: parte que circunda o óstio cárdico, a abertura superior ou entrada do estômago. Em decúbito dorsal, o óstio cárdico geralmente está situado posteriormente a 6° cartilagem costal esquerda, na T11. 
-> Fundo gástrico: parte superior que está relacionada à cúpula esquerda do diafragma e é limitada inferiormente pelo plano horizontal do óstio cárdico. A incisura cárdica está situada entre o fundo e o esôfago. Em decúbito dorsal, geralmente está situado posteriormente à 6° costela esquerda, no plano da LMC. 
-> Corpo gástrico: entre o fundo e o antro pilórico. 
-> Antro pilórico: região afunilada de saída do estômago, que leva ao canal pilórico. O piloro é a região esfincteriana distal da parte pilórica. É um espessamento muscular circular que controla a saída do conteúdo gástrico através do óstio pilórico para o duodeno. Em decúbito dorsal, a parte pilórica do estômago está no nível do plano transpilórico, a meio caminho entre a incisura jugular superiormente e a crista púbica inferiormente, cortando a 8° cartilagem costal e a vertebra L1. Em posição ereta, varia entre a L2 e L4. 
-> Curvatura menor: margem direita mais concova. A incisura angular indica a junção do corpo gástrico com a parte pilórica do estômago, logo à esquerda da linha mediana.
-> Curvatura maior: margem convexa esquerda do estômago. Segue inferiormente à esquerda da junção do 5° espaço intercostal e LMC, curva-se para a direita, passando profundamente à 9° e 10° esquerda enquanto continua medialmente até o antro pilórico. 
- Quando contraída, a mucosa gástrica forma estria ou rugas longitudinais denominadas pregas gástricas, mais acentuadas em direção à parte pilórica e ao longo da curvatura maior. Durante a deglutição, forma-se um sulco ou canal gástrico entre as pregas longitudinais ao longo da curvatura menor, devido à firme fixação da túnica mucosa gástrica à túnica muscular. 
- O estomago é coberto por peritônio, exceto nos locais em que há vasos sanguíneo ao longo de suas curvaturas e em uma pequena área posterior ao óstio cárdico. As duas laminas do omento menor estendem-se ao redor do estômago e separam-se de sua curvatura maior como o omento maior. Anteriormente, o estomago relaciona-se com o diafragma, o lobo esquerdo do fígado e a parede abdominal anterior. Posteriormente, o estômago relaciona-se com a bolsa omental e o pâncreas; a face posterior do estômago forma a maior parte da parede anterior da bolsa omental. O colo transverso tem relação inferolateral com o estômago e segue ao longo da curvatura maior até a flexura hepática do colo. O leito do estômago, sobre o qual se apoia o estômago em decúbito dorsal, é formado pelas estruturas que formam a parede posterior da bolsa omental. Da região superior para a inferior, o leito do estômago é formado pela cúpula esquerda do diafragma, baço, rim e glândula suprarrenal esquerda, artéria esplênica, pâncreas e mesocolo transverso. 
- O suprimento arterial do estômagotem origem no tronco celíaco e seus ramos. A maior parte do sangue provém de anastomoses formadas ao longo da curvatura menor pelas artérias gástricas direita ( ramo da artéria hepática própria, segue ao longo da curvatura menor) e esquerda ( ramo direto do tronco celíaco, ascende no retroperitônio até o hiato esofágico, dando um ramo esofágico, depois, desce ao longo da curvatura menor), e as anastomoses ao longo da curvatura maior pelas artérias gastromentais direita ( ramo da artéria gastroduodenal, segue entre as laminas do omento maior ao longo da curvatura maior) e esquerda (ramo da artéria esplênica no hilo esplênico, segue entre as laminas do ligamento gastroesplenico do estômago, depois, ao longo da curvatura maior). O fundo gástrico e o corpo recebem sangue das artérias gástricas curtas ( ramo da artéria esplênica, passa entre as laminas do ligamento gastroesplenico) e posteriores ( ramo da artéria esplênica posterior ao estomago, ascende retroperitonealmente ao longo da parede posterior da bolsa omentar para entrar no ligamento gastrofrênico) . 
- A drenagem venosa é feito pelas veias gástricas, que acompanham as artérias, As veias gástricas direita e esquerda drenam para a veia porta, as veias gástricas curtas e as veias gastromentais esquerdas drenam para a veia esplênica, que se une à veia mesentérica superior para formar a veia porta. A veia gastromental direita drena para a VMS. Uma veia pré-pilórica ascende sobre o piloro até a veia gástrica direita. 
- A inervação parassimpática do estomago provem dos troncos vagais anterior e posterior, que entram no abdome através do hiato esofágico. O tronco vagal anterior, derivado do nervo vago esquerdo, segue em direção à curvatura menor do estomago, onde emite ramos hepáticos e duodenais, que se separam do estomago no ligamento hepatoduodenal. O tronco vagal posterior provém do nervo vago direito, entra no abdome na face posterior do esôfago e segue em direção à curvatura menor do estomago. Emite um ramo celíaco, o plexo celíaco, e depois continua pela curvatura menor. A inervação simpática provem do nervo esplâncnico maior. 
DUODENO
Começa no piloro no lado direito e termina na flexura duodenojejunal no lado esquerdo. Essa junção ocorre aproximadamente no nível de L2, à esquerda da linha mediana. A maior parte do duodeno está fixada pelo peritônio a estruturas na parede abdominal posterior e é considerada parcialmente retroperitoneal. É dividido em parte superior, curta, situada anterolateralmente ao corpo da L1, parte descendente, mais longa, ao longo das faces direitas das L1-L3, a parte inferior, cruza a vertebra L3 e a parte ascendente, curta, que começa à esquerda da vertebra L3 e segue superiormente até a margem superior da vertebra L2. 
-> Os primeiros dois cm da parte superior do duodeno, tem um mesentério e são moveis. Essa parte livre, chamada ampola (bulbo duodenal). Os 3 cm distais distais da parte superior e as outras três partes do duodeno não tem mesentério e são imóveis porque são retroperitoneais. A parte superior ascende a partir do piloro e é superposta pelo fígado e pela vesícula biliar. O peritônio cobre sua face anterior, mas não há peritônio posteriormente, a parte proximal tem o ligamento hepatoduodenal fixado superiormente e o omento maior fixado inferiormente
-> A parte descendente do duodeno segue inferiormente, curvando-se ao redor da cabeça do pâncreas. Situa-se à direita da VC e paralela a ela. Os ductos colédoco e pancreático principal entram em sua parede posteromedial. Esses ductos geralmente se unem para formar a ampola hepatopancreática, que se abre na papila maior do duodeno. A papila menor do duodeno, superior, recebe o ducto pancreático acessório. A face anterior dos seus terços proximal e distal é coberta por peritônio, entretanto, o peritônio é refletido de seu terço médio para formar o mesocolo transverso. 
-> A parte inferior do duodeno segue transversalmente para a esquerda, passando sobre a VCI, a aorta e a L3. É cruzada pela artéria e veia mesentéricas superiores e pela raiz do mesentério do jejuno e íleo. Superiormente a ela, está o processo uncinado do pâncreas. A face anterior ad parte horizontal é coberta por peritônio, exceto na parte em que é cruzada pelos vasos. Posteriormente, é separada da coluna vertebral pelo m. psoas maior direito, VCI, aorta e vasos testicular ou ováricos direito.
-> A parte ascendente do duodeno segue superiormente e ao longo do lado esquerdo da aorta para alcançar a margem inferior do corpo do pâncreas. Aí ela se curva anteriormente para se unir ao jejuno na flexura duodenojejunal, sustentada pela fixação de um músculo suspensor do duodeno (LIGAMENTO DE TREITZ), formado por uma alça de músculo esquelético do diafragma e uma faixa fibromuscular de músculo liso de terceira e quarta partes do duodeno. Passa posteriormente ao pâncreas e à veia esplênica e anteriormente à veia renal esquerda.
- As artérias do duodeno originam-se do tronco celíaco e da AMS. O tronco celíaco dá origem à artéria hepática comum que origina a artéria gastroduodenal e seu ramo, a artéria pancreático-duodenal superior, supre a parte do duodeno proximal à entrada do ducto colédoco até a parte descendente do duodeno. A AMS emite um ramo, a artéria pancreático-duodenal inferior, que supre o duodeno distal à entrada do ducto colédoco. A anastomose entre as duas artérias ocorre entre a entrada do ducto biliar e a junção das partes descendente e inferior do duodeno. Na parte proximal, estendendo-se oralmente até inclusive a parte abdominal do esôfago, o trato alimentar é irrigado pelo tronco celíaco, na região distal, estendendo-se aboralmente até a flexura esquerda do colo, o sangue provem da AMS. As veias do duodeno acompanham as artérias e drenam para a veia porta. Os nervos do duodeno derivam do nervo vago e nervos esplâncnicos maior e menor. 
JEJUNO E ILEO 
O jejuno começa na flexura duodenojejunal, onde o trato digestório volta a ser intraperitoneal, e o íleio termina na junção ileocecal. Juntos, íleo e jejuno tem 7 cm de comprimento. A maior parte do jejuno está situada no quadrante superior esquerdo do compartimento infracolico, ao passo que a maior parte do íleo está no quadrante inferior direito. O mesentério é uma prega de peritônio em forma de leque que fixa o jejuno e o íleo à parede abdominal posterior. A raiz do mesentério (15cm) tem direção obliqua, inferior e para a direita. Estende-se da flexura duodenojejunal no lado esquerdo da vertebra L2 até a junção ileocólica e a articulação sacroiliaca direita. A raiz do mesentério cruza as partes ascendente e horizontal do duodeno, parte abdominal da aorta, VCI, ureter direito, m. psoas maior direito e vasos testiculares ou ováricos direitos. Entre as duas camadas do mesentério estão os vasos mesentéricos superiores, linfonodos, gordura e nervos autônomos. A artéria mesentérica superior irriga o jejuno e o íleo através das artérias jejunais e ileais. A AMS geralmente origina-se da parte abdominal da aorta no nível de L1, 1 cm inferior ao tronco celíaco, e segue para formar alças ou arcos, chamados arcos arteriais, que dão origem a artérias retas. A veia mesentérica superior drena para o jejuno e o íleo, situa-se anteriormente e à direita da AMS na raiz do mesentério. A VMS termina posteriormente ao colo do pâncreas, onde se une à veia esplênica para formar a veia porta. A AMS e seus ramos são circundados por um plexo nervoso periarterial através do qual os nervos são conduzidos até as partes do intestino irritadas por essa artéria. 
INTESTINO GROSSO
Pode ser distinguido do delgado por apêndices omentais do colo, projeções pequenas, adiposas, pelas tênias do colo, três faixas longitudinais distintas, a tênia mesocólica, a qual se fixam os mesocolos transverso e sigmoide, a tênia omental, a qual se fixam os apêndices omentais e a tênia livre, a qual não se fixa a nada; pelas saculações e o calibre maior. As tênias do colo começam na base do apêndice vermiforme como a camada longitudinal espessa do apêndice vermiformeque se divide para formar três faixas.
-> Ceco e apêndice vermiforme: o ceco é uma bolsa intestinal cega, que mede aproximadamente 7,5 cm. Situa-se na fossa ilíaca do quadrante inferior direito do abdome, inferiormente à junção ileocecal. Está geralmente situado a 2,5 cm do ligamento inguinal, é quase totalmente revestido por peritônio e pode ser levantado livremente, e não tem mesentério. Pode ser deslocado da fossa ilíaca, mas costuma estar ligado à parede abdominal lateral por uma ou mais pregas cecais do peritônio. O óstio ileal entra no ceco entre os lábios ileocólico e ileocecal (superior e inferior), pregas que se encontram lateralmente e formam cristas chamadas de frênulos do óstio ileal. O óstio, geralmente, é fechado por contração tônica, apresentando-se como uma papila ileal no lado cecal. A papila atua como uma válvula unidirecional que impede o refluxo do ceco para o íleo quando houver contrações para o colo ascendente e colo transverso. O apêndice é um divertículo intestinal cego que contem massas de tecido linfoide. Origina-se na face posteromedial do ceco, inferiormente à junção ileocecal. O apêndice vermiforme tem um mesentério triangular curto, o mesoapêndice, originado da face posterior do mesentério da parte terminal do íleo, e fixa-se ao ceco e à parte proximal do apêndice, e geralmente é retrocecal. O suprimento arterial do ceco é realizado pela artéria ileocólica, o ramo terminal da AMS. A artéria apendicular, ramo da artéria ileocolica, irriga o apêndice. A drenagem venosa do ceco e do apêndice vermiforme segue através de uma tributária da VMS, a veia ileocólica. A inervação do ceco e do apêndice provem dos nervos simpáticos e parassimpáticos do plexo mesentérico superior. 
-> Colo: divide-se em colo ascendente, transverso, descendente e sigmoide. 
- Colo ascendente: segue para cima na margem direita da cavidade abdominal, do ceco até o lobo hepático direito, onde vira para a esquerda na flexura hepática, profundamente à 9° e 10° costela e é superposta pela parte inferior do fígado. É mais estreito do que o ceco e é retroperitoneal ao longo da face direita da parede abdominal posterior. É coberto por peritônio anteriormente e nas suas laterais. É separado da parede abdominal anterolateral pelo omento maior. Um sulco vertical profunda revestido por peritônio parietal, o sulco paracólico direito, situa-se entre a face lateral do colo ascendente e a parede abdominal adjacente. O suprimento arterial provem de ramos da AMS, as artérias ileocólica e cólica direita, que se anastomosam e com o ramo direito da artéria cólica média, o primeiro de uma série de arcos anastomóticos que é continuado pelas artérias cólica esquerda e sigmoidea para formar um canal arterial contínuo, o arco justacólico (artéria marginal). A drenagem venosa do colo ascendente segue através de tributárias da VMS, as veias cólica direita e ileocólica. Inervado pelo plexo mesentérico superior.
- Colo transverso: atravessa o abdome da flexura hepática até a flexura esplênica, onde se curva para baixo e da origem ao colo descendente. A flexura esplênica geralmente é superior, mais aguda e menos móvel do que a flexura hepática. Situa-se anteriormente à parte inferior do rim esquerdo e fixa-se ao diafragma através do ligamento frencólico. O colo transverso e seu mesentério, o mesocolo transverso, faz uma volta para baixo, amiúde inferior ao nível das cristas ilíacas. O mesentério adere à parede posterior da bolsa omental ou se funde com ela. A raiz do mesocolo transverso situa-se ao longo da margem inferior do pâncreas e é continua com o peritônio parietal posteriormente. O suprimento arterial do colo transverso provem principalmente da artéria cólica média, ramo da MAS. Pode receber sangue das artérias cólicas direita e esquerda através de anastomoses, parte da série de arcos anastomóticos que coletivamente formam o arco justacólico. A drenavem venosa é feita através da VMS, inervado pelo plexo mesentérico superior. 
- Colo descendente: ocupa uma posição retroperitoneal entre a flexura esquerda do colo e a fossa ilíaca esquerda, onde é contínua com o colo sigmoide. Assim, o peritônio cobre o colo anterior e lateralmente e o liga à parede abdominal posterior. Ao descer, o colo passa anteriormente à margem lateral do rim esquerdo. Tem um sulco paracolico à sua lateral. 
- Colo sigmoide: une o colo descendente ao reto. Estende-se da fossa ilíaca até o terceiro segmento sacral (S3), o fim das tenias do colo, 15 cm do anus, indica a junção retossigmoide. Tem um mesentério longo, o mesocolo sigmoide, com grande liberdade de movimento. A raiz do mesocolo sigmoide tem fixação em formato de V invertido, que se estende primeiro medial e superiormente ao longo dos vasos ilíacos externos, e depois, medial e inferiormente a partir da bifurcação dos vasos ilíacos comuns até a face anterior do sacro. O ureter esquerdo e a divisão da artéria ilíaca comum esquerda situam-se no retroperitônio, posteriormente ao ápice da raiz do mesocolo sigmoide. Os apêndices omentais são longos, e desaparecem quando o colo acaba. O suprimento arterial do colo descendente e do colo sigmoide provém da artéria cólica esquerda e sigmoidea, ramos da artéria mesentérica inferior. Assim, aproximadamente na flexura esplênica, há uma segunda transição na vascularização da parte abdominal do trato alimentar: a AMS irriga a parte oral à flexura e a AMI que irriga a parte aboral à flexura. As artérias sigmoideas descem obliquamente para a esquerda, onde se dividem em ramos ascendentes e descendentes. O amramo superior da artéria sigmoidea superior anastomosa-se com o ramo descendente da artéria cólica esquerda, assim formando a artéria marginal. A drenagem venosa do colo descendente e do colo sigmoide é feita pela veia mesentérica inferior, fluindo para a veia esplênica. 
-> Reto e canal anal: o reto é a parte terminal fixa do intestino grosso. É continuo com o colo sigmoide no nível da S3, a junção ocorre na extremidade inferior do mesentério do colo sigmoide. 
PANCREAS 
Glândula acessoria da digestão, retroperitoneal, situada sobrejacente e transversalmente aos corpos das vertebras L1 e L2 (nível transpilórico) na parede abdominal posterior. Situa-se atrás do estomago, entre o duodeno à direita e o baço à esquerda. O mesocolo transverso está fixado à sua margem anterior.
-> Cabeça do pâncreas: parte expandida da glândula que é circundada pela curvatura em forma de C do duodeno à direita dos vasos mesentéricos superiores logo abaixo do plano transpilórico. O processo uncinado, uma projeção da parte inferior da cabeça do pâncreas, estende-se medialmente para a esquerda, posteriormente à AMS. A cabeça do pâncreas está apoiada posteriormente na VCI, artéria e veias renais direitas, e veia renal esquerda. Em seu trajeto para se abrir na parte descendente do duodeno, o ducto colédoco situa-se em um sulco na face posterossuperior da cabeça ou está inserido em sua substância. 
-> Colo do pâncreas: curta, situado sobre os vasos mesentéricos superiores, que deixam um sulco em sua face posterior. A face anterior do colo, coberta por peritônio, está situada adjacente ao piloro. A VMS une-se à veia esplênica posterior ao colo para formar a veia porta.
-> Corpo do pâncreas: situa-se à esquerda dos vasos mesentéricos superiores, passando sobre a aorta e a L2, logo acima do plano transpilórico e posteriormente à bolsa omental. A face anterior do corpo é coberta por peritônio, está situada no assoalho da bolsa omental e forma parte do leito do estômago. A face posterior do corpo não tem peritônio e está em contato com a aorta, AMS, suprarrenal esquerda, rim esquerdo e vasos renais esquerdos. 
-> Cauda do pâncreas: situa-se anteriormente ao rim esquerdo, onde está intimamente relacionada ao hilo esplênico e à flexura esplênica do colo. A cauda é relativamente móvel e passa entre as camadas do ligamento esplenorrenal junto com os vasos esplênicos. 
-> Ducto pancreático principal: começa na cauda do pâncreas e atravessa o parênquima da glândula até a cabeçado pâncreas, ai ele se volta inferiormente e tem intima relação com o ducto colédoco, unindo-se para formar a ampola hepatopancreática ou de Vater curta e dilatada, que se abre na papila duodenal maior. O músculo esfíncter do ducto pancreático, o músculo esfíncter do ducto colédoco e o músculo esfíncter da ampola hepatopancreática (De Oddi) são esfíncteres de músculo liso que controlam o fluxo de bile e suco pancreático para a ampola e impedem o refluxo do conteúdo duodenal para a ampola. 
-> Ducto pancreático acessório: abre-se no duodeno no cume da papila menor do duodeno.
- O suprimento arterial do pâncreas é derivado da artéria esplênica, com várias artérias pancreáticas formando diversos arcos com ramos pancreáticos das artérias gastroduodenal e mesentérica superior. As artérias pancreático-duodenais superiores anterior e posterior, ramos da gastroduodenal, e artérias pancreático-duodenais inferiores anterior e posterior, ramos da artérias mesentérica superior, formam arcos anteriores e posteriores que irrigam a cabeça do pâncreas. A drenagem venosa do pâncreas é feita através das veias pancreáticas correspondentes, tributárias das partes esplênica e mesentérica superior da veia porta, a maioria delas drena para a veia esplênica. Inervado por derivados dos nervos vago e esplâncnico abdominopélvico. 
FÍGADO
Todos os nutrientes absorvidos pelo trato digestórios são levados primeiro ao fígado pelo sistema venoso porta. A bile sai do fígado através dos ductos biliares- ductos hepático direito e esquerdo, que se unem para formar o ducto hepático comum, que se une ao ducto cístico para formar o ducto colédoco. O fígado está situado principalmente no quadrante superior direito do abdome, é protegido pela caixa torácica e pelo diafragma. Situa-se profundamente às 7°-11° costelas no lado direita e cruza a linha mediana em direção à papila mamária esquerda. O fígado ocupa maior parte do hipocôndrio direito e do epigástrio superior e estende-se até o hipocôndrio esquerdo. O fígado tem uma face diafragmática convexa, e uma face visceral plana, que são separadas anteriormente pela margem inferior aguda, que segue a margem costal direita, inferior ao diafragma. A face diafragmática tem forma de cúpula. Existem recessos subfrênicos, extensões superiores da cavidade peritoneal (saco maior) entre o diafragma e as face anterior e superior da face diafragmática do fígado. Os recessos são separados em direito e esquerdo pelo ligamento falciforme, que se estende entre o fígao e a parede abdominal anterior. A parte do compartimento supracólico da cavidade peritoneal imediatamente inferior ao fígado é o recesso sub-hepático. O recesso hepatorrenal (bolsa hepatorrenal, bolsa de Morrison) é a extensão posterossuperior do recesso sub-hepático, situada entre a parte direita da face visceral do fígado e o rim e glândula direito. É uma parte da cavidade peritoneal que depende da gravidade em decúbito dorsal, o liquido que drena da bolsa omental flui para esse recesso. Comunica-se anteriormente com o recesso subfrenico direito. A face diafragmática é coberta por peritônio visceral, exceto posteriormente na área nua do fígado, em contato direto com o diafragma. A área nua é demarcada pela reflexão do peritônio do diafragma para o fígado, como as laminas anterior e posterior do ligamento coronário, que se encontram à direita para formar o ligamento triangular direito e divergem para a esquerda a fim de revestir a área nua triangular. A lâmina anterior do ligamento coronário é continua à esquerda com a lamina direita do ligamento falciforme, e a lamina posterior é continua com a lamina direita do omento menor. Próximo ao ápice, as laminas anterior e posterior da parte esquerda do ligamento coronário se encontram para formar o ligamento triangular esquerdo. A VCI atravessa um profundo sulco da veia cava na área nua do fígado. A face visceral do fígado é coberta por peritônio, exceto na fossa da vesícula biliar e na porta do fígado, uma fissura transversal por entram e saem os vasos, o plexo nervoso hepático e os ductos hepáticos que suprem e drenam para o fígado. Duas fissuras sagitais, unidas centralmente pela porta do fígado transversal, formam a letra H na face visceral. A fissura sagital direita é o sulco continuo formado anteriormente pela fossa da vesícula biliar e posteriormente pelo sulco da veia cava. A fissura umbilical é o sulco contínuo formado anteriormente pela fissura do ligamento redondo e posteriormente pela fissura do ligamento venoso. O ligamento redondo do fígado é o remanescente fibroso da veia umbilical, e juntos às veias paraumbilicais seguem na margem livre do ligamento falciforme. O ligamento venoso é o remanescente fibroso do ducto venoso fetal. O omento menor, que encerra a tríade portal (artéria hepática, veia porta e ducto colédoco) segue do fígado até a curvatura menor do estômago e os primeiros 2 cm do duodeno. A margem livre e espessa do omento menor estende-se entre a porta do fígado e o duodeno, o ligamento hepatoduodenal, e envolve as estruturas que atravessam a porta do fígado. O restante é o ligamento hepatogástrico, estende-se entre o sulco para o ligamento venoso do fígado e a curvatura menor do estomago. 
-> Impressoes do fígado: lado direito da face anterior do estômago (áreas gástricos e pilórica), parte superior do duodeno (área duodenal), omento menor (estende-se até a fissura do ligamento venoso), vesícula biliar (fossa da vesícula biliar), flexura hepática e colo transverso direito (área cólica) e rim e glândula suprarrenal direitos( área renal e suprarrenal). 
-> Lobos anatômicos do fígado: externamente, é dividido em dois lobos anatômicos e dois lobos acessórios pelas reflexões do peritônio a partir da sua superfície, as fissuras formadas em relação a essas reflexões e aos vasos que servem ao fígado e à vesícula biliar. O plano essencialmente mediano definido pela fixação do ligamento falciforme e a fissura sagital esquerda separa um lobo hepático direito grande de um lobo hepático esquerdo. Na face visceral inclinada, as fissuras sagitais direita e esquerda separam dois lobos acessórios, o lobo quadrado anterior e inferiormente, e o lobo caudado posterior e superiormente, que dá origem a uma cauda na forma de processo papilar . O processo caudado estende-se para a direita, entre a VCI e a porta do fígado, unindo os lobos caudado e hepático direito. O lobo caudado é delimitado pela fissura do ligamento venoso, porta do fígado e pelo sulco para a VCI. O lobo quadrado é separado pela fissura para o ligamento redondo, porta do fígado e fossa para a vesícula biliar. 
-> Pode se dividir funcionalmente o fígado em parte direita e esquerda. Cada parte recebe seu próprio ramo primário da artéria hepática e veia porta, e é drenada por seu próprio ducto hepático. Cada um dois oito segmentos hepáticos são servidos independentemente por um ramo secundário ou terciário da tríade portal. O fígado é dividido em parte direita e esquerda com base na divisão primária da tríade portal em ramos direito e esquerdo, sendo o plano entre as partes hepáticas direita e esquerda a fissura portal principal, na qual está a veia hepática média. Na face visceral, é a fissura sagital direita, na face diafragmática é a Linha de Cantile, que segue da fossa da vesícula biliar até a VCI. As partes direita e esquerda são subdivididas verticalmente em divisões medial e lateral pela fissura portal direita e fissura umbilical, nas quais estão as veias hepáticas direita e esquerda. Cada uma das quatro divisões recebe um ramo secundário da tríade portal. Um plano hepático transverso no nível das partes horizontais dos ramos direito e esquerdo da tríade portal subdivide três das quatro divisões, criando seis segmentos hepáticos que recebem ramos terciários da tríade, exceto a divisão medial esquerda. O lobo caudado é suprido por ramos das duas divisões e é drenado por suas próprias veias hepáticas menores. 
 A veia porta traz 80% do sangue para o fígado. O sangue porta sustenta o parênquima hepático. A veiaporta conduz praticamente todos os nutrientes absorvidos pelo trato alimentar para os sinusoides hepáticos. O sangue arterial da teriaia hepática é distribuído inicialmente para estruturas não parenquimatosas. A veia porta é formada pela união das veias mesentéricas superior e veia esplênica. Ascende anteriormente à VCI como parte da tríade portal no ligamento hepatoduodenal. A artéria hepática, ramo do tronco celíaco, pode ser dividida em artéria hepática comum, do tronco celíaco até a origem da artéria gastroduodenal, e artéria hepática própria, da origem da artéria gastroduodenal até a bifurcação da artéria hepática. Na porta do fígado, a artéria hepática e a veia porta terminam dividindo-se em ramos direito e esquerdo, esses ramos primários suprem as partes direita e esquerda do fígado. Nas partes direita e esquerda do fígado, as ramificações secundárias simultâneas da veia porta e da artéria hepática suprem as divisões medial e lateral das partes direita e esquerda do fígado, com três dos quatro ramos secundários sofrendo ramificações adicionais para suprirem independentemente sete dos oito segmentos hepáticos. Entre as divisões estão as veias hepáticas direita, intermédia e esquerda, que são intersegmentares em sua distribuição e função, drenando partes dos segmentos adjacentes. As veias hepáticas, formadas pela união das veias coletores que drenam as veias centrais do parênquima hepática, abrem-se na VCI logo abaixo do diafragma. Inervado pelo plexo hepático. 
DUCTOS BILIARES E VESÍCULA BILIAR
Os ductos biliares conduzem bile do fígado para o duodeno. Cada lóbulo hexagonal do fígado tem uma veia central do qual se irradiam sinusoides e lâminas de hepatócitos em direção a um perímetro imaginário extrapolado das tríades portais interlobulares adjacentes. Os hepatócitos secretam bile para os canalículos biliares formados entre eles. Os canalículos drenam para os pequenos ductos biliares intralobulares e depois para os grandes ductos biliares coletores da tríade portal intra-hepática, que se fundem para formar os ductos hepáticos direito e esquerdo, que drenam as partes direita e esquerda do fígado. Logo depois de deixar a porta do fígado, esses ductos hepáticos unem-se para formar o ducto hepático comum, que recebe no lado direito o ducto cístico para formar o ducto colédoco, que conduz a bile para o duodeno.
-> Ducto colédoco: forma-se na margem livre do omento menor pela união dos ductos cístico e hepático comum. Varia de 5 a 15 cm. Desce posteriormente à parte superior do duodeno e situa-se em um sulco na face posterior da cabeça do pâncreas. No lado esquerdo da parte descendente do duodeno, comunica-se com o ducto pancreático, formando a ampola hepatopancreática (ou Vater), na papila duodenal maior. O músculo circular ao redor da extremidade distal do ducto colédoco é mais espesso para formar o músculo esfíncter do ducto colédoco. O suprimento arterial é feito pela artéria cística, ramo da artéria hepática direita, a artéria hepática direita e a artéria pancreático-duodenal superior posterior e artéria gastroduodenal, que irrigam a parte retroduodenal do ducto. A drenagem venosa geralmente entra diretamente no fígado, a veia pancreático duodenal superior posterior drena a parte distal do ducto colédoco e esvazia-se na veia porta. 
-> Vesícula biliar: 7-10cm, situa-se na fossa da vesícula biliar na face visceral do fígado. O corpo situa-se anterior à parte superior do duodeno, e seu colo e ducto cístico situam-se imediatamente superiores ao duodeno. O peritônio circunda completamente o fundo da vesícula biliar e une seu corpo e colo ao fígado. A face hepática da vesícula biliar fixa-se ao fígado por tecido conjuntivo da cápsula fibrosa do fígado. Tem três partes: 
- Fundo: extremidade longa e arredondada do órgão que geralmente se projeta a partir da margem inferior do fígado na extremidade da 9° cartilagem costal direita na LMC.
- Corpo: parte principal, que toca a face visceral do fígado, o colo transverso e a parte superior do duodeno.
-Colo: extremidade estreita e afilada, oposta ao fundo e voltada para a porta do fígado, une-se ao ducto cístico. 
- Ducto cístico: une o colo da vesícula biliar ao ducto hepático comum. A túnica mucosa do colo forma a prega espiral. A prega espiral ajuda a manter o ducto cístico aberto, assim, a bile pode ser facilmente desviada para a vesícula biliar quando a extremidade distal do ducto colédoco é fechada pelo musculo esfíncter do ducto colédoco. A prega espiral também oferece resistência adicional ao esvaziamento súbito de bile quando os esfíncteres estão fechados e há aumento súbito da pressão intra-abdominal. O ducto cístico segue entre as laminas do omento menor, geralmente paralelo ao ducto hepático comum, ao qual se une para formar o ducto colédoco. O suprimento arterial provém principalmente da artéria cística, que se origina da artéria hepática direita no triângulo entre o ducto hepático comum, o ducto cístico e a face visceral do fígado, o trígono cistohepático (triangulo de Calot). A drenagem venosa flui através das veias císticas. Entram diretamente no fígado ou drenam através da veia porta para o fígado, depois de se unirem às veias que drenam os ductos hepáticos e a parte proximal do ducto colédoco.
VEIA PORTA
A veia porta do fígado é o principal canal do sistema venoso porta. Forma-se anteriormente à VCI e posteriormente ao colo do pâncreas (perto de L1 e do plano transpilórico) pela união das VMS e veia esplênica. Na maioria das pessoas, a VMI entra na veia esplênica. A VP segue um trajeto curto, a maior parte do qual está contido no ligamento hepatoduodenal. Separa-se em ramos direito e esquerdo. O sangue da veia esplênica vai para a parte direita e da VMS para a parte esquerda. As anastomoses portossistêmicas nas quais o sistema venoso porta comunica-se com o sistema venoso sistêmico, formam-se na tela submucosa da parte inferior do esôfago, na tela submucosa do canal anal, na região paraumbilical e nas faces posteriores de vísceras secundariamente retroperitoneais, ou no fígado. Essas vias alternativas estão disponíveis porque a veia porta e suas tributárias não tem válvulas, assim, o sangue pode fluir em direção inversa para a VCI. 
-> A: anastomose entre as veias esofágicas submucosas que drenam para a veia ázigo (sistêmico) ou a veia gástrica esquerda (portal), quando dilatadas formam as varizes esofágicas 
-> B: anastomose entre as veias retais inferior e média, drenando para a veia ilíaca interna, que vai para a VCI (sistêmica) e veia retal superior, que continua para a VMI (portal). As veias submucosas envolvidas normalmente apresentam-se dilatadas (varicosas). Quando a túnica mucosa que as contém sofrem prolapso, elas formam hemorroidas. 
-> C: anastomose entre as veias paraumbilicais (portais) que saem do ramo esquerdo da veia porta, se anastomosam com as pequenas veias epigástricas superficiais da parede abdominal anterior (sistêmicas), que drenam para a VCI, pode produzir as cabeça de medusa. Podem também se anastomosar com a veia toracoepigástrica, tributária da veia epigástrica superficial, criando uma via colateral com a veia torácica lateral, tributária da veia axilar. 
-> D: está nas faces posteriores de vísceras secundariamente retroperitoneais, onde brotos de veias viscerais, como a veia cólica, anastomosam-se com veias retroperitoneais da paraede abdominal posterior ou diafragma (sistêmica), como as veias lombares, que podem fazer ligação cava inferior com cava superior pela veia azigo. 
VIAS COLATERAIS PARA O SANGUE VENOSO ABDOMINOPÉLVICO 
Existem três vias colaterais, formadas por veias do tronco sem válvulas, para retorno do sangue venoso ao coração quando a VCI é obstruída ou ligada. Inclui o plexo venoso peridural, que se comunica com as veias lombares do sistema caval inferior e as tributárias do sistema venoso ázigo, que faz parte do sistema caval superior. A veia torácica lateral e a veia toracoepigástrica constituem uma rede de circulação lateral em caso de obstrução da VCI.SEGMENTAÇÃO HEPÁTICA- PROVA
Uma linha transversa, na parte média dos setores anteriores e posteriores direito, ao nível do hilo hepático, divide os segmentos em superior e posterior. A fissura umbilical, por sua vez, divide o setor medial esquerdo em um lateral e outro medial. A porção anterior do segmento lateral corresponde ao lobo quadrado. 
SEGMENTO 1: LOBO DE SPIEGEL
SEGMENTO 2: SETOR LATERAL
SEGMENTO 3: PORÇAO MEDIAL DO SETOR MEDIAL
SEGMENTO 4: PORÇAO LATERAL DO SETOR MEDIAL
SEGMENTO 5: PORÇAO INFERIOR DO SETOR ANTERIOR
SEGMENTO 6: PORÇAO INFERIOR DO SETOR POSTERIOR
SEGMENTO 7: PORÇAO SUPERIOR DO SETOR POSTERIOR
SEGMENTO 8: PORÇAO SUPERIOR DO SETOR ANTERIOR
O setor I recebe fluxo portal de ramos diretos dos troncos portais direito e esquerdo, e drena diretamente para a veia cava retro-hepatica. 
CASOS CLÍNICOS
-> Infecção da glândula parótida: pode ser infectada popr agentes infecciosos que atravessam a corrente sanguínea, como ocorre na parotidite epidêmica. Causa parotidite e edema. Dor intensa porque a fáscia parotídea limita o edema.
-> Peritonite: inflamação e infecção do peritônio. Há exsudação de soro, fibrina, células e pus na cavidade peritoneal, acompanhada de dor na pele sobrejacente e aumento do tônus dos músculos anterolaterais. A peritonite generalizada também ocorre quando uma ulcera perfura a parede do estomago ou duodeno, derramando acido na cavidade peritoneal. O liquido em excesso na cavidade peritoneal é denominado liquido ascético. É a ascite. A cavidade peritoneal pode ser distendida com vários litros de liquido anormal, que interferem com os movimentos das vísceras. Realiza-se paracentese na linha alba para retirar o liquido na cavidade abdominal.
-> Aderências peritoneais: inflamação das superfícies peritoneais torna-as viscosas com fibrina. Quando há cicatrização, a fibrina pode ser substituída por tecido fibroso, formando fixações anormais entre o peritônio visceral e o parietal. Pode causar dor. 
-> Funções do Omento maior: impede a aderência do peritônio visceral ao peritônio parietal. Além disso, é uma referencia anatômica para a formação de alguma infecção. 
-> Disseminação dos líquidos patológicos: os paciente com peritonite são colocados sentados (45°) para impedir que haja disseminação dos sulcos paracolicos para a pelve, cuidado para não ir para o recesso subfrenico. 
-> Varizes esofágicas: na hipertensão porta, o sangue não consegue atravessar o fígado através da veia porta, causando uma inversão do fluxo tributário esofágica. São frequentes na cirrose hepática, e podem se romper, causando hemorragia. 
-> Apendicite: inflamação aguda do apêndice vermiforme é uma causa comum de abdome agudo. Quando as secreções do apêndice vermiforme não conseguem sair, há edema do apêndice vermiforme, que distende o peritônio visceral. Causa uma dor vaga na região paraumbilical, porque as fibras álgicas entram na medula espinal no nível de T10. Posteriormente, a dor intensa no QID é provocada pela irritação do peritônio parietal que reveste a parede abdominal posterior. A infecção aguda do apêndice pode resultar em trombose na artéria apendicular, levando a isquemia e gangrena. A ruptura do apêndice vermiforme resulta em infecção do peritônio, aumento da dor abdominal, náusea e vomito e rigidez abdominal. 
-> Vólvulo: torção que pode levar à obstrução luminal. 
-> Obstrução da Ampola de Vater: um calculo biliar alojado na extremidade distal da ampola obstrui o ducto pancreático e o ducto colédoco. A bile pode refluir e entrar no ducto pancreático, causando pancreatite. 
-> Cancer da cabeça do pâncreas: comprimi e obstrui o ducto colédoco e ou a ampola. Aumento da vesícula biliar e icterícia obstrutiva.O câncer no colo e do corpo pode causar obstrução da veia porta ou da veia cava inferior, pode metastasar para o fígado. 
HOMERO R. TURMA LII - UNICAMP