Resumão Prótese Total e parcial PT e PPR

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Odontologia – UERN - Prótese IScarlett Lucena
Prótese TOTAL Removível
INTRODUÇÃO
Prótese é a ciência ou arte que trata da reparação de parte de um ser devolvendo grande parte ou totalmente as funções necessárias à parte perdida, ou seja, é responsável por devolver Estética, Fonética, Mastigação, Equilíbrio Biofuncional, Conforto e Comodidade. Além disso, pode ser dividida quanto aos esforços, quanto à fixação, quanto à indicação e quanto aos elementos componentes.
Quanto aos esforços: Dentosuportada (suportada por dente, ex: ponte fixa), Dentomucosuportada (suportada por dente e mucosa, ex: PPRG), Mucosuportada (suportada por mucosa, ex: PTR), Implantoretida (suportada por implante), Implantoretida mucosuportada (suportada por implante e mucosa);
Quanto à fixação: Prótese Fixa e Prótese Removível (parcial ou total);
Quanto à indicação: Provisória e Definitiva (final);
Quanto aos elementos componentes: Dentes artificiais, Superfície Polida (em contato com língua e lábios) e Superfície Não Polida (em contato com a mucosa promovendo retenção).
Para confeccionarmos uma prótese devemos seguir uma sequência de estudos que fazem parte do seu planejamento. Um deles é analisarmos as medições do Espaço Funcional Livre (EFL), Dimensão Vertical de Oclusão (DVO) e Dimensão Vertical de Repouso (DVR). Ex: Para um paciente desdentado total, descobriremos sua DVO através da medição da DVR com o compasso de Willis e diminuiremos esta medida por uma base que teremos do EFL (vai de 1 a 4 mm), ou seja, DVR – EFL = DVO.
Para as próteses removíveis seguimos dois requisitos mastigatórios de suma importância: RETENÇÃO (que é a capacidade de opor as forças verticais e só se consegue na prótese superior, pois só na maxila é possível formar um vácuo devido a sua estrutura óssea e proximidade da mucosa a mesma) e ESTABILIDADE (que é a capacidade de opor as forças horizontais, de lateralidade; na maxila conseguimos também a estabilidade; na mandíbula só conseguimos estabilidade, pois temos músculos e língua que estão em constante movimento, impedindo a formação de um vácuo). Numa prótese total removível conseguimos retenção através da mucosa e da estrutura óssea do palato. Já na prótese parcial removível conseguimos retenção através da mucosa e dos dentes.
Os meios de retenção de uma prótese podem ser Físicos (através da adesão pelo local de delimitação, coesão pela saliva, pressão atmosférica pelo selamento que forma o vácuo, e tensão superficial pelo não polimento da área basal que já será responsável pelos meios físicos anteriores já citados), Cirúrgicos (através de frenectomias, remoção de hiperplasias, aprofundamento de sulcos e implantes), Psíquicos (através da conscientização do paciente sobre a não devolução total da eficiência mastigatória) e Fisiológicos (através de características de rebordo residual, quantidade e qualidade da saliva, controle neuromuscular e tonicidade dos tecidos).
Os meios de estabilidade podem ser as Características da Área Basal (através da resiliência da mucosa), Altura do Rebordo e Fatores Mecânicos (através da oclusão e articulação).
A função mastigatória ou eficiência mastigatória é o principal requisito que devemos devolver ao paciente. Isso dependerá não só da prótese através do equilíbrio com a musculatura, mas também do suporte ósseo e tipo de arco do paciente (Ex.: altura óssea baixa não é capaz de promover a mesma retenção e estabilidade que uma altura óssea alta). Para que façamos tudo do modo correto, necessitamos de estudar, fazer um bom planejamento, inclusive para saber quantos dentes iremos repor, pois alguns pacientes não apresentam arcos completos, ou seja, que caibam até 3º molar, por exemplo. Tudo deve ser bem analisado.
A confecção de uma prótese total removível passa por dois tipos de moldagem: Moldagem de Estudo e Moldagem de Trabalho/Funcional. A moldagem de estudo é aquela que realizamos com alginato ou pasta zinco-enólica para a confecção do modelo em gesso tipo III, para servir de estudo. A moldagem de trabalho/funcional é aquela que obtemos a partir da confecção de uma moldeira individual através do modelo de estudo em gesso, para só depois, ao moldarmos com siliconas, obteremos o modelo fiel de trabalho para confeccionarmos a prótese (Quando obtemos o modelo de estudo, delimitaremos a área basal que é a base da prótese, ou seja, seu local de adaptação, obtendo assim a base de prova para confeccionarmos a moldeira individual com resina acrílica auto-polimerizável que, quando pronta, faremos o selamento periférico com godiva de baixa fusão ou pasta zinco-enólica para copiar a periferia que gera o vácuo e aliviaremos as regiões de excesso, então faremos a moldagem de trabalho/funcional, vazaremos para obter o modelo de trabalho para confeccionarmos base de prova, plano em cera e determinarmos a DVO, pois faremos o registro maxilo-mandibular para enviarmos ao laboratório).
As dimensões encontradas nas medições servirão principalmente para a definição do tamanho dos dentes artificias para que não invadam o EFL que o paciente precisa, além disso, se o sorriso vai mostrar muito ou pouco dente, se vai mostrar gengiva etc, ou seja, definindo também pela linha do sorriso.
EXAME CLÍNICO
Os exames iniciais são base pra qualquer planejamento odontológico, principalmente em Prótese, por isso avaliaremos o estado de saúde geral do paciente, desde quadros de hipertensão, diabetes até uma alergia a algum material, pois sabemos que fatores gerais interferem na produção de saliva, na cicatrização e vascularização, na correta reabilitação, no surgimento de lesões orais etc. Avaliaremos também repercussões ligadas à idade do paciente e ao estado psíquico/emocional do mesmo. Além disso, avaliaremos também fatores mecânicos que decorrem de vícios adquiridos pelos pacientes, como é o caso de uso de cigarro, cachimbo, charuto, piteira, além de apreensão de objetos e entre outros. Todas essas informações serão colhidas durante a anamnese.
Após a anamnese partiremos para os exames físicos (extra e intraoral). Extraoralmente, observaremos a face como um todo e principalmente o tipo de lábio, se é horizontal, arqueado ou caído, ou ainda, o seu comprimento, espessura e tensão, pois é mais uma informação para a confecção da prótese. (Ex: pacientes com lábios caídos é comum encontrarmos queilite angular, por	que favorece o acúmulo de saliva e alimentos nas comissuras labiais e, consequentemente, colonização de fungos que levam a inflamação).
A abertura de boca é um fator também interessante que avaliaremos durante o exame clínico. (Ex.: paciente com quadro agudo de DTM, DV alterada para menos e já usa prótese, como trataremos? Primeiramente medicamos com um anti-inflamatório, depois tentamos, aos poucos, reestabelecer a DV através de técnicas para a prótese que ele usa. Então, só depois de trata-lo, tirá-lo do quadro de dor, é que poderemos moldar e confeccionar uma nova prótese).
Intraoralmente, avaliaremos mucosa jugal, mucosa da futura área basal, espessura e consistência do rebordo, base da língua, fundo de saco vestibular e lingual, inserções musculares, tuberosidades maxilares e mandibulares, tórus, higiene oral, hiperplasias. Além disso, na maxila podemos encontrar diversos tipos de formatos do rebordo alveolar: quadrangular, triangular e ovoide. Já na mandíbula podemos encontrar formatos considerados normais, estrangulados ou em ponta de faca, em que estes últimos precisam ser melhorados para oferecerem uma melhor eficiência mastigatória.
- Exemplo de procedimento em prótese total no TTT de hiperplasias causadas por câmara de sucção na prótese: preenche a câmara de sucção da prótese com pasta zinco-enólica ou resina resiliente e remove-se a lesão para enviá-la ao histopatológico.
Outro fator bastante importante é a Saliva, pois sua qualidade e quantidade são essenciais em ser mais um fator de retenção à prótese dentária. Quanto mais fluida a saliva, melhor qualidade ela terá para favorecer a adesão e coesão da prótese com a mucosa, pois haverá uma diminuiçãoda área de contato entre a prótese e o palato, deixando-os mais próximo. Além disso, quanto maior a quantidade de saliva, também melhor será a adesão.
Após todo o exame clinico, faremos os exames complementares: radiografias (periapicais e oclusais) e moldagem de estudo (para avaliarmos altura do rebordo, inserções musculares que possam comprometer a prótese e depois delimitamos a área basal).
DELIMITAÇÃO DA ÁREA BASAL
Obtido o modelo de estudo em gesso pedra tipo III, delimitaremos a Área Basal, que é uma área de apoio da prótese, ou seja, é o assentamento final da prótese. A delimitação da área basal inicia-se, primeiramente, contornando e definindo o limite da forma que imaginamos por onde a prótese vai estar se apoiando.
A área basal se divide em 5 zonas ou regiões e divididas também por cores de forma mais didática:
ARCO SUPERIOR
 
Zona Principal de Suporte, Zona Secundária de Suporte, Zonas de Alívio, Vedamento Periférico e Vedamento Posterior.
- Zona Principal de Suporte = é a região de rebordo, que recebe maior parte do esforço mastigatório;
- Zona Secundária de Suporte = é a região de palato e região próxima a fundo de saco, que recebe esforço de maneira secundária;
- Zonas de Alívio = é a região central do palato, região do canal incisivo e região de fóveas palatinas, que devem ser aliviadas;
- Vedamento Periférico = é a região de fundo de saco propriamente dita, que é responsável pela formação do vácuo gerando uma retenção;
- Vedamento Posterior = é a região final do palato duro, mas que já conseguimos esse vedamento através do periférico.
ARCO INFERIOR (é da mesma forma que o superior, só muda as estruturas anatômicas, porque são diferentes).
Zona Principal de Suporte, Zona Secundária de Suporte, Zonas de Alívio, Vedamento Periférico e Vedamento Posterior.
- Zona Principal de Suporte = é a região de rebordo, que recebe maior parte do esforço mastigatório;
- Zona Secundária de Suporte = é a região próxima a fundo de saco por vestibular e por lingual, que recebe esforço de maneira secundária;
- Zonas de Alívio = é a região dos forames mentonianos;
- Vedamento Periférico = é a região de fundo de saco propriamente dita;
- Vedamento Posterior = é a região posterior do arco, próximo ao trígono retromolar ou papila piriforme, mas que já conseguimos esse vedamento através do periférico.
A delimitação da área basal se dá da seguinte forma: com os modelos de estudo cortados, vamos iniciar a delimitação da área basal com um lápis grafite de ponta 0,5 ou 0,7 para desenharmos linhas radiais que devem partir do ponto mais alto do rebordo até o fundo de saco. Traçadas essas linhas, demarcaremos então, em cada linha, um pequeno traço demarcando o ponto mais fundo que essa linha percorre. A partir deste, medimos 2 mm aquém e marcamos também com um pequeno traço em cada linha radial. Depois disso, vamos unir todas essas linhas que estão 2 mm aquém, pois essa união é a delimitação da área basal propriamente dita.
Da mesma forma que realizamos a delimitação na maxila, faremos também na mandíbula. A diferença é que, na mandíbula, demarcaremos também por língual. Já na maxila não demarcaremos no palato.
 			
Para confeccionarmos a moldeira individual utilizaremos uma resina auto-polimerizável (no caso a resina acrílica), que se divide em pó (polímero) e líquido (monômero) e quando se mistura ela sofre uma reação química que vai liberando calor à medida que vai polimerizando. Ela apresenta 4 fases: Arenosa (mistura do pó ao líquido), Pegajosa ou Fibrilar (formação de fibras), Plástica (brilhosa) e Borrachoide (não se mais molda mais, pois já está polimerizando). Trabalharemos então na fase arenosa e plástica para confeccionarmos a moldeira individual.
Sequência de confecção da moldeira individual: Após delimitarmos a área basal, faremos os alívios com cera 07 (no geral, aliviaremos: dentes, áreas retentivas, papilas piriforme ou trígono retromolar, forames mentonianos, rebordo em lâmina de faca ou estrangulado, cordão fibroso, área da mucosa com mais de 3mm de altura e rugosidades palatinas) (Na Mandíbula aliviaremos: rebordo em lâmina de faca ou estrangulado, cordão fibroso, forames mentonianos e papila piriforme ou trígono retromolar) (Na Maxila aliviaremos: papila Incisiva, rugosidades palatinas, suturas ou rafes, forames palatinos maiores, mucosas resilientes acima de 3mm e túber); colamos um palito de fósforo nas duas extremidades de uma placa de vidro para delimitarmos 2,5mm de espessura que a resina terá ao imprensarmos ela entre esta e outra placa de vidro; vaselinamos as placas de vidro; isolaremos os rebordos desdentados com Cel-Lac; proporcionaremos a resina e quando a mesma estiver perdendo o brilho, podemos então trabalhar com ela, pois estará na fase plástica; depois pegamos a resina, colocamos sobre a placa e esmagamos contra as duas placas de vidro para obtermos os 2,5mm de espessura da resina; colocamos sobre um dos modelos; pegamos o lecron, molhamos no monômero e vamos cortando os excessos de resina para dar a conformação do local da área basal. Depois de polimerizada, removemos do modelo e medimos a espessura para conferir se está entre 2 ou 2,5 mm. Após a completa polimerização, confeccionaremos o cabo com as seguintes características: deve seguir a posição do dedo livrando o lábio superior ou inferior, com um diâmetro de +/- 1,5 de inclinação para ter condições de retirar a moldeira sem pressionar o lábio. Depois de tudo polimerizado, faremos o acabamento com a broca Maxicut e depois o polimento com pedras pretas. 
Finalmente, a moldeira deve seguir as seguintes características: apresentar bordas lisas e arredondadas, com espessuras de 2,5mm padronizadas por toda a região, que cubra toda a área basal e um cabo contendo as características já citadas. Daí então, poderemos realizar a moldagem de trabalho/funcional.
MATERIAIS DE MOLDAGEM
Os materiais de moldagem são substâncias que copiam objetos, escoam e toma presa, obtendo assim a cópia negativa, para que possam ser vazados e ofereçam condição de obtermos a cópia positiva do objeto. Basicamente, utilizaremos o alginato, a pasta zinco-enólica e as siliconas de condensação ou adição. E os materiais que auxiliam os materiais de moldagem são: cera utilidade, cera 07 e godiva de baixa fusão. 
O alginato pode ser utilizado tanto para moldagem de estudo como para moldagem de trabalho/funcional, porém a silicona de adição é o mais indicado atualmente.
O alginato vem na composição pó/liquido, na proporção de 1:1, dispensando o pó sobre o liquido para misturá-los e depois espatularmos contra as paredes da cubeta. Podemos diminuir ou aumentar o seu tempo de trabalho adicionando água morna ou água fria, respectivamente. Ao final o alginato geleifica.
A pasta de óxido de zinco e eugenol (pasta zinco-enólica) é utilizada para moldagens de trabalho/funcional, seja em pacientes totalmente ou parcialmente desdentados, nas áreas livres, pois é um material anelástico, sendo difícil de sair de áreas retentivas. Vem na composição pasta/pasta de cores diferentes, na proporção de 1:1 e seu tempo de trabalho é parecido com o do alginato. Além disso, a utilizaremos para selamento periférico como também para a conclusão final da moldagem.
A Mercaptana é outro tipo de material de moldagem, porém está quase em desuso devido ao seu odor fétido, apesar de oferecer moldagens de ótima qualidade, além disso, é um material elástico e se apresenta em pasta/pasta.
As Siliconas de Adição e de Condensação que se apresentam em pasta densa e fluida para serem utilizadas ao mesmo tempo ou uma de cada vez (a pasta densa afasta os tecidos e a fluida copia áreas mais difíceis), e o Poliéter se apresenta em uma só consistência: soft e regular. Esses materiais se apresentam em pasta base e pasta catalisadora/ativadora.
A godiva era utilizada como material de moldagem, mas atualmente utilizamos apenas como auxiliar para fazer registro de mordida no arco facial, fixar os modelos de gesso e para fazer selamento periférico.
Todos essesmateriais apresentam requisitos básicos como: Tempo de Trabalho (de acordo com a temperatura), Plasticidade (capacidade de deformar e copiar), Estabilidade Dimensional (capacidade de manter as qualidades fieis da cópia), Resistência (de acordo com a memória elástica) e Inocuidade (capacidade ou não de entrar em contato com a água).
Além disso, os materiais podem ser classificados em: 
Propriedades Físicas: Anelásticos, Elásticos, Termoplásticos, Não Termoplásticos, Densos e Fluidos;
Aspectos Clínicos: vazamento Imediato ou Mediato;
Finalidade: Fundamentais, Complementares (cera utilidade e 07 e godiva) e de Duplicação.
	Alginato
	- Elástico, Não Termoplástico, em alguns casos é Denso.
- Vazamento Imediato!
- Fundamental.
	Siliconas
	Elásticas, Não Termoplásticas, Densas e Fluidas.
Vazamento Mediato!
- de Duplicação.
	Mercaptana
	- Elástica, Não Termoplástica e Fluida.
	Poliéter
	- Elástico, Não Termoplástico, Fluido e Regular.
- Vazamento Mediato!
- de Duplicação.
	Godiva
	- Anelástico, Termoplástico, Denso e Fluido.
Vazamento Imediato!
- Complementar.
	Pasta Zinco-Enólica
	- Vazamento Imediato!
- Fundamental e Complementar.
Obs: os materiais mais utilizados de vazamento imediato são: alginato, godiva e pasta zinco-enólica; não conseguimos duplicar o alginato, porque ele é irreversível; a pasta zinco-enólica é fundamental quando utilizada na moldagem e complementar quando utilizada no selamento periférico.
MOLDAGEM FUNCIONAL
A moldagem funcional perpassa por duas etapas: ela em si e o selamento periférico. Sendo assim, tem como objetivos: a reprodução da área chapeável e a determinação da área da prótese.
Com a moldeira individual em mãos, faremos o selamento periférico (ou vedamento ou fecho periférico) para proporcionar uma relação íntima da borda da moldeira com o fundo de vestíbulo para não ultrapassar ar. Podemos utilizar o silicone pesado ou godiva de baixa fusão ou cera ou resina termoplástica, sendo que o silicone apresenta melhor estabilidade dimensional, fácil manipulação e inserção na borda da moldeira e facilidade de corte.
Para a moldagem funcional poderemos utilizar a pastas a base de óxido de zinco e eugenol ou mesmo os próprios elastômeros. Após manipularmos o material, carregamos a moldeira, inserimos na cavidade oral e posicionamos com compressão leve e uniforme e pedimos que o paciente realize movimentos e manipulações paraprotéticos. Obtida a presa, o molde é lavado com água corrente e enxuto com jatos de ar, para então observarmos se a cópia está fiel, se há presença de retenção e estabilidade, ausência de fraturas, bolhas ou falhas.
REGISTRO DAS RELAÇÕES MAXILO-MANDIBULARES
Para que o registro MM seja realizado, enviamos a moldagem funcional ao laboratório, pois, o técnico vai fazer o encaixotamento, vazar, sacar e, em cima desse modelo, confeccionar o plano de orientação (base de prova + rodete de cera) e então obtermos o registro.
Então, basicamente, as etapas clínicas e laboratoriais são realizadas na seguinte sequência: (* etapas realizadas no consultório)
Exame Clínico
Exame Radiográfico;
Moldagem de Estudo /inicial /preliminar /anatômica (com Alginato);
Obtenção do modelo de estudo e delimitação da área basal;
Confecção da Moldeira Individual;
Moldagem de Trabalho /funcional /final (fazemos o selamento periférico em que, na 1ª etapa, realizamos com silicona pesada de condensação ou de adição laboratorial (zetalabor) ou com godiva de baixa fusão ou com pasta zinco-enólica; e na 2ª etapa realizamos com pasta zinco-enólica ou silicone leve ou poliéter. Depois, moldagem é realizada com técnicas compressivas ou não compressivas ou mista e depois é encaixotada e depois vazada com gesso especial ou IV);
Obtenção do modelo de trabalho;
Confecção do Plano de Orientação (bases de prova + plano em cera);
Registro das Relações MM (onde vamos obter as 3 linhas de referência: linha média, linha de distal a distal dos caninos e linha alta do sorriso; a DVO coincidindo com RC através dos testes fonéticos, estéticos e forçados; e enviaremos ao laboratório também: o sexo do paciente, a cor, a idade, o formato do rosto e a cor dos dentes);
 Escolha dos dentes artificiais;
 Montagem dos dentes;
 Prova dos dentes em cera (faremos os testes estéticos e fonéticos, selecionaremos a cor da gengiva pela escala STG e enviaremos para acrilização);
 Acrilização;
 Acabamento e Polimento;
 Instalação da Prótese (observar se as áreas polidas e não polidas estão polidas e não polidas, respectivamente; checamos a cor da gengiva; checamos a espessura da prótese; orientamos o paciente quanto a alimentação e higienização;
 Controle (acontece com 24 horas após a instalação, depois com 5 a 7 dias e com 15 dias);
 Proservação (no mínimo, 1 vez ao ano). 
As bases de prova são responsáveis por estabelecer e manter a altura em oclusão, fixar a relação cêntrica, transferir as relações intermaxilares para o articulador. Já o Plano de Orientação, que é a junção das bases de prova + os rodetes de cera, tem como finalidades: devolver o contorno vestibular do arco, promover o registro MM, obter linhas de referência e proporcionar a montagem dos dentes. Além disso, deve abranger toda extensão do modelo, conferir espessura da borda do plano (entre 2 a 3 mm) e se tem resistência e estabilidade. Com esse plano e os dentes montados em cera faremos a prova clínica, servindo também de matriz para a prensagem da resina para acrilizar a prótese.
No plano de orientação iremos trabalhar a região anterossuperior e a lateral posterior. Na região anterossuperior iremos conferir se a mesma está paralela com a linha bipupilar (com a régua de fox) e a condição de suporte labial (com e sem a base de prova). Já na região lateral posterior iremos conferir (também com a régua de fox) se há paralelismo entre o tragus e a asa do nariz, formando o plano de camper.
Depois disso, vamos determinar a Dimensão Vertical, que é a relação intermaxilar estabelecida pelo grau de separação entre a maxila e a mandíbula no sentido vertical sob condições específicas. A DV é importante para a eficiência funcional, estética facial, prevenção da fadiga muscular e favorecimento da deglutição e fonética. Quando ela é aumentada causamos reabsorção óssea, desgastes precoces da resina, alterações na mastigação, fonação e deglutição, aparência de sorriso permanente, fadiga muscular, desconforto, dor etc. Quando ela é diminuída observaremos rugas e sulcos nasogenianos acentuados, perda do tônus muscular, lesões comissurais, dor nos músculos mastigatórios e ATM e redução da eficiência mastigatória. Então, para tratarmos estes quadros (tanto no aumento quanto na diminuição), começaremos com o tratamento do quadro agudo com antiinflamatórios, fisioterapia, mudança de hábitos alimentares e só depois intervir na prótese de forma gradativa.
Os métodos que não utilizam registros prévios para determinação da DV são as Proporções Faciais (Método de Willis), Deglutição, Métrico, Fonético e Estético. Definimos também as linhas de referência: Linha Média, Distal dos Caninos e Linha Alta do Sorriso. E, por fim, estabeleceremos a RC, tendo como requisitos: bases estáveis, DVO estabelecida, paciente calmo relaxado, utilizando assim os métodos fisiológicos, gráficos e guiados para chegar nessa RC.
INCLUSÃO E ACRILIZAÇÃO EM PT E PPR
Quando concluímos a ceroplastia e fizemos a prova dos dentes em cera, voltará novamente para o laboratório para reforçar a ceroplastia e incluir em mufla e, para isso, há toda uma sequência.
- CEROPLASTIA: Utilizando a extremidade discoide do leycron, partindo das regiões interproximais, devem ser feitos os sulcos verticais dando forma as fossas e formando as bossas vestibulares da prótese, podendo o técnico optar pelo enceramento das rugosidades palatinas quando requisitadas pelo dentista. Pela palatina e lingual dos dentes os recortes da cera devem ser mais suaves para não prejudicar suas fixações à base da prótese. E, encaixando as bases de prova já enceradas eesculpidas nos modelos, executamos o selamento das bordas com cera. (Nessa etapa da ceroplastia, temos a opção de pedir ao técnico para colocar ou não as rugosidades palatinas na PT para simular a rugosidade do palato ou não na superfície polida. Alguns dentistas optam por não pedir, a não ser que o paciente já seja usuário de uma prótese antiga que continha as rugosidades, porque é muito difícil o paciente sentir-se incomodado com as rugosidades). 
# INCLUSÃO NA MUFLA CONVENCIONAL: devemos passar uma camada de vaselina na base da mufla com o objetivo de facilitar a remoção após a polimerização. Após remover os modelos com as próteses já esculpidas do articulador, devemos passar álcool ou antibolhas na ceroplastia e nos dentes afim de quebrar a tensão superficial da cera antes de realizar a inclusão. Depois, manipulamos um gesso comum para colocar na base da mufla, fazendo vibrações para evitar bolhas internas, posicionar o modelo no centro da mufla dando uma leve pressão até que a superfície do modelo fique ao nível da borda da mufla. Utilizando uma espátula número 36, retiramos todo o excesso de gesso ainda em fase pastosa, de modo que não fiquem retenções, e com a ajuda de um pincel médio umedecido fazemos a mesma coisa e alisamos toda a superfície do gesso, além disso, utilizamos também uma lixa para remover qualquer retenção existente na superfície do gesso. Após a presa do gesso, com um pincel, isolamos com (isoclear) toda a camada de gesso da base da mufla evitando contato do isolante com a cera, e aguardar a sua secagem. Adaptamos então a contra-mufla sobre a base da mesma, verificar seu ajuste total e os espaços existentes, tanto na vestibular dos dentes quanto na oclusal, para que exista espaço considerável entre a muralha de silicone e as laterais da mufla.
- TÉCNICA DA MURALHA DE SILICONE: utilizaremos uma silicona de condensação específica para ser utilizado em laboratório (Zetalabor), porque ele é mais rígido do que a silicona que trabalhamos para moldar o paciente (existe uma técnica de moldagem funcional em prótese total em que personalizamos a moldeira com silicona, fazemos o selamento periférico com essa silicona pesada). Para cada porção de Zetalabor utilizaremos 4cm do catalisador, manipulamos até obter uma consistência homogênea, adaptamos na vestibular e pressionamos levemente para que não ocorra deslocamento dos dentes e depois adaptamos na palatina e pressionamos levemente em toda área. (A Zetalabor requer cuidados especiais para que as incisais e cúspides dos dentes fiquem expostas, evitando assim o deslocamento dos dentes no sentido O-C). Utilizando uma espátula 31, devemos fazer depressões nas laterais e na palatina por toda a base da silicona. Promover retenções com pequenas porções do Zetalabor em toda a área V e P criando um maior embricamento da silicona ao gesso que será preenchido posteriormente pelo gesso comum. Preenchemos com gesso comum em fase cremosa toda mufla até o nível de sua borda inserida, posicionar a tampa, levar a mufla à prensa hidráulica, centralizar e prensar para que extravase todo o excesso de gesso presente na mufla, aguarda a presa do gesso (por aproximadamente 1 hora).
# ELIMINAÇÃO DA CERA NA TÉCNICA CONVENCIONAL: após o final da presa do gesso comum, colocaremos a mufla em panela com água em ebulição com o tempo de 5minutos (esse tempo é suficiente para a plastificação da cera no interior da mufla), depois a removemos da água fervente e utilizamos um martelo com um instrumento cortante para separar as partes da mufla (cautelosamente para que não ocorra fraturas inesperadas no modelo de trabalho), removemos a base de prova é em seguida lavamos com uma nova água para retirar todo o excesso de cera contida na mufla e contra-mufla, removemos também todas as arestas de gesso aderida na mufla e contra-mufla para evitar que todo o processo da inclusão da resina acrílica deixe pequenos pedaços de gesso e não se agreguem a base da prótese. Com o uso de uma broca esférica, faremos perfurações na área basal dos dentes, criando retenções entre os dentes e a base da prótese. Depois disso, utilizaremos um pincel de número 14 para aplicarmos o Isoclear (isolante) em toda área basal do modelo e também todo o gesso exposto da contra-mufla, porém na área envolvida pelo Zetalabor não há necessidade de isolamento (o mesmo não tem aderência a resina acrílica e o mesmo se soltará com facilidade da base da prótese após a polimerização). Com um pedaço de algodão envolvido na extremidade do Leycron embebido com o monómero passamos sobre a base dos dentes, aumentando assim a união química com a resina da base da prótese. Então, aguardamos a secagem do isolante e iniciamos a inclusão com resina acrílica.
# ACRILIZAÇÃO NA TÉCNICA CONVENCIONAL: nesse processo utilizaremos a resina acrílica rosa médio para a acrilização da base da prótese (sendo essa resina TERMOPOLIMERIZÁVEL para que obtenhamos lisura e termos um melhor tempo de trabalho) proporcionando pó e líquido (monómero) de acordo com a recomendação do fabricante (a quantidade de resina utilizada na prensagem depende do tamanho e volume da base da prótese a ser prensada). Após a mistura do polímero e do monômero com uma espátula 36, aguardamos a face plástica (quando o material se desprende do recipiente de vidro) e aproximadamente 15min para começar a inclusão e então condicionamos a resina sobre a área basal dos dentes, pressionando a resina e recobrimos com uma folha de plástico de polietileno para facilitar o corte após a primeira prensagem. Levar à prensa hidráulica e prensar lentamente até a pressão de 500 (quilograma/força) onde inicia o escoamento da resina, depois aumenta a pressão para 800 (quilograma/força) e depois 1000 até atingir 1250, fazendo com que atinja o total contato das partes metálicas da mufla. Retira-se toda a pressão sobre a mufla, abre-se cuidadosamente, remove-se a folha de plástico para recortar todo o excesso da resina acrílica e com a ajuda de uma espátula ou Leycron umedecido com monómero recortamos toda a área que será aplicada a base incolor da prótese. Isola-se novamente com isoclear o modelo e todo gesso, tanto da mufla como da contra-mufla e esperar sua secagem, prepara-se o monômero e o polímero, aguarda-se a fase arenosa e leva sobre a mufla e cobrindo com a folha de plástico, pressiona com as mãos e retira-se o excesso da resina extravasada, para então levar o conjunto à prensa aguardando a fase plástica para iniciar a prensagem, seguindo os passos anteriores, até atingir 1250 (quilograma/força). Remove-se da prensa e retira-se o plástico, recorta-se o excesso do incolor, isola o modelo, aguardar alguns minutos e colocar a mufla com uma placa (não entendi o nome da marca) e leva-la novamente à prensa hidráulica até atingir 1250 (quilograma/força), apertar os parafusos da placa e aguardar cerca de 2horas na prensa antes da polimerização e assim será conseguido a maior tranlucidez da resina acrílica. O processo de polimerização é o termopneudráulico (não sei se é essa a palavra), onde coloca-se o conjunto placa e mufla em uma polimerizadora de pressão e temperatura, fecha-se a sua tampa e aperta suas travas e, em seguida, procede a seguinte técnica: injeta 50 libras de pressão e esperar que a temperatura atinja 110*C, desligar e esperar que a temperatura caia até 40*C, depois ligar novamente até que atinja 110*C e desligar e deixar esfriar à temperatura ambiente para então proceder a termoplagem (não sei se é assim). 
# INCLUSÃO EM MUFLA PARA MICROONDAS: essa técnica é a mesma utilizada anteriormente. A mufla de fibra de plástico especial foram desenvolvidas especialmente para polimerização através da energia do microondas (Ela é composta pela base, contra-base, tampa e ainda contém 4 parafusos e uma chave hexagonal). Isolamos então a todo o interior da mufla com vaselina, preenchemos a mesma com gesso comum em consistência cremosa, colocamos o modelo sobre o gesso, centralizando-o e fazendo leve pressão para deixá-lo no nível da borda da mufla. Retira-se o excessodo gesso da mufla, coloca-se a contra-mufla e verifica-se o espaço existente para a muralha de silicone com Zetalabor e o gesso a ser preenchido. Após a presa do gesso, deve-se seguir os procedimentos da inclusão convencional. Isolamos então toda a extensão do gesso com Isoclear e depositamos o Zetalabor (é importante observar o espaço existente tanto na V como na O antes da colocação da muralha de silicone Zetalabor); (a aplicação do Zetalabor em prótese inferior deve ser iniciada pela V e, em seguida, pela L, pressionando suavemente). Depois, criaremos depressões com uma espátula 31 e retenções com espaços de Zetalabor em toda a extensão da prótese deixando as incisais e cúspides livres, posicionamos a contra-mufla e, sobre o vibrador, preenchemos toda a mufla com gesso comum para, em seguida, levarmos à prensa hidráulica e posicionar os parafusos com o auxílio da chave hexagonal e aguardar a presa do gesso por aproximadamente 1h. 
# ACRILIZAÇÃO NA TÉCNICA DO MICROONDAS: para remover a cera da mufla, coloca-a sobre um prato contendo certa quantidade de água (para manter o aparelho sempre limpo) e leva-a ao microondas no tempo de 2min na potência máxima. Retira-se o prato com a mufla (nessa fase, a cera contida dentro da mufla já se encontra plastificada) e desparafusa a mufla com a chave hexagonal; Colocar um pedaço de algodão embebido em removedor caseiro, fechar a mufla e levar ao microondas no tempo de 2min em potência máxima. Remove-se o prato com a mufla, abre-a e remove o algodão que, nesse momento, retira todo o resíduo de cera existente na mufla e, a partir daí, as perfurações com a broca esférica como na técnica anterior já descrita, limpar com um pincel e iniciar o isolamento uniforme com Isoclear, limpar os dentes com monômero e aguardar a secagem do isolante, iniciar a prensagem da resina (a resina poderá também ser polimerizada na técnica do microondas quando utilizada na mistura com o monômero termopolimerizável, pois com essa mistura é desencadeada uma ligação cruzada das moléculas da resina resultando em próteses mais resistentes a impacto, abrasão e reduzindo porosidade, porporcionando fixação de cor, tranlucidez). Após a homogeneização da resina no pote em sua fase plástica, remove-se com uma espátula e manipula com as mãos para depositá-la e fazer pressão sobre a área basal dos dentes e coloca-se um pedaço de folha plástica. Depois disso, é levada à prensa hidráulica até atingir 1000 (Kg/força), que é a pressão suficiente para essa técnica no microondas. Libera-se então toda a pressão, retira da prensa, remove o plástico para fazer os recortes do excesso da resina, passa uma nova camada de Isoclear sobre o modelo e toda a camada de gesso exposta, leva à prensa e aperta lentamente até atingir a pressão de 1000 (kg/força), aperta os parafusos da mufla e deixa a mufla repousar no tempo de 1hora antes de iniciar a polimerização no microondas. A programação usada é dividida em três fases de acordo com a capacidade de cada aparelho, pois em aparelho de 900V segue-se a seguinte programação: 4min em potência 30%, 4min em potência 0, 4min em potência 80%, depois aguarda-se o resfriamento total para iniciar a termoplagem da prótese. 
- TERMOPLAGEM DAS PRÓTESES TOTAIS: Na Termoplagem Convencional, após o total resfriamento da polimerizadora, retiramos toda a pressão existente na mesma e, desparafusando, removemos a tampa do conjunto mufla e a placa. Com a chave adequada, desparafusamos a placa da mufla para removê-la e, com a ajuda de uma chave de fenda, separamos as suas partes e com um pequeno martelo batemos levemente para removermos o bloco de gesso, e depois todo o gesso que envolve a prótese e o modelo se desprenderá com muita facilidade. (A utilização do Zetalabor substituindo o gesso pedra na confecção da muralha auxiliará o técnico, pois o mesmo ganhará tempo e qualidade em seu trabalho, sem perda de tempo na remoção do gesso agregado a resina entre os dentes após a sua polimerização). Na Termoplagem em Microondas, após total resfriamento, desparafusamos a mufla, efetuamos pequenas batidas e removemos todo o bloco de gesso.
- ACABAMENTO E POLIMENTO DAS PRÓTESES TOTAIS: com as próteses totais separadas e limpas de todo o excesso de gesso, utilizaremos brocas de tungstênio para desgaste de resina acrílica, removendo todo o excesso da mesma, respeitando o seu limite exato, preservando todo o vedamento obtido durante o processo de moldagem funcional. Faz-se o alívio dos frênulos, das inversões musculares para que não ocorram interferências na prótese ou machuquem o paciente. Acentuaremos as esculturas das próteses caso aja necessidade tanto na V como P e L e fazendo uso de um mandril de lixas 180, 220 e 360, conseguindo assim uma superfície lisa. Utilizando pontas de silicone alisaremos toda a superfície V, P e L da prótese. Depois utilizaremos recortadores com um cone de feltro umedecidos em pedra-pomes e água iniciaremos o polimento por P e L das próteses e com escovas número 35 por toda a extensão da prótese, sempre agregando pedra-pomes bem umedecida e, com a escova número 10, passaremos levemente entre as papilas interdentais tendo o cuidado de não desgastar a anatomia dos dentes. Utilizaremos também escovas de feltro com branco de espanha em alta rotação, sem a necessidade de pressionar a prótese junto à escova de feltro. Depois disso, lavamos as próteses com detergente neutro e, em embalagens, são enviadas ao consultório do dentista.
Quando o cirurgião dentista recebe a prótese, os próximos passos serão avaliar se as prótese estão com as características ideais (ou seja, se as partes polida e não polida estão realmente polidas e não polidas, respectivamente -se as partes não polidas estiverem polidas ocorrerá então interferência na retenção final da prótese-, por isso só podemos trabalhar na parte polida; se não existem bolhas; se as espessuras estão uniformes, entre 2 a 3 mm; se as bordas estão arredondadas, não cortantes; se os dentes estão na posição correta que foi provada; se a coloração da gengiva está realmente de acordo etc) e a própria instalação da prótese. Depois disso, afiliaremos também o sorriso do paciente, se as próteses estão na dimensão correta (através do compasso de Willis, através de testes fonéticos –soletrando F, contanto de 60 a 70, pronunciando Mississipi etc-), se os lábios selam naturalmente sem pressionar, observar também a estética facial e realizar uma análise oclusal (a oclusão indicada em PT é a balanceada bilateral posterior, que é conseguida através da análise oclusal com um carbono oclusal é uma pinça Miller que auxiliará no ajuste oclusal, se necessário: de pré-molar a molar a oclusal deve estar balanceada bilateral posterior e os contatos devem ser puntiformes e em maior distribuição; lembrando que todo e qualquer ajuste deve ser realizado de maneira mais rápida para não cansar a musculatura do paciente e não obtermos contatos errôneos e inexistentes).
Um paciente usuário de PT deve retornar para o primeiro controle após 24 horas de instalação da prótese, porque o paciente pode não se acostumar ou se sentir incomodado e acabar não utilizando a prótese nova, retornado então para a antiga. Então, o paciente usa a nova prótese por um dia e retorna para avaliarmos as condições da mucosa, se não há incômodo e se necessita de mais ajustes. Segue-se então o seguinte protocolo mínimo de atendimento: atende o paciente 24 horas depois da instalação da prótese, depois de 8 dias e depois de 15 dias. Com isso, teremos, em média, um total de 9 sessões clínicas (Exame Clínico, Moldagem de Estudo, Moldagem de Trabalho/Funcional, Registro Maxilo-Mandibular –esta sessão termina com seleção de dentes e envio para o laboratório para a montagem dos dentes em cera-, Prova dos Dentes em Cera –nesta sessão verificamos a posição dos dentes, conferir se o registro está correto e escolhemos a cor da gengiva e se terá caracterização ou não para enviar ao laboratório para a acrilização da prótese-, Instalação da Prótese e Ajuste Oclusal, 1* controle -24 horas-,2* controle -8 dias- e 3* controle -15 dias-).
	Quando as próteses são instaladas, as recomendações que devem ser feitas são: que o paciente terá uma menor capacidade de triturar alimentos (por isso, devemos orientá-lo quanto ao aumento gradativo de consistência dos alimentos, ou seja, começar com alimentos pastosos e aumentar aos poucos para os mais sólidos, porém com certo cuidado, pois a eficiência mastigatória nunca será a mesma que os dentes naturais) (até 15 dias a alimentação deve ser pastosa e a carne triturada até o paciente não ter nenhum incômodo para aumentar de forma gradativa), higienização das próteses.
Obs: longevidade de uma prótese é de 4 a 5 anos. Qualquer trabalho em resina, seja termo ou autopolmerizável, tem uma longevidade de 4 a 5 anos, pois após esse período haverá reabsorções ósseas, desgastes, falha na retenção e a resina ficará mais porosa acumulando biofilme favorecendo o aparecimento de fungos, formações de cálculo etc. 
Obs: após a finalização do tratamento, o paciente pode ser orientado a retornar para proservação, pelo menos, uma vez ao ano. Essa consulta anual não é grátis, não está inclusa no plano de tratamento.
Prótese PARCIAL Removível á Grampo (PPRG)
INTRODUÇÃO
A PPRG possui uma armação metálica e dentes artificiais. Ela apresenta grampos metálicos que são utilizados para promover retenção e estabilidade no arco, mesmo não sendo estéticos. É chamada parcial, porque substitui os dentes faltantes, assim como estruturas teciduais. Além disso, é considerada Dento-mucosuportada e pode ser utilizada em espaços protéticos extensos e pequenos, espaços edêntulos uni e bilaterais, espaços protéticos intercalados etc.
Não existe contraindicação absoluta para o uso de uma PPR, existem apenas limitações que não indicam temporariamente, necessitando então de uma reabilitação antecipadamente ao uso da prótese (Ex.: pacientes com problemas motores e/ou com péssima higiene oral, a PPR é contraindicada temporariamente até o paciente mudas os hábitos).
	Os princípios básicos são: RETENÇÃO (resistir aos movimentos verticais, C-O), ESTABILIDADE (resistir aos movimentos horizontais, de lateralidade), PASSIVIDADE (capacidade de não machucar), RECIPROCIDADE (neutralização das forças) e SUPORTE (resistir aos esforços O-C).
	A PPR pode ser À GRAMPO ou ATTACHMENT (encaixe). Quando “à grampo”, acomodam os grampos de retenção (vestibular) e reciprocidade (lingual/palatina). Os grampos são ligas de Co-Cr ou de ouro ou de titânio ou níquel-cromo.
	Os dentes ainda presentes nos arcos seguem uma classificação topográfica de Kennedy para melhorar a comunicação profissional, onde o espaço protético mais posterior é o que determina a classe, além de apresentar modificações e levarmos em consideração ou não a reposição do terceiro molar:
Classe I = Desdentado POSTERIOR BILATERAL;
Classe II = Desdentado POSTERIOR UNILATERAL;
Classe III = Desdentado POSTERIOR INTERCALADO;
Classe IV = Desdentado ANTERIOR com envolvimento da linha média.
Obs.: Classe IV não apresenta modificações.
A sequência clínica em PPR segue uma linha não tanto diferente de uma PT, porém cada uma com suas especificidades necessárias. Então, temos:
Exame Clínico;
Moldagem de Estudo (moldagem simples com alginato);
Análise dos modelos em ASA;
Análise dos modelos em Delineador;
Planejamento;
Preparo dos elementos pilares para PPR (aqui entra a etapa da dentística –nichos-, endodontia, ou seja, deixar tudo preparado para receber a carga mastigatória juntamente com a prótese agora);
Moldagem de Trabalho;
Prova da estrutura metálica;
Registro Maxilo-mandibular;
Prova dos dentes em cera;
Instalação, Instrução e Controle.
EXAME CLÍNICO
Segue a mesma linha dos exames realizados em qualquer tipo de procedimento, inclusive em prótese total: anamnese, exame físico (extra e intraoral), radiografias, modelos de estudo articulados, apresentação do diagnostico ao paciente, prognóstico e plano de TTT. Lembrando sempre de tratar primeiramente os casos de urgência.
*A prótese é o ultimo passo a ser executado, mas o primeiro a ser planejado!
Dentre os exames realizados, devemos examinar o Suporte Dentário que vai receber a prótese, mais especificamente os grampos. Então, devemos analisar giroversões, inclinações, integridade, número e disposição, forma, altura, oclusão e periodonto. Além disso, devemos observar a relação coroa-raiz, que deve ser 1:2, sendo aceitável até 1:1, e observar também o Polígono de Roy, ou seja, para a prótese ter uma boa estabilidade é necessário formar uma área, um polígono com os dentes presentes, pois caso não forme, já sabemos que devemos entrar em ação com os retentores indiretos em algum lugar da prótese.
ELEMENTOS CONSTITUINTES DAS PPRGs
Os elementos constituintes de uma PPRG são todas as partes que a compõem para que ela possa oferecer todas as funções necessárias ao paciente. Então, nós temos: Retentores, Apoios, Nichos ou Dencansos, Grampos, Conectores Maiores, Conectores Menores e Sela.
Os Retentores são os elementos responsáveis pela retenção, estabilidade e suporte da prótese. Eles podem ser Diretos (são aqueles vizinhos aos espaços protéticos e responsáveis pela retenção, pois neutralizam os movimentos C-O) ou Indiretos (não são vizinhos aos espaços protéticos e são responsáveis pela estabilização, neutralizando os movimentos rotacionais). Ou ainda Intracoronários (exercem suas forças utilizando as superfícies internas dos dentes) ou Extracoronários (exercem suporte, retenção e estabilidade utilizando superfícies axiais externas dos dentes).
Os Apoios transmitem as forças verticais aos dentes suporte e orientam as forças no sentido longo eixo do dente, evitando o aprofundamento da prótese nos tecidos gengivais subjacentes, ou seja, determinam o assentamento final da prótese. Além disso, oferecem fixação e suporte. Eles podem ser: Oclusais, Incisais, Linguais ou Palatinos, Simples, Geminado ou Duplo.
Os Nichos ou Descansos são áreas preparadas sobre os dentes para alojar os apoios, orientar a carga mastigatória e proporcionar suporte e estabilidade. Eles devem ter, pelo menos, de 1,5 a 2mm, serem confeccionados sobre as cristas marginais, sobre esmalte sadio ou restaurações de amálgama ou de resina ou ainda sobre estruturas metalocerêmicas confeccionados junto a elas no laboratório, onde utilizaremos brocas esféricas como a 1014 ou 1016 ou ainda cone invertida 3131.
Os grampos são elementos programados para conferir retenção e estabilidade, e podem ser classificados em grampos de retenção e de reciprocidade. Eles devem ter retenção, reciprocidade, suporte, estabilidade, passividade e circunscrição. Existem vários tipos de grampos e suas indicações, são eles:
Circunferencial Simples = é utilizado para elementos posteriores com o apoio voltado para o espaço protético. É constituído por apoio, braço de retenção e braço de reciprocidade;
Circunferencial Geminado = é utilizado em dentes vizinhos posteriores, pois é a união de dois grampos simples, constituído por dois apoios unidos, dois braços de retenção e dois braços de reciprocidade;
Circunferencial em Anel = é utilizado em elementos posteriores isolados. É constituído por dois apoios, um braço de reciprocidade que une um apoio ao outro e um braço de retenção; utilizado também em elementos com mobilidade;
Circunferencial Meio a Meio = é utilizado em elementos posteriores isolados. É constituído por dois apoios, um braço de reciprocidade e um de retenção, onde nenhum dos dois une os apoios;
Circunferencial de Ação Posterior = É semelhante ao Simples, porém é utilizado longe do espaço protético e em dentes com certa inclinação;
Circunferencial de Gillet = é utilizado em dentes posteriores inclinados, tem mais retentividade e a sua ponta ativa vai estar longe do espaço protético, ou seja, ela vai e volta pra próximo do apoio;
Circunferencial em Canal Longo = é também utilizado em dentes posteriores inclinados para que a força seja exercida ao longoeixo do dente ou em casos de restaurações extensas. É constituído por um apoio longo, um braço de retenção e um braço de reciprocidade;
Circunferencial de Ação Mésio-Distal = é utilizado em áreas estéticas de dentes anteriores por não ter uma boa retenção e é necessário que de um lado haja dente e do outro lado não haja. É constituído por um apoio e um braço que executa a função de retenção e reciprocidade;
Especial em Y = é utilizado em dentes anteriores isolados e é necessário que não haja dente nem de um lado nem do outro, pois o apoio é no meio do dente para que saiam dois braços;
De Tropeçamento = TULIC, mas os mais utilizados são em T e em I. Sua origem se dá pelo conector maior e pela sela e sua utilização é recomendada de acordo com a indicação estética. OBS: extremidades livres ou áreas protéticas muito extensas SEMPRE utiliza grampos de tropeçamento, pois são mais retentivos.
	
Grampo Contínuo de Kennedy:
O Conector Maior é responsável por unir todas as partes que compõem a prótese, ou seja, tem função de conexão, suporte e estabilidade. Para isso, deve ter uma espessura adequada (que depende da liga metálica), compatibilidade biológica (por estar em contato direto com o palato) e passividade (para fornecer conforto maior ao paciente). Pode ainda ser dividido em tipos: Barra Palatina Única, Barra Palatina Dupla, Barra de Cobertura Total do palato, ou ainda, Barra Lingual, Barra Vestibular, Placa Lingual. (No palato, o conector maior deve estar em contato direto com ele, mas sem pressionar. Já na mandíbula, há uma composição óssea mais fina e seus vasos estão mais superficiais, por isso o contato nessa região é ligeiramente superficial, além disso, a relação de intimidade da prótese com o assoalho é de alivio, por isso tem que haver a diferença de 1mm da barra lingual com o assoalho, porque a mucosa é fina).
Os Conectores Menores são responsáveis por unir o conector maior e a sela com as demais partes da prótese. Eles podem estar vizinhos aos espaços protéticos ou em áreas interproximais dos dentes, além disso, são originados dos apoios.
A Sela é um elemento também metálico perfurado que possibilita a impregnação da resina que compõem os dentes artificiais que serão colocados sobre ela. É uma parte da prótese que descansa sobre o rebordo residual desdentado.
PLANEJAMENTO EM PPRG
O planejamento em PPRG se inicia desde os exames iniciais e passa por várias etapas. A etapa do Delineamento é uma delas, pois existe um instrumento chamado Delineador que oferece diversas informações e definições do eixo de inserção e remoção da prótese, definir áreas retentivas ou expulsivas, se tem interferências ósseas, mucosas ou dentárias, ou ainda posições e indicações de grampos.
A sequência de planejamento segue da seguinte forma: apoios, grampos de retenção e reciprocidade, conector maior, sela, conectores menores, visualização de linha de fucro (é um eixo imaginário que passa pelos principais apoios diretos da prótese, mostrando assim se vai haver movimentos que a rotacionem, me permitindo a colocação de apoios e retentores indiretos que formarão uma área).
No planejamento de áreas de extremidades livres devemos observar a colocação correta dos grampos. Estes devem estar com os seus apoios sempre na mesial, nestes casos, pois formarão uma Alavanca de 2º Gênero, ou seja, a potência e a resistência exercidas pela força da prótese estarão no mesmo sentido e essa potência será igual ou menor que a resistência, diminuindo o poder de extrusão dentaria. (Já se fosse uma Alavanca de 1º Gênero, ou seja, o apoio na distal em casos de extremidades livres, as forças exercidas fariam realmente uma ação de alavanca propiciando uma maior capacidade de extrusão dentária, pois a potência e a resistência estariam em sentidos opostos e a potência seria maior que a resistência).
Se dentro do meu planejamento eu observo certa mobilidade dentária, então posso lançar mão do Grampo Contínuo de Kennedy que vai ocupar todos os dentes, servindo como uma esplintagem e distribuindo as forças entre eles.
PREPARO DE BOCA EM PPRG
O preparo de boca em PPRG segue também a mesma linha dos exames iniciais e do planejamento, pois o preparo já é em si um planejamento para a prótese. Por isso, tudo que tiver para realizar de cirurgia, condicionamento tecidual, periodontia, oclusão e direcionamento de forças devem ser realizados antes da confecção da prótese, pois nada deve prejudicar ou interferir após a sua confecção.
Depois de todo o preparo de boca, podemos partir para a confecção dos Nichos ou Descansos, onde utilizaremos brocas esféricas como a 1014 ou 1016 ou ainda cone invertida 3131.
MOLDAGEM EM PPR
Para realizarmos uma moldagem devemos lembrar que estamos trabalhando com estruturas moles e duras e que os materiais apresentam certa resiliência e comportamento diferente frente às mesmas. Além disso, em PPR realizamos três moldagens, caso a prótese seja dentomucossuportada: moldagem de estudo, moldagem de trabalho e moldagem funcional (esta é para que possamos conferir o espaço entre a estrutura metálica e o rebordo desdentado em extremidade livre).
Na mandíbula temos que reproduzir os dentes, o freio labial, freio lingual, linha milohioidea, linha oblíqua externa e interna. Na maxila temos que reproduzir detalhes também como os dentes, os frênulos, tuber da maxila, rebordos em geral, palato duro etc.
O ideal seria que todo material de moldagem tivesse exatidão, elasticidade, estabilidade, fluidez, compatibilidade e menor custo (Ex.: pasta zinco-enólica deve ser utilizada apenas em extremidade livre, porque não apresenta elasticidade para ser utilizada sobre os dentes).
	Faremos a técnica da seguinte maneira: Manipula o material, coloca na proporção de pó e liquido adequada, preenche os descansos/nichos com os dedos, preenche a moldeira, inserimos o conjunto na boca do paciente, tracionamos os tecidos, mantemos por aproximadamente 2min, tracionamos os tecidos mais uma vez para remoção do vácuo e removemos o conjunto em movimento único.
A moldagem funcional tem a função de equilibrar a dissipação das forças pela fibramucosa harmonizando as forças dissipadas pelo ligamento periodontal. Ela me dará condições de estabelecer melhor a sela da prótese, evitar os movimentos de báscula, realizar manutenção da oclusão, minimizar as forças laterais e realmente adaptar de maneira adequada a estrutura da prótese à estrutura anatômica do paciente, impedindo também que sejam realizados desgastes excessivos após a prótese pronta. Além disso, tem como finalidade o registro de tecidos mucosos em função, estabelecer as bordas funcionais e proporcionar o contato íntimo de entre a fibramucosa e a base da prótese.
*PPR Dentossuportada = a força será direcionada para os dentes, por isso até a moldagem de trabalho já é o ideal.
*PPR Dentomucossuportada = as forças serão direcionada tanto para os dentes como para o rebordo, por isso, devemos saber a relação da estrutura metálica confeccionada e o rebordo. Para a moldagem de trabalho, colocamos a silicona densa nas extremidades livres, então faremos as retenções nessa silicona depois que tomou presa, manipulamos o alginato, colocamos primeiramente nos nichos e depois em toda a moldeira como um todo e molda. Já a moldagem funcional é realizada já com a estrutura metálica pronta, que servirá como moldeira; então, na própria sela colocaremos o Poliéter ou a pasta Zinco-enólica e faremos a moldagem das extremidades livres para obtermos a ideia do espaço contido ali naquele local.
	As sessões clínicas para confecção de uma PPR são em torno de umas 5 sessões, se der tudo certo, que giram em torno de:
- Sessão 1 = exame clínico e moldagem de estudo (depois, na ausência do paciente, faz o delineamento e o planejamento);
*obs: caso fosse necessário a utilização da montagem no ASA com arco facial, então acrescentaríamos mais uma sessão aqui;
- Sessão 2 = confecção dos descansos/nichos, moldagem de trabalho e vazamento;
- Sessão 3 = prova da estrutura metálica e escolha dacor do dentes;
- Sessão 4 = prova dos dentes, moldagem funcional e escolha da gengiva (se for Dentomucossuportada);
- Sessão 5 = prova da prótese (ajustes e entrega).
DELINEADOR
PROVA DA ARMAÇÃO METÁLICA E AJUSTE FUNCIONAL E ESTÉTICO
Para chegar a estas etapas devemos passar por todas as etapas que as antecedem, como exame clínico, todo o preparo de boca, moldagens etc. Feito tudo isso, vamos preparar os nichos que são responsáveis por alojar os apoios. Esses nichos podem ser feitos com brocas esféricas, com profundidade de 1 a 2 mm e obtendo certa expussividade conferindo entrada e saída dos apoios, para depois moldarmos e vim a estrutura metálica.
Para a prova da infraestrutura metálica, devemos reconhecer duas etapas: a de moldagem e o trabalho de técnico. Com o ajuste da infraestrutura iremos proporcionar um direcionamento das forças no sentido apical, iremos impedir movimentos de báscula, proporcionar assentamento da prótese num sentido único etc.
Os fatores que podem influenciar na adaptação da estrutura: manipulação correta dos materiais, moldagem correta, manipulação correta do gesso, modelo adequado. Para isso, devemos lembrar que estamos trabalhando com diversos tipos de materiais, como o gesso, a liga metálic), o revestimento (parece muito com o gesso e é utilizado e, laboratório; ele é ideal quando escolhemos o que tenha expansão parecida com a liga metálica escolhida, porque compensaremos a expansão de um à contração do outro), materiais de moldagem (que podem sofrer sinérese e embebição), ceras, ou seja, cada um com seu coeficiente de expansão térmico-linear, com sua presa, com suas propriedades diferentes. Então, a expansão e contração deve ser sempre levada em conta, pois pode acontecer devido aos materiais que utilizamos ou devido à moldagens incorretas ou vazamentos incorretos.
Obs.: nichos confeccionados muito retentivos: o apoio é rígido, então não vai conseguir se adaptar, por isso o nicho deve ser expulsivo.
A fundição é uma etapa laboratorial, mas que é importante que saibamos como funciona. Então, para fundir, será utilizado um revestimento, que é um material parecido com o gesso, espera que o mesmo tome presa, coloca-o no forno por 30min a 700* e a cera vai derreter deixando um espaço oco que será colocado a liga que será fundida na centrífuga ou no forno e preencherá esse espaço, (fundição com maçarico), depois quebramos o revestimento ficando só a infraestrutura metálica.
Quando recebemos a infraestrutura metálica, provaremos, primeiramente, no modelo e: observaremos se tem presença de bolhas, se a estrutura seguiu o planejamento, se há adaptação das estruturas, se há alívios do conector maior mandibular, se a espessura dos componentes, se as margens estão arredondadas, se não está desgastando o modelo quando inserimos e removemos dele a infraestrutura e se tem estabilidade. Além disso, não deve haver báscula, haver alívio e contato onde precisa ter cada um, não haver espaços entre os dentes e o metal e ter retenção adequada nos locais adequados.
- Ex.: a estrutura adapta no modelo e não adapta na boca, o que faremos? Para isso, observaremos: se for um desajuste total, devemos fazer outra moldagem, tudo de novo; se o desajuste for parcial, tentaremos realizar ajustes até conseguir a adaptação.
Devemos analisar também os apoios: se eles estão bem adaptados aos nichos, se estão com bom acabamento e polimento, se estão localizados onde foram planejados, se tem capacidade de serem removidos para higienização (pois a principal causa de insucesso são as cáries), se não estão muito retentivos, se estão com a espessura adequada e avaliar a relação deles com o dente antagonista.
Analisaremos também os grampos: se são os tipos corretos de acordo com o desenho e o planejamento desejado, se estão localizados corretamente, se estão adaptados à estrutura dental, se tem capacidade de serem removidos para higienização, se tem a espessura correta (com onda ativa afilada que é a retentiva, já que o grampo apresenta três terços: rígido, semi-rígido e flexível) (lembrando que o grampo T de roach tem duas pontas ativas, o I só uma), avaliar sua relação com o dente antagonista e se os grampos de abraçamento tem a função de abraçamento com mais de 180 graus.
*Abraçamento ação O-C
*Tropeçamento ação C-O, ação de ponta
Na arcada superior o conector maior deve ter ação de contato, e o inferior deve ter ação de alívio. Além disso, na arcada inferior, uma barra lingual deve ter uma distância de 5 a 6mm até a região cervical, e ter uma espessura apropriada, caso não haja espaço, utilizaremos a placa lingual. Já os conectores menores podem estar vizinhos aos espaços protéticos ou serem interdentais.
A sela deve estar aliviada do rebordo, porque ainda será colocada resina sobre ela que necessitará de se adaptar as reentrâncias da mesma. Para avaliarmos esse alívio, podemos pegar um pedaço de fio dental e coloca abaixo da sela sobre o rebordo e observar se passa livremente entre eles. Então, devemos entender que a sela deve ter alívio na região do rebordo e deve ter retenção em sua parte que receberá os dentes, pois a resina deve grudar no metal.
Se a estrutura metálica não se adapta corretamente, utilizarei evidenciadores que são materiais aplicados à superfície interna da estrutura metálica que, quando assentamos a estrutura metálica sobre a arcada, obteremos evidenciação das áreas que estão impedindo esse assentamento da peça. Esses evidenciadores podem ser Siliconas ou Pastas Brancas ou mesmo Corretivos Líquidos Hidrossolúveis. Depois que evidenciamos, vamos desgastando aos poucos. Depois que conseguimos o assentamento ideal da infraestrutura metálica, faremos o polimento da mesma com as pedras montadas. Feito isso, faremos agora um ajuste oclusal, para observarmos se os apoios não estão interferindo na oclusão. Caso ocorra variação, avaliar a intercorrência e ajustar.
É importante utilizarmos o especímetro para sabermos a espessura do metal onde estamos desagastando. Até 0,3 mm é aceitável de espessura, menos que isso é muito fino.
A infraestrutura não deve interferir na oclusão, nem nos movimentos excursivos e protrusivos.
Depois que a infraestrutura está ideal, enviamos ao laboratório, para que este nos envie os rodetes de cera para provarmos e avaliarmos os espaços que serão ocupados pelos dentes. Nessa etapa veremos a relação cêntrica, o espaço funcional livre, a DVR, DVO. Então, adaptaremos os rodetes de cera na infraestrutura metálica e pedimos para o paciente ocluir e verificarmos juntos se a altura está adequado com um espaço funcional livre adequado.
Se tudo está adequado, colocaremos uma pasta zinco-enólica na região dos rodete se cera e pedimos para o paciente morder, para quando removermos possamos saber a relação do rodete de cera com os dentes. Depois disso, montamos em articulador e mandamos para o laboratório..
Feito isso, selecionamos a cor e o tipo dos dentes (dentes biolux são de dupla prensagem, e os dentes trilux são de tripla prensagem e de estética mais favorável com orçamento diferente).
A seleção de cor é um procedimento difícil e pessoal que deve ser minuciosamente realizada, pois existe muita falta de informação e pouco conhecimento sobre esta etapa. Por isso, existe a tríade da estética que é composta por forma (pode ser de acordo com o formato do rosto, perfil do paciente), textura e cor dos dentes. Essa seleção pode ainda ser influenciada pelo ambiente (é ideal que o local seja constituído de cores neutras para reduzir o cansaço visual, o paciente deve ser recobrindo com cores neutras, a maquiagem deve ser removida), pelo observador (paciente posicionado no mesmo nível do observador com uma distância de 60cm, obter uma determinação rápida da cor, descansar os olhos), pelo objeto (fazer profilaxia, umedecer a superfície, utilizar dentes vizinhos como referência), pela fonte de luz (escolher horário durante o dia, desligar o refletor minutos antes, e ter, no mínimo, duas fontes de luz), pela escala de cores e depende também da comunicadodo dentista com o protético. Feito isso, o protético enviará os dentes em cera para avaliarmos a posição. Escolhemos então a cor da gengiva (pela Escala Thomás Gomes) e enviamos ao laboratório para acrilização.
Quando a prótese volta acrilizada, iremos então avaliar tanto a oclusão como a parte interna da prótese, porque agora já é resina, então podemos utilizar o carbono oclusal para marcar os contatos e desgastar, caso seja necessário. 
Os contatos mais intensos (em área) e mais fortes são os primeiros a sofrerem desgastes. A medida que vamos fazendo o desgaste, mais contatos surgirão, pois eles devem ser distribuídos uniformimente, em maior número, por todos os arcos e serem estáveis, simultâneos e puntiformes.
Depois do ajuste oclusal, faremos o ajuste fonético através da pronúncia do V e do F, que devem fazer com que, ao serem pronunciados, as bordas incisais dos centrais superiores repousem na linha seco-molhada do vermelhão do lábio; através da pronúncia do F, onde as bordas incisais se tocam ou se aproximam a uma distância não maior que 0,5mm. Além disso, devemos observar se o plano incisão esta em harmonia com plano oclusal evitando assim o sorriso invertido.
Obs.: Para as próteses DENTOMUCOSSUPORTADA faremos uma outra moldagem funcional, ou seja, logo após provarmos os dentes em cera, faremos está moldagem da seguinte maneira: na base da prótese colocaremos a pasta zinco-enólica ou o Poliéter, posicionamos sobre a arcada, pedimos para o paciente morder e enviamos essa moldagem ao laboratório para que ela volte acrilizada, mas ela já volta acrilizada com uma moldagem dinâmica, ou seja, que leva e, consideração a oclusão do paciente.
Recapitulando: provamos a estrutura metálica, enviamos e volta os rodetes de cera (plano em cera). No consultório faremos o registro MM, selecionamos a cor e enviamos ao laboratório. Volta os dentes em cera, avaliamos (se for Dentomucossuportada, nesse momento, faremos a moldagem funcional), escolhemos a cor da gengiva e enviamos ao laboratório novamente para acrilizar. 
Finalmente, entregamos a prótese e, neste dia, faremos os ajustes internos. Antes de entregarmos, pegamos a pasta do óxido de zinco ou o próprio pó para fazermos uma pastinha, pedimos pra o paciente morder e em regiões que a pasta tiver sido removida, significa que nessa região está machucando, aí, com uma broca pra resina acrílica, faremos o desgaste na prótese e vai pedindo pra o paciente dizer se está machucando ou não. Então instalamos, damos todas as orientações e entregamos a prótese. E lembraremos ao paciente para voltar 3 a 4 dias depois para avaliarmos todas as áreas etc.
PPR PROVISÓRIA