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Enfermagem do Trabalho Programas, Procedimentos e Técnicas
Procedimentos aplicados no ambulatório de saúde ocupacional, programas e técnicas aplicados na avaliação da saúde do trabalhador.
Moraes, Márcia Vilma G. Enfermagem do trabalho: programas, procedimentos e técnicas / Márcia Vilma G. Moraes. – 4 ed. rev. e atual. – São Paulo: Iátria, 2012. 
Bibliografia. ISBN 
1. Enfermagem do trabalho 2. Segurança do trabalho 3. Serviços de saúde ocupacional 
4. Trabalhadores – Saúde I. Título. 12-14776 
DD-610.736 
NLM-WY 141 4 D
12-14776 
CAPÍTULO 1
INTRODUÇÃO
A enfermagem do trabalho, anteriormente conhecida como enfermagem laboral, teve início no final do século XIX, na Inglaterra, onde os primeiros enfermeiros prestavam assistência de enfermagem na prevenção/saúde pública, realizando visitas domiciliares aos trabalhadores doentes e seus familiares. No Brasil, a enfermagem do trabalho, assim como os demais profissionais de segurança e medicina do trabalho, foi incorporada às empresas como obrigatória, pois o governo tinha emergência em reduzir o elevado índice de acidente de trabalho no início dos anos de 1970, quando o Brasil se consagrou campeão mundial de acidente de trabalho. O governo impôs que as empresas contratassem profissionais especializados como médico do trabalho, enfermeiro do trabalho, auxiliar de enfermagem do trabalho, engenheiro de segurança do trabalho e técnico de segurança do trabalho. Foi criado o Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho (SEESMT) por meio da Portaria 3.237, de 27/06/1972, dimensionado de acordo com o grau de risco e o número de trabalhadores das empresas. 
A criação desse serviço especializado já era recomendação, desde 1959, da Organização Internacional do Trabalho (OIT), e no Brasil a CLT de 1943, em seu artigo 164, já prescrevia a existência do SEESMT nas empresas. Era um modelo técnico, e a única preocupação do governo e do setor empresarial era a redução dos acidentes de trabalho. Nenhuma atenção à saúde do trabalhador foi conferida. A enfermagem do trabalho entrou nas empresas com o papel curativo, prestando atendimento ao trabalhador que por eventualidade se acidentasse no local de trabalho. Com a edição da Portaria 3214/78, quando a matéria abordada pela 3237/72 passou a ser assunto específico da Norma Regulamentadora NR4 - Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho, as atribuições dos dois serviços continuaram a ser distintas, não havia uma interação entre a equipe de segurança e a de medicina do trabalho, ambas trabalhavam isoladas. 
Com a nova classificação de risco que foi ampliado de 3 para 4 graus em do trabalho passou a ter atribuições unificadas. Com a mudança da NR 7, em 1994, que passou a ser denominada Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO), houve uma nova temática, a saúde do trabalhador, tendo uma visão mais preventiva voltada aos Programas de Promoção e Prevenção à Saúde do Trabalhador. 
A enfermagem do trabalho teve seu papel destacado na saúde do trabalhador, atuando primeiramente no atendimento, pela promoção e prevenção das doenças relacionadas ou não ao trabalho. A enfermagem do trabalho vem atuando em novas técnicas empregadas para avaliação e seleção de candidatos à vaga na empresa e dos trabalhadores que já atuam, detectando precocemente doenças ocupacionais ou clínicas. A tendência das empresas atualmente é buscar a contratação de equipes multiprofissionais, como fonoaudiólogo, ergonomista, nutricionista, fisioterapeuta, preparador físico, entre outros, que não estão na descrição profissional do SEESMT, mas que na atualidade ajudam a fortalecer a equipe médica e de enfermagem com o objetivo em comum de buscar numa visão holística a saúde do trabalhador (GRAÇA, 2005).
1.1 FUNÇÕES BÁSICAS DA ENFERMAGEM DO TRABALHO 
De acordo com as atribuições da equipe de enfermagem do trabalho podemos dividir as funções em três formas básicas: 
1.1.1 FUNÇÕES TÉCNICAS 
Executar todas as técnicas inerentes às funções como:
Dinamometria; 
Acuidade visual; 
Antropometria e verificação dos sinais vitais; 
Curativos e administração de medicações prescritas; 
Coleta de material para exames laboratoriais; 
Campanhas de vacinação; 
Campanhas de promoção à saúde (diabetes, colesterol, obesidade, tabagismo); 
Desinfecção e esterilização de materiais.
1.1.2 FUNÇÕES DE ENSINO 
Executar programas para promover e prevenir doenças ocupacionais ou não ocupacionais com: 
Realização de palestras direcionadas à saúde. 
Treinamento de DST/AIDS e primeiros socorros para membros da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA), primeiros socorros e simulados com membros da brigada de emergência, figura 1.1. 
Primeiros socorros para responsáveis por maletas de primeiros socor- ros dentro da empresa, eletricista em cumprimento à NR10 em parada cardiorrespiratória. 
Desenvolvimento de peças teatrais com temas relacionados à saúde e prevenção de acidentes durante a Semana Interna de Prevenção de Acidente do Trabalho (SIPAT). 
Elaboração de temas sobre saúde para jornais e murais internos da empresa. 
1.1.3 FUNÇÕES ADMINISTRATIVAS 
Organizar o ambulatório de saúde ocupacional da seguinte forma: 
Organizar arquivos de empresas. Os prontuários eletrônicos devem possuir sistema de segurança para manter os arquivos sempre acessíveis, quando necessário, e seguir a Resolução CFM no 1.638/02 do Conselho Federal de Medicina. Os prontuários físicos (de papel) devem ser organizados para arquivamento por, no mínimo, 20 anos, segundo a NR7, e até 30 anos para trabalhadores expostos à radiação ionizante. A Resolução 1.821/2007 do CFM determina que o processo de digitalização dos prontuários físicos, com posterior eliminação dos respectivos originais, é legal, desde que observados os requisitos do Nível de Garantia de Segurança 2 (NGS2) constantes no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde. 
Controlar e enviar equipamentos para manutenção em fornecedores selecionados. 
Controlar e enviar equipamentos para calibração anual em fornecedores selecionados. 
Controlar estoques e datas de vencimento de materiais e de medicamentos.
Participar de auditorias internas à organização
Participar de simulados com brigada de emergência da empresa em cumprimento à NR23 e aos Decretos Estaduais existentes neste campo. No Estado de São Paulo Decreto Estadual no 56.819/2011 - Regula- mento de Segurança contra Incêndio das edificações e áreas de risco do Estado de São Paulo, é o que regulamenta os simulados da brigada de emergência dentro das instituições.
1.1.4 FUNÇÕES EMPREENDEDORAS 
A origem da palavra empreendedora vem do francês entreprende, que significa o intermediário, aquele que está no meio ou no centro, aquele que assume risco e começa algo novo, e do inglês entrepreneurship, que indica posição, grau, relação, estado, qualidade, habilidade. O empreendedorismo é uma ciência com mais de 80 anos. No Brasil o movimento empreendedor começou a se formar na década de 1990, com a criação do Sebrae- Serviço Brasileiro de Apoio às Micro e Pequenas Empresas. (DORNELAS, 2003) O empreendedor corporativo ou empreendedor interno aborda o compor- tamento empreendedor e sua implementação nas organizações como forma de inovação, da motivação ao trabalho criativo e em novas perspectivas da organização. 
Para ter um comportamento empreendedor corporativo, algumas características são fundamentais: 
Vontade e habilidade para criar algo absolutamente inédito e que possa melhorar as condições de vida dos trabalhadores e de sua família, da empresa e da comunidade local. 
Capacidade de encontrar novas utilidades para velhas ideias com ação de benefício coletivo. 
Talentopara melhorar a eficiência de um sistema, um procedimento ou um programa, tornando-o mais econômico e acessível e tecnicamente superior ao já implantado. 
Ter pensamentos, atitudes e comportamentos proativos quanto à sua responsabilidade em relação à visão de futuro da organização. 
Buscar capacitação em áreas como logística, marketing, gestão de pessoas, finanças para aprimorar suas ações empreendedoras. 
CAPÍTULO 2
NORMAS E SEGURANÇA
2.1 Normas para padronização do ambulatório de saúde ocupacional 
Cada empresa tem seu próprio ambulatório de atendimento em saúde ocupacional, pois a realidade de atendimento aos seus trabalhadores difere de acordo com o número, sexo e atividade exercida pelos trabalhadores dentro da empresa. O ambulatório de saúde ocupacional deve possuir salas de acordo com a atividade desenvolvida, ou seja, se o ambulatório for geral, atendendo acidentes de trabalho, consultas clínicas, administração de medicações, realização de curativos, suturas, deve possuir salas adequadas para o desenvolvimento dessas atividades, balcão para preparo de medicações e aerossol, expurgo para limpeza dos instrumentais e área de esterilização. 
Os projetos físicos desses ambulatórios devem atender à resolução da RDC no 307, de 14 de novembro de 2002. Se o ambulatório de saúde ocupacional for somente para realização dos exames médicos previstos na NR7 (exame admissional, demissional, periódico, mudança de função e retorno ao trabalho), não há necessidade de manter salas de medicação, curativo, expurgo e esterilização. Independente da característica do ambulatório, todos devem seguir normas padronizadas de higiene e limpeza das salas, pois se trata de um local com risco biológico. 
Mesmo sendo ambulatório que atende apenas exames médicos previstos na NR7, o consultório médico terá́ material de risco biológico como cones de otoscopia, abaixador de língua, bocal para espirometria. Os ambulatórios de saúde ocupacional devem seguir normas estabelecidas pela Vigilância Sanitária de cada município, que fará a expedição para liberação do alvará́ de funcionamento, e também as normas vigentes a partir de abril de 2006 da NR32, Norma Regulamentadora de Segurança e Saúde no Trabalho em Estabelecimento de Assistência à Saúde.
2.2 NORMAS DE LIMPEZA, DESINFECÇÃO E ESTERILIZAÇÃO DE ARTIGOS EM SERVIÇO DE SAÚDE 
Os artigos utilizados em serviço de saúde obrigatoriamente devem ser 25 submetidos ao processo de limpeza, desinfecção e esterilização. Para isso a enfermagem do trabalho deve conhecer esses artigos, sua classificação e quando e como utilizar os processos de limpeza, desinfecção e esterilização. 
2.2.1 Classificação dos artigos 
Um esquema para classificação de artigos foi proposto por Spaulding, em 1968, com o objetivo de racionalizar as indicações de processamento de artigos em unidades de saúde. A classificação dos artigos em serviço de saúde segundo Spaulding são: 
Artigos críticos: são aqueles utilizados em procedimentos invasivos, com penetração em pele e mucosas adjacentes, tecidos subepiteliais e sistema vascular, incluindo tudo que esteja conectado a esses artigos. O processo recomendado para a utilização destes é a esterilização. Exemplo: instrumental cirúrgico. 
Artigos semicríticos: são aqueles que entram em contato com a pele não íntegra e mucosas íntegras. Requerem desinfecção de alto nível ou esterilização. Exemplo: material de assistência ventilatória. 
Artigos não críticos: são artigos que contatam a pele íntegra, e não entram em contato direto com o paciente. Requerem limpeza ou desin- fecção de baixo ou médio nível. Exemplo: termômetros, esfigmomanô- metros, material para higiene do paciente. 
A Anvisa, através da Resolução - RDC no 15 de 15 de março de 2012, aprovou o Regulamento Técnico que estabelece os requisitos de boas práticas para o processamento de produtos para saúde. Essa resolução determina que todos os artigos para saúde classificados como críticos devem ser submetidos ao processo de esterilização, após processo de limpeza, inspeção, secagem e empacotamento. 
Os artigos para saúde classificados como semicríticos devem ser submetidos, no mínimo, ao processo de desinfecção de alto nível, após processo de limpeza. Quanto aos artigos utilizados na assistência ventilatória, anestesia e inalote- rapia, a RDC no 15 determina que eles devem ser submetidos à limpeza e, no míni- mo, à desinfecção de nível intermediário, com produtos saneantes em conformidade com a normatização sanitária, ou por processo físico de termodesinfecção, antes da utilização em outro paciente. É proibida por essa resolução a desinfecção desses arti- gos por método de imersão química líquida à base de aldeído como o glutaraldeído. 
2.2.2 Processo de limpeza de artigos É a remoção mecânica de sujidade. 
É realizada pela aplicação de energia mecânica através da fricção e/ou química através de soluções detergentes, desin- crostantes ou enzimáticas. O emprego associado de todas essas formas de energia aumenta a eficiência da limpeza. Os tipos de limpeza de artigos são: 
Limpeza manual: através de escovação com uso de escovas especiais, esponjas, pistolas de água e ar comprimido. Segundo a RDC no 15, o processo de fricção durante a limpeza manual deve ser realizado com acessórios não abrasivos e que não liberem partículas. 
Limpeza mecânica: através de lavadoras ultrassônicas. 
Soluções para limpeza pela imersão dos artigos: 
Água potável: mantém o sangue e a sujidade úmidos, amolece a sujeira, mas não a remove por completo. 
Detergente enzimático: efetivo na remoção de sujidade, dependendo da concentração das enzimas, temperatura da solução e tempo de contato. 
O método de diluição, prazo de validade após diluição e o tempo de imersão variam conforme o fabricante, por isso devem ser observadas as recomendações do fabricante e adquirir produto com registro no Ministério da Saúde. O uso do detergente enzimático não elimina o processo de limpeza manual do artigo, porém minimiza o tempo e a força da fricção da escovação. O excesso de matéria orgânica no artigo aumenta a duração do processo de esterilização, assim como altera os parâmetros para esse processo. Após o processo de limpeza, todos os artigos devem ser enxaguados abundantemente em água corrente, secos com pano limpo ou com compressa cirúrgica e acondicionados adequadamente para receber o processo de esteriliza- ção. 
A RDC no 15 determina que o enxágue dos artigos para saúde deve ser realizado com água que atenda aos padrões de potabilidade definidos em norma- tização específica. 
2.2.3 Processo de desinfecção de artigos 
É o processo de destruição de agentes infecciosos em forma vegetativa, patogênicos ou não, existentes em superfícies inertes, não garantindo a eliminação total dos esporos bacterianos. A desinfecção pode ocorrer com a aplicação de meios físicos ou químicos, sendo classificada em três níveis. 
Desinfecção de baixo nível: esse processo é capaz de eliminar todas as bactérias na forma vegetativa. Ele não tem ação contra os esporos, mas tem ação relativa contra os fungos, vírus não lipídicos e bacilo da tuber- culose. Exemplo: álcool etílico, n-propílico e isopropílico, hipoclorito de sódio (dependendo da concentração) e quaternário de amônia. ␣␣ Desinfecção de nível intermediário: processo físico ou químico que destrói microrganismos patogênicos na forma vegetativa, microbacté- rias, a maioria dos vírus e dos fungos, de objetos inanimados e super- fícies. Exemplo: álcool etílico a 70% e isopropílico a 92%, hipoclorito de sódio (dependente da concentração), fenólicos e iodóforos. 
Desinfecção de alto nível: processo físico ou químico que destrói a maioria dos microrganismosde artigos semicríticos, inclusive microbac- térias e fungos, vírus e parte dos esporos bacterianos. O processo de enxágue deve ser realizado com água estéril e manipulação asséptica. Exemplo: hipoclorito de sódio (dependendo da concentração), gluta- raldeído, solução de peróxido de hidrogênio, cloro e compostos clorados, ácido peracético. O processo pode ser afetado por vários fatores como: 
Processo de limpeza do artigo mal executado; 
Tempo curto de exposição ao agente germicida utilizado; 
Diluição da solução germicida alterando a concentração da solução; 
Temperatura e pH do processo. 
Não é recomendada a estocagem dos artigos submetidos à desinfecção. Caso seja necessário, devem receber, no mínimo, a desinfecção de alto nível antes do uso. O ambiente de estocagem desses artigos deve ser mantido em torno de 30 a 50% de umidade relativa e uma temperatura próxima de 20°C, devendo ser restrita a circulação de pessoas nessa área. (SOBECC, 2005). Para realização dos processos de limpeza e desinfecção química devem ser utilizados obrigatoriamente os equipamentos de proteção individual (EPI) como: 
Óculos de proteção; 
Máscara cirúrgica e na manipulação de aldeídos como glutaraldeído o uso de respirador com carvão ativado; 
Luvas de borracha com cano longo; 
Avental impermeável com manga longa; 
Calçado fechado impermeável antiderrapante; 
Protetor auricular se necessário de acordo com medição quantitativa contida no PPRA. 
2.2.4 Processo de empacotamento de artigos 
As embalagens utilizadas para a esterilização de produtos para saúde devem estar regularizadas na Anvisa para uso específico em esterilização. A Resolução RDC no 15 proíbe o uso de embalagens de papel kraft, papel toalha, papel-manilha, papel-jornal e lâminas de alumínio, assim como as embala- gens do tipo envelope de plástico transparente não destinadas ao uso em equipa- mentos de esterilização. 
Também não permite o uso de embalagens de tecido de algodão reparadas com remendos, rasgos, perfuradas ou com desgaste do tecido. Sempre que for evidenciado esse tipo de problema, deve ser realizada a substitui- ção, pois o uso desse tecido de algodão nessas circunstâncias compromete a função de barreira da embalagem. 
Todos os artigos embalados devem possuir obrigatoriamente rótulo de identificação capaz de manter legíveis e afixados na embalagem durante o processo o nome do produto, número do lote, data da esterilização, data limite de uso, método de esterilização e nome do responsável pelo preparo. 
2.3 Substituição do glutaraldeído 
O uso do glutaraldeído como esterilizante de alto nível deve ser evitado por causa de seus efeitos tóxicos. A Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo, através da Resolução SS-27 de 28 de fevereiro de 2008, instituiu medidas de controle sobre o uso do glutaraldeído nos estabelecimentos assistenciais de saúde. Lembrando que a RDC no 15 proíbe o uso do método de imersão química líquida da solução de glutaraldeído ou outros aldeídos para desinfecção de artigos de assistência ventilatória e inalatória como as máscaras de aerossol. 
A toxicidade do glutaraldeído, segundo a Resolução SS-27, são irritação das vias respiratórias, asma, broncoespasmo, dificuldades respiratórias, rinite, epistaxe, conjuntivite, irritação dos olhos, dermatite alérgica, queimadura, manchas na pele, cefaleia, náusea, sonolência e tontura, como manifestações agudas e asma e bronquite crônica; eczema, lesões cutâneas, prurido, hipersensibilidade química como manifestações crônicas, relatando também que o contato com os olhos pode resultar em cegueira temporária ou permanente. 
Uma das alternativas existentes no mercado para substituição do glutaraldeído é o ácido peracético. Ele é resultante da mistura em equilíbrio de ácido acético, peróxido de hidrogênio e água, sendo decomposto, ao final, em ácido acético e água. Os produtos de sua decomposição não são tóxicos, portanto mais seguro do ponto de vista ocupacional comparado com o glutaraldeído. O acido peracético tem ação viruscida, bactericida, fungicida e esporicida. 
2.4 Terceirização do processamento de artigos de saúde 
O ambulatório de saúde ocupacional geralmente se localiza em espaços pequenos e muitas vezes não planejados para realização de processamento dos artigos de saúde utilizados pelas equipes médica e de enfermagem. Para realização da limpeza, desinfecção e esterilização desses artigos são necessários espaços próprios, como sala de expurgo, sala de empacotamento, sala de esterilização. 
Com isso muitas vezes torna-se necessária e muito mais prática a terceirização desses procedimentos. Caso a gerência de enfermagem opte pela terceirização, vale lembrar que a Anvisa, através da RDC no 15 de 2012, permite, porém estabelece um regulamento técnico. A terceirização do processamento dos artigos de saúde deve ser formalizada em um contrato de prestação de serviço, sendo o serviço de saúde, ou seja, o ambulatório de saúde ocupacional, corresponsável pela segurança do processamento dos artigos de saúde realizados pela empresa contratada para este fim. 
A empresa contratada deve realizar todas as fases do processamento de artigos de saúde, incluindo limpeza, inspeção, preparo e acondicionamento, esterilização, armazenamento e devolução para o ambulatório de saúde ocupacional. A gerência de enfermagem do ambulatório de saúde ocupacional deve receber informações da empresa contratada para realizar o processamento de seus artigos de saúde. Deve ser um sistema de informação manual ou automatizado com registro do monitoramento e controle das etapas de limpeza e desinfecção ou esterilização, assim como procedimentos de manutenção e monitoramento dos equipamentos utilizados. 
2.5 Preparo do ambiente antes de iniciar o atendimento 
Antes de iniciar qualquer atendimento, o profissional de enfermagem do trabalho deve realizar a rotina de limpeza das superfícies como mesas, braçadeiras, divãs, dinamômetros com álcool a 70%, friccionando por três vezes. Os equipamentos que são passíveis de contaminação e ao mesmo tempo de difícil descontaminação devem ser cobertos com invólucros apropriados, como filme plástico de PVC. Entre eles podemos citar caneta de eletrocautério, haste de mesa auxiliar utilizada em ginecologia, alças e interruptor do foco. Esse filme deve ser retirado e descartado após cada atendimento. Em toda técnica é preciso se lembrar da lavagem das mãos antes e após a realização, e também da utilização de soluções desinfetantes que sejam certificadas pelo Ministério da Saúde. 
Limpeza do cone do otoscópio 
Usado em todos os consultórios médicos e sala de audiometria para inspeção do meato auditivo. Devem ser colocados dois recipientes identificados como cones limpos e cones sujos. Após o atendimento o profissional de enfermagem do trabalho deve lavar os cones com água e sabão, secar e friccionar por três vezes com álcool a 70%. Quando houver contaminação por sangue ou secreção, deve ser realizada a desinfecção de alto nível com glutaraldeído a 2%, ou se forem cones de plástico sem nenhuma parte metálica, pode ser utilizado hipoclorito de sódio a 1%. 
Nota: A partir de 31 de agosto de 2007 os Estabelecimentos de Saúde que utilizam o glutaraldeído para desinfecção ou esterilização devem se adequar à Resolução SS-27 da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo.
Caso na empresa exista sala para realização de inaloterapia, a desinfecção dessas máscaras e extensões deve acompanhar o seguinte procedimento: 
Após o uso lavar as máscaras com água e sabão utilizando uma esponja (limpeza mecânica). 
Secar com papel toalha. 
Colocar em recipiente identificado com solução de hipoclorito de sódio a 1% por 30 minutos.Enxaguar abundantemente em água corrente. 
Secar as máscaras em campo limpo. 
Armazenar em recipiente fechado identificado como máscaras limpas. 
A extensão das máscaras deve ser semanalmente lavada com água e sabão. 
Muitas vezes o profissional de enfermagem se esquece da realização desse procedimento que consiste em colocar em solução de hipoclorito de sódio a 1% por 30 minutos a esponja utilizada na lavagem mecânica das máscaras e lavar com água e sabão. Foi usado como antisséptico em 1915 na Primeira Guerra Mundial e desde então vem sendo utilizado para este fim, porém devido à sua toxidade não deve ser usado em ambientes fechados. Modo de preparo: 400 ml de hipoclorito de sódio a 2,5% e 600 ml de água. Depois de preparada, a solução tem durabilidade de seis horas e deve ser mantida em recipiente fechado e ao abrigo da luz.
Atendimento em ginecologia 
Nas empresas que possuem um grande número de trabalhadores do sexo feminino, é vantagem realizar o atendimento ginecológico dentro das dependências da empresa, diminuindo o absenteísmo e controlando a realização dos exames preventivos como câncer de mama e colo de útero. Torna-se vantagem o uso de materiais descartáveis para esse tipo de atendi- mento como espéculo, cheron, escovinhas, descartando o processo de desinfecção e esterilização desses materiais, assim como manter salas de expurgo e esterili- zação adequadas, pois muitas vezes o ambulatório é pequeno para montar salas separadas e essas desinfecções são realizadas em ambientes inadequados. 
Caso utilize materiais não descartáveis, a desinfecção deve seguir o procedi- mento: Após o uso dos artigos colocar em balde seco identificado. 
Levar o balde com os artigos sujos para a sala de expurgo. 
Imergir em detergente enzimático por cinco minutos, ou tempo deter- minado na embalagem pelo fabricante.
Realizar a lavagem mecânica com água e sabão. 
Proceder à secagem.
Embalar em invólucro de papel grau cirúrgico autosselante. 
Identificar e datar os artigos. 
Esterilizar em autoclave. 
Segundo descrito no Processamento de Artigos e Superfície em Estabele- cimentos de Saúde do Ministério da Saúde (1994), outros invólucros para esteri- lização podem ser utilizados como tecido de algodão cru duplo, porém é preciso lembrar que o uso de invólucro de algodão que eventualmente tenha contato com matéria orgânica (campo fenestrado, campo para sutura) deve passar por processo de lavagem. A empresa deve dispor de uma lavanderia que deve seguir normas estabelecidas na NR32, a qual deve ter duas áreas distintas, sendo uma considerada suja e outra limpa. 
A área suja é destinada ao recebimento, classificação, pesagem e lavagem das roupas, e a área limpa à secagem e passagem da roupa limpa. Independente do porte da lavanderia, devem ser instaladas máquinas de lavar de porta dupla ou de barreira, em que a roupa suja é inserida por um operador que fica na porta da máquina situada na área suja. Após a lavagem a roupa limpa deve ser retirada por outra porta e por outro operador na área limpa. A comunicação entre as duas áreas somente deve ser feita por visores ou interfones. Os invólucros de papel kraft não são mais recomendados, portanto para o ambulatório de saúde ocupacional o ideal é o uso do papel grau cirúrgico. 
Artigos de curativos 
Um dos procedimentos de enfermagem mais realizados no ambulatório da empresa ainda é o curativo, devido a pequenos acidentes de trabalho. O trabalhador passa pelo ambulatório para realizar curativo e não fica ausente do seu trabalho. Esta é a técnica de enfermagem do trabalho mais antiga, pois os primeiros profis- sionais entraram nas empresas com a finalidade de realizar atendimento ao acidente de trabalho dentro da empresa (nível de atendimento secundário ou curativo). 
Alguns acidentes são cortes que às vezes são resolvidos com um simples curativo, não necessitando encaminhar o trabalhador para atendimento fora da empresa. Dependendo da atividade exercida pelo trabalhador, é aconselhável ter no ambulatório de saúde ocupacional um local "tanque" para realizar a limpeza com água e sabão do membro acidentado, pois pode estar sujo de graxa, terra, poeira etc. Existem no mercado vários tipos de material de curativo descartáveis, porém muitos profissionais de enfermagem dão preferência aos materiais de curativo "tradicionais" metálicos. 
Os que utilizam esses materiais devem fazer a desinfecção e esterilização seguindo o procedimento: 
Após o uso colocar os materiais de curativo em recipiente com detergente enzimático com tampa, por cinco minutos ou o tempo determina- do na embalagem pelo fabricante (o detergente enzimático é mais recomendado que o detergente comum, pois além de melhorar a qualidade da limpeza, preserva o instrumental). 
Realizar a lavagem mecânica em água corrente. 
Secar os instrumentais. 
Embalar com papel grau cirúrgico autosselante.
Identificar e datar os instrumentais (prazo de validade de 30 dias, sendo necessário estocar em local fechado). 
Esterilizar em autoclave. 
Para realizar os curativos, utiliza-se muitas vezes o carrinho de curativo, que tem pomadas, soluções dentro de almotolias, entre outros materiais. Lembre-se de que o carrinho também deve ser limpo com álcool a 70% friccionando por três vezes. Quando presente matéria orgânica, deve ser retirada com toalha de papel, após lavar com água e sabão, secar e passar álcool a 70% por três vezes. 
As almotolias devem ser de vidro por serem de fácil limpeza e esterilização. As soluções devem ser trocadas a cada sete dias e os frascos identificados com o nome da solução e data de vencimento. O procedimento de curativo deve ser padronizado. No mercado existem cura- tivos prontos que dispensam o uso de pomadas. Entre as soluções mais utilizadas, o soro fisiológico a 0,9% deve ser o padronizado para a limpeza do ferimento, não sendo preconizado o uso de limpeza com água e sabão em feridas abertas. O povidine tópico (PVPI) não está mais padronizado para uso em feridas abertas, pois não auxilia a cicatrização e em grandes áreas pode proporcionar a intoxicação por iodo. 
2.6 Cobertura de curativos 
A escolha da cobertura de curativos vai depender do tipo de procedimento a ser realizado, do tamanho da ferida e dos sinais de infecção. É importante lembrar que em feridas limpas ou após suturas, recomenda-se o uso de curativos nas primeiras 24 horas. Se a incisão estiver seca, recomenda-se limpeza com água e sabão e secagem com gaze estéril. Diversas coberturas podem ser utilizadas em curativos, necessitando que a enfermagem conheça as indicações específicas de cada uma delas. Algumas coberturas e a respectiva indicação são as seguintes: 
Placa de Hidrocoloide 
Seu mecanismo de ação é estimular a angiogênese e o desbridamento autolítico e acelerar o processo de granulação tecidual. Está indicada na prevenção e tratamento de feridas abertas não infectadas. 
Membranas ou Filmes Semipermeáveis - Curativo de Filme Transpa- rente Adesivo. 
O mecanismo de ação desse tipo de cobertura é proporcionar um ambiente úmido, favorável à cicatrização, permitindo a difusão gasosa e evaporação de água. Está indicado para proteção de pele íntegra e na cobertura de incisões de sutura limpas com pouco ou nenhum exsudato. 
Curativos que utilizam coberturas autoaderentes à base de hidrocoloides e filme transparente dispensam o uso de instrumental. Recomenda-se o uso do procedimento com luvas, uma vez que o leito da ferida não vai ser tocado. Após a limpeza da lesão com SF 0,9% em jato, secar a pele em volta da ferida e aplicar a cobertura que deve cobrir 2 cm de pele íntegra em torno da lesão. 
Hidrogel 
O mecanismo de ação é amolecer e remover o tecido desvitalizado através de desbridamento autolítico. Está indicado em curativos com crosta e tecidos desvitalizadose necrosados de feridas abertas, sendo contraindicado seu uso em pele íntegra e incisões de suturas.
Cobertura Não Aderente Estéril 
Adaptic 
O mecanismo de ação é proporcionar a não aderência da ferida e per- mitir o livre fluxo de exsudatos. Ele é indicado para lesões limpas e superficiais de queimaduras, abrasões, lacerações e demais lesões com necessidade da não aderência do curativo à lesão. Está contraindicada em feridas infectadas. 
Sulfadiazina de Prata 
Seu mecanismo de ação indica que o íon de prata causa precipitação de proteínas e age diretamente na membrana citoplasmática da célula bacteriana, exercendo ação bacteriana imediata e ação bacteriostática residual pela liberação de pequenas quantidades de prata iônica. É in- dicada na prevenção de colonização e tratamento da ferida queimada. O curativo com Sulfadiazina de Prata deve ser trocado sempre que estiver saturado, podendo permanecer por até sete dias. 
2.7 Instrumental para sutura
A sutura é responsabilidade legal do médico. Cabe ao profissional de enfermagem auxiliá-lo nesse procedimento, porém é preciso lembrar que para realizar esse procedimento exige-se uma sala própria, a qual deve possuir janelas com telas e maleta de emergência com material e medicação para casos de emergência. Os instrumentais devem ser esterilizados como os artigos de curativo. Para melhor conservação dos instrumentais, deve ser padronizada uma limpeza com polimento e amolação das tesouras a cada dois anos ou, quando for necessário, em fornecedores selecionados. 
Material da maleta de primeiros socorros e maleta de emergência do ambulatório de saúde ocupacional 
De acordo com o Decreto-Lei no 246/86, de 20 de agosto de 1986, do Ministério do Trabalho e Segurança Social, Capítulo XII, artigo 48, a NR7, Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional, item 7.5, e a NR31, Segurança e Saúde do Trabalho na Agricultura Silvicultura, Exploração Florestal e Aquicultura, itens 31.5.1.3.6, 7 e 8, todo estabelecimento deve possuir caixas de primeiros socorros distribuídas pelos vários setores de trabalho. 
A NR31 cita que, sempre que houver dez ou mais trabalhadores rurais, deve ser mantida a caixa de primeiros socorros em condições assépticas, e os materiais utilizados devem ser imediatamente substituídos. 
O trabalhador responsável pela maleta deve receber treinamento em primeiros socorros e reciclagem anual, com documento comprobatório. Esse treinamento deve ser ministrado levando em consideração o setor e o tipo de trabalho desenvolvido, como, por exemplo, acidentes com animais peçonhentos será obrigatório em caso de trabalhadores rurais, porém não se torna obrigatório 35 em trabalhos administrativos. 
Junto com a maleta de primeiros socorros deve ser colocada uma instrução clara e simples para o atendimento em primeiros socorros, de preferência ilustrativa. Na maleta de primeiros socorros de áreas industriais (NR7) é aconselhável colocar materiais como gazes estéreis, luvas de procedimento, ataduras de crepe, talas, colar cervical, esparadrapo, Band-aid®, tesoura sem ponta, soro fisiológico. Nas maletas de trabalhadores rurais (NR31) é ideal colocar sabão para realizar limpeza do membro devido à grande sujidade da área próxima ao ferimento. Não é preciso colocar medicamentos, pois não são materiais para primeiros socorros e podem ter uso inadequado e incentivo à automedicação, trazendo risco à saúde dos trabalhadores. 
A maleta de emergência do ambulatório médico deve ser mais completa, pois supre uma equipe médica e de enfermagem para atendimento às vítimas de acidentes de trabalho, sendo ideal material para entubação (laringoscópio comple- to, sonda endotraqueal com fio guia, material para aspiração), cânula de Guedel, ressuscitador manual (ambu), colar cervical de tamanho pequeno, médio e gran- de, imobilizador de cabeça, gazes e compressas cirúrgicas estéreis, talas de vários tamanhos, luvas, aspirador (existe no mercado aspirador manual), medicações para atendimento em parada cardiorrespiratória como adrenalina, atropina, materiais para punção venosa (intracath, scalp, equipo de soro), soro fisiológico 0,9%, soro glicosado 5%, ringer com lacto. Não se pode esquecer do EPI (Equipamento de Proteção Indivi- dual) para atendimento em politrau- matizado, como luvas, máscara descar- tável, óculos e avental, Figura 2.1
É importante ressaltar que atualmente é preciso ter o desfibrilador no caso de ocorrer uma parada cardiorrespiratória. No mercado temos o DEA (Desfibrilador Externo Automático) que pode ser utilizado por socorrista treinado, enquanto o desfibrilador convencional só pode ser utilizado pelo médico. A partir de novembro de 2006 o DEA deve apresentar a nova configuração para o choque que deve ser de 360 joules se o aparelho for monofásico ou 200 joules se o aparelho for bifásico. 
Procedimento para desinfecção dos artigos utilizados em emergência 36 Após atendimento em emergência os equipamentos utilizados devem receber procedimentos corretos de desinfecção ou esterilização conforme o tipo de artigo. A lâmina do laringoscópio, o ambu, a cânula de guedel e o colar cervical utilizados devem passar por processos de limpeza e de desinfecção de alto nível, dando preferência pelo método de imersão em ácido peracético. 
O fio guia deve passar por processo de esterilização. Outros materiais como as talas, por serem moldáveis, podem perder sua forma, tornando difícil uma reutilização. O imobilizador de cabeça deve passar por procedimento de desinfecção com pano umedecido em solução de hipoclorito de sódio a 1%, assim como a prancha e os tirantes utilizados no atendimento. Se esses materiais tiverem presença de matéria orgânica, como sangue, devem ser lavados com água e sabão antes do procedimento de desinfecção. 
O médico da empresa pode requisitar psicotrópicos para o atendimento ambulatorial aos trabalhadores. A enfermagem do trabalho deve lembrar que para armazenamento dessas medicações existem legislações que devem ser seguidas, como a Portaria 344/98, Regulamento Técnico sobre Substâncias e Medicamentos Sujeitos a Controle Especial da Secretária de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde. É obrigatório manter essas medicações trancadas com chave ou outro dispositivo que ofereça segurança, em local exclusivo para este fim, com a abertura de Livro de Registro Específico registrado na Vigilância Sanitária do município pertencente à empresa. 
2.8 Limpeza do ambulatório de saúde ocupacional 
O ambulatório da empresa é um local de risco biológico, portanto deve ter rotinas para limpeza e uma equipe treinada, mesmo sendo equipes de limpeza terceirizadas (obrigatório o treinamento e registro pela NR32, Segurança e Saúde no Trabalho em Estabelecimentos de Assistência à Saúde). 
O procedimento de varredura seca é contraindicado, pois ao varrer, levanta microrganismos juntamente com a poeira. A limpeza diária do ambulatório deve obedecer a um cronograma semanal preestabelecido. Os produtos de limpeza utilizados devem ser padronizados e aprovados pelo Ministério da Saúde. O tipo de solução desinfetante mais utilizado na limpeza de ambulatórios é o álcool a 70% que tem uma atividade germicida, com custo menor e pouca toxidade. 
Para ser eficaz deve ser aplicado por fricção, esperando secar e repetindo a aplicação por três vezes. É contraindicado em materiais acrílicos e tubos plásticos; outro produto é o hipoclorito de sódio, cuja ação é de dez minutos com 1% de cloro ativo, porém não deve ser utilizado em metais devido à sua ação de corrosividade. Após ser diluído deve ser armazenado em frascos fechados e âmbar (escuro) por um prazo de seis horas.
O uso dos EPIs (Equipamento de Proteção Individual) para o serviço de limpeza é fundamental. Os equipamentos são: bota, luvas de borrachacano longo (antiderrapante). Outros equipamentos devem ser utilizados quando da diluição de produto químico ou na limpeza de matéria orgânica com risco de respingo. São eles: máscara facial, avental impermeável e óculos.
Procedimento para limpeza com presença de matéria orgânica
Remover a matéria orgânica (sangue, vômito, escarro etc.) com auxílio de papel toalha ou pano, desprezando em lixeira de resíduo infectante.
Lavar com água e sabão e secar. 
Aplicar o desinfetante (hipoclorito de sódio a 1%) e deixar agir por dezminutos.
Limpar com água e sabão o restante da área.
2.9 PROCEDIMENTO PARA LIMPEZA DE CAIXAS-D’ÁGUA, BEBEDOUROS E APARELHOS DE AR CONDICIONADO
A Diretora Técnica do Centro de Vigilância Sanitária, através da Comuni- cação CVS 6 de 12 de janeiro de 2011, determinou a limpeza e desinfecção de caixas-d’água. Nessa comunicação são definidas como caixas-d’água aquelas com capacidade para armazenar até 2 mil litros de água potável para consumo humano.
As caixas-d’água podem ser abastecidas por Sistemas de Abastecimento Público (SAAs) ou Soluções Alternativas Coletivas/Individuais (SACs ou SAIs) com água cuja qualidade deve atender aos padrões de potabilidade expressos nas normas sanitárias. Seja qual for o tipo de abastecimento, há, ao longo do tempo, tendência de deposição e acúmulo de substâncias nas paredes e no fundo dos reservatórios, oriundas da própria água fornecida, cuja qualidade varia em função do tipo de manancial, das formas de tratamento e das intercorrências do processo de distribuição do líquido. Se essas substâncias não são removidas periodicamente, elas podem alterar a qualidade da água do reservatório e provocar riscos à saúde dos consumidores. As caixas-d’água devem estar instaladas em local de fácil acesso e protegidas contra infiltrações, ser devidamente vedadas para não proliferar o mosquito Aedes aegypti, vetor da dengue. 
A vedação da caixa-d’água deve ser observada não só no encaixe da tampa com o corpo principal do reservatório, mas também no extravasor (ladrão) que deve ser igualmente protegido para evitar o acesso de insetos. Para que a água armazenada nas caixas-d’água tenha sua potabilidade preservada, é importante que os reservatórios permaneçam devidamente vedados e protegidos, bem como sejam limpos e desinfetados, no mínimo, semestralmente. 
A limpeza da caixa-d’água consiste na remoção mecânica das substâncias e outros objetos indevidamente presentes no reservatório, desinfecção e eliminação de microrganismos potencialmente patogênicos por meio de agentes químicos. Os procedimentos para limpeza e higienização de caixas-d’água devem seguir a Comunicação CVS 6 de 12 de janeiro de 2011, que está no Anexo 1 deste livro. 
No Estado de São Paulo as caixas-d’água confeccionadas em amianto devem ser substituídas por outras confeccionadas com materiais atóxicas, como aço inoxidável, alumínio, fibra de vidro, polietileno e fibrocimento. O descarte dessa caixa em amianto deve seguir a Lei Estadual no 12.684/2007. Caso o local seja abastecido por poços freáticos, a desinfecção deve seguir o Comunicado CVS/EXP 37 de 27 de junho de 1991. 
Desinfecção dos bebedouros
A NR 24 - Condições Sanitárias e de Conforto nos Locais de Trabalho descreve a obrigatoriedade do fornecimento de água potável aos trabalhadores. Portanto, em todas as dependências da instituição, incluindo o ambulatório de saúde ocupacional, devem existir bebedouros de água que podem ser de galões ou de jato inclinado. Em qualquer um dos tipos de bebedouro, a desinfecção torna-se importante para manter a água potável para o trabalhador beber. 
Troca do galão de água
A água deve apresentar-se própria para o consumo humano a fim de não oferecer riscos à saúde do usuário. Para isso é necessário realizar a troca do galão de água de 20 litros em bebedouro refrigerado ou não, seguindo regras de higiene para que a água se mantenha limpa. As regras básicas para substituição do galão de agua são: 
Lavar as mãos com água e sabão antes de iniciar a troca do galão. 
Lavar todo o galão por fora com água e sabão neutro utilizando uma esponja limpa e macia, enxaguando bem o galão com água. 
Retirar o lacre do galão com auxílio de uma faca limpa. 
Higienizar a parte externa do galão que ficará em contato com a água dentro do bebedouro, com um pano limpo embebido em solução de hipoclorito de sódio a 1% ou álcool 70%, enxaguando em seguida com água.
Colocar o galão no bebedouro, sem tocar com as mãos as partes que ficam em contato com a água. Todos os galões têm prazo de validade de três anos determinado pela Portaria no 387/2008 do Departamento Nacional de Produção Mineral (DNPM). Deve ser realizada a cada seis meses uma desinfecção do bebedouro, observando o seguinte procedimento: Esvaziar o reservatório de água. 
Pegar um galão vazio, encher 1⁄4 com água tratada e colocar 50 ml de hipoclorito de sódio a 2,5%. 
Colocar esse galão no bebedouro e abrir as torneiras para escorrer um pouco dessa água clorada; fechá-las e deixar o hipoclorito de sódio agir por 30 minutos. 
Abrir novamente as torneiras, esgotando toda a água do galão. 
Para retirar o resíduo da solução, encher um galão com água tratada, colocar no bebedouro e abrir as torneiras até esgotar. 
Colocar o galão com água mineral a ser consumido. 
Desinfecção de bebedouro de jato inclinado
A limpeza e a desinfecção do sistema do bebedouro de jato inclinado devem ser realizadas a cada seis meses por técnico especializado. A troca do filtro do bebedouro deve ser realizada anualmente. Sempre desligue o bebedouro da tomada para qualquer manutenção. Quando o bebedouro de jato inclinado ficar desligado por algum tempo, antes do uso retirar de cinco a seis copos da água antes de religar para enxaguar as tubulações. 
Limpeza do aparelho de ar condicionado
Os ambulatórios de saúde ocupacional quase sempre possuem climatização por aparelho de ar condicionado. É importante manter esse equipamento em limpeza semestral para evitar a proliferação de agentes nocivos à saúde humana, mantendo uma boa qualidade do ar interno no ambiente. 
Agosto de 1998, determina que todos os sistemas de climatização devem estar em condições adequadas de limpeza, manutenção, operação e controle. Para isso é preciso manter limpos os componentes do sistema de climatização, tais como bandejas, serpentinas, umidificadores, ventiladores e dutos. A limpeza dos componentes do sistema de climatização deve ser realizada profissionais técnicos, geralmente por empresas contratadas para este fim. É importante verificar se a empresa que vai executar esse trabalho utiliza produtos biodegradáveis e com registro no Ministério da Saúde. Após cada limpeza deve ser colocada no aparelho de ar condicionado uma etiqueta marcando a data da realização, a data da próxima limpeza e o nome do técnico que realizou o procedimento. 
2.10 Plano de Gerenciamento de Resíduos do Serviço de Saúde (PGRSS) 
O ambulatório de saúde ocupacional é considerado como um estabelecimento de saúde, portanto independente da quantidade de resíduos gerados, deve elaborar um Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviço de Saúde (PGRSS) em conformidade com a Resolução RDC no 306 de 07 de dezembro de 2004 da Anvisa, que dispõe sobre o regulamento técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde e a Lei no 4.352, de 30 de junho de 2009, que dispõe sobre o tratamento e a disposição final dos resíduos dos serviços de saúde. 
O PGRSS, assim como o PPRA e PCMSO, deve ser um documento dinâmico, podendo sofrer alterações a qualquer momento devido a mudanças na implantação, no monitoramento, na tecnologia, na alteração da estrutura física, nas atividades desenvolvidas no ambulatório e nas alterações de legislação. O objetivodo gerenciamento dos RSS é minimizar a produção de resíduos, proporcionar aos resíduos gerados um encaminhamento seguro, de formas eficientes, visando à proteção dos trabalhadores, preservação da saúde pública, dos recursos naturais e do meio ambiente. O PGRSS deve ser elaborado por um profissional, com registro ativo no seu Conselho de Classe, com apresentação de Anotação de Responsabilidade Técnica (ART) para exercer a função de responsável pela elaboração, implantação e manutenção do PGRSS. 
O PGRSS deve ser focado nos aspectos intra e extraestabelecimento, indo desde a geração até a disposição final, incluindo as seguintes etapas: 
Geração; 
Minimização; 
Segregação; 
Reciclagem; 
Acondicionamento; 
Armazenamento; 
Coleta; 
Tratamento; 
Disposição final. 
Realizar um diagnóstico inicial para levantar os tipos, a quantidade e os locais onde são gerados os resíduos no ambulatório de saúde ocupacional. Para realizar esta etapa, elabore um check-list dos ambientes existentes no ambulatório. A classificação dos resíduos são as seguintes: 
Grupo A: resíduos biológicos 
Grupo B: resíduos químicos 
Grupo C: rejeitos radioativos 
Grupo D: resíduos comuns 
Grupo E: resíduos perfurocortantes A 
Figura 2.2 representa um modelo para realização desse diagnóstico
Minimização
A minimização dos resíduos de serviços de saúde está relacionada com os tipos de produtos utilizados no ambulatório de saúde ocupacional, portanto devem-se buscar formas de combater o desperdício. 
Segregação 
Consiste na separação dos resíduos sólidos, no momento de descartá-los, imediatamente após a sua geração. Deve ser dada atenção especial para um procedimento adequado na segregação dos resíduos de serviços de saúde, diminuindo a quantidade de resíduos contaminados. Sem uma segregação adequada e no momento da geração, cerca de 70 a 80% dos resíduos gerados em serviços de saúde que não apresentam risco acabam potencialmente contaminados, aumentando os custos e impossibilitando sua reciclagem/reaproveitamento. (RIBEIRO). Por exemplo, colocar gazes com presença de sangue dentro de um recipiente de resíduos comuns, neste momento esse resíduo comum passou agora a resíduo biológico.
Reciclagem
Consideram-se materiais recicláveis aqueles cujo destino final é a venda a terceiros. As primeiras informações oficiais sobre a coleta seletiva dos resíduos sólidos foram levantadas pela Pesquisa Nacional de Saneamento Básico (PNSB) em 1989, que identificou a existência de 58 programas de coleta seletiva no país. Esse número cresceu para 451, segundo a PNSB de 2000, e para 994, de acordo com a PNSB de 2008, demonstrando um grande avanço na implementação da coleta seletiva nos municípios brasileiros. (BRASIL, 2010)
Acondicionamento
Consiste em embalar os resíduos segregados em sacos ou recipientes que evitem vazamentos e resistam às ações de punctura, ruptura e vazamento. Os sacos devem estar em recipientes de material lavável com tampa provida de sistema de abertura sem contato manual, com cantos arredondados e resistentes ao tomba- mento. A capacidade dos recipientes de acondicionamento deve ser compatível com a geração de cada tipo de resíduo, sendo respeitados os limites de peso de cada saco. É necessário estar atento às regras de identificação e classificação dos resíduos, bem como às normas específicas de armazenamento. Como: 
Grupo A: resíduos biológicos devem ser acondicionados em saco branco leitoso conforme ABNT NBR-9191/2000, sendo proibido o esvaziamento ou reaproveitamento desse tipo de resíduo. Os sacos, assim como os recipientes, devem ser identificados pelo símbolo de substância infectante constante na NBR-7500 da ABNT. 
Grupo B: resíduos químicos devem ser acondicionados em saco laranja com identificação conforme ABNT NBR-10.004.
Grupo D: resíduos comuns devem ser separados em duas categorias, sendo orgânico como papel higiênico e restos de alimentos acondicio- nados em saco preto, e os resíduos recicláveis separados em lixeiras pelas cores azul para papéis, vermelho para plásticos, verde para vidros e amarelo para metais. O resíduo reciclável deve ser encaminhado à coleta seletiva do município. 
Grupo E: resíduos perfurocortantes devem ser acondicionados em reci- pientes próprios conforme NBR 13853 da ABNT. Devem ser identifica- dos pelo símbolo de substância infectante constante na NBR-7500 da ABNT. 
Os recipientes para descarte de mate- riais perfurocortantes devem ser instalados próximo do local de uso, sempre com supor- tes, cuja altura seja visível à abertura para o descarte do material. Não podem ser coloca- dos em cima de pias. É preciso respeitar a linha que indica o máximo de capacidade do recipiente, ou seja, 5 cm abaixo do bocal, Figura 2.3. 
Figura 2.3 - Instalação correta do coletor para descarte de perfurocortantes. 
Armazenamento 
Consiste na guarda dos recipientes de resíduos até a realização da etapa de coleta externa, em ambiente exclusivo com acesso facilitado para os veículos coletores. Esse local deve ter piso e paredes lisas e laváveis e ser identificado pelo símbolo de substância infectante constante na NBR-7500 da ABNT. Consiste em na remoção dos RSSs do abrigo de resíduos até a unidade de tratamento e/ou disposição final. O gestor do PGRSS deve contratar empresa que possua licença ambiental para executar essa coleta especial. Lembrando que o ambulatório de saúde ocupacional é corresponsável pela empresa contratada, por isso deve-se verificar a capacitação dos trabalhadores que vão realizar essa coleta especial. Todo estabelecimento gerador de RSS deve pagar a Taxa de Resíduos Sólidos de Serviços de Saúde (TRSS) para o serviço de coleta, transporte, trata- mento e destinação final dos RSSs, mesmo que esse serviço seja realizado por órgão público. Os valores da TRSS no estado de São Paulo foram reajustados em 33,42%, de acordo com a Instrução Normativa SF/SUREM no 01/2012. 
São considerados pequenos geradores de RSS os estabelecimentos com quantidade de geração potencial de até 20 quilogramas de resíduos por dia. Os grandes geradores de RSS são classificados de acordo com a quantidade de RSS gerada, sendo:
EGRS 1: Estabelecimentos com quantidade de geração de mais de 20 e até 50 quilogramas de resíduos por dia. 
EGRS 2: Estabelecimentos com quantidade de geração de mais de 50 e até 160 quilogramas de resíduos por dia. 
EGRS 3: Estabelecimentos com quantidade de geração de mais de 160 e até 300 quilogramas de resíduos por dia. 
EGRS 4: Estabelecimentos com quantidade de geração de mais de 300 e até 650 quilogramas de resíduos por dia. 
EGRS 5: Estabelecimentos com quantidade de geração potencial de mais de 650 quilogramas de resíduos por dia. 
Para que o ambulatório de saúde ocupacional pague a TRSS como pequeno gerador, deve realizar capacitação de seus geradores de RSS, incluindo a equipe médica, equipe de enfermagem, recepcionistas e auxiliar de serviços gerais, para conscientização e segregação correta dos RSSs. 
TRATAMENTO
Consiste na aplicação de método, técnica ou processo que elimine as características dos riscos inerentes aos resíduos, reduzindo o risco de contaminação, de acidentes ocupacionais ou de dano ao ambiente. O tratamento pode ser aplicado no próprio estabelecimento gerador ou em outro estabelecimento licenciado. 
DISPOSIÇÃO FINAL DOS RSSS
Consiste na disposição de resíduos no solo, previamente preparado para recebê-los, obedecendo a critérios técnicos de construção e operação, e com licenciamento ambiental de acordo com a Resolução CONAMA no 237/97. Pesquisa Nacional de Saneamento Básico, realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), mostra que a quase totalidade dos municípios brasileiros tem serviço de manejo de resíduos sólidos,não sendo realizada apenas em duas localidades. Em relação à destinação final dos RSSs, 61,1% dos municípios dispõem seus RSSs em aterros em conjunto com demais resíduos, somente 24,1% possuem aterros específicos para os RSSs. (BRASIL, 2010).
2.11 NORMAS PARA AMBULÂNCIA 
Não são todas as empresas que possuem ambulância própria para transporte dos profissionais que sofrem acidente de trabalho ou convalescem durante a jornada de trabalho. Dependendo do número de trabalhadores ou do tipo de atividade, não é viável manter um patrimônio com custo alto para eventuais usos. É mais viável manter convênio com empresa prestadora desses serviços, porém as empresas que possuem essa condução devem se adequar às normas aplicadas à ambulância como a Portaria CVS-9, de 16/03/1994 (Centro de Vigilância Sanitária), que dispõe sobre as condições ideais de transporte e atendimento de doentes em ambulâncias. 
Quanto à definição, existe ambulância Classe A (Ambulância de Transporte), destinada ao transporte de pessoas sem risco de vida, e Classe B (Ambulância de Suporte Básico), destinada ao transporte pré-hospitalar de paciente com risco de morte desconhecido. Ainda existem ambulâncias de Classes C, D e E, não sendo comuns em empresas por se tratar de ambulâncias de UTI com equipe médica e enfermagem especializada. As dimensões e outras especificações da ambulância devem obedecer às normas da ABNT- NBR-14561/2000, de julho de 2000 e Portaria no 814/GM de 01 de junho de 2001. 
O condutor desse veículo deve ser treinado em atendimento a primeiros socorros e quando houver a necessidade do transporte pré-hospitalar de um acidentado mais grave, a equipe de enfermagem deve acompanhar esse transporte. As ambulâncias precisam de instalações como sinalizador opticoacústico, maca com rodas, suporte para soro, instalações de rede de oxigênio com cilindro, válvula, manômetro de fácil visualização, régua com dupla saída, sendo a primeira com fluxômetro e umidificador de oxigênio e a segunda para aspirador. 
A maleta de primeiros socorros deve conter um estetoscópio e esfigmomanômetro aneroide, ressuscitador manual (ambu), cânulas orofaríngeas de tamanho variado, laringoscópio, pares de luvas descartáveis, tesoura reta com ponta romba, esparadrapo, ataduras de 15 cm, compressas cirúrgicas estéreis, pacote de gaze estéril, cateter para oxigenação e máscara com reservatório, sonda de aspiração, talas para imobilização grande, média e pequena, conjunto de colar cervical pequeno, médio e grande, kit para parto contendo luva cirúrgica, clamp umbilical, tesoura estéril, saco plástico para placenta, absorvente higiênico grande, cobertor ou similar para envolver recém-nascidos, compressas cirúrgicas estéreis, pacotes de gaze estéril e um bracelete de identificação, assim como os EPIs para segurança do socorrista como luvas de procedimento, máscara descartável, óculos de segurança com ampla visão e avental.
LIMPEZA DAS AMBULÂNCIAS 
Conforme a portaria CVS-9, o interior da ambulância, assim como os equipamentos, deve ser mantido limpo e submetido ao processo de desinfecção. Aconselha-se o uso de material descartável. Deve ser realizada limpeza interna diária com álcool a 70% friccionando três vezes na maca, régua de oxigênio, bancos, armários, e a cada funcionário transportado deve ser feita limpeza da maca com álcool a 70% friccionando três vezes e troca do lençol de papel. O umidificador de oxigênio deve estar sempre limpo e seco e junto com ele deve ser colocado um frasco de água destilada. Após seu uso deve ser limpo e seco; não deixá-lo com água. O chão deve ser lavado com água e sabão, o cesto de lixo deve ter tampa e acionamento de pedal e saco plástico branco leitoso. Deve ser colocada caixa pequena de descartex para material perfurocortante. 
Procedimento para limpeza da ambulância com presença de matéria orgânica
Quando ocorrer o transporte de vítimas de acidente de trabalho com presença de sangue ou outro tipo de matéria orgânica, deve-se remover a matéria orgânica com auxílio do papel toalha ou pano, desprezando em lixeira de resíduo infectante; lavar o local com água e sabão e secar; aplicar o desinfetante (hipoclorito de sódio a 1%) e deixar agir por dez minutos, após lavar com água e sabão e secar. É necessário o uso dos equipamentos de proteção individual para realização da limpeza. 
2.12 SEGURANÇA NO DESEMPENHO DAS TAREFAS DE ENFERMAGEM DO TRABALHO 
Nesta parte vamos tratar da segurança no desempenho das tarefas de enfermagem do trabalho dentro do ambulatório de uma empresa. Diferente da área hospitalar atendem-se clientes mais "saudáveis" e muitas vezes conhecidos de muito tempo, pois eles estão no ambulatório porque foram convocados para realizar exames médicos ocupacionais ou são candidatos a uma vaga na empresa, portanto crê-se que não possuam doenças nem estejam com sintomas de nenhuma doença. Quando ocorre algum acidente do trabalho dentro da empresa, esses traba- lhadores se dirigem ou são encaminhados ao ambulatório e muitas vezes o profis- sional de enfermagem se esquece da sua segurança e das medidas de sua proteção para atender esses acidentados.
2.12.1 Biossegurança 
Para tratarmos de segurança na área de enfermagem do trabalho, vamos definir biossegurança: "é o conjunto de ações voltadas para a prevenção, minimização ou eliminação de riscos inerentes às atividades de pesquisa, produção, insumo, desenvolvimento tecnológico e prestação de serviços, visando à saúde do homem, dos animais, à preservação do meio ambiente e à qualidade dos resultados". (TEIXEIRA e VALLE, 1996).
Classificação dos riscos de acidente com material biológico 
Riscos primários: é a própria fonte de risco, por exemplo, material perfurocortante (agulha, lâmina de bisturi), resíduos sólidos de serviço de saúde. 
Riscos secundários: é onde atua a biossegurança, pois os riscos secundários são a própria fonte de risco associada à condição insegura como o não uso de luvas de procedimento em contato com sangue ou em punção venosa, reencapamento de agulhas utilizadas, descarte inadequado do material perfurocortante. 
Quando se fala de acidente ocupacional com material perfurocortante, é preciso lembrar que as principais doenças de transmissão sanguínea adquiridas por esses ferimentos perfurocortantes são: hepatite B, hepatite C e Aids. Apesar de qualquer fluido orgânico que contenha sangue, secreção vaginal e sêmen serem materiais biológicos envolvidos na transmissão do HIV, a transmissão ocupacional do HIV para profissionais de saúde só foi documentada, até o momento, para exposição que envolve sangue. 
Soroconversão entre profissionais de saúde
Desde o início da epidemia da Aids no Brasil, em 1981, os profissionais da área da saúde passaram a ficar expostos a essa nova doença transmitida pelo sangue. Quando se confirma um acidente ocupacional com material perfurocor- tante, temos de lembrar da soroconversão, que é quando o profissional no mo- mento do acidente apresentava sorologia anti-HIV não reativa e durante os seis meses (para hepatite B e HIV) ou doze meses (para hepatite C) de acompa- nhamento é evidenciada uma sorologia reativa. O intervalo entre a exposição e a soroconversão varia em média de dois a quatro meses (RAPPARINE et al., 2004).
 O risco de um profissional de saúde se contaminar com vírus da hepatite B é aproximadamente cem vezes maior do que o risco de soroconversão pelo HIV e dez vezes maior do que o risco para o vírus da hepatite C. Somente a hepatite B possui vacinação, portanto o esquema de vacinação pré-exposição está indicado para todos os profissionais da área da saúde. A vacina é extremamente eficaz (90 a 95% de resposta vacinal em adultos). Recomenda-se o esquema de três doses nos intervalos de 30 e 180dias.
Um a dois meses após o término do esquema vacinal deve-se realizar o teste sorológico anti-HBs para confirmação da presença de anticorpo protetor (título acima de 10 mUI/ml). Se não imunizado, deve ser realizada a revacinação. Não é recomendada dose de reforço após o esquema vacinal completo e teste sorológico reagente. Essa sorologia inclusive passou a ser obrigatória conforme a NR32. Em 1991, nos Estados Unidos, foi estimada a ocorrência anual de 8.700 infecções com 200 mortes pelo vírus da hepatite B por acidente de trabalho entre profissionais de saúde. Após a implementação de rotina da vacinação contra hepatite B entre os profissionais de saúde, este número vem caindo e em 1995 chegou a 400 casos de infecção. 
Precauções padrão ou universais 
Trabalhando em ambulatórios, os profissionais de enfermagem do trabalho devem lembrar sempre dessas precauções universais que foram implementadas em 1987 após a epidemia da Aids. Antes era somente preconizado o uso dos EPIs como luvas de procedimentos para punção venosa apenas em pacientes com doenças confirmadas. Essas precauções referem-se à necessidade de prevenção na assistência a todo e qualquer indivíduo, independente da suspeita ou diagnóstico de infecções que possam ser transmitidas pelo sangue. É recomendável: 
Manipular cuidadosamente os instrumentos perfurocortantes contaminados. 
Evitar o reencapamento de agulha; se for necessário, utilizar a técnica de pescagem. 
Evitar a desconexão da agulha da seringa. 
Utilizar coletor resistente para descarte dos materiais perfurocortantes conforme a NBR-13853/1997, Coletores para RSS (Resíduos de Serviço de Saúde) Perfurantes e Cortantes. 
Uso de luvas, aventais, máscara, óculos de proteção quando do atendimento de vítimas de acidentes do trabalho com presença de sangue, verificando o tipo de exposição para o uso dos EPIs adequados. 
Realizar higienização das mãos sempre que retirar as luvas. 
Equipamento de proteção individual (EPI) no ambulatório de saúde ocupacional 
São todos os dispositivos de uso individual destinados a proteger a integridade física do trabalhador, incluindo luvas, protetores oculares ou faciais, protetores respiratórios, aventais e proteção para os membros inferiores. 
O uso de luvas influencia de maneira diferenciada na exposição, envolvendo agulhas com ou sem lúmen. Mais de 50% do sangue efetivamente são retirados das agulhas com lúmen e mais de 80% quando as agulhas são sem lúmen (agulha de sutura). O uso de duas luvas reduz ainda mais a quantidade de sangue transferida pelos dois tipos de agulha, portanto preconiza-se o uso de duas luvas em situações com alto risco de exposição, por exemplo, atendimento a politraumatizado, ou seja, acidente de trabalho grave em que há exposição grande de sangue. (RAPPARINE et al., 2004).
Equipamento de Proteção Individual segundo o procedimento de enfermagem a ser realizado
Plano de Prevenção de Riscos de Acidentes com Materiais Perfurocortantes 
O Ministério Trabalho e Emprego publicou a Portaria MTE no 1748, de 30 de agosto de 2011, criada para substituir o subitem 32.2.4.16 da Norma Regulamentadora NR32, tendo como base a elaboração e a implementação de um Plano de Prevenção de Riscos de Acidentes com Materiais Perfurocortantes, por meio da adoção de medidas de controle para a prevenção de acidentes com materiais perfurocortantes, como substituição do uso de agulhas e de outros perfurocortantes e uso de material perfurocortante com dispositivo de segurança. Uma análise dos acidentes de trabalho ocorridos e das situações de risco com material perfurocortante deve ser realizada para estabelecer as prioridades das ações.
A capacitação dos trabalhadores envolvidos com o risco de acidente com material perfurocortante deve ser comprovada por meio de documentos, que devem possuir informações como data, horário, carga horária, conteúdo ministra- do, o nome e a formação ou capacitação profissional do instrutor e dos trabalha- dores envolvidos. Essa portaria cita que as empresas que produzem ou comer- cializam materiais perfurocortantes devem disponibilizar capacitação sobre a correta utilização do dispositivo de segurança aos trabalhadores da área da saúde. 
Procedimentos com os coletores de materiais perfurocortantes 
Não é muito difícil encontrar ambulatórios de empresas que não possuem coletores corretos para o descarte de materiais perfurocortantes, e quando possuem, o profissional de enfermagem do trabalho se esquece de alguns detalhes que tornam o setor propício para ocorrência de um acidente ocupacional com perfurocortante como: 
Coletores cheios acima do limite permitido (linha de identificação no coletor). 
Agulhas e outros materiais perfurocortantes projetados fora do coletor. 
Montagem incorreta dos coletores, não seguindo as instruções fornecidas pelo fabricante (instruções da embalagem). 
Localização inadequada do coletor como: no chão, longe do local de uso, em cima de pias ou lixeiras, em suportes sem visão do bocal de abertura. 
Coletores pequenos ou em número insuficiente para o departamento. 
Descarte incorreto com desconexão da agulha da seringa ou reencapeamento da agulha. 
Todos os materiais perfurocortantes devem ser desprezados em coletores rígidos, independente de utilizados ou não. 
Procedimentos em acidente que envolve material biológico
Cuidados na pós-exposição de acidente com material biológico. 
Devemos sempre prevenir o acidente de trabalho, mas se ocorrer um acidente ocupacional com material biológico, devemos: 
Lavar o local exposto imediatamente: Pele: usar água e sabão. Mucosa: usar água e sabão Olho: usar solução salina - soro fisiológico Não usar álcool ou realizar abrasões (esfregar, raspar o local) 
Avisar a chefia imediata para abertura da Comunicação Acidente de Trabalho (CAT), encaminhar-se ao centro de referência mais próximo que atenda esse tipo de ocorrência, de preferência nas duas primeiras horas após a exposição. 
Solicitar ao paciente fonte (que pode ser um trabalhador da empresa ou candidato à vaga) uma autorização para coleta de sangue para exames anti-HIV, hepatite B, hepatite C; encaminhar-se com as amostras ao centro de referência. 
Procurar manter atualizados o endereço e o telefone de contato do centro de referência para atendimento nesse tipo de acidente.
Profilaxia da pós-exposição de acidente com material biológico 
É indicada após avaliação do centro de referência e nos casos em que for constatado que o cliente fonte é portador de hepatite B, hepatite C ou HIV. A profilaxia deve ser realizada preferivelmente nas primeiras duas horas após a exposição até 36 horas após a exposição; essa profilaxia é mantida num período de 28 dias. Não é indicada a realização da profilaxia após sete dias transcorridos da exposição. O acompanhamento do profissional de saúde exposto é de seis a 12 meses após a exposição. Realiza-se teste anti-HIV, anti-hepatite B e anti-hepatite C ao acidentado no dia em que ocorreu o acidente, após seis semanas do acidente, após três meses do acidente e após seis meses do acidente, e para hepatite C ainda se realiza após doze meses do acidente. 
A gamaglobulina hiperimune para hepatite B fornece imunidade de três a seis meses após a administração, havendo maior eficácia na profilaxia pós-exposição se for realizada dentro das 24 horas após o acidente. Segundo a NR32, esses procedimentos de pós-exposição ao material biológico devem estar descritos no Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO) da empresa. A Portaria no 777GM, de 28 de abril de 2004, que dispõe sobre os procedimentos técnicos para a notificação compulsória de agravos à saúde do trabalhador em rede de serviços sentinela específica no sistema único de saúde, em seu artigo 1o cita os acidentescom exposição a material biológico como um agravo de notificação compulsória. O acidente com exposição a material biológico relacionado ao trabalho faz parte da lista de agravos relacionados ao trabalho constantes no anexo III da Portaria GM/MS no 104, de 25 de janeiro de 2011. Portanto é de Notificação Compulsória em Unidades Sentinelas em todo território nacional. 
2.13 Implantação do programa 5S ou housekeeping no ambulatório de saúde ocupacional Para reflexão: A prevenção de acidentes ocupacionais com material perfurocortante na área da enfermagem do trabalho se faz com a adoção das medidas de biossegurança, não se esquecendo de que amizade e trabalho são coisas distintas. 
O ambulatório de saúde ocupacional geralmente tem um espaço reduzido na empresa, portanto o programa 5S é ferramenta importante para organizar esse espaço e tornar o desenvolvimento das atividades de enfermagem do trabalho mais prático. O programa 5S foi desenvolvido no Japão por Kaoru Ishikawa, em 1950, com intuito de organizar as fábricas. A denominação 5S é devido às cinco palavras iniciadas pela letra "S", quando pronunciadas em japonês, ou seja, SEIRI (utili- zação), SEITON (ordenação), SEISO (limpeza), SEIKETSU (saúde e segurança) e SHITSUKE (autodisciplina). 
2.13.1 Senso de utilização 
Certificar se tudo que está no ambulatório é realmente necessário, que não existem equipamentos ou materiais que não se utilizam mais ou objetos que podem ser descartados. Vantagens desse senso: 
Liberação de utensílios, equipamentos e documentos desnecessários. 
Redução do tempo de procura; melhor visualização do local de trabalho. 
2.13.2 Senso de ordenação 
Ordene seu local de trabalho para reduzir o tempo à procura de materiais. A identificação dos materiais armazenados em gavetas, armários é fundamental para agilidade na hora de procurar. Armazene os materiais utilizando critério de uso. Vantagens desse senso: 
Rapidez e facilidade na busca de documentos e objetos. 
Redução da perda de tempo. 
Controle do uso de equipamentos e documentos necessários.
2.13.3 Senso de limpeza 
Deve-se manter sempre a ordem e limpeza do local de trabalho após cada procedimento realizado. A limpeza diária dos equipamentos é uma forma de inspeção, pois possibilita a identificação de defeitos que devem ser encaminhados à manutenção. Padronize a limpeza e materiais a serem utilizados para limpeza, lembrando que os produtos de limpeza para área ambulatorial devem ter certificados do Ministério da Saúde; identifique lixeira com resíduos biológicos (símbolo 6.2 de infectante) e lixeiras de resíduos comuns. Vantagens desse senso: 
Higiene no local de trabalho. 
Eliminação de desperdícios. 
Satisfação de quem executa. 
2.13.4 Senso de saúde e segurança 
Seguir protocolos padronizados para desempenho da enfermagem do trabalho, como, por exemplo, protocolos de desinfecção e esterilização de mate- riais, protocolos para execução de curativos. Vantagens desse senso: 
Melhoria do ambiente de trabalho. 
Controle ou eliminação dos acidentes de trabalho. 
Condições de trabalho favoráveis à saúde. 
2.13.5 Senso de autodisciplina 
Para a enfermagem do trabalho o senso de autodisciplina é estar sempre atualizado com novas técnicas de enfermagem, adequar-se a novas legislações, realizar os procedimentos corretamente, atendendo aos protocolos estabelecidos, utilizar equipamentos de proteção individual adequadamente de forma natural e rotineira, criando bons hábitos, num processo de repetição e prática. Vantagens desse senso: 
Cumprimento natural dos protocolos estabelecidos.
Disciplina, moral e ética. 
Cultivo de bons hábitos. 
É importante salientar que as empresas buscam certificações de qualidade e dentro dessas exigências para a certificação, o programa 5S ou housekeeping é fer- ramenta indispensável. O profissional de enfermagem deve participar ativamente desse programa dentro da empresa e fazer parte de equipes de auditores internos em programa 5S. 
2.14 ACESSIBILIDADE 
Leis da Cota 54 A Lei no 8.213, de 24 de julho de 1991 determina a contratação de deficientes ou beneficiários reabilitados pelo INSS nas empresas, sendo obrigatório em empre- sas acima de 100 funcionários na seguinte proporção: 
até 200 funcionários 2%; 
de 201 a 500 funcionários 3%; 
de 501 a 1000 funcionários 4%; 
de 1001 em diante funcionários 5%. 
Com isso o ambulatório de saúde ocupacional, assim como os setores da empresa, deve estar preparado para a acessibilidade desses trabalhadores. 
A ABNT NBR 9050:2004 que trata da acessibilidade a edificações, mobiliário, espaços e equipamentos urbanos determina o dimensionamento de corredores, portas, sanitários, bebedouros, balcões, entre outros espaços para uso dos PNE. 
Corredores: as larguras mínimas para corredores são 0,90 m para corredores de uso comum com extensão até 4,00 m e 1,20 m para cor- redores de uso comum com extensão até 10,00 m; e 1,50 m para corredores com extensão superior a 10,00 m. 
Portas: as portas, inclusive de elevadores, devem ter um vão livre mínimo de 0,80 m e altura mínima de 2,10 m. Em portas de duas ou mais folhas, pelo menos uma delas deve ter o vão livre de 0,80 m. Devendo ter con- dições de serem abertas com um único movimento e suas maçanetas de- vem ser do tipo alavanca, instaladas a uma altura entre 0,90 m e 1,10 m. 
As portas de correr devem possuir os trilhos ou as guias inferiores niveladas com a superfície do piso e as frestas devem ter largura de no máximo 15 mm. 
Bebedouros: o bebedouro acessível deve possuir altura livre inferior de no mínimo 0,73 m do piso. O acionamento de bebedouros, assim como o manuseio dos copos, deve estar posicionado na altura entre 0,80 m e 1,20 m do piso, permitindo a aproximação lateral de um cadeirante. 
Assentos fixos: na área da recepção do ambulatório de saúde ocupa- cional devem ser garantidos espaços livres em pelo menos 5% do total de assentos fixos, e esses espaços livres não podem interferir na faixa livre de circulação. Lembrando que devem ter assentos acessíveis para obesos. 
Balcões na recepção: uma parte da superfície do balcão deve possuir extensão de no mínimo 0,90 m e ter altura de no máximo 0,90 m do piso, devendo ser garantido um posicionado para a aproximação fron- tal ao balcão.
Sanitários: devem localizar-se em rotas acessíveis, próximos à circulação principal, preferencialmente próximos ou integrados às demais instalações sanitárias, devendo ser sinalizados conforme a Figura 2.1. Todas as barras de apoio utilizadas em sanitários e vestiários devem suportar a resistência a um esforço mínimo de 1,5 KN em qualquer sentido, ter diâmetro entre 3 cm e 4,5 cm e estar firmemente fixadas em paredes ou divisórias conforme a Figura 2.2. 
As bacias sanitárias devem estar a uma altura entre 43 cm e 45 cm do piso acabado, medidas a partir da borda superior, sem o assento. O acionamento da descarga deve estar a uma altura de um metro do seu eixo ao piso acabado, e ser preferencialmente do tipo alavanca ou com mecanismos automáticos. O lavatório deve ser suspenso, ter sua borda superior a uma altura de 78 cm a 80 cm do piso acabado, e sob o lavatório não deve haver elementos com superfícies cortantes ou abrasivas. 
Os mictórios suspensos devem estar localizados a uma altura de 60 cm a 65 cm da borda frontal ao piso acabado e o acionamento da descarga deve estar a uma altura de um metro do piso acabado. 
As papeleiras embutidas ou que avancem até 10 cm em relação à pare- de devem estar localizadas a uma altura de 50 cm a 60 cm do piso aca- bado e a distância máxima de 15 cm da borda frontal da bacia. 
2.15 Sustentabilidade - como implantar no ambulatório de saúde ocupacional 
O termo "sustentável" provém do latim sustentare(sustentar; defender; favorecer, apoiar; conservar, cuidar). Sustentabilidade é um termo usado para definir ações e atividades humanas que visam suprir as necessidades atuais dos seres humanos, sem comprometer o futuro das próximas gerações. Está diretamente relacionada ao desenvolvimento econômico e material sem agredir o meio ambiente, usando os recursos naturais de forma inteligente para que eles se mantenham no futuro (VILAÇA e OLIVEIRA). 
O conceito de sustentabilidade começou a ser delineado na Conferência das Nações Unidas sobre o Meio Ambiente Humano, realizada em Estocolmo, em 1972. Foi a primeira conferência das Nações Unidas sobre o meio ambiente e a primeira grande reunião internacional para discutir as atividades humanas em relação ao meio ambiente. Muitas empresas estabelecem um Sistema de Gestão Ambiental (SGA) com certificação da ISO 14001. Para isso ela deve implantar a SGA na empresa como um todo, fazendo parte da empresa o ambulatório de saúde ocupacional. Segundo Vilaça e Oliveira, um Programa Ambiental na área da saúde destaca seis aspectos de controle como: 
Redução do consumo de água; 
Redução do consumo de papel; 
Redução do consumo de energia; 
Controle de bactérias multirresistentes; 
Destinação adequada dos resíduos sólidos; 
Destinação adequada dos resíduos de serviço de saúde (RSS). 
Para implantação de um Programa Ambiental no ambulatório de saúde ocu- pacional, devemos controlar esses seis aspectos. Descrevemos, portanto, procedi- mentos para que o ambulatório de saúde ocupacional seja um local sustentável. 
Redução do consumo de água 
Para reduzir o consumo de água, é indispensável garantir que os equipamentos hidráulicos instalados no ambulatório de saúde ocupacional estejam em perfeito funcionamento, pois o desperdício mensal de água de uma torneira com vazamento contínuo poderia abastecer o gasto de água mensal de uma pessoa, que é de 6 mil litros. Outra preocupação é a dispersão do jato d'água das torneiras, pois 12%, ou seja, 1,5 litros de água são desperdiçados em dois minutos de uso (RIBEIRO).
Para reduzir o consumo de água das torneiras e cumprindo a NR32, é preciso instalar em todo o ambulatório de saúde ocupacional, torneiras com acionamento automático cujo gasto de água é consideravelmente menor comparado às torneiras com abertura mecânica, pois enquanto realizam-se as fricções para higienização das mãos, a torneira permanece fechada. Outro ponto a ser observado para reduzir o consumo de água do ambula- tório de saúde ocupacional são as louças sanitárias. As bacias mais antigas têm gasto maior do volume de água, portanto a substituição de louças antigas pelas atuais pode reduzir significativamente o consumo de água. Existem no mercado válvulas de descarga automática para mictórios, bacia sanitária com caixa acoplada de acionamento duplo de três a seis litros. 
Redução do consumo de papel
O uso de papel reciclável é uma boa medida de redução de consumo, pois reduz a necessidade de recursos naturais, gera uma economia no consumo de energia e água, pois o papel reciclável reutiliza as fibras celulósica existentes, evitando o uso de processos químicos ou mecânicos para a sua obtenção. Não existe legislação no Brasil que proíba o uso de papel reciclável para impressão de documentos, portanto pode ser utilizado o papel reciclado para a impressão do Atestado de Saúde Ocupacional (ASO) ao trabalhador após a realização dos exames médicos ocupacionais. É importante adquirir papel reciclado de boa qualidade. Algumas medidas para reduzir o consumo de papel são: 
Imprimir somente o necessário. As comunicações sempre que possível devem ser enviadas por e-mail, evitando a impressão em papel. 
Utilize os modos de impressão de frente e verso da folha que reduzem de imediato em 50% o uso de papel. Além da economia de papel, eles reduzem gastos com a compra de pastas e com espaço para armazenamento. 
Reaproveitar as folhas utilizadas de um só lado e fazer blocos de anotações. 
Guardar arquivos em forma de CDs ou em pen drives em vez de mantê-los em versões impressas. 
O prontuário eletrônico é a maneira mais eficiente de reduzir uso de papel, assim como facilita o arquivamento. 
Redução do consumo de energia 
A Agência Internacional de Energia desenvolveu, em 2007, um documento com recomendações de políticas energéticas para os países implementarem e reduzir a emissão de gás carbônico no mundo em 20% por ano até 2030. Após a publicação dessas recomendações, alguns países, como Estados Unidos, Austrália, Argentina e os países integrantes da União Europeia, estabeleceram um cronograma para retirar as lâmpadas incandescentes de seus mercados. No Brasil essa política energética foi regulamentada pela Portaria Interministerial no 1.007 de 2010 e estabelece um cronograma de implementação que determina em banir até 2016 o uso de lâmpadas incandescentes do mercado por faixa de potência, com o objetivo principal de reduzir a emissão de gás carbônico da atmosfera. (BASTOS, 2011). 
As lâmpadas incandescentes gastam mais energia e duram menos, cerca de mil horas de uso, enquanto as lâmpadas fluorescentes compactas, fluorescentes tubulares, halógenas e LED economizam cerca de 80% de energia e têm durabi- lidade de até 10 mil horas de uso. Além disso, as lâmpadas fluorescentes produ- zem 70% menos calor, o que faz diminuir a necessidade de usar aparelho de ar condicionado e ventilador no ambiente. Deve-se realizar a substituição das lâmpadas incandescentes do ambulatório de saúde ocupacional por lâmpadas fluorescentes, porém vale lembrar que para haver redução no consumo de energia com a substituição, é preciso adquirir lâmpadas com selo Procel INMETRO, que indica que o produto foi aprovado em ensaios nos laboratórios de referência indicados pelo INMETRO, de acordo com padrões de eficiência energética estabelecidos pelo Programa Nacional de Conser- vação de Energia Elétrica (Procel). Já existem no mercado lâmpadas halógenas dicroicas MR16 Advanced Rear da linha Parathom que não possuem mercúrio em sua composição.
 Elas consomem 90% menos energia, não emitem raios UV e infravermelho e têm uma vida útil de 25 anos. (ARAIA, 2012) Vale lembrar que um bom programa de iluminação natural para o ambulatório de saúde ocupacional é mais indicado para a redução do consumo de energia. A engenharia de segurança do trabalho deve avaliar o local, realizando medição quantitativa do ambiente e propondo possíveis mudanças como aberturas de janelas ou claraboias para entrada da luz natural. Outro fator fundamental é quanto à aquisição de equipamentos e materiais para uso no ambulatório de saúde ocupacional que tenham a identificação de reciclabilidade, economicidade energética e possibilidade de reutilização. 
Quanto ao item economicamente energético, deve-se prever a aquisição de equipamentos com Selo Procel que indica que o produto foi submetido a ensaios espe- cíficos em laboratório idôneo, indicado pelo Procel. Os equipamentos elétricos como refrigeradores, aparelhos de ar condicionado, televisão são alguns que têm o Selo Procel. A Figura 2.5 representa o modelo do Selo Procel para equipamentos elétricos. Existem também selos que indicam o consumo de combustível para veículos leves, Figura 2.6, lembrando que o ambulatório de saúde ocupacional que tiver projeto de aquisição de ambulância, deve observar esse selo antes de adquirir.
Controle de bactérias multirresistentes 
No ambulatório de saúde ocupacional este item não se torna relevante, pois o atendimento muitas vezes não envolve clientes infectados que necessitam de tratamento com antibioticoterapia. É de suma importância o procedimento para desinfecção e esterilização de instrumentais e a desinfecção e limpeza do ambula- tório em geral, poistrata-se de uma área com risco biológico que envolve presença de material biológico como sangue, devendo seguir procedimentos para desinfec- ção e esterilização e a capacitação dos trabalhadores envolvidos nesses procedimentos. 
Destinação adequada dos resíduos sólidos 
A organização como um todo deve instituir um Plano de Gerenciamento dos Resíduos Sólidos (PGRS) previsto pela Política Nacional de Resíduos Sólidos através da Lei no 12.305/2010. Nesses PGRSs são incluídas ações preventivas e cor- retivas em situações de gerenciamento incorreto ou acidentes com resíduos sólidos gerados, e também metas e procedimentos relacionados à minimização da geração desses resíduos sólidos, assim como a reutilização, reciclagem e o consumo de produtos derivados de materiais recicláveis. Outro ponto da Política Nacional de Resíduos Sólidos e a implementação do sistema de logística reversa de produtos com resíduos perigosos, como embalagens de agrotóxicos, pilha, baterias, pneus, óleos lubrificantes seus resíduos e embala- gens, lâmpadas fluorescentes de vapor de sódio e mercúrio e produtos eletroele- trônicos e seus componentes. Portanto, o ambulatório de saúde ocupacional, fazendo parte da organização, deve participar do Plano de Gerenciamento dos Resíduos Sólidos (PGRS) dessa organização, descrevendo procedimentos para descarte correto dos resíduos peri- gosos utilizados no ambulatório, como pilhas, baterias e as lâmpadas fluorescentes. Deve participar também do programa de reciclagem, separando os resíduos gerados no ambulatório a serem reciclados, como papel, papelão, plásticos, vidros e metais. Implantar também programa de coleta de cartuchos e tonner utilizados no ambulatório. Os medicamentos vencidos devem ser descartados conforme orientações da vigilância sanitária de cada município, até que seja instituída uma norma para o descarte correto dos medicamentos vencidos e/ou uma logística reversa. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Anvisa, através do Decreto no 7.404/2010, vem discutindo o assunto, porém cabe salientar que as sobras de medicamentos no ambulatório de saúde ocupacional ocorrem quando o geren- ciamento de estoque de medicamentos, por parte da equipe de enfermagem, for deficiente, assim como o armazenamento e a distribuição de amostras grátis ocorrerem sem controle pela equipe médica. Para melhor controle dos medicamentos dentro do ambulatório de saúde ocupacional, a equipe de enfermagem do trabalho deve: 
Controlar os estoques de medicamentos quanto ao número de medicamentos no estoque, assim como organização deles, colocando sempre em uso os medicamentos com prazo de validade próximo do vencimento, diminuindo desta forma o desperdício. 
No ato da compra verificar a validade dos medicamentos adquiridos, não aceitando medicamentos com prazo de vencimento próximo ao da realização da compra, ou seja, comprar medicamentos que vão vencer em dois meses. 
Manter nas instituições hospitalares vínculos para possíveis trocas de medicamentos, principalmente os medicamentos de uso em emergência, que em outra instituição hospitalar o uso é maior que no ambulatório de saúde ocupacional. 
Descrever e capacitar profissionais de enfermagem quanto aos procedi- mentos para descarte dos medicamentos vencidos. 
A Resolução- RDC no 15 de 15 de março de 2012, que dispõe sobre boas práticas para o processamento de produtos para saúde, determina que os resíduos de indicadores biológicos utilizados como controle e aqueles com resultados positivos devem ser submetidos a tratamento prévio antes de serem descartados. Os indicadores com resultado negativo não precisam de tratamento prévio antes do descarte. 
Destinação adequada dos Resíduos de Serviço de Saúde (RSS)
Lei 12.305/2010 que instituiu a Política Nacional de Resíduos Sólidos vincula os resíduos sólidos aos demais normativos dos sistemas Sisnama - Sistema Nacional de Meio Ambiente e Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS), portanto os estabelecimentos geradores de RSS devem elaborar um Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS), segundo a Resolução RDC no 306 de 07 de dezembro de 2004 da Anvisa, que dispõe sobre o regula- mento técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde. 
CAPITULO 3
TÉCNICAS EMPREGADAS NA ENFERMAGEM DO TRABALHO PARA AVALIAÇÃO DA SAÚDE DO TRABALHADOR
Numa empresa, as técnicas em enfermagem do trabalho são realizadas para conhecer o perfil do candidato à vaga ou a manutenção da saúde dos traba- lhadores da empresa. Diferente da área hospitalar onde se busca a recuperação da saúde, pois o cliente já está doente, na empresa o que se pretende é promover e proteger a saúde dos trabalhadores. A melhor avaliação de saúde representa melhores trabalhadores, maior produção, menor absenteísmo, prevenção de doenças ocupacionais ou doenças clínicas que podem surgir ou piorar se não avaliadas, e o reconhecimento por parte do empregador do real papel dos profissionais de saúde ocupacional nos ambulatórios das empresas. 
3.1 Sinais vitais 
Todos os profissionais da área da enfermagem do trabalho já realizam a verificação dos sinais vitais devido à sua formação profissional, porém o que é mais importante tratarmos não é o procedimento das técnicas para realização, e sim o que interfere nesses sinais vitais do trabalhador durante a execução de suas tarefas. 
3.1.1 Pressão arterial 
A verificação da pressão arterial é fundamental na área de enfermagem do trabalho, pois é a partir dos seus resultados, além de outros parâmetros, que o médico pode avaliar a saúde do sistema cardiovascular e a capacidade física para o desempenho da função do candidato, lembrando que a pressão arterial pode mudar sob a presença de ansiedade. O profissional que realiza trabalhos nos quais a alteração da pressão arterial pode colocá-lo em risco, como trabalho em altura, em espaço confinado, eletricidade, exposição a calor, é outro ponto importante para uma avaliação. Segundo dados do anuário estatístico de acidente de trabalho de 2010, na subseção C - Acidentes do Trabalho, segundo a CID, foram registrados 524 casos de hipertensão essencial (primária) e destes 13 casos foram considerados doença do trabalho, de infarto agudo do miocárdio (IAM) foram registrados 253 casos, sendo 30 casos considerados doença do trabalho. Portanto, a medida da PA deve ser realizada em toda avaliação do trabalha- dor, seja ela nos exames admissionais, demissionais, periódicos, retorno ao traba- lho, mudança de função ou como pré-consulta. 
Procedimentos recomendados para medição da pressão arterial 
Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia e Sociedade Brasileira de Hipertensão e Sociedade Brasileira de Nefrologia na VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, os procedimentos recomendados para a medida da pressão arterial são: 
Passos antes de verificar a pressão arterial:
␣␣ Explicar o procedimento ao trabalhador a ser avaliado. 
␣␣ Deixar o trabalhador em repouso por cinco minutos em ambiente calmo. 
␣␣ Indagar se ele realizou exercícios há pelo menos 60 minutos antes da verificação da pressão. ␣␣ Indagar se ele se alimentou, fumou ou ingeriu café nos últimos 30 minutos antes da verificação da pressão. 
␣␣ Solicitar para esvaziar a bexiga, pois é recomendável estar com a bexiga vazia antes de verificar a pressão arterial. 
Posição recomendada para verificação da pressão artéria:
␣␣ Sentar o trabalhador com o tronco apoiado na cadeira e relaxado. 
␣␣ Observar se as pernas estão descruzadas, pés apoiados ao chão. 
␣␣ Observar que o braço em que será colocado o manguito deve estar livre de roupa apertada. Não enrolar a roupa ou colocar o manguito por cima. 
␣␣ Manter o braço do trabalhador apoiado na altura do coração (níveldo ponto médio do esterno ou quarto espaço intercostal) com o cotovelo ligeiramente fletido, com a palma da mão voltada para cima. 
␣␣ Solicitar ao trabalhador que permaneça em silêncio, não conversando durante a verificação da pressão arterial.
Durante a execução da medida da pressão arterial 
Obter a circunferência aproximada no meio do braço do trabalhador. Após a medida selecionar o manguito do esfigmomanômetro de tama- nho adequado à circunferência do braço do trabalhador avaliado. A Tabela 3.1 demonstra o tipo de manguito a ser usado de acordo com a circunferência braquial do trabalhador. 
␣␣ Colocar o manguito, sem deixar folgas, de 2 a 3 cm acima da fossa cubital. 
␣␣ Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial. 
␣␣ Estimar o nível de pressão sistólica pela palpação do pulso radial. O seu reaparecimento corresponderá à PA sistólica. 
␣␣ Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do estetoscópio sem compressão excessiva. 
␣␣ Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica, obtido pela palpação. 
␣␣ Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo). 
␣␣ Proceder à pressão sistólica pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff), que é em geral fraco seguido de batidas regulares, e, após, aumentar ligeiramente a velocidade de deflação. ␣␣ Determinar a pressão diastólica no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff). 
␣␣ Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa. 
␣␣ Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistólica/diastólica/zero. 
␣␣ Sugere-se esperar em torno de um minuto para nova medida. 
␣␣ Informar os valores da pressão arterial ao trabalhador avaliado. 
␣␣ Anotar os valores exatos sem “arredondamentos” e o braço em que a pressão arterial foi medida. Em braços com circunferência superior a 50 cm, para os quais não há manguito disponível, pode-se fazer a medida no antebraço e o pulso auscultado deve ser o radial. (SBC/SBH/SBN VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2010). 
Tabela 3.1 - Dimensões da bolsa de borracha para diferentes circunferências de braço em crianças e adultos (SBC/SBH/SBN VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2010). 
Todas estas medidas associadas à manutenção e à calibração do equipa- mento levam a um resultado da pressão arterial correta. Vale lembrar que o tipo de esfigmomanômetro existente e sua calibração encontram-se no capítulo 4. Não é de competência da enfermagem do trabalho o diagnóstico da hipertensão arterial, mas é importante conhecer a classificação diagnóstica da hiperten- são arterial, Tabela 3.2. 
Tabela 3.2 - Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual no consultório (> 18 anos) (SBC/SBH VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2010). 
3.1.2 Pulso 
Quando o sangue é lançado do ventrículo esquerdo para a aorta, a pressão e o volume provocam oscilações ritmadas em toda a extensão da parede arterial, evidenciadas quando se comprime moderadamente a artéria contra uma estrutura óssea. Isso é observado quando se apalpa uma artéria para verificar o pulso. O pulso, assim como a pressão arterial, é um dos parâmetros para que o médico possa avaliar a saúde do sistema cardiovascular do candidato, lembrando que pode alterar sob a presença de ansiedade, entre outros fatores. Quando se verifica a pulsação, é importante observar não só a frequência (quantidade de batimentos cardíacos por minuto), mas também o volume do pulso que pode ser cheio ou fino, e se está rítmico e/ou normal ou arrítmico e/ou irregular. A frequência normal do pulso no adulto é de 70 a 80 bat/min. 
3.1.3 Respiração 
A respiração é responsável pela troca de gases dos alvéolos, transformando o sangue venoso rico em dióxido de carbono e o sangue arterial rico em oxigênio. O tronco cerebral é a sede do controle da respiração automática, porém recebe influências do córtex cerebral, possibilitando também, em parte, um controle voluntário. A respiração sofre variações de acordo com a idade, sexo, exercícios físicos, frio (respiração lenta e profunda), calor (respiração mais rápida e superficial) e pressão atmosférica (em grandes altitudes o ar se torna rarefeito e a respiração fica rápida para compensar a quantidade de oxigenação dos tecidos). 
A respiração normal no adulto é de 14 a 20 mpm. Para avaliação dos trabalhadores que fazem parte do Programa de Proteção Respiratória (PPR) da empresa, é de suma importância uma avaliação minuciosa do sistema respiratório. Deve-se realizar uma avaliação de enfermagem de todos os trabalhadores que vão executar atividades em áreas de abrangência do PPR da empresa (dados essenciais para uma avaliação médica), com perguntas como:
Se fuma, há quanto tempo e quantos cigarros por dia? 
É portador de problemas respiratórios como bronquite, enfisema, asma? 
Faz uso de medicações broncodilatadoras? 
Apresenta cicatriz profunda na região da face? 
Apresenta barba, costeletas? 
A verificação da respiração deve ser realizada com o trabalhador deitado, pois nesta posição há um relaxamento e torna-se mais fácil a visualização dos movimentos respiratórios. Lembre-se de que o trabalhador não deve perceber que está sendo verificada sua respiração para não haver alteração. Deve-se colocar a mão sobre o pulso como se estivesse verificando a pulsação. 
3.1.4 Temperatura 
A temperatura corporal é proveniente do calor produzido pela atividade metabólica. Vários processos físicos e químicos promovem a produção ou perda de calor, mantendo o organismo com temperatura mais ou menos constante, independente das variações do meio externo. O equilíbrio entre a produção e a perda de calor é controlada pelo hipotálamo. Quando há necessidade de perda de calor, impulsos nervosos provocam vasodilatação periférica com aumento do fluxo sanguíneo na superfície corporal e estimulação das glândulas sudoríparas, promovendo a saída de calor. Quando há necessidade de retenção de calor, estímulos nervosos provocam vasoconstrição periférica com diminuição do sangue circulante local, portanto menor quantidade de calor é transportada e perdida na superfície corpórea. 
A temperatura axilar normal varia de 35,5 a 37 oC. A verificação da temperatura corporal torna-se importante quando se avaliam trabalhadores que vão exercer tarefas em áreas de altas temperaturas e umidade, onde o trabalhador deve passar pelo processo de aclimatização que con- siste em uma mudança adaptativa decorrente da exposição gradual em ambientes quentes, num período que varia de uma a duas semanas. (MARTINHO, 2006) O trabalhador não aclimatizado ganha calor e não consegue perdê-lo através dos mecanismos de termorregulação, com isso a temperatura corpórea aumenta, podendo chegar de 40 a 43 oC, temperatura suficiente para a desnaturação das proteínas e ocasionar a morte (COUTO, 1987).
 Outro fator envolvido é o estresse ao organismo. Os mecanismos responsáveis pela dissipação do calor ficam comprometidos, acarretando o aparecimento da hipertemia, câimbras, exaustão e intermação. Durante o processo de aclimatização, a enfermagem do trabalho deve verificar a temperatura corporal e anotar no prontuário para avaliação médica. 
Verificação da temperatura com uso do Termômetro Digital Infravermelho Frontal e Auricular 
O termômetro digital infravermelho informa a temperatura corporal em apenas dois segundos. Para verificar a temperatura corporal, deve-se colocar a sonda do termômetro infravermelho na parte frontal da cabeça do avaliado ou no canal auricular.Porém esse tipo de termômetro só pode ser utilizado se apresentar o selo de aprovação do Inmetro. 
3.2 Medidas antropométricas 
A antropometria é uma técnica de medida externa das dimensões corporais. Fazem parte das medidas antropométricas o peso, a altura, a espessura de tecido adiposo (pregas cutâneas) e o perímetro do corpo humano. A avaliação do estado nutricional de um trabalhador é um importante recurso para analisar as condições em que ele se encontra em relação à atividade laboral que exerce ou vai exercer, pois algumas atividades como espaços confinados, altas temperaturas, trabalhos em altura, atividades que exigem esforço físico intenso podem agravar sua saúde, como também favorecer a ocorrência de acidente de trabalho. A obesidade é uma das patologias que pode contribuir para acidentes como quedas de altura. (MOREIRA, 2004) Alterações de composição corporal tanto na desnutrição, que é a depleção da massa muscular e de gordura, como na obesidade, devem ser avaliadas pela antropometria, para que se possa obter parâmetros para definir o perfil do candidato à vaga e na elaboração de programas de promoção a saúde dos trabalhadores. Por exemplo, se no exame periódico forem detectados trabalhadores que perdem peso e exercem atividades de esforço físico intenso, deve-se pensar na elaboração de programas de suplementação alimentar, visando à manutenção do peso saudável. Se detectar trabalhadores com ganho de peso e que exercem atividade em espaços confinados, a preocupação é a elaboração de programas de alimentação balanceada, visando à perda de peso. 
3.2.1 Peso e altura 
São as medidas mais usadas na avaliação nutricional, porém algumas recomendações devem ser seguidas para verificar a altura, como: 
Certificar se o trabalhador está bem ereto e com os calcanhares juntos. 
Certificar se o trabalhador mantém nádegas, calcanhares e dorso em contato com o antropômetro (haste da balança). 
Certificar que o trabalhador permaneça com o corpo ereto, com pescoço e cabeça no mesmo alinhamento do corpo. 
Realizar a técnica sempre com o trabalhador descalço. Quanto ao peso, muitas vezes não é possível verificar com o mínimo de roupa como acontece no hospital. Deve-se pedir para o avaliado retirar celular, carteira, EPI como capacete, perneira, botas, e no clima frio pedir para o avaliado retirar as blusas; orientá-lo ao esvaziamento da bexiga. As medidas de peso e altura servem como base para o cálculo do Índice de Quetelet ou Índice de Massa Corporal (IMC). 
Índice de Massa Corporal (IMC) 
Esse índice evidencia uma proporção entre a estatura e a massa corporal, não quantificando a gordura corporal, ou seja, o IMC não discrimina o tecido adiposo do tecido muscular. Com isso a enfermagem do trabalho pode encontrar trabalhador com IMC de 30, que se classifica como obeso, porém esse indivíduo pode ter massa magra elevada e grande peso de tecido muscular, sendo um indivíduo saudável, ou o contrário, encontrar trabalhadores que apresentam IMC de 24,8, classificados como normais, porém com elevado peso do tecido adiposo ou gordura corporal, principalmente na região abdominal. Por isso é preciso realizar outras avaliações do estado nutricional, como a prega cutânea e a relação da cintura/quadril. Veja os itens 3.2.2 e 3.2.3. Vale lembrar que com a idade a gordura corporal aumenta, enquanto a massa magra diminui. Também existe diferença entre homens e mulheres quanto à gordura corporal, ou seja, se um homem apresentar mesmo peso e mesma altura que uma mulher, terão IMC idênticos, todavia a mulher terá uma porcen- tagem maior de gordura corporal. Estudos apontam que o excesso de peso está associado à maior prevalência de hipertensão desde idades jovens e na vida adulta, mesmo entre indivíduos fisicamente ativos. O incremento de 2,4 kg/m2 no índice de massa corporal (IMC) acarreta maior risco de desenvolver hipertensão. (SBC/SBH/SBN, 2010) O IMC é um índice calculado a partir do peso em quilogramas dividido pelo quadrado da altura em metros (IMC = kg/m2). 
Exemplo: um trabalhador com 1.70 cm de altura que pesa 95 kg terá IMC = 32,8, portanto se enquadra na classificação de obeso classe 1. A Tabela 3.3 mostra a classificação do excesso ponderal nos adultos de acor- do com o IMC e risco de doença segundo a Organização Mundial da Saúde 2007. 
3.2.2 Relação da cintura/quadril (RCQ) 
Índice utilizado para avaliar a distribuição da gordura corporal. Essa medida deve ser realizada pela divisão do maior perímetro abdominal entre a última costela e a crista ilíaca pelo perímetro dos quadris no nível dos trocânteres femorais com uso de uma fita métrica, Figura 3.2. Exemplo: um trabalhador com cintura de 110 cm e um quadril com 107 cm: 110 ␣1,02. 107 O parâmetro de normalidade para os homens é inferior a 1,0 e para as mulheres é inferior a 0,85. Valores acima destes representam uma obesidade androide ou central. A maior parte do tecido adiposo está localizada acima da linha do umbigo. Esse tipo de obesidade está relacionado com o risco de doenças crônicas como a diabetes mellitus, hipertensão arterial e um aumento de doenças cardio-vasculares. 
3.2.2.1 Circunferência da cintura
A medida isolada da circunferência da cintura tem mostrado ser suficiente para estabelecer risco coronariano, sendo considerados os limites normais a circunferência <94 cm para homens e <80 cm para mulheres. A probabilidade de existir pelo menos um fator de risco coronariano aumenta substancialmente quando a medida ultrapassa 102 cm em homens e 88 cm em mulheres. A Tabela 3.4 descreve a variação da cintura de acordo com o sexo e o risco metabólico na população branca. 
3.2.3 Pregas cutâneas 
É um método de avaliação da quantidade e da distribuição da gordura corporal sub- cutânea. É uma técnica barata e não invasiva. Para isso é utilizado o aparelho adipômetro ou compasso de pregas cutâneas que deve ser cali- brado anualmente, Figura 3.3. Veja o capítulo 4. Segundo protocolo de Guedes (1994), existem três pregas cutâneas que são caracterís- ticas para os brasileiros. Para os homens são as pregas tríceps (TR), suprailíaca (SI) e abdome (AB) e para mulheres as pregas subescapulares (SB), suprailíaca (SI) e coxa (CX). 
Figura 3.3 - Adipômetro ou compasso de pregas cutâneas. 
Guedes (1994) determina que para a realização da avaliação das pregas cutâneas são necessários alguns cuidados como: 
Realizar a avaliação sempre no hemicorpo direito. 
Pinçar somente o tecido adiposo. 
Certificar que o trabalhador não praticou atividade física antes de realizar a avaliação das pregas. 
Realizar a leitura do adipômetro de dois a três segundos, para não haver acomodação do tecido subcutâneo. 
Realizar avaliação três vezes de cada prega cutânea, adotando o resultado da média entre as medidas avaliadas. 
Para o cálculo da densidade corporal, deve-se somar todas as pregas realizadas para homens e mulheres e aplicar o cálculo seguinte: Homens: densidade = (TR + SI + AB) – 0,06706 log Mulheres: densidade = (CX + SI + SB) – 0,07063 log. Outro método de avaliação das pregas cutâneas são as tabelas de Durnin & Womersley (1974), que realizaram um estudo com 209 homens e 272 mulheres com idade entre 16 e 72 anos. As medidas das pregas cutâneas aplicadas foram do bíceps, tríceps, subescapular e suprailíaca e a circunferência do braço, coxa e panturrilha. Com esse estudo chegou-se às tabelas para homens, Tabela 3.5, e para mulheres, Tabela 3.6. Nesse método a conversão das dobras em percentual de gordura é feita pelo somatório das quatro pregas cutâneas, tríceps, bíceps, subescapular e suprailíaca. O valor encontrado pela intersecção dos dois valores (mm e idade) é a gordura percentual. 
 Tabela adulto masculino 
Tabela 3.5 - Método de avaliação das pregas cutâneas para o sexo masculinoadulto Durnin e Womersley (1974). (continua) 
Tabela adulto feminino 
Tabela 3.6 - Método de avaliação das pregas cutâneas para o sexo feminino adulto Durnin e Womersley (1974). (continua) 
Tabela 3.6 - Método de avaliação das pregas cutâneas para o sexo feminino adulto Durnin e Womersley (1974). 
Procedimento para execução da técnica de avaliação da prega do tríceps, Figura 3.4 76 
Orientar o trabalhador sobre a técnica que será executada. 
Solicitar ao trabalhador que retire a camisa. 
Solicitar que fique de pé. 
Explicar o que será executado. 
Realizar a medição da prega pegando uma dobra vertical na linha média da parte superior do braço, entre o ombro e o cotovelo (cúbito). 
Aguardar de um a três segundos para a leitura ser realizada. 
Realizar uma série de três medições, considerando a média entre elas. 
Registrar o valor encontrado. 
Figura 3.4 - Prega do tríceps
Procedimento para execução da técnica de avaliação da prega suprailíaca, Figura 3.5 
Orientar sobre a técnica que será executada. 
Solicitar ao trabalhador que retire a camisa. 
Solicitar que fique de pé. 
Pedir para afastar o membro superior direito do corpo. 
Realizar a medição da prega pegando uma dobra ligeiramente oblíqua medida logo acima da crista ilíaca no sentido vertical, seguindo a linha média axilar. 
Aguardar de um a três segundos para a leitura ser realizada. 
Realizar uma série de três medições, considerando a média entre elas. 
Registrar o valor encontrado. 
Procedimento para execução da técnica de avaliação da prega do abdome, Figura 3.6 
Orientar sobre a técnica que será executada. 
Solicitar ao trabalhador que retire a camisa. 
Solicitar que fique de pé. 
Realizar a medição da prega pegando uma dobra vertical média a uma distância lateral de aproximadamente 2 cm da cicatriz umbilical. 
Aguardar de um a três segundos para a leitura ser realizada. 
Realizar uma série de três medições, considerando a média entre elas. 
Registrar o valor encontrado. 
Figura 3.5 - Prega suprailíaca. Figura 3.6 - Prega do abdome
 
 
Procedimento para execução da técnica de avaliação da prega subescapular, Figura 3.7 
Orientar sobre a técnica que será executada. 
Solicitar ao trabalhador que retire a camisa. 
Solicitar que fique de pé. 
Realizar a medição da prega pegando uma dobra oblíqua média logo abaixo da extremidade infe- rior da escápula direita. 
Aguardar de um a três segundos para a leitura ser realizada. 
Realizar uma série de três medições, considerando a média entre elas. 
Registrar o valor encontrado. 
Figura 3.7 - Prega subescapular.
Procedimento para execução da técnica de avaliação da prega da coxa, Figura 3.8 
Orientar sobre a técnica que será executada. 
Solicitar à trabalhadora que retire a parte da vestimenta inferior (calça ou saia). 
Solicitar que fique de pé. 
Realizar a medição da prega pegando uma dobra na região anterior da coxa na metade da distância entre o quadril e as articulações do joelho. 
Aguardar de um a três segundos para a leitura ser realizada. 
Realizar uma série de três medições, considerando a média entre elas. 
Registrar o valor encontrado. Lembre-se de que essas técnicas devem ser realizadas sem expor o trabalhador. 
Figura 3.8 - Prega da coxa.
3.2.4 Avaliação da composição corporal - Bioimpedância corporal 
A bioimpedância é um método não invasivo, rápido, seguro e simples, capaz de estimar clinicamente a composição do organismo. Esse exame permite avaliar com precisão a massa adiposa e a massa de tecidos magros, sendo um método mais preciso que o somatório das medidas das pregas cutâneas, e vem sendo mais utilizado. Porém, a bioimpedância não está indicada em sujeitos com IMC extre- mos ou que apresentem anormalidades de hidratação. (ABN e SBNPE, 2009). Há diversos tipos de aparelho disponíveis, os quais variam entre o número de eletrodos e a posição em que são colocados, podendo ser posições pé-mão, pé-pé ou mão-mão. Também é preciso levar em conta a região do corpo submetida ao exame ou o tipo de frequência utilizado, como frequência única 50 KHz ou multifrequencial de 5 a 1000 KHz. 
O equipamento consiste em emitir sinais elétricos através de eletrodos que percorrem o corpo. Os sinais atravessam os fluidos dos músculos e tecidos corporais, encontrando maior resistência ao atravessar o tecido gorduroso por ter menos fluidos. As diferentes impedâncias registradas são introduzidas em equações matemáticas para o cálculo da composição corporal. Aceitam-se como valores normais < 25% de tecido adiposo para homens e < 33% de tecido adiposo para mulheres. (MIALICH, 2009). Algumas orientações antes da execução da bioimpedância, segundo a Associação Brasileira de Nutrologia e Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral, são as seguintes:
Não comer ou beber a menos de quatro horas da realização do teste. 
Não fazer exercícios a menos de oito horas da realização do teste. 
Esvaziar a bexiga antes da realização do teste. 
Não consumir álcool a menos de 48 horas da realização do teste. 
Suspender o uso de medicamentos diuréticos no mínimo 24 horas antes da realização do teste. 
Mulheres que retêm água durante estágio do ciclo menstrual não devem realizar o teste nesse período. 
O ambiente para execução do exame deve ser em sala com tempe- ratura de 22 °C em média. 
Procedimento para realização da bioimpedância corporal 
Avaliar peso e altura do paciente antes do exame. 
Orientar o avaliado a retirar objetos de metal presos ao corpo como correntes, pulseiras, anéis, brincos, cinto etc. 
Orientar o avaliado a ficar em decúbito dorsal, descalço e com os membros inferiores afastados, com os pés afastados um do outro cerca de 30 cm. 
O avaliado deve permanecer em decúbito dorsal em repouso por dez minutos antes do início do exame. 
Realizar limpeza da pele com álcool a 70% nos pontos de colocação dos eletrodos. 
Colocar os eletrodos sensores proximais na superfície dorsal da articulação do punho, de modo que a borda superior do eletrodo se alinhe à cabeça da ulna e à superfície dorsal do tornozelo. 
Colocar os eletrodos fontes distais na base da segunda ou terceira articulação metacarpofalângica da mão e metatarsofalângica do pé. 
Assegurar-se de que há pelo menos 5 cm entre os eletrodos proximal e distal, conforme a Figura 3.9. 
Conectar os cabos de ligação aos eletrodos apropriados. Os cabos vermelhos são conectados às articulações do punho e ao tornozelo, e os cabos pretos à mão e ao pé. 
Orientar o avaliado a permanecer com as pernas e os braços abduzidos em 45° um do outro, pois não pode haver contato entre as coxas e entre os braços e o tronco. 
3.3 Dinamometrias
É uma das técnicas mais empregadas na enfermagem do trabalho. O instru- mento utilizado é o dinamômetro que mede a força estática ou isométrica e a resistência a ser desenvolvida pelos músculos. Trata-se de um teste de força mus- cular aplicado a determinados grupos musculares, com intuito de avaliar o grau de normalidade de aptidão física para os trabalhadores que precisam de força muscular e resistência, como os que têm funções de saqueiros, pedreiros, traba- lhadores rurais, assim como de avaliação de perda de força e resistência muscular devido a doenças como as LER/DORT (Lesões por Esforços Repetitivos/Distúrbio Osteomuscular Relacionado ao Trabalho). 
A norma técnica no 606 de 05/08/1998 do INSS aponta a pesquisa de força muscular por dinamômetros como suporte ao diagnóstico das LER/DORT, portanto o ideal é empregar essa técnica para avaliação de todas as funções dentro da empresa. A força muscular está diretamente relacionada com o sistema nervoso central, o biotipodo trabalhador, a quantidade de fibras musculares utilizadas na execução das tarefas e a espessura dessas fibras. Também está relacionada ao sexo. A Consolidação das Leis Trabalhistas (CLT), no capítulo V, seção XIV, artigo 198, estabelece como 60 quilos o peso máximo que um trabalhador pode remover individualmente, porém existe incompatibilidade deste limite com o organismo humano. Segundo Couto (1995), o disco intervertebral é um ponto fraco do organismo e após 20 anos, a artéria que nutre essa área se oblitera e a nutrição do disco passa a ser realizada por tecidos vizinhos. 
Pode ser comparado a uma esponja, que sob pressão tem seu conteúdo líquido esvaziado e sem pressão aspira líquido de tecidos vizinhos. O disco vertebral fica propenso a apresentar degeneração precoce. O limite de peso para o trabalhador levantar sozinho, proposto por Grandjean (1998), é de 50 quilos para homens e 20 quilos para mulheres (de 18 a 45 anos) quando pegar peso raramente, e de 18 quilos para homens e 12 quilos para mulheres quando pegar peso frequentemente. Para realizar o teste de força dinamométrica, empregam-se os testes de dinamometria manual, escapular e lombar que também aferem a força dos membros inferiores. 
3.3.1 Dinamometria manual 
Mede a capacidade de apreensão das mãos através da força dos músculos flexores dos dedos, ou seja, a capacidade que o trabalhador tem de prender ou não com firmeza os objetos, Figura 3.10. Para realizar essa técnica utiliza-se o dinamômetro manual, que é constituído por um sistema de molas que, ao ser acionado por meio de uma haste metálica, movimenta um ponteiro e um cursor diante de um mostrador graduado de 0 a 10. Os valores encontrados devem ser multiplicados por 10 e os resultados são interpretados em quilograma-força (Kgf). 
Emprega-se a força manual direita (Md), força manual esquerda (Me) e força manual média direita e esquerda (Mn) que é obtida com a seguinte fórmula: Mn ␣ Md ␣ Me 2 ou seja, um trabalhador que apresentar Md = 50 Kgf e Me = 40 Kgf terá Mn = 45 Kgf. Os parâmetros de normalidade médios aceitáveis estão entre 40 e 60 Kgf para homens e 20 a 35 Kgf para mulheres. Resultado com valor igual ou maior que 40 Kgf indica adequado para apreensão e valores de 11 a 20 Kgf indicam inadequado para apreensão. O Conselho Nacional de Trânsito, pela resolução no 80, de 19 de novembro de 1998, refere que os candidatos à condução de veículos das categorias A e B devem ter força manual de no mínimo 20 Kgf e os condutores de veículos C, D e E devem ter força manual de no mínimo 30 Kgf.
Figura 3.10 - Dinamômetro manual.
Procedimento para execução da técnica de avaliação da dinamometria manual, Figura 3.11 
Orientar o trabalhador sobre a finalidade da técnica a ser executada. 
Solicitar ao trabalhador que mantenha os membros inferiores pouco afastados. 
Solicitar ao trabalhador que mantenha os membros superiores para baixo, não encostando o quadril. 
Certificar se o marcador do dinamômetro está no zero antes de iniciar o teste. 
Sempre iniciar o teste pela mão direita, solicitando ao trabalhador que segure com a mão a haste metálica do dinamômetro, de forma a cobri-la totalmente com a palma e com os dedos. 
Deixar a escala do mostrador graduada voltada para fora. 
Solicitar ao trabalhador que aperte firmemente a haste do instru- mento. 
Solicitar para realizar três apertos com intervalo de um minuto entre cada um deles. 
Registrar o valor marcado no dinamômetro para mão direita (Md), mão esquerda (Me) e fazer a média (Mn) dos valores encontrados. 
O enfermeiro do trabalho deve posicionar-se diante do trabalhador. 
3.3.2 Dinamometria escapular 83 Figura 3.11 - Realização de dinamometria manual. 
Mede a capacidade estática de resistência dos músculos escapulares, auxiliares da musculatura paravertebral. Utiliza-se o dinamômetro escapular, que consiste em um sistema de molas que move um ponteiro e um cursor diante de um mostrador graduado. Existem duas alças metálicas que, ao serem tracionadas, fazem movimentar o ponteiro e o cursor. O mostrador é graduado de 0 a 10, Figura 3.12. 
Os valores obtidos devem ser multiplicados no registro final por 10 para obter um resultado em quilograma-força (Kgf). Os parâmetros de normalidade aceitáveis estão entre 30 e 40 Kgf para homens e 15 e 25 Kgf para mulheres. Padrões de aprensão com valor igual ou maior que 50 Kgf indicam um reforço satisfatório da musculatura dorsolombar. 
Figura 3.12 - Dinamômetro escapular. 
Procedimento para execução da técnica de avaliação da dinamometria escapular, Figura 3.13 
Orientar o trabalhador sobre a finalidade da técnica que será executada. 
Solicitar ao trabalhador que fique de pé com a cabeça e o tronco retos e com os membros inferiores levemente afastados. 
Solicitar que segure as hastes do dinamômetro com ambas as mãos. 
Solicitar ao trabalhador que eleve o dinamômetro horizontalmente, na frente do tórax, orientando a não encostar ou apoiar o instrumento nele. 
Solicitar que puxe firmemente a haste do dinamômetro num mo- vimento de abrir os braços. 
Solicitar que realize três flexões com intervalo de um minuto entre cada uma delas. 
Registrar o valor marcado no dinamômetro. 
Registrar o mais alto valor en- contrado. 
O enfermeiro do trabalho deve posicionar-se em frente ao trabalhador. 
 
3.3.3 Dinamometria lombar 
Solicitar que segure as hastes do dinamômetro com ambas as mãos. Utiliza-se o dinamômetro lombar para medir a força máxima dos músculos posteriores das costas e membros inferiores. Essa técnica não deve ser aplicada em trabalhadores que não exercem diretamente atividades que exijam a força desses músculos e aos trabalhadores portadores de patologias da coluna lombar, figura 3.14. O dinamômetro lombar é constituído por um mostrador e um sistema de molas fixo em uma base. O sistema de molas é movimentado por uma haste que, ao ser tracionada, faz girar um ponteiro e um cursor diante do mostrador, graduado de 0 a 17. Este, ao ser acionado, registra a força muscular lombar despendida ao efetuar um movimento de flexão e extensão do tronco. O valor obtido deve ser multiplicado por 10 para obter como resultado um registro em quilograma-força. Existem duas técnicas que podem ser execu- tadas na dinamometria lombar com diferentes resultados: 
Figura 3.14 - Dinamômetro lombar.
Primeiro procedimento para execução da técnica de avaliação da força de tração da coluna vertebral com dinamômetro lombar, Figura 3.15 
Orientar o trabalhador sobre a finalidade da técnica a ser executada. 
Solicitar ao trabalhador que fique em pé sobre a base do dinamômetro, mantendo as pernas estendidas. 
Solicitar ao trabalhador para que mantenha a cabeça e o tronco em posição ereta. 
Sem dobrar os joelhos, pedir para curvar o tronco para frente e com ambas as mãos apreender a haste do dinamômetro. 
Solicitar para puxar firmemente a haste do dinamômetro para cima (nesse momento o enfermeiro do trabalho deve observar que o trabalhador não flexione as pernas e os braços). 
Orientar a realizar três flexões com intervalo de um minuto entre cada uma delas. 
Registrar o valor marcado no dinamômetro. 
Registrar o mais alto valor encontrado. 
O enfermeiro do trabalho deve posicionar-se em frente ao trabalhador. 
Figura 3.15 - Dinamometria lombar para verificar a força de tração da coluna vertebral
Segundo procedimento para execução da técnica de avaliação da força desenvolvida pelos músculos da coxa com dinamômetro lombar, Figura 3.16
Orientar o trabalhador sobre a finalidade da técnica a ser executada. 
Solicitar ao trabalhador que fique em pé sobre a base do dinamômetro, mantendo as pernas semiflexionadas. 
Solicitar ao trabalhador que mantenha a cabeça e o tronco em posição ereta. 
Mantendo os joelhos flexionados, solicitar que mantenhao tronco para frente e com ambas as mãos apreenda a haste do dinamômetro. 
Solicitar que puxe firmemente a haste do dinamômetro para cima, mantendo as pernas flexionadas.
Realizar três flexões com intervalo de um minuto entre cada uma delas. 
Registrar o valor marcado no di- namômetro. 
Registrar o mais alto valor en- contrado. 
O enfermeiro do trabalho deve posicionar-se em frente ao trabalhador. 
Os parâmetros de normalidade aceitáveis para ambas as técnicas estão entre 130 e 150 Kgf para homens e 65 e 90 Kgf para mulheres. Padrões de apreensão com valor igual ou maior que 110 Kgf indicam adequação para levantamento de peso de até 40 quilos sem prejuízo para a coluna lombar. 
3.4 Resistência a pesos-Pesquisa da resistência estática dos membros superiores. 
Essa pesquisa permite a avaliação da capacidade de um trabalhador em executar trabalhos que exigem a sustentação de objetos pesados por um tempo variável, com vista na avaliação do grau de normalidade ou não da resistência ao esforço muscular. O teste é realizado com halteres de cinco quilos para homens e três quilos para mulheres. Utiliza-se um cronômetro para medir em segundos o período de suspensão do peso em ambos os membros superiores. Os resultados são medidos pelo tempo em que o avaliado suporta segurar esses pesos. Emprega-se Td para tempo de sustentação do membro superior direito e Te para tempo de sustentação do membro superior esquerdo. O tempo médio, Tm, da resistência aos pesos é obtido com a fórmula: Tm ␣ Td ␣ Te 2 ou seja, se o trabalhador abaixar o membro superior direito (Td) em 80 segundos e o membro superior esquerdo (Te) em 76 segundos, temos: Tm ␣ 80 ␣ 76 Tm= 78 segundos 2 
Figura 3.16 - Dinamometria lombar para verificar a força desenvolvida pelos músculos da coxa.
Os parâmetros de normalidade para homens e mulheres estão descritos na Tabela 3.7.
Procedimento para execução da técnica de avaliação da resistência de peso dos membros superiores, Figura 3.17
Orientar o trabalhador sobre a finalidade da técnica a ser executada. 
Solicitar ao trabalhador para ficar de pé com as pernas pouco afastadas. 87 Tempo de sustentação em segundos Mais de 79 segundos para homens Mais de 108 segundos para mulheres. De 30 a 79 segundos para homens De 40 a 108 segundos para mulheres Menos de 30 segundos para homens Menos de 40 segundos para mulheres Grau de capacidade de sustentação Capaz de sustentar pesos. Capaz de sustentar pesos, porém com auxílio de equipamentos Incapacidade de sustentação Procedimento para execução da técnica de avaliação da resistência de peso dos membros superiores, Figura 3.17 
Solicitar que segure um haltere em cada mão e abra os braços (cinco quilos para homens e três quilos para mulheres). 
Solicitar ao trabalhador que mantenha os braços abertos segurando os pesos até o esgotamento de suas forças. 
Disparar o cronômetro no instante em que o trabalhador abrir os braços, com os pesos em cada uma das mãos. 
No caso de baixar os braços em tempo diferente, deve-se registrar os resultados em segundos de cada um dos braços e realizar o tempo médio (Tm) de resistência de peso. 
3.5 Teste do banco - Ergometria Figura 3.17 - Técnica de resistência a peso dos membros superiores. 
Avaliação da Aptidão Física Relacionada à Saúde é entendida como a capacitação de realizar trabalho e depende da eficiência dos sistemas respiratório, cardiovascular, de componentes sanguíneos adequados, além dos componentes celulares específicos que ajudam o corpo a utilizar oxigênio durante o exercício.
3.5 Teste do banco - Ergometria 
Figura 3.17 - Técnica de resistência a peso dos membros superiores.
Avaliação da Aptidão Física Relacionada à Saúde é entendida como a capacitação de realizar trabalho e depende da eficiência dos sistemas respiratório, cardiovascular, de componentes sanguíneos adequados, além dos componentes celulares específicos que ajudam o corpo a utilizar oxigênio durante o exercício. 
A resistência cardiorrespiratória é definida como a capacidade de realizar um exercício que mobiliza grandes massas musculares, dinâmico, de intensidade moderada a alta, por períodos de tempo prolongados. A resistência cardiorrespiratória tem como medida mais representativa o consumo máximo de oxigênio (VO2máx.) (SOUSA 1997) O componente cardiorrespiratório está diretamente ligado aos níveis de saúde de um indivíduo. Uma adequada aptidão cardiorrespiratória está associada a uma menor ocorrência de distúrbios orgânicos como a hipertensão arterial, a doença arterial coronariana, a diabetes melito, as hiperlipidemias e a obesidade. A NR 15 - atividades e operações insalubres em seu quadro no 3 taxas de metabolismo por tipo de atividade define trabalho pesado como aquele trabalho intermitente de levantar, empurrar ou arrastar pesos com gasto de 440 kcal/h e o trabalho fatigante com gasto de 550 kcal/h. Portanto, realizar previamente a avaliação de aptidão física cardiorrespiratória de um trabalhador que vai desem- penhar funções com grande desprendimento de energia é mais um parâmetro para que o médico possa definir melhor a aptidão do trabalhador à sua função sem comprometer ou agravar sua saúde.
Ergômetros 
 	Os ergômetros são aparelhos que permitem medir o esforço desenvolvido por um indivíduo em termos de unidade física. Os ergômetros avaliam através de método indireto a capacidade cardiorrespiratória através do VO2máx. Os mais comuns utilizados nos testes de esforço são: 
Esteira rolante: equipamento apropriado para caminhar, permite imprimir velocidade desejada.
Bicicleta ergométrica: equipamento de permite pedalar em um determinado ritmo contra uma resistência imposta pelo avaliador. 
Prova dos degraus- banco: equipamento de subir e descer degraus, variando de acordo com sexo, idade e peso durante um determinado tempo. 
Essas provas ergométricas devem ser: 
Mensuráveis: o esforço desenvolvido pelo avaliado deve ser em qual- quer momento do teste expresso em unidades físicas. 
Reproduzíveis: o equipamento deve conservar calibração adequada ao longo do tempo, e a metodologia deve ser uniforme. 
Graduáveis: começar com esforços simples e exigir do avaliado progressão nas cargas. 
Controláveis: controle com uso do eletrocardiógrafo e exame clínico do avaliado. 
Ergômetro – Banco
O banco é considerado o mais antigo dos ergômetros, através de subidas e descidas de acordo com ritmo determinado ou estágios. As alturas do banco são de acordo com cada protocolo, podendo medir de 30 a 50 cm, ter um ou dois degraus e não requer preocupação com a estatura do indivíduo. 
O ergômetro banco deve ser construído em material rígido e resistente com uma superfície de piso antiderrapante, e a largura deve ser suficiente para que o avaliado ao pisar e apoiar-se de pé sinta-se seguro e confortável sobre o banco. 
As opções de protocolos de banco são variadas, porém alguns instrumentos são necessários para o controle de cargas, intensidade e velocidade de subidas, como metrônomo que durante a realização do teste assegura o ritmo ideal de execução do movimento do avaliado, o cronômetro para controle correto do tempo e um monitor de frequência cardíaca como o oxímetro de pulso. 
A parede de proteção à frente do banco de subida e descida não deve ser de alvenaria ou colocar à frente do banco algum tipo de móvel, pois o avaliado pode se machucar caso tropece e caia. Portanto, em frente ao banco deve ser instalada uma proteção confeccionada de material resistente a impacto e que permita amortecer o corpo do avaliado caso ele caia do banco durante o teste. 
Procedimento para realização do teste do banco 
O protocolo do teste de banco de Kasch avalia a aptidão cardiorrespiratória baseada na recuperação da frequência cardíaca (FC). Para executar esse protocolo o bancorecomendado é de 30,5 cm e o metrônomo para esse tipo de teste deve ser ajustado com ritmo entre 22 e 24 passos/minutos. A equipe de enfermagem do trabalho deve: 
Orientar o avaliado sobre o que será realizado e a finalidade do teste.
Instalar o oxímetro de pulso no dedo indicador do avaliado. 
Orientar o avaliado para manter o tronco ereto e que realize a extensão completa dos membros inferiores na fase de subida no banco. 
Calcular com uso do cronômetro três minutos de teste. O avaliado deve subir no banco e descer dele num ritmo de 24 passos por minuto para homens e 22 por minuto para mulheres. 
Após os três minutos o avaliado deve sentar e aguardar cinco segundos para verificação da FC (frequência cardíaca) que deve ser verificada por um minuto. 
A Tabela 3.8 indica a classificação de aptidão física referente aos resultados desse protocolo para homens e mulheres entre 20 a 60 anos.
3.6 Teste de acuidade visual 
Dos cinco sentidos, a visão é um dos mais importantes meios de comu- nicação. Em cerca de 80% das informações que recebemos é o sentido mais utili- zado pelos colaboradores em geral na execução das atribuições diárias. Em certos casos, ela é decisiva para o perfeito desempenho do cargo pretendido. As operações em determinadas máquinas, equipamentos e veículos, a realização de inspeções de qualidade, o trabalho em desenhos, laboratório de química, painel elétrico podem exigir uma capacidade visual cujo não atendimento implica em sérios riscos econômicos, materiais e pessoais para a empresa e para o próprio trabalhador. 
Avaliar a função visual é da maior importância para a saúde ocupacional. A visão pode ser dividida em central e periférica. A acuidade visual central é medida mostrando objetos de diferentes tamanhos a uma distância padrão do olho. Para isso se utiliza a tabela de Snellen, criada pelo oftalmologista holandês Hermann Snellen no final do século XIX. É composta de uma série progressiva de fileiras menores de letras aleatórias ou com base na letra E usadas para medir a visão a distância. Os símbolos que usamos são chamados de optótipos. 
3.6.1 Utilização da tabela de Snellen - Para acuidade visual de longe 
Na tabela de Snellen cada fileira é marcada por um número que corresponde à distância em que um olho normal é capaz de ler, ou seja, as letras da fileira 40 são suficientemente grandes para um olho normal enxergar numa distância de 40 pés, Figura 3.17. O teste mede a visão numa distância de 20 pés ou seis metros. A acuidade é marcada por dois números (fração) 20/40. O número 20 (numerador) representa distância em pés que o avaliado está da tabela e o 40 (denominador) representa a fileira menor das letras que o olho do avaliado pode ler. O parâmetro de visão normal é de 0,80 = 20/25. 
Resultado abaixo desse valor pode indicar a necessidade de lentes corretivas e de exames mais detalhados, realizados por médico oftalmologista, pois pode se tratar de miopia, um erro de refração do olho em que a imagem se focaliza antes de chegar na retina. Isso ocorre porque a córnea e o cristalino têm alto poder refrativo, mas essa condição pode ser corrigida com uso de lentes corretivas ou cirurgia. O valor 0,8 não quer dizer que representa 80% da visão normal. As porcen- tagens não devem ser aplicadas. O resultado de 0,8 representa 20/25, indica que o trabalhador enxerga a 20 metros, e com uma visão normal enxergaria a 25 metros. (KIKUTA, 2000) O profissional de enfermagem que executa o exame deve ficar atento a diferenças entre os valores obtidos maiores que 0,2 (por exemplo, trabalhador que apresenta olho esquerdo 0,50 e olho direito 0,9). 
 O Conselho Nacional de Trânsito, pela resolução no 80, de 19 de novembro de 1998, re- fere que a acuidade visual para candidatos à con- dução de veículos da categoria A deve ser igual a 0,80 no olho de melhor visão e na categoria B deve ser igual a 0,66 em ambos os olhos. Os portadores de ambliopia monocular (ausência da visão em um dos olhos) ou estrabismo tanto da categoria A como da B devem apresentar uma acuidade visual igual a 0,80 no olho de melhor visão, porém não podem ter atividade remunerada. Para as categorias C, D e E, a acuidade visual mínima deve ser igual a 0,66 em cada um dos olhos, não podendo ser portador de ambliopia monocular. O Decreto no 5.296, de 2 de dezembro de 2004, no capítulo II, classifica o portador de deficiência visual quando a acuidade visual é igual ou menor que 0,05 no melhor olho, com a menor correção óptica; a baixa visão, que significa acuidade visual entre 0,3 e 0,05 no melhor olho, com a melhor correção óptica; os casos em que o somatório da medida do campo visual em ambos os olhos for igual ou menor que 60o; ou a ocorrência simultânea de quaisquer das condições anteriores. 
Figura 3.18 - Tabela de Snellen com base na letra E para teste em analfabetos. 
Adequação do local para realização do teste 
Instalar a tabela de Snellen a seis metros do trabalhador. Se não houver sala com esta proporção, pode ser colocada a três metros, porém com esta distância, a linha normalmente legível será aquela marcada como a linha 10 e todas as medidas devem ser convertidas. Exemplo: onde eram 20 pés agora serão 10 pés 20/40 ou 1⁄2 do normal passa a ser 10/40, ou 1⁄4 do normal, ou melhor, adquirir tabelas de três metros. 
O local deve ser iluminado e a luz deve vir de trás ou dos lados, nunca pela frente. A tabela de Snellen deve estar livre de ofuscamento. 
Instalar a tabela de Snellen de modo que a acuidade 0,8 a 1,0 fique na altura dos olhos do colaborador, quando sentado na cadeira, Figura 3.19. 
Figura 3.19 - Instrução para medida da acuidade visual. (KIKUTA, 2000)
Procedimento para execução da técnica de avaliação da acuidade visual para longe com tabela de Snellen 
Orientar o trabalhador sobre a finalidade da técnica a ser executada. 
Solicitar ao trabalhador para sentar e encostar bem a região da coluna na cadeira. 
Perguntar se é alfabetizado, e caso não seja, utilizar tabela com figuras. 
Perguntar se utiliza lentes corretivas e caso utilize, executar o exame com as lentes, ou se apresenta deficit em alguma das vistas (ambliopia, prótese). 
Trata-se de um exame monocular, portanto um dos olhos deve permanecer tampado. 
Iniciar o teste sempre pelo olho direito (OD). 
Solicitar ao trabalhador para tampar o olho a ser examinado com o auxílio de um tampão de papel (nunca com a mão), solicitando para manter os dois olhos abertos. 
Utilizar um lápis preto em posição vertical para apontar o sinal a ser visto, aproximadamente 2 cm abaixo do sinal. 
Se o trabalhador apresentar alguma dificuldade na linha do exame, mostrar um número maior de sinais da mesma linha; caso a dificul- dade continue, volte à linha anterior. 
Durante o exame observar queixas e sinais de lacrimejamento, hiperemia (olhos vermelhos), inclinação da cabeça, piscar contínuo dos olhos, estrabismo, desconforto, testa franzida. 
Registrar o resultado de cada olho no prontuário.
3.6.2 Utilização dos cartões de Jaeger - Para acuidade visual de perto 
Em algumas funções dentro da empresa, é muito importante a acuidade visual de perto. Devido à idade, a baixa da acuidade visual para perto pode se instalar. Essa doença é conhecida como presbiopia, que é a diminuição da capacidade de focalizar de perto. Normalmente se inicia a partir dos 40 anos. Ainda não existe cirurgia para corrigir a presbiopia. É preciso usar lentes corretivas. Alguns sintomas podem ser percebidos no portador de presbiopia, como cansaço, cefaleia (dor de cabeça) e a prática de afastar os objetos dos olhos para focalizar melhor. Independente da função, seria ideal realizar o exame de acuiade visual para perto em todos os trabalhadores acima de 40 anos de idade. 
Alguns sintomas podem ser percebidos no portador de presbiopia, comocansaço, cefaleia (dor de cabeça) e a prática de afastar os objetos dos olhos para focalizar melhor. Independente da função, seria ideal realizar o exame de acuidade visual para perto em todos os trabalhadores acima de 40 anos de idade. Para detectar a acuidade visual próxima, utilizam-se cartões de Jaeger com sentenças impressas em vários tama- nhos padrão, que aumentam do número 1 até o 12. Quanto maior for a deficiên- cia visual do trabalhador, maior deve ser o tamanho das letras para que ele leia o cartão a uma distância de 40 centímetros. É considerado normal o trabalhador que apresentar a capacidade de leitura da linha J1 da tabela de Jaeger, Figura 3.20. 
Procedimento para execução da técnica de avaliação da acuidade visual para perto com cartão de Jaeger, Figura 3.21 
Orientar o trabalhador sobre a finalidade da técnica a ser executada. 
Solicitar ao trabalhador para sentar e encostar bem a região da coluna na cadeira. 
Perguntar ao trabalhador se apresenta dificuldade para leitura de perto (se afasta objetos para fazer a leitura). 
Perguntar ao trabalhador se utiliza lentes corretivas; caso utilize, executar o exame com as lentes. 
Colocar a tabela a uma distância de 40 cm do trabalhador. 
Trata-se de um teste binocular, portanto ambos os olhos devem permanecer abertos. 
Durante o exame observar queixas e sinais de lacrimejamento, afasta- mento da cabeça, piscar contínuo dos olhos, testa franzida. 
Anotar a linha que o trabalhador conseguiu visualizar melhor Exemplo: AV= J1, AV= J3. 
Registrar o resultado no prontuário. 
Figura 3.21 - Técnica de avaliação da acuidade visual para perto com cartão de Jaeger. 
3.6.3 Utilização do Otho-Rater - Teste visual por projeção 
No ambulatório de saúde ocupacional às vezes é difícil reservar um espaço de seis metros ou até de três metros para utilizar a tabela de Snellen. Geralmente o espaço destinado à saúde ocupacional na empresa é bem reduzido, com isso pode-se utilizar o aparelho de Otho-Rater, apesar de ser de custo mais elevad
A vantagem do Otho-Rater é que é possível realizar acuidade visual para longe, para perto, teste de visão cromá- tica e percepção de profundidade ao mesmo tempo, pois é dotado de dispo- sitivos ordenados sem necessidade de trocar de tabelas, ou trocar de sala com o trabalhador. Existem vários tipos de Otho-Rater no mercado e cada um tem seu próprio manual de utilização, portanto é preciso avaliar os benefícios de um investimento para aquisição de um Otho-Rader ou a utilização de tabelas, figura 3.22. 
3.6.4 Teste de visão cromática - Teste de daltonismo 
O daltonismo é tido como deficiência física de pouco significado, porque a maior parte dos daltônicos tem a visão normal nas demais características. Ela foi ignorada até o final do século XVIII. A partir de 1798, passou a ser cientifica- mente explicada. O daltonismo dificulta e muitas vezes impossibilita uma série de atividades profissionais, como os das indústrias químicas, de laboratório de análi- ses, escritórios de desenhos coloridos, indústrias têxteis, motoristas, eletricistas, entre outros que precisam ter uma perfeita distinção de cores. 
A visão de cores é conseguida pela estimulação dos cones, que estão loca- lizados em maior concentração na mácula, uma região da retina. Aceita-se que existam três tipos básicos de cones, com três pigmentos diferentes: verde, vermelho e azul, e a percepção das cores seria devido aos diferentes matizes destas três cores. Foram criados inúmeros testes para detectar a presença do daltonismo, porém o mais popular é o teste de Ishihara, composto por lâminas pseudo-isocromáticas, ou seja, são quadros formados por pontos coloridos sobre os quais aparece um número desenhado em determinada cor, Figura 3.22. Os trabalhadores que apresentam deficiência na distinção de cores não conseguem ler os números corretamente. Os indivíduos com baixa acuidade visual (20/50 ou menos) ou que apresentam retinopatias, doenças do nervo óptico etc. não podem distinguir as cores. 
Procedimento para execução da técnica de avaliação da visão cromática com o teste de Ishihara 
Orientar o trabalhador sobre a finalidade da técnica a ser executada. 
Colocar o teste de Ishihara em frente ao colaborador e solicitar que ele leia os números correspondentes na página solicitada. 
Anotar os números certos e errados que o colaborador falar. 
Se o trabalhador for daltônico, ele não conseguirá decifrar o número no teste. 
Registrar os resultados no prontuário. 
Figura 3.23 
3.6.5 Teste de verificação da pressão intraocular - tonometria 
Glaucoma
O olho humano produz, continuamente, um líquido chamado de humor aquoso para nutrição das estruturas oculares. Após cumprir sua função, esse líquido deve ser drenado através de canais localizados no ângulo da câmara anterior, formado pela córnea e pela íris. Esse contínuo fluxo de entrada e saída de líquido confere um certo grau de pressão no interior do olho, sendo que a pressão intraocular normal varia de 10 a 20 mmHg. 
A obstrução no sistema de drenagem acarreta um represamento do humor aquoso no olho, com consequente elevação da pressão intraocular. O glaucoma ocorre quando o aumento da pressão intraocular for nocivo aos filamentos nervosos que formam o nervo óptico, que é o elemento condutor dos estímulos visuais do cérebro. Com o tempo, o nervo óptico vai se atrofiando e com- prometendo a visão, de maneira irreversível, levando à cegueira. Segundo dados da Organização Mundial de Saúde, a segunda causa de cegueira no mundo, correspon- dendo a 12,3%, sendo a primeira a catarata com 47,8%. A pressão intraocular (PIO) é um dos fatores de risco mais relevantes para o glaucoma. (PARANHOS JR, 2009)
Principais: glaucoma primário de ângulo aberto, glaucoma primário de ângulo fechado, glaucoma de pressão normal, glaucoma congênito e glaucoma secundário. O tipo mais comum é o glaucoma primário de ângulo aberto. O glaucoma é uma doença cuja incidência é mais comum em idosos, e após os 70 anos a incidência sobe para 5%. Ele é quatro vezes mais frequente nos indivíduos de raça negra, sendo também mais grave nestes. Os indivíduos com parentes de primeiro grau portadores da doença têm dez vezes mais chance de desenvolver o glaucoma. Outras condições que favorecem o surgimento do glaucoma incluem diabetes, doenças cardiovasculares, enxaqueca, alta miopia. (IOBH- Instituto de Olhos de Belo Horizonte). Uma vez diagnosticada a doença, o médico oftalmologista controla a pressão com o uso de colírios especiais. A pressão ideal deve ser determinada para cada paciente com glaucoma e depende de vários fatores como a gravidade da doença, a idade do paciente e o tipo e glaucoma. 
Para alguns pacientes com glaucoma a pressão de 16 mmHg pode ser adequada, enquanto para outros haja necessidade de baixar a pressão para 11 mmHg. (PARANHOS JR, 2009) A perda visual que ocorre no glaucoma é lenta e progressiva, iniciando na periferia do campo de visão para o centro e por isso não é notada pelo paciente. Quando o paciente começa a perceber perturbação visual é porque a perda de campo visual aproxima-se do centro. Quando isso ocorre, cerca de 80% das fibras do nervo óptico já foram danificadas de maneira irreversível. Nessa fase da doença surgem os sintomas como limitação da área de visão e com isso o paciente esbarra em objetos, pessoas. Ocorre também piora da visão em ambientes pouco iluminados, portanto o glaucoma somente será descoberto se o paciente se submeter a um exame oftalmológico que inclui a medida da pressão intraocular. A Figura 3.24 mostra a sequência da perda visual pelo glaucoma. 
Figura 3.24 - Sequência da perda visual no glaucoma. Há uma perda progressiva da periferia até a visão se tornar tubular (Fonte: IOBH- Instituto de Olhos de Belo Horizonte disponívelem http://www.iobh.com.br/?cntID=61). 
Tonometria 
A medida da pressão intraocular é fundamental para o diagnóstico do glaucoma. A medição mais precisa é realizada com o tonômetro de Goldmann, que é feita com o instrumento montado na lâmpada de fenda. Após a instilação de colírio anestésico com um corante, o aparelho é apoiado sobre a córnea e a leitura é feita. Esse tipo de medida da pressão intraocular deve ser realizada somente pelo profissional médico, pois usa-se colírio anestésico em contato direto com a córnea. A medição da pressão intraocular que a equipe de enfermagem do trabalho pode realizar é com o uso do tonômetro de sopro que não tem contato com o olho do avaliado nem utiliza colírio anestésico. 
Essa medição é utilizada somente para triagem, não devendo ser utilizada para diagnóstico ou acompanhamento de pacientes com suspeita ou existência confirmada de glaucoma. Qualquer alteração nessa medição, o avaliado deve ser encaminhado a um médico especialista. O tonômetro de sopro é mais acurado quando os níveis da pressão intraocular situam-se próximos aos limites da normalidade, entre 10 a 20 mmHg. Sua acurácia diminui nas pressões mais elevadas e em olhos com córneas irregulares ou com nistagmo. (PARANHOS JR, 2009 e PINTO, 2009). Utiliza-se o aparelho tonômetro de sopro para medir a pressão intraocular. O tonômetro baseia-se numa sonda muito leve que faz contato momentâneo com a córnea. A medição quase não é sentida pelo avaliado, por isso não é necessário uso de anestésico. (PINTO, 2009) 
Procedimento para execução da técnica de avaliação da pressão intraocular- tonometria 
O avaliado deve estar sentado e confortável. 
Orientar o avaliado sobre o procedimento que será realizado. 
Orientar o avaliado para olhar em frente e manter os olhos bem abertos. 
Iniciar a medição pelo olho direito. 
Procurar posicionar o tonômetro na horizontal, aproximando e afastando do avaliado. Cuidadar para não aproximar muito do olho examinado. O aparelho dispara o sopro de ar automaticamente.
Realizar três medições anotando todas as medidas realizadas em cada olho. 
Puxar o aparelho para si e recomeçar o procedimento para o olho esquerdo, tomando o cuidado com o nariz do avaliado. 
O tonômetro de sopro calcula imediatamente a média das três medições realizadas em cada olho queserá o resultado da pressão intraocular. 
Registrar o resultado no prontuário. 
3.7 TESTE DE FUNÇÃO PULMONAR - ESPIROMETRIA 
3.7.1 A VIA RESPIRATÓRIA E O AERODISPERSOIDE 
A via respiratória é a mais importante para a toxicologia ocupacional, pois a grande maioria das intoxicações ocupacionais ocorre por aspiração dos agentes suspensos no ar ambiental. A superfície pulmonar total é de aproximadamente 90 m2. A absorção das substâncias pode ocorrer nas vias aéreas como faringe, traqueia, brônquios e alvéolos. Os agentes absorvidos são os gases, vapores e os aerodispersoides, que são partículas sólidas ou líquidas de pequeno tamanho molecular, suspensas no ar por um período longo. Geralmente as partículas com diâmetro menor ou igual a 1 (micra) conseguem chegar aos alvéolos. As partículas com diâmetro maior ficam retidas nas regiões menos profundas como traqueia e faringe do trato respiratório, portanto o diâmetro das partículas é um dos fatores importantes para que ocorram a penetração e a retenção de um aerodispersoide pelo trato pulmonar. (AMORIN et al., 2006) 
3.7.2 Mecanismo de retenção dos aerodispersoides 
Somente partículas com diâmetro menor que 30< são capazes de penetrar por via respiratória. Fatores como inspiração forçada devido à execução de trabalhos pesados podem fazer com que partículas maiores de 30> sejam absorvidas. O mecanismo de retenção e remoção das partículas depende da região do trato pulmonar na qual as partículas se instalem. 
Partículas com diâmetro de 30 a 5 ␣ se depositam na região nasofaríngea pelo processo de impactação, ou seja, as partículas se chocam com as paredes e ficam retidas. 
Partículas com diâmetro entre 5 e 1 ␣ se depositam na região traqueo- bronquial pelo processo de sedimentação, ou seja, as partículas ficam mais tempo no local e se sedimentam devido à força de gravidade. 
Partículas com diâmetro menor que 1 ␣ se depositam na região alveolar pelo processo de difusão, ou seja, é o choque das partículas com os gases presentes nos alvéolos e se difundem nas paredes dos alvéolos. 3.7.3 Mecanismo de remoção dos aerodispersoides. Nem todas as partículas que se depositam no trato respiratório ficam retidas nele, pois os mecanismos de remoção as retiram. 
O mecanismo depende do local de deposição da partícula como: 
Partículas da região nasofaríngea: são removidas em minutos através do muco associado aos movimentos dos cílios presentes nessa região. 
Partículas da região traqueobronquial: são removidas rapidamente em minutos ou horas pelo mesmo processo da região nasofaríngea e também através da tosse, porém a fumaça de cigarro diminui a velocidade de remoção das partículas nessa região devido à destruição dos cílios. 
Partículas da região alveolar: são removidas pela fagocitose realizada pelos macrófagos presentes em grande número nessa região. Pela fagocitose pode-se remover até 80% das partículas, porém numa velocidade lenta que pode perdurar dias ou até anos, dependendo da partícula. As partículas presentes nos alvéolos que não forem removidas ou absorvidas ficam retidas na região, levando ao desenvolvi- mento das pneumoconioses. 
3.7.4 A espirometria 
Utilizada para medir em milímetros a quantidade de ar que o trabalhador pode expulsar dos pulmões após uma inspiração máxima. Pode ser realizada durante respiração lenta ou manobras expiratórias forçadas. A espirometria é um teste que auxilia na prevenção e permite o diagnóstico e a quantificação dos distúrbios ventilatórios. As empresas que possuem situações de risco para o trabalhador que pode desenvolver uma pneumoconiose devem adotar um Programa de Proteção Respiratória (PPR) que contemple ações de prevenção primária e secundária, sendo a espirometria uma ação preventiva dentro do PPR. 
De acordo com a NR7, deve-se realizar avaliação dos trabalhadores que estão expostos a aerodispersoides fibrogênicos e não fibrogênicos, devendo obri- gatoriamente realizar os seguintes exames: 
Telerradiografia de tórax (técnica da OIT-1980) na exposição a aerodispersoides fibrogênicos. O exame deve ser realizado na admissão e, posteriormente, a cada ano. Na exposição a aerodispersoides não fibrogênicos o exame deve ser realizado na admissão e depois bienalmente (exposição maior que 15 anos) ou trienalmente (exposição menor que 15 anos). A Secretaria de Inspeção do Trabalho SIT publicou a Portaria no 223, de 06 de maio de 2011, alterando o Quadro II da NR7. O objetivo da alteração foi estabelecer as condições técnicas e os parâmetros mínimos para a realização de radiografias de tórax para contribuir no diagnóstico das pneumoconioses. Deve-se ficar atento à exigência dessa portaria quanto ao funcionamento do Serviço de Radiologia no qual o trabalhador vai realizar o exame, pois deve possuir alvará da Vigilância Sanitária específico para a radiologia. O laudo dos exames deve ser assinado por médico radiologista com título de especialista e com capacitação e/ou certificação na classificação radiológica da OIT ou por médicos de outras especialidades, que possuam título de especialidade em pneumologia, medicina do trabalho ou clínica médica e capacitação e/ou certificação na Classificação Radiológica da OIT. Os serviços que ofertam radiologia digital devem assegurar a confidencialidade dos arquivos eletrônicos e de dados dos trabalhadores submetidos a radiografias de tórax admissionais, periódicas e demissionais,para fins da clas- sificação radiológica da OIT, por meio da implementação de medidas e procedi- mentos técnicos e administrativos adequados. A portaria também determina que as imagens digitais sejam armazenadas no formato Dicom, não sendo permitidas imagens escaneadas como forma de arquivar filmes obtidos pelo método de radiologia convencional. 
b) Espirometria (técnica da American Thoracic Society - 1987) na exposição a qualquer tipo de aerodispersoide, devendo ser realizada no exame admissional e posteriormente a cada dois anos. Lembrando que aerodispersoide fibrogênico é aquele agente que provoca fibrose pulmonar, como, por exemplo, sílica, asbesto, carvão. O aerodispersoide não fibrogênico é aquele agente que não provoca fibrose pulmonar, como, por exemplo, o bário, ferro, estanho. A finalidade da espirometria em trabalhadores expostos a aerodispersoides é realizar um teste de triagem para detecção precoce de uma doença ocupacional pulmonar. Para esse tipo de espirometria utiliza-se espirômetro simples. Os microespirômetros são mais indicados para este fim, pois são de fácil manuseio por serem portáteis, porém é importante que essa espirometria esteja demonstrada por gráficos. Para uma análise mais detalhada da função pulmonar, é fundamental a utilização da espirometria convencional, em laboratórios especiali- zados, com produção de curvas espirométricas, Figura 3.27. 
Figura 3.27 - Espirômetro simples com bocal, clipe nasal e seringa de calibração. 
Todo teste de espirometria deve obedecer às normas técnicas padronizadas pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para que se obtenha confia- bilidade no exame. 
Recomendações antes da realização do teste de espirometria 
Perguntar ao trabalhador se apresentou infecção respiratória nas últimas três semanas como gripe, resfriado, bronquite ou pneumonia. 
Não é necessário jejum. 
Perguntar ao trabalhador se está sem tomar chá ou café nas últimas seis horas antes do teste. Perguntar ao trabalhador se está sem fumar por pelo menos duas horas antes de realizar o exame. 
O trabalhador deve ficar em repouso de cinco a dez minutos antes da realização do teste. 
Pesar e medir o trabalhador. 
Orientar o trabalhador sobre as manobras a serem executadas durante o teste. 
Utilizar o clipe nasal. 
Recomendações da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para realização de um teste confiável de espirometria 
Calibrar o aparelho com seringa própria de calibração de três litros. 
Realizar a calibração diariamente antes do início dos testes. 
Recomenda-se que a seringa seja mantida próxima ao espirômetro para que as condições de umidade e temperatura sejam as mesmas. 
Certificar-se de que o trabalhador compreendeu o exame. 
Realizar o exame em ambiente calmo e privativo e temperatura agradável. 
Certificar-se de que o avaliado não esteja com o estômago cheio nem em jejum. 
Não repetir a prova para obter melhores resultados, pois as provas repetidas tendem a apresentar resultados mais baixos. 
Encaminhar ao especialista ou à espirometria convencional a critério médico. 
Procedimento para execução da técnica de avaliação da função pulmonar utilizando
Espirômetro simples, Figura 3.28.
Solicitar para que o trabalhador fique sentado. 
Colocar o bocal descartável no aparelho de espirometria. 
Explicar ao trabalhador a manobra que será feita: “inspiração profun- da e uma expiração rápida no início e prolongada até seis segundos”. 
Solicitar que o trabalhador coloque o bocal sobre a língua entre os dentes e os lábios de maneira a não permitir o escape de ar. 
Solicitar ao trabalhador para inspirar profundamente e colocar o clipe nasal antes de realizar o sopro. 
Orientar o trabalhador a manter a cabeça neutra, pois a inclinação ou extensão da cabeça altera os resultados devido à variação da rigidez traqueal. 103 Procedimento para execução da técnica de avaliação da função pulmonar utilizando espirômetro simples, Figura 3.28
Incentivar o trabalhador com pala- vras como “vamos, vamos, sopra mais, mais” até que o aparelho indique que terminou o exame, em média em seis segundos. 
Registrar os valores encontrados. 
Desprezar o bocal no lixo. 
Realizar limpeza do espirômetro com álcool a 70%. 
A espirometria com paciente em pé pode ser realizada em paciente jovem. Com pacientes de meia-idade e idosos a posição em pé apresenta resultado maior na capacidade vital forçada (CVF) em média 1 a 2%, comparada com a posição sentada, por isso preconiza-se a posição sentada para realização da técnica. (PEREIRA, 1996) 
Definições dos resultados da espirometria 
Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo (VEF 1): representa a quantidade de ar eliminada no primeiro segundo da manobra expiratória forçada, expressa em litros nas condições de temperatura corporal (37 oC). 
Capacidade Vital Forçada (CVF): representa o volume máximo de ar exalado com esforço máximo a partir do ponto de máxima inspiração. Medida em litros. 
Pico de Fluxo Expiratório ou Fluxo Máximo Expiratório (PFE) FEFmáx: representa o fluxo máximo de ar durante a manobra de capacidade vital forçada. É expressa em litros/segundo. 
Fluxo Expiratório Residual (FER).
3.7.5 Gráfico da espirometria 
Toda espirometria realizada deve ter um gráfico que será analisado pelo médico do trabalho. A Figura 3.29 representa um gráfico de espirometria. 
Figura 3.29 - Gráfico da espirometria representando a curva VT, volume tempo, e VF, volume fluxo. (PEREIRA, 2002). 
Interpretação do gráfico de espirometria (PEREIRA, 2002): A curva fluxo volume mostra que o fluxo é máximo logo no início da expiração, próximo à CPT, havendo redução dos fluxos à medida que o volume pulmonar se aproxima do VR. Os fluxos no início da expiração, próximos ao PFE, representam a porção esforço-dependente da curva, porque podem ser aumentados com maior esforço por parte do paciente. Os fluxos após a expiração dos primeiros 30% da CVF são máximos após um esforço expiratório modesto e representam a chamada porção relativamente esforço-independente da curva. 
Volume Residual (VR): representa quantidade de ar que permanece nos pulmões após a exalação máxima. 
Capacidade Pulmonar Total (CPT): é a quantidade de ar nos pulmões após uma inspiração máxima. 
Capacidade Residual Funcional (CRF): é o volume de ar que permanece nos pulmões ao final de uma expiração usual, em volume corrente. 
Capacidade Vital (CV): representa o maior volume de ar mobilizado, podendo ser medido tanto na inspiração quanto na expiração. 
Capacidade Vital Forçada (CVF): representa o volume máximo de ar exalado com esforço máximo, a partir do ponto de máxima inspiração. O volume eliminado em manobra expiratória forçada desde a CPT até o VR. 
Volume Expiratório Forçado no Tempo (VEFt): representa o volume de ar exalado num tempo especificado durante a manobra de CVF; por exemplo VEF1 é o volume de ar exalado no primeiro segundo da manobra de CVF. 
Para os critérios de avaliação dos resultados deve-se dar preferência a valores de referência nacional de normalidade, principalmente para os testes de detecção precoce de doença ocupacional e avaliação de incapacidade, Tabela 3.9. 
3.7.6 Ensaio de vedação do respirador - Fit Test
O ensaio de vedação é um teste usado para selecionar o tamanho e o formato do respirador que deve ser adequado ao rosto de cada usuário. Todo trabalhador usuário de respirador com peça semifacial deve ser submetido a um ensaio de vedação dentro do Programa de Proteção Respiratória (PPR). Para esse ensaio é utilizado um agente de teste que pode ser a sacarina com sabor característico adocicado ou o bitrex com sabor amargo. O trabalhador deve utilizar o respirador a ser ensaiado, que é exposto à névoa de um agente de testecom sabor característico doce, utilizando sacarina, ou amargo com uso do bitrex, enquanto realiza exercícios padronizados fora da área de risco. 
Procedimento para realizar o Fit Test
Para realizar o ensaio de acuidade do paladar, o avaliado, sem o respirador no rosto, deve colocar o capuz e respirar pela boca. Nesse momento o avaliador deve borrifar a solução diluída do agente de teste e verificar se o avaliado consegue detectar o sabor do agente em baixas concentrações. Se o avaliado passou no ensaio de acuidade de paladar, deve ser orientado a colocar o respirador no rosto, ajustar os tirantes e realizar o teste de pressão positiva, que consta de segurar o respirador com as mãos e soprar, verificando se ocorre saída de ar pelo respirador. 
Figura 3.30 - Teste de pressão positiva. (Fonte: ANVISA Cartilha de Proteção Respiratória contra Agentes Biológicos para Trabalhadores de Saúde. Disponível em http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/ ed3c9d804745791f8628d63fbc4c6735/cartilha_mascara.pdf?MOD=AJPERES) 
Após a realização do teste de pressão positiva, o avaliado deve colocar o capuz para realizar o fit test, figura 3.31, seguindo as etapas de exercícios: 
1a etapa - um minuto para realizar O avaliado de pé, em posição ereta com os braços estendidos ao longo do corpo e olhando para frente, sem falar, deve respirar normalmente. O avaliador borrifa a solução de teste dentro do capuz. 
2a etapa - um minuto para realizar O avaliado de pé, em posição ereta, com os braços estendidos ao longo do corpo e olhando para frente, deve respirar devagar e profundamente, mas sem hiperventilar. O avaliador borrifa a solução de teste dentro do capuz. 
3a etapa - um minuto para realizar O avaliado de pé, sem sair do lugar, deve mover a cabeça devagar de um lado para o outro, mantendo momentaneamente a cabeça parada em cada extremidade enquanto inala em cada lado. Orientar para não deixar o respirador bater nos ombros. O avaliador borrifa a solução de teste dentro do capuz no lado direito e esquerdo da cabeça. 
4a etapa - um minuto para realizar O avaliado de pé, sem sair do lugar, deve movimentar devagar a cabeça para cima e para baixo. O avaliador borrifa a solução de teste dentro do capuz no momento em que a cabeça do trabalhador estiver voltada para cima. 
5a etapa - um minuto para realizar O avaliado deve ler um texto devagar de modo que o avaliador do ensaio ouça claramente. O avaliador deve borrifar a solução de teste dentro do capuz enquanto o avaliado estiver lendo. 
6a etapa - um minuto para realizar O avaliado deve fazer careta, franzir a testa e sorrir. O avaliador deve borrifar a solução de teste dentro do capuz em cada expressão que o avaliado fizer. 
7a etapa - um minuto para realizar O avaliado deve fazer movimento de corrida lenta, porém parado no lugar. O avaliador deve borrifar a solução de teste dentro do capuz enquanto o avaliado estiver correndo parado. 
A enfermagem do trabalho deve anotar se o avaliado, durante a realização de qualquer etapa do teste, perceber o sabor do agente. Se isso ocorrer, o ensaio deve ser suspenso e o respirador será considerado inadequado, devendo ser escolhido outro respirador com tamanho ou formato diferente e repetir as etapas do ensaio. Esse teste deve ser registrado no prontuário do trabalhador e constar no Atestado de Saúde Ocupacional (ASO) a data da realização do teste. 
Figura 3.31 - Realização do Fit Test com uso do capuz e agente borrifador.
3.8 Teste de acuidade auditiva - Audiometria 
Para a enfermagem do trabalho o teste audiométrico é muito importante, mas antes de detalharmos como é a realização do teste, vamos relembrar alguns pontos importantes. 
3.8.1 Anatomia da orelha humana 
O órgão responsável pela audição é a orelha (denominado ouvido até 1997), também chamado de órgão vestibulococlear. A maior parte da orelha fica no osso temporal, que se localiza na caixa craniana. É responsável por duas funções: audição e equilíbrio. A orelha está dividida em três partes, sendo externa, média e interna (denominadas ouvido externo, ouvido médio e ouvido interno até 1997), como mostra a Figura 3.32. 
3.8.2 Orelha externa 
É formada pelo pavilhão auditivo e pelo canal auditivo externo ou meato auditivo. Todo pavilhão auditivo, com exceção do lóbulo, é constituído por tecido cartilaginoso recoberto por pele, tendo como função captar e canalizar os sons para a orelha média. O canal auditivo externo estabelece a comunicação entre a orelha média e o meio externo. Mede cerca de três centímetros de comprimento e está escavado no osso temporal. É revestido internamente por pelos e glândulas, que fabricam uma substância gordurosa e amarelada denominada cerume. Tanto os pelos como o cerume retêm poeira e microrganismos existente no ar. O canal auditivo externo termina numa delicada membrana denominada tím- pano, firmemente fixada ao conduto auditivo externo por um anel de tecido fibroso. 
3.8.3 Orelha média 
A orelha média começa na membrana timpânica e dentro dela estão três ossículos articulados entre si: martelo, bigorna e estribo. Esses ossículos encon- tram-se suspensos na orelha média através de ligamentos. O cabo do martelo está encostado no tímpano; o estribo apoia-se na janela oval, um dos orifícios dotados de membrana da orelha interna que estabelecem comunicação com a orelha média. O outro orifício é a janela redonda. A orelha média comunica-se com a faringe por um canal denominado tuba auditiva (ou trompa de Eustáquio até 1997). Esse canal permite que o ar penetre na orelha média, mantendo a pressão interna igual à externa. 
3.8.4 Orelha interna 
Conhecida como labirinto, é formada por escavações no osso temporal, revestidas por membrana e preenchidas por líquido. Limita-se com a orelha média pelas janelas oval e a redonda. O labirinto apresenta uma parte anterior denominada cóclea que está relacionada com a audição, e uma parte posterior relacionada com o equilíbrio, constituída pelo vestíbulo e pelos canais semicirculares. As fibras basilares próximas à janela oval na base da cóclea são curtas, mas tornam-se progressivamente mais longas à medida que se aproximam da porção superior da cóclea. Na parte final da cóclea, essas fibras são aproximadamente duas vezes mais longas do que as basais. 
As fibras basilares próximas à janela oval na base da cóclea são curtas, mas tornam-se progressivamente mais longas à medida que se aproxi- mam da porção superior da cóclea. Na parte final da cóclea, essas fibras são aproximadamente duas vezes mais longas do que as basais. Na superfície da membrana basilar localiza-se o órgão de Corti, em que há células nervosas ciliares (células sensoriais). Sobre o órgão de Corti há uma estrutura membranosa, denominada membrana tectórica, que se apoia, como se fosse um teto, sobre os cílios das células sensoriais. Os canais semicirculares não têm função auditiva, mas são muito importan- tes na manutenção do equilíbrio do corpo. 
Figura 3.32 - Anatomia da orelha. (CESAR & SEZAR, 2002).
3.8.5 Definição de som 
O som é produzido por ondas de compressão e descompressão alternadas do ar. É uma energia sob a forma de movimento oscilatório. As ondas sonoras propagam-se através do ar exatamente da mesma forma que as ondas propagam-se na superfície da água. Os sons naturais são, na sua maior parte, combinações de sinais, mas um som puro possui uma velocidade de oscilação ou frequência que se mede em hertz (Hz) e uma amplitude ou intensidade que se mede em decibéis (dB). 
3.8.6 Propagação do som na orelha 
A orelha humana é um órgão altamente sensível, capaz de captar e interpretar as ondas sonoras a uma frequência entre 16 e 20.000 Hz. A captação do som até a sua interpretação é uma sequência de transfor- mações de energia, iniciando pela energia sonora queocorre na orelha externa, em que as ondas sonoras são captadas e canalizadas pelo canal auditivo até o tímpano. O tímpano recebe as ondas sonoras e vibra na mesma frequência da onda, transformando as vibrações sonoras em vibrações mecânicas ou energia mecânica que é percebida pelos ossículos (martelo, bigorna e estribo) já na orelha média. 
A movimentação do ossículo martelo determina também no ossículo estribo um movimento de vaivém, fazendo com que essa energia mecânica seja transmitida para o líquido coclear já na orelha interna, convertendo essa energia mecânica em energia hidráulica. As células ciliadas movem-se para frente e para trás, excitam as células sensoriais e geram impulso nas terminações nervosas. Esses impulsos são transmitidos através do nervo coclear até os centros auditivos do tronco encefálico e córtex cerebral, desta forma a energia hidráulica que chegou à cóclea é convertida em energia elétrica.
3.8.7 Percepção da frequência do som 
A frequência do som pode ser aguda ou grave. A diferença entre elas está no local em que são percebidas pelas células ciliadas, ou seja, quando as células ciliadas próximas à base da cóclea são estimuladas, o cérebro interpreta o som como sendo de alta frequência ou agudo. Quando as células ciliadas são estimuladas na porção média da cóclea, o cérebro interpreta o som como sendo de baixa frequência ou grave. 
3.8.8 Percepção da intensidade do som 
A intensidade de um som é determinada pela intensidade de movimentos das fibras basilares, ou seja, quanto mais intensamente as células ciliadas sensitivas são estimuladas, maior é o número de estímulos transmitidos ao cérebro, indicando o grau de intensidade do som. Por exemplo, se uma única célula ciliada próxima à base da cóclea é estimulada, ela vai gerar um único estímulo por segundo. A frequência do som será interpretada como aguda, porém a intensidade será quase zero. Se essa mesma célula ciliada é estimulada mil vezes por segundo, a altura do som permanece a mesma, ou seja, continua sendo agudo, mas a sua intensidade será extrema. 
3.8.9 Ruído e seus efeitos para o corpo humano 
O ruído é uma forma de poluição sonora mais frequente no meio industrial. É definido como uma mistura de sons, mas indesejáveis, cuja frequência não segue uma regra precisa. Os efeitos do ruído no corpo humano dependem da intensidade e da duração, podendo ocorrer efeitos como nervosismo, ansiedade, cefaleia, zumbido, hipertensão arterial. (FERNANDES e MORATA, 2002) A perda de audição é ocasionada principalmente por dois fatores: o envelhecimento natural da orelha com a idade, denominado presbiacusia, e a expo- sição prolongada a ruídos. (ROCHA, 2000) 
3.8.10 Teste audiométrico 
A primeira precaução, visando à implantação de um Programa de Conservação. Auditiva (PCA), é a realização do teste audiométrico que demonstra o estado da sensibilidade auditiva do indivíduo. A audiometria é a medição da audição, que deve ser realizada em todos os trabalhadores ou candidatos expostos ao nível de pressão sonoro elevado igual ou maior de 80 dB, que é o nível de ação para o agente ruído. A NR15, anexo no 1, lista o limite de tolerância para ruído contínuo ou intermitente de acordo com a máxima exposição diária. Pesquisas sugerem a realização anual para trabalhadores expostos a áreas de nível de pressão sonora elevado, acima de 85 dB, mesmo não sendo uma exposição contínua. 
A realização do exame audiométrico faz parte de um conjunto de medidas do Programa de Conservação Auditiva (PCA) ou Programa de Prevenção Auditiva (PPA) que visa à prevenção e o controle da Perda Auditiva Induzida por Ruído (PAIR) ou Perda Auditiva Induzida por Nível de Pressão Sonora Elevado (PAINPSE) nos trabalhadores da empresa. No Brasil a PAIR é a segunda causa de doença ocupacional registrada, só perde para o DORT (Distúrbio Osteomuscular Relacionado ao Trabalho). 
A PAIR tem como característica a perda auditiva sempre neurossensorial por atingir a cóclea. Uma vez instalada, é irreversível, quase sempre é bilateral, raramente leva à perda auditiva profunda, pois geralmente não ultrapassa os 40 dB nas baixas frequências e os 75 dB nas altas frequências. Manifesta-se predominantemente nas frequências de 3, 4 e 6 kHz e com o agravamento da lesão estende-se às frequências de 8, 2, 1, 0,5 e 0,25 kHz, as quais levam mais tempo para serem comprometidas. 
O portador de PAIR pode apresentar intolerância a sons intensos, zum- bidos, além de comprometimento da inteligibilidade da fala, com prejuízo no processo da comunicação. Não haverá progressão da PAIR, uma vez cessada a exposição ao nível de pressão sonora elevado. A PAIR geralmente atinge o seu nível máximo para as frequências de 3, 4 e 6 kHz nos primeiros dez a 15 anos de exposição ao nível de pressão sonora elevado. (FERREIRA, 1998). Para realizar a audiometria utiliza-se um aparelho formado por três unida- des básicas e três adicionais. 
As unidades básicas são:
Oscilador eletrônico que emite sinais de tom puro com frequências de 125 a 8.000 ciclos por segundo. 
Amplificador e atenuador que amplifica o sinal até 120 dB ou diminui sua intensidade até –10 dB. Fones de orelha que localizam o sinal emitido numa ou na outra orelha. 
As unidades adicionais são: 
Oscilador para realização da audiometria de condução óssea. 
Gerador de ruído de mascaramento, que isola uma orelha e torna a pesquisa da audição mais precisa. 
Dispositivo composto que possui microfones, sendo um interno e outro externo da cabine para realização da logoaudiometria. As audiometrias ocupacionais devem ser avaliadas por via aérea nas frequências de 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 e 8000 hertz. 
As audiometrias são consideradas dentro dos limites normais quando o audiograma apresentar limiares auditivos menores ou iguais a 25 dB (NA), em todas as frequências examinadas. Quando a via aérea encontrar-se pior do que 25 dB, deve- -se realizar o teste da via óssea em 500, 1000, 2000, 3000 e 4000 Hz, e também a logoaudiometria ou Testes de Reconhecimento de Fala e limiares de recepção de fala (SRT - Speech Research Threshold). Para realizar esse teste deve-se utilizar uma lista de palavras mono ou dissilábicas, foneticamente balanceadas. As palavras devem ser apresentadas ao avaliado em diferentes intensidades e observa-se a porcentagem de inteligibilidade da palavra a cada intensidade. Em um indivíduo normal espera-se uma discriminação de 88 a 100%. As discriminações de 60 a 88% sugerem lesão coclear, enquanto discriminações menores que 60% sugerem lesão retrococlear. (SANTINO e COUTO, 1995). Os traçados audiométricos devem seguir padrões estabelecidos na NR7, anexo I, Figura 3.33. 
Símbolos: para orelha direita a condução aérea é representada pelo símbolo o de cor vermelha que deve ser ligado através de linha contínua e a via de condução óssea é representada pelo símbolo. Para orelha esquerda a condução aérea é representada pelo símbolo de cor azul que deve ser ligado por linha interrompida e a via de condução óssea é representada pelo símbolo. 
As audiometrias podem ser classificadas em (Figura 3.34): 
Normal: limiares auditivos iguais ou menores que 25 dB 
Perda leve: limiares auditivos de 30 a 40 dB 
Perda moderada: limiares auditivos de 45 a 70 dB 
Perda severa: limiares auditivos de 75 a 90 dB 
Perdas profundas: limiares auditivos maiores que 95 dB 
Condutiva: perda auditiva por via aérea maior que 25 dB, estando normais os limiares tonais por via óssea. Apresenta diferencial aéreo ósseo maior que 15 dB.
Neurossensorial: perda auditiva maior que 25 dB tanto na via aérea quanto na via óssea. Apresenta diferencial aéreo ósseo menor que 15 dB. 
Mista: audiometria tonal apresenta diferencial entre a via aérea e a viaóssea em algumas frequências, estando ambas as vias acopladas a outras. De acordo com a NR7, somente médicos e fonoaudiólogos são profissionais habilitados para executar o exame audiométrico. A enfermagem do traba lho deve participar da elaboração e execução do PCA da empresa, pois faz parte da equipe multiprofissional em segurança e saúde do trabalhador. 
O Decreto no 5.296, de 02 de dezembro de 2004, no capítulo II, determina que o portador de deficiência auditiva deve apresentar perda bilateral, parcial ou total de 41 dB ou mais, aferida por audiograma nas frequências de 500 Hz, 2.000 Hz e 3.000 Hz. Controlar a realização dos exames audiométricos é fundamental. De acordo com a NR7, o exame deve ser realizado no admissional ou mudança de função, ou seja, será o primeiro exame audiométrico do trabalhador enquadrado como exame de referência, que deve ser repetido obrigatoriamente no sexto mês após a primeira audiometria (exame de referência) e anualmente a partir de então ou a critério médico. O trabalhador deve permanecer em repouso auditivo por um período de no mínimo 14 horas antes da realização do exame. Em todas as audiometrias de re- ferência cabe à enfermagem do trabalho orientar o candidato quanto ao repouso, Figuras 3.36, 3.37 e 3.38. 
Figura 3.37 - Trabalhador executando audiometria via aérea. 
Figura 3.38 - Trabalhador realizando exame A resposta é feita com o levantamento da mão do lado em audiométrico via óssea. 
	A enfermagem do trabalho deve anotar queixas de zumbido, se o traba- lhador executa ou vai executar trabalhos em exposição a solventes como tolueno e dissulfeto de carbono, a fumos metálicos de chumbo, manganês e vapores de mercúrio ou gases asfixiantes como monóxido de carbono (agentes otoagressivos segundo Ferreira, 1998). Se for portador de hipertensão arterial e/ou diabetes mellitus, se é fumante, se faz ou fez uso de alguma medicação ototóxica, principalmente diuréticos, salicilatos, citostáticos, se faz uso de Walkman, se teve alguma moléstia na infância como meningite, caxumba, sarampo são anotações importantes para a avaliação do profissional que executa a audiometria. Importante também é a orientação ao trabalhador quanto à correta colo- cação de cada tipo de protetor auricular, para garantir sua função de atenuação do nível de pressão sonora elevado (MORAES, 2002). Para controlar a execução dos exames audiométricos, existem no mercado vários softwares, mas se na empresa esse recurso ainda não é possível, ou existem poucos funcionários que realizam esse tipo de exame, pode-se controlar a realização dos exames utilizando um Registro do Controle de Audiometrias, Modelo 3.1
Registro do Controle de Audiometrias 
3.9 Exames eletrocardiograma e eletroencefalograma em trabalhadores com exposição ao risco de eletricidade e trabalho em altura. 
As informações estatísticas sobre acidentes do trabalho no Brasil são de responsabilidade do Ministério da Previdência Social e do Ministério do Trabalho e Emprego através do Anuário Estatístico de Acidentes do Trabalho (AEAT). Dados do anuário estatístico de acidente de trabalho informam que o número de óbitos por acidente de trabalho em 2010 foi de 2.712, e 50% desses óbitos estão relacionados à queda de altura, uma das principais atividades dos trabalhadores da construção civil. 
A falta de boas condições físicas e psíquicas, como a epilepsia, vertigens, distúrbio do equilíbrio e de movimentação, problemas cardiovasculares, ansiedade e acrofobia (fobia de altura), assim como a ingestão de bebidas alcoólicas, alimentação inadequada (anemias), insônia e também medicamentos que atuam no siste- ma nervoso central são fatores que contribuem para a ocorrência de acidente de trabalho que causam ao trabalhador traumas ou até mesmo levam ao óbito. (MOREIRA et.al. 2004).
 Segundo Queiroz (2011), os principais fatores que causam as quedas de planos elevados do ponto de vista médico são: 
Condições físicas: alimentação inadequada, distúrbio do sono e consumo de bebidas alcoólicas; 
Condições psíquicas: problemas familiares, estresse e uso de drogas psicoativas; 
Condições clínicas: epilepsia, vertigem e tontura, distúrbios do equilíbrio, alterações cardiovasculares, acrofobia, alterações otoneurológicas e diabetes mellitus. 
No ano de 2012, foi publicada pela Portaria SIT no 313 em 23 de março de 2012 a Norma Regulamentadora NR35 Trabalho em Altura, a qual considera trabalho em altura toda atividade executada acima de dois metros do nível inferior, onde haja risco de queda. A NR35 estabeleceu os requisitos mínimos e as medidas de proteção para o trabalho em altura, envolvendo o planejamento, a organização e a execução, de forma a garantir a segurança e a saúde dos trabalhadores envolvidos direta ou indiretamente com essa atividade. Para a NR35 cabe ao empregador avaliar o estado de saúde dos trabalhadores que exercem atividades em altura, garantindo que:
a) Os exames e a sistemática de avaliação sejam partes integrantes do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO), devendo estar nele consignados; 
b) A avaliação seja efetuada periodicamente, considerando os riscos envolvidos em cada situação; c) Seja realizado exame médico voltado às patologias que poderão originar mal súbito e queda de altura, considerando também os fatores psicossociais. A aptidão para trabalho em altura deve ser consignada no atestado de saúde ocupacional (ASO) do trabalhador. A empresa deve manter cadastro atualizado que permita conhecer a abrangência da autorização de cada trabalhador para trabalho em altura. 
A NR35 não traz descritos os exames a serem realizados pelo trabalhador que executa atividades em altura, sendo um critério médico, porém a Associação Nacional de Medicina do Trabalho (ANAMT) descreve uma sugestão de conduta médico-administrativa- SCMA no 01/2004. São recomendados os exames complementares no exame admissional e periódico dos trabalhadores em atividades de altura, como o eletroencefalograma (EEG), o eletrocardiograma (ECG), o eritograma para pesquisa da anemia e a glicemia em jejum. QUEIROZ (2011) cita como exames complementares aos trabalhadores em atividades em alturas no exame admissional e periódico o eletroencefalograma bienal, e anualmente o eletrocardiograma, glicemia, acuidade visual e Índice de Massa Corporal (IMC). 
Os exames ocupacionais proporcionam uma avaliação das condições de saúde do trabalhador no momento do exame, porém na atividade diária desse trabalhador o encarregado deve perguntar ao trabalhador se este se encontra em condições físicas e psíquicas para realizar o trabalho em altura e registrar esse fato no documento de Permissão de Trabalho (PT), fazendo parte de requisitos da NR35. (QUEIROZ, 2011 e AMANT Associação Nacional de Medicina do Trabalho) A NR 10 Segurança em Instalações e Serviços em Eletricidade, publicada pela Portaria GM no 598, de 07 de dezembro de 2004, não determina exames complementares, cabendo ao médico a incumbência de definir os exames complementares para esses trabalhadores. Não há publicação oficial de acidentes com eletricidade na área industrial. 
A Associação Brasileira de Conscientização para os Perigos da Eletricidade (Abracopel) relatou que foram registrados na Internet 209 casos de choque elétrico seguido de morte no período de janeiro a agosto de 2011. De acordo com o levantamento, 64% dos acidentes com choque elétrico ocorrem na rede aérea e, destes, 81% acometem os usuários da rede e 11% atingem os eletricistas. (ABRACOPEL, 2011). Os exames de eletrocardiograma (ECG) e eletroencefalograma (EEC) tornam-se complementares e muito importantes para avaliação da aptidão do trabalhador em exposição ao risco de eletricidade e trabalho em altura. Cabe salientar que a realização desses exames complementares será uma condutado médico do trabalho coordenador do PCMSO de cada empresa. Na empresa muitas vezes existem vários trabalhadores nesta situação por isso se torna viável a realização desses exames dentro da própria empresa, cabendo à equipe de enfermagem do trabalho se capacitar para realizá-los com competência. 
3.9.1 Exame eletrocardiograma (ECG) 
Para realizar esse exame, basta ter uma sala com uma maca para que o avaliado possa deitar e uma mesa para que seja colocado o equipamento eletrocardiografo. Lembrando que o equipamento deve ser calibrado e possuir selo do Inmetro. O eletrocardiograma (ECG) é o registro extracelular das variações do potencial elétrico do músculo cardíaco em atividade. 
As ondas de despolarização e repolarização que se propagam ao longo das fibras cardíacas são dipolos em movimento com momentos dipolares variáveis. Esses dipolos determinam campos elé- tricos variáveis que podem ser detectados pela medida da diferença de potencial através de eletrodos colocados na superfície cutânea. Desta forma, os potenciais gerados pelo coração durante o ciclo sístole-diástole podem ser registrados aplicando-se eletrodos em diferentes posições do corpo. Normalmente são colocados cinco eletrodos à superfície corporal: 
Um no punho direito recebe nome de R (right); 
Um no punho esquerdo recebe nome de L (left); 
Um no tornozelo esquerdo recebe o nome de F (foot); 
Um no tornozelo direito ligado ao fio terra; 
Um móvel que pode ser colocado na superfície torácica sucessivamente em seis posições diferentes. Esses eletrodos podem ser ligados entre si, apresentando 12 derivações do eletrocardiograma divididas em dois grupos: seis derivações dos membros e seis derivações precordiais. 
A Figura 3.39 representa os locais de ligação dos eletrodos no corpo do avaliado e sua ligação com o equipamento eletrocardiógrafo. 
Figura 3.39 - Ligação dos elétrodos ao eletrocardiógrafo. (CHAVES; MOREIRA, 2001) 
Derivações bipolares dos membros
As derivações bipolares dos membros registram a diferença de potencial entre dois membros no plano frontal, escolhidas por Einthoven, em 1913, que imaginou o coração no centro de um triângulo equilátero. São registradas três derivações como: 
DI=VL-VR (braço esquerdo - braço direito) 
DII=VF-VR (perna esquerda - braço direito) 
DIII=VF-VL (perna esquerda - braço esquerdo) 
Derivações precordiais 
Permitem fazer o registo de potenciais no plano horizontal. O eletrodo indiferente permanece ligado às três extremidades, enquanto o elétrodo explorador varia de posição ao longo da parede torácica. As posições dos elétrodos nas deri- vações precordiais são: 
V1: quarto espaço intercostal direito junto ao esterno; 
V2: quarto espaço intercostal esquerdo junto ao esterno; 
V3: equidistante de V2 e V4; 
V4: quinto espaço intercostal esquerdo na linha médio-clavicular; (todos os elétrodos seguintes são registrados no mesmo plano horizontal de V4) 
V5: linha axilar anterior; 
V6: linha axilar média. 
Podem ainda ser utilizadas posições correspondentes do lado direito (V3R a V6R, sendo V2R igual a V1). A Figura 3.40 representa a colocação dos eletrodos nos seis espaços inter- costais para avaliação das derivações precordiais. 
Figura 3.40 - Colocação dos eletrodos nos seis espaços intercostais, Triângulo de Einthoven. (CHAVES; MOREIRA, 2001) 
Representação do eletrocardiograma 
A representação gráfica do eletrocardiograma e feita em papel próprio por ondas como: 
Onda P: corresponde à despolarização auricular. 
Complexo QRS: corresponde à despolarização ventricular. 
Onda T: corresponde à repolarização ventricular. 
Onda T atrial: a repolarização auricular não costuma ser registrada, pois é encoberta pela despolarização ventricular, evento elétrico concomitante e mais potente. Quando registrada, corresponde a Onda T atrial. 
Intervalo PR: é o intervalo entre o início da onda p e início do complexo QRS. É um indicativo da velocidade de condução entre os átrios e os ventrículos. 
Período PP: ou Intervalo PP, ou Ciclo PP. É o intervalo entre o início de duas ondas P. Corresponde à frequência de despolarização atrial, ou simplesmente frequência atrial. 
Período RR: ou Intervalo RR, ou Ciclo RR. É o intervalo entre duas ondas R. Corresponde à frequência de despolarização ventricular, ou simplesmente frequência ventricular. 
Figura 3.41 - Representação do eletrocardiograma. (Fonte: Fisiologia Humana, disponível em http://fisiologiaunifor.blogspot.com.br/2007/05/eletrocardiograma.html). 
Procedimento para execução do eletrocardiograma (ECG) 
Deitar o avaliado e certificar que esteja confortável. 
Solicitar que o avaliado retire relógio, correntes, chaves, celulares etc. 
Orientar o avaliado a ficar relaxado, pois qualquer movimento muscu- lar pode alterar o registro. De preferência deve também estar em jejum. As refeições causam alterações eletrolíticas que podem ser visíveis no ECG, dificultando a sua interpretação. 
Desinfetar com álcool a 70% as áreas correspondentes à posição dos eletrodos, fase anterior dos punhos, fase interna dos tornozelos acima dos maléolos internos, tórax. 
Colocar os eletrodos nas regiões corporais, conforme a Figura 3.39. 
Certificar que exista um bom contato entre a pele e o elétrodo; se o avaliado tiver muitos pelos, estes devem ser raspados para haver o con- tato do eletrodo com a pele. 
Utilizar eletrodos autoadesivos ou gel hidrossolúvel ou outro material de condução (conforme orientação do fabricante). 
Iniciar o registro no eletrocardiógrafo, que mostra as derivações nos segmentos, na seguinte ordem: DI, DII, DIII, AVR, AVL, AVF, V1, V2, V3, V4, V5 e V6. 
Identificar a fita registro do eletrocardiograma com nome do avaliado, idade, número de registro da empresa, tipo de exame médico ocupacional. O eletrocardiógrafo deve estar devidamente calibrado. Por norma, 1 milivolt produz uma deflexão de 1 centímetro e a velocidade do papel é de 25 mm/s. A calibração incorreta pode conduzir a erros na interpretação dos traçados. (CHAVES; MOREIRA, 2001).
3.9.2 Exameeletroencefalograma (EEG) 
O EEG é um exame que analisa a atividade elétrica cerebral espontânea, captada através da utilização de eletrodos colocados sobre o couro cabeludo. O objetivo desse exame é obter registro da atividade elétrica cerebral para o diagnóstico de eventuais anormalidades dessa atividade. Segundo Pinto Jr. o eletroencefalograma está indicado em casos de suspeitas de alterações da atividade elétrica cerebral e dos ritmos cerebrais fisiológicos como: 
Epilepsia: constitui em um dos exames mais importantes na investiga- ção dessa doença ou no prognóstico e orientação terapêutica. Apesar de os métodos de ativação aumentarem a sensibilidade do exame para diagnóstico de anormalidades epileptiformes, o registro pode ser nor- mal. Portanto, mesmo os pacientes com epilepsia podem apresentar o exame sem anormalidades. Pacientes com alteração da consciência. 
Avaliação diagnóstica de pacientes com outras doenças neurológicas (por exemplo, infecciosas, degenerativas) e psiquiátricas. 
Representação do eletroencefalograma 
O EEG é realizado pelo eletroencefalógrafo que tem a função de captar a atividade elétrica cerebral e registrá-la no papel. Para que isso ocorra, os eletrodos são aderidos à superfície do couro cabeludo, obedecendo a uma disposição convencional. A diferença de potencial obtida entre dois eletrodos resulta no registro gráfico correspondente a uma linha ou canal, sendo constituído por oito canais. Os eletrodos ímpares correspondem ao hemicrânio esquerdo e os pares, ao hemicrânio direito. Desta forma os denominamos de: 
Frontais (F3 e F4); 
Centrais (C3 e C4); 
Parietais (P3 e P4); 
Occipitais (O1 e O2); 
Temporais anteriores (F7 e F8); 
Temporais medianos (T3 eT4); 
Temporais posteriores (T5 e T6); 
 Auriculares (A1 e A2); 
Cz eletrodo colocado no vértex. 
O eletrencefalógrafo também apresenta um canal marcador de tempo, o qual registra a velocidade do papel. Como a pena sofre uma deflexão a cada segundo, a distância entre dois sinais corresponde à velocidade do papel, sendo a velocidade de 3 cm/seg a mais utilizada. A altura da onda corresponde à sua amplitude e o número de ondas que aparece em um segundo indica a frequência, a qual é expressa em ciclos por segundo (cps) ou na unidade hertz (Hz). Os tipos de frequência existentes são: 
Frequência normal ou frequência alfa para adulto em vigília é compreendida entre 8 e 13 cps; 
Frequências lentas ou frequência teta são compreendidas entre 4 e 7 cps e delta compreendida entre 0,5 e 3 cps; 
Frequências rápidas ou frequência beta ficam acima de 13 cps. Esse tipo de frequência tem significado patológico menor. 
O EEG normal apresenta modificações de acordo com a idade, acompanhando a maturação do sistema nervoso. Um recém-nascido apresenta um traçado eletrencefalográfico com predomínio de frequências lentas, que com o passar dos anos vão sendo substituídas por frequências mais rápidas. O adulto em vigília apresenta um EEG com frequência alfa, Figura 3.42, sendo um ritmo bem definido nas áreas occipitais. (PINTO JR) Além da idade, o EEG pode sofrer algumas modificações quando utilizamos os chamados métodos de ativação, ou seja, o sono, a hiperpneia e a fotoestimu- lação intermitente. Tais variações que o traçado pode apresentar não indicam patologias (PINTO JR). 
Procedimento para realização do eletroencefalograma 
Orientar o avaliado a comparecer ao exame com o cabelo limpo e seco sem uso de condicionador para permitir melhor fixação dos eletrodos. 
Orientar o avaliado a se alimentar antes da realização do exame. 
Realizar a calibração da agulha do equipamento. 
Colocar os eletrodos no couro cabeludo; com auxílio de uma espátula afastar o cabelo para melhor fixação da pasta eletrocondutora com o auxílio de amorim. A pasta eletrocondutora permite melhor fixação dos eletrodos e uma aquisição adequada dos sinais elétricos que constituem a atividade elétrica cerebral. 
Solicitar que o avaliado feche os olhos e permaneça com eles fechados até o término do exame. 
Realizar inicialmente o registro espontâneo da atividade elétrica cere- bral durante a vigília, avaliando acordado. 
Após o registro espontâneo, são realizadas as provas de ativação de hiperpneia em que o avaliado é orientado a ficar com a boca aberta e realizar incursões respiratórias forçadas e rápidas, por três a quatro minutos. 
Após esse período solicitar ao avaliado que feche a boca e realizar o exame que deve ser identificado como pós-hiperpneia. 
Solicitar que o avaliado abra os olhos, retirar os eletrodos, colocando em solução com água e sabão neutro, e realizar a limpeza da pasta ele- trocondutora das regiões da cabeça com auxílio de gazes umedecidas. 
O exame tem duração média de 20 minutos. 
O exame deve ser encaminhado para ser laudado por um médico neurologista. 
Figura 3.43 - Posição dos eletrodos para realização do EEG
3.9.2.1 Exame eletroencefalograma com foto e estimulação intermitente 
Esse tipo de eletroencefalograma não é comum ser realizado como avaliação em saúde ocupacional, porém se houver solicitação médica, esse procedimento deve ser realizado durante o eletroencefalograma normal. O objetivo desse método é aumentar a sensibilidade do exame, bem como detectar alterações específicas que podem ser provocadas pelas provas de ativação. Para realização desse exame, é necessário o equipamento estimulador fotoelétrico. Coloca-se em frente ao avaliado uma lâmpada que produz flashes com frequências que variam de 0,5 a 30 Hz. Durante o exame o avaliado deve ser orientado a abrir e fechar os olhos. 
3.10 Coleta de amostras para exames toxicológicos 
A coleta para exames toxicológicos dos trabalhadores que estão expostos no ambiente ocupacional a xenobióticos (substâncias químicas estranhas ao sistema biológico) deve ser monitorada, prevenindo uma intoxicação. As amostras devem ser as que mais representem a biodisponibilidade, a eliminação ou o efeito do toxicante no organismo. Geralmente as amostras de sangue e urina são as mais utilizadas para controle ocupacional. A confiabilidade dos resultados dos exames toxicológicos será possível se aplicar procedimentos corretos de coleta, tipo de tubo utilizado para coleta, tempo e temperatura de conservação de cada amostra, tipo de anticoagulante a ser utilizado nas amostras de sangue, quantidade necessária e transporte dessas amostras até o laboratório. (MURARI, 2001).
3.10.1 Recomendações para coleta de amostras
As amostras solicitadas como “pré-jornada” e “pós-jornada” de trabalho devem ser identificadas corretamente. A necessidade ou não da realização de jejum deve ser conhecida pela enfermagem do trabalho. A maioria dos exames toxicológicos não necessita de je- jum, porém é preciso saber realmente para que o trabalhador não fique em jejum sem necessidade ou em jejum prolongado. Por exemplo, nos exames de exposição aos agentes organofosforado e carbamato, o jejum para exame é de quatro horas e em exposição aos agentes zinco e cobre, o jejum preconizado é de seis horas. É importante perguntar sobre a jornada de trabalho, pois para realização de alguns exames o trabalhador deve estar exposto ao agente tóxico antes da coleta, como, por exemplo, após 16 horas de exposição ao agente mercúrio, após 17 a 36 horas de exposição ao agente níquel. Início da monitorização do exame após seis meses para exposição a cádmio, organofosforado, carbamatos, sem afastamento maior que quatro dias para cádmio. 
3.10.2 Recomendações para coleta de amostras de sangue 
A coleta de sangue deve ser realizada de preferência no sistema vacutainer em frascos de plástico devido à segurança durante a coleta e no transporte das amostras. No momento da coleta da amostra é importante retirar o garrote assim que o sangue fluir no tubo de coleta, pois o uso do garrote durante a retirada de sangue faz com que as macromoléculas (componentes ligados à proteína) não penetrem na parede vasocapilar, e desse modo suas concentrações aumentam. Não se deve encher os tubos de coleta, pois pode causar falsos resultados devido à ausência de bolhas de ar na sua parte superior. A ausência de ar impede que a amostra seja bem misturada no aparelho misturador quando chegar ao laboratório para análise. A identificação dos tubos para coleta de sangue é dividida por cores de acordo com o tipo de aditivo existente no tubo, Tabela 3.10. 
Tabela 3.10 - Identificação dos tubos para coleta de sangue. 
Na coleta de múltiplas amostras de sangue, os tubos devem obedecer a uma sequência, ou seja, sempre primeiro o tubo seco, sem aditivos; o tubo azul, que con- tém citrato; o tubo verde, que contém heparina; o tubo cor lavanda, que contém EDTA e por último o tubo de cor cinza, que contém inibidor glicólico, Figura 3.46. 
3.10.3 Procedimento para execução da técnica de coleta de amostra de sangue 
Pegar o tubo correspondente ao tipo de exame solicitado pelo médico. 
Reunir o material necessário, agulha, tubos, algodão embebido em álcool a 70%, identificar os tubos com nome do trabalhador. 
Orientar o trabalhador sobre o que será feito e a finalidade. 
Posicionar o trabalhador de preferência sentado ou reclinado utilizando a braçadeira como apoio. 
Inspecionar o braço, selecionando a veia e aplicando garroteamento. 
Realizar a desinfecção do local com álcool a 70%. 
Realizar a coleta, Figura 3.47. 
Homogeneizar (misturar) bem lentamente em média dez vezes os tubos que contêm aditivos. 
Utilizar algodão com álcool a 70% no local da punção enquantoa agulha é removida. Aplicar uma bandagem no local (bood stop). 
Desprezar a agulha em recipiente adequado. 
Figura 3.47 - Técnica de coleta amostra de sangue. (GUDER et al., 1996) 
3.10.4 Encaminhamento das amostras para laboratório 
Diferente da área hospitalar onde o laboratório está dentro ou muito próximo do local de coleta, verifica-se que não há muita interferência no transporte dessas amostras, porém a empresa muitas vezes está localizada fora do perímetro urbano da cidade e depende de transporte dessas amostras até o laboratório especializado. Por este motivo deve-se respeitar as recomendações do laboratório contratado para realização dos exames. 
As amostras devem ser acondicionadas de maneira a suportar as condições de transporte. Não se deve expor as amostras à luz. O ideal é acondicioná-las em várias embalagens, sendo fechadas em um primeiro recipiente que é colocado em outro recipiente, colocado no interior de um recipiente com saída. Um material isolante deve ser colocado entre o primeiro e o segundo recipientes para assegurar que qualquer vazamento seja evitado durante o transporte, Figura 3.48. 
Para as amostras que devem ser congeladas utiliza-se gelo seco, mas esses recipientes devem garantir que o dióxido de carbono liberado pelo gelo seco seja eliminado e não forme pressão dentro do pacote, o que pode causar explosão. As amostras refrigeradas devem ser acondicionadas em gelo reciclável. As amostras refrigeradas devem preservar uma temperatura de 2 oC a 8 oC. Para isso devem ser colocadas em recipiente para transporte com termômetro. 
Figura 3.48 - Transporte de amostras pelo correio (GUDER et al., 1996)
3.10.5 Monitoramento biológico 
A NR7, Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional, no Quadro I, traz alguns indicadores biológicos que devem ser monitorados e a periodicidade do monitoramento que deve ser no mínimo semestral ou a critério médico. De acordo com os agentes químicos citados no Quadro I da NR7, Murari (2001) descreve quanto à temperatura ideal de conservação das amostras, os tipos de tubos utilizados para coleta das amostras e os fatores que interferem no indicador biológico, Tabela 3.11. 
3.10.6 Abreviaturas 
CAPÍTULO 4
CALIBRAÇÃO DOS EQUIPAMENTOS DO AMBULATÓRIO DE SAÚDE OCUPACIONAL
Calibração é o conjunto de operações que se estabelece em condições específicas de temperatura, umidade, em que se compara o valor indicado pelo instrumento com os valores de um padrão predefinido. A importância de realizar a calibração é a confiabilidade metrológica que o instrumento apresenta após ser calibrado, garantindo exatidão dos resultados obtidos do instrumento e o cumpri- mento de legislações. (MENEZES et al., 2003). A calibração dos instrumentos de medição é uma ferramenta básica para assegurar a rastreabilidade de uma medição. A calibração envolve a determinação das características metrológicas de um instrumento, sendo conseguida através de uma comparação direta com padrões. Em toda calibração deve ser emitido um certificado de calibração e colocada uma etiqueta. No Brasil o órgão responsável por manter os padrões primários e dar a rastreabilidade às medições é o Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial (Inmetro). O Inmetro criou um setor específico para regulamentar os instrumentos aplicados na área médica, Divisão de Metrologia na Saúde, Segurança e Meio Ambiente (DISMA). 
Para a enfermagem do trabalho a calibração dos equipamentos é de suma importância e alguns cuidados devem ser tomados para calibrar os equipamentos do ambulatório de saúde ocupacional, como: 
Assegurar que o laboratório de calibração ao qual são enviados os equipamentos está acreditado de forma a garantir integridade das calibrações. 
Manter arquivados todos os certificados de calibração dos equipamentos. 
Conferir e manter a etiqueta de calibração do equipamento, que deve ser fixada com data de calibração realizada e data de validade da calibração. 
Manter cronograma de manutenção e calibração dos equipamentos do ambulatório de saúde ocupacional, selecionando os fornecedores para prestar manutenção e calibração de cada equipamento, Modelo 4.1. 
Manter cronograma do plano de calibração dos equipamentos do ambulatório de saúde ocupacional, Modelo 4.2. 
Modelo 4.1 - Cronograma de manutenção e calibração dos equipamentos do ambulatório de saúde ocupacional. 
Modelo 4.2 - Plano de calibração dos equipamentos do ambulatório de saúde ocupacional. 
Definições 
Ativo fixo ou imobilizado: os bens e direitos pertencentes à empresa, incluindo os equipamentos como bens corpóreos, que devem ser controlados por numerações. 
Faixa de leitura: é o que se consegue dentro do ranger máximo e mínimo do equipamento. 
Faixa de trabalho: é o que se padroniza dentro de um processo ou procedimento. 
Exatidão requerida: é o grau de concordância do resultado de uma medição com o valor verdadeiro do mensurado. 
Desvio máximo: valor máximo do desvio aceitável representado pelo somatório do erro e da incerteza expressa quanto à confiança de 95% obtida nas verificações ou informada nos certificados de calibração. 
4.1 Equipamentos que devem passar por calibração 
4.1.1 Esfigmomanômetro mecânico 
O Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial, através da Portaria Inmetro no 153, de 12 de agosto de 2005, estabelece as condições mínimas que devem satisfazer os esfigmomanômetros mecânicos de medição não invasiva, que se destinem a medir a pressão arterial humana. Esse regulamento se aplica aos esfigmomanômetros aneroides e aos esfigmomanômetros que utilizam líquido manométrico, portáteis ou não. Essa portaria define esfigmomanômetro mecânico como o instrumento que utiliza um manômetro aneroide ou de líquido manométrico, ou outro dispositivo, para a medição não invasiva da pressão sanguínea arterial por meio de uma braçadeira inflável. Manômetro aneroide é o instrumento que utiliza ar como fluido manométrico, deformando um sensor elástico. 
Manômetro de líquido manométrico é o instrumento que indica a pressão em função do deslocamento de uma coluna de líquido manométrico num tubo transparente graduado. Lembrando-se da responsabilidade social da empresa em relação ao meio ambiente, vale salientar que está havendo uma forte tendência para a substituição dos esfigmomanômetros de coluna de mercúrio por equipamentos digitais ou aneroides, em razão do risco de toxicidade e contaminação ambiental pelo mercúrio. Os esfigmomanômetros aprovados nas verificações metrológicas devem receber uma marca de verificação e uma de selagem que devem ser mantidas em perfeitas condições. A verificação metrológica periódica dos esfigmomanômetros deve ser realizada anualmente, e a verificação metrológica eventual após reparo ou manu- tenção. Os requisitos metrológicos aceitáveis para erros máximos na verificação periódica e para os esfigmomanômetros em uso, tanto na pressão crescente quanto na decrescente, é de ±4 mmHg (±0,5 kPa). Na verificação metrológica inicial (aparelho novo) e na verificação metrológicas eventual, tanto na pressão crescente quanto na decrescente, o erro máximo admissível é de ±3 mmHg (±0,4 kPa). A enfermagem do trabalho deve verificar a presença da marca de verificação metrológica dos esfigmomanômetros e seus erros máximos aceitáveis. É importante salientar que, na aquisição de esfigmomanômetros, é preciso observar na braçadeira, segundo a Portaria do Inmetro no 153, que deve: 
Ser confeccionada em material flexível e não elástico; 
Constar a inscrição referente à circunferência do braço para qual ela se destina, em centímetros; 
Apresentar marcaçõesindicativas do seu correto posicionamento e fechamento em torno do braço, ou deve ser dotada de dispositivo que impeça sua utilização fora das dimensões previstas pelo fabricante; 
O centro do manguito deve vir marcado, indicando o correto posicio- namento da braçadeira sobre a artéria. O manguito precisa ter largura de 40% e comprimento de 80% até 100% da circunferência do braço para o qual se destina, de acordo com a classificação fornecida pelo fabricante. Também deve ser exigido o manual de operação do instrumento escrito de forma clara e em língua portuguesa.
4.1.1.1 Esfigmomanômetro eletrônico digital
O Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial, através da Portaria Inmetro no 096, de 20 de março de 2008, estabelece as condi- ções mínimas que devem satisfazer os esfigmomanômetros eletrônicos digitais de medição não invasiva, que se destinam a medir a pressão arterial humana no braço, no punho e na coxa. Essa portaria define esfigmomanômetro eletrônico digital como instru- mento destinado à medição não invasiva da pressão arterial humana, que utiliza tecnologia eletrônica para processamento da grandeza de entrada e apresenta indicação digital. Todo esfigmomanômetro eletrônico digital deve ser submetido à verificação metrológica periódica anual e se for submetido a reparos ou intervenções, deve ser submetido a uma verificação metrológica após o reparo ou manutenção. 
Lembrando que essa portaria exige que a manutenção desses equipamentos seja realizada somente por empresas devidamente autorizadas pelo Órgão da RBMLQ-I. Na verificação metrológicas inicial (aparelho novo), tanto na pressão crescente quanto na decrescente, é de ± 3 mmHg (± 0,4 kPa) e nas verificações metrológicas subsequentes, tanto na pressão crescente quanto na decrescente, é de ± 4 mmHg (± 0,5 kPa). Os esfigmomanômetros eletrônicos digitais aprovados nas verificações metrológicas devem receber uma marca de verificação, que deve ser mantida em perfeitas condições. Para aquisição dos esfigmomanômetros eletrônicos digitais essa portaria do Inmetro exige que as braçadeiras: 
Sejam confeccionadas em material flexível e não elástico; 
Apresentem marcações indicativas do seu correto posicionamento e fechamento em torno do braço/punho/coxa, ou devem ser dotadas de dispositivo que impeça sua utilização fora das dimensões previstas pelo fabricante. 
As dimensões do manguito devem ter largura de 40% e comprimento de 80% a 100% da circunferência média do braço/coxa/punho para o qual se destina. As indicações do mostrador devem ser identificadas e claramente legíveis, sendo permitido o uso das seguintes abreviações:
“S”, “SIS” ou “MAX”: para indicar a pressão sistólica ou máxima. 
“D”, “DIA” ou “MIN”: para indicar a pressão diastólica ou mínima. 
“M”, “MPA” ou “PAM”: para indicar a média da pressão arterial ou pressão arterial média, quando aplicável. 
Na aquisição do esfigmomanômetro eletrônico digital deve ser exigido o manual, que deve estar escrito de forma clara e em língua portuguesa. Ele deve conter explicações sobre procedimento de operação do instrumento, assim como instruções de limpeza e conservação. 4.1.2 Espirômetro Deve-se realizar a calibração com uma seringa de três litros a qual deve permanecer junto com o espirômetro. As normas para a realização da calibração devem ser seguidas de acordo com o manual do aparelho. É preciso realizar a calibração do espirômetro sempre antes da primeira espirometria do dia. 
4.1.3 Dinamômetros 
Os dinamômetros manual, escapular e lombar devem ser calibrados anualmente por laboratório acreditado ao Inmetro.
4.1.4 Adipômetro ou compasso de pregas cutâneas 
Deve ser calibrado anualmente por fornecedor selecionado, lembrando que a escala é de 0-60 mm e a precisão é ␣ 1 mm. 4.1.5 Audiômetro Deve seguir normas de calibração estabelecidas na NR7, anexo 1, ISO 8253-1, de 1989. É preferível realizar a calibração no próprio local onde está o equipamento. Quando não for possível, o transporte desse equipamento deve ser feito em emba- lagens adequadas para não provocar danos, principalmente mecânicos e elétricos. Dê preferência à embalagem original do equipamento. 
4.1.6 Cabine de audiometria 
Deve seguir as normas de calibração ISO 8253-1, de 1989, e a Resolução no 296 do Conselho Federal de Fonoaudiologia (CFFa), sendo anual. 
4.1.7 Termômetro clínico 
O Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial, através da Portaria no 127, de 05 de setembro de 2001, aprovou o Regulamento Técnico Metrológico que estabelece as condições que devem atender os termômetros clínicos de mercúrio, em vidro, com dispositivo de máxima, destinados a medir a temperatura do corpo humano. São permitidos por essa portaria erros máximos tolerados de +0,1 oC e ␣0,15 oC em qualquer ponto da escala dos termômetros clínicos. 
Essa portaria determina que os termômetros clínicos sejam submetidos à verificação metrológica inicial, recebendo a marca de verificação que deve ser gravada ou impressa sobre a haste de escala externa do termômetro ou sobre a placa porta-escala. A portaria também determina que os termômetros clínicos fabricados nos Estados Partes do Mercosul (Argentina, Brasil, Paraguai e Uruguai) ou importados por estes, de outros países fora do Mercosul, devem ter seu modelo aprovado pela organização metrológica competente de um dos Estados Partes. Portanto, deve ser adquirido para uso no ambulatório de saúde ocupacional somente termômetro clínico de mercúrio que apresente selo aprovado pelo Inmetro. 
4.1.7.1 Termômetro clínico digital 
Define-se como termômetro clínico digital o termômetro de contato, que possui uma sonda de temperatura conectada a uma unidade indicadora digital, destinado a medir a temperatura do corpo humano ou de animais. A Portaria do Inmetro no 089, de 06 de abril de 2006, aprovou o Regula- mento Técnico Metrológico (RTM) referente a termômetros clínicos digitais. Essa portaria determina que todo termômetro digital deve possuir fixado em sua embalagem a Marca de Verificação e Selagem (MVS) aprovada pela Portaria Inmetro no 100/1999. Portanto, deve ser adquirido para uso no ambulatório de saúde ocupacional somente termômetro clínico digital que apresente selo aprovado pelo Inmetro. 
4.1.7.2 Termômetro digital infravermelho frontal e auricular 
O termômetro digital infravermelho frontal e o auricular só podem ser adquiridos se apresentarem em sua embalagem Marca de Verificação e Selagem (MVS) certificadas pelo Inmetro. 
4.1.8 Termômetro de máxima e mínima 
O termômetro de máxima e mínima registra as variações das temperaturas ocorridas em um ambiente (geladeira) num período de tempo preestabelecido. Ele fornece três valores, sendo a temperatura mínima, a temperatura máxima e a temperatura do momento. Esse termômetro deve ser mantido armazenado sempre na posição vertical, para evitar que o instrumento sofra queda ou impacto. Os termômetros de máxima e mínima devem ser calibrados anualmente por laboratório credenciado no Inmetro, mas não devem ser enviados pelo correio. 
4.1.9 Termômetro de estufas 
A esterilização através de estufa já está obsoleta, portanto a aquisição de uma autoclave a vapor dentro do ambulatório de saúde ocupacional é importante, porém se você só tiver essa opção até o momento, lembre-se de que o termômetro da estufa deve ser calibrado anualmente. Deve-se realizar o teste com indicadores químicos para controle de pacotes esterilizados em calor seco, e usar fitas de indicadores. 
4.1.10 Autoclave
O método de esterilização por autoclave é o mais indicado. A Anvisa, através da Resolução RDC no 15 de 15 de março de 2012, que dispõe sobre requisitos de boas práticas para o processamento de produtos parasaúde, exige que os equipamentos de esterilização a vapor (autoclave) sejam calibrados anualmente, a qual deve ser realizada por laboratório capacitado. Durante a manutenção, se na autoclave ocorrer intervenções técnicas, elas devem ser registradas com as seguintes informações: 
Data da intervenção; 
Identificação do equipamento; 
Local de instalação; 
Descrição do problema detectado e nome do responsável pela identificação do problema;
Descrição do serviço realizado, incluindo informações sobre as peças trocadas; 
Resultados da avaliação dos parâmetros físicos realizados após a intervenção e complementados com indicadores químicos e biológicos, quando indicado; 
Nome do profissional que acompanhou a intervenção e do técnico que executou o procedimento. O prazo de arquivamento desse registro histórico da autoclave deve ser contado a partir da desativação ou transferência definitiva da autoclave. 
Se o ambulatório de saúde ocupacional possuir equipamento de limpeza automatizada, esse registro de intervenção também deve ser realizado. É preciso lembrar que esse equipamento de limpeza automatizada também deve ser calibrado anualmente. 
4.1.11 Leitoras ou incubadoras de indicador biológico e seladoras térmicas 
Os testes com indicadores biológicos para atestar efetivamente a esteriliza- ção dos artigos por autoclave devem ser realizados obrigatoriamente. Esses indicadores biológicos podem ser: 
De primeira geração: consiste em tiras de papel impregnadas com esporos que devem ser colocadas dentro da autoclave durante o ciclo e depois transferidas para o meio de cultura por sete dias. 
De segunda geração: consiste em ampola de vidro com meio de cultura lacrada que deve ser colocada junto com artigos na autoclave, sendo transferida para incubadora por 48 dias. Deve ser mantida uma ampola para controle. Para o controle do equipamento existe o indicador químico, que revela a qualidade de penetração do vapor, a remoção do ar e até mesmo vazamento. Para o indicador químico existe o teste de Bowie & Dick em folha ou em pacote, teste de pronto uso, que deve ser colocado durante o processo de esterilização. A Anvisa, através da Resolução RDC no 15 de 15 de março de 2012, exige que as leitoras ou incubadoras de indicadores biológicos sejam calibradas anualmente em laboratório capacitado. As seladoras térmicas utilizadas para selar invólucros de plásticos dos artigos de saúde também devem ser calibradas, no mínimo, anualmente em laboratório capacitado. 
4.1.12 Equipamentos médicos 
Os equipamentos médicos sob regime de Vigilância Sanitária, inclusive suas partes e acessórios, compreendem todos os equipamentos de uso em saúde com finalidade médica, odontológica, laboratorial ou fisioterápica, utilizados direta ou indiretamente para diagnóstico, terapia, reabilitação ou monitorização de seres humanos e os equipamentos com finalidade de embelezamento e estética. A Anvisa, através da Resolução RDC no 27, de 21 de junho de 2011, publicou o Regulamento Técnico que estabelece os procedimentos para certifica- ção compulsória dos equipamentos sob regime de Vigilância Sanitária. Portanto, todos os equipamentos de interesse à saúde, sejam nacionais ou importados, devem ser registrados e/ou cadastrados pela Anvisa. Os equipamentos médicos são divididos em quatro classes de risco, conforme o risco associado à sua utilização:
Classe I - baixo risco; 
Classe II - médio risco; 
Classe III - alto risco; 
Classe IV - máximo risco. 
Complementando a classificação de risco, existe o enquadramento por regras, as quais totalizam dezoito. O enquadramento da regra obedece à indicação e finalidade de uso do equipamento, de forma que a classificação por regra obedece aos seguintes critérios: 
Produtos não invasivos: Regras 1, 2, 3 e 4; 
Produtos invasivos: Regras 5, 6, 7 e 8; 
Produtos ativos: Regras 9, 10, 11, 12; 
Regras especiais: Regras 13, 14, 15, 16, 17 e 18. 
Os equipamentos médicos sujeitos a registro, desde que não sejam cadastrados, são os enquadrados nas classes de risco I, II, III e IV. Podem figurar em qualquer uma das dezoito regras de classificação, conforme sua indicação e finalidade de uso. Ao adquirir equipamentos elétricos sob regime da Vigilância Sanitária, como eletrocardiograma, eletroencefalograma, desfibrilador, monitor cardíaco, deve certificar que o mesmo possui certificação de conformidade emitido por organismo acreditado no âmbito do SBAC - Sistema Brasileiro de Avaliação da Conformidade. A Anvisa editou um Manual de Registro e Cadastramento de Materiais de Uso em Saúde onde se pode pesquisar sobre os equipamentos médicos cadastrados neste órgão. 
CAPÍTULO 5
CONTROLE DOS TRABALHADORES EM ÁREA DE BOAS PRÁTICAS DE FABRICAÇÃO (BPF)
A preocupação com as boas práticas teve início em 1905, quando foram abordadas as péssimas condições sanitárias de abate e processamento realizadas pela indústria frigorífica em Chicago no livro “The Jungle”, de Upton Sinclair, que gerou revolta da opinião pública, o que obrigou o congresso americano a instituir medidas de controle sanitário para alimentos e medicamentos. (BORGES, 2010). Outros incidentes envolvendo mortes de pessoas relacionadas com a utilização de medicamentos fizeram com que a Organização Mundial da Saúde (OMS), em 1969, passasse a desenvolver um documento oficial denominado de Good Manufacturing Practices (GMPs), ou seja, Boas Práticas de Fabricação. (BORGES, 2010).
 Com a larga experiência vivenciada pelas indústrias farmacêuticas, as boas práticas de fabricação passaram a ser também empregadas no ramo alimentício em vários países, o que permitiu controlar por meio de normas estabelecidas, a água, as contaminações cruzadas, as pragas, o comportamento do manipulador, a higienização das superfícies, o fluxo do processo e outros itens. Na década de 1970, essas normas foram trazidas ao Brasil por intermédio das multinacionais farmacêuticas (Bayer, Hoechst, Roche, Johnson & Johnson), alimentícia (Nestlé) e de cosméticos (Avon) (BORGES, 2010). 
A discussão e a adoção de medidas relacionadas à segurança alimentar passaram a ser mais frequentes no final da década de 1990, e hoje a avaliação relativa aos riscos oferecidos por alimentos é de suma importância. As empresas que industrializam ou produzem alimentos para consumo humano ou as que fabricam medicamentos ou produtos médicos de saúde devem garantir as Boas Práticas de Fabricação (BPF), um conjunto de normas empregadas em produtos, processos e serviços, visando à promoção e à certificação da qualidade e da segurança do produto. A legislação sanitária federal através da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) regulamenta essas medidas em caráter geral. É preciso implantar um procedimento rigoroso de higiene pessoal dos trabalhadores e regras de limpeza no local de trabalho. Para isso existem normas como: 
RDC 33/00, de 19 de abril de 2000, Regulamento Técnico sobre Boas Práticas de Manipulação de Medicamentos em Farmácias e seus anexos. 
Portaria no 16, de 06 de março de 1995, que regulamenta as normas recomendadas para a fabricação e a inspeção da qualidade dos medicamentos.
Resolução 59/00, de 27 de junho de 2000, que cita as Boas Práticas de Fabricação para estabelecimentos que fabricam ou comercializam produtos médicos para saúde. 
Resolução RDC no 25, de 21 de maio de 2009 estabelece o modo de implementação da exigência do certificado de Boas Práticas de Fabrica- ção e Controle (CBPFC) para o registro de produtos para a saúde, sendo obrigatória a apresentação desse certificado na petição de Regis- tro dos produtos para saúde. 
Portaria SVS no 326/97, de 30 de julho de 1997, do Regulamento Técnico sobre as Condições Higiênico-Sanitárias e de Boas Práticas de Fabricação para estabelecimentosprodutores/industrializadores de alimentos, baseada no Código Internacional Recomendado de Práticas: Princípios Gerais de Higiene dos Alimentos do Codex Alimentarius, e harmonizada no Mercosul. 
Portaria CVS 06/99, de 10 de março de 1999, do Estado de São Paulo que estabelece parâmetros e critérios para o controle higiênico-sanitário em estabelecimentos de alimentos. 
Resolução RDC no 216 de 15 de setembro de 2004, que dispõe sobreRegulamento Técnico de Boas Práticas para Serviços de Alimentação, abrange os procedimentos que devem ser adotados nos serviços de alimentação, a fim de garantir as condições higiênico-sanitárias do alimento preparado. 
ISO 22.000 normas internacional publicada em 1 de setembro de 2005 que determina o Sistema de Gestão da Segurança Alimentar sendo requisitos para qualquer organização da cadeia produtiva de alimentos. 
Em todas estas legislações o objetivo é único: que os manipuladores recebam instruções contínuas de higiene pessoal e que a empresa garanta que os trabalhadores desses setores não apresentem nenhuma lesão aberta e exposta na superfície do corpo ou enfermidades que possam resultar na transmissão de perigos que afetem o produto.
Cabe ao profissional de enfermagem do trabalho que atua nessas empresas colaborarar com a orientação desses trabalhadores, assim como participar ativamente da prevenção das doenças que possam impedir que profissionais exerçam suas atividades nesses locais de trabalho. O conceito de segurança alimentar indica que o alimento não causa dano ao consumidor quando preparado e/ou consumido de acordo com a sua finalidade. Relaciona-se aos perigos à segurança dos alimentos, o que inclui os agentes químicos, físicos, biológicos ou a condição de o alimento causar algum efeito adverso à saúde do consumidor, como os alergênicos. Exemplo: glúteo, corantes, lactose. Dentro dos agentes biológicos destaca-se a contaminação por vírus, bactérias ou fungos das mãos dos trabalhadores que manipulam o alimento. 
5.1 Ações para implantação de um programa de prevenção para trabalhadores de áreas de Boas Práticas de Fabricação 
Os indivíduos envolvidos em qualquer uma das etapas da cadeia alimentar são responsáveis pelo controle dos perigos microbianos. A transmissão desses microrganismos aos alimentos é realizada pelo homem de forma direta ou indireta, no caso de apresentar-se doente ou se for portador assintomático. A transmissão direta ocorre quando o homem acaba contaminando o ali- mento por meio de excreções presentes em seu organismo. As fontes de transmissão mais importantes são fezes, nariz, boca, mãos, secreção vaginal, urina e ferimentos. A transmissão indireta ocorre através de material humano (fezes, urina, escarro e outros), que são levados até o alimento por animais como baratas, ratos e moscas que pousam ou circulam sobre esses materiais, contaminando suas patas e levando microrganismos até os alimentos, os equipamentos, os utensílios, os pisos, as paredes e os tetos da área de produção que, por sua vez, estarão contaminados. Por isso o controle de praga nesta área BPF é obrigatório. (SILVA JR, 2002) O programa preventivo deve ser implantado com intuito de minimizar o número de trabalhadores desses setores a serem remanejados por apresentarem patologias que coloquem em risco a produção. Devem fazer parte desse programa ações como as descritas a seguir. 
5.1.1 Vacinação contra gripe em trabalhadores nas áreas BPF 
É uma forma de proteger os trabalhadores das áreas BPF da doença (gripe) que, devido aos sintomas como espirros constantes, coriza, tenham de ser remanejados para outros setores ou função até que melhorem os sintomas. O vírus da influenza não se transmite através de alimentos. A vacinação contra gripe deve ser realizada anualmente. O período ideal para realizar a vacinação é no outono, ou seja, de março a junho. A vacinação contra gripe confere proteção de 70 a 90%. A Portaria no 5, de 21 de fevereiro de 2006, inclui a influenza humana como novo subtipo pandêmico, doença de notificação compulsória. A Sociedade Brasileira de Imunizações (SBI) recomenda o calendário de vacinação ocupacional para profissionais da área de alimentos e bebidas, destacan- do as seguintes vacinas: tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola); contra difteria, tétano e coqueluche; vacina contra hepatite A e contra Influenza. 
5.1.2 Vacinação contra hepatite A para manipuladores de alimentos 
É uma forma de imunizar o manipulador de alimento, pois a hepatite A se transmite do trabalhador infectado para o alimento. A vacinação contra hepatite A consta de duas doses, sendo a segunda reali- zada após 30 dias da primeira. A eficácia da vacina é de 95%; em adolescentes chega a 97%.
5.1.3 Vacinação contra febre tifoide para manipuladores de alimentos 
Deve ser realizada em manipuladores de alimentos, principalmente em áreas de risco de contrair a doença, como as Regiões Norte e Nordeste. (GOMES e AZEVEDO, 2006). Existem dois tipos de vacina contra febre tifoide. A vacina injetável subcutânea em dose única confere proteção de 64 a 72% e a vacina oral administrada de três a quatro doses com intervalo de um dia entre as doses confere proteção de 40 a 90%. 
5.1.4 Controle diário dos trabalhadores nas áreas BPF 
A Portaria CVS 18/2008 determina que o manipulador de alimentos não deve ser portador aparente ou inaparente de doenças infecciosas ou parasitárias. Não sendo permitida a manipulação de alimentos por trabalhadores que apresentarem patologias ou lesões de pele, mucosas e unhas, feridas ou cortes nas mãos e braços, distúrbios gastrintestinais (diarreia ou disenteria) agudos ou crônicos, os que estiverem acometidos de infecções pulmonares ou orofaríngeas, com dentes destruídos por cáries e periodontites. Para garantir que os trabalhadores desses setores não adentrem o local de trabalho com enfermidades e coloquem em risco o alimento ou medicamento em linha de produção a uma possível contaminação, deve-se pensar em realizar diariamente o formulário a seguir para um controle diário rigoroso dos traba- lhadores nessas áreas BPF, Modelo 5.
Modelo 5.1 - Formulário para controle diário dos trabalhadores nas áreas BPF. 
Orientação para preenchimento do formulário 
Se o trabalhador apresentar no dia do mês correspondente alguma alte- ração descrita no item a ser avaliado, é preciso colocar o número correspondente e descrever a conduta a ser tomada. 
5.1.5 Controle da readaptação temporária de trabalhadores nas áreas BPF 
Quando o trabalhador apresentar alguma enfermidade que possa colocar em risco a segurança do produto ou exames realizados para área BPF alterados, ele deve ser afastado temporariamente para tratamento adequado, lembrando que o tratamento e o tempo de readaptação são condutas médicas. A Organização Pan-Americana da Saúde, 2006, determina que as condições de saúde que devem ser comunicadas à gerência para avaliar a necessidade de um manipulador de alimentos ser submetido a exame médico (fora do previsto), e ou ser afastado da atividade de manipulação de alimentos, podem incluir icterícia; diarreia; vômitos; febre; inflamação na garganta com febre; lesões na pele visivel- mente infectadas (furúnculos, cortes etc.); secreção dos ouvidos, olhos ou nariz. A Portaria CVS 18/2008 determina que o PCMSO deve fornecer subsídios para garantir que os trabalhadores que manipulam alimentos, que apresentem alterações nos exames laboratoriais ou no exame físico, sejam afastados para outras atividades, sem prejuízo de qualquer natureza. É importante documentar que esse trabalhador permaneceu temporaria- mente readaptado em outro setor ou função que não na área BPF para um controle da segurança do produto. É preciso lembrar que para a readaptação em outro setor ou função, o trabalhador não pode ficarexposto a riscos diferentes do que estava anteriormente; caso contrário, terá de realizar o exame de mudança de função conforme norma da NR7, Modelo 5.2. 
Modelo 5.2 - Solicitação de readaptação temporária para trabalhadores de áreas BPF. 
5.1.6 Instalação de cartazes de orientação da correta higiene das mãos em áreas BPF 
Devem ser instalados próximo ao local de higienização das mãos, de pre- ferência, cartazes ilustrativos para que os trabalhadores realizem corretamente a higienização das mãos, assim como cumprir uma exigência da Portaria CVS 06/99 e da RDC 216 de 15/09/2004, Figura 5.1. 
Figura 5.1 - Cartaz de orientação correta da higienização das mãos. 
Nas áreas BPF só é permitido o uso de sabão líquido, de preferência com ação antisséptica, pois tem poder de remover e destruir a flora bacteriana transitória e reduzir a flora bacteriana residente, enquanto o sabão comum somente tem o poder de remover a sujidade e a flora bacteriana transitória, não tendo ação de destruição dessa flora. (NOGUEIRA, et al., 2006) A Resolução da Anvisa RDC no 216 de 15 de setembro de 2004 determina que deva existir lavatório exclusivo para a higiene das mãos na área de manipulação. A higienização das mãos deve ser realizada com sabonete líquido inodoro antisséptico ou sabonete líquido inodoro e produto antisséptico e toalhas de papel não reciclado, ou outro sistema higiênico e seguro para secagem das mãos. Também determina que os coletores dos resíduos (papel toalha) devem ser dotados de tampa e acionados sem contato manual. Essas áreas BPF devem dispor de torneiras com sensor, não sendo permitido o uso de torneira de abertura com uso das mãos. 
Procedimento para execução da técnica de higienização das mãos 
Posicione as mãos em frente ao sensor. 
Molhe as mãos. 
Coloque mais ou menos 2 a 5 ml de sabão líquido nas mãos. 
Ensaboe as mãos distanciando-as do sensor. 
Friccione a palma da mão direita sobre o dorso da mão esquerda e vice-versa. Dê atenção aos espaços interdigitais. 
Esfregue o polegar direito com a mão esquerda e vice-versa. 
Faça movimentos circulares com as pontas dos dedos da mão direita unidos sobre a palma da mão esquerda fechada em concha e vice-versa. 
Esfregue com a palma da mão esquerda em concha sobre a mão direita fechada, em movimentos de vaivém e vice-versa. 
Esfregue o punho com movimentos circulares. 
Enxágue as mãos voltadas para baixo, retirando totalmente os resíduos de sabão. 
Enxugue as mãos com papel toalha descartável, iniciando pelas mãos e seguindo pelos punhos e cotovelos. 
Abra a lixeira com os pés e despreze o papel toalha. Este procedimento requer em média 15 a 30 segundos. Essas áreas BPF devem dispor de torneiras com sensor, não sendo permiti- do o uso de torneira de abertura com uso das mãos. Também não é permitido o uso de papel toalha confeccionado em papel reciclável. 
5.1.7 Uso de álcool gel em áreas BPF 
O álcool gel vem sendo muito estudado quanto à sua utilização na desinfec- ção das mãos, mas não deve ser encarado como produto para substituir a lavagem das mãos e sim como auxílio para desinfecção das mãos antes que o trabalhador manipule o produto. 
Coloque na palma da mão cerca de 3ml do álcool gel. 
Friccione a palma da mão direita sobre o dorso da mão esquerda e vice-versa. 
Friccione os espaços interdigitais deslizando uma mão sobre a outra. 
Friccione os polegares de ambas as mãos com movimentos circulares. 
Faça movimentos circulares com as pontas dos dedos da mão direita unidos sobre a palma da mão esquerda em concha e vice-versa. 
Friccione os punhos de ambas as mãos com movimentos circulares. 
Aguarde até que as mãos estejam secas. A secagem deve ser espontânea ou com auxílio de um secador a ar. 
Não se deve assoprar nem usar papel toalha. 
5.1.8 Controle dos exames dos trabalhadores nas áreas BPF 
A Portaria CVS 18 de 09 de setembro de 2008 determina que os exames nos trabalhadores que manipulam alimentos devam ser realizados de acordo com a periodicidade e os exames descritos no PCMSO, ou seja, exames admissionais, periódicos (anualmente) retorno ao trabalho (trabalhador que ficar afastado mais que 30 dias da empresa por motivo de doença, acidente de trabalho ou parto) no exame de mudança de função e no demissional. 
As empresas que produzem em determinados períodos do ano (safra) devem priorizar a realização dos exames periódicos para área BPF antes do início da produção, ou seja, se o início for em abril, realizam-se os exames em março. O Atestado de Saúde Ocupacional (ASO) deve conter, além dos descritos no PCMSO, a legislação que está sendo cumprida, informação de que o trabalhador atua em área BPF e também os exames realizados de acordo com a legislação, a critério médico e critérios da vigilância sanitária do município. Vale lembrar que a Portaria CVS 18/2008 determina que esteja de acordo com o regulamento a comprovação documental da saúde do manipulador de alimentos através de laudos médicos e laboratoriais, não determinando a obriga- toriedade da descrição desses exames no ASO do trabalhador. 
Os exames citados no item 4 da Portaria CVS 06/99 sobre Controle de Saúde dos Funcionários, que são coprocultura, hemograma, coproparasitológico e VDRL, foram revogados pela Portaria CVS 18 de 09 de setembro de 2008, não referindo claramente os tipos de exames que os manipuladores de alimentos devam realizar. Como essa Portaria cita que o manipulador não deve ser portador aparente ou inaparente de doenças infecciosas ou parasitárias, os exames copropa- rasitológico e coprocultura devem ser mantidos, porém o exame VDRL para detectar sífilis (doença sexualmente transmissível) não é mais citado como obrigatório. 
Não existem referências de que a sífilis possa ser transmitida por alimentos, mas apenas por ato sexual, transfusão de sangue ou transmissão vertical (da gestante para o filho). No estado de São Paulo, de acordo com a Resolução SS-20, de 22 de fevereiro de 2006, em casos de exames coproparasitológicos com resultado de esquistos- somose, o trabalhador deve ser encaminhado para tratamento nos serviços de vigilância epidemiológica do município, pois se trata de uma doença de notificação compulsória. 
A Portaria 5, de 21 de fevereiro de 2006, define que a esquistossomose deve ser notificada em áreas não endêmicas. É importante salientar que os exames realizados pelo PCMSO têm como objetivo principal a detecção precoce das doenças que geram incapacidade ou morte dos trabalhadores se não forem controladas, ou seja, visa à saúde do trabalhador. Os exames realizados para trabalhadores de áreas BPF têm como objetivo principal assegurar que o produto não seja contaminado pelos manipuladores, ou seja, visa à segurança do produto. Quanto ao arquivo, o ASO deve ser mantido no prontuário do trabalhador à disposição da fiscalização do trabalho e na demissão esse prontuário deve ser arquivado por pelo menos 20 anos, enquanto os atestados de saúde para área BPF devem ficar à disposição de auditorias internas e externas e da vigilância sanitária e devem ser arquivados por três ou cinco anos ou a critério do departamento de qualidade, Modelo 5.3. 
Modelo 5.3 - Atestado de Saúde para Área de Boas Práticas de Fabricação (BPF). 
Programa de combate à parasitose em trabalhadores nas áreas BPF 
Palestras sobre prevenção da parasitose são muito importantes, porém se uma porcentagem significativa de exames parasitológicos apresentar resultados alterados, deve-se analisar com o médico da empresa a possibilidade de prescrição e distribuição de medicações anti-helmínticas para reduzir o número de exames parasitários alterados, que acarretam a readaptação temporária do trabalhador da área BPF para tratamento, que muitas vezes pode levar mais de 50dias, Modelo 5.4. 
Modelo 5.4 - Programa de Controle dos Manipuladores de Áreas BPF. 
Programa de saúde bucal em trabalhadores nas áreas BPF 
Na boca normalmente estão presentes vários tipos de bactérias. A placa bacteriana dental deve ser retirada com orientação da escovação correta e uso diário do fio dental, assim como uma avaliação odontológica preferivelmente semestral de todos os trabalhadores da área BPF. É muito importante para controle da contaminação do produto pelo manipulador. A Portaria CVS18, de 9 de setembro de 2008, determina que não devem manipular alimentos os trabalhadores que apresentarem dentes destruídos por cáries e periodontites (inflamações que acometem gengivas e ossos de suporte dos dentes). 
5.1.11. Realizar exames de swab das mãos e fossas nasais em trabalhadores nas áreas BPF 
Seu objetivo é avaliar se a higienização das mãos dos manipuladores de alimentos está sendo realizada corretamente, pois é um instrumento de validação do sistema de gestão da segurança de alimento quando a empresa busca a certificação da ISO 22.000 no que diz respeito à higienização das mãos dos trabalhadores. Pode ser utilizado como material para palestras de conscientização da importância da higienização correta das mãos. Justifica-se realizar o exame de swab das mãos. As bactérias mais comuns encontradas nas mãos não higienizadas são Staphylococcus epidermites, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, coliformes fecais, Enterococos, Proteus, ovos de protozoário e helmintos (bactérias presentes nas fezes e na terra), portanto as mãos dos trabalhadores das áreas BPF sem higienização adequada podem acarretar contaminação ao produto. (BORGES, 2010).
 A bactéria Escherichia coli tem seu habitat exclusivo no trato intestinal do homem e dos animais. A presença de coliformes fecais em alimentos indica condições higiênico-sanitárias inadequadas durante o processamento, produção ou armazenamento, e altas contagens podem significar contaminação pós-processamento, assim como processos de limpezas e tratamentos térmicos ineficientes. (MACHADO; MARSON; OLIVEIRA; SILVA e TERRA, 2009) O índice de coliformes fecais é empregado para indicar a contaminação fecal, ou seja, as condições higiênico-sanitárias, tendo em vista que a população desse grupo é constituída de uma alta proporção de Escherichia coli. Sua presença indica a possibilidade de ocorrerem outros microrganismos entéricos na amostra. (BORGES, 2010). Os Staphylococcus são cocos Gram positivos que fazem parte da microbiota normal da pele e mucosas de mamíferos e aves. O principal reservatório, no homem, são as fossas nasais em que estão presentes os Staphylococcus aureus sendo muitas vezes impossível sua eliminação, e na pele os Staphylococcus epidermites. (MACHADO; MARSON; OLIVEIRA; SILVA e TERRA, 2009) Entre os adultos saudáveis 15% possuem Staphylococcus aureus persistentemente nas fossas nasais. As cepas presentes no nariz poderiam passar para as mãos e pele, vindo a contaminar os alimentos e qualquer superfície, equipamentos ou utensílios que tivessem entrado em contato com o portador. 
A manipulação inadequada dos alimentos por parte dos portadores da bactéria constitui a principal fonte de contaminação dos alimentos com Staphylococcus aureus (BORGES, 2010). O manipulador de alimentos portador da bactéria Staphylococcus aureus, que geralmente é assintomática, pode representar um risco para a segurança alimentar, uma vez que sua detecção torna-se difícil. É fundamental a implantação e a manutenção do sistema de Boas Práticas de Fabricação, sendo estas as melhores formas de prevenção. (BORGES, 2010) No Brasil não existe legislação vigente que trate sobre o nível de contaminação aceitável para mãos de manipuladores de alimentos. 
A Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) considera condições higiênicas satisfatórias adequadas à manipulação nas áreas de processamentos, quando as mãos dos manipuladores apresentarem a contagem no máximo 10X10 2 UFC/ mão de microrganismos mesófilos aeróbios facultativos e Staphylococcus aureus. Estudos de swab das mãos realizados por Júnior, Carelir e Andrade (2004), em manipuladores de alimentos, apresentaram resultados que indicaram hábitos anti-higiênicos ou inadequados das mãos, pois 70% das amostras pesquisadas em mãos higienizadas indicaram a presença de coliformes fecais em 34,3%, coliformes totais em 93,1% e Staphylococcus coagulase positiva em 46,7%. Um estudo de swab foi realizado nas palmas das mãos e fossas nasais de 24 manipuladores de alimentos numa unidade de alimentação e nutrição de um hospital universitário no Estado de São Paulo. 
O resultado apontou que todos os manipuladores apresentaram Staphylococcus aureus. Em 41,67% (10/24) esse microrganismo foi detectado apenas nas fossas nasais, em 41,67% (10/24) apenas na palma das mãos e 16,67% (4/24) tanto nas mãos quanto nas fossas nasais, o que apontou a contaminação de alimentos, a partir da colonização das mãos e fossas nasais de manipuladores. Neste estudo também foi detectada a bactéria Escherichia coli em 29,17% (7/24) dos manipuladores, com frequência de 28,57% (2/7) nas fossas nasais e 71,43% (5/7) nas mãos e em 12,5% (3/24) dos manipuladores foram encontradas ambas as bactérias. (MACHADO; MARSON; OLIVEIRA; SILVA e TERRA, 2009).
 
Procedimento para execução da técnica da coleta do swab das mãos, Figura 5.2 
Solicitar ao laboratório material para realizar swab que consta de tubos de ensaio com caldo de cultura ou placas de cultura, swab esterilizados, caixas de isopor com gelo reciclável. 
Solicitar ao trabalhador que realize a higienização das mãos (podem ser feitas amostras comparativas antes e pós-higienização das mãos). 163 Procedimento para execução da técnica da coleta do swab das mãos, Figura 5.2 
Passar o swab em movimentos giratórios partindo do punho da pama da mão até a extremidade dos dedos e voltando para o punho. 
Repetir esses movimentos três vezes na direção de cada dedo. 
Colocar o swab em tubos de en- saio com caldo de cultura e tampar ou semear nas placas. 
Transportar em caixa de isopor com gelo reciclável ao laboratório para análise. 
5.1.12 Seleção de equipamentos de proteção individual (EPI) para trabalhadores nas áreas BPF 
EPI é todo dispositivo de uso individual, destinado a proteger a integridade física do trabalhador. Em áreas BPF é fundamental a escolha correta dos EPIs, pois eles podem interferir na contaminação do produto pelo manipulador de alimentos. O visitante da área BPF também deve seguir as regras. A CVS 06/99 define visitante de áreas BPF como todas as pessoas que não fazem parte da equipe de funcionários da área de manipulação ou elaboração de alimentos, ou seja, são visitantes os supervisores, auditores, mecânicos ou todos aqueles que necessitam entrar na área BPF. Portanto, para cumprir suas funções, os visitantes devem estar devidamente paramentados com avental, rede ou gorro para proteger os cabelos e se necessário, botas ou protetores para os pés. Não é permitido aos visitantes tocar nos alimentos, equipamentos, utensílios ou qualquer outro material interno da área BPF. Também não devem comer, fumar, mascar goma durante a visita. Não será permitida a entrada na área BPF aos visitantes que estiverem com ferimentos expostos, gripe, ou qualquer outro quadro clínico que represente risco de contaminação ao produto. 
Mascara
O uso de máscara para boca e nariz está recomendo para os casos de manipulação direta dos produtos sensíveis à contaminação. Quando forem adotadas essas máscaras, devem ser descartáveis e trocadas quando úmidas, pois a umidade permite a passagem dos microrganismos e por se tornar desconfortável, o trabalhador irá coçar essa região, ocasionando contaminação das mãos. Após a colocação da máscara o trabalhadordeve ser orientado a realizar higienização das mãos. 
Protetor auricular e óculos de segurança
De acordo com avaliação quantitativa do ruído descrita no PPRA da empresa, há necessidade de usar protetor auricular para atenuar o nível de ruído na área BPF. Recomenda-se que o protetor auricular seja do tipo concha ou se for o protetor de inserção, que esteja atado entre si por um cordão que deve passar por trás da região do pescoço, não sendo permitido o uso do protetor auricular de inserção sem esse cordão, para evitar que se solte e caia sobre o produto. Quando for necessário o uso dos óculos de segurança contra respingos nos olhos, eles devem possuir um cordão passado por detrás da região do pescoço, não sendo permitido o uso dos óculos de segurança sem o cordão. 
Uniformes
A Portaria CVS-6/99, de 10/3/99 exige que o uniforme dos manipuladores de alimentos seja fechado, sem bolso acima da cintura, de cor clara, pois facilita a identificação de sujidade e a necessidade da troca, bem conservado e utilizado somente nas dependências internas da área BPF. Deve ser confeccionado em algodão natural e fibra de poliéster por ser mais leve e permitir a ventilação e a absorção do suor. No caso de contaminação acidental do uniforme, este deve ser substituído prontamente e, se necessário, devem ser realizadas a descontaminação e a higienização corporal. Não é permitido carregar no uniforme canetas, lápis, batons, escovinhas, cigarros, isqueiros, relógios e outros adornos, pois podem cair sobre o alimento produzido. 
Objetos como caneta, crachá, termômetro devem ser carregados nos bolsos inferiores do uniforme. No caso de contaminação acidental do uniforme, ele deve ser substituído prontamente e, se necessário, devem ser realizadas a descontaminação e a higienização corporal. O uso de avental plástico deve ser restrito às atividades em que há grande quantidade de água, não devendo ser utilizado próximo ao calor. É obrigatório o uso de vestimenta adequada pelos trabalhadores de áreas BPF que adentrem nas câmaras frias. Só é permitido o uso de calçados fechados pelos trabalhadores de áreas BPF. Eles devem ser antiderrapantes, impermeáveis, não sendo permitidos calça- dos confeccionados em tecidos ou lonas; devem ser mantidos limpos e conser- vados. As botas de borracha devem ser utilizadas quando necessário e para a realização de limpeza e higienização do ambiente. 
Luvas
Vários tipos de luvas podem ser utilizados pelo trabalhador em áreas BPF. Para saber qual luva e quando utilizar, a equipe do SESMT deve observar o tipo de tarefa desenvolvida pelo trabalhador e avaliar o risco de acidente, assim como o risco de contaminação do produto. A equipe do SESMT também deve observar o tipo de fibra com que foi confeccionada a luva, pois as fibras recicladas não são permitidas para manipulação de alimentos. As luvas rasgadas ou furadas devem ser descartadas porque oferecem risco de contaminação do alimento produzido. As luvas de malha de aço devem ser utilizadas quando há risco de corte ou perfurações. Como é difícil a higienização dessas luvas, caso a tarefa exija o seu uso, como no caso de máquinas de moagem, deve ser utilizada a luva de malha de aço juntamente com uma luva descartável para proteger o trabalhador de corte e proteger o alimento da contaminação. 
Após o uso, as luvas de malha de aço devem ser higienizadas e guardadas em local limpo e fechado. As luvas térmicas devem ser utilizadas sempre que o trabalhador for manipu- lar utensílios ou equipamentos quentes, as quais devem estar conservadas e limpas. A luva nitrílica, de cano longo, é obrigatória durante a limpeza da área BPF. As luvas descartáveis serão obrigatórias nos seguintes casos: 
Manipulação de alimentos prontos para o consumo e que já tenham sofrido tratamento térmico; Manipulação de alimentos prontos para o consumo e que não serão submetidos a tratamento térmico; 
Manipulação de frutas legumes e verduras que já tenham sido selecio- nadas e higienizadas. 
O uso da luva descartável não é permitido em procedimento que direta- mente envolva calor, como cozimento, fritura e quando do uso de máquinas de moagem, tritura, moldagem, mistura e similares. 
CAPÍTULO 6
CONTROLE DO ABSENTEÍSMO
Absenteísmo é a ausência temporária do trabalho por motivo de doença, justificada por atestado médico ou odontológico. O absenteísmo por doença afeta o lucro e a produção das empresas, gerando aumento da atividade dos demais trabalhadores que têm de suprir a ausência do trabalhador afastado. A palavra absenteísmo era aplicada aos proprietários rurais que abando- navam o campo para viver na cidade. Com a Revolução Industrial, este termo passou a ser aplicado aos trabalhadores com tendência a faltar ao serviço. 
O absenteísmo do tipo I é representado pela falta do empregado ao trabalho, sendo dividido em cinco classes: 
1. Absenteísmo voluntário: é a ausência voluntária do trabalhador por razões particulares, não justificadas por doença e sem amparo legal. 
2. Absenteísmo compulsório: é o impedimento ao trabalho mesmo que o trabalhador não deseje, por suspensão imposta pelo patrão, por prisão ou outro impedimento que não lhe permita chegar ao local do trabalho. 
3. Absenteísmo legal: compreende faltas ao serviço amparadas por lei, também chamadas faltas justificadas. 
4. Absenteísmo por patologia profissional: compreende as ausências por doenças profissionais como Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT) ou por acidente de trabalho. 
5. Absenteísmo por doença: inclui todas as ausências por doença ou procedimento médico ou odontológico. 
Segundo o artigo 473 da CLT (Consolidação das Leis Trabalhistas), o trabalhador pode deixar de comparecer ao serviço sem prejuízo ao salário: 
I. Até dois dias consecutivos em caso de falecimento do cônjuge, ascendente, descendente, irmão ou pessoa que, declarada em sua carteira de trabalho e previdência social, viva sob sua dependência econômica.
II. Até três dias consecutivos em virtude de casamento. 
III. Por cinco dias em caso de nascimento de filho no decorrer da primeira semana. 
IV. Por um dia em cada 12 meses de trabalho em caso de doação voluntária de sangue devidamente comprovada. 
V Até dois dias consecutivos ou não para se alistar eleitor nos termos da lei respectiva. 
VI. O período de tempo em que tiver de cumprir as exigências do serviço militar referidas na letra "c" do art. 65 da Lei no 4.375 de 17 de agosto de 1964 (Lei Serviço Militar). 
VII. Nos dias em que estiver comprovadamente realizando provas de exa- me vestibular para ingresso em estabelecimento de ensino superior. 
VIII. Pelo tempo necessário quando tiver que comparecer a juízo. 
6.1 Legislação dos atestados médicos 
O atestado médico, para abono de faltas ao trabalho, é regido pelo Decreto 27.048/49 que aprova o regulamento da Lei 605/49, no artigo 12, §1o e 2o, que dispõe sobre as formas de abono de faltas mediante atestado médico: 
Art. 12: § 1o: A doença será comprovada mediante atestado passado por médico da empresa ou por ela designado e pago. § 2o: Não dispondo a empresa de médico da instituição de previdência a que esteja filiado o empregado, por médico do Serviço Social da Indústria ou do Serviço Social do Comércio, por médico de repartição federal, estadual ou municipal, incumbido de assunto de higiene ou saúde, ou, inexistindo na localidade médicos nas condições acima especificados, por médico do sindicato a que perteça o empregado ou por profissional da escolha deste. 
A Resolução CFM no 1.658, de 20.12.2002, que normatiza a emissão de atestados médicos, estabelece que é parte integrante do ato médico o fornecimento do atestado médico, sendo inalienável ao paciente. Ao fornecer o atestado, o médico deve registrar em ficha própriae/ou prontuário médico os dados dos exames e tratamentos realizados, de maneira que possa atender às pesquisas de informações dos médicos peritos das empresas ou dos órgãos públicos da Previdência Social e da Justiça. 
6.1.1 Legislação dos atestados odontológicos 
É direito de emissão de atestado odontológico pelo cirurgião-dentista con- forme art. 6o, item III, da Lei no 5.081/66. 
6.2 Elaboração do atestado médico 
O artigo 3o da Resolução CFM no 1.658, de 13 de dezembro de 2002, que normatiza a emissão de atestados médicos, foi alterado pela Resolução do CFM no 1.851/2008 e passa a vigorar com a seguinte redação: “Art. 3o: Na elaboração do atestado médico, o médico assistente observará os seguintes procedimentos: 
I- especificar o tempo concedido de dispensa à atividade, necessário para a recuperação do paciente; 
II- estabelecer o diagnóstico, quando expressamente autorizado pelo paciente; 
III- registrar os dados de maneira legível; 
IV- identificar-se como emissor, mediante assinatura e carimbo ou número de registro no Conselho Regional de Medicina. 
Parágrafo único. Quando o atestado for solicitado pelo paciente ou seu representante legal para fins de perícia médica deverá observar: 
I- o diagnóstico; 
II- os resultados dos exames complementares; 
III- a conduta terapêutica; 
IV o prognóstico; 
V as consequências à saúde do paciente; 
VI o provável tempo de repouso estimado necessário para a sua recuperação, que complementará o parecer fundamentado do médico perito, a quem cabe legalmente a decisão do benefício previdenciário, tais como: aposentadoria, invalidez definitiva, readaptação; 
VII registrar os dados de maneira legível; 
IV identificar-se como emissor, mediante assinatura e carimbo ou número de registro no Conselho Regional de Medicina. 
Figura 6.1 - Modelo de Atestado Médico conforme Resolução do CFM no 1.851/2008.
6.3 Atestado de acompanhamento médico 
A legislação não prevê a questão do abono de faltas no caso do empregado que se ausenta do trabalho para acompanhar seu dependente em uma consulta médica ou internamento, independente de idade ou condição de saúde, sendo lícito, portanto, o desconto no salário do empregado dos dias referentes a esse período. Entretanto, é preciso atentar para os Acordos e Convenções Coletivas que tendem a garantir situações mais benéficas, como complemento às dispostas em lei ou até pelos próprios procedimentos internos das empresas que podem estabe- lecer esse tipo de abono de faltas. 
6.4 Prazo para apresentação do atestado médico e/ou odontológico 
Não existe legislação fixando um prazo para apresentação do atestado médico e/ou odontológico, entretanto deve-se observar a convenção ou acordos coletivos de trabalho e ou regulamento interno da empresa que podem fixar não só o prazo, como também penalidades para serem aplicadas àqueles que não observarem o prazo determinado nos referidos documentos. 
6.5 Atestados por mais de quinze dias 
De acordo com o que estabelece a Lei no 9.876 de 26 de novembro de 1999 durante os primeiros quinze dias consecutivos de afastamento da atividade por motivo de doença, incumbe à empresa pagar ao segurado empregado o seu salário integral. Quando a incapacidade ultrapassar os 15 dias consecutivos, o segurado será encaminhado ao INSS para que sejam tomadas as providências para o recebimen- to do auxílio-doença. De acordo com a Lei 8.213/91 o trabalhador só terá direito ao benefício pre- videnciário se completar a exigência de doze contribuições. Nesse caso, ainda que o afastamento do trabalhador seja superior aos quinze dias, a empresa estará obri- gada a pagar apenas os quinze primeiros dias do afastamento e o que ultrapassar não será pago pelo INSS nem pela empresa, devendo o empregado retornar ao trabalho após a alta médica. 
6.5.1 Atestados inferiores a quinze dias 
Quando o trabalhador apresentar diversos atestados médicos com períodos inferiores a quinze dias, sem que tenha havido entre eles retorno ao trabalho, a empresa pode somar os períodos dos atestados e efetuar o pagamento somente dos quinze primeiros dias e encaminhar o trabalhador ao INSS para receber o restante dos dias como auxílio-doença. O Decreto no 5.545 de 22 de setembro de 2005 determina que o segurado empregado, por motivo de doença, deve afastar-se do trabalho durante quinze dias, retornando à atividade no décimo sexto dia, e se dela voltar a se afastar dentro de sessenta dias desse retorno, em decorrência da mesma doença, fará jus ao auxílio-doença a partir da data do novo afastamento. 
6.6 Controle dos atestados médicos 
O estudo das doenças que causam ausências ao trabalho tem uma impor- tância prática, pois facilita a adoção de medidas, visando à redução da prevalência de doenças que acometem os trabalhadores através da prevenção, assim como constitui um mecanismo de proteção à saúde do trabalhador, do ponto de vista produtivo, acarretando problemas para a empresa. O absenteísmo doença é um importante indicador de avaliação não só da saúde dos trabalhadores, mas também das políticas de implantação dos Programas de Saúde da empresa pela equipe médica e de enfermagem, assim como equipe dos recursos humanos. O entendimento é de que o absenteísmo doença pode ser reduzido se medidas preventivas forem tomadas, criando canais que permitam a vazão correta das tensões e a satisfação das necessidades dos trabalhadores. 
É importante ressaltar que, quando se faz um controle dos atestados medcos, eles devem ser avaliados atentamente. Não se deve cobrar ou deixar de aceitar o atestado médico dos trabalhadores que não apresentar o CID (Código Inter- nacional de Doença). Devem ser observadas rasuras quanto à data e ao tempo de afastamento concedido no atestado. Qualquer suspeita deve ser investigada procurando o local de atendimento e o médico responsável pela emissão do atestado. O controle dos atestados médicos tem como objetivo: 
Verificar as condições de saúde dos funcionários; 
Identificar agentes causadores do afastamento. Atualmente, com o Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário (NTEP) e o Fator Acidentário de Prevenção (FAP), o controle estatístico mensal dos atestados médicos tornou-se mais importante, pois é possível prever doenças ocupacionais cruzando o CID (Classificação Internacional de Doença) do atestado com a atividade que desempenha o trabalhador na CNAE da empresa (Classificação Nacional de Atividade Econômica). 
Não devem fazer parte do controle estatístico atestados por acidente de trabalho ou doença ocupacional, pois existem índices específicos para controle desses absenteísmos e as outras justificativas descritas no artigo 473 da CLT. É necessário conhecer como se distribui o absenteísmo dentro da empresa conforme a idade, o sexo se a empresa for mista, ou seja, apresentar percentuais iguais entre ambos os sexos, e a função dos trabalhadores. 
A disponibilidade dessas informações é muito importante a fim de facilitar a tomada de decisões das estratégias para implantação de programas preventivos. O controle estatístico do absenteísmo por doença auxilia na implantação de programas preventivos para os trabalhadores. Exemplos: 
a) no mês de julho obteve-se 30% dos atestados médicos relacionados à gripe. Como medida preventiva para o próximo ano, viabilizar a campanha de vacinação contra gripe. 
b). Observou-se um índice elevado de atestados relacionados a doenças gástricas como piroses, náuseas, GECA (gastroenterocolite aguda), dispepsias, diarreias. Como medida preventiva avaliar a alimentação dos trabalhadores tanto no refeitório da empresa quanto na alimentação preparada por eles (marmitas), realizando palestra de orientação de cardápio próprio para marmitas, higieni- zação e conservação adequada das marmitasetc. 
6.7 Índices de controle dos absenteísmos por doença 
1. Índice de Frequência IF= no de atestados médicos no mês no de funcionários no mês 
Exemplo: Uma empresa com 504 colaboradores apresentou os seguintes atestados médicos. 
Qual o índice de frequência, o índice de gravidade e o percentual de tempo perdido? 
45 atestados com 1 dia = total de 45 dias perdidos 
21 atestados com 2 dias = total de 42 dias perdidos 
8 atestados com 3 dias = total de 24 dias perdidos 
4 atestados com 4 dias = total de 16 dias perdidos 
2 atestados com 5 dias = total de 10 dias perdidos 
1 atestado com 8 dias = total de 8 dias perdidos 
2 atestados com 10 dias = total de 20 dias perdidos 
1 atestado com 15 dias = total de 15 dias perdidos 
6.8 Orientação para interpretação dos resultados dos índices de absenteísmo por doença
Não devem ser incluídos na estatística de absenteísmo-doença atestados médicos devido a acidente de trabalho e licença-maternidade. 
Para o cálculo do número de funcionários do mês pelo número de dias de trabalho do mês, deve-se subtrair os dias referentes aos que estão em férias. Não devem ser computadas as horas extras. 
Para cálculo dos dias perdidos não devem ser calculadas horas perdidas dos trabalhadores, exceto se elas constituírem uma grande parte do dia de trabalho do funcionário. Exemplos: a) funcionário que trabalha pela manhã vai ao médico a três horas do término da jornada de trabalho de oito horas (não deve ser computado); b) funcionário que trabalha duas horas pela manhã vai ao médico e traz atestado de um dia (deve ser computado). 
Para cálculo da porcentagem de tempo perdido total não deve ser computada ausência dos trabalhadores por mais de um ano. 
6.9 Análise dos resultados dos índices de absenteísmo por doença 
Não existe valor ideal para cada índice avaliado, pois cada empresa tem uma realidade. É importante realizar comparações internas nos setores da empresa. Por exemplo, comparar índices de frequência do setor administrativo com índices de frequência do setor industrial, assim como analisar as causas do absenteísmo. Realizar comparações de índices com outras empresas do mesmo ramo de atividade também é uma ferramenta importante para análise dos índices encontrados. Segundo o Subcomitê de Absenteísmo da Associação Internacional de Medicina do Trabalho, o índice de frequência deve ficar em torno de 0,10 por mês e o índice de tempo perdido não deve ser maior que 1,2%. 
Índices acima destes valores são considerados altos e devem ser avaliados com intuito de gerar propostas concretas de ações de redução através de Programas de Prevenção e Promoção à Saúde dos Trabalhadores. (COUTO, 1987) De acordo com o resultado encontrado no Índice de Frequência (IF = 0,16) e o Percentual de Tempo Perdido (PTP = 1,4%) do exemplo anterior, conclui-se que o número de atestados médicos e o percentual de tempo perdido estão acima do esperado para o mês. 
6.10 Presenteísmo 
No absenteísmo do tipo II, apesar de o trabalhador não faltar ao trabalho, tem queda de desempenho, levando à diminuição da produtividade. Esse problema encontrado atualmente nas empresas diz respeito ao presenteísmo, definido como a presença do funcionário ao trabalho, porém doente, sem conseguir produzir. Estudos apontam que as empresas americanas chegam a perdas de 150 bilhões de dólares por ano devido à presença de funcionários doentes que apre- sentam baixo rendimento no desempenho das atividades. Os sintomas mais comuns do trabalhador com presenteísmo são: cefaleia, dores lombares, alergias, distúrbios gástricos, angústia, irritação e depressão, sendo o grande gerador do presenteísmo o estresse. As principais causas de presenteísmo por problemas de saúde, segundo Arechavaleta (2008), são dores musculares (86%), problemas relacionados ao sono (35%) e dores gastrintestinais (26%). 
Estudo realizado pela International Stress Management Association relacionou os oito países mais estressados do mundo em ordem decrescente. São eles: Japão (70%), Brasil (30%), China (24%), Estados Unidos (20%), Israel (18%), Alemanha (16%), França (14%) e Hong Kong (12%). (OGATA, 2005). Algumas medidas que a empresa pode adotar para evitar que o presenteísmo se instale são as seguintes: (ARECHAVALETA, 2008) 
Assegurar a correta divulgação dos fundamentos da empresa e debater esses indicadores com analistas e investidores. 
Investir na saúde dos trabalhadores, inclusive com terapia para combater a depressão e tratamento de dores e doenças crônicas. 
Orientar os trabalhadores para que procurem atendimento médico e fiquem em casa quando estiverem com problemas de saúde. 
Implantar programas de apoio psicológico, emocional e de serviços, inclusive aos familiares, para reduzir as preocupações do trabalhador com assuntos extratrabalho. O presenteísmo está em evolução e é um conceito que precisa ser pesqui- sado dentro das empresas. 
CAPÍTULO 7
ELABORAÇÃO DE PROGRAMAS DE PROMOÇÃO À SAÚDE DOS TRABALHADORES
A razão para uma maior importância no contexto da saúde e segurança dos trabalhadores está relacionada diretamente ao reconhecimento de que a saúde dos trabalhadores influencia no seu rendimento, assim como no aumento do absenteísmo por doença ou por acidente de trabalho, e entre elas as doenças ocupacionais. O Sistema OHSAS 18001:2007 foi publicado em 1o de julho de 2007. Essa versão está mais em linha com a ISO 9001:2000 e a ISO 14001:2004, mantendo a mesma ordem de requisitos, facilitando a integração dos sistemas de gestão e aumentando o interesse pela OHSAS, muito mais orientada a resultados. 
Essa norma aplica-se a empresas que desejam estabelecer um Sistema de Gestão em Saúde e Segurança do Trabalho (SGSST) para eliminar ou minimizar riscos e perigos dos trabalhadores associados às atividades laborais. A norma OHSAS 18001 define SGSST como: “Aquela parte do sistema de gestão global que facilita o gerenciamento dos riscos de SST associados aos negócios da organização. Isto inclui a estrutura organizacional, as atividades de planejamento, as responsabilidades, práticas, procedimentos, processos e recursos para desenvolver, implementar, atingir, analisar criticamente e manter a política de SST da organizaçã.” Os benefícios com a implantação do Sistema Gestão Saúde e Segurança do trabalho são: 
Melhorar a imagem e a credibilidade da organização no mercado; 
Garantir o cumprimento da legislação aplicável em vigor; 
Reduzir riscos de acidentes de trabalho; 
Reduzir riscos de doenças profissionais; 
Assegurar aos clientes o comprometimento com uma gestão da SST demonstrável; 
Manter boas relações com os sindicatos dos trabalhadores; 
Aprimorar o controle dos custos de acidentes; 
Reduzir os acidentes que impliquem em responsabilidade civil; 
Estimular o desenvolvimento e compartilhar soluções de prevenção de acidentes e doenças ocupacionais. 
A OHSAS 18001:2007 dá maior ênfase à “saúde” em equilíbrio com a “segurança”. A norma objetiva implementar, manter e melhorar continuamente o sistema de gestão em saúde e segurança do trabalho, utilizando para isso a metodologia conhecida como PDCA. É parte integrante das ações primárias do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO, NR7) a elaboração de programas de promoção à saúde para os colaboradores da empresa. Os programas de promoção à saúde devem ser estabelecidos dentro do cronograma anual do PCMSO, determinando o período da realização de cada programa, Modelo 7.1. 
7.1 Cronograma anual das atividades preventivas do PCMCO 
7.2 Sistema de gestão em saúde ocupacional 
É o conjunto de pessoas, recursos e procedimentos, dentro de qualquer nível de complexidade, cujos componentes associados interagem de uma maneira orga- nizada para realizar uma tarefa específica e atingem ou mantêmum dado resultado. O objetivo de um sistema de gestão em saúde ocupacional é oferecer ao trabalhador um atendimento de qualidade, com execução de programas de saúde direcionados às necessidades dos trabalhadores. Esses programas devem ser avaliados e melhorias propostas continuamente. Para alcançar os objetivos em sistema de gestão em saúde ocupacional, deve-se adotar método de análise e solução de problemas, para estabelecer um controle de cada ação. Um dos métodos mais aplicados é o PDCA, que constitui um referencial teórico básico para diversos sistemas de gestão. 
7.2.1 MétodoPDCA 
O PDCA foi criado na década de 1920 por Walter A. Shewart, mas foi William Edward Deming, o “guru do gerenciamento da qualidade”, quem disseminou seu uso no mundo todo, por isso, a partir da década de 1950, o ciclo PDCA passou a ser conhecido como “Ciclo Deming”. (FARIA, 2008) O PDCA é a sigla das palavras em inglês que designam cada etapa do ciclo: “Plan”, planejar; “Do”, fazer ou agir; “Check”, checar ou verificar; e “Action”, no sentido de corrigir ou agir de forma corretiva. 
É um método amplamente aplicado para o controle eficaz e confiável das ativi- dades de uma empresa, principalmente aque- las relacionadas às melhorias, possibilitando a padronização nas informações do controle de qualidade e a menor probabilidade de erros nas análises, ao tornar as informações mais entendíveis. O PDCA é um ciclo e, portanto, deve “rodar” continuamente. Para que isso ocorra de maneira eficaz, todas as fases devem acon- tecer, sob pena de o processo como um todo sofrer prejuízos. A supressão de uma fase causa prejuízos ao processo como um todo. (DEMING, 1990) A Figura 7.1 representa o ciclo PDCA com setas que indicam seu sentido de rotação. 
Figura 7.1 - Ciclo PDCA. Adaptação do site: www.portaldomarketing.com.br (fonte: http://www.portaldomarketing.com.br/ Artigos3/Ciclo_PDCA.htm) 
www.google.com.br** Foto salva para adaptação.
7.2.2 Sistemática de aplicação do método PDCA em programas de saúde 
A enfermagem do trabalho deve participar de todo ciclo PDCA, desde o planejamento, execução e avaliação desses programas de saúde. O ciclo ou méto- do PDCA é traçado em quatro fases, como: 1. Plan (Planejar): é o primeiro passo para a aplicação do PDCA. É o estabelecimento de um plano, ou um planejamento dos programas de saúde que deve ser estabelecido com base nas políticas de saúde e segu- rança do trabalho da empresa. Deve apresentar diretrizes como pesquisa da população trabalhadora, da família e da comunidade onde a empresa se situa. São consideradas três fases importantes no planejamento: 
Primeira fase: é o estabelecimento dos objetivos para cada programa de saúde, que são: 
Justificativa: deve conter o motivo pelo qual é realizado o programa. Incluir uma descrição dos antecedentes do problema, relatando os esforços já realizados para minimizá-lo (por exemplo, aumento dos níveis de absenteísmo por determinada causa). 
Objetivo: deve ser claro e específico para o programa; utilizar sempre verbo no infinitivo (por exemplo, obter, analisar, melhorar, comparar, reduzir etc.). 
População alvo: deve descrever a população que participará do programa. 
Para isso deve-se traçar o perfil da população de colaboradores da empresa para planejar os programas de promoção à saúde, como: 
Proporção de trabalhadores por sexo; 
Proporção de trabalhadores por faixa etária; 
Proporção de trabalhadores por tempo de serviço. 
Segunda fase: é o estabelecimento do caminho para que o objetivo seja atingido, ou seja, estabelecer a metodologia de execução do programa de saúde. Acompanhe: 
Metodologia aplicada: descrever todos os passos para execução do programa (por exemplo, local para executar o programa, como deve ser executado passo a passo). 
Recursos materiais: descrever os materiais a serem utilizados para execução do programa. 
Recursos humanos: conter todos os integrantes necessários para execução do programa. Realizar capacitação da equipe. 
Recursos financeiros: apresentar todo o custo necessário para execucão do programa. Terceira fase: é a definição do método que deve ser utilizado para consegui-los, ou seja estabelecer as metas e os indicadores para cada programa de saúde. A boa elaboração do plano evita falhas e perdas de tempo desnecessárias nas próximas fases do ciclo, que são: 
Metas e indicadores: deve estabelecer as metas e os indicadores para cada programa de saúde e os resultados obtidos devem ter representação gráfica. 
Plano de ação: detalhar os pontos negativos na aplicação do programa. Definir plano de ação caso o programa de saúde não tenha alcançado as metas preestabelecidas.
 Outro método de qualidade que pode ser utilizado para planejar os programas de saúde é a ferramenta de qualidade 5 W 1H (What, Why, When, Where, Who e How), sendo: 
What: definir o que será feito. 
When: definir quando será feito. 
Who: indicar quem fará. 
Where: determinar onde será feito. 
Why: estabelecer por que será feito. 
How: detalhar como será feito. 
2. Do (Fazer): é o segundo passo do PDCA que consta na execução dos programas de saúde estabelecidos. Para que essa fase seja executada corretamente, é importante capacitar todos os recursos humanos envolvidos no programa, e que o plano preestabelecido seja rigorosamente seguido. 
3. Check (checar): o terceiro passo do PDCA é a análise ou verificação dos resultados alcançados com a execução dos programas de saúde. Ela pode ocorrer concomitantemente com a realização do plano quando se verifica se o programa está sendo realizado de forma devida, ou após a execução quando são feitas análises estatísticas dos dados e verificação dos indicadores preestabelecidos para controle. Nessa fase podem ser detectados erros ou falhas na execução do programa de saúde. A realização de auditorias internas nos programa já implantados é um bom meio de checar se o programa de saúde está seguindo o planejamento preestabelecido. 
4. Act (agir): é a última fase do PDCA, sendo a realização das ações corretivas, ou seja, a correção das falhas encontradas no passo anterior. Após realizada a investigação das causas das falhas, deve-se repetir, ou aplicar o ciclo PDCA para corrigir as falhas (através do mesmo modelo, planejar as ações, fazer, checar e corrigir) de forma a melhorar cada vez mais o programa de saúde estabelecido. 
7.2.3 Exemplo de implantação de um programa de suplementação alimentar seguindo o Modelo PDCA 
Justificativa
Os trabalhadores do campo exercem uma atividade pesada como o corte de cana e capina que, segundo a NR15, Atividades e Operações Insalubres, Anexo 3, Quadro no 3, Taxa de Metabolismo por Tipo de Atividade, é classificada como trabalho pesado que gasta cerca de 440 kcal/hora, ou seja, 3.520 kcal/dia de traba- lho, diferente das atividades leves que gastam em média 150 kcal/hora, ou seja, 1.200 kcal/dia de trabalho. De acordo com absenteísmos levantados desses trabalhadores, há um aumen- to de atestados relacionados a perdas de energia como fadigas, câimbras, desidra- tação. Com isso se justifica a implantação de um Programa de Suplementação Alimentar para os trabalhadores do campo. 
Objetivo 
Reduzir o absenteísmo dos trabalhadores do campo. 
Aumentar a produtividade. 
Reduzir os atestados médicos relacionados a perdas de energia e eletrólitos. 
População alvo
Funcionários do campo em atividade no corte de cana num total de 520 trabalhadores. 
Metodologia aplicada
a) Apresentação do kit de suplementação alimentar Sachês de 30g de farinha temperada, sachês de 80g de leite de soja (em pó), sachê de soro reidratante (em pó). 
b) Palestra de orientação: Realizada a todos os trabalhadores do programa com intuito de informar a importância do valor nutricional oferecido no kit de suplementação alimentar,conscientização da preservação do meio ambiente com o retorno das embalagens ao saco de lixo dentro do ônibus, enfatizar os problemas causados pelo uso desse kit para crianças ou pessoas que não exercem atividades físicas intensas. 
c) Logística de distribuição: O kit de suplementação alimentar será entregue uma vez ao mês pela empresa contratada, devendo ser armazenado em local seco e ao abri- go da luz e controle de pragas. Será entregue semanalmente ao responsável pela turma o kit de suple- mentação alimentar para a distribuição diária. No final de cada dia devem ser devolvidos os saquinhos dos sachês para serem depositados na lixeira fixada dentro do ônibus. 
Recursos materiais 
Caixas para distribuição dos kits. 
Recursos humanos 
Quinze trabalhadores responsáveis pela turma que distribui o kit entre os cortadores de cana. Dois trabalhadores responsáveis pela distribuição do kit até as turmas. Realizar capacitação da equipe apresentando o kit e a logística de distribuição. 
Recursos financeiros 
Custo de cada kit: R$ 1,50 Custo mensal do programa: R$ 20.280,00 Custo anual do programa: R$ 223.080,00 
Metas e Indicadores 
Serão analisados estatisticamente com índices comparativos dos atestados médicos com CID relacionados a fadigas, câimbras, desidratação. Meta para reduzir os atestados médicos: Reduzir em 50% os atestados médicos com CID de doenças relacionadas à perda de eletrólitos após implantação do programa. Indicador para meta de reduzir os atestados médicos: 
Indicador = número de atestados médicos com CID de doenças relacionadas à perda de eletrólitos após implantação do programa no ano/número de atestados médicos com CID de doenças relacionadas à perda de eletrólitos antes da implantação do programa no ano. 
Meta para avaliar o aumento da produtividade: Aumentar em 20% a produtividade no corte de cana após distribuição dos kits. 
Indicador para meta de aumento da produtividade: Indicador = número de produção do corte de cana após implantação do programa por trabalhador que aderiu ao programa no ano/ número de produção anterior à implantação do programa por trabalhador que aderiu ao programa no ano. 
Auditoria 
Realizar auditoria no programa de suplementação alimentar em dia e horário predeterminados pelos auditores com gestores do programa. Verificar se a distribuição dos kits está acontecendo dentro do planejado, se os trabalhadores estão gostando dos kits, quais os sabores do soro reidratante mais apreciados pelos trabalhadores, quais os que estão sobrando no estoque. Se estão respeitando o meio ambiente, colocando os saquinhos dos produtos em lixeira dentro do ônibus dos trabalhadores. 
Ações corretivas
O programa obteve resultado satisfatório, pois conseguiu atingir a meta em 52%, 2% a mais que a meta estabelecida para o programa (50%) na redução do número de atestados médicos relacionados a doenças com perdas eletrolíticas, assim como reduziu o absenteísmo no campo. Para o próximo ano será estabelecida a meta de 60% de redução dos atestados médicos relacionados a doenças com perdas eletrolíticas. A produtividade aumentou em 13% menor que a meta estabelecida para o programa que era de 20%, devendo ser avaliada a meta estabelecida com gestores do setor e outros fatores que interferem na produtividade, como tipo de cana a ser cortada, intempéries ocorridos no ano, entre outros. 
7.2.4 Exemplosdeplanejamentodeumprogramadesaúdesegundo Modelo PDCA utilizando a ferramenta 5W1H 
a) Planejamento para Programa de Prevenção de Hipertensão Arterial 
b) Planejamento para Programa de Prevenção Dislipidemia 
7.3 Indicadores de promoção de saúde dos trabalhadores 
Indicador é uma característica de um indivíduo da população ou ambiente susceptível de medição e que pode ser utilizado para descrever um ou mais aspectos da saúde de um indivíduo ou população. São parâmetros utilizados internacionalmente sendo expressões quantitativas ou qualitativas que revelam informações sobre determinadas variáveis e suas interrelações. Os indicadores podem ser: 
Pró-ativos: são aqueles capazes de detectar ou medir resultados ou impactos negativos em fases precoces, a fim de gerar informações que levem a ações que permitam ou possibilitem interromper o curso evolutivo, reverter o processo e evitar o fato ou a sua ocorrência. 
Indicadores reativos: são aqueles capazes de detectar ou medir resultados ou impactos após a ocorrência de um evento, cuja análise avalie com informações para realimentar o processo de melhoria contínua.
Em programas de saúde é preciso traçar indicadores e estabelecer metas alcançáveis. Um indicador sempre tem um objetivo e uma meta que deve ser acompanhada com a finalidade de melhoria contínua. A utilização de indicadores de saúde permite estabelecer padrões e um acompanhamento ao longo dos anos. As características dos indicadores podem ser: 
a) Abrangente: quando se aplica a todos os trabalhadores da empresa. 
b) Pequeno número: quando se aplica a uma população preestabelecida. Exemplo: exame de colesterol em trabalhadores maiores de 35 anos, exame PSA (Antígeno Prostático Específico) para prevenção do câncer de próstata em homens acima de 45 anos. Alguns indicadores propostos por Reis (2002) podem ser aplicados na elaboração dos programas de promoção à saúde: a) Indicadores de saúde referentes a estilo de vida e determinantes de risco à saúde: 
Proporção de trabalhadores sedentários; 
Proporção de trabalhadores tabagistas; 
Proporção de trabalhadores etilistas; é um indicador difícil de ser medido, pois quando se faz a pergunta: você ingere bebidas alcoólicas? A resposta é sempre “apenas socialmente”. Por isso é importante contar com multiprofissionais para definir a proporção de trabalhadores com etilismo. 
Proporção de IMC com sobrepeso, obesidade I, II e III (ver capítulo 3). b) Indicadores de saúde referentes à alteração de exames laboratoriais 
Proporção de trabalhadores com perfil lipídico: colesterol e triglicéride alterados; 
Proporção de trabalhadores com perfil metabólico alterado (glicemia); 
Proporção de trabalhadores com parasitose intestinal em áreas BPF; 
Proporção de trabalhadores com perfil de saúde da mulher (colpocitológico e mamografia); 
Proporção de trabalhadores com perfil de saúde do homem (PSA alterado). c) Indicadores de saúde ocupacional 
Proporção das ações executadas dentro do projeto ergonômico por setor; 
Proporção das ações executadas dentro do cronograma do Programa de Conservação Auditiva (PCA); 
Proporção de trabalhadores com avaliação clínica alterada dentro do Programa de Proteção Respiratória (PPR); 
Proporção de trabalhadores com dinamometria lombar alterada em relação à atividade com grande esforço físico, avaliados pelo Programa de Prevenção de Riscos Ambientais da empresa (PPRA).
Exemplo de indicador de um Programa de Prevenção ao Câncer de Próstata 188 Indicador = no de trabalhadores que realizaram o exame de PSA no ano X 100 / no de trabalhadores igual ou maior de 45 anos no ano. Indicador = no de trabalhadores diabéticos com glicemia igual ou menor que 150 mg/dl no ano X 100 / no de trabalhadores diabéticos no ano. 
Indicador = no de trabalhadores com exame de colesterol maior que 200 mg/dl no ano X 100 / no de trabalhadores dislipidêmicos no ano. 
As metas traçadas para os programas devem ser alcançáveis. Para isso devem ser traçados planos de ação, ou seja, ações que devem ser tomadas para atingir as metas propostas para o programa. 
1. Realizar 90% dos exames de PSA dos colaboradores com 45 anos ou mais. 2. Encaminhar para tratamento adequado 100% dos exames de PSA alterados.
 1. Manter 60% dos níveis de glicemia menores ou iguais a 150 mg/dl dos diabéticos. Exemplo de indicador de um Programa de Controlede Diabéticos Exemplo de indicador de um Programa de Controle de Dislipidêmicos Exemplo de metas de um Programa de Prevenção ao Câncer de Próstata Exemplo de metas de um Programa de Controle de Diabéticos. 
2. 1. 2. Obter 80% de frequência em palestras de orientação aos diabéticos. Reduzir em 40% os dislipidêmicos mantendo níveis de colesterol abaixo de 200 mg/dl. Obter 80% de frequência em programas de orientação alimentar. 
Exemplo de metas de um Programa de Controle de Dislipidêmicos Metodologia de acompanhamento das metas estabelecidas É importante comparar com o mesmo período do ano anterior. Comparar o realizado com a meta proposta. Exemplo: Observe que a meta de 2004 não foi atingida, portanto o plano de ação traçado para atingir estas metas não foi corrigido a tempo, diferente do ano de 2005 onde a meta foi atingida, ou seja, o plano de ação foi eficaz. 
7.4. Como medir os indicadores dos programas de saúde dos trabalhadores 
Efetividade: examinar as mudanças geradas com os resultados dos programas. Eficiência: diz respeito à boa utilização dos recursos (financeiros, materiais e humanos) em relação aos resultados obtidos. Eficácia: observar se o plano de ação elaborado para o programa permitiu alcançar as metas traçadas. 
Exemplos 
a) Programa de Controle de Hipertensão Arterial Meta: identificar e tratar portadores até manter níveis pressóricos entre 130x8,5 mmHg. No de trabalhadores examinados: 1.000 No de portadores HAS real: 250 No de portadores diagnosticados pelo programa: 150 No de trabalhadores tratados adequadamente: 100 No de trabalhadores com pressão arterial sob controle adequado: 60 Efetividade: 60/250 Eficiência (diagnóstico): 150/250 Eficiência (tratamento): 100/250 Eficácia: 60/250. 
b) Programa de Controle de Dislipidêmicos Meta: identificar e tratar trabalhadores portadores de dislipidemia, man- tendo o colesterol igual ou menor que 200 mg/dl. 
No de trabalhadores examinados: 1000 No de trabalhadores portadores de dislipidemia real: 550 No de trabalhadores portadores diagnosticados pelo programa: 230 No de trabalhadores tratados adequadamente: 200 No de trabalhadores com exame de colesterol mantendo a meta: 80 Efetividade: 80/550 Eficiência (diagnóstico): 230/550 Eficiência (tratamento): 200/550 Eficácia: 80/550. 
c) Programa de Prevenção de Câncer de Próstata Meta: realizar 90% dos exames de PSA (Antígeno Prostático Específico) e encaminhar para tratamento 100% dos exames fora dos valores de referência. No de exames PSA realizados: 88 que correspondem a 94,3% No de exames alterados: 5 No de trabalhadores encaminhados pelo programa (médico especialista): 5 No de trabalhadores diagnosticados e tratados: 3 Eficácia: 03/05 
Glossário
Acessibilidade: possibilidade e condição de alcance, percepção e entendimento para a utilização com segurança e autonomia de edificações, espaço, mobiliário, equipamento urbano e elementos.
Acuidade visual: é a capacidade do olho de distinguir entre dois pontos próximos. Para isso depende de diversos fatores, em especial o espaçamento dos fotorreceptores na retina e a precisão da refração do olho.
AIDS: sigla que deriva do inglês Acquired Immune Deficiency Syndrome; no português SIDA, Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. Doença que se manifesta com a infecção do organismo pelo vírus HIV. 
Assepsia: consiste num procedimento que visa impedir a penetração de microrganismos. 
Assinatura eletrônica: é a tecnologia que garante que transações eletrônicas sejam conduzidas de maneira segura através das redes de computadores; é um sistema de códigos para identificação e autenticação dos signatários. 
Antissepsia: é o contato microbiano de uma superfície corporal. 
Auditoria interna: é uma atividade destinada a observar, indagar, questionar. Trata-se de um controle administrativo, cuja função é avaliar a eficiência e eficácia de outros controles. 
Autoclave: aparelho utilizado para realizar a esterilização de artigos através do calor úmido sob pressão. 
Biometria: é a ciência que estuda a identificação baseada na medição (precisa) de traços biológicos. É um mecanismo de controle de informações e acessos não autorizados. Entre os reconhecimentos de características humanas, podemos citar: reconhecimento de voz, reconhecimento de íris, verificação de assinatura manuscrita, reconhecimento da geometria da mão, reconhecimento de impressão digital, reconhecimento de face, reconhecimento da dinâmica de digitação etc. Algumas empresas, como planos de saúde, já perceberam os seus benefícios e estão implementando essas tecnologias a fim de evitar, ou ao menos atenuar, fraudes de consultas e exames médicos. 
Câncer de próstata: tumor que se desenvolve na próstata. É mais comum em homens com mais de 50 anos, porém a prevenção deve iniciar a partir de 45 anos. É a segunda causa de óbito por câncer entre os homens. 
Desinfecção: método capaz de eliminar microrganismos patogênicos, com exceção da forma esporulada. Este termo é aplicado em relação a superfícies e substâncias inanimadas. 
Diabetes: produção ou diminuição da produção da insulina pelo pâncreas (hormônio que transporta glicose do sangue para as células). Existem dois tipos, sendo I e II. 
Deficientes físicos: pessoas que apresentam, em caráter permanente, perdas ou anormalidades de uma estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica que gere incapacidade para desempenho de atividade, dentro do padrão considerado normal para o ser humano. A Ordem de Serviço no 9, de 27/10/98, especifica as deficiências para aplicação da Lei 8.213/91.
Dislipidemia: alteração na concentração de lipídios no sangue, os quais são responsáveis por funções como produção e armazenamento de energia e absorção de vitaminas. O excesso está relacionado à aterosclerose (processo de formação de placas nos vasos sanguíneos, causando obstrução do fluxo sanguíneo). 
DORT: Distúrbio Osteomuscular Relacionado ao Trabalho. É a terminologia proposta em 1998 em substituição ao termo LER. 
Epilepsia: é uma síndrome caracterizada por um agrupamento de células cerebrais que se comporta de maneira hiperexcitável. Gerando manifestações clínicas, como as crises epiléticas parciais (afeta apenas um dos hemisférios cerebrais), ou totais (afeta os dois hemisférios). Na grande maioria dos casos, as crises desaparecem espontaneamente, mas a tendência é que se repitam de tempos em tempos. Crise que dura mais de cinco minutos ou crises recorrentes indicam uma situação de emergência neurológica conhecida como estado do mal epilético. 
Espaço acessível: espaço que pode ser percebido e utilizado em sua totalidade por todas as pessoas, inclusive aquelas com mobilidade reduzida. 
Esquistossomose: uma doença causada pelo Schistosoma mansoni, parasita que tem o caramujo de água doce como hospedeiro intermediário e o homem como hospedeiro definitivo. A transmissão se dá pela liberação de seus ovos através de fezes contaminadas. Em contato com a água os ovos eclodem e libertam larvas que morrem se não encontrarem o caramujo para se alojar e continuar o ciclo. As novas larvas que infectam as águas penetram através da pele ou mucosas do homem. A esquistossomose chegou às Américas Central e do Sul provavelmente com os escravos africanos e ainda hoje atinge vários estados brasileiros, principalmente os do Nordeste. 
Esterilização: é o processo que promove a eliminação completa de microrganismos, incluindo os esporos bacterianos resistentes. 
Estufa: também conhecida como forno de Pasteur, é uma forma de esterilização por calor seco. O tempo e a temperatura recomendados são de duas horas a 170 oC. Recomenda-se o prazo de sete dias para validade dos artigos esterilizados nesse processo (Resolução SS-374 de 15/12/95).Febre tifoide: doença infecciosa causada pela bactéria Salmonella typhi, é potencial- mente grave. A transmissão principal é através da ingestão de água e de alimentos contaminados. Os sinais e sintomas são febre, alterações intestinais como diarreia, aumento do fígado e baço. O tratamento consiste basicamente em antibióticos e reidratação. O não tratamento leva à confusão mental que pode levar à morte. Essa doença está relacionada às condições de saneamento básico inadequado. Flora bacteriana residente: ela é constituída por bactérias não patogênicas. É composta principalmente por bactérias dos gêneros Propionibacterium, Staphylococcus e Corynebaciterium e exerce aparente efeito de proteção contra outras bactérias patogênicas. 
Flora bacteriana transitória: é constituída por microrganismos aeróbios esporulados como Staphylococcus aureus, Estreptococos de diversos tipos, Neisseria, Flavobacterium e Achromobacterium. Essas bactérias sobrevivem apenas por algumas horas na pele saudável e não se reproduzem. São removidas facilmente pela lavagem das mãos com água e sabão neutro, possuem potencialidade patogênica, resultado da presença ocasional de bactérias não presentes habitualmente na superfície cutânea, contaminação acidental. 
Força estática: ocorre quando a força muscular se iguala à resistência, não havendo movimento. Também é conhecida como força isométrica. 
Hepatite A: doença infecciosa aguda causada pelo vírus da hepatite. A cuja transmissão ocorre via fecal-oral através da água e alimentos contaminados ou através do contato entre pessoas. O indivíduo infectado pode ou não desenvolver a doença. Se ocorrerem, as manifestações clínicas são febre baixa, fadiga, mal-estar, perda do apetite, náuseas e vômitos, dor abdominal. Após alguns dias surge icterícia que desaparece entre duas e quatro semanas, fezes de coloração amarelo-esbranquiçada e a urina cor castanho-avermelhada. Não tem tratamento específico. 
Hepatite B: doença infecciosa causada pelo vírus da hepatite B. A transmissão ocorre através do sangue, agulhas e seringas compartilhadas por portadores, relações sexuais sem preservativos e transmissão vertical (mães para filho). As manifestações clínicas são semelhantes à hepatite A. Em 95% dos casos essas manifestações desaparecem após 15 dias. Não existe tratamento específico. 
Hepatite C: é uma infecção do fígado causada pelo vírus da hepatite C. Os sinais e sintomas são semelhantes às demais hepatites. A icterícia ocorre em um terço dos pacientes e os sintomas desaparecem de um a três meses. A longo prazo a consequência é o aparecimento da hepatite crônica, podendo desenvolver cirrose hepática e câncer hepático. O tratamento pode levar anos. Em alguns casos utiliza-se o interferon alfa. 
Hipertensão arterial: doença muito comum em todo o mundo, atinge jovens, adultos e idosos e não tem cura, somente controle através de tratamento. A hipertensão arterial descontrolada pode provocar infarto, perda da visão, derrame, paralisação dos rins. 
HIV: sigla que deriva do inglês Human Immunodeficiency Virus, no português Vírus da Imunodeficiência Humana, que provoca a Aids. Inmetro: Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia é uma autarquia federal, vinculada ao Ministério do Desenvolvimento, Indústria e Comércio Exterior, que atua como Secretaria Executiva do Conselho Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial (Conmetro), colegiado interministe- rial, que é o órgão normativo do Sistema Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial (Sinmetro). 
Intubar: o termo entubar ou entubação endotraqueal é mencionado pelo VOLP, o novo dicionário da ABL, como equivalente a intubar e intubação, respectivamente, o que torna legítimo o uso da forma entubar. Porém, na línguagem médica vale salientar que os nomes científicos são tradicionalmente formados com elementos oriundos do latim e do grego. Nesse caso, o prefixo inconforma-se ao étimo latino, e todo o termo intubação apresenta a formação científica apropriada, portanto nas descrições do procedimento convém especificar: intubação orotraqueal ou nasotraqueal. (BACELAR; GALVÃO; ALVES; TUBINO, 2008). 
LER/DORT: lesões por esforços repetitivos/distúrbio osteomuscular relacionado ao trabalho. É uma síndrome clínica caracterizada por dor crônica, acompanhada ou não por alterações objetivas e que se manifesta principalmente no pescoço, cintura escapular e/ou membros superiores em decorrência do trabalho. 
Logística reversa: instrumento de desenvolvimento econômico e social caracte- rizado por um conjunto de ações, procedimentos e meios destinados a viabilizar a coleta e a restituição dos resíduos sólidos ao setor empresarial, para reaprovei- tamento, em seu ciclo ou em outros ciclos produtivos, ou outra destinação final ambientalmente adequada.
Lombalgia: é definida como dor na região posteroinferior do tronco compre- endida entre o último arco costal e a prega glútea. A dor com duração menor que três semanas denomina-se lombalgia aguda ou lumbago, entre três semanas e três meses é chamada subaguda, e crônica quando superior a três meses. A lombalgia aguda é de alta prevalência. Mais de 50% melhoram após uma semana e 90% após oito semanas; a incapacidade com duração maior ou igual a três meses ocorre em apenas 5% das lombalgias. 
Manipulador de alimentos: é qualquer indivíduo que trabalha na produção, pre- paração, processamento, embalagem, armazenamento, transporte, distribuição e venda de alimentos, incluindo os vendedores ambulantes e pessoas que preparam os alimentos em suas casas. 
Notificação compulsória: a lista de doenças de notificação compulsória foi criada pela Lei no 6259, de 1975. Consiste na comunicação da ocorrência de determinada doença/agravo à saúde ou surto, feita às autoridades sanitárias, por profissionais de saúde ou qualquer cidadão, visando a adoção das medidas de intervenção pertinentes. É obrigatória em casos de doenças da lista de doenças de notificação compulsória. Além das DNCs, todo e qualquer surto ou epidemia, assim como a ocorrência de agravo inusitado, independente de constar na lista de doenças de notificação compulsória, deve ser notificado. 
Obesidade: é caracterizada pelo excesso de massa gorda em um indivíduo. Esse excesso está relacionado à ingestão calórica maior que a queima calórica. A obesidade pode estar associada a fatores genéticos e hereditários. A Organização Mundial da Saúde passou a considerar a obesidade como doença e está catalogada no CID (Código Internacional de Doença). 
Parasitose intestinal: é o estado de infecção cuja agressão prejudica o hospedeiro. As parasitoses intestinais helmintíases e protozooses representam a doença mais comum no mundo. Os helmintos mais frequentes são os nematelmintos Ascaris lumbricoides e Trichuris trichiura e os ancilostomídeos; dentre os protozoários são comuns a Entamoeba histolytica e a Giardia lambia. 
Pessoa com mobilidade reduzida: aquela que, temporária ou permanentemente, tem limitada sua capacidade de relacionar-se com o meio e de utilizá-lo. Entende-se por pessoa com mobilidade reduzida a pessoa com deficiência, idosa, obesa, gestante, entre outras. 
Pneumoconiose: doença decorrente da inalação de partículas, deposição no parênquima pulmonar e a consequente resposta tissular. Dentre as pneumoconioses existentes a silicose (causada pelo agente químico sílica) é a mais comum. 
Politraumatizados: é o resultado de grandes acidentes, sendo o primeiro atendimento e a assistência imediata fundamentais para sobrevivência da vítima. Profilaxia: são métodos, técnicas e medidas sanitárias empregados para evitar que o homem e os animais sejam acometidos por doenças. 
Promoção da saúde: capacitar as pessoas e a comunidadepara modificar hábitos e comportamentos em benefício da própria qualidade de vida. 
Psicotrópicos: são drogas que têm ação no sistema nervoso central, produzindo alterações de comportamento, humor e cognição, as quais levam à dependência. São classificados em três grupos: depressores, estimulantes e perturbadores.
Resíduos sólidos: material, substância, objeto ou bem descartado resultante de atividades humanas em sociedade, a cuja destinação final se procede, se propõe proceder ou se está obrigado a proceder, nos estados sólido ou semissólido, bem como gases contidos em recipientes e líquidos cujas particularidades tornem inviável o seu lançamento na rede pública de esgotos ou em corpos d’água, ou exijam para isso soluções técnica ou economicamente inviáveis em face da melhor tecnologia disponível. 
Saúde ocupacional: são ações multiprofissionais com objetivo de manter o mais alto grau de bem-estar físico, mental e social dos trabalhadores, prevenindo os desvios de saúde causados pelas condições de trabalho. 
Teste anti-HIV: os testes para detecção da infecção pelo HIV podem ser divididos em: teste de detecção de anticorpos como ELISA (Enzime Linked Immunosorbent Assay), Imunofluorescência indireta e Wastern Blot, considerado “padrão ouro”, e os testes de detecção do vírus como o de amplificação do genoma do vírus (carga viral) e a contagem de TCD4+ em sangue periférico. Habitualmente o teste ELISA é o primeiro exame de sangue a ser realizado para identificar a infecção pelo HIV. Se for positivo, realiza-se o teste mais específico como Wastern Blot para confirmar os resultados. 
Vacina: consiste na injeção de um fragmento específico de DNA para estimular uma resposta imune. Vigilância sanitária: conjunto de ações capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e de prestação de serviços de interesse da saúde.