Documentação Odontológica

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Documentos Odontológicos
Documento: qualquer meio, especialmente gráfico, que comprove a existência de um fato, a exatidão ou veracidade de uma afirmação.
Documentação odontológica: conjunto de documentos do paciente obtidos para fins de tratamento e diagnóstico.
Função: registro fiel das informações ou fatos verdadeiros sobre determinada situação, não importa o meio que é apresentado.
Importância: 
Nas relações de consumo: relação entre fornecedor e consumidor
Comprova atos éticos praticados pelo CD
Identificação humana: identidade do paciente em caso de acidentes
✓ Importante
Registro de todas as fases da atuação profissional
Importância clínica, civil, administrativa, jurídica e estética
Funda prova pré-constituída
PRINCIPAIS DOCUMENTOS ODONTOLEGAISNotificação compulsória é um documento que somos obrigados a fazer. Existe uma lista de doenças ou agravos que entram como notificação compulsória. Prevaricar é deixar de fazer algo que somos obrigados.
prontuário
prescrição
atestado
orientações
relatório
depoimento oral
parecer/laudo
notificação compulsória
Prontuário
Conjunto de documentos de importância clínica, odontolegal e jurídica.
Validade legal: 
- Escritas à tinta e datadas
- Assinadas pelo paciente ou representante legal em casos de pacientes menores de idade ou com capacidade reduzida
É um processo judicial. O prontuário tem o mesmo valor que um contrato.
TCLE (Termo de consentimento livre e esclarecido): 4 objetivos
Autonomia (do paciente e do profissional)
Beneficência
Não-maleficência
Justiça e equidade
Ficha clínica: deve ter identificação do profissional (nome, profissão, CRO MG)
✓ Atenção
Pacientes vulneráveis (com autonomia reduzida): SEMPRE registrar dados do responsável legal
Convênios e credenciamentos: anotar dados da empresa mantenedora e o número de identificação do segurado
Indicação
Atendimentos anteriores: nome do profissional, data e local de atendimento
Odontograma
Diagrama gráfico de representação das condições dos dentes
Não pode haver rasura
Confere respaldo ético e legal
Vermelho: cáries e endodontias a fazer
X: dentes a serem extraídos
Azul: restaurações presentes, tratamentos endodônticos
X: dentes extraídos
Não colocar: mancha branca, selante, fluorose
Plano de tratamento
Apresentar TODAS possibilidades de tratamento, inclusive aquelas que o profissional não tem condições de executar
Explica-las detalhadamente (por escrito e oralmente) O PACIENTE DECIDE
Descrever materiais a serem utilizados, elementos dentários e regiões bucais envolvidas
Vantagens e desvantagens de cada alternativa
Linguagem clara e acessível, evitar termos científicos desnecessários
Evolução do tratamento
TODOS os passos do tratamento executados (elementos dentários e faces/regiões, materiais utilizados)
Intercorrências durante o tratamento
Alterações do planejamento inicial
Falta às consultas
Exames complementares, radiografias, modelos e fotografias
EXAMES COMPLEMENTARES
Laboratoriais (hematológicos, urina, sorológicos, bioquímicos)
Histopatológicos (biópsias)
Registrar outros achados na parte relativa à evolução do tratamento
RADIOGRAFIAS
Meio de prova mais importante para comprovação da qualidade do tratamento realizado
Devem ser processadas, rotuladas, identificadas e arquivadas corretamente
MODELOS DE ESTUDO E DE TRABALHO
Arquivados para comprovar o diagnóstico, plano de tratamento e execução estavam corretos
FOTOGRAFIAS
Excelentes recursos para comprovação de questões relativas ao tratamento
Rotuladas, identificadas e arquivadas
Abandono do tratamento
Registro
Comprovação
Carta registrada ou telegrama
Contato telefônico
Mensagem de texto (conta como documento)
Preservação da informação – sigilo profissional
Privacidade
Garantia à preservação do anonimato
Confidencialidade
Garantia do resguardo das informações dadas pessoalmente em confiança
Prescrições
Feitas em papel receituário, impresso de acordo com as normas do CEO/2012
Devem ser claras
Conter o nome genérico da droga, sua apresentação, dose e posologia
Para ter valor legal: nome completo do paciente, data, nome e assinatura do profissional, número do CRO
Todo espaço em branco deve ser anulado para evitar alterações
Atestado
Expressão da verdade
Elementos: profissional competente para atestar; o paciente (ambos devidamente identificados); finalidade; fato odontológico (CID); suas consequências (impossibilidade de comparecer...; que esteve sob meus cuidados profissionais...; intervalo de hora...; deve permanecer em repouso por...);
Expressão “a pedido do interessado”, para abono de faltas
Atestar sanidade bucodentária (geralmente fins trabalhistas)
Arquivamento da documentação
Guardar todos os documentos em pastas ou envelopes individuais e armazenar em arquivo próprio
Tempo de guarda da documentação
Toda a vida do profissional ou do paciente
Propriedade da documentação
Pertence ao paciente
Deverá ser entregue quando solicitada
Documentos em duas vias, ambas assinadas pelo paciente, ficando como cópia o comprovante do profissional
Possíveis implicações
Administrativa
Civil
Criminal
Ética
Responsabilidade civil
DOLO
Consciência e vontade
Intenção de causar prejuízo
CULPA
Ato voluntário
O agente prevê o resultado
O resultado é objetivamente previsível
*modalidade CULPA
Negligência
Falta de atenção e cuidados
Imprudência
Precipitação
Falta de cautela
Imperícia
Inexperiência
Falta de qualificação técnica
Prazo para reclamar
Código civil
3 anos para a pretensão de reparação e 
5 anos a pretensão dos profissionais liberais pelos seus honorários
Código de defesa ao consumidor
O direito de reclamar pelos vícios aparentes ou de fácil constatação caduca em 90 dias, tratando-se de fornecimento de serviços e produtos duráveis
Inicia-se a contagem do prazo decadencial a partir da entrega efetiva do produto ou término da execução dos serviços
Tratando-se de vício oculto, o prazo decadencial inicia-se no momento em que ficar evidenciado o defeito
Código de ética odontológica
Cap. VII – Dos documentos odontológicos
É obrigatória a elaboração e a manutenção de forma legível e atualizada de prontuário e a sua conservação em arquivo próprio seja físico ou digital
Os dados clínicos devem ser mantidos no prontuário, sendo preenchidos com ordem cronológica contendo data, hora, nome, assinatura e o número de registro do CD no CRO
Responsabilidade penal
Homicídio: normalmente culposo
Art. 129: ofender a integridade física ou a saúde de outrem