RESUMO II ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

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➤ RESOLUÇÃO CFM 1.638/2002 
“Documento único constituído de um conjunto de 
informações, sinais e imagens registradas, geradas 
a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre 
a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, 
de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita 
a comunicação entre os membros da equipe 
multiprofissional e a continuidade da assistência 
prestada ao indivíduo” 
↪ É um documento legal, padronizado, 
organizado e conciso que reflete os cuidados 
prestados ao paciente por todos profissionais na 
assistência. 
→ O QUE É? 
• AVALIAÇÃO • SEGURANÇA 
• QUALIDADE • REGISTRO DE CUIDADOS 
• 50% DAS INF. • PERMANECE GUARDADO 
→ TIPOS DE PRONTUÁRIOS 
1. ELETRÔNICO 
✔ VANTAGENS 
• Garantia da qualidade 
• Facilidade ao acesso 
• Assistência compartilhada 
• Disponibilidade dos dados clínicos e 
administrativos 
✘ DESVANTAGENS 
• Exige-se treinamento 
• Não pode ser transportado 
• Risco de perda das informações 
• Atraso das anotações se travar 
2. TRADICIONAL 
✔ VANTAGENS 
• Facilidade no manuseio e transporte 
• Não exige treino 
• Nunca “ sai do ar” 
✘ DESVANTAGENS 
• Ilegível 
• Acúmulo de pastas e arquivos 
• Fragilidade do papel 
• Perda de informações 
• Estar em um único lugar 
• Demora de preenchimento 
• Risco de contaminação 
→ DIRETRIZES 
• PRECISÃO: Grafia e dados objetivos e subjetivos 
• CONCISÃO: anotação curta e reais 
• EFICÁCIA: completa e pertinente 
• ATUALIZAÇÃO: informações atuais 
• ORGANIZAÇÃO: formato adequado e em ordem 
cronológica. 
• CONFIDENCIALIDADE: manter confidencialidade 
de qualquer informação relacionada à doença e 
ao tratamento do cliente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANOTAÇÃO DE 
ENFERMAGEM
Dados brutos 
Feita por toda equipe
Referente ao momento
Dados pontuais 
Registra uma 
informação
EVOLUÇÃO DE 
ENFERMAGEM 
Dados analisados
Privativo do enfermeiro
Referente as 24 horas
Dados processados e 
contextualizados
Registra reflexão e 
análise dos dados
→ FINALIDADES 
 Defesa profissional 
 Para fins estatísticos 
 Partilhar informações 
 Garantia de qualidade 
 Relatório permanente 
 Relata as observações e ações de 
enfermagem 
 Auditoria 
 Oferecer base para avaliação da qualidade 
dos cuidados prestados ao paciente 
 Servir de instrumento de comunicação 
entre profissionais da equipe de saúde 
 Evolução do paciente 
 Base para a avaliação da qualidade dos 
cuidados prestados 
➤ CEPE (resolução 564/2017) – DEVER 
• Art.14 - “Aplicar o processo de Enfermagem 
como instrumento metodológico para planejar, 
implementar, avaliar e documentar o cuidado à 
pessoa ,família e coletividade.” 
• Art. 24 “ Exercer a profissão com justiça, 
compromisso, equidade, resolutividade, 
dignidade, competência, responsabilidade, 
honestidade e lealdade.” 
• Art.35 “ Apor nome completo e /ou nome social, 
ambos legíveis, número e categoria de inscrição no 
COREN, assinatura ou rubrica nos documentos 
quando no exercício profissional.” 
• Art.37 Documentar formalmente as etapas do 
Processo de Enfermagem... 
• Art.38 Prestar informações escritas e/ou verbais, 
completas, fidedignas , necessárias a continuidade 
da assistência e segurança do paciente. 
• Art. 45 Prestar, assistência de enfermagem livre 
de riscos decorrentes de imperícia, negligência e 
imprudência. 
➤ CEPE (resolução 564/2017) – PROIBIÇÕES 
• “Art. 87 “Registrar informações incompletas, 
imprecisas ou inverídicas sobre a assistência 
prestada a pessoa, família ou coletividade. ” 
• Art. 88 “Registrar e assinar as ações de 
Enfermagem que não executou, bem como 
permitir que suas ações sejam assinadas por outro. 
• Art.89 Disponibilizar o acesso a informações e 
documentos a terceiros que não estão diretamente 
envolvidos na prestação, da assistência…exceto 
quando autorizado pelo paciente, representante 
legal ou responsável legal, por determinação 
judicial. 
 
 
a) Admissão; 
b) Acompanhante 
c) Condições de locomoção 
d) Procedência do paciente 
e) Óbito; 
f) Transferência 
g) Alta 
h) Encaminhamento para exames; 
i) Imobilização 
j) Higiene-banho e conforto ; 
k) Curativos 
l) Coleta de exames 
m) Medicação administradas 
n) Aceitação de dieta 
o) Punção venosa 
p) Exames coletados ou realizados; 
q) Exame físico 
r) Saída do paciente e se saiu acompanhado, 
entrega de pertences e exames, resumo de alta ou 
transferência, prescrição médica, se foi alta médica, 
administrativa ou a pedido do paciente ou família. 
s) Evasão 
 
• Nível de consciência; 
• Humor e atitude; 
• Higiene pessoal; 
• Estado nutricional; 
• Coloração da pele; 
• Dispositivos em uso. Ex.: Jelco, sondas, 
curativos. 
• Queixas do paciente (tudo o que ele refere, 
dados informados pela família ou 
responsável); 
 
- Data e hora, conter assinatura e identificação 
profissional com número do Coren e carimbo 
ao final de cada registro. Resolução 0545/2017 
- Anotações completas, de forma objetiva 
- Utilizar frases curtas e exprimir cada 
observação em uma frase 
- Anotar imediatamente após a prestação do 
cuidado, recebimento de informação ou 
observação de intercorrências. 
- Deixar claro na anotação se a observação foi feita 
pela pessoa que anota ou se é informação 
transmitida pelo paciente, familiar ou outro 
membro da equipe de saúde 
- Não deixar espaço entre a anotação e a 
assinatura 
- Sendo aluno, colocar seu nome a instituição de 
ensino 
- Importante registrar, por escrito, a administração 
da medicação, ou a recusa e assinar. 
- CANETAS 
 Azul = diurno 
 Vermelha = noturno 
- NÃO USAR/ EVITAR 
 Termos que deem conotação de valor: 
“bem”, “mal”, “muito”, “bastante”, 
“pouco”, “razoável” 
 
 “Regular”, “bom”, “normal” 
 
 “Alimentar-se bem”, “bem 
desenvolvido”, “postura incorreta”, 
“comportamento anormal” 
 
 “Hábitos fisiológicos normais”, “sem 
anormalidades”, “sem intercorrências” e 
“sem queixas” 
 
 Não utilizar termo “O paciente”, no 
início de cada frase 
 
 Evitar o uso de abreviaturas, siglas ou 
acrônimos. 
- EM CASO DE RASURA 
 Usar “digo”, entre vírgulas 
 Nunca usar corretivos 
- SIMBOLOS 
Somente a checagem do(s) item(ns) 
cumprido(s) ou não: 
 Como /, O, ou , √