RESUMO - Anotações de Enfermagem

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↣ Significa lugar onde se guarda aquilo que deve 
estar à mão, que pode ser necessário a 
qualquer momento. 
↣ É do paciente. 
↣ É um documento único constituído por 
informações, sinais e imagens registradas a partir 
de fatos, acontecimento e situações sobre a 
saúde do paciente e a assistência prestada. 
↣ Tem caráter legal, sigiloso e cientifico. 
↣ Represente 50% de informações sobre o 
paciente. 
↣ Prontuários de papel devem ficar guardados 
por 20 anos. 
 
Tipos de prontuários 
↣ Existem dois tipos: eletrônico e o tradicional. 
Eletrônico 
Prós Contras 
Garantia de qualidade 
Fácil acesso 
Assistência 
compartilhada 
Disponibilidade 
Treinamento 
Não pode ser 
transportado 
Perda de informações 
Atraso de anotações 
 
Tradicional 
Prós Contras 
Fácil manuseio 
Fácil transporte 
Não sai do ar 
Letra ilegível 
Fragilidade do papel 
Perda de 
informações 
Risco de 
contaminação 
Demora no 
preenchimento 
Acúmulo 
Único lugar 
 
 
 
↣ Precisão: grafia (MMII e MMSS) e dados 
objetivos (dados que você vê e confere, ex: PA) 
e subjetivos (dados informados pela pessoa, ex: 
fezes com sangue). 
↣ Concisão: anotações curtas e reais (objetivas). 
↣ Eficácia: completa e pertinente (informações 
completas). 
↣ Atualização: informações atuais. 
↣ Organização: formato adequado em ordem 
cronológica. 
↣ Confidencialidade: manter confidencial 
informações relacionadas à doença e tratamento 
do paciente. 
↣ As anotações devem ser feitas após a 
finalização do procedimento. 
 
 
Anotação Evolução 
Dados brutos Dados analisados 
Elaborada pela 
equipe 
Privativo do Enf. 
Referente ao 
momento 
Referente as 24h 
Dados pontuais 
Dados processados 
e contextualizados 
Registra uma 
informação 
Registra reflexão e 
análise de dados 
 
↣ A anotação de enfermagem consiste na 
formalização escrita de todos os cuidados 
prestados pela equipe de enfermagem. É uma 
atividade técnica que deve ser realizada por todos 
os participantes do processo de cuidar. 
 
Maria Clara Maciel 
↣ Para a anotação ser considerada legal deve 
possui assinatura do registro. 
↣ É desconsiderada quando contem rasura, 
entrelinhas, emenda, borrão ou cancelamento. 
 
Quando errar: 
• Banho de leito, digo, banho de 
aspersão 
• Hora: 7 horas, em tempo, 11 
horas. 
• Anulado, desconsiderado, nulo. 
 
↣ É fator importante na defesa profissional em 
processos judiciais e éticos. Se escrito e assinado, 
presumem-se verdadeiras em relação a quem o 
assinou (art. 368). 
↣ Constituição Federal ■ Art. 5o 
↣ X – são invioláveis a intimidade, a vida 
privada, a honra e a imagem das pessoas, 
assegurado o direito à indenização pelo dano 
material ou moral decorrente de sua violação; 
↣ Decreto n. 94.406/87, que regulamenta a 
Lei n. 7.498/86: 
 ↣ Art. 14 Incumbe a todo pessoal de 
enfermagem: (...) ■ II – quando for o caso, 
anotar no prontuário do paciente as atividades 
da assistência de enfermagem, para fins 
estatísticos.” ↣ Segundo o CEPE (resolução 
564/2017) quanto ao dever: 
↣ Art.14 - “Aplicar o processo de 
Enfermagem como instrumento metodológico 
para planejar, implementar, avaliar e documentar 
o cuidado à pessoa, família e coletividade.” 
↣ (...) Art. 24 “Exercer a profissão com 
justiça, compromisso, equidade, resolutividade, 
dignidade, competência, 
 responsabilidade, honestidade e lealdade.” 
↣ Art.35 “Apor nome completo e /ou 
nome social, ambos legíveis, número e 
categoria de inscrição no COREN, assinatura ou 
rubrica nos documentos quando no exercício 
profissional.” 
↣ & 2o Quando se tratar de prontuário 
eletrônico, a assinatura deverá ser certificada, 
conforme legislação vigente. 
↣ (...) Art. 36 “Registrar no prontuário, e 
em outros documentos as informações da 
inerentes ao processo de cuidar de forma clara, 
objetiva, cronológica, legível, completa e sem 
rasuras.” 
↣ Art. 37 Documentar formalmente as 
etapas do Processo de Enfermagem... 
↣ Art. 38 Prestar informações escritas 
e/ou verbais, completas, fidedignas, necessárias a 
continuidade da assistência e segurança do 
paciente. 
↣ Art. 45 Prestar, 
 assistência de enfermagem livre de riscos 
decorrentes de imperícia, negligência e 
imprudência. 
↣ Proibições: 
 ↣ Art. 87 “Registrar informações incompletas, 
imprecisas ou inverídicas sobre a assistência 
prestada a pessoa, família ou coletividade. 
↣ Art. 88 “Registrar e assinar as ações 
de Enfermagem que não executou, bem como 
permitir que suas ações sejam assinadas por 
outro.” 
↣ Art. 89 “Disponibilizar o acesso a 
informações e documentos a terceiros que não 
estão diretamente envolvidos na prestação da 
assistência.... exceto quando autorizado pelo 
paciente, representante legal ou responsável 
legal, por determinação judicial.” 
↣ Portaria MS n. 1.820/2009 – Carta dos direitos 
dos usuários da saúde “(...) III – Acesso a qualquer 
momento, do paciente ou terceiro por ele 
autorizado, a seu prontuário e aos dados nele 
registrados, bem como ter garantido o 
encaminhamento de cópia a outra unidade de 
saúde, em caso de transferência” 
↣ IV – “Registro atualizado e legível no 
prontuário com motivo do atendimento e/ou 
internação, dados de observação clínica, 
evolução clínica, prescrição terapêutica, 
avaliações da equipe e procedimentos e cuidados 
de enfermagem” 
 
↣ Partilhar de informações; 
↣ Garantia de qualidade; 
↣ Relatório permanente que relata de modo 
formal as observações e ações de enfermagem; 
↣ Evidência legal: serve como instrumento de 
defesa ou incriminação de profissionais; ↣ 
Auditoria: ajuda na melhoria dos serviços; ↣ 
Oferece base para avaliação da qualidade dos 
cuidados prestados ao paciente; 
↣ Comunicação: serve de instrumento de 
comunicação entre os profissionais da equipe de 
saúde; 
↣ Proporciona o acompanhamento da evolução 
do paciente; 
↣ Propicia informações para o planejamento do 
plano de cuidado. 
 
 
Princípios básicos 
Admissão Onde o paciente 
está? Como ele 
está? 
Acompanhante Com quem ele está? 
Condição de 
locomoção 
Deambulando, 
cadeira de rodas, 
maca, etc. 
Procedência do 
Paciente 
De onde veio? 
Óbito Condições que 
levou o paciente ao 
óbito. Sinais 
clínicos. 
Transferência Para onde ele foi 
transferido? Qual a 
finalidade? Com 
quem? 
Alta 
 
Qual o motivo? Com 
quem ele saiu? 
Como? 
Encaminhamento 
para exames 
Como ele foi? Com 
quem? 
Imobilização Por que? Qual 
região? Que horas? 
Higiene (banho e 
conforto) 
Qual tipo de banho? 
Como? O que usou? 
Curativos Onde? Com o que? 
Qual região? 
Coleta de exames Do que? 
Encaminhado para 
onde? 
Medicação 
administrada 
Checar na 
prescrição médica. 
(Para checar: traço, 
assinatura e 
carimbo). 
Aceitação da dieta O que foi oferecido? 
O que ele aceitou? 
Quantidade. 
Punção venosa Onde? Com o que? 
Exame físico Inspeção, palpação, 
ausculta e 
precursão. 
↣ Não anota normalidade, exceto na admissão. 
 
 
Anotar informações, 
queixas e apresentação 
Informações e queixas: 
aquilo que o paciente fala . 
Apresentação: aquilo que 
você observa. 
Condições Gerais do Paciente 
Nível de consciência Humor e atitude 
Higiene pessoal Estado nutricional 
Coloração da pele Dispositivos em uso 
Queixas do paciente Saída do paciente 
Acompanhante Entrega de 
pertences e exames 
Resumo de alta ou 
transferência 
Prescrição médica 
Tipo de alta 
(médica, 
administrativa ou 
pedido do paciente 
ou família). 
Evasão (quando o 
paciente “some”). 
 
Normas para anotações 
Data e hora, 
assinatura, 
identificação do 
profissional, n° do 
COREN e carimbo. 
Importante registrar 
a administração de 
medicação ou a 
recusa e assinar. 
Caneta azul (das 7h 
às 18h) 
Caneta vermelha 
(das 19h às 6h) 
Anotar informações 
completas e não 
usarfrases que 
deem conotação de 
valor. 
Evitar generalização 
e termos vagos 
(regular, bom, 
normal). 
Evitar frases como: 
alimentar-se, 
comportamento 
anormal, postura 
incorreta, etc. 
Evitar expressões 
como: hábitos 
fisiológicos normais, 
sem queixas, sem 
anormalidades, etc. 
Utilizar frases curtas Anotar 
imediatamente após 
prestação do 
cuidado, 
recebimento de 
informações ou 
observação de 
intercorrência. 
Evitar rasuras e 
corretivos 
Não utilizar “o 
paciente” no início de 
cada frase 
Deixar claro na 
anotação se a 
observação foi feita 
pela família, pessoa 
ou outro profissional 
da equipe. 
Evitar uso de siglas, 
abreviaturas ou 
acrônimos. 
 
Não deixar espaço 
entre a anotação e 
assinatura. 
Somente checar 
itens cumpridos, ou 
não, através dos 
símbolos (/, O 
(bolado) ou √), não 
cumprem os 
requisitos de 
validação. 
 
	Tipos de prontuários
	Aspecto ético e legal das anotações de enfermagem
	Princípios básicos