CASO CLÍNICO DISCINESIA ESCAPULAR

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DISCINESIA ESCAPULAR
O ombro é uma das articulações mais lesionadas, e uma das mais desafiam os fisioterapeutas em termos clínicos, pela sua alta complexidade e pela inclusão da escápula, que por ser uma estrutura com movimento tridimensional e por várias razões difícil de seguir. Por conta disso, a escápula tem se tornado alvo de estudos de forma a entender qual o papel que desempenha nas disfunções do complexo articular do ombro. (PAIS; RIBEIRO, 2015)
Imagem retirada: Google
A escápula exerce funções importantes para um bom desempenho biomecânico dos membros superiores. O movimento adequado da escápula é necessário para um melhor funcionamento da articulação glenoumeral, principalmente durante a elevação do complexo articular do ombro acima de 90°. 
A escápula tem seus movimentos ocorrendo em torno dos 3 eixos de rotação. No plano frontal, ocorre rotação da escápula para cima e para baixo, no plano transverso, rotação interna e externa e, no plano sagital, inclinação anterior e posterior. 
O equilíbrio da cinesia escapular nestes três planos faz com que o úmero se desloque com eficiência, por ser considerada uma plataforma estável para a ativação dos músculos proximais, consequentemente, melhorando a coaptação da articulação glenoumeral. (BLEY; LUCARELLI; MARCHETTI, 2016)
As discinesias escapulares geram alterações na funcionalidade cinemática das articulações glenoumeral e acromioclavicular e interferem na forma como os músculos periescapulares e do manguito rotador atuam, podendo gerar dor e diminuição da funcionalidade do membro superior. Além disso, as alterações na posição da escápula estão relacionadas a diversos fatores que envolvem a articulação glenoumeral, como as lesões do manguito rotador, síndrome do impacto e as instabilidades. (PONTIN, et al. 2013)
No tratamento inicialmente, os exercícios devem incluir a estabilização escapular. Para isso, são necessárias técnicas a fim de manter a escápula na posição correta. A progressão dos exercícios deve começar com mobilizações articulares passivas e ativas para devolver a mobilidade perdida correta, em seguida usa-se de exercícios de fortalecimento dos músculos escapulares.
Para estabilizar a escapula são propostos exercícios que ativam os músculos que controlam e movem a escápula. Voight e Thomson propõem exercícios que podem ser utilizados para: restaurar o movimento e estabilidade escapular; facilitar o ritmo escápuloumeral; diminuir a probabilidade de síndrome do impacto do complexo articular do ombro. (STAPAIT, et al. 2013)
CASO CLINICO 2
Anamnese
Paciente R.R.O. Homem, 24 anos de idade, solteiro, militar da ativa relata como queixa principal estalido e dor no ombro direito.
Chegou ao serviço de fisioterapia encaminhado pelo médico, relatando uma dor moderada na região do ombro somente ao movimento, com grau 3 na Escala Visual Analógica (EVA), relata também que tem esse problema um pouco a mais de 1 ano, quando realizava treinamento militar, e ao realizar um movimento de subir em um muro, sentiu o ombro “estralar” e doer. Paciente relata não ter usado do serviço de fisioterapia antes, sem histórico de traumas, entorses ou luxações, sem patologias associadas. 
Na Avaliação foi utilizada a Escala Visual Analógica (EVA) que apresentou grau 3 de dor no momento da avaliação. Na inspeção não houve alteração de marcha, mas foi observado escápula alada grau 1, e ao solicitar flexão dos ombros simultaneamente na amplitude máxima e retorno lento, foi verificado discinesia escapular a direita, no momento da excentricidade do movimento, na inspeção não foi encontrado presença de edema, derrame, cicatriz, hematoma ou heritema. 
Na palpação os tônus foram considerados normais, e sem nenhuma aderência, mudança de temperatura ou alteração de sensibilidade. E foram encontrados presença de pontos dolorosos nos músculos Trapézio e Romboides
Por não ser observado nem na inspeção e nem palpação presença de edema ou alteração de tônus, não foi realizado perimêtria.
Amplitudes de movimento do ombro normais e completas, porém, com dor e estalido no ombro direito. 
Foi observado fraqueza da musculatura de ombro, principalmente dos músculos deltoide, trapézio fibras inferiores, romboides e serrátil anterior.
]Paciente ainda relata dor na região póstero-lateral do joelho direito, sempre após realizar corrida, relata que a dor é em “queimação”. Amplitudes de movimento de quadril, joelhos e pés normais, sem presença de edema, derrame, cicatriz, hematoma ou heritema.
Na palpação os tônus foram considerados normais, e sem nenhuma aderência, mudança de temperatura ou alteração de sensibilidade. E foram encontrados presença de pontos dolorosos nos músculos Trapézio e Romboides.
Foi observado também fraqueza da musculatura de quadríceps, bíceps femoral, semitendinoso e semimembranoso! 
Plano de tratamento geral
	Curto prazo
	Diminuir o quadro álgico: Liberação da musculatura tensionada com massagem profunda. Inibição dos Pontos dolorosos com inibição posicional e Jones.
	Médio prazo
	Normalizar posição e movimento funcional da Escápula.
	Longo prazo
	Melhorar desempenho da musculatura: Exercícios de fortalecimento dos músculos estabilizadores da escápula
Tratamento realizado
	Foram realizados no total 13 atendimentos até o momento, 8 para a discinesia escapular e 5 para o joelho, em dias alternados, um dia discinesia no outro joelho. Após relato do paciente de ausência de dor no joelho após os atendimentos, foi dado mais ênfase na discinesia.
	No primeiro atendimento foram realizados mobilizações articulares das articulações esternoclavicular, acromioclavicular, glenoumeral e mobilização da escápula; foi realizado liberação miofacial dos músculos peitoral menor e maior, trapézio e romboide; e inibição de Jones nos pontos dolorosos.
	No segundo atendimento foram iniciados exercícios para alinhar a escápula no gradil costal e corrigir a discinesia escapular, sem uso de resistência mecânica, somente peso do próprio membro. Alguns dos exercícios foram:
- Paciente em pé, ombros flexionados a 90º, cotovelos flexionados a 90º, tronco um pouco inclinado para frente com os antebraços apoiados em uma bola suíça na parede, paciente realiza o movimento de flexão e extensão de ombro.
- Paciente deitado em D.V. braços abduzidos na altura dos ombros, cotovelos estendidos, paciente realiza movimento de abdução e adução de ombro.
 Esses procedimentos foram realizados no segundo e terceiro atendimento.
	No quarto atendimento utilizamos dos mesmos exercícios do segundo e terceiro atendimento, agora com evolução para resistências externas, como halteres e faixar elásticas.
	Do quinto ao oitavo atendimento foram mantidos alguns exercícios e acrescentados outros para fortalecer manguito rotador, deltoide, trapézio, serrátil anterior e romboides, todos com resistência externa de halteres e faixar elásticas. Alguns dos exercícios acrescentados foram:
- Elevação lateral de ombro, braços na posição neutra; Elevação lateral de ombro associado a rotação interna do ombro e pronação do antebraço; Rotação externa de ombro (paciente em pé, ombros abduzidos a 90º, cotovelos fletidos a 90º)
	Após os oito atendimentos paciente relata melhora significativa, com ausência de dor, normalização da posição de escápula alada e não se observa mais a discinesia escapular, com uma presença mínima de estalido, mas sem dor. 
REFERENCIA
BLEY, A.S.; LUCARELLI, R.G.; MARCHETTI, P.H. Discinese escapular: revisão sobre implicações clínicas, aspectos biomecânicos, avaliação e reabilitação. Revista CPAQV – Centro de Pesquisas Avançadas em Qualidade de Vida V.8, N. 2, p. 2; 2016
PAIS, J.M.; RIBEIRO, A. Avaliação da fiabilidade e qualidade metodológica dos testes clínicos da escápula – uma revisão bibliográfica. 2015
PONTIN, J.C.B et al. Avaliação estática do posicionamento escapular em indivíduos normais. Acta Ortop Bras. v.21, n.4, p.208-212; 2013
STAPAIT, E.L. et al. Fortalecimento dos estabilizadores da cintura escapularna dor no ombro: revisão sistemática. Fisioter Mov. v.26, n.3, p.667-675; 2013