transmissão vertical HIV 1

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Transmissão vertical 
do
 HIV
Profª Jeanne Alencar
Coordenação Nacional de DST e Aids
Fatores Maternos:
Estágio da Doença;
Estado Nutricional;
Resposta Imune;
Vírus: Carga Viral, genótipo, fenótipo;
Exposição do feto ao sangue e secreções;
Amamentação: 
colostro, duração, presença de inflamação.
Patogenia da Transmissão Vertical do HIV
Fatores Obstétricos:
Estágio do desenvolvimento placentário;
Lesão de Barreira;
Idade Gestacional;
Resposta Imune e Genética Fetal;
Integridade da pele e mucosas;
Infecção pelo HIV na gestação
Projeto Nascer-Maternidades
Objetivos
 Diminuir a ocorrência de transmissão vertical do HIV. 
Reduzir a morbi-mortalidade associada à sífilis congênita.
Melhorar a qualidade do atendimento ao parto.
 
Estratégias:
Capacitação de equipes multiprofissionais para:
Acolhimento;
Aconselhamento; 
Utilização dos testes rápidos; 
Manejo clínico de parturientes HIV positiva e criança exposta; 
Testagem e indicação terapêutica para sífilis e vigilância epidemioógica.
Ações Desenvolvidas
Aquisição e distribuição de ARV para estados e municípios;
 Ressarcimento do teste rápido anti-HIV, do Inibidor de lactação e TPHA (Portaria do MS: GM Nº 822 de 27/06/03);
 Repasse de recursos fundo a fundo para estados e municípios habilitados, para compra e disponibilização da fórmula infantil para todos as crianças expostas ao HIV, durante os 6 primeiros meses de vida (Anexo II da Portarias do MS: GM N•1.071 de 09/07/03).
Diagnóstico
Triagem:
	ELISA
Confirmatório:
	Western Blot 
TESTE RÁPIDO
Parturientes durante sua admissão na maternidade
Acidente ocupacional no paciente-fonte
Ministério da Saúde, 2007
Transmissão vertical do HIV
Gestação – 35%
Peri-parto – 65%
Amamentação – 7 a 22%
Situação no Brasil
Transmissão vertical do HIV
De um total de 95% de gestantes que fazem o pré-natal, somente 52% realizam o teste anti-HIV. Em populações sem escolaridade, este índice chega a 19%. 
Situação no Brasil
Transmissão vertical do HIV
No Brasil, a estimativa de gestantes HIV+ é de 13.472 ano (Prevalência de 0,47%). 
FLUXOGRAMA NA ADMISSÃO DA PARTURIENTE NA MATERNIDADE
Fatores que interferem na TV do HIV
Aleitamento
carga viral
terapia anti-retroviral
via de parto
infecções associadas (sífilis, hepatite C, etc)
GESTAÇÃO
TRABALHO DE PARTO 
 2 mg/kg na 1a hora e 1 mg/kg/h até clampear o cordão
RN ATÉ 42 DIAS
 2 mg/kg VO cada 6 hs ou 1,5 mg/kg EV cada 6 hs 
500 mg/d VO até o parto
Uso de AZT na prevenção da transmissão vertical do HIV-1, esquema
Redução: 67%
POSOLOGIA DO AZT EV NA PARTURIENTE(PACTG 076/Consenso MS-2001)
Adminisrar AZT EV, desde o início do TP até clampeamento do cordão; 
 Iniciar a infusão, em acesso venoso individualizado;
 Dose : 2 mg /Kg na primeira hora, seguida por infusão contínua com 1 mg /kg/ hora;
 Suspender o AZT EV após o clampeamento do cordão; 
 Apresentação: - frasco-ampola de 200 mg com 20 ml
( concentração de 10 mg/ ml);
 O AZT deve ser diluído em soro glicosado a 5% e gotejado, conforme orientação. 
Posologia e Administração
POSOLOGIA DO AZT INTRA-VENOSO
 NA PARTURIENTE
 (PACTG 076/Consenso MS-2001)
OBSERVAÇÕES
A concentração não deve exceder 4mg/ml
Essa recomendação se refere a qualquer tipo de parto, incluindo cesárea eletiva, sendo que neste caso o AZT IV deve ser iniciado 3 horas antes da intervenção cirúrgica.
AZT ORAL NA PARTURIENTE ESQUEMA ALTERNATIVO
O Esquema alternativo é empregado em situações excepcionais de não disponibilidade do AZT injetável no momento do parto:
	
Dose: 300 mg no início do TP e, a partir de então, 300 mg, a cada 3 horas, até o clampeamento do cordão.
Fatores que interferem na TV do HIV
VIA DE PARTO?????
Cesárea eletiva
Benefício potencial se CV > 1.000 
Sem benefício comprovado se CV < 1.000
Saúde materna no parto afeta morbidade
Equacionar risco/benefício para mãe-feto
Via de parto e HIV
Técnica
Cauterizar vasos da parede na abertura;
Trocar campos e luvas antes da histerotomia;
Extração fetal com bolsa íntegra;
Desinfecção do RN no campo cirúrgico e na recepção.
CESÁREA
 HEMOSTÁTICA
Imagens cedidas – Clínica Obstétrica HCFMUSP-SP
ATENDIMENTO DURANTE O TP / PARTO VAGINAL
Não realizar procedimentos invasivos;
Evitar amniotomia e bolsa rota por mais de 4 horas;
Evitar toques repetidos e conduzir o TP (uso do partograma);
Realizar o clampeamento imediato do cordão, sem ordenha;
Limpar delicadamente as vias aéreas do RN;
Banho imediato + AZT oral;
Não isolar a paciente e o RN (alojamento conjunto); 
Adotar as precauções-básicas e universais.
PARTO NORMAL
Reforçar as informações passadas pelo aconselhamento, enquanto a puérpera aguarda os testes confirmatórios;
Garantir e ensinar o preparo da fórmula infantil;
Assegurar suporte emocional e social;
Garantir a inibição da lactação ; 
Aleitamento materno contra indicado
Contra-indicar o aleitamento cruzado
Assistência no puerpério
Assistência no puerpério
Orientar teste anti-HIV, do parceiro e de outros filhos 
 
Complementar orientações sobre prevenção das DST
Orientar anticoncepcão
 
Enfatizar riscos envolvidos em novas gestações, possibilitando o planejamento futuro do casal. 
Assegurar o encaminhamento para seguimento clínico
Prever agendamento de retorno
Incentivar e ressaltar a importância do acompanhamento clínico e ginecológico especializado, bem como da criança, até a definição final do seu status sorológico (reforço da adesão).
Assistência no puerpério
“PIOR DO QUE PERDER UMA CRIANÇA COM HIV É SABER QUE ISSO PODERIA SER EVITADO”.
OBRIGADA!
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A figura representa a figura da gestante que está sujeita a poder ser portadora do HIV, ou seja, qualquer tipo, qualquer raça e qualquer classe social
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Fluxograma proposto para a parturiente.
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Outro fator interferente é a TARV.
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O protocolo 076 demonstrou que o uso do AZT durante toda a gestação ( acima de 14 semanas), parto e para o RN fazia a transmissão vertical despencar em 67% ( de 25% para cerca de 8%)
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Comentar as doses do AZT no parto e enfatizar a retirada dele assim que o cordão umbilical for ligado.
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Frisar a concentração máxima de 4 mg/ml e que, no caso de cesárea eletiva a medicação deve ser dada por 3 horas antes da cirurgia, a fim de ter alta biodisponibilidade para a criança.
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Esquema alternativo, EXCEPCIONAL, por via oral caso não haja disponibilidade do AZTEV.
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Outro fator comprovado que aumenta a chance de transmissão vertical é a via do parto.
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Fluxograma proposto para a escolha da via de parto
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A cesárea eletiva mostrou um benefício potencial para aqueles RN cujas mães tinham cargas virais acima de mil cópias/ml, segundo os dados do Comitê Americano de Obstetrícia e Ginecologia em 2000. Não houve benefício comprovado em CV<1000.
Por esse estudo também se evidenciou que a saúde materna no parto afeta a morbidade da cesárea ( pacientes mais graves ou com doenças definidoras de AIDS teriam maiores complicações pós-operatórias). Daí a importância de se equacionar o risco e o benefício para cada gestante e criança.
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Uma das técnicas de cesárea que se mostrou mais protetora foi a da cesárea hemostática , de Towers, que tem os tempos descritos no diapositivo. Embora a casuística do trabnalho seja pequena, não podemos deixar de lembrar que, teoricamente, o feto protegido pela bolsa não tem contato com sangue materno. 
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Passos da cesárea: OBSERVAÇÂO - a melhor tática para rotura da bolsa é na área occipital da criança, para que as membranas fiquem protegendo sempre a face (figura 3 mostra a rotura na região da face)
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Normas para um parto vaginal bem conduzido.
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Medidas para o pós-parto, enfatizando que
o aconselhamento é fundamental, que o rastreamento precisa ser complementado pelo teste confirmatório do HIV ( 2 ELISAS e 1 WB), que a lactação deve ser bloqueada de acordo com a avaliação do teste rápido reagente, facilidade da presença ou não do confirmatório, vulnerabilidade da mulher.
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O aleitamento também tem diferentes fases para maior ou menor contaminação, e demonstrou-se que o colostro possui um alto poder de contaminação por apresentar grande quantidade do vírus; daí a contra-indicação formal nos países onde há políticas de intervenção para prevenção e saúde, como o Brasil. Já na África, a realidade social de pobreza e desnutrição e ausência de políticas de saúde efetivas fazem com que não exista contra-indicação formal para o aleitamento.
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Orientações para busca dos contactantes, que será feita na referência, orientar as formas de prevenção enfatizando preservativo, abordar métodos para anticoncepção respeitando os direitos reprodutivos do casal. 
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Outras medidas a serem salientadas ainda na maternidade.