Pré-natal de baixo e alto risco

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Pré-natal de baixo e alto risco
· Importância
· A qualidade do pré-natal vai refletir na qualidade do nascituro;
· Os óbitos neonatais apresentam uma velocidade aquém do desejado;
· Grande parte dessas mortes reflete a realidade social e sanitária do nosso país;
· A maioria são de causas evitáveis, principalmente no que diz respeito às ações dos serviços de saúde (atenção pré-natal, ao parto e ao recém-nascido);
· Mesmo com a ampliação da cobertura pré-natal, ainda mantém-se elevada a incidência de sífilis congênita e HAS (causa mais frequente de morbimortalidade materna e perinatal no BR)
· Rede Cegonha
· Conjunto de iniciativas que envolvem mudanças: 
· Processo de cuidado à gravidez, ao parto e ao nascimento;
· Articulação dos pontos de atenção em rede e regulação obstétrica no momento do parto;
· Qualificação técnica das equipes de atenção primária e no âmbito das maternidades;
· Ampliação de serviços e profissionais para estimular a prática do parto fisiológico;
· Humanização do parto e do nascimento.
· Princípios
· Humanização do parto e do nascimento baseada em evidências;
· Organização dos serviços de saúde enquanto uma rede de atenção à saúde(RAS);
· Acolhimento da gestante e do bebê, classificação do risco em todos os pontos de atenção;
· Veiculação da gestante à maternidade;
· Realização de exames de rotina com resultados em tempo oportuno.
· Avaliação pré-concepcional
· Consulta que o casal faz antes de uma gravidez, para identificar fatores de riscos ou doenças que possam alterar a evolução de uma gestação. Assim, melhora os índices de morbidade e mortalidade materna e infantil;
· Menos da metade das gestações são inicialmente planejadas, muitas vezes devendo-se à falta de orientação ou oportunidade para aquisição de um método anticoncepcional.
· As atividades incluídas na avaliação devem incluir anamnese e exame físico (com exame ginecológico), exames laboratoriais;
· A avaliação é importante para saber o risco gestacional: 
· Prever possível diabetes pré-gestacional, HAS, cardiopatias, distúrbios da tireoide e processos infecciosos (incluindo ISTs);
· Verificar os de medicamento, fumar, uso de álcool e drogas ilícitas, e orientar quanto os efeitos adversos;
· Verificar história familiar de doenças hereditárias, pré-eclâmpsia, hipertensão e diabetes;
· História obstétrica saber o número de gestações anteriores e da partos pré-termo, intervalo entre os partos, tipo, peso ao nascimento e complicações, como abortamento, hemorragias e malformações;
· Verificar a pressão arterial, IMC;
· Exame clínico das mamas e exame citológico para CA do colo ( 2 exames seguidos normais para CA só precisar realizar outro após três anos. Faixa de risco: 24 a 64 anos);
· Realizar orientação nutricional visando um estado nutricional adequado para mãe como do recém-nascido, além de práticas alimentares saudáveis;
· Possíveis substituições medicamentos quando necessário para drogas com menores efeitos sobre o feto;
· Avaliar condições de trabalho;
· Administra ác. Fólico no período pré-gestacional para prevenir anormalidades congênitas do tubo neural (5mg VO/dia durante 60 a 90 dias antes da concepção)
· Orientar para o registro das datas das menstruações e estimular que o intervalo entre as gestações seja de no mínimo 2 anos;
· Prevenção de infecções e doenças crônicas:
· Hepatite B se der negativo deve-se providenciar a imunização caso a paciente não seja vacinada;
· Toxoplasmose deve-se oferecer o teste no pré-natal;
· HIV/Aids: realização do teste anti-HIV com aconselhamento pré e pós teste. Se der negativo orienta quanto a prevenção e positivos esclarecer sobre tratamentos e controle da infecção vertical do HIV. Encaminhar a paciente para o serviço de referência;
· Sífilis nos casos positivos deve-se tratar a s mulheres e parceiros além de fazer acompanhamento da cura e orientar sobre cuidados preventivos e sífilis congênita;
· Para as demais ISTs, nos casos positivos, instituir diagnóstico e tratamento na consulta e orientar prevenção;
· Sugerir a realização de exame eletroforese de hemoglobina se gestante for negra e tiver antecedentes de anemia falciforme ou histórico de anemia carencial;
· Avaliação pré-concepcional dos parceiros sexuais, testando para sífilis, hepatite B e HIV/Aids.
· Diabetes mellitus: controle da glicemia prévio a gestação e durante, substituição do hipoglicemiante oral por insulina, associado ao acompanhamento nutricional e dietético, diminui o risco de macrossomia e malformações fetal, abortamentos e mortes perinatais; VR = 92 e não precisa comprovar com TOTG. 
· Hipertensão arterial crônica: adequação das drogas, acompanhamento nutricional e avaliação do comprometimento cardíaco e renal; (ex: alfametildopa 750mg – 2g)
· Epilepsia: usar de preferência monoterapia e droga com o menor efeito teratogênico (ex: carbamazepina); essas drogas aumentam o consumo de folato;
· Infecção pela hepatite B ou C: devem ser observadas
· HIV: A orientação para casal portador de HIV é a recuperação dos níveis de linfócitos TCD4+, redução da carga viral no sangue e ausência de ISTs e infecções no trato genital. A prevenção da transmissão vertical deve ser feita com uso de antirretrovirais na gestação, uso de AZT no parto e para o recém-nascido exposto a inibição da lactação, deve-se disponibilizar a fórmula láctea;
· Anemia falciforme: a gravidez pode agravar a doença, com piora da anemia e o aumento de frequência e da gravidade das crises álgicas e das infecções;
· Objetivos do pré-natal
· Assegurar o desenvolvimento da gestação, permitindo o parto de um recém-nascido saudável, sem impacto para a saúde materna, abordando também aspectos psicossociais e as atividades educativas e preventivas;
· Os cuidados assistenciais no primeiro trimestre são utilizados como um indicador maior de qualidade dos cuidados maternos;
· OMS considera 6 ou mais consultas pré-natais o número ideal;
· As consultas deverão ser mensais até a 28° semana, quinzenais entre 28 e 36 semanas e semanais no termo;
· Quando o parto não ocorre até a 41° semana a paciente deve ser encaminhada para unidade terciária para avaliação do líquido amniótico, monitoramento cardíaco fetal, fluxo do útero para a placenta e placenta- bebê. Além de decidir se vai induzir o trabalho de parto.
· A UBS deve ser a porta de entrada preferencial para a gestante no sistema de saúde o acesso à outras redes devem ser garantidas às gestantes, vinculadas à UBS;
· 10 passos para o pré-natal de qualidade na atenção básica
1. Iniciar o pré-natal na Atenção Primária de saúde até a 12° semana;
2. Garantir os recursos humanos, físicos, materiais e técnicos necessários à atenção pré-natal;
3. Toda gestante deve ter assegurado a solicitação, realização e avaliação em termo oportuno do resultado dos exames preconizados;
4. Promover a escuta ativa da gestante e de seus acompanhantes considerando aspectos intelectuais, emocionais, sociais e culturais;
5. Garantir o transporte público gratuito da gestante para o atendimento pré-natal;
6. É direito do(a) parceiro(a) ser cuidado antes, durante e depois da gestação: “pré-natal do parceiro(a)”;
7. Garantir o acesso à unidade de referência especializada;
8. Estimular e informar sobre os benefícios do parto fisiológico, incluindo a elaboração do “Plano do parto”;
9. Toda gestante tem direito de conhecer e visitar previamente o serviço de saúde no qual irá dar à luz;
10. As mulheres devem conhecer e exercer os direitos garantidos por lei no período gravídico-puerperal.
· O acolhimento à gestante
· O acolhimento da gestante na atenção básica implica a responsabilização pela integridade do cuidado a partir da recepção da usuária com escuta qualificada e a partir do favorecimento do vínculo e da avaliação de vulnerabilidade de acordo com seu contexto social;
· O profissional deve garantir que a gestante expresse suas preocupações e suas angústias;
· Os profissionais de saúde devem:
· Se apresentar; chamar o usuário pelo nome; prestar informações sobre condutas e procedimentos que devem ser realizados; escutar e valorizaro que é dito pelas pessoas; garantir a privacidade e a confidencialidade das informações; incentivar a presença do(a) acompanhante;
· Condições básicas para a assistência pré-natal
· Realização de práticas educativas:
· Incentivar o aleitamento materno, ao parto normal e aos hábitos de vida;
· A identificação de sinais de alarme na gravidez e o reconhecimento do trabalho de parto;
· Cuidados com o recém-nascido. A importância do acompanhamento pré-natal, da consulta de puerpério e do planejamento familiar;
· Direitos da gestante e do pai;
· Riscos do tabagismo, álcool, drogas;
· Riscos de abandono da amamentação e encaminhar para grupos de apoio;
· Oferta de atendimento clínico e psicológico à gestante vítima de violência e àquela em risco de depressão pós-parto, referenciando-a para equipes especializadas;
· Busca ativa das gestantes faltosas ao pré-natal e à consulta na primeira semana após o parto;
· Visita domiciliar às gestantes
 
· Para que tais práticas sejam desenvolvidas, faz-se necessário haver:
· Recursos humanos;
· Área física adequada para o atendimento;
· Equipamento e instrumental mínimo;
· Medicamentos básicos e vacinas (tétano e hepatite B, DTPa. Atualmente referenciamento para COVID 19);
· Exames solicitados no pré-natal
· Teste rápido de gravidez;
· Teste rápido de triagem para sífilis e sorologia para sífilis (VDRL/FTA-ABS);
· Teste rápido diagnóstico para HIV e sorologia para HIV I e II;
· Proteinúria (teste rápido);
· Dosagem de hemoglobina (Hb) e hematócrito (Ht);
· Grupo sanguíneo e fator Rh;
· Teste de Coombs indireto mãe Rh negativo, esposo Rh positivo;
· Glicemia em jejum;
· TOTG;
· Sumário de urina (tipo I);
· Urocultura com antibiograma;
· Parasitológico de fezes;
· Colpocitologia oncótica;
· Bacterioscopia do conteúdo vaginal;
· Eletroforese de hemoglobina;
· Fatores de risco para pré-natal de alto risco
· Cardiopatias;
· Pneumopatias graves (incluindo asma brônquica);
· Nefropatias graves;
· Endocrinopatias;
· Doenças hematológicas;
· HAS crônica ou uso de anti-hipertensivo (PA >140/90mmHg antes de 20 sem de IG) surgiu após a 20° é HAS gestacional;
· Doenças neurológicas; 
· Doenças psiquiátricas;
· Doenças autoimunes;
· Alterações genéticas materna;
· Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar;
· Ginecopatias;
· Portadoras de doenças infecciosas ou ISTs;
· Hanseníase.
· Tuberculose;
· Dependente de drogas ilícitas ou lícitas;
· Patologias que precisem de acompanhamento especializado;
· Morte intrauterina ou perinatal;
· História prévia de doença hipertensiva;
· Abortamento habitual;
· Esterilidade/infertilidade;
· Fatores relacionados à gravidez atual:
· Restrição do crescimento intrauterino;
· Polidrâmnio ou oligodrâmnio;
· Gemelaridade;
· Malformações fetais ou arritmia fetal;
· Distúrbios hipertensivos da gestação;
· Desnutrição materna;
· Obesidade móbida ou baixo peso;
· NIC III (encaminhar oncologista);
· Suspeita clínica de CA de mama
· Caderneta da gestante