Infecções bacterianas em pacientes imunocomprometidos

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Infecções bacterianas em pacientes imunocomprometidos
As doenças oportunistas de origem bacteriana que acometem pacientes em déficit imunológico
Caio Roberto Salvino
Carlos Henrique Pessôa de Menezes e Silva
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Introdução
Existem diversos mecanismos de alteração imunológica que podem contribuir para o desenvolvimento de doenças ditas “oportunistas ou oportunísticas”.
Genéticos
Adquiridas
Secundárias
Iatrogênica
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Corpos estranhos
Catéteres e próteses implantadas cirurgicamente
Servem como porta de entrada a microorganismos
Infecção mais comum: localizada com formação de abscesso
Pode ocorrer migração para corrente sangüínea gerando infecção sistêmica
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Transplantes
Pacientes transplantados são submetidos à drogas imunossupressoras e antiinflamatórias, para não ocorrer rejeição.
Medicamentos atuam na imunidade celular
Assim suprime-se a imunidade humoral
Tendência a infecções como:
Infiltrados pulmonares
ITUs
Bacteremia (posterior sepsis)
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Pacientes Queimados
Barreira de proteção (pele) destruída
Predisposição a colonização e posterior infecção por BGN NF e bactérias MR hospitalares
Deve-se sempre realizar cultura para pele sã e pele queimada
Assim diferencia-se infecção de colonização
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Case #1: Infecções de Pele
Paciente: mulher, 22 anos
Histórico: moradora de casa de madeira, limpava o piso da casa com querosene quando iniciou o incêndio
Dados: Queimaduras de 1º, 2º e 3º graus em mais de 80% do corpo
Apresentado na Sessão Interativa – CBAC – Goiânia 05/2005
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Case #1: Infecções de Pele
Dados Clínicos: paciente apresentando lesões em diversos membros, em estados distintos de evolução. Aparente infecção oportunista bacteriana na pele queimada.
Exames solicitados: Hemograma, Eletrólitos e Bacterioscopia e Cultura com Antibiograma de amostras de pele sã e pele queimada
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Case #1: Infecções de Pele
Resultados apresentados pelo Laboratório Clínico:
Hemograma: 
Contagem de Leucócitos: 22.000 p/mm3 
Contagem de plaquetas: 640.000 p/mm3 
Leucograma com desvio à esquerda até mielócitos
Eritrograma normal 
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Case #1: Infecções de Pele
PELE QUEIMADA
Bacterioscopia: 
Presença de numerosos bacilos gram negativos curtos 
Presença de poucos bacilos gram negativos longos
Presença de muitos cocos gram positivos
Presença de poucos PMN
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Case #1: Infecções de Pele
Cultura: 
Crescimento de Pseudomonas aeruginosa
Crescimento de Staphylococcus aureus
Crescimento de Klebsiella pneumoniae
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Case #1: Infecções de Pele
Antibiograma: 
Pseudomonas aeruginosa:
Não apresentou perfil de sensibilidade anormal
Sensível à IMP e Polimixina B (Colistina)
Staphylococcus aureus:
Não apresentou perfil de sensibilidade anormal
Sensível à Oxacilina
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Case #1: Infecções de Pele
Antibiograma: 
Klebsiella pneumoniae:
Apresentou perfil alterado de sensibilidade
Resistente à CFs de 3ª Geração
Resistente à CFs de 4ª Geração
Sensível à Cefoxitina
Resistente à Imipenem
Teste de indução à produção de ESBL (+)
Teste de indução à hiperprodução de beta-lactamase ampC mediada ACT-1 (+)
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Case #1: Infecções de Pele
PELE SÃ
Bacterioscopia: 
Presença de muitos bacilos gram negativos curtos 
Ausência de bacilos gram negativos longos
Presença de raros cocos gram positivos
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Case #1: Infecções de Pele
PELE SÃ
Cultura: 
Crescimento de Pseudomonas aeruginosa
Crescimento de Staphylococcus aureus
Ausência de crescimento de Klebsiella pneumoniae
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Case #1: Infecções de Pele
PELE SÃ
Antibiograma: 
Pseudomonas aeruginosa:
Não apresentou perfil de sensibilidade anormal
Sensível à IMP
Staphylococcus aureus:
Não apresentou perfil de sensibilidade anormal
Sensível à Oxacilina
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Case #1: Infecções de Pele
Tratamento: 
Baseado nos resultados, o Clínico concluiu que as bactérias em maior número estariam fazendo o quadro infeccioso, e prescreveu a seguinte terapêutica antibacteriana:
Oxacilina 2g IM 4/4 hs
Imipenem 500mg de 8/8 hs
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Case #1: Infecções de Pele
Resultados: 
Paciente evoluiu bem nos 1os dias, e após o 6º dia, piora clínica e evolução do quadro de infecção
Clínico solicita avaliação do Infectologista
Infectologista solicita nova cultura de pele queimada
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Case #1: Infecções de Pele
Resultados: 
Bacterioscopia: 
Presença de numerosos bacilos gram negativos longos 
Presença de raros bacilos gram negativos curtos
Presença de raros cocos gram positivos
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Case #1: Infecções de Pele
Tratamento: 
Baseado nos resultados, o Infectologista concluiu que o Staphylococcus aureus e a Pseudomonas aeruginosa estavam apenas colonizando o local e resolveu modificar a prescrição da seguinte maneira:
Assepsia rigorosa com Soro fisiológico nas regiões afetadas
Ciprofloxacina 500mg VO 12/12 hs
Retira Meropenem e Oxacilina
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Case #1: Infecções de Pele
Resultados: 
Paciente evoluiu bem, reagindo à medicação e com melhora do quadro clínico e laboratorial
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Case #1: Infecções de Pele
Pergunta-se:
a) Baseados nos resultados dos exames, pode-se concluir que:
1)- Existe um processo infeccioso
2)- O paciente está apenas colonizado
3)- Os resultados do hemograma estão absolutamente normais
4)- Trata-se de um caso complicado onde o Laboratório não pode auxiliar no diagnóstico. 
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Case #1: Infecções de Pele
Pergunta-se:
b) Baseados nos resultados dos exames e pós tratamento, pode-
se concluir que:
1)- As três bactérias estão associadas fazendo a infecção
2)- Parece que o Staphylococcus aureus é o provável agente etiológico
3)- Sempre que é isolada de pele queimada, deve-se considerar a Pseudomonas aeruginosa como agente etiológico
4)- A Klebsiella pneumoniae está colonizando a pele
5)- A Klebsiella pneunoniae é o possível agente etiológico
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Case #1: Infecções de Pele
Pergunta-se:
c) Baseados nos resultados dos exames e pós tratamento, pode-
se concluir que:
1)- Havia mesmo a necessidade do uso de carbapenêmicos e da Oxacilina
2)- A proliferação da Klebsiella pneumoniae se deu pelo desequilíbrio da flora da pele através da antibioticoterapia errônea
3)- O infectologista deveria ter mantido a prescrição anterior
4)- Havia presença de anaeróbios nas secreções de pele, por isso poderia ter sido associado Metronidazol ao tratamento
5)- N.D.A.
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Case #1: Infecções de Pele
Pergunta-se:
d) Baseados nos resultados dos exames e pós tratamento, pode-
se concluir que:
1)- A Klebsiella em questão é produtora de ESBL
2)- Uma das características das ESBL é apresentarem-se sensíveis á Cefoxitina 
3)- A formação das ghost-zones entre a associação de Ampicilina+Sulbactam e CFs de 3ª geração são características de bactérias produtoras de ESBL
4)- Bactérias dos gêneros Escherichia e Klebsiella que apresentam sensibilidade diminuída (com halos segundo NCCLS) às CFs de 3ª geração devem sempre ser submetidas a testes de indução para produção de ESBL
5)- Todas estão corretas
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Referências
Reisbig M, Hanson N. The Plasmid-mediated AmpC beta-lactamase, ACT-1, is inducible in a multiply resistant Klebsiella pneumoniae isolate. Program and abstracts of the 41st Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy; December 16-19, 2001; Chicago, Illinois. 
Bradford PA, Urban C, Mariano N, et al. Imipenem resistance in Klebsiella pneumoniae is associated with the combination of ACT-1, a plasmid-mediated AmpC beta-lactamase, and the loss of an outer membrane protein. Antimicrob Agents Chemother. 1997;41:563-569. 
Pujol M., Peña C., Tubau F., Dominguez MA., Sora M., Ariza J., Gudiol F.. Emergence of an Extended-Spectrum ß-Lactamase Producing Klebsiella pneumoniae Following an Increased Use of Cefepime in ICUs. Program and abstracts of the 41st Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy; December 16-19, 2001; Chicago, Illinois. 
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Alteração na função esplênica
Perda completa ou gradualda função esplênica
Traumas
Esplenectomia
Anemia falciforme
Diminuição IgM (síntese no baço e tecidos linfóides)
Grande importância na opsonização de:
Pneumococcus
Haemophilus influenzae
Klebsiella pneumoniae
Outros encapsulados
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Alteração na função esplênica
PMN ou LMN fagocitam após liberação das IgM
Alta incidência de sepsis e meningite por pneumococo e Haemophilus influenzae B
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Insuficiência de Medula Óssea
Em casos de depressão de medula
Declínio de todos os elementos sangüíneos
Anemia Aplástica medicamentosa
PMN: 1os a diminuirem (1/2 vida mais curta)
Leucopenia pode evoluir para total ausência dessas células (agranulocitose)
Tendência a infecções como:
CGP
BGN
Fungos
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Insuficiência de Medula Óssea
As conseqüências clínicas mais usuais são:
Meningite
Sepsis
Pneumonia
ITUs
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Neoplasias
Imunodepressão
Queda da imunidade celular:
Tumores epiteliais
Distúrbios hematoproliferativos linfocitários crônicos
Pacientes com LA:
Baixos índices de PMN circulantes
Sepsis, pneumonias e ITUs
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SIDA
Doença causada pelo HIV
Deprime o sistema imunológico celular e posteriormente o humoral
Inibe ação das células CD4+ (T helper)
Replicação viral e citólise dos CD4+ 
Baixa resposta imune
Infecções bacterianas, fúngicas, virais e parasitárias
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SIDA
Meningites
Meningoencefalites virais e fúngicas
Pneumonias
Bacterianas
Fúngicas
MTB e MAC
Pneumocystis carinii
Neurotoxoplasmose
Doenças de pele (escasbiose por ex.)
Outras.
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