Problema 01 Apoptose, Necrose e Sinalização via caspases

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ALBERTS, Bruce et al. Biologia Molecular da Célula. cap 18 (Morte Celular). 5 ed. 2010. 
Robbins. Patologia Básica. cap 01 (Respostas celulares ao estresse e aos estímulos tóxicos: Adaptação, Lesão e 
Morte). 9 ed. 2013. 
FERNANDES, Nurimar C. et al. Melanoma cutâneo: estudo prospectivo de 65 casos. An Bras Dermatol, v. 
80, n. 1, p. 25-34, 2005 
HOFF et al. Tratado de Oncologia. cap 159 (Melanoma Cutâneo). 1 ed. 2012. 
 
1. Estudar apoptose (fisiológica e patológica): Via das caspases, controle do processo e seus 
marcadores indicados no exame. 
Apoptose 
Foi prontamente considerado ser um mecanismo exclusivo de morte celular, diferente da necrose, que é 
caracterizada pela perda da integridade da membrana, digestão enzimática da célula, extravasamento dos 
conteúdos celulares e, frequentemente, uma reação do hospedeiro. No entanto, em algumas vezes, 
apoptose e necrose coexistem e a apoptose induzida por alguns estímulos patológicos pode progredir 
para a necrose. 
Apoptose fisiológica 
Destruição programada de células durante a embriogênese, que inclui implantação, organogênese, 
involução do desenvolvimento e metamorfose. O termo “morte celular programada” foi criado 
originalmente para denotar a morte de tipos celulares específicos, em tempos definidos, durante o 
desenvolvimento de um organismo. Apoptose é um termo genérico para esse padrão de morte celular, a 
despeito do contexto, mas frequentemente é usado alternadamente com “morte celular programada”. 
Involução de tecidos hormônios-dependentes sob privação de hormônio, tal como a célula 
endometrial que se desprende durante o ciclo menstrual, a atresia folicular durante a menopausa, a 
regressão da mama lactante após o desmame e a atrofia prostática após castração. 
Perda celular em populações celulares proliferativas, como os linfócitos imaturos na medula óssea e 
no timo que não expressam os receptores antigênicos utilizáveis, linfócitos B nos centros germinativos, e 
o epitélio de cripta intestinal, mantendo, assim, um número constante (homeostasia). 
Eliminação de linfócitos autorreativos potencialmente nocivos, antes ou depois de eles terem 
completado sua maturação, para impedir reações contra os tecidos da própria pessoa. 
Morte de células que já tenham cumprido seu papel, tais como os neutrófilos na resposta inflamatória 
aguda e os linfócitos ao término da resposta imune. Nessas situações, as células sofrem apoptose porque 
estão privadas dos sinais de sobrevivência necessários, tais como fatores de crescimento. 
 Apoptose em condições patológicas 
Lesão de DNA. A radiação, as drogas citotóxicas anticâncer e a hipóxia, podem lesar o DNA 
diretamente ou através da produção de radicais livres. Se os mecanismos de reparo não podem competir 
com a lesão, a célula dispara mecanismos intrínsecos que induzem a apoptose. Nessas situações, a 
eliminação da célula pode ser a melhor alternativa do que arriscar em mutações no DNA lesado, as quais 
podem progredir para uma transformação maligna. Esses estímulos nocivos causam apoptose se o 
insulto for leve, mas doses maiores do mesmo estímulo resultam em morte celular por necrose. 
Acúmulo de proteínas anormalmente dobradas. As proteínas impropriamente dobradas podem surgir 
de mutações nos genes que codificam estas proteínas ou devido a fatores extrínsecos, como a lesão 
causada por radicais livres. O acúmulo excessivo dessas proteínas no RE leva a uma condição conhecida 
como estresse do RE, que culmina em morte apoptótica das células. A apoptose causada pelo acúmulo 
de proteínas anormalmente dobradas foi considerada como base de várias doenças degenerativas do 
sistema nervoso central e de outros órgãos. 
Morte celular em certas infecções, particularmente as infecções virais, nas quais a perda de células 
infectadas é devida em grande parte à apoptose que pode ser induzida pelo vírus (como nas infecções 
por adenovírus e vírus da imunodeficiência humana) ou pela resposta imune do hospedeiro (como na 
hepatite viral). Uma resposta importante do hospedeiro aos vírus consiste em linfócitos T citotóxicos 
específicos para as proteínas virais, que induzem apoptose das células infectadas na tentativa de eliminar 
os reservatórios de infecção. Durante esse processo pode ocorrer lesão tecidual significativa. O mesmo 
mecanismo mediado por célula T é responsável pela morte celular em tumores e na rejeição celular aos 
transplantes. 
Atrofia patológica no parênquima de órgãos após obstrução de ducto, como ocorre no pâncreas, na 
parótida e no rim 
 Alterações morfológicas 
Retração celular. A célula é menor em tamanho; o citoplasma é denso, e as organelas, embora 
relativamente normais, estão mais compactadas. (Lembre-se de que em outras formas de lesão celular, 
uma característica inicial é a tumefação celular e não a retração.) 
Condensação da cromatina. Esta é a característica mais marcante da apoptose. A cromatina se agrega 
perifericamente, sob a membrana nuclear, em massas densas de várias formas e tamanhos. O núcleo 
pode romper-se, produzindo dois ou mais fragmentos. 
Formação de bolhas citoplasmáticas e corpos apoptóticos. A célula apoptótica primeiramente mostra 
bolhas superficiais extensas, sofrendo então fragmentação em corpos apoptóticos envoltos por 
membrana compostos de citoplasma e organelas estreitamente acondicionadas, com ou sem fragmentos 
nucleares. 
Fagocitose das células apoptóticas ou corpos apoptóticos, geralmente pelos macrófagos. Os corpos 
apoptóticos são rapidamente ingeridos pelos fagócitos e degradados pelas enzimas lisossômicas dos 
fagócitos. Acredita-se que as membranas plasmáticas permaneçam intactas durante a apoptose, até os 
últimos estágios, quando se tornam permeáveis aos solutos normalmente retidos. Essa descrição clássica 
é precisa no que diz respeito à apoptose em condições fisiológicas, como a embriogênese e a deleção de 
células imunes. Contudo, formas de morte celular com características de necrose bem como de apoptose 
não são incomuns após muitos estímulos ofensivos. Sob essas condições, a intensidade, em vez da 
natureza do estímulo, determina a via de morte celular, sendo a necrose a principal via quando há 
depleção de ATP e lesão à membrana acentuadas. Como a retração celular e a formação de corpos 
apoptóticos são rápidas e os fragmentos são rapidamente fagocitados, uma apoptose considerável ocorre 
nos tecidos antes que se torne evidente em secções histológicas. Além disso, a apoptose – ao contrário 
da necrose – não induz à inflamação, dificultando sua detecção histológica. 
 Características bioquímicas 
Ativação das Caspases. Uma característica específica da apoptose é a ativação de vários membros de 
uma família de cisteína proteases denominados caspases. O termo caspase é baseado em duas 
propriedades desta família de enzimas: o “c” refere-se à cisteína protease (i.e., uma enzima com cisteína 
no seu sítio ativo) e “aspase” refere-se à habilidade dessas enzimas em clivar, depois, os resíduos de 
ácido aspártico. A família caspase, agora incluindo mais de 10 membros, pode ser funcionalmente 
dividida em dois grupos – desencadeador e executor – dependendo da ordem na qual são ativados 
durante a apoptose. As caspases desencadeadoras incluem caspase-8 e caspase-9. Várias outras caspases, 
incluindo caspase-3 e caspase-6, agem como executoras. Como muitas proteases, as caspases existem 
como pró-enzimas inativas ou zimogênios, e devem sofrer clivagem enzimática para tornarem-se ativas. 
A presença de caspases ativas, clivadas, constitui um marcador para células que estão sofrendo apoptose 
 Mecanismos da apoptose 
Como a primeira caspase inciadora é ativada em resposta a um sinal apoptótico? Os dois mecanismos de 
ativação mais bem entendidos em célulasde mamíferos são chamados de via extrínseca e via intrínseca 
ou mitocondrial. Cada uma usa a sua própria caspase iniciadora e sistema de ativação. 
Via intrínseca (mitocondrial). A via mitocondrial é o principal mecanismo da apoptose em todas as 
células mamíferas e seu papel em uma variedade de processos fisiológicos e patológicos está bem 
estabelecido. Essa via de apoptose é o resultado do aumento de permeabilidade mitocondrial e liberação 
de moléculas pró-apoptóticas (indutoras de morte) dentro do citoplasma. As mitocôndrias são organelas 
notáveis por conterem proteínas como o citocromo c, essenciais para a vida, mas algumas dessas 
proteínas, quando liberadas dentro do citoplasma (uma indicação de que a célula não está saudável), 
iniciam o programa de suicídio da apoptose. A liberação dessas proteínas mitocondriais é controlada por 
equilíbrio finamente orquestrado entre membros pró e antiapoptóticos da família Bcl de proteínas. Essa 
família foi chamada depois de Bcl-2, a qual foi identificada como um oncogene em linfoma de célula B 
e é homóloga da proteína Ced-9 do C.elegans. Existem mais de 20 membros da família Bcl e a maioria 
deles regula a apoptose. Fatores de crescimento e outros sinais de sobrevivência estimulam a produção 
de proteínas antiapoptóticas, principalmente Bcl-2, Bcl-x e Mcl-1. Essas proteínas residem normalmente 
no citoplasma e nas membranas mitocondriais, onde controlam a permeabilidade mitocondrial e 
impedem o extravasamento de proteínas mitocondriais que possuam capacidade de disparar a morte 
celular. Quando as células são privadas de sinais de sobrevivência ou seu DNA é lesado, ou proteínas 
anormalmente dobradas induzem ao estresse do retículo endoplasmático, os sensores de lesão ou 
estresse são ativados. Esses sensores também são membros da família Bcl e incluem as proteínas 
denominadas Bim, Bid e Bad, que contêm um único “domínio de homologia Bcl-2” (o terceiro dos 
quatro domínios presentes em Bcl-2) e são chamadas de “proteínas apenas BH3”. Os sensores, por sua 
vez, ativam dois efetores críticos (pró-apoptóticos), Bax e Bak, que formam oligômeros (diferente de 
polímeros pois é finito) que se inserem na membrana mitocondrial e criam canais permitindo que as 
proteínas da membrana mitocondrial interna extravasem para o citoplasma. As proteínas apenas BH3 
podem também se ligar a Bcl-2 e Bcl-x e bloquear suas funções, declinando, ao mesmo tempo, a síntese 
de ambas. O resultado final da ativação Bax-Bak, em conjunto com a perda das funções protetoras dos 
membros antiapoptóticos da família Bcl, é a liberação para o citoplasma de várias proteínas 
mitocondriais que podem ativar a cascata de caspases. Uma dessas proteínas é o citocromo c, bem 
conhecido pelo seu papel na respiração mitocondrial. Uma vez liberado no citosol, o citocromo c liga-se 
a uma proteína chamada Apaf-1 (fator-1 de ativação de apoptose, homólogo ao Ced-4 do C. elegans), 
que forma um hexâmero semelhante a uma roda e que tem sido chamado de apoptossoma. Esse 
complexo é capaz de se ligar à caspase-9, a caspase desencadeante crítica da via mitocondrial, e a 
enzima cliva moléculas adjacentes de caspase-9, iniciando, assim, um processo de autoamplificação. 
Outras proteínas mitocondriais, com nomes misteriosos como Smac/DIABLO, entram no citoplasma, 
onde se ligam e neutralizam as proteínas citoplasmáticas que funcionam como inibidores fisiológicos da 
apoptose (denominadas IAPs). A função normal das IAPs é bloquear a ativação das caspases, incluindo 
executoras como a caspase-3, e manter as células vivas. Portanto, a neutralização dessas IAPs permite o 
início da cascata de caspases. 
 
Via extrínseca (iniciada por receptor). A Esta via é iniciada pelo envolvimento dos receptores de 
morte da membrana plasmática em uma variedade de células. Os receptores de morte são membros da 
família do receptor TNF que contêm um domínio citoplasmático envolvido nas interações 
proteína-proteína, chamado de domínio de morte porque ele é essencial para a entrega de sinais 
apoptóticos. (Alguns membros da família de receptores TNF não contêm domínios de morte 
citoplasmáticos; sua função é a de ativar cascatas inflamatórias e seu papel em iniciar a apoptose está 
muito menos estabelecido.) Os receptores de morte mais bem conhecidos são o receptor TNF tipo 1 
(TNFR1) e uma proteína relacionada denominada Fas (CD95), mas muitos outros foram descritos. O 
mecanismo de apoptose induzido por esses receptores de morte é bem ilustrado pelo Fas, um receptor de 
morte expresso em muitos tipos celulares. O ligante para Fas é chamado de Fas ligante (FasL). O FasL é 
expressado nas células T que reconhecem antígenos próprios (e agem eliminando os linfócitos 
autorreativos) e alguns linfócitos T citotóxicos (que eliminam células tumorais e infectadas por vírus). 
Quando o FasL se liga ao Fas, três ou mais moléculas de Fas se reúnem e seus domínios de morte 
citoplasmáticos formam um sítio de ligação para uma proteína adaptadora que também contém um 
domínio de morte e é denominada FADD (do inglês, Fas-associated de a th domain). A FADD, que é 
aderida aos receptores de morte, por sua vez, liga-se a uma forma inativa da caspase-8 (e em humanos, 
caspase-10) novamente através de um domínio de morte. Múltiplas moléculas de pró-caspase-8 são 
então trazidas para a proximidade e se clivam entre si para gerar caspase-8 ativa. A enzima então inicia a 
cascata de ativação de caspases através de clivagem, ativando, desse modo, outras pró-caspases; as 
enzimas ativas medeiam a fase de execução da apoptose (discutido adiante). Essa via de apoptose pode 
ser iniciada por uma proteína chamada FLIP, que se liga à prócaspase 8, mas que não pode clivar e 
ativar a caspase porque é desprovida de domínio protease. Alguns vírus e células normais produzem 
FLIP e usam este inibidor para se protegerem da apoptose mediada por Fas. 
 
Fase de execução da apoptose 
As duas vias de iniciação convergem para uma cascata de ativação de caspases que modulam a fase final 
da apoptose. Como já vimos, a via mitocondrial leva à ativação de caspase-9 desencadeante e a via de 
receptor de morte, às caspases 8 e 10 desencadeantes. Depois que uma caspase desencadeante é clivada 
para gerar sua forma ativa, o programa enzimático de morte é posto em movimento por ativação rápida e 
sequencial das caspases executoras. As caspases executoras, como as caspases-3 e -6, atuam em muitos 
componentes celulares. Por exemplo, uma vez ativadas, essas caspases clivam um inibidor de uma 
DNase citoplasmática, tornando-a enzimaticamente ativa; esta enzima induz a clivagem típica do DNA 
em fragmentos do tamanho de nucleossomas, descrito anteriormente. As caspases também degradam os 
componentes estruturais da matriz nuclear, promovendo, assim, a fragmentação do núcleo. Algumas das 
etapas da apoptose não estão bem definidas. Por exemplo, não sabemos como a estrutura da membrana 
plasmática é alterada nas células apoptóticas ou como as bolhas de membrana e corpos apoptóticos são 
formados. 
Remoção de células mortas 
A formação de corpos apoptóticos quebra as células em fragmentos “minúsculos” que são comestíveis 
para os fagócitos. As células apoptóticas e seus fragmentos sofrem também várias alterações em suas 
membranas que promovem ativamente sua fagocitose de tal modo que são removidos antes de sofrer 
necrose e liberar seus conteúdos (o que resultaria em inflamação lesiva). Em células saudáveis, a 
fosfatidilserina está presente no folheto interno da membrana plasmática, mas nas células apoptóticas 
este fosfolipídio move-se para fora e é expresso na camada externa da membrana, onde é reconhecido 
por vários receptores dos macrófagos. As células que estão morrendo por apoptose secretam fatores 
solúveisque recrutam os fagócitos. Alguns corpos apoptóticos expressam trombospondina, uma 
glicoproteína adesiva que é reconhecida pelos fagócito, e os próprios macrófagos podem produzir 
proteínas que se ligam às células apoptóticas (mas não às células vivas) e direcionam, assim, as células 
mortas para o engolfamento. Os corpos apoptóticos podem também ser revestidos por anticorpos 
naturais e proteínas do sistema complemento, notavelmente C1q, os quais são reconhecidos pelos 
fagócitos. Portanto, numerosos receptores nos fagócitos e ligantes induzidos nas células apoptóticas 
estão envolvidos na ligação e engolfamento dessas células. Esse processo de fagocitose das células 
apoptóticas é tão eficiente que as células mortas desaparecem, dentro de minutos, sem deixar traços, e a 
inflamação é ausente mesmo em face da extensa apoptose. 
Exemplos de apoptose 
Privação de Fator de Crescimento. As células sensíveis a hormônios privadas de um hormônio 
relevante, os linfócitos que não são estimulados por antígenos e citocinas e os neurônios privados de 
fator de crescimento nervoso, morrem por apoptose. Em todas essas situações, a apoptose é iniciada pela 
via intrínseca (mitocondrial) e é atribuível à diminuição de síntese de Bcl-2 e Bcl-x, ativação de Bim e 
outros membros pró-apoptóticos da família Bcl. 
Lesão de DNA. A exposição das células à radiação ou a agentes quimioterápicos induz apoptose por um 
mecanismo que é iniciado por lesão de DNA (estresse genotóxico) e que envolve o gene supressor 
tumoral p53. 55 A proteína p53 acumula-se quando o DNA é lesado e interrompe o ciclo celular (na fase 
G1) para conceder tempo para o reparo (Cap. 7). Contudo, se a lesão for muito intensa para ser reparada 
com sucesso, o p53 desencadeia a apoptose. Quando o p53 está mutado ou ausente (como em certos 
cânceres), ele é incapaz de induzir apoptose, favorecendo a sobrevivência das células com o DNA 
lesado. Em tais células, a lesão de DNA pode resultar em mutações ou translocações que levam à 
transformação neoplásica (Cap. 7). Portanto, o p53 atua como chave fundamental da “vida ou morte” no 
caso do estresse genotóxico. O mecanismo pelo qual o p53 desencadeia a maquinaria efetora da morte 
distal – as caspases – é complexo, mas parece envolver sua função na ativação da transcrição. Dentre as 
proteínas cuja produção é estimulada pelo p53 estão vários membros da família Bcl, notavelmente Bax, 
Bak e algumas proteínas apenas BH3, mencionados anteriormente. 
Proteínas Anormalmente Dobradas. As chaperonas no retículo endoplasmático controlam o 
dobramento de proteínas recém-sintetizadas, e os polipeptídeos mal dobrados são ubiquitinados e 
direcionados para a proteólise, nos proteossomas. Se, contudo, proteínas não dobradas ou anormalmente 
dobradas se acumulam no retículo endoplasmático, devido a mutações herdadas ou ao estresse, elas 
desencadeiam um número de respostas celulares, coletivamente chamadas d e “resposta de proteína não 
dobrada”. 56,57 Essa resposta ativa vias de sinalização que aumentam a produção de chaperonas, 
aumenta a degradação proteossômica das proteínas anormais e diminui a translação da proteína, 
reduzindo, assim, a carga de proteínas anormalmente dobradas na célula (Fig. 1-27). Entretanto, se essa 
resposta citoprotetora for incapaz de lidar com o acúmulo de proteínas anormalmente dobradas, a célula 
ativa as caspases e induz a apoptose. 5859 and 60 Esse processo é conhecido como estresse de retículo 
endoplasmático. O acúmulo intracelular de proteínas anormalmente dobradas, causado por mutações 
genéticas, envelhecimento, ou fatores ambientais desconhecidos, é atualmente reconhecido como uma 
característica de várias doenças neurodegenerativas, incluindo as de Alzheimer, Huntington e Parkinson 
(Cap. 28) e, provavelmente, diabetes tipo 2. 61 A privação de glicose e oxigênio, e estresse, como calor, 
também resultam em proteína mal dobrada, que culmina em lesão e morte celular. 
Apoptose Induzida pela Família de Receptores TNF. O FasL nas células T se liga ao Fas dos mesmos 
linfócitos ou linfócitos vizinhos. Essa interação atua na eliminação de linfócitos que reconhecem 
antígenos próprios, e mutações que afetam o Fas ou FasL resultam em doenças autoimunes em humanos 
e camundongos (Cap. 6). 62A citocina TNF é um importante mediador da reação inflamatória, mas ela é 
capaz, também, de induzir apoptose. (O nome “fator de necrose tumoral” surgiu não porque a citocina 
elimina as células tumorais diretamente, mas porque ela induz a trombose dos vasos sanguíneos do 
tumor, o que resulta em morte do tumor por isquemia.) A morte mediada pelo TNF é facilmente 
demonstrada em culturas de células, mas in vivo seu significado fisiológico ou patológico não é 
conhecido. De fato, as principais funções fisiológicas do TNF são mediadas não por induzir apoptose, 
mas por ativar o importante fator de transcrição NF-κB (fator nuclear-κB), que promove a sobrevida 
celular estimulando a síntese de membros antiapoptóticos da família Bcl-2 e, como vimos no Capítulo 2, 
ativa uma série de respostas inflamatórias. Já que o TNF pode induzir a morte e promover a sobrevida 
celular, o que determina o yin e o yang de sua ação? A resposta é incerta, mas depende, provavelmente, 
de quais proteínas sinalizadoras aderem ao receptor TNF após ligação da citocina. 
Apoptose Mediada por Linfócitos T Citotóxicos. Os linfócitos T citotóxicos (LTCs), reconhecem 
antígenos estranhos, apresentados na superfície de células hospedeiras infectadas. Sob ativação, os LTCs 
secretam perfurina, uma molécula formadora de poro transmembrana, a qual promove a entrada de 
grânulos do LTC contendo serina-proteases chamadas granzimas. As granzimas têm a capacidade de 
clivar proteínas em resíduos de aspartato, ativando, assim, uma série de caspases celulares. Desse modo, 
o LTC destrói células-alvo diretamente, induzindo a fase efetora da apoptose. Os LTCs expressam 
também FasL na sua superfície e podem destruir células-alvo através da ligação de receptores de Fas. 
 
Distúrbios associados à apoptose desregulada 
Distúrbios associados com apoptose defeituosa e aumento da sobrevida celular. Uma taxa 
impropriamente baixa de apoptose permite a sobrevida de células anormais, com uma série de 
consequências. Por exemplo, se células que exibem mutações em p53 forem submetidas à lesão de 
DNA, elas, além de não morrerem, ficarão susceptíveis ao acúmulo de mutações devido ao DNA 
defeituoso, e essas anormalidades darão origem ao câncer. A importância da apoptose na prevenção do 
desenvolvimento do câncer é enfatizada pelo fato de que a mutação do p53 é a anomalia genética mais 
comum encontrada em cânceres humanos. Em outras situações, a apoptose defeituosa resulta em falha 
para eliminar células potencialmente danosas, como os linfócitos que podem reagir contra os próprios 
antígenos e falha em eliminar células mortas, uma fonte potencial de antígenos próprios. Portanto, a 
apoptose defeituosa pode ser a base dos distúrbios autoimunes. 
Distúrbios associados com o aumento da apoptose e morte celular excessiva. Essas doenças 
caracterizam-se por uma perda de células e incluem (1) doenças neurodegenerativas, manifestadas por 
perda de grupos específicos de neurônios, nos quais a apoptose é causada por mutações e proteínas 
anormalmente dobradas; (2) lesão isquêmica, como no infarto miocárdico e acidente vascular cerebral; e 
(3) morte de células infectadas por vírus, em muitas infecções virais. 
 
 
 
 
 
 
2. Estudar necrose e diferenciar da apoptose. 
O aspecto morfológico da necrose resulta da desnaturação de proteínas intracelulares e da digestão 
enzimática das células lesadas letalmente (células colocadas imediatamente em fixadores estão mortas, 
mas não necróticas).As células necróticas são incapazes de manter a integridade da membrana e seus 
conteúdos sempre extravasam, um processo que pode iniciar inflamação no tecido circundante. As 
enzimas que digerem a célula necrótica são derivadas dos lisossomos das próprias células que estão 
morrendo ou dos lisossomos dos leucócitos que são recrutados como parte da reação inflamatória. A 
digestão dos conteúdos celulares e a resposta do hospedeiro podem levar horas para se desenvolver e, 
portanto, não haveria alterações detectáveis nas células se, por exemplo, um infarto miocárdico causasse 
morte súbita. A única evidência circunstancial poderia ser a oclusão de uma artéria coronária. A 
primeira evidencia histológica de necrose miocárdica aparece 4 a 12 horas depois. No entanto, devido à 
perda da integridade da membrana plasmática, as enzimas e proteínas específicas do coração são 
rapidamente liberadas do músculo necrótico, podendo ser detectadas no sangue a partir de 2 horas após a 
necrose das células miocárdicas. 
Se as células necróticas e restos celulares não forem prontamente destruídos e reabsorvidos, tenderão a 
atrair sais de cálcio e outros minerais e a tornarem-se calcificadas. Esse fenômeno é chamado de 
calcificação distrófica. 
Padrões de necrose tecidual 
A necrose dos tecidos possui vários padrões morfológicos distintos, cujo reconhecimento é importante 
porque eles fornecem pistas sobre a causa básica. 
Necrose de coagulação: A arquitetura básica dos tecidos mortos é preservada por alguns dias. Os 
tecidos afetados exibem textura firme. A lesão desnatura não somente proteínas estruturais mas também 
enzimas, bloqueando a proteólise (hidrólise de proteína com ruptura de ligações peptídicas) das células 
mortas, resultando na preservação de células sem núcleo e eosinófílicas por dias. Após isso, leucócitos 
fagocitam e digerem as células necróticas com suas enzimas lisossômicas. Uma área de necrose de 
coagulação é chamada de infarto. 
Necrose liquefativa: Ao contrário da necrose de coagulação, é caracterizada pela digestão das células 
mortas, resultando na transformação do tecido em uma massa viscosa líquida. É observada em infecções 
bacterianas focais ou, ocasionalmente, nas infecções fúngicas, porque os micróbios estimulam o 
acúmulo de leucócitos e a liberação de enzimas dessas células. O material necrótico é frequentemente 
amarelo cremoso devido à presença de leucócitos mortos e é chamado de pus. Por razões desconhecidas, 
a morte por hipóxia de células dentro do sistema nervoso central com frequência se manifesta como 
necrose liquefativa. 
Necrose Gangrenosa: Não é um padrão específico de morte celular, mas o termo é usado comumente 
na prática clínica. Em geral é aplicado a um membro, comumente a perna, que tenha perdido seu 
suprimento sanguíneo e que sofreu necrose (tipicamente necrose de coagulação), envolvendo várias 
camadas de tecido. Quando uma infecção bacteriana se superpõe, ocorre mais necrose liquefativa por 
causa da ação das enzimas degradativas nas bactérias e nos leucócitos atraídos (originando a chamada 
gangrena úmida). 
Necrose caseosa: É encontrada mais frequentemente em focos de infecção tuberculosa. O termo 
“caseoso” é derivado da aparência friável esbranquiçada, da área de necrose. Ao exame microscópico, a 
área necrótica exibe uma coleção de células rompidas ou fragmentadas e restos granulares amorfos 
encerrados dentro de uma borda inflamatória nítida; essa aparência é característica de um foco de 
inflamação conhecido como granuloma. 
Necrose gordurosa: Não denota um padrão específico de necrose. Particularmente, ela se a refere áreas 
focais de destruição gordurosa, tipicamente resultantes da liberação de lipases pancreáticas ativadas na 
substância do pâncreas e na cavidade peritoneal. Isto ocorre na emergência abdominal calamitosa, 
conhecida como pancreatite aguda. Nesse distúrbio, as enzimas pancreáticas escapam das células 
acinares e liquefazem as membranas dos adipócitos do peritônio. As enzimas liberadas dividem os 
ésteres de triglicerídeos contidos dentro dessas células. Os ácidos graxos liberados combinam-se com o 
cálcio, produzindo áreas brancas gredosas macroscopicamente visíveis (saponificação da gordura), que 
permitem ao cirurgião e ao patologista identificarem as lesões. Ao exame histológico, os focos de 
necrose exibem contornos sombreados de adipócitos necróticos, com depósitos de cálcio basofílicos, 
circundados por uma reação inflamatória. 
Necrose fibrinoide: É uma forma especial de necrose geralmente observada nas reações imunes que 
envolvem os vasos sanguíneos. Esse padrão de necrose ocorre tipicamente quando complexos de 
antígenos e anticorpos são depositados nas paredes das artérias. Os depósitos desses “imunocomplexos”, 
em combinação com a fibrina que tenha extravasado dos vasos, resulta em uma aparência amorfa e 
róseo-brilhante, pela coloração de H&E, conhecida pelos patologistas como “fibrinoide” (semelhante à 
fibrina). Vasculites. 
Calcificação da necrose: Fosfolipídios ácidos presentes nas vesículas da matriz, principalmente a 
fosfatidilserina, agem como captadores e precipitadores de cálcio. 
Acredita-se que nas células o cálcio esteja concentrado em vesículas ligadas à membrana por um 
processo que é iniciado pela lesão da membrana e que possui várias etapas: (1) o íon cálcio liga-se aos 
fosfolipídios presentes na membrana da vesícula; (2) fosfatases associadas à membrana geram grupos de 
fosfato, que se ligam ao cálcio; (3) o ciclo de ligação de cálcio e fosfato é repetido, elevando as 
concentrações locais e produzindo um depósito perto da membrana e (4) ocorre uma alteração estrutural 
no arranjo dos grupos de cálcio e fosfato, gerando um microcristal, que pode, então, propagar-se e levar 
a mais deposição de cálcio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. Entender como se chega ao diagnóstico a partir do exame clínico e do exame histológico. 
Marcadores da apoptose: Bcl-2, Bak, Bcl-X, FasL, caspase-3 ativa 
 
Exame clínico 
 
Geralmente, o paciente se queixa do surgimento de uma nova lesão pigmentada ou de modificações de 
tamanho, forma ou cor de um nevo melanocítico pré-existente. Assimetria (A), bordas irregulares ou 
mal definidas (B), coloração mista (C), diâmetro de mais de 5 mm (D) e evolução da lesão com o 
surgimento de alterações, como aumento de tamanho ou sangramento (E), chamados critérios ABCDE, 
são achados reconhecidamente suspeitos quando presentes em lesões melanocíticas e já podem ser 
detectados nas fases iniciais de desenvolvimento do tumor. 
 
A dermatoscopia, integrante do exame físico, é um método não invasivo que permite visualiza in vivo a 
distribuição da melanina na epiderme e na derme superficial e analisar mais detalhadamente lesões 
pigmentares. 
 
As queixas mais comuns relacionadas ao câncer da pele são: 
• Mancha que coça, dói, sangra ou descama; 
• Ferida que não cicatriza em 4 semanas; 
• Sinal que muda de cor textura, tamanho, espessura ou contornos; 
• Elevação ou nódulo circunscrito e adquirido da pele que aumenta de tamanho e tem aparência 
perolada, translúcida, avermelhada ou escura. 
 
Deve-se estar atento aos sinais de transformação de um "sinal" em melanoma (ABCD): 
• Assimetria: uma metade diferente da outra; 
• Bordas irregulares: contorno mal definido; 
• Cor variável: várias cores (preta, castanha, branca, avermelhada ou azul) numa mesma lesão; 
• Diâmetro: maior que 6 milímetros. 
 
Estadiamento clínico 
 
a) Anamnese busca de evidências de doença metastática: febre, cefaléia, astenia, emagrecimento, 
dores ósseas, sinais e sintomas neurológicos e respiratórios. 
b) exame físico da pele 
metástase em trânsito: lesões na área de drenagemlinfática, além de 5cm da origem do tumor 
primário. 
 satelitose - lesões ao redor do tumor no raio de 5cm. 
c) exame físico dos linfonodos regionais 
d) exame físico geral: fígado, baço e sistema nervoso central especialmente. 
 
Exame histopatológico 
Um adequado laudo do exame histopatológico deverá conter: subtipo histológico; espessura de Breslow; 
nível de Clark; presença ou não de ulceração; presença ou não de regressão; índice mitótico; grau de 
infiltração linfomononuclear; dimensão das margens de ressecção. 
 
O índice de Breslow, que avalia a profundidade do tumor em milímetros (atualmente é o principal 
 fator usado para estadiamento do melanoma cutâneo e base indispensável para o tratamento). 
 
Os níveis de Clark são cinco, assim definidos: I = melanoma in situ, em que as células neoplásicas 
permanecem ao nível da membrana basal; II = células tumorais atingem a camada papilar; III = células 
malignas atingem a interface entre as dermes papilar e reticular, sem infiltrar esta; IV = células malignas 
penetram a derme reticular; V = tumor atinge o tecido celular subcutâneo.