Patologias orificiais

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PATOLOGIAS ORIFICIAIS
-Doença Hemorroidária (Hemorroidas Sintomáticas)
Coxins teciduais formados por tecidos vascular, conjuntivo, elástico e fibras de musculatura lisa do canal anal e anus. (CONSTITUINTES NORMAIS DA ANATOMIA ANORRETAL HUMANA)
O tecido hemorroidário tem três funções principais. Primeiro mantém a continência anal, pois o preenchimento vascular constitui 15 a 20% da pressão anal em repouso. Segundo, protege o mecanismo esfincteriano durante a evacuação ao formar uma almofada esponjosa. Finalmente, forma um revestimento compressível, permitindo o encerramento completo do ânus. (A doença hemorroidária requer a presença de alterações patológicas responsáveis pela hemorragia, prolapso ou trombose)
*Sua irrigação é feita pelas artérias e veias retais superiores, médias e inferiores que se anastomosam formando o corpo cavernoso do reto (SHUNTS A-V NATURAIS).
*Tem como suporte muscular as fibras musculares longitudinais fixadas à musculatura lisa do esfincter retal interno pela cinta da linha pectínea
FATORES DE RISCO
Muitos fatores foram implicados no desenvolvimento da doença hemorroidárias sendo estes: esforços defecatórios excessivos, fezes endurecidas, tumores intra-abdominais, esforços miccionais, pressão intra-abdominal aumentada, ausência de valva nos vasos hemorroidários, a posição vertical da espécie humana, a obstrução crônica, fatores genéticos, deslocamento da mucosa retal e prolapsos (exteriorização do reto, indo pra fora do anus). Durante a gravidez é mais frequente a obstipação (prisão de ventre), e o volume de sangue circulante aumenta 25 a 40%%, o que aumenta a dilatação, ingurgitamento e estase venosa.
(Em casos de sangramentos e edemas deve-se levar em conta volume, estiramento e hipertrofia).
As principais queixas relacionadas à doença hemorroidária são o sangramento ocasional, ao redor das fezes, de sangue “vivo”, com a presença ou não de proeminência (mamilo) observado à palpação e o prurido anal. A presença de dor à evacuação é mais característica de fissura anal, mas também pode ocorrer na doença hemorroidária se houver inflamação ou trombose venosa.
O canal anal apresenta 3 mamilos hemorroidários, que são plexos venosos responsáveis pela drenagem do sangue da região anal. Esses mamilos tem como função proteger o canal anal de algum trauma durante a evacuação ,trabalhando como umamortecedor .A dilatação das veias desses mamilos é conhecida como hemorroida
MANIFESTAÇÕESS CLÍNICAS DA DOENCA HEMORROIDÁRIA
Doença Hemorroidária Externa => Manifesta-se por tumefação perianal dolorosa na trombose aguda. Raramente sangram, a não ser quando a trombose causa necrose e ulceração da pele sobrejacente.
Doença Hemorroidária Interna => Revela-se por hemorragia de sangue vermelho vivo no fim do esforço defecatório. Quando são grandes e prolapsam, podem causar desconforto e prurido associados a escorrimento de muco e pequenas partículas de fezes. Uma complicação muito dolorosa das hemorroidas internas é o prolapso com encarcerarão e trombose que é descrito por autores como ``crise hemorroidária``.
 =>São geralmente tratadas de maneira conservadora com medidas que evitem a obstrução como a deita em fibras, suplementos de fibras e líquidos. Os sintomas menores como prurido e desconforto anal podem ser controlados como os protetores da pele após a defecação, anestésicos a base de benzocaína, pamoxina ou dibucaína. Produtos que contem epinefrina e fenilefrina que fazem vasoconstrição diminuem o edema hemorroidário devendo ser usados com precaução durante a gravidez especialmente nas mulheres hipertensas, diabéticas ou com sobrecarga de líquido. Pomadas com hidrocortisona são seguras e podem aliviar o prurido. 
PADRÕES DA DOENÇA HEMORROIDÁRIA À MANOMETRIA ANORRETAL (procedimento realizado para avaliar pacientes com constipação ou incontinência)
HIPERTONIA ESFINCTÉRICA----Homens jovens
HIPOTONIA ESFINCTÉRICA----- Multíparas com queixas de prolapso 
 Classificação:
Localização: 
EXTERNAS- se originam das veias retais inferiores abaixo da linha da linha pectínea cobertura cutânea 
INTERNAS- se originam das veias retais superiores inicialmente acima da linha pectínea cobertura mucosa
MISTAS- rompimento do elemento de fixação 
 
GRAU:1º grau--sangramento sem prolapso, apesar de aumentar o tamanho e o volume das veias hemorroidárias (além da borda anal)
2º grau--sangramento e prolapso espontaneamente redutíveis, se exterioriza no momento da evacuação e volta para o anus espontaneamente.
3º grau---sangramento e prolapso que necessita de redução digital tendo exteriozação da hemorroida 
4º grau --- não redutível permanecendo constantemente exteriorizada
HEMORRÓIDAS
INTERNAS
 
 
-Dor importante + Sangramento discreto por necrose da pele (Associado a esforço físico /defecatório.
-A massa muscular interna esfinctérica contraída não permite a distribuição da parte venosa aos canais anastomótica ---Coagulação Trombose 
-Evolução: Dor(3 ou 4 dias) e o nódulo(30 ou 40 dias)
 QUADRO CLÍNICO
 NÓDULO EXTERNO DOLOROSO E SÚBITO=TROMBOSE HEMORROIDÁRIA EXTERNA
*Hemorroidas internas raramente são dolorosas (sangra-
-mento indolor, prolapso, anus úmido, soilling-perda involuntária de parcela do conteúdo fecal-prurido e anemia-rara) Prolapso (estimulo à secreção mucosa com resíduos fecais-soilling).
FORMAS DE APRESENTAÇÃO 
*Sangramento anal com prolapso indolor
*Aparecimento súbito de nódulo anal (hemorroida interna) ou de borda anal (hemorroida externa) doloroso após esforço físico/defecatório.
*Exame proctológico completo obrigatório! Em posição genupeitoral ou decúbito lateral
 Inspeção anal, toque retal, anuscopia (exame no qual se utiliza um pequeno rígido espéculo-anuscópio-inserido poucos centímetros do interior do ânus onde avalia problemas na região perianal, canal anal e porção distal do reto) e retossigmoidoscopia (exame endoscópico de imagem realizado através da observação direta do interior do canal anal, reto e cólon sigmóide e intestino grosso).
 *Na inspeção anal verificar trombose hemorroidária externa-as hemorroidas internas, de 1º grau verificam-se com ajuda de anuscópio, as de 2º, 3º e 4º grau verifica-se com ânus úmido. 
ANUSCOPIA
Fundamental na hemorroida de 1º grau: intumescimento sem prolapso.
Outras enfermidades: papilites,fissuras,neoplasias.
TOQUE RETAL
Exame geralmente conhecido por analisar possíveis alterações na próstata que podem indicar problemas como câncer de próstata e hiperplasia benigna de próstata. Também é importante para avaliar alterações do reto e do anus,como:fissura anal, hemorroidas ou nódulos.
Hemorroidas externas: nódulo móvel,arredondado e externo ao canal anal, NÃO REDUZIR!!! (coberto por pele modificada)
RETOSSIGMOIDOSCOPIA
Rotina e obrigatório se pacientes com idade > de 50ª com queixa de sangramento 
Rígida: avalia até 25-30cm do intestino distal
Flexível: avalia até 60cm do intestino distal 
AQUISIÇÃO DE AMOSTRAS TECIDUAIS!!!
 
 Hemorroidas internas de 2º e 3º grau: frouxidão tecidual e hipertrofia de coxins --massa tecidual abaixo do dedo do examinador(durante o toque) e/ou sangue sobre o dedo de luva após o toque(1º grau) 
TRATAMENTO (Depende muito da gravidade, experiência e disponibilidade).
Aumentar a ingestão de líquido e dieta rica em fibras para deixar as fezes mais pastosas diminuindo assim o trauma da região anal. As fibras ajudam bastante na resolução do sangramento, mas não é tão eficaz assim no tratamento do prolapso.
Diarreias e alterações do hábito intestinal devem ser investigadas (Hábito intestinal normal: evacuar 3vz/dia ou 1vz a cada 3 dias)
Obedecer ao primeiro reflexo gastrocólico do dia 
Laxantes encorpantes das fezes (Pó da semente do psylium e Dextrina de trigo-Benefiber)
Em casos de trombose hemorroidária,utilizar AINH (anti-inflamatórios não hormonais) para promover a redução de edema e flogose.
Aplicação de tratamentos conservadores invasivos com refixação da mucosa anal e coxins musculares à musculatura subjacente
Um tratamento muito importante também é a Escleroterapia a base de fenol a 5% em óleo de amêndoas em Hemorroidas de 1º grau sintomáticas onde o médico vai injetar uma solução esclerosante nas veias inchadas, o que as obriga a encolher e consequentemente serem removidas. 
Também é feito tratamento à base de crioterapia onde as hemorroidas de 1º e 2º grau irão ser congeladas para serem removidas.
LIGADURA ELÁSTICA DE MAMILOS HEMORROIDÁRIOS
-Tratamento ambulatorial para hemorroidas internas de qualquer grau não necessitando de anestesia e o paciente é liberado logo após o procedimento. Nesse tipo de intervenção é feito uma apreensão da base hemorroida com ligas de borracha tendo um incomodo bastante discreto. O doente não necessita de uma preparação intestinal especial, devendo apenas evacuar antes da sessão do tratamento.
-Ela consiste na aplicação de um elástico na região acima dos mamilos hemorroidários (área menos sensível pra dor), causando assim a necrose do tecido ligado e fixado destes mamilos. Desta forma, a hemorroida não precisa ser retirada, e sim fixada no canal anal, denominando hemorroidopexia.
-O resultado desse procedimento é a queda do mamilo aprisionado em 7-10d
-Complicações baixas: sangramento, recidiva, dor e infecção.
-MÉTODO MAIS POPULAR E MENOR RECIDIVA
-Contra-indicação: anticoagulantes, trantornos de sangramento e sepse.
*Outros tipos de tratamento 
Tecnologia Ultrassônica 
Secciona e cauteriza simultaneamente
Geralmente é utilizada em hipertrofias vasculares internas e externas.
Procedimento com menos dor e sofrimento tendo maior retorno às atividades cotidianas. 
Fotoagulação Infravermelha
Procedimento feito em hemorroidas de 1º e 2º grau em casos que não tem indicação cirúrgica.
É realizada aplicações de pulsos de radiação IV em múltiplos pontos de um ou mais coxins vasculares internos.
Úlceras que cicatrizam e fixam a mucosa
Os melhores resultados são em mamilos de 1º grau.
PSEUDOESTRANGULAMENTO HEMORROIDÁRIO (Tromboflebite Hemorroidária)
Prolapso aprisionado pelo tubo muscular esfinctérico Dor incapacitante (GRAVE COMPLICAÇÃO) 
Complicação da hemorroida interna
Tratamento do Pseudoestrangulamento Hemorroidário:
 AINH//ANALGÉSICOS//ANTIBIOTICOTERAPIA EVENTUAL//HEMORROIDECTOMIA ABERTA DE EMERGENCIA OU APÓS 72 A 96HRS
Grandes excisões teciduais causadas pelo edema
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Hemorroidectomia (PADRÃO-OURO)
-Mais eficaz no desaparecimento de sintomas 
-Suas limitações são: Dor, sangramento, fissura anal, abcessos, estenose anal, incontinência, etc.
-Geralmente feita em mamilos de 3º e 4º grau, ressecando-os.
-É feita sob anestesia e requer mais cuidados principalmente no pós-operatório. 
-A cicatrização final se dá entre 4-8 semanas em média, no entanto em 15 dias o paciente já pode voltas a sua rotinha habitual.
-No pós-operatório o paciente realiza banhos de assento, utiliza pomadas anestésicas/analgésicas, recebe analgésicos potentes e faz uma dieta rica em fibras.
 Hemorroidectomia Aberta (Milligan-Morgan)
 
Feridas em forma de raquete--evitam fissuras anais e defeitos cicatriciais do tipo buraco de fechadura
 
 Hemorroidectomia Semi-Aberta
Cicatrizam entre 21 a 30d
 
Hemorroidectomia Fechada(Técnica Ferguson)
Cicatrizam em 7d, no entanto há mais dor e risco de infecção. 
Usa-se sutura absorvível
*PROCEDIMENTO PARA PROLAPSO E HEMORROIDA (PPH)
 Excisão circunferencial, por grampeamento, de faixa de mucosa e submucosa à 4cm acima da linha denteada. 
 É menos doloroso e o paciente tem um retorno mais rápido às atividades cotidianas.
 Com indicação para hemorroidas de 3º grau com incidência mais elevada em recidivas tardias.
 Utilizando esses métodos de grampeamento, a cirurgia consiste na retirada das veias e no lugar dos cortes e pontos, são utilizados grampos de titânio na parte interna do anus. O procedimento pode ser realizado com anestesia geral, regional ou local.
*DESARTERIALIZACAO HEMORROIDÁRIA TRANSANAL GUIADA POR DOPPLER
 Utiliza-se um anuscópio adaptado sendo uma técnica descrita como menos invasiva e menos dolorosa, realizada em ambulatório onde o médico realiza uma ligadura por doppler em ramos terminais das artérias retais superiores presentes na submucosa que irrigam as hemorroidas. Faz-se também uma suspensão da mucosa anal prolapsada por sutura continua da massa hemorroidária.
 Tem como indicação, hemorroidas de 3º grau, as de 2º grau refratárias e algumas do 4º grau (recidiva de 60%).
 Apesar de ter menos dor, este método não tem tido popularidade por ser de difícil execução e ser pouco eficaz na redução do prolapso.
Prognóstico
-As crises sintomáticas isoladas respondem bem ao tratamento clínico
-As hemorroidas não sintomáticas NÃO requerem tratamento invasivo e os pacientes necessitam de aconselhamento quanto a evitar alimentos picantes, bebidas alcóolicas e terem uma dieta rica em fibras.
-Quanto ao ritmo e hábito intestinal: evacuar após o desjejum
 Não ler no banheiro
 Não fazer forca a evacuação de fezes de pequenos volumes teciduais
 Não usar papel higiênico 
Fissura Anal
Tônus elevado de repouso do musculo esfíncter interno geralmente associado a fezes volumosas que causam a ruptura do tegumento.
A fissura anal consiste numa solução de continuidade do revestimento do canal anal e manifesta-se por dor associada à defecação e retorragias. A dor anal é percebida de forma e intensidade variáveis, como uma sensação de rasgadura, de ardor ou queimadura, frequentemente severa, por vezes sendo incapacitante e caracteristicamente desencadeada pela passagem das fezes. Podendo persistir por tempo variável, de forma continua ou agravante, após alivio transitório durando alguns minutos até algumas horas, acabando por desaparecer até a próxima evacuação.
A dor pode ser localizada no anus ou apresentar irradiação para as regiões lombar, nas nádegas e coxas bem como para os órgãos genitais e urinários. As retorragias caracterizam-se pela presença de sangue vermelho vivo nas fezes 
=>PATOLOGIA
*FISSURA ANAL PRIMÁRIA----Formato Fusiforme com fibras do m.do esfíncter interno do anus visíveis no seu leito não costumando invadir a linha pectínea.
*FISSURA ANAL AGUDA-------Superficial com bordas cortantes que cicatriza rápido e espontaneamento. Sem fibroses normalmente com menor tempo de evolução.
*FISSURA ANAL CRONICA---- TRÍADE DIAGNÓSTICO: Plicoma Sentinela (dobras de pele externa ``soltas`` que podem existir no anus decorrentes do espessamento da pele da margem anal-podem ser confundidas com hemorroida)----Fissura Anal-----Papilite Hipertrófica
São fibras transversas do m.esfincter interno do anus visíveis com bordas endurecidas, elevadas e arredondadas. A úlcera anal é profunda e não cicatriza (PAPILITE). A infecção superficial é derivada de um anus úmido(prurido e incomodo).O que é mais raramente é abcessos com fístulas anais. Possui maior tempo de evolução.
 
=>CAUSAS
*MAIS COMUNS:
-Defecar fezes grandes ou duras e secas
-Prisão de ventre e esforço durante as evacuações 
-Diarreia Crônica 
-Sexo Anal 
-Inflamação da área retal causada pela Doença de Crohn ou outra doença inflamatória do intestino.
*MENOS COMUNS:
-Câncer Anal
-HIV
-Fissuras anaistambém podem acontecer durante um exame retal ou inserção de objetos no anus.
=>TRATAMENTO CLÍNICO CONVENCIONAL
-MEDIDAS GERAIS
--Analgésicos orais e anestésicos locais (pomada)
--Banho de assento
--Controle da diarreia: Foco e peristalse
--Agentes formadoras do bolo fecal (fibras: 25-35 g/dia)
-Antibióticos: Metronidazol
-CLASSES FARMACOLÓGICAS:
*Nitratos Tópicos 
->Gliceril Trinitrato (NITROGLICERINA) e Dinidrato de Isossorbida
Eficácia 46% e 80%
Recidiva 33%
Cefaleia 58%
*Bloqueadores de Canal de Cálcio
->Relaxamento de fibras musculares lisas: tônus bacteriano 
Menos cefaleia
Nifedipina 0,2%%: Cicatrização de até 95%
Diltiazem 0,2%%: Cicatrização de até 65%
*Toxina Botulínica 
->Inibe liberação da Acetilcolina (produzindo uma denervacao temporária): espasmo esfinctérico Cicatrização 
Cicatrização (73%)
Abolição dos sintomas (96%)
Recidiva (11%)Tem como objetivo diminuir o poder de contração do esfíncter interno anal.Com isto,consegue-se melhorar o fluxo de sangue para o local da fissura,o que estimula sua cicatrização.
=>TRATAMENTO CIRÚRGICO
-Falha do Tratamento Clínico
--Condição anal cirúrgica associada 
=>ESFINCTERECTOMIA PARCIAL DO ESFÍNCTER ANAL INTERNO (EAI)
-Insucesso: 3%-29%
-Distúrbios da Continencia: 20%-45%---graus menores 
 =>ESFINCTEROTOMIA LATERAL INTERNA SUBCUTANEA (ELIS) X FISSURECTOMIA (dos bordos fibróticos) + TOX. BOTULÍNICA. Risco de incontinência 
79 a 93% de cicatrização de feridas 
Pequenas feridas: risco à mucosa e EAI
	ESTUDO RANDOMIZADO- COMPARAÇÃO ELIS X TOXINA BOTULÍNICA
	
	ELIS (50)
	BOTOX (61)
	CICATRIZAÇÃO
	41(82%)
	45 (74%)
	RECURRÊNCIA
	01 (4%)
	7 (11%)
	INCONTINÊNCIA
	08 (16%)
	00
FÍSTULAS ANORRETAIS
Presença de trajeto que une duas superfícies revestidas por tecido epitelial. Caracteriza-se também por ser um túnel infectado entre a pele e o anus. A maioria das fistulas anais resulta de uma infecção em uma glândula anal que se espalha para a pele.
Os tipos de fistulas anais vão corresponder aos abcessos que lhes deram origem, pois a maioria dos pacientes com fístulas conta uma história pregressa de abcesso anorretal. No entanto não são todos os abcessos que evoluem para uma fístula.
->Regra de GoddSall-- Essa regra tem a finalidade de localizar o orifício interno a partir do orifício externo. Dividindo o orifício anal com uma linha transversal imaginária em 2 metades, uma anterior e posterior.
*Classificação das Fístulas Anorretais (baseia-se na anatomia do trajeto)
Trajetos retilieneos que terminam na linha pectínea (orifícios internos e externos correspondentes)
FÍSTULAS ANTERIORES(genitáilia)
-HORIZONTALTrajeto curvilíneo até a cripta às 6hrs da linha pectínea.
FÍSTULAS POSTERIORES(coluna)
F. SUBCUTANEAS
F.TRANSESFINCTERIANAS
F.INTERESFINCTERIANAS
F.SUPRAESFINCTERIANAS
-VERTICALF. EXTRAESFINCTERIANAS
*F.SUBCUTANEAS 
-Estão sob a pele perianal e não comprometem o esfíncter 
-Retilíneas e Posteriores (desobedecendo a lei de GoddSall)
-Associado a fissuras
*F.INTERESFINCTERIANA 
-Constituem o trajeto entre os esfíncteres interno e externo do anus. Sendo esse o tipo mais comum de fístula.
-Resultam dum abcesso perianal que seguiu o plano interesfincteriano.
-Tem sentido caudal
*F.TRANSENFINCTERIANA
-O trajeto vai passar por dentro (perfurando) dos esfíncteres interno e externo.
-Elas se originam num abcesso isquiorretal, onde o trajeto já referido vai desde o orifício primário, através de ambos os esfíncteres, até a fossa isquiorretal.
*F.SUPRAESFINCTERIANA
-Elas têm origem em um abcesso supre-elevador.
-Elas contornam a musculatura Puborretal perfurando a musculatura levantadora do anus atingindo a fossa isquiorretal terminando na pele.
 
*F.EXTRAESFINCTÉRICA
-Posicionadas lateralmente aos esfíncteres
-Essa fístula pode resultar de traumatismo, diverticulite, doença de crohn, câncer ou tratamento cirúrgico inadequado.
=>QUADRO CLÍNICO
-Caracteriza-se pela saída intermitente de pus e ou sangue por intermédio de seu orifício externo, deixando a região perianal  umedecida.
-Desconforto local
-Prurido
-Roupas íntimas sujas
-Tumoracao perianal
-Episódios de abscessos
-Antecedentes pessoais
-Progressão---``Fístulas em chaveiro``
 ``Fístulas em ferradura``
-Podem permanecer assintomáticas por meses, até formarem novo abscesso e drenarem pus para o exterior com o aumento da pressão.
-Na fístula secundária há orifícios externos múltiplos, laterais associados a úlceras ou fissuras. Não seguem a regra de GoddSall. (IMPORTANTE BUSCAR SINAIS DE ``DOENCAS DE BASE``)
 (Localização dos orifícios externos na região perianal por onde sai pus de forma intermitente das fístulas anorretais)
=>Diagnóstico
-O EXAME FÍSICO é essencial para a obtenção do diagnóstico.
-Retossigmoidoscopia
Identificação do orifício interno
Associação à doenças secundárias
-Fistulografia
Em casos de Fístulas extraesfinctérica, doença de crohn, fístulas recorrentes.
Pode não avaliar bem extensões secundárias. É difícil distinguir entre um abcesso localizado alto na fossa isquioanal e um localizado no espaço supralevantador.
-Colonoscopia/Enema Opaco (exame que avalia a forma e função do I.G)
Existindo sinais de doença inflamatória interna
-Endossonografia
Em casos de Fístulas Esfinctéricas altas
Caracteriza-se ser ruim para extra ou supraesfinctéricas
Faz-se em conjunto com Peróxido de Hidrogenio, assim identificando 93% dos orifícios internos.
-Ressonância Nuclear Magnética
-Estudos Microbiológicos
Investigar relações com doenças de base
-Análise Histopatológica
Seu objetivo é afastar neoplasia associadas das criptas
-Cultivo de Fungos e Bactérias
-Manometria Anorretal
Multíparas/Idosos
Doença de Crohn/AIDS
Fístula Recorrente
Usada geralmente para fins operatórios
=>TRATAMENTO
--Tem como objetivo principal identificar e ressecar o orifício interno
 Com estiletes, corantes e peróxido de H.
 
 (Identificação do trajeto fistuloso com o estilete). (Orifício externo, orifício interno e trajeto sendo ressecados.).
--Seccionar o mínimo ou não seccionar o esfíncter
--Buscar identificar também trajetos secundários
--É sempre cirúrgico.
--A fístula anal mais superficial é de tratamento mais simples.
 Em casos de Fístulas Interesesfinctéricas e Transesfinctéricas baixas
 -Fistulotomia e curetagem do leito fistuloso
 -Musculatura esfiunctérica externa e interna são incisadas
 Em casos de Fístulas Interesfinctéricas altas
 -Esfincterectomia anal interna
 Em casos de Fístulas Transesfinctéricas altas
 --Fistulotomia em 2 tempos 
 -Excisão do orifício externa e pele
 -Trajeto recoberto por musculatura esfinctérica
 -Curetagem, excisão do orifício interno e sedenho (que favorece a cicatrização no tratamento com a colocação de fios que possibilitam o fechamento da fístula).
 -Fibrose e fixação dos esfíncteres 
 
 Em casos de Fístulas supraesfinctéricas com extensão interesfinctérica e transesfinctérica 
 - Tratadas pela esfincterectomia interna, sutura do orifício fistuloso supralevantador e fistulectomia da porção do trajeto situada na fossa isquiorretal, sem secção do esfíncter externo. 
 -Podem também ser tratadas por mobilização de retalho de mucosa retal para ocluir o orifício fistuloso interno (técnica do avanço mucoso), sutura do orifício na musculatura levantadora e fistulectomia do trajeto no interior da fossa isquiorretal.
 Em casos de Fístulas Extraesfinctéricas:
 - Colostomia proximal de derivação 
 -Fistulectomia do trajeto
 -Fechamento do orifício no reto + Avanço Mucoso
 Em caso de Fístulas em ferradura
 -Fistulotomiaem todos os trajetos e segmentos inter e transesfinctéricos baixos
 -Grandes feridas---Cicatrização tardia
 -Se a porção Transesfincteriana perfurar o esfíncter externo >1 cm do anel anorretal-- Faz-se necessário utilizar o Sedenho 
AVANÇO MUCOSO
-INDICAÇÕES 
Fístulas anteriores em mulheres 
Doença inflamatória intestinal
Fístulas transesfinctéricas altas
Fístulas suprasfinctéricas
Cirurgias prévias sobre o esfíncter
Fístulas múltiplas ou complexas
Redução do tempo de cura
Redução do desconforto
Não deforma o canal anal
 o risco de dano adicional esfincteriano
=>CUIDADOS NO PÓS-OPERATÓRIO
 -Irrigação com agua corrente sob pressão 
 -Dieta rica em fibras e moderadores do transito da flora intestinal
 -Analgésicos
 -Banhos de assentos mornos 
 -Tecidos de granulação---Nitrato de prata
=>PROGNÓSTICO
 -Recidiva <10%
 -Incontinência fecal <26%
 -Piora da doença hemorroidária pós fistulotomia
 -Adenocarcinoma mucinoso decorrente de fístula: Pós>10%
*Fístulas Secundárias
 -Cuidados higiênicos locais
 -Tratamento da doença de base
 -Persistência-Técnicas de conservação esfinctérica
*FÍSTULAS ASSINTOMÁTICAS NÃO REQUEREM TRATAMENTO*