SAE e PE

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Sistematização da Assistência de Enfermagem
A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é uma metodologia científica que vem sendo cada vez mais implementada na prática assistencial, conferindo maior segurança aos pacientes, melhora da qualidade da assistência e maior autonomia aos profissionais de enfermagem.
Processo de Enfermagem
O Processo de Enfermagem (PE) é um método utilizado para se implantar, na prática profissional, o método de solução dos problemas do paciente.
O PE tem como propósito, para o cuidado, oferecer uma estrutura na qual as necessidades individualizadas da pessoa (indivíduo, família, grupos, comunidades), possam ser satisfeitas. Para tanto, deve ser:
• Intencional: voltado para uma meta a ser alcançada.
• Sistemático: utilizando uma abordagem organizada em fases para atingir o seu propósito. Promove a qualidade do cuidado, pois evita os problemas associados somente à intuição, ou à produção de cuidados rotineiros.
• Dinâmico: envolvendo mudanças contínuas, de acordo com o estado da pessoa, identificadas na relação enfermeiro-pessoa; é um processo ininterrupto.
• Interativo: baseando-se nas relações recíprocas que se dão entre enfermeiro- pessoa, enfermeiro-família, enfermeiro-demais profissionais que prestam o cuidado como médico, fisioterapeuta, assistente social, psicólogo, dentre outros.
• Flexível: pode ser aplicado em dois contextos: em qualquer local e prestação do cuidado e para qualquer especialidade; suas fases podem ser usadas de modo sequencial ou concomitante, por exemplo, ao mesmo tempo em que o enfermeiro implementa o plano de cuidado (oferece o cuidado), ele pode estar reavaliando a pessoa e realizando novos diagnósticos.
• Baseado em teoria(s): isto é, teorias ou modelos teóricos da área de enfermagem e de outras áreas, como medicina, psicologia, sociologia, antropologia, devem sustentar a operacionalização do PE.
Obs: A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) corresponde a todo o Universo de recursos materiais e humanos e também a ideologia da instituição onde ocorre a assistência de Enfermagem. O Processo de Enfermagem (PE) faz parte deste universo como sendo a execução da SAE na prática. Ou seja, SAE e PE não são sinônimos. A SAE é o conjunto de recursos materiais e humanos de extrema importância para que o PE ocorra. Portanto É o PE quem consiste na execução da SAE e não o contrário. Além do mais, o técnico de enfermagem atua nas fases de execução da prescrição de enfermagem. Sendo assim, o PE não é privativo do Enfermeiro em todas as fases.
Teorias e modelos teóricos
O PE é uma ferramenta que necessita sustentação teórica para a sua utilização.
Segundo Fawcett (2000), existem diferentes teorias e modelos teóricos e todos eles refletem os quatro conceitos centrais ou metaparadigma da Enfermagem:
• Pessoa: reflete o indivíduo, família, comunidade e outros grupos.
• Ambiente: refere-se ao significante e ao ambiente ou mesmo o local onde a enfermagem ocorre.
• Saúde: refere-se ao bem estar da pessoa, quando a enfermagem ocorre que pode ser medido do alto nível de bem estar à doença terminal.
• Enfermagem: refere-se à definição de Enfermagem, a ação que os enfermeiros realizam em benefício e/ou em conjunto com a pessoa e as metas ou resultados das ações de enfermagem. Ações de enfermagem são vistas tipicamente como processo sistemático de coleta de dados, nomeando, planejando, intervindo e avaliando.
Vários modelos conceituais/teóricos foram apresentados aos enfermeiros brasileiros, como: necessidades básicas de Horta, autocuidado de Orem, cuidado cultural de Leininger, adaptação de Roy. No nosso meio, os mais utilizados na clínica e na pesquisa a partir da década de 80 foram os de Horta e Orem.
Os modelos de enfermagem têm áreas de concordância na medida em que oferecem o início e uma articulação sobre o que é enfermagem e quais são os papéis do enfermeiro; propõem maneiras de assistência de enfermagem que promovam o conforto, o bem estar e ajudem o paciente a submeter-se ao tratamento com menor dano possível; apresentam o início de uma linguagem comum sobre o receptor dos cuidados de enfermagem (ser biopsicossocioespiritual, holístico, com necessidades que precisam ser atendidas, os cuidados terão significado se sua unicidade e totalidade forem consideradas).
Etapas do processo de Enfermagem:
As etapas do Processo de Enfermagem são:
1. Investigação (coleta de dados e exame físico);
A etapa de investigação trata da coleta de dados e exame físico. 
a) Exame Físico - Dados objetivos: o que é observável. - Dados subjetivos: o que a pessoa afirma.
No que tange ao contexto situacional, Gordon (1993) descreve quatro tipos de coleta de dados:
• Avaliação inicial: cujo propósito é avaliar o estado de saúde da pessoa, identificar problemas e estabelecer um relacionamento terapêutico. Neste caso, a questão norteadora para direcionar a avaliação é Existe um problema?
• Avaliação focalizada: tem como finalidade verificar a presença ou ausência de um diagnóstico em particular. Para este tipo de avaliação, o enfermeiro deve se nortear pelas seguintes questões: O problema está presente hoje? Se está, qual é o status do problema?
• Avaliação de emergência: utilizada em situações em que há ameaça à vida. Neste caso, a questão que deve nortear a avaliação é Qual é a natureza da disfunção/do problema?
• Avaliação de acompanhamento: é realizada em determinado período após uma avaliação prévia. Para este tipo de avaliação, o enfermeiro deve ter em mente a seguinte pergunta norteadora: Alguma mudança ocorreu ao longo do tempo? Se ocorreu, qual foi sua direção (melhora ou piora)?
Como regra geral, a avaliação é realizada na admissão da pessoa no serviço de saúde, seja hospital, ambulatório, instituição de longa permanência, ou outros.
Todavia, a depender do estado de saúde da pessoa, não é possível completar a avaliação num único momento. Por isso, é importante que os serviços de saúde estabeleçam em seus manuais e procedimentos operacionais em quanto tempo se espera que o enfermeiro complete a avaliação, considerando-se as características das pessoas atendidas, a demanda das unidades, dentre outros fatores que podem influenciar a coleta de dados.
2. Diagnóstico de enfermagem;
O enfermeiro diagnostica os riscos. As manifestações das doenças, bem como as necessidades dos indivíduos. 
As hipóteses diagnósticas são analisadas ao longo do processo de coleta de dados e utilizando-se um guia formal de coleta para geração dos dados necessários aos diagnósticos.
Quando as hipóteses diagnósticas são descartadas, deve-se fazer uma busca focalizada de indícios adicionais. Quando o paciente não é cooperativo, os diagnósticos podem ser validados com familiares ou outros profissionais da saúde.
Tipos de Diagnósticos de enfermagem:
a) Diagnóstico de enfermagem real (contém características definidoras): descrevem respostas humanas que existem de fato. 
b) Diagnóstico de Enfermagem de risco: descrevem respostas humanas que podem desenvolver-se em um indivíduo, família ou comunidade vulneráveis. Não contém características definidoras.
c) Diagnóstico de enfermagem de bem-estar: descreve respostas humanas a nível de bem-estar.
d) Diagnóstico de enfermagem de promoção à saúde: é o julgamento clínico de motivação e de desejo de um indivíduo, família ou comunidade, de aumentar o bem-estar e concretizar o potencial de saúde humana.
Componentes estruturais dos diagnósticos de enfermagem:
a) Enunciado diagnóstico. Ex: Integridade tissular prejudicada;
b) Fatores relacionados: constituem a etiologia do problema. Ex: Integridade tissular prejudicada relacionada a imobilização física e circulação alterada;
c) Características definidoras: sinais, sintomas, manifestações clínicas, evidências que levaram o profissional a concluir que o problema existe. Ex: Integridade tissular prejudicada evidenciada por ferida na região trocantérica;
d) Fatores de risco: fatores ambientais, elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos ou químicos que aumentama vulnerabilidade de um indivíduo, família ou comunidade.
3. Planejamento (resultados esperados);
O Planejamento inicia-se pela priorização dos diagnósticos de enfermagem.
Resultados esperados e NIC
a) Resultados esperados:
É um componente essencial na fase do Planejamento. Representam condições favoráveis que possam ser alcançadas por meio de ações prescritas e realizadas pela enfermagem. Devem apresentar um limite de tempo.
Exemplos:
- DE: Dor aguda relacionada à inflamação do apêndice. RE: O paciente apresentará diminuição da intensidade da dor em até 1 hora.
- DE: Déficit no autocuidado para banho. RE: O paciente irá adquirir capacidade de cuidar de si mesmo e de sua higiene corporal em até 30 dias.
b) NIC: Significa a classificação das intervenções de enfermagem. Tem o objetivo de padronizar a linguagem usada pelos enfermeiros na descrição dos cuidados que eles realizam com os pacientes.
- Seguem alguns exemplos:
- Domínio Fisiológico complexo
- Classe: Termorregulação
- Intervenções:
- 3740- Tratamentos da febre
- 3780- Tratamento da exposição ao calor;
- 3800- Tratamento da hipotermia.
Aplicação:
Intervenção: 3740 – Tratamentos da febre
Definição: controle de paciente com hipertermia causada por fatores não ambientais
Atividades:
- Monitorar a perda insensível de líquidos;
- Monitorar a coloração e a temperatura da pele;
- Estimular maior ingestão VO de líquidos;
- Monitorar atividade relacionada com convulsão
4. Implementação da assistência de enfermagem (prescrição de enfermagem) 
Trata da realização das ações ou intervenções determinadas na etapa de Planejamento de Enfermagem.
PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM: Configuram o roteiro diário (aprazado) que coordena as ações da equipe de enfermagem junto aos clientes. Corresponde à dinamização do plano assistencial. Deve-se enumerar as ações, utilizar o verbo no infinitivo e haver o aprazamento. Devem existir numa folha exclusiva ou usa-se a própria folha de prescrição médica da instituição. Traduzem a ação correspondente ao nível de dependência de enfermagem. Desta forma, utilizam-se alguns verbos de acordo com as ações de ajudar e fazer; orientação; supervisão; e encaminhamento.
Exemplos:
Fazer: aplicar, banhar, executar, administrar, executar, lubrificar, pesar, mudar.
Ajuda: acompanhar, auxiliar, facilitar, fornecer, permitir, ajudar.
Supervisão: observar, controlar, avaliar, inspecionar, supervisionar.
Encaminhamento: encaminhar, levar, conduzir, dirigir.
A prescrição deve ser concisa, clara e específica. Sempre checada quando realizada.
Anota-se observações dos cuidados prestados e não prestados.
EXEMPLIFICAÇÃO DE PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM :
1. Aferir sinais vitais 6/6h – 1218 24 06.
2. Orientar quanto à necessidade de movimentação ativa no leito – Nas 24 horas.
3. Supervisionar as eliminações vesico- intestinais quanto a quantidade e aspecto - Nas
24 horas.
4. Elevar à cabeceira a 30º- Nas 24 horas.
5. Avaliação da assistência de enfermagem.
A avaliação da assistência consiste na ação de acompanhar as respostas do paciente aos cuidados prescritos e implementados, por meio de anotações no prontuário ou nos locais próprios, da observação, da observação direta da resposta do paciente à terapia proposta, bem como do relato do paciente.
NOC: CLASSIFICAÇÃO DOS RESULTADOS DE ENFERMAGEM.
- Nela, constam listagens de resultados de enfermagem para cada diagnóstico da NANDA. Tem o propósito de verificar as mudanças apresentadas por eles após as intervenções de enfermagem.
- Tais resultados mostram as respostas dos pacientes às condutas realizadas.
- Na NOC, os resultados não são anunciados como metas, objetivos ou resultados esperados.
- Sua utilização permite que identifiquem piora, melhora ou manutenção da condição avaliada.
- Na NOC, os resultados não são anunciados como metas, objetivos ou resultados esperados.
Escalas de medidas primárias da NOC (avaliação dos indicadores de forma global):
a) Gravemente comprometido a não comprometido;
b) Desvio grave dos parâmetros normais a sem desvios dos parâmetros normais;
c) Não adequado a completamente adequado;
d) Acima de 10 a nenhum;
e) Nenhum a extenso;
f) Nunca positivo a constantemente positivo;
g) Muito fraco a muito forte;
h) Nunca demonstrado a constantemente demonstrado;
i) Grave a nenhum;
j) Insuficiente a excelente;
k) Nada satisfeito a completamente satisfeito
Exemplo: Capacidade dos sistemas nervoso periférico e central para receber, processar e responder a estímulos internos e externos.
Estado Neurológico (graduação): Gravemente comprometido.; Muito comprometido.; Moderadamente Comprometido; Levemente comprometido, Não comprometido.
Indicadores:
a) Consciência: 1 2 3 4 5
b) PIC: 1 2 3 4 5
c) Tamanho Pupilar 1 2 3 4 5
Graduação-alvo do resultado: manter tamanho pupilar em 5. Aumentar demais escores para 5
Anotação e evolução de enfermagem
A anotação de enfermagem tem por finalidade registrar informações sobre a assistência prestada a fim de comunicá-las aos membros da equipe de saúde e é realizada por todos os membros da equipe de enfermagem. Do ponto de vista legal, somente o que foi registrado pode ser considerado como executado, portanto, no seu conteúdo devem constar todos os cuidados realizados. Pode ser feita de forma gráfica (por exemplo, sinais vitais), sinal gráfico (checar ou circular) ou descritiva. Deve-se evitar redundância isto é, registrar o mesmo dado na folha de registro de sinais vitais, por exemplo, e em algum outro formulário.
Já a evolução de enfermagem é o registro feito pelo enfermeiro, após avaliar o estado geral do paciente frente aos cuidados prestados e resultados alcançados, após um período preestabelecido. Leva o enfermeiro a manter, modificar ou suspender cuidados prescritos. 
Geralmente é efetuada a cada 24h, ou quando ocorre modificação no estado do paciente. 
Pode ser feita a intervalo de tempo menores em locais de assistência no qual o estado de saúde do paciente muda frequentemente, como unidade de terapia intensiva, centro obstétrico e outros. 
Pode ser feita também em intervalos de tempo maiores (uma semana, um mês ou mais) quando a assistência é realizada em ambulatórios e unidades básicas de saúde.
Em unidades de emergência e em outras nas quais a permanência do paciente no local é curta, a evolução pode ser direcionada para os diagnósticos prioritários naquele momento ou para procedimentos realizados. 
Há ainda a evolução feita no momento de transferência (condições do paciente e no momento da transferência que devem ser validados pelo enfermeiro que recebe o paciente em sua unidade), alta (condições físicas e emocionais, orientações, diagnósticos de enfermagem não resolvidos e encaminhamentos) e óbito (condições que levaram ao óbito, procedimentos executados, encaminhamento e destino do corpo, assistência e orientações prestadas aos familiares).
Diferenças entre evolução e anotação de enfermagem
Na anotação, os dados são brutos, isto é, deve-se informar o que foi realizado ou observado, de forma objetiva, clara, sem analisar os dados, fazer interpretações ou julgamentos de valor. Por exemplo: paciente comeu arroz e feijão, mas recusou a carne e as verduras, ao invés de paciente parece não gostar de carne e verduras, ou paciente aceitou parcialmente a dieta.
Todos os membros da equipe de enfermagem fazem anotações. O enfermeiro quando executa um procedimento faz a anotação e não a evolução do paciente porque não faz uma avaliação geral, não analisa os dados, apenas os descreve.
A anotação deve ser registrada no momento em que ocorreu o fato e é pontual.
Anota-se o que foi realizado e/ou observado. Por exemplo: realizada mudança de decúbito às 14h, com posicionamento em decúbito lateral esquerdo e uso de travesseiro entre as pernas.
Já na evolução, os dados são analisados, ou seja, o enfermeiro procede à entrevista e ao exame físico com o paciente, considera todas as anotações feitas pela equipe de enfermagem e de saúde desde a última avaliação realizada até aquele momento;fatos relevantes que ocorreram no período; resultados de exames laboratoriais e outros dados, comparando o estado do paciente e dados anteriores com os atuais. 
É importante salientar que para elaborar a evolução, quanto mais dados estiverem disponíveis, mais acurada será a análise que poderá levar à modificação do planejamento da assistência (prescrição e resultados esperados) e novos diagnósticos podem ser identificados. Portanto, é imprescindível que para a tomada de decisão, haja além da análise do que ocorreu desde a última avaliação, inclusão dos dados atuais, coletados naquele momento. Concluindo, na evolução são utilizados dados analisados, deve ser efetuada pelo enfermeiro, são referentes a um período que inclui o momento atual, consideram-se todas as fases do processo, o contexto, e é executada de forma refletida.
Vale lembrar que, além do conteúdo do registro, seja ele uma anotação ou evolução, problemas apontados pela literatura tais como falta de data, hora e identificação do profissional, bem como erros, uso de terminologia incorreta ou jargões (encaminhado ao banho, paciente bem, sem queixas), rasuras, uso de corretor, letra ilegível, uso de abreviaturas e siglas não padronizadas, espaços em branco, falta de sequência lógica, devem ser evitados. Prescrições médicas ou de enfermagem não realizadas devem ser justificadas. O registro deve ser claro, conciso e objetivo. Caso os eventos registrados tenham ocorrido ao longo do turno, em diferentes horários, as anotações não devem ser efetuadas em um só momento.
Por fim, quando a instituição usa o prontuário eletrônico, deve-se usar a assinatura digital e quando não disponível, o registro deve ser impresso, datado, identificado com a categoria do profissional e número do COREN e assinado.
 Caso a instituição adote as classificações NNN, é atividade privativa do enfermeiro avaliar os resultados utilizando os indicadores de resultado da classificação NOC, uma vez que esta análise exige raciocínio e julgamento clínico.