Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)

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Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). 
A Sistematização da Assistência de 
Enfermagem (SAE) é uma metodologia 
que organiza toda a operacionalização 
do Processo de Enfermagem. A SAE 
planeja o trabalho da equipe e os 
instrumentos que serão utilizados, de 
acordo com o procedimento que será 
realizado. 
O objetivo da metodologia é garantir a 
precisão e a coesão no cumprimento do 
processo de enfermagem e de 
atendimento ao usuário, podendo oferecer 
maior segurança ao paciente, melhora 
da qualidade da assistência e maior 
autonomia aos profissionais de 
enfermagem. 
O que é a Sistematização da 
Assistência de Enfermagem (SAE)? 
O método é organizado em cinco etapas, 
que ajudam a fortalecer o julgamento e a 
tomada de decisão clínica assistencial do 
profissional de enfermagem. 
Com a utilização dessa metodologia, o 
profissional consegue analisar as 
informações obtidas, definir padrões e 
resultados decorrentes das condutas 
definidas. Dessa forma, todos esses 
dados deverão ser devidamente 
registrados no prontuário do paciente. 
Essa metodologia é consolidada por 
meio do Processo de Enfermagem (PE), 
que é um método desenvolvido com base 
no método científico, tendo como 
finalidade levar racionalidade ao processo 
de cuidar. 
Dessa forma, na SAE, o processo de 
enfermagem representa o caminho a 
ser percorrido para alcançar um 
resultado. 
Na prática atual, o PE vem sendo utilizado 
de acordo com as seguintes fases: coleta 
de dados ou histórico de enfermagem, 
diagnóstico, planejamento de cuidados, 
prescrição e evolução de enfermagem. 
Etapas do Processo de 
Enfermagem 
1. Investigação (coleta de dados e exame 
físico); 
2. Diagnóstico de enfermagem; 
3. Planejamento (resultados esperados); 
4. Implementação da assistência de 
enfermagem 
5. Avaliação da assistência de 
enfermagem. 
1. Investigação 
(COLETA DE DADOS E EXAME FÍSICO) 
A primeira coisa a ser feita no atendimento 
de um paciente é a busca por informações 
básicas que irão definir os cuidados da 
equipe de enfermagem. 
O enfermeiro irá coletar dados e 
informações que podem ser passadas 
pelo próprio paciente, pela família ou 
então, por outras pessoas envolvidas. 
Informações sobre alergias, histórico de 
doenças e até mesmo questões 
psicossociais, como, por exemplo, a 
religião, que pode alterar de forma 
contundente os cuidados prestados ao 
paciente. 
Essas informações proporcionarão 
maior precisão de dados ao Processo 
@larissalino.enf 
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de Enfermagem dentro da abordagem 
da SAE. 
Ocorre também o exame físico, em que se 
pode aferir duas coisas: 
o Dados objetivos: o que é observável. 
o Dados subjetivos: o que a pessoa 
afirma. 
O exame físico é composto por quatro 
etapas: I. Inspeção; II. Apalpação; III. 
Percussão e IV. Ausculta. 
I. Inspeção 
A inspeção consiste no processo de 
observação. Um exame visual das 
partes do corpo. Além disso, também tem 
a inspeção estática do tórax que 
consiste na observação do tórax sem 
considerar os movimentos 
respiratórios observando-se: 
1. Pele e suas alterações; 
2. Presença de cicatrizes, especialmente 
de toracotomia, drenagem torácica; 
3. Presença e localização de fístulas; 
4. Sistema venoso visível normalmente e 
circulação venosa colateral; 
5. Presença de edema; 
6. Presença de atrofias musculares; 
7. Alterações ósseas e articulares. 
II. Palpação 
Envolve o uso do sentido do tato: avalia-
se resistência, elasticidade, aspereza, 
textura e mobilidade. 
Uma das formas de palpação é a 
percussão. 
III. Percussão 
A ação do enfermeiro é bater no corpo com 
as pontas dos dedos para demarcar. 
São seis os sons básicos da percussão: 
1. Timpânico: como um tambor (víscera 
vazia) 
2. Ressonante: oco (pulmão normal) 
3. Hiper-ressonante: pulmão 
enfisematoso; 
4. Maciço: sólido (fígado) 
5. Submaciço: (víscera oca com presença 
de líquido); 
6. Som claro: músculo Percussão do 
tórax: produzir vibrações na parede 
torácica. 
A audição desses sons produzidos pelo 
corpo é chamada de ausculta. 
IV. Ausculta 
A ausculta é um procedimento que 
emprega um instrumento denominado 
estetoscópio, a partir do qual se obtém 
ruídos considerados normais ou 
patológicos. 
Utiliza-se essa técnica no exame de vários 
órgãos, como pulmões, coração, artérias e 
intestino. 
A ausculta significa ouvir aqueles sons 
produzidos pelo corpo que são inaudíveis 
sem o uso de instrumentos. 
2. Diagnóstico de Enfermagem 
O profissional médico diagnostica a 
doença, e o enfermeiro diagnostica os 
riscos, as manifestações das doenças, 
bem como as necessidades dos 
indivíduos. 
Um diagnóstico de enfermagem aborda a 
resposta humana, é um julgamento 
clínico sobre a resposta do indivíduo, da 
família ou da comunidade aos problemas 
de saúde reais, ou potenciais. 
@larissalino.enf 
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• Ele proporciona a base para a 
seleção das intervenções de 
enfermagem. 
As hipóteses diagnósticas são analisadas 
ao longo do processo de coleta de dados 
e utilizando-se um guia formal de coleta 
para geração dos dados necessários aos 
diagnósticos. 
Quando as hipóteses diagnósticas são 
descartadas, deve-se fazer uma busca 
focalizada de indícios adicionais. 
Quando o paciente não é cooperativo, os 
diagnósticos podem ser validados com 
familiares ou outros profissionais da 
saúde. 
Tipos de Diagnósticos de 
Enfermagem 
• Diagnóstico de enfermagem real: 
Identifica um problema de saúde. 
• Diagnóstico de Enfermagem de 
risco: Identifica quando um paciente 
pode estar sob risco de outros 
problemas de saúde. 
• Diagnóstico de enfermagem de bem-
estar ou promoção de saúde: 
Identifica a prontidão de um paciente 
para a transição para um nível de bem-
estar superior. 
• Diagnóstico de síndrome: Determina 
os sintomas com base em certas 
situações, como síndrome pós-trauma 
ou síndrome de estresse de 
realocação. 
Componentes estruturais dos 
diagnósticos de enfermagem 
• Enunciado diagnóstico: 
Estabelece o nome do diagnóstico, é um 
termo ou uma frase concisa que 
representa um padrão. (Diz o que é) 
 
• Fatores relacionados: 
Consistem na etiologia do problema: 
fisiológica, psicológica, sociocultural, 
ambiental e espiritual. (Relacionado a...) 
Etiologia: estudo das causas das doenças. 
• Características que definem: 
Sinais, sintomas, manifestações clínicas, 
evidências que levaram o profissional a 
concluir que o problema existe. 
(Evidenciado por; caracterizado por;) 
• Fatores de risco: 
Fatores ambientais, elementos 
fisiológicos, psicológicos, genéticos ou 
químicos que aumentam a vulnerabilidade 
de um indivíduo, família ou comunidade. 
3. Planejamento da Assistência de Enfermagem 
O Planejamento inicia-se pela priorização 
dos diagnósticos de enfermagem. 
Os profissionais de enfermagem devem 
atuar de modo que possam prevenir, 
controlar ou resolver os problemas de 
saúde. 
Sendo assim, no planejamento de 
enfermagem, são determinados os 
resultados esperados e quais ações serão 
necessárias. 
A partir dos dados coletados e 
diagnósticos de enfermagem com base 
dos momentos de saúde do paciente e 
suas intervenções. 
Todas as informações devem ser 
registradas no prontuário do paciente, 
incluindo as prescrições checadas e o 
registro das ações que foram 
executadas. 
@larissalino.enf 
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Resultados esperados e 
Classificação das 
Intervenções de Enfermagem 
(NIC) 
Esses termos médicos você tem de 
compreendê-los muito bem para saber do 
que se trata e como anotá-los no 
prontuário do paciente. 
Os resultados esperados são um 
componente essencial na fase do 
Planejamento. 
Eles representam condições favoráveis 
que possam ser alcançadas por meio de 
ações prescritas e realizadas pela 
enfermagem. Além disso, devem 
apresentar um limite de tempo. 
Exemplos:o DE (diagnóstico de enfermagem): 
Dor aguda relacionada à inflamação do 
apêndice. 
o RE (resposta esperada): O paciente 
apresentará diminuição da intensidade 
da dor em até 1 hora. 
o DE: Déficit no autocuidado para banho. 
o RE: O paciente irá adquirir capacidade 
de cuidar de si mesmo e de sua higiene 
corporal em até 30 dias. 
Já a NIC, significa a classificação das 
intervenções de enfermagem e tem o 
objetivo de padronizar a linguagem usada 
pelos enfermeiros na descrição dos 
cuidados que eles realizam com os 
pacientes. 
Exemplos: 
Domínio Fisiológico Complexo 
Classe: Termorregulação – 
Intervenções: 
– 3740- Tratamento da febre 
– 3780- Tratamento da exposição ao calor; 
– 3800- Tratamento da hipotermia. 
Aplicação: 
Intervenção: 
3740 – Tratamento da febre 
Definição: controle de paciente com 
hipertermia causada por fatores não 
ambientais. 
Atividades: 
o Monitorar a perda insensível de 
líquidos; 
o Monitorar a coloração e a temperatura 
da pele; 
o Estimular maior ingestão VO de 
líquidos; 
o Monitorar atividade relacionada com 
convulsão. 
4. Implementação 
Após todo o planejamento da assistência 
de enfermagem, chegou a hora de 
implementar todas as ações que foram 
determinadas. 
As atividades podem ir desde uma 
administração de medicação até auxiliar 
ou realizar cuidados específicos, como os 
de higiene pessoal do paciente, ou 
mensurar sinais vitais específicos e 
acrescentá-los no prontuário, por exemplo. 
Tudo é feito conforme as prescrições de 
enfermagem. Elas configuram o roteiro 
diário (aprazado) que coordena as ações 
da equipe de enfermagem junto aos 
clientes. Corresponde à dinamização do 
plano assistencial. 
As ações são todas enumeradas em uma 
folha exclusiva ou na própria folha de 
prescrição médica da instituição e os 
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verbos devem estar no infinitivo e haver o 
aprazamento. 
A ação é traduzida correspondendo ao 
nível de dependência de enfermagem. 
Desta forma, utiliza-se alguns verbos de 
acordo com as ações de ajudar e fazer; 
orientação; supervisão; e 
encaminhamento. 
Exemplos: 
• Fazer: aplicar, banhar, executar, 
administrar, executar, lubrificar, pesar, 
mudar. 
• Ajuda: acompanhar, auxiliar, facilitar, 
fornecer, permitir, ajudar. 
• Supervisão: observar, controlar, 
avaliar, inspecionar, supervisionar. 
• Encaminhamento: encaminhar, levar, 
conduzir, dirigir. 
Exemplificação de 
prescrição de enfermagem: 
1. Aferir sinais vitais 6/6h – 12 18 24 06. 
2. Orientar quanto à necessidade de 
movimentação ativa no leito – nas 24 
horas. 
3. Supervisionar as eliminações 
vesicointestinais quanto a quantidade e 
aspecto – Nas 24 horas. 
4. Elevar a cabeceira a 30º- nas 24 horas. 
A prescrição deve ser concisa, clara e 
específica. Sempre checada quando 
realizada. 
o Não se esqueça de anotar as 
observações dos cuidados prestados e 
não prestados. 
5. Avaliação 
Chegando na última etapa de toda a 
sistematização da assistência de 
enfermagem, a equipe de enfermagem irá 
registrar os dados no Prontuário do 
Paciente de forma deliberada, sistemática 
e contínua. 
E por que tem de anotar tudo? 
Porque a avaliação da assistência 
consiste na ação de acompanhar as 
respostas do paciente aos cuidados 
prescritos e implementados, por meio de 
anotações no prontuário ou nos locais 
próprios, da observação, da observação 
direta da resposta do paciente à terapia 
proposta, bem como do relato do paciente. 
A evolução do paciente deve ser 
registrada para determinar se as ações 
ou intervenções de enfermagem 
alcançaram o resultado esperado. 
Assim, você pode verificar se precisa fazer 
alguma mudança ou adaptações no 
Processo de Enfermagem. 
Além disso, essas anotações 
proporcionam informações que irão 
auxiliar as demais equipes 
multidisciplinares na tomada de decisão 
de condutas, como no próprio processo de 
alta. 
Os resultados seguem uma classificação 
denominada NOC em que há uma 
listagem para cada diagnóstico da 
NANDA, que é o referencial para os 
diagnósticos de enfermagem. 
O NOC tem o propósito de verificar as 
mudanças apresentadas por eles após 
as intervenções de enfermagem. 
Porém, diferentemente, do prontuário, na 
NOC, os resultados não são anunciados 
como metas, objetivos ou resultados 
esperados. 
E também sua utilização permite que 
identifiquem piora, melhora ou 
manutenção da condição avaliada. 
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Escalas de medidas primárias 
da NOC (avaliação dos 
indicadores de forma global) 
A NOC tem escalas que são avaliadas 
mediante os indicadores globais. Veja 
abaixo as escalas: 
• Gravemente comprometido a não 
comprometido; 
• Desvio grave dos parâmetros normais 
a sem desvios dos parâmetros 
normais; 
• Não adequado a completamente 
adequado; 
• Acima de 10 a nenhum; 
• Nenhum a extenso; 
• Nunca positivo a constantemente 
positivo; 
• Muito fraco a muito forte; 
• Nunca demonstrado a constantemente 
demonstrado; 
• Grave a nenhum; 
• Insuficiente a excelente; 
• Nada satisfeito a completamente 
satisfeito. 
Como isso deve ser anotado na NOC: 
Por exemplo, se a atividade a ser avaliada 
for a capacidade do sistema nervoso 
periférico e central para receber, 
processar e responder a estímulos 
internos e externos. 
Estado Neurológico (graduação): 
Gravemente comprometido; muito 
comprometido; Moderadamente 
Comprometido; levemente comprometido; 
não comprometido. 
o Dentre os estados citados acima, você 
tem de escolher somente um para 
colocar na NOC. 
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