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CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS OCORRÊNCIA: ACIDENTE AERONÁUTICO AERONAVES: PR – GTD e N600XL MODELOS: B- 737 8EH e EMB-135 BJ LEGACY DATA: 29 SET 2006 COMANDO DA AERONÁUTICA ESTADO-MAIOR DA AERONÁUTICA RELATÓRIO FINAL A-022/CENIPA/2008 ADVERTÊNCIA Conforme a Lei nº 7.565, de 19 de dezembro de 1986, Artigo 86, compete ao Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos – SIPAER – planejar, orientar, coordenar, controlar e executar as atividades de investigação e de prevenção de acidentes aeronáuticos. A elaboração deste Relatório Final foi conduzida com base em fatores contribuintes e hipóteses levantadas, sendo um documento técnico que reflete o resultado obtido pelo SIPAER em relação as circunstâncias que contribuíram ou podem ter contribuído para desencadear esta ocorrência. Não é foco do mesmo quantificar o grau de contribuição dos fatores contribuintes, incluindo as variáveis que condicionaram o desempenho humano sejam elas individuais, psicossociais ou organizacionais que interagiram propiciando o cenário favorável ao acidente. O objetivo exclusivo deste trabalho é recomendar o estudo e o estabelecimento de providências de caráter preventivo, cuja a decisão quanto a pertinência em acatá-las será de responsabilidade exclusiva do Presidente, Diretor, Chefe ou o que corresponder ao nível mais alto na hierarquia da organização para a qual estão sendo dirigidas. Este relatório não recorre a quaisquer procedimentos de prova para apuração de responsabilidade civil ou criminal; estando em conformidade com o item 3.1 do Anexo 13 da Convenção de Chicago de 1944, recepcionada pelo ordenamento jurídico brasileiro através do Decreto n º 21.713, de 27 de agosto de 1946. Outrossim, deve-se salientar a importância de resguardar as pessoas responsáveis pelo fornecimento de informações relativas à ocorrência de um acidente aeronáutico. A utilização deste Relatório para fins punitivos, em relação aos seus colaboradores, macula o princípio da "não auto incriminação" deduzido do "direito ao silêncio", albergado pela Constituição Federal. Consequentemente, o seu uso para qualquer propósito que não o de prevenção de futuros acidentes, poderá induzir a interpretações e conclusões errôneas. RF A-022/CENIPA/2008 PR- GTD / N600XL 29 SET 2006 3/261 ÍNDICE ABREVIATURAS ...............................................................................................................................7 SINOPSE ........................................................................................................................................12 RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DE VÔO - RSV .............................................................14 1. HISTÓRICO DO ACIDENTE .......................................................................................21 2. DANOS CAUSADOS....................................................................................................21 2.1. PESSOAIS .....................................................................................................................21 2.2. MATERIAIS ..................................................................................................................22 3. ELEMENTOS DE INVESTIGAÇÃO ...........................................................................22 3.1. INFORMAÇÕES SOBRE O PESSOAL ENVOLVIDO...............................................22 3.2. INFORMAÇÕES SOBRE AS AERONAVES ..............................................................23 3.3. EXAMES, TESTES E PESQUISAS .............................................................................24 3.3.1. Avaliações e testes realizados (Cachimbo, 30 de Setembro de 2006) ...........................25 3.3.2. Geometria da colisão entre N600XL e PR-GTD............................................................26 3.3.3. Arquitetura do sistema aviônico do Legacy-600 (Transponder e TCAS)......................27 3.3.4. Testes (Cachimbo, 7 de Outubro de 2006).....................................................................28 3.3.5. Testes em laboratório .....................................................................................................30 3.3.5.1. Testes de bancada (Phoenix, de 28 NOV a 01 DEZ 2006) ............................................30 3.3.5.2. Testes de integração (Phoenix, de 5 a 9 FEV 2007).......................................................30 3.3.6. Registros do histórico técnico da aeronave N600XL.....................................................32 3.3.7. Interface entre os sistemas de Transponder e FMS no N600XL....................................33 3.3.8. Sumário dos resultados dos testes e avaliações realizadas.............................................33 3.4. INFORMAÇÕES METEOROLÓGICAS......................................................................34 3.5. NAVEGAÇÃO...............................................................................................................35 3.5.1. Simbologia ATC ............................................................................................................40 3.5.2. Equipamentos radares.....................................................................................................46 3.5.3. Aplicativos de integração e apresentação radar..............................................................46 3.6. COMUNICAÇÃO..........................................................................................................47 3.6.1. Serviço Móvel Aeronáutico (SMA) ...............................................................................47 3.6.2. Serviço de Fixo Aeronáutico..........................................................................................49 3.6.3. Análise das Comunicações.............................................................................................50 3.7. INFORMAÇÕES SOBRE O AERÓDROMO...............................................................60 3.8. INFORMAÇÕES SOBRE O IMPACTO E OS DESTROÇOS.....................................60 3.9. DADOS SOBRE FOGO ................................................................................................60 3.10. ASPECTOS DE SOBREVIVÊNCIA E/OU ABANDONO DA AERONAVE.............60 3.11. GRAVADORES DE VÔO.............................................................................................60 3.11.1. Leitura dos registradores CVR/FDR em Ottawa............................................................60 3.12. ASPECTOS ORGANIZACIONAIS....................................................................................63 3.13. ASPECTOS OPERACIONAIS............................................................................................64 3.13.1. Considerações Gerais .....................................................................................................64 3.13.2. Os Pilotos .......................................................................................................................65 3.13.2.1. Aplicabilidade das Legislações na Investigação.............................................................65 3.13.2.2. Pilotos da aeronave PR-GTD .........................................................................................67 3.13.2.2.1. Qualificações ..................................................................................................................67 3.13.2.2.2. Condições para admissão de pilotos na Gol Transportes Aéreos S/A. ..........................70 3.13.2.2.3. Conhecimento e preparo previsto para a realização do vôo ...........................................70 3.13.2.3. Pilotos da aeronave N600XL .........................................................................................70