aula ECG

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ECG de 12 
derivações 
Profª. Dda. Daniele Martins de Lima Oliveira 
 Parte 1 
Introdução ao ECG 
Ritmo sinusal 
INTRODUÇÃO 
• Eletrocardiógrafo de 12 derivações inventado em 
1903 
 
• Barato, acessível 
Por que fazer um ECG? 
• Monitorizar ritmo e freqüência cardíaca dos 
pacientes 
• Avaliar os efeitos na função cardíaca de 
doenças e lesões 
• Detectar presença de isquemia / dano celular 
• Avaliar a resposta a medicações, ex. 
antiarrítmicos 
• Obter avaliação de base durante e após 
procedimentos cirúrgicos 
Revisão da anatomia 
ACD 
ACE: DAE E LCx 
Origem no nódulo sinusal 
Impulso se espalha pelos feixes 
internodais 
Ocorre a contração ATRIAL 
Impulso chega à junção 
Atrioventricular onde é retardado 
por 0.1 s 
Impulso é conduzido 
rapidamente através do Feixe de 
Hiss e fibras de Purkinje 
Ocorre a contração 
VENTRICULAR 
Sistema de Condução 
Tempo e Voltagem 
• Ondas no ECG refletem a atividade 
elétrica -> cél miocárdicas 
• Ondas – 3 características 
 1. Duração - medida em fração de 
segundos 
 2. Amplitude - medida em milivolts (mV) 
 3. Configuração - forma e aparência 
Papel do ECG 
• Linhas claras – quadrado pequeno - 1X1 mm 
• Linhas escuras – quadrado grande - 5X5 mm 
 
• Eixo horizontal = tempo (25 mm/s) 
• Distância no quadrado pequeno= 0.04 s 
• Distância no quadrado grande = 0.2 s 
 
• Eixo Vertical = voltagem (calibrar 1 cm = 1 mV) 
• Distância no quadrado pequeno = 0.1 mV 
• Distância no quadrado grande = 0.5 mV 
Componentes do traçado 
Onda P 
• Corresponde a 
despolarização dos 
átrios. A primeira 
parte corresponde a 
despolarização do 
átrio direito e a parte 
final a despolarização 
da átrio esquerdo. 
• Duração - 0,10 s 
Intervalo PR 
• Inclui a onda P e a 
linha que liga ao QRS 
• Mede o tempo do 
inicio da ativação 
atrial ao inicio da 
ativação ventricular 
• 0,12 – 0,20 s 
Complexo QRS 
• duração total da 
despolarização dos 
ventrículos 
• Duração normal 0,05 
a 0,10 s. 
Segmento ST 
• A linha que conecta o fim do complexo 
QRS ao inicio da onda T 
• Mede o tempo do fim da despolarização 
ventricular ao inicio da repolarização 
Onda T 
• É a primeira onda positiva ou negativa que surge 
após o segmento ST. 
• Representa a repolarização ventricular 
• onda T normal é assimétrica, com o ramo 
ascendente lento e o descendente rápido. 
• A onda U é a onda que segue a onda T quando 
normal é positiva. 
Intervalo QT 
• Inclue o complexo QRS, segmento ST e onda T 
• Mede o tempo do inicio da despolarização 
ventricular ao fim da repolarização ventricular 
• O QTc corresponde ao intervalo QT corrigido 
para a freqüência cardíaca de 60 bpm. O valor 
médio da normalidade no homem é de 0,425 e 
na mulher 0,440 s. 
DERIVAÇÕES 
A derivação corresponde à 
combinação de 2 fios e seus 
eletrodos para formar um 
circuito completo entre o corpo e 
o eletrocardiógrafo 
Triangulo de Einthoven 
É um triângulo traçado ao redor 
da área do coração 
LEI DE EINTHOVEN 
●Afirma que se os potenciais elétricos 
de 2 das 3 derivações bipolares dos 
membros forem conhecidos → 
potencial elétrico da 3ªderivação pode 
ser determinado pela soma dos 2 
primeiros 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Derivaçoes bipolares dos 
membros 
● Derivação padrão I ou D1: 
um eletrodo no punho 
direito (pólo negativo) e 
outro no punho esquerdo 
(pólo positivo) 
● Derivação padrão II ou D2: 
um eletrodo no punho 
direito (pólo negativo) e 
outro no tornozelo 
esquerdo (pólo positivo) 
● Derivação padrão III ou D3: 
um eletrodo no punho 
esquerdo (pólo negativo) e 
outro no tornozelo 
esquerdo (pólo positivo) 
●Bipolares →medem a 
diferença de potencial entre 
dois pontos da superfície 
corporal →os dois eletrodos 
se encontram a mesma 
distância - do ponto de vista 
elétrico - do coração 
Derivações Periféricas 
DERIVAÇÕES UNIPOLARES 
AUMENTADAS DOS MEMBROS 
● 2 dos membros conectados ao terminal negativo do 
eletrocardiógrafo(eletrodo indiferente) 
 
● Terceiro membro conectado ao terminal positivo(eletrodo 
explorador) 
Braço direito: aVR 
Braço esquerdo: aVL 
Perna esquerda: aVF 
 
● Semelhantes aos registros das derivações padrão dos 
membros com exceção do registro da aVR que é invertida 
Derivações Torácicas 
• V1 a V6 
DERIVAÇÕES TORÁCICAS 
(PRECORDIAIS) 
● Eletrodos colocados na superfície anterior do tórax 
diretamente sobre o coração ou em outros pontos 
próximos→conectado ao terminal + 
● Eletrodo negativo(indiferente) é conectado ao braço 
direito ao braço esquerdo e à perna esquerda 
simultaneamente 
● Faz-se o registro de 6 derivações torácicas 
padrão(V1,V2,V3,V4,V5,V6) 
● Superfície do coração próxima à parede 
torácica→potencial elétrico da musculatura cardíaca 
abaixo do eletrodo → anormalidades pequenas dos 
ventrículos(parede anterior) →alterações acentuadas nos 
eletrocardiogramas 
Calculando a Frequencia 
• No ritmo regular: 
• Contar entre 2 ondas R 
• 300/ quadrados grandes 
• 1500/ quadrados pequenos 
• No ritmo irregular: 
• Contar o n. de intervalos 
RR em 6 segundos e 
multiplicar por 10. 
ECG de 12 derivações em repouso 
6 Derivações Periféricas 6 Derivações Precordiais 
I, II, III, avR, avL, avF V1, V2, V3, V4, V5 e V6 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ECG em Repouso 
Interpretação do ECG 
1. Frequencia 
2. Ritmo (inclui a análise dos 
intervalos) 
3. Eixo 
4. Hipertrofia 
5. Isquemia, Lesão ou Infarto 
• Sinusal ou não sinusal! 
 
• Cada QRS é precedido por uma onda P 
Determinando o Ritmo Cardiaco 
Ritmo Sinusal 
Diagnóstico Eletrocardiográfico 
• Ondas P precedendo cada QRS 
 
• Ritmo regular (intervalos regulares entre os QRS) 
• Freqüência entre 60 e 100 bpm 
Ritmo sinusal normal - derivação D2 
 Parte 2 
Reconhecendo alterações 
Taquicardia Sinusal 
• Fisiológica: 
• Infância, Exercício, Ansiedade, Emoções 
• Farmacológica 
• Atropina, Adrenalina, agonistas 
• Café, Fumo, Álcool 
• Patológica 
• Choque, Infecções, Anemia, Hipertireoidismo,Insuficiência 
Cardíaca 
Taquicardia Sinusal 
Diagnóstico Eletrocardiográfico 
• Freqüência acima de 100 bpm 
• Ritmo regular 
• Enlace A/V 
Taquicardia sinusal (D2) 
Bradicardia Sinusal 
• Fisiológica 
• Atletas 
• Qualquer pessoa durante o sono 
• Farmacológica 
• Digital 
• Morfina 
• bloqueadores 
• Patológica 
• Estimulação vagal pelo vômito 
• Hipotireoidismo 
• Hipotermia 
• Fase aguda do IAM inferior 
Bradicardia Sinusal 
Diagnóstico Eletrocardiográfico 
• Freqüência cardíaca abaixo de 60 bpm 
• Ritmo regular 
• Enlace A/V 
Bradicardia sinusal D2 
Arritmia Sinusal Respiratória 
• Assintomática 
• Variação da FC com a respiração 
• Acelera-se na Inspiração 
• Diminui na Expiração 
• Na apnéia a FC fica regular 
• Comum em crianças 
• Não é patológica 
• Não necessita tratamento 
Extrassístoles 
• Batimentos precoces que se originam fora do 
marcapasso sinusal 
• Manifestações clínicas 
• Assintomáticas 
• Palpitações, “falhas”, “soco no peito” 
• Exame físico 
• Sístole prematura geralmente sem onda de pulso 
• Pausa prolongada pós extrassístole, seguida por B1 
de intensidade maior 
• A origem das extrassístoles só pode ser 
identificada pelo ECG 
Extrassístole Atrial 
Diagnóstico Eletrocardiográfico 
• Ritmo irregular 
•Onda P’ de morfologia diferente da onda P 
sinusal ocorrendo antes do batimento sinusal 
esperado 
• As extrassístoles que se originam no mesmo foco tem 
morfologia semelhante ( a análise deve ser feita na mesma 
derivação) 
• O complexo QRS geralmente é normal 
Extrassístole Juncional ou Nodal 
Diagnóstico Eletrocardiográfico 
• Ritmo irregular 
• Onda P: 
• Geralmente ocorre despolarização atrial retrógrada, portanto 
temos onda P’ negativa em D2 , D3 , aVF 
• Pode ocorrer antes, durante ou após o QRS, dependendo do 
local de origem da extrasssístole no nó AV 
• Pode estar ausente 
• O complexo QRS geralmente é normal 
Extrassístole juncional (D2) 
Extrassístole Ventricular 
• É um batimento precoce que se origina nos ventrículos 
• É comum em pessoas normais e não tem mau 
prognóstico 
• Quando ocorre como manifestação de uma cardiopatia 
pode aumentar o risco de morte súbita 
• Nas síndromes coronarianas agudas pode levar a 
fibrilação ventricular 
• Quando associada a medicamentos ex. intoxicação 
digitálica pode levar a um ritmo letal 
Extrassístole Ventricular 
Diagnóstico Eletrocardiográfico 
• Ritmo irregular 
• Onda P sinusal geralmente está oculta pelo 
QRS, ST ou onda T da extrassístole 
• O complexo QRS 
• Precoce 
• Alargado, com mais de 0,12 sec 
• Morfologia bizarra 
• O segmento ST e onda T geralmente tem 
polaridade oposta ao QRS 
Extrassístole Ventricular 
Extrassístole ventricular monomórfica 
Extrassístole ventricular polimórfica 
Extrassístole ventricular bigeminada 
Período Refratário 
Extrasístole ventricular Precoce 
 (R em T) Iniciando uma Taquicardia 
Ventricular 
• Taquicardia sinusal com EV precoces (R 
em T) 
• A terceira EV inicia Taquicardia Ventricular 
• Observe que a morfologia do QRS das EV é 
o mesmo da TV e diferente da FV. 
Extrassístole ventricular precoce iniciando fibrilação ventricular 
Taquicardia Supraventricular 
• Inclui a Taquicardia Atrial e a Taquicardia 
Juncional paroxísticas 
• O mecanismo é a reentrada nodal 
• Ocorre em pessoas normais e em diversas 
cardiopatias 
• É freqüente em pacientes com Síndrome de 
Wolff Parkinson White 
Síndrome de Wolff Parkinson 
White 
• Vias anômalas de 
condução AV (Feixes 
de Kent) 
• PR curto 
• Onda Delta 
• Pacientes 
assintomáticos 
• Crises de TPSV 
Taquicardia Supraventricular 
Diagnóstico Eletrocardiográfico 
• FC entre 160 e 240 bpm 
• Ritmo regular 
• QRS geralmente normal 
• Onda P 
• Taquicardia Atrial – 
• Onda P de morfologia diferente da P sinusal 
• Taquicardia juncional 
• Ausência de Onda P ou 
• Onda P negativa em D2 D3 aVF 
 
Taquicardia atrial 
iniciada por uma 
extrassístole atrial 
(fecha) 
Fibrilação Atrial 
• É a arritmia clinicamente significante mais comum 
• Prevalência em 0,4% da população geral, 
aumentando com a idade 
• Etiologia 
• Valvopatia mitral 
• H.A. 
• Cardiopatia isquêmica 
• Tireotoxicose 
• Pode ocorrer em pessoas normais 
• Os átrios despolarizam-se 400 a 700 vezes/minuto, 
como conseqüências: 
• Perda da contração atrial (DC 20%) 
• Formação de trombos atriais embolias sistêmicas 
 e pulmonares 
Fibrilação Atrial 
Diagnóstico Eletrocardiográfico 
• Ausência da onda P 
• Presença de onda f (geralmente em V1 ) 
• Espaços R-R variáveis 
• QRS normal 
Fibrilação atrial (V1) 
Taquicardia Ventricular 
Conceito 
•É a ocorrência de 3 ou mais batimentos de origem 
ventricular com freqüência acima de 100 bpm. 
Geralmente está associada a cardiopatias graves 
Manifestações clínicas 
•A repercussão irá depender da disfunção miocárdica 
pré existente e da freqüência ventricular 
•Pode levar a Fibrilação Ventricular 
Exame físico 
•FC ao redor de 160 spm 
•Ritmo regular ou discretamente irregular 
Taquicardia Ventricular 
 
Diagnóstico Eletrocardiográfico 
•FC:  100 e  220 spm 
•Ritmo: regular ou discretamente irregular 
•Ondas P : 
•Com FC alta não são vistas 
•Quando presentes não tem relação com o QRS 
•QRS: tem a mesma morfologia das 
extrassístoles ventriculares 
Fibrilação Ventricular 
•A atividade contrátil cessa e o 
coração apenas tremula 
•O débito cardíaco é zero, não há 
pulso, nem batimento cardíaco 
PARADA CARDÍACA 
•No ECG temos um ritmo irregular, 
sem ondas P, QRS ou T 
Resumo do Eixo 
• Olhe nas derivações D1 e avF: 
• Ambas positivas : Eixo normal 
 
• Se D1 é positiva mas avF é negativa = 
provável desvio do Eixo para a Esquerda 
 
• Se D1 é negativa = desvio do eixo para a direita 
• Quando as duas são negativas = extremo 
desvio para a direita 
Hipertrofia 
Sobrecarga atrial dir Sobrecarga atrial esq 
Hipertrofia de ventriculo esquerdo 
• QRS normal ou pouco alargado 
• Ondas S profundas em V1 e V2. Ondas R amplas, 
ausência de onda s em V5-V6. 
• Critério de Sokolow e Lyon: somar amplitude da onda S 
de V1 e a amplitude da onda R de V5 - V6 > que 35 mm. 
• Eixo desviado para esquerda (acima de - 30º). 
• ST - T em V5 - V6 
• Segmento ST supradesnivelado, com uma concavidade 
superior e onda T simétrica, alta e pontiaguda nas 
sobrecarga diastólicas 
• Segmento ST infradesnivelado, convexo quando visto de 
cima, onda T negativa com amplitude aumentada nas 
sobrecargas "sistólicas". 
Bloqueio de Ramo Esquerdo 
• Duração do complexo QRS > 0,12 s. 
• Ondas R alargadas e monofásicas. 
• Ausência de ondas Q em D1, V5 e V6. 
• Complexos QRS polifásicos de pequena magnitude em 
D2, D3 e aVF. 
• Aumento do tempo de ativação ventricular de 0,10 s em 
V5 e V6. 
• Deslocamento do segmento ST e onda T na direção 
oposta à maior deflexão do complexo QRS. 
Bloqueio de Ramo Direito 
• Aumento da duração do complexo QRS > 0,12 
segundos. 
• Eixo do QRS variável: frequentemente para a 
direita, frente e para baixo. 
• As derivações precordiais direitas, 
principalmente V1, mostran onda R’ alargada e 
entalhada, chamada em M. 
• Onda S larga e espessada em derivações D1, V5 
e V6. 
• Onda T com direção oposta à deflexão terminal 
do complexo QRS. 
Alterações Isquêmicas do ECG 
• Elevação do segmento ST 
• Depressão do segmento ST 
• Ondas T hiperagudas 
• Inversão de onda T 
• Ondas Q patológicas 
• Bloqueio de Ramo Esquerdo 
Elevação do Segmento ST 
 
O segmento ST acima da linha isoelétrica: 
 
• Representa lesão miocardica 
 
• É a marca o IAM 
 
• Outras causas a serem descartadas são a pericardite 
e o aneurisma ventricular 
Elevação do segmento ST 
O quanto é necessário? 
• Apenas 1 mm (um quadradinho pequeno) em 2 
derivações contíguas anatomicamente 
 
• Derivações precordiais :V1-V6 
• II,III,aVF 
• I,aVL 
Depressão do Segmento ST 
Pode se caracterizar como: 
 
• Descendente 
 
• Ascendente 
 
• Horizontal 
Depressão do Segmento ST 
Horizontal 
Isquemia Miocárdica: 
 
• Angina Instável 
 
• IAM sem Elevação de ST 
 
• Depressão horizontal reciproca pode ocorrer durante 
IAM 
Depressão Horizontal do Segmento 
ST 
Depressão do Segmento ST 
Descendente ST 
• Pode ser causada por Digoxin. 
 
Ascendente ST 
• Normal durante exercício 
Onda T 
• Ondas T hiperagudas ocorem com elevação do 
ST em IAM agudo 
 
• Inversão de onda T ocorre durante ischemia e 
após IAM 
Onda T 
Outras causas de inversão de onda T: 
• Normal em algumas derivações 
• Cardiomiopatia 
• Pericardite 
• Bloqueio de Ramo esquerdo 
• Hemorragia Subaracnóide 
 
• Ondas T apiculadas indicam hipercalemia 
Ondas Thiperagudas 
Inversão de Onda T em parede 
Inferior 
Inversão de onda em Iam em 
evolução 
Complexo QRS 
Pode ser alargado (> 0.12 s) 
 
• Um bloqueio de ramo esquerdo pode 
resultar de um IAM e pode ser um sinal de 
um IAM em evolução. 
QRS alargado (BRE) 
Ondas Q 
Onda Q não patológica 
Menores que 2 mmsão 
normais 
 
 
Onda Q patológicas 
Maiores que 2 mm 
Sinal tardio de IAM (já 
evoluido) 
Pathological Q waves