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Trabalho de Assistência a mãe e a Criança Sadia - Alterações sistêmicas da gravidez

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inadequada de eritropoietina. Quanto pior a função renal, mais frequente e mais pronunciada será a anemia. Pode-se recorrer à eritropoietina recombinante ou a transfusões de sangue com o objetivo de manter a hemoglobina em níveis acima de 9 mg/dL. Como as exigências de folato aumentam durante a gestação e esse íon é perdido durante a diálise, recomenda-se suplementar folato na dose mínima de 2 mg/dia.
	Atualmente a taxa de gravidez nas pacientes submetidas a esse tratamento varia de 1 a 7%. A sobrevida dos conceptos de mulheres tratadas com hemodiálise vem melhorando ao longo do tempo. Nos anos 1980, apenas 20 a 23% dos fetos sobreviviam. Atualmente a taxa de sobrevida é de cerca de 50%. Como a taxa de sucesso e o peso ao nascimento estão diretamente relacionados com níveis de ureia plasmática, em mulheres que engravidam estando em tratamento dialítico, recomenda-se a intensificação da hemodiálise, visando a melhorar o prognóstico neonatal.
	Nas mulheres com IRC, o abortamento espontâneo é comum, e, quando não ocorre, a taxa de sucesso da gestação pode chegar a 30 a 60%. Prematuridade, CIUR, polidrâmnio e defeitos cardíacos do feto são problemas comuns nessas pacientes. A taxa de prematuridade em portadoras de IRC em tratamento dia lítico pode chegar a 87%, sendo que 25% desses fetos nascem com menos de 28 semanas.
	Nas mulheres não grávidas em tratamento dialítico, é preciso estar atento para o fato de que um número significativo de mulheres com IRC grave retornam à fertilidade podendo gestar. Por esse motivo, deve ser instituída a contracepção adequada para essas mulheres. Havendo HAS, os anticoncepcionais orais estão contraindicados, devendo ser utilizados outros métodos. Embora haja restrições ao uso de DIU devido à possibilidade de DIP, ainda assim pode ser uma alternativa para pacientes com baixo risco e que são orientadas quanto à prevenção de doença inflamatória pélvica. O uso de diafragma ou de preservativo é uma possibilidade.
	Nas pacientes que desejarem, pode ser indicado a esterilização cirúrgica. Nos casos em que as pacientes não estejam utilizando método anticoncepcional seguro, deve-se ter cuidado com o uso de medicações potencialmente teratogênicas.
TRANSPLANTE RENAL
	Em mulheres na idade fértil e após o transplante renal, quando os ciclos menstruais regularizam – em geral em torno de seis meses –, o retorno da fertilidade pode ocorrer em cerca de 30 dias. Por isso, é fundamental manter as pacientes com anticoncepção. O prognóstico das mulheres sem hipertensão prévia é melhor.
	A anticoncepção dessas pacientes deve ser discutida em cada caso, antes da realização do transplante. Embora as pílulas combinadas de baixa dosagem possam ser prescritas, elas devem ser evitadas nas mulheres com mais de 35 anos, em hipertensas, em cardiopatas, em diabéticas ou com lúpus. As minipílulas com progestágeno podem ser uma boa opção nas transplantadas com contraindicação para uso de estrogênio. Os métodos de barreira podem ser uma boa opção, mas, como têm índices de falha de até 18%, devem ser usados com cautela. Os dispositivos intrauterinos não devem ser utilizados em mulheres imunossuprimidas devido ao risco de infecções.
	 Recomenda-se aguardar dois anos após o transplante para permitir gestação. As mulheres transplantadas devem ser informadas de que, mesmo em condições ideais, a gestação após um transplante pode piorar a sua condição de saúde. Não é recomendada uma segunda gestação após o transplante, pois estaria associada a uma taxa muito maior de complicações.
	Os principais cuidados com a gestante transplantada referem-se à rejeição, à terapia imunossupressora e ao surgimento de pré-eclâmpsia e/ou diabete. Episódios graves de rejeição complicam 4 a 6% das gestações em transplantadas renais.
	O metabolismo de várias medicações muda durante a gestação e são necessários ajustes frequentes. As maiorias das drogas imunossupressoras atravessam a barreira placentária. Assim, havendo desejo de gestar, tal gestação deve ser planejada cuidadosamente e ocorrer na presença do menor número possível de drogas e na menor dosagem compatível com a manutenção do enxerto.
	Gestantes transplantadas são predispostas a infecções virais devido à imunossupressão. A hepatite B e a infecção por citomegalovírus são particularmente associadas ao transplante renal e potencialmente perigosas para o feto. A osteodistrofia pélvica pode apresentar-se como resultada de doença renal crônica, diálise ou tratamento prolongado com corticosteroides e pode requerer a realização de cesariana. Embora localizado na área pélvica, o rim transplantado não costuma dificultar o nascimento, seja por via vaginal ou por cesariana.
SISTEMA DIGESTIVO 
O útero aumentado se projeta para frente, na parede abdominal, para baixo, nas veias pélvicas, e também para cima, na parte inferior da caixa torácica e no diafragma (o músculo que se estende na parte inferior da cavidade do tórax e auxilia a respiração). A caixa torácica dilata e você provavelmente irá respirar com mais rapidez ou poderá sentir falta de ar. 	A micção e a digestão também são afetadas durante esse período. A pressão do útero e as alterações hormonais afetam o trato urinário. O útero pressiona a bexiga, o que irá fazer com que você urine com mais frequência. Os hormônios fazem os ureteres (tubos que conduzem a urina dos rins à bexiga) se dilatarem e o fluxo urinário ficar mais lento. O fluxo urinário lento predispõe a gestante a ter infecção. Os hormônios, além do volume sanguíneo elevado, também fazem os rins filtrarem mais sangue. 	Entretanto, os rins podem não reabsorver o açúcar e a proteína de forma eficiente devido a essa carga de trabalho elevada, e essas substâncias podem entrar na urina. Como a presença de açúcar na urina também pode ser causada pela diabetes e a presença de proteína pode ser causada por infecção, a maioria dos médicos analisa a urina com frequência durante a gravidez e faz outros exames para detectar qualquer anormalidade. As mudanças na digestão associadas à gravidez são bem conhecidas. Os "desejos" das gestantes já foram motivos de muitas piadas. A mulher grávida pode ter desejos esquisitos e notar mudanças no paladar e no olfato, que podem fazê-la mudar seus hábitos alimentares. 	Durante a gestação, a produção de saliva pode ser maior e mais ácida, o que pode provocar cáries. As gengivas ficam mais sensíveis e podem inchar e sangrar com facilidade. 	No primeiro trimestre, podem surgir enjoos matinais, caracterizados por vômitos e pouco apetite. Você também pode ficar constipada. Um dos hormônios da gestação faz os músculos do trato digestivo relaxarem, por isso, o alimento passa mais lentamente pelos intestinos. Além disso, o útero pode pressionar o cólon, inibindo a passagem das fezes. Mecanismos semelhantes produzem azia. Os músculos na junção do esôfago e do estômago relaxam, e o útero pressiona o estômago de baixo para cima, fazendo seu conteúdo voltar pelo esôfago. No fim da gestação, uma porção do estômago pode ser empurrada na direção do tórax, produzindo uma hérnia de hiato. 	Várias mudanças são necessárias nas estruturas que suportam o útero para estabilizá-lo à medida que cresce. Os ligamentos na pelve e no abdome se estendem para acomodar o útero. No fim da gestação, a parte superior da espinha se curva para trás para compensar o abdome aumentado. Os hormônios afrouxam as articulações da pelve na preparação para o parto. 	Seu metabolismo também aumentou durante a gravidez, obrigando-a a ingerir mais vitaminas e minerais para o feto em crescimento. Surpreendentemente, suas mudanças físicas voltarão ao normal depois que tiver o bebê. Leia na próxima seção sobre as mudanças no metabolismo durante a gestação. À medida

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