FORMULÁRIO PARA ANAMNESE E EXAME FÍSICO

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FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO PARA O ESTUDO CLÍNICO
	ANAMNESE
	DADOS PESSOAIS
	Data: _____/_____/____
	Hora:
	Procedência:
	Tip Sang:
	Nome:
	Idade:
	DN: _____/_____/_____
	Estado Civil:
� Solteiro � Casado � Divorciado � Viúvo � União Estável
	Cor da Pele:
� Branca � Negra � Parda. 
	Estatura: ____________ Peso ___________ IMC:________________ 
Ganho de peso: � Normal (13 kg) � Baixo (<9kg) � Excessivo (> 15 kg).
	Situação Ocupacional:
	Escolaridade:
	
	QUEIXA ATUAL:
	
	DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
	
	ANTECEDENTES PESSOAIS
	Alergia algum medicamento, alimento, objeto:
� Não � Sim.
Qual (is)?
	Cirurgia(s) Anterior (es)
� Não � Sim.
Qual (is)? 
	Hemoterapia
� Não � Sim
Motivo: 
	Portadora de Infecção pelo HIV:
� Não � Sim. Uso de retrovirais: � Não � Sim.
DST
� Não � Sim. Qual (is)? _________________________
	Patologia: � Não � Sim. Qual (is)? ________________________ Tratamento: � Não � Sim.
Qual (is)? _______________________________________________
	
	ANTECEDENTES FAMILIARES
	� HAS � Diabetes � Cardiopatia � Pneumopatia � Nefropatia
� Doenças Congênitas � Epilepsia � Neoplasia _______________________
� Hemoglinopatias ___________________ � Outros _____________________________
	
	CONDIÇÕES DE SAÚDE: ASSINALE: P (PREGRESSA) OU A (ATUAL)
	NEUROLÓGICA:
� Nenhum problema identificado � Convulsão � Confusão
� Letargia � Lipotímia � Cefaléia � Diplopia
� Hipertermia � Calafrios � Epilepsia � Depressão
� Distúrbio Psiquiátrico ____________________________ 
� Outros ________________________________
Dor: � Não � Sim. 
Local: � Abdominal � Lombar/Sacra � Outra ____________
Intensidade: � Fraca (1-3) � Moderada (4-6) � Forte (7-10)
Freqüência: ________________________________ 
	CARDIOVASCULAR:
� Nenhum problema identificado
� HAS � IAM � ICC
� Sopro � Angina � Arritmia
�Anemia � DHEG � Eclâmpsia
� Problema Vasculares _____________________
� Outros __________________________________
	RESPIRATÓRIA:
� Nenhum problema identificado � Asma � Pneumonia
� Tuberculose � Dor pulmonar � Dispnéia 
� Outros _______________________________________ 
	GASTRINTESTINAL:
� Nenhum problema identificado � Anorexia � Halitose
� Pirose � Sialorréia � Dor Epigástrica � Gastrite 
� Constipação � Parasitoses _______________________
� Hepatite Tipo: __________________
� Outros ______________________________
	GENITURINÁRIO:
� Nenhum problema identificado � Anasarca � Disúria
� Polaciúria � Oligúria � Hematúria � Piúria � Litíase renal � Dor Lombar � Secreções � Prurido � Odor
� Dispareunia � DST: _________________________.
�Sangramento � Outros _____________________________
	METABÓLICA:
� Nenhum problema identificado
� Diabetes
� Hipotireoidismo � Hipertireoidismo
� Hiperlipidemia
� Outros _________________________________
	GINECOLÓGICA/OBSTÉTRICA
� Menarca _______________ � Coitarca _______________ 
� Nenhum problema identificado
� Gravidez Ectópica � Mola hidatiforme � Cerclagem
� Curetagem � Citopatológico Ano: ____________
� Esterilidade /Infertilidade � Outros ___________________
	INFECTO–CONTAGIOSA
� Nenhum problema identificado
� Rubéola � Sarampo � Varicela � Caxumba
� Hanseníase � Meningite
� Outros ______________________________
	Realizou algum tratamento:
� Não � Sim
Qual? _________________________________________
	Internação:
� Não � Sim. Motivo:__________________________
Período: _________________________________________
	
	HÁBITOS DE VIDA
	Nutrição/Alimentação
	Atividade Física:
	Sono
	Drogas
	� Saudável
� Deficiente.
Ingesta Hídrica:
Nº de Copos/dia: _____
	� Regular
� Irregular
� Sedentário
	� Tranqüilo � Agitado � Insônia 
� Demora a adormecer
� Dorme sem dificuldade
Ao Acordar:
� Cansaço � Fadiga � Disposta
	� Etilismo
� Tabagismo
� Ilícita 
Qual (is): _______________
Tempo de Uso ___________
	
	PSICOSSOCIAL:
	PSICOESPIRITUAL
	Auto-Estima: � Alta � Média � Baixa
Interação com a equipe multiprofissional:
� Receptivo � Atento � Desatento � Agressivo � Apático
Relação com os familiares
� Carinhoso � Agressivo � Impaciente 
� Outros _______________________________________
	Religião: 
� Católica � Evangélica � Espírita � Outras: _________
Interferência da religião sobre o tratamento:
� Não � Sim. Qual? _______________________________
� Depressivo � Distúrbio do sono 
Medo:
� Não � Sim. O que: � Dor � Ficar sozinho
� Morrer � Outros ________________________________
	EXAME FÍSICO
	Data: _____/_____/____
	Hora:
	Enfermaria: 
	Leito:
	Nome:
	
	SINAIS VITAIS: Temp.: 0C, Pulso: bat/min, Resp.: resp/min e PA_____X_____mmHg 
	
	ESTADO NEUROLÓGICO:
	� Inconsciente � Consciente
� Acordado � Sonolento � Estupor
� Torpor � Coma � Confuso
� Orientado no tempo e no espaço
� Desorientado
	HUMOR
	VERBALISANDO
	FALA
	
	� Calmo � Retraído
� Ansioso
� Agitado
� Agressivo.
	� Gestos
� Oral
� Escrita.
	� Inteligível � Afasia 
� Disfasia
� Disartria 
� Dislalia 
	PELE
	COURO CABELUDO E CABELOS
	� Íntegra � Hidratada � Desidratada � Sujidade
� Ictérica � Cianótica � Sudoréica � Fria � Escabiose
� Púrpura � Petéquias � Manchas Senil � Nevus __________
� Hematoma __________ � Escoriações __________________
� Equimose __________ � Cicatriz ____________ � Quelóide
� Úlcera de Decubito Local ____________________
� Hirsutismo � Hipotricose
� Outros ___________________________________
	� Nenhum problema identificado
� Sujidade � Seborréia � Alopécia � Pediculose
� Secos � Quebradiços � Curtos � Compridos 
� Liso � Crespo � Ondulado
� PIC, valor ____________
� Outros ________________________
	OLHOS
	NARIZ
	� Nenhum problema identificado
� Exoftalmia � Edema � Ictéricos � Ptose Palpebral
� Hidratado � Desidratado � Corada � Descorada 
� Acuidade Visual � Arco Senil � Pterígeo
� Diplopia � Escotomas � Isocóricos � Miose 
� Midríase � Anisocoria � Reagente � Não reagente
� Outros __________________________________
	� Nenhum problema identificado
� Sujidade � Centralizado � Desvio de Septo
� Batimento de asa de nariz � Obstrução � Epistaxe
� Exsudato __________________________
� Oxigenoterapia, tipo __________________
� Sonda, tipo ______________________
� Outros _____________________________
	OUVIDOS
	BOCA
	PESCOÇO
	� Nenhum problema identificado
Acuidade auditiva: � prejudicada
� preservada
� Sujidade � Cerume � Dor
� Implantação abaixo da fenda ocular � Edema de lóbulo
� Outros ___________________
	� Nenhum problema identificado
� Desvio da comissura labial
� Ressecada � Cianose
� Normocrômica � Halitose
� Saburrosa 
Dentição: � Completa � Incompleta 
� Cáries � Prótese 
� Outros ___________________
	� Nenhum problema identificado
� Veias jugulares distendidas 
� Diâmetro aumentado
Tireóide: � palpável � impalpável. Gânglios: � doloridos � palpáveis
� impapálveis
� Outros _________________________
	TÓRAX
	� Nenhum problema identificado
� Simétrico � Assimétrico
� Normolíneo � Brevelíneo
� Longelíneo
� Tonel � Sapateiro (peito escavado) � Quilha (peito de pombo).
� Cifose � Escoliose � Lordose
Expansividade: 
� preservada � superficial
� profunda
� Tiragem Intercostal
Ritmo Respiratório
� Cheyne-Stokes � Kussmaul
	AUSCULTA PULMONAR
	AUSCULTA CARDÍACA
	
	MV ( ) __________________ 
Ruidos Adventícios:
� Roncos
� Creptos
� Sibilos 
� Estertores: � Bolhosos� Creptantes.
	� Bulhas cardíacas normofonéticas em 2T
� Arritimia
� Sopros
� Ictus Cordis visualizado
� Outros _________________
	MAMAS, AREÓLAS E MAMILOS
	� Nenhum problema identificado
� Simétricas � Assimétrica � Volumosas � Túrgidas � Flácidas � Cicatriz Cirúrgica� Nódulos Local _____________ � Ulcerações Local ________________ � Arredondada � Ovalada
� Evertidos � Protusos � Invertidos � Planos � Secreção, Cor? __________
	ABDÔMEN
	Inspeção
� Plano � Globoso � Pêndulo� Ovóide � Estrias � Circulação colateral� Ascite � Colostomia , qual? ________
� Abaulamentos � Retrações � Cicatriz, local?__________
	Ausculta
� ruídos hidroaéreos: � ausente � presente � hipoativos � hiperativos 
	Palpação:
� Dolor � Indolor � Distendido
� Hérnia, local?______________________
� Presença de Massa, local?_______________
	Percursão
� Nenhum problema identificado
� Timpânico
	Algia: 
� Epigástrica � Hipocôndrio: � direito � esquerdo 
� Mesogátrica � Flancos: � direito � esquerdo
� Hipogástrica � Difusa �Outros ____________
	MMSS e UNHAS
	MMII
	� Nenhum problema identificado
� Limpa � Sujidade � Flebite � Escoriações
� Paroníquia � Escleroníquia � Onicólise
� Palidez � Cianose � Edema
� Enchimento Capilar: > 2 segundos 
� Enchimento Capilar< 2 segundos
� Hemoterapia
� Soroterapia _________ � Outros __________
	� Nenhum problema identificado
� Deambula
Edema: � Sinal de Godet ___(+4)
� Varicosidade � Ulcerações
� Outros ___________________
	Mobilidade
	
	
	� Preservada 
� Hemiplegia: � D � E
� Paraplegia
� Outros ___________________
	DRENOS
	CURATIVOS
	FERIDA OPERATÓRIA
	� Penrose � Vácuo � Pera � Torácico
� Outros_________________
Débito: � normal, � aumentado � diminuído
Quantidade ____________ml
Cor: � sanguinolento � purulento � seroso 
� Outros _______________
	� Oclusivo
� Oclusivo Compressivo
� Semi-Oclusivo
� Limpo � Sujo � Seco
� Local __________________
	� Local? _______________
� Exposta
� Limpa � Seca
� Sinais Flogísticos, quais? ______________________
� Fixador externo, local?_______
� Tração, local __________
	ELIMINAÇÕES
	Diurese
	Dejeções
	Vômitos
	� Clara � Concentrada � Hematúria 
� Piúria � Disúria � Colúria � Nictúria
Volume: � Oligúria � Poliúria � Anúria
Sinal de Jordano: � Positivo � Negativo 
� Uso de Sonda Vesical _______________ dia 
� Outros _______________ 
	� Pastosas
� Ressecadas
� Diarreicas
� Diária � Até 05 dias
� Semanal � Maior que 10 dias 
� Outros _________________
	� Não � Sim
� Episódios ______________
� Aspecto ________________
	GENITÁLIA
	� Nenhum problema identificado
� Íntegra � Lesões ___________ Tipo ________________
� Acúmulo de Esmegma � Hipospádia � Epispádia
� Prurido � Hiperemia � Edema
� Outros ___________
	Secreções
	
	
Leucorréia: � Sem odor � Odor � Coloração _________