Modelo ANAMNESE INFANTIL

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FICHA modelo ANAMNESE INFANTIL
Escola:______________________________________________________________________
DATA ___________/________/________________
I. IDENTIFICAÇÃO
Nome:______________________________________________________________ 
Série: ____________
ENDEREÇO: __________________________________________________________________________
Data de Nascimento:___________________________________________________ Idade:____________
Sexo:____________________ Cor:_______________________ Religião:__________________________
Pai:_________________________________________________________________________
Escolaridade:_________________________________________________________ Idade:___________
Ocupação:__________________________________ 
Instituto de Previdência:______________________
Mãe:________________________________________________________________________
Escolaridade:_________________________________________________________ Idade:___________
Ocupação:__________________________________ Instituto de Previdência:______________________
Responsável:_________________________________________________________________
Informante:___________________________________________________________________
II. COMPOSIÇÃO FAMILIAR
Quem mora com a criança:_____________________________________________________ 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Renda Familiar:______________________________________________________________ 
III. QUEIXA OU MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IDADE EM QUE FOI CONSTATADO O PROBLEMA:________________________________
PROVIDÊNCIAS TOMADAS NA OCASIÃO:_________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
APRESENTA DIFICULDADES MOTORAS E ORIENTAÇÃO ESPACIAL VISIVEIS ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IV. ANTECEDENTES
A gestação foi planejada?_______________________________________________________
Causa de gestações interrompidas e/ou mortes (se ocorreram)_________________________
_____________________________________________________________________________________
V. GESTAÇÃO
1. Como a mãe reagiu à noticia da gravidez? (explorar sensações psicológicas)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Fez tratamento pré-natal?____________________________________________________
3. Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual parte do corpo afetada?______________________________________________________________________________________
4. Teve doenças durante a gestação? Quais?_____ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Tirou radiografias durante a gestação?___________________________________________
6. Que medicamentos usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes)________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
7. Tomou vacina durante a gestação?_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
8. Teve ameaça de aborto?_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
9. Fez transfusão de sangue na gestação?___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
VI. NASCIMENTO
Parto:
1. A termo_______________________________ (meses)_______________________________________
2. Hospital ( ) Casa ( ) Com médico ( ) Parteira ( )
3. O parto foi normal ( ) fórceps ( ) cesariana( )
Por quê?______________________________________________________________________________
4. Tipo de anestesia: geral ( ) raquidiana ( ) peridural ( ) nenhuma ( )
5. Descrição do Parto (duração):___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Posição do bebê: cabeça ( ) face ( ) mãos ( ) pés ( ) nádegas ( ) Outra ( )
7. Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? Precisou de oxigênio?______________________
8. Nasceu cainótico?____________________________________________________________________
9. Chorou logo?________________________________________________________________________
10. Qual o peso e tamanho?______________________________________________________________
11. Teve icterícia?____________________________ Como foi tratado?___________________________
VII. DESENVOLVIMENTO
a) Alimentação:
1. Como foi o aleitamento desde o nascimento até o desmame? E as reações à introdução de outros tipos
de alimentação?________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Teve ou tem problema para mastigar e/ou engolir?___________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. Hábitos alimentares da criança (quantas refeições por dia, o que come, o que prefere, come muito,
come pouco, foi ou é forçado a comer)______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
b) Desenvolvimento Psicomotor:
1. Idade em que sustentou a cabeça?_______________________________________________________
2. Quando sentou sozinha?_______________________________________________________________
3. Engatinhou?______________________________ Quando?___________________________________
4. Quando andou?______________________________ Anda adequadamente?_____________________
5. Quando controlou os esfíncteres?________________________________________________________
Anal: diurno___________________________________ noturno________________________________
Vesical:diurno_________________________________ noturno________________________________
Onde ficava a criança qdo bebe ___________________________________________________________
Se a criança sair sozinha, é capaz de voltar? ________________________________________________
Perde-se com facilidade? ________________________________________________________________
Caia muito qdo pequena? ________________________________________________________________
c) Linguagem:
1. Em que idade se deu o balbucio?________________________________________________________
2. Quando falou as primeiras palavras?_____________________________________________________
e as primeiras frases?_________________________________________________________
3. Apresenta algum problema de linguagem?_________________________________________________
4. Apresenta gagueira?__________________________________________________________________
5. Tem boa compreensão do que falam?____________________________________________________
6. A criança foi estimulada a falar? _________________________________________________________
7. Quem conversava mais com a criança? ___________________________________________________
8. Contava historias? ___________________________________________________________________
9. Teve acesso a livrinhos? ______________________________________________________________
10. Quando a criança falava errado, qual a reação dos pais?
( A) corrigia (B) achava bonito(C) engraçado
11. Alguem da família apresenta dificuldade de linguagem?_____________________________________
12. Gosta de ler? ______________________________________________________________________
d) Sono:
1. Como é o sono? Calma ( ) sua quando dorme ( ) sonambulismo( ) agitado ( )
fala dormindo ( ) range os dentes ( ) baba quando dorme( )
2. A que horas costuma dormir a noite?_____________________________________________________
3. Apresenta problemas quando deve ir dormir?_______________________________________________
4. Dorme durante o dia?_________________________________________________________________
5. Tem algum hábito diferente antes de dormir?_______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
6. Dorme em quarto só seu? Divide com quem?_______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
7. Dorme em cama separada?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
e) Saúde
1. Consulta o médico regularmente e somente quando necessário?_______________________________
_____________________________________ Local:___________________________________________
2. A criança teve convulsões?______________________ desmaios?______________________________
3. Teve: Sarampo ( ) idade:______________________
Coqueluche ( ) idade:______________________
Febre alta ( ) idade:______________________
Vermes ( ) idade:______________________
Varicela ( ) idade:______________________
Asma ( ) idade:______________________
Caxumba: ( ) idade:______________________
Traumatismo ( ) idade:______________________
Alergia ( ) idade:______________________
Bronquite ( ) idade:______________________
4. Vacinas:
Tríplice ( ) Sabin ( ) Pólio ( )
Sarampo ( ) Caxumba ( ) Varíola ( ) Outras ( )
Reação:______________________________________________________________________________
5. Operações (do quê? Idade?):___________________________________________________________
6. Hospitalização (motivo, idade e duração):__________________________________________________
7. Atendimento e medicamento em uso:_____________________________________________________
8. Visão:
Inclina a cabeça para olhar_____________________________________________________________
Aproxima os objetos___________________________________________________________________
Afasta os olhos_______________________________________________________________________
Franze a testa para diminuir o campo visual________________________________________________
Lacrimejamento excessivo dos olhos_____________________________________________________
Vermelhidão constante dos olhos________________________________________________________
Coceira excessiva e constante nos olhos__________________________________________________
Assiste televisão a menos de 2,5m de distância_____________________________________________
Movimento excessivo dos olhos______________________________________
Reclama, constantemente, que a visão é turva __________________________
Dores de cabeça constantes, principalmente na região fronto-temporal
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9.Garganta:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Audição:___________________________________________________________________________
11. Defeito Físico:______________________________________________________________________
12. Exames: Realizado em Resultado
Fezes ( ) _____________________________ ____________________________
Urina ( ) _____________________________ ____________________________
Sangue ( ) _____________________________ ____________________________
Visão ( ) _____________________________ ____________________________
Ouvido ( ) _____________________________ ____________________________
Garganta ( ) _____________________________ ____________________________
Coração ( ) _____________________________ ____________________________
Eletroencefalograma ( ) ________________________ ____________________________
Radiologia ( ) _____________________________ ____________________________
f) Manipulação e Hábitos:
1. Usou chupeta? ___________________________até quando? ______________________________________________________________________________________________________________________________
Ainda usa?
______________________________________________________________________________________________________________________________
2. Chupou o dedo? ___________________ até quando? ________________ ainda faz? ______________________________________________________________________________________________________________________________
3. Roeu unhas?____________________ até quando? ________________ ainda faz? ______________________________________________________________________________________________________________________________
4. Puxa a orelha? ______________________________________________________________________
5. Puxa os cabelos? ______________________________________________________________________________________________________________________________
6. Morde os lábios? ______________________________________________________________________________________________________________________________
7. Teve ou tem tiques? ____________________________________________
Quais? _________________________________________________________
g) Sexualidade
1. Já demonstrou curiosidade sexual? ______________________________________________________________________________________________________________________________
2. Masturbação? _________________ 
Em que idade? ________________ 
Freqüência? _____________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
3. Jogo sexual com outras crianças? ______________________________________________________________________________________________________________________________
4. Atitude da família (itens 2 e 3): _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________5. Dificuldades nesta área (inclusive da família): ______________________________________________________________________________________________________________________________
h) Sociabilidade
1. O que faz quando não está na escola? _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Tem amigos?
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Prefere brincar sozinha ou acompanhada? ______________________________________________________________________________________________________________________________
4. É retraído ou extrovertido? ______________________________________________________________________________________________________________________________
5. Faz amizade facilmente? ______________________________________________________________________________________________________________________________
6. Briga facilmente? ______________________________________________________________________________________________________________________________
7. Como reage às brincadeiras feiras com ela? ______________________________________________________________________________________________________________________________
8. Prefere companheiros mais novos ou mais velhos? ______________________________________________________________________________________________________________________________
9. Que tipo de brincadeiras prefere? ______________________________________________________________________________________________________________________________
10. Demonstra ciúme em relação a algum amigo? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Fala sozinha ______________________________________________________________________________________________________________________________
12. Brinca de faz de conta? ______________________________________________________________
13. Imita animais? _______________________________________________
Imita Pessoas? _________________________________________________
14. Quando tem algum problema como reage? _______________________________________________
i) Vestuário e higiene / organização ( dificuldade)
1. Veste-se sozinha? ______________________________________________________________________________________________________________________________
2. Toma banho, lava as mãos, penteia-se sozinha? ______________________________________________________________________________________________________________________________
3. Calça meias e sapatos adequadamente? ______________________________________________________________________________________________________________________________
4. Faz nó e laço? ______________________________________________________________________________________________________________________________
5. como organiza seus brinquedos? ______________________________________________________________________________________________________________________________
6. ajuda nas tarefas em casa? ______________________________________________________________________________________________________________________________
7. arruma os materiais escolares? ______________________________________________________________________________________________________________________________
8. Todos ajudam? Quem é o mais organizado em casa? ______________________________________________________________________________________________________________________________
9. Costuma colecionar alguma coisa? ______________________________________________________
10. arruma o guarda-roupa? ______________________________________________________________
11. Como fica o banheiro depois do banho? ______________________________________________________________________________________________________________________________
VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES (relativos aos familiares até avós e tios-avós):
1. Deficiência Física ______________________________________________________________________________________________________________________________
2. Deficiência Mental ______________________________________________________________________________________________________________________________
3. Alguém nervoso na família? ___________________________ 
Quem? __________________________
Qual a reação quando nervoso? ______________________________________________________________________________________________________________________________
4. Alcoolismo ______________________________________________________________________________________________________________________________
5. Asma ______________________________________________________________________________________________________________________________
6. “Ataque” ______________________________________________________________________________________________________________________________
7. Suicídio ______________________________________________________________________________________________________________________________
8. Alergia ______________________________________________________________________________________________________________________________
9. Dificuldade Escolar ______________________________________________________________________________________________________________________________
10. Morte não elaborada pela criança ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
IX. RELACIONAMENTO FAMILIAR
1. Existem conflitos? ______________________________________________________________________________________________________________________________
2. A criança é protegida por quem? ______________________________________________________________________________________________________________________________
3. É rejeitada? _________________________________ 
Por quem ? _____________________________
4. Com quem fica quando os pais saem? ____________________________________________________
5. Relacionamento entre os pais: ______________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Entre a mão e a criança? ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
7. Entre o pai e a criança ? _______________________________________________________________
8. Entre irmãos? _______________________________________________________________________
9. Existe outro parente vivendo na casa? _____________ 
Quem? ________________________________
10. Quem conversa mais com a criança? ____________________________________________________
11. A criança mostra-se dependente de alguém da família? ________________________________
Quem? __________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. É comparado com algum irmão ou parente? ______________________________________________________________________________________________________________________________
13. Os pais realizam alguma atividade juntamente com a criança (brincar, criar, trabalhar, assistir tv, etc.)?
_____________________________________________________________________________________
14. A criança é responsável por atividade em casa/ O que faz? ______________________________________________________________________________________________________________
15. Prefere estar em grupos ou isolada? ____________________________________________________
16. Ao realizar uma tarefa com certo grau de dificuldadetenta evita-la? Desviando a atenção para seus próprios pensamentos? ( Na hora da lição quer tomar lanche) ______________________________________________________________________________________________________________________________
17. Demonstra comportamento de fuga? ______________________________________________________________________________________________________________________________
18. Reclama de ir para a escola? __________________________________________________________
X. ESCOLARIDADE
1. Histórico escolar (Jardim – Pré):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Escolas que frequêntou
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Queixa principal da escola ______________________________________________________________________________________________________________________________
3. Gosta de estudar?________________________ 
Gosta da Professora? __________________________
4. Tem tempo para fazer as tarefas de casa? _____________________________________________________________________________________________________________________________
5. Quem ajuda nas tarefas de casa? ______________________________________________________________________________________________________________________________
6. O que a família faz quando a criança não vai bem na escola? ______________________________________________________________________________________________________________
7. Qual a maior dificuldade apresentada pela criança? _____________________________________________________________________________________________________________________
8. Como se comporta na sala? ______________________________________________________________________________________________________________________________
9. O que a família pensa da escola? ______________________________________________________________________________________________________________________________
10. O que a família pensa da professora? 
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. A criança organiza frases? ____________________________________________________________
12. Demora a entender as coisas? _________________________________________________________
13. Conta como foi o dia na escola? ________________________________________________________
14. Como se expressa? ______________________________________________________________
XI. OUTRAS INFORMAÇÕES
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Data _____________/______________/______________
Entrevistador: ________________________________________________________