[CIR] Cirurgia da Obesidade

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FACULDADE GOVERNADOR OZANAM COELHO – UBÁ (MG) LUCAS MAGALHÃES DE OLIVEIRA [ 1 ] 
 
CIRURGIA DA 
OBESIDADE 
LUCAS MA GALH ÃES DE OLIVEIRA – FAG OC – 2018/2 
DEFINIÇÃO 
® Doença na qual o excesso de gordura corporal se 
acumulou a tal ponto que a saúde pode ser afetada. 
ETIOLOGIA E PATOGÊNESE 
® Diversas teorias tentam explicar a patogênese da 
obesidade primária. Alguns genes, como o FTO (Fat Mass 
and Obesity-related) e o MC4R (Melanocortin 4 Receptor) 
podem estar envolvidos. 
® A Grelina, um hormônio orexígeno (que induz o apetite) 
produzido pelas células oxínticas do fundo e corpo 
gástrico, eleva-se naturalmente antes das refeições e se 
reduz de maneira expressiva após a alimentação. Atua 
aumentando a ingesta alimentar pela fome, além de 
reduzir o metabolismo e catabolismo das gorduras. 
Quando seus níveis estão reduzidos no período pós-
prandial, ocorre uma diminuição da sensação de fome. 
- Em alguns indivíduos obesos, essa redução pós-
prandial acaba não sendo tão significativa quando 
a observada nos não obesos, o que pode ser uma 
explicação para o apetite exacerbado que 
encontramos nessa população. 
- Sabemos que a redução dos níveis de grelina é 
obtida após algumas cirurgias que realizam a 
excisão do fundo e parte do corpo gástrico. 
® A Leptina, a mais famosa representante das adipocinas, 
tem efeito contrario ao da grelina. É um hormônio 
anorexígeno produzido pelos adipócitos sempre que 
estão abarrotados de lipídeos (como no período pós-
prandial). A leptina age no hipotálamo bloqueando a 
liberação do neuropeptídio Y (maior estimulante central 
do apetite), inibindo o apetite, e ao mesmo tempo 
estimulando a secreção de alfa-MSH (promotor da 
saciedade). Existe relação direta entre o peso e os níveis 
de leptina → Quanto maior o peso, maiores os níveis de 
leptina. 
® O GLP-1 (Glucagon Like Peptide 1) e o PYY (Peptídeo YY) 
são produzidos pelas células da mucosa intestinal do íleo 
após a chegada do alimento, estando ambos 
aumentados no período pós-prandial, reduzindo a 
ingesta de alimentos. Tal resposta pode estar diminuída 
em obesos, em especial nos com DM tipo 2 associado. 
® Outros hormônios associados com o mecanismo de 
ganho e perda de peso incluem o GIP (Polipeptídio 
Inibitório Gástrico), a acil grelina e a colecistocinina 
(hormônio anorexígeno). 
® Efeitos de Hormônios: 
- Orexígeno: Grelina. 
- Anorexígenos: Leptina, GLP-1, PYY, GIP e 
Colecistocinina (CCK). 
® Fatores ambientais também estão envolvidos. Alimentos 
hipercalóricos somados a inatividade física, são uns dos 
principais determinantes da epidemia de obesidade. 
CLASSIFICAÇÃO 
® A obesidade é classificada em diversos graus, o que 
permite uma correlação mais precisa com os riscos que o 
indivíduo obeso está propenso. 
IMC – ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA 
CATEGORIA IMC 
Abaixo do Peso < 18,5 
Peso Normal 18,5 a 24,9 
Sobrepeso 25 a 29,9 
Obesidade Grau I (LEVE) 30 a 34,9 
Obesidade Grau II (MODERADA) 35 a 39,9 
Obesidade Grau III (MÓRBIDA) ≥ 40 
 
® Comorbidades: A obesidade leve/moderada e, em 
particular, a obesidade de maior gravidade, estão 
relacionadas com uma série de comorbidades. As 
comorbidades podem ser facilmente tratadas (ou 
eventualmente curadas) com a redução ponderal. 
- As mais comuns incluem hipertensão arterial, DM 
tipo 2, cardiomiopatia relacionada à obesidade, 
artropatias degenerativas e apneia do sono. 
INDICAÇÕES CIRÚRGICAS E CRITÉRIOS 
® A cirurgia para obesidade mórbida (ou bariátrica) 
emprega métodos que reduzem a ingesta alimentar e/ou 
impedem a sua absorção. A indicação cirúrgica tem como 
base o IMC, a presença de comorbidades, o tempo de 
doença e a idade do paciente. 
CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO CIRÚRGICA DA OBESIDADE 
I – PESO CORPORAL 
1. IMC > 40 
2. IMC > 35 com pelo menos uma comorbidades. 
→ Comorbidades: DM, HAS, Apneia do Sono, Dislipidemia, 
Doenças cardiovasculares (DAC, IAM, ICC, FA, AVC), Cor 
Pulmonale, Síndrome de Hipoventilação, Asma Grave não 
controlada, Osteoartrose, Hérnias Discais, DRGE (com indicação 
cirúrgica), Colecistopatia Calculosa, Pancreatites de Repetição, 
Incontinência Urinária de Esforço (Mulheres), Infertilidade, 
Disfunção Erétil, SOP, Veia Varicosas e Hemorroidas, 
Pseusdotumor Cerebral e Depressão. 
3. IMC entre 30 e 35 com comorbidade classificada como grave por 
especialista, somada a falência de tratamento clínico por um 
endocrinologista. 
II – FALÊNCIA DE TERAPIA CLÍNICA PARA PERDA PONDERAL 
III – AUSÊNCIA DE DISTÚRBIOS ENDÓCRINOS QUE JUSTIFIQUEM A 
OBESIDADE (CAUSAS SECUNDÁRIAS) 
IV – ESTABILIDADE PSICOLÓGICA 
1. Não uso de drogas ilícitas ou alcoolismo 
2. Entendimento da proposta cirúrgica e suas consequências 
3. Percepção de que somente a cirurgia não garantirá bons resultados 
4. Avaliação psicológica pré-operatória para a seleção de pacientes 
Além dessas indicações, de acordo com o CFM é importante que 
exista falência de tratamento clínico da obesidade por, pelo menos, 
dois anos. 
 
® A faixa etária ideal para os candidatos situa-se entre 18 e 
65 anos. 
® As principais contraindicações absolutas incluem 
doenças cardíacas e pulmonares em estágio terminal 
(risco ASA IV) e hipertensão porta com varizes esofágicas. 
® Precauções para a realização da cirurgia: 
- (1) Não uso de drogas ilícitas ou alcoolismo 
- (2) Ausência de transtorno de humor grave, 
quadros psicóticos ou quadros demenciais 
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- (3) Compreensão por parte dos pacientes e 
familiares, dos riscos e mudanças de hábitos 
inerentes a uma cirurgia de grande porte sobre o 
tubo digestivo e da necessidade de 
acompanhamento pós-operatório com a equipe 
multidisciplinar, em longo prazo. 
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA 
® Os candidatos à cirurgia bariátrica passam por uma 
avaliação multidisciplinar composta por cirurgião, 
psiquiatra/psicólogo, anestesista, cardiologista e 
pneumologista. 
TÉCNICAS CIRÚRGICAS 
® A cirurgia pode ser realizada por via aberta ou 
laparoscópica. 
- A via laparoscópica é muito mais empregada 
atualmente, uma vez que diminui a incidência de 
hérnias incisionais e reduz o tempo de internação 
hospitalar. 
® A perda de peso provocada pela cirurgia é consequência 
principalmente de dois fatores: restrição alimentar e má 
absorção ou disabsorção. Em alguns procedimentos a 
redução dos níveis de grelina parece contribuir também. 
 
CIRURGIAS RESTRITIVAS 
® O mecanismo básico é a diminuição da capacidade de 
armazenamento do estômago, fazendo com que o 
paciente coma menos. 
® O grande problema dos procedimentos restritivos reside 
na ingestão de substâncias líquidas altamente calóricas; 
O líquido passa com facilidade pelo estomago e, por 
distende-lo menos, não deflagra os mecanismos de 
saciedade com a mesma intensidade. 
® Gastroplastia Mason (Banda Gástrica): Praticamente 
abandonada por promover pouca perda de peso em 
longo prazo. Além disso estava relacionada à estenose 
gástrica e facilitava o consumo de dieta líquida 
hipercalórica. 
- Procedimento consistia na confecção de um tubo 
gástrico vertical, que formava um reservatório 
pequeno (30mL), sendo posicionado um anel na 
via de saída desse reservatório para retardar o 
esvaziamento gástrico. 
® Gastrectomia em Manga Laparoscópica (Gastrectomia 
Vertical): Foi criada com a primeira etapa de uma cirurgia 
predominantemente disabsortiva em pacientes 
superobesos. Posteriormente foi visto que em pacientes 
com graus menores de obesidade a gastrectomia vertical 
poderia ser utilizada, tendo em vista a perda de peso 
inicial que era obtida nos superobesos. 
- Consiste na confecção de um tubo vertical através 
da retirada da grande curvatura e do fundogástrico. Essa ressecção é realizada a partir de 7 
cm do piloro até o ângulo de His, deixando um 
estomago com volume entre 150 e 200 mL. 
- Há redução evidente dos níveis de grelina. Por 
conta disso, esse é o procedimento de primeira 
escolha para a obesidade mórbida. 
- As principais vantagens desse procedimento 
incluem: (1) Maior simplicidade de técnica; (2) 
Preservação do piloro; (3) Redução dos níveis de 
Grelina; (4) Não há necessidade de ajustes 
periódicos; (5) Redução na incidência de hérnias 
internas; (6) Não há componente disabsortivo; e 
(7) Possibilidade de se acrescentar um segundo 
procedimento com o tempo, caso o primeiro seja 
malsucedido. 
® Banda Gástrica Ajustável: O mecanismo consiste em 
limitar a quantidade de ingesta de alimento no estômago 
proximal. A vantagem sobre a bandagem vertical é a 
ajustabilidade do anel colocado na parte superior do 
estômago. 
- Outras vantagens incluem baixa morbidade, 
reversibilidade e possibilidade de ajuste gradua, o 
que permite uma adaptação mais paulatina a 
dieta. 
- Esse procedimento ocasiona uma elevação 
significativa nos níveis de grelina, fator que 
aumenta a probabilidade de falência terapêutica. 
 
CIRURGIAS MISTAS 
® O componente restritivo é obtido pela criação de uma 
bolsa gástrica com via de saída de pequeno calibre (12-
15 mm). 
- Para confeccionar este estreitamento, o cirurgião 
utiliza um anel de silicone chamado silastic (Fobi-
Capella) ou a própria sutura no local da 
anastomose gastrojejunal (Wittgrove). 
® O componente disabsortivo é obtido pelo comprimento 
das alças do by-pass, em geral com a alça biliopancreática 
medindo 50 cm a partir do ângulo de Treitz (formado ao 
nível da junção do duodeno com o íleo), e a alimentar 
medindo entre 120-150 cm. 
By-Pass Gástrico em Y de Roux: É o procedimento ainda 
mais utilizado nos EUA e no Brasil para o tratamento da 
obesidade. 
- Da mesma maneira que na banda gástrica, o 
componente principal é restritivo, diminuindo o 
volume de ingestão para algo em torno de 20 a 30 
mL, e um componente disabsortivo, resultado de 
uma alça de jejuno em Y de Roux de, no mínimo, 
75 cm de comprimento, anastomosada com o 
neoestômago. 
® Na cirurgia de Fobi-Capella é confeccionado um novo 
reservatório gástrico de cerca de 20mL utilizando o 
estômago proximal, sendo que a maior parte do órgão 
não é ressecado. A restrição imposta por este 
neoestômago impede uma ingesta alimentar 
importante. Na outra extremidade, o cirurgião faz uma 
secção do jejuno proximal a cerca de 40cm do ângulo de 
Treitz. Em seguida, o pequeno reservatório gástrico é 
anastomosado com o jejuno que sobrou, este último 
tendo continuidade com o trato alimentar. O jejuno 
proximal, o duodeno e o estômago que não participou da 
formação do novo reservatório gástrico ficam, então, 
excluídos do trânsito alimentar. 
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® A cirurgia de Wittgrove é uma variante, onde ao invés do 
cirurgião ajustar uma banda por sobre o novo 
reservatório gástrico, faz uma sutura no local, 
estreitando ainda mais a entrada do alimento neste local. 
® A cirurgia de By-Pass Gástrico em Y de Roux é 
considerada o procedimento de escolha no obeso 
mórbido portador de DM tipo 2. Nesses pacientes, níveis 
de grelina se encontram suprimidos no pós-operatório, 
com uma redução considerada no apetite somada a uma 
perda ponderal importante em 12-18 meses de 
acompanhamento. 
 
 
 
 
CIRURGIAS DISABSORTIVAS 
® Seu mecanismo principal é fazer com que o alimento 
encontre o suco biliopancreático apenas na alça comum, 
que mede cerca de 50cm na cirurgia de Scopinaro e entre 
80 e 100 cm no switch duodenal, diminuindo o tempo de 
atuação das enzimas digestivas no bolo alimentar para 
criar uma síndrome disabsortiva proposital. 
® Derivação Biliopancreática (Cirurgia de Scopinaro): A 
derivação biliopancreática tem na má absorção o 
principal fator na perda de peso. Essa técnica também 
possui um componente restritivo, porem de menor 
intensidade quando comparada ao By-Pass gástrico em Y 
de Roux. 
- RESTRITIVO: É obtido através de uma 
hemigastrectomia distal horizontal. O estômago 
proximal é anastomosado ao íleo 
(gastroileostomia). O coto duodenal e todo o 
jejuno que foram excluídos do trânsito alimentar 
após a gastrectomia drenam a bile e o suco 
pancreático e “derramam” essa secreção em um 
segmento terminal do íleo. Assim, essa secreção 
atinge o tubo digestivo em uma posição muito 
distal, o que torna sua ação muito pouco eficaz, 
sobretudo pelo reduzido tempo de contato com o 
alimento que ali passa (Esse é o fenômeno que 
leva a uma intensa síndrome disabsortiva). Além 
da disabsorção intensa, outra grave complicação 
da cirurgia de Scopinaro é o crescimento 
bacteriano na alça biliopancreática longa. 
 
 
® Switch Duodenal (Hess-Marceau): É uma evolução da 
cirurgia de Scopinaro, com reduzida incidência de ulceras 
anastomóticas, uma vez que o piloro é preservado. Os 
mecanismos de perda de peso são similares em ambos 
os procedimentos. 
- Em vez da hemigastrectomia distal da cirurgia de 
Scopinaro, é realizada uma gastrectomia em 
manga laparoscópica (Gastrectomia Vertical) 
como procedimento inicial. A cirurgia definitiva, 
que vai induzir intensa má absorção, costuma ser 
feita em um segundo momento, principalmente 
em indivíduos com IMC muito elevado ou que 
tenham alto risco cirúrgico. O principal objetivo é 
a perda ponderal inicial, que facilitará o segundo 
procedimento e reduzirá a possibilidade de 
complicações. 
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- O procedimento disabsortivo consiste em deixar o 
piloro e um seguimento de 2 cm de duodeno 
(primeira porção), excluindo do trânsito alimentar 
o restante do duodeno e todo o jejuno, 
seguimentos vitais para a absorção de nutrientes 
calóricos e não calóricos. 
- A continuidade do trato alimentar é realizada 
através de uma anastomose entre o íleo e a 
primeira porção do duodeno (alça alimentar – por 
onde só passa alimento). 
- Para que a bile e o suco pancreático alcancem o 
alimento é necessária uma anastomose entre o 
jejuno e o íleo. O canal comum corresponde ao 
trecho do íleo que contem tanto o bolo alimentar 
quanto as secreções biliopancreáticas que ali 
foram derramadas e mede cerca de 100cm. 
 
 
QUAL TÉCNICA ESCOLHER? 
® Gastrectomia em Manga Laparoscópica: 
- Doença Intestinal Inflamatória 
- Anemia Crônica 
- Osteoporose 
- História de Deficiência de B12 
- Risco Cirúrgico Elevado 
- Superobesos 
- Portadores de Doenças Graves 
® By-Pass Gástrico em Y de Roux (Fobi-Capella): 
- DM tipo 2 
- Síndrome Metabólica 
- DRGE 
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS 
® Pacientes submetidos a By-Pass Gástrico em Y de Roux 
ou a cirurgias predominantemente disabsortivas são 
acompanhados em unidades intensivas, enquanto 
aqueles submetidos à GML podem ser admitidos em 
enfermarias ou quartos. 
® A reposição volêmica durante a cirurgia é um ponto 
muito importante. Pacientes com peso elevado 
necessitam de um volume maior de líquidos para manter 
o balanço hídrico adequado. 
® A profilaxia para trombose profunda e TEP é 
fundamental, com mecanismos de compressão 
intermitente e uso de drogas como a heparina de baixo 
peso molecular, sendo empregados em combinações 
variadas. 
COMPLICAÇÕES 
® A complicação mais temida da cirurgia bariátrica é a 
deiscência de anastomose com extravasamento de 
conteúdo gastrointestinal para dentro da cavidade 
peritoneal, levando a uma grave peritonite e sepse 
abdominal. 
® Em muitos doentes, os sinais clássicos de peritonite 
podem não estar presentes devido à analgesia regular,sendo a taquicardia e a taquipneia as únicas 
manifestações encontradas. 
Cada tipo de procedimento acarreta graus e variedades de 
complicações: 
MORBIDADE E MORTALIDADE 
 MORBIDADE MORTALIDADE 
Banda Gástrica 5% 0,1% 
Gastroplastia 5% 0,1% 
G. Y de Roux 5% 0,5% 
Scopinaro/Switch 5% 1% 
 
PERDA DO PESO 
 PERDA DO EXCESSO 
DE PESO IMC 
Banda Gástrica 50% 25% 
Gastroplastia 50 a 60% 25 a 30% 
G. Y de Roux 65 a 70% 35% 
Scopinaro/Switch 70% 35% 
EXCESSO DE PESO = PESO ATUAL – PESO IDEAL (PI) 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
® A cirurgia bariátrica é a ÚNICA terapia efetiva para 
obesidade mórbida. 
® Os benefícios da cirurgia, embora não universais, 
garantem adequado controle do excesso de peso, 
melhorando as morbidades, diminuindo o risco de morte 
prematura. 
® A cirurgia é somente parte da abordagem 
multidisciplinar de um planejado e longo 
acompanhamento.