CIRURGIA BARIÁTRICA

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CIRURGIA BARIÁTRICA.
1. INTRODUÇÃO. 
· Nos EUA, 2 de 3 são obesos, no Brasil, 1 de 3 são obesos. Obesidade é IMC acima de 30. Grau I de 30 a 35, grau II de 35 a 40, grau II > 40.
· No Brasil, 30% da população está acima do peso (sobrepeso ou obesidade). No entanto, apenas 1% tem indicação cirúrgica. 
· Nos últimos anos, estudos têm demonstrado que o tratamento clínico, com dieta, uso de medicações e exercício físico contribui para a redução da obesidade, no entanto, o tratamento cirúrgico vem crescendo por ser uma alternativa mais definitiva e com melhores resultados em curto e longo prazos para esses pacientes. A maioria das cirurgias é feita por laparoscopia. 
· A perda de peso provocada pela cirurgia é consequência principalmente de dois fatores: restrição alimentar e má absorção ou disabsorção. 
· Algumas técnicas geram alterações metabólicas boas. Essas alterações incluem redução da resistência insulínica (agindo na diabetes) e redução da resistência vascular periférica, melhorando a pressão arterial. Por isso, é chamado cirurgia bariátrica e metabólica. 
2. INDICAÇÕES DE CIRURGIA BARIÁTRICA. 
· As principais indicações são para pacientes com obesidade grau II e III. Para obesidade grau I a cirurgia é uma exceção. O paciente deve ter realizado tratamento clínico por 2 anos com falha para se indicar a cirurgia. 
Indicações: 
· IMC > 40 
· IMC 35 a 40 associado a doenças agravadas pela obesidade e que melhorariam com a redução do peso: HAS, diabetes, dislipidemia, doença arterial coronariana, apneia do sono, colelitíase, refluxo, artroses. 
· IMC 30 a 35 associado a diabetes de difícil controle
3. CIRURGIAS RESTRITIVAS.
· O mecanismo básico é a diminuição da capacidade de armazenamento do estômago, fazendo com que o paciente coma menos. 
· Com um estômago reduzido, o alimento ingerido ocasiona distensão gástrica precoce e o resultado é o envio de impulsos aferentes para o hipotálamo, levando à saciedade precoce. 
· O principal exemplo é a gastrectomia em manga ou Sleeve. 
Gastrectomia em manga laparoscópica (Sleeve gastrectomy): 
· Crescendo na atualidade, sendo a primeira escolha de alguns cirurgiões. É uma gastrectomia vertical. 
· O cirurgião confecciona um tubo vertical através da retirada da grande curvatura e do fundo gástrico, reduzindo o volume do estomago para 150 a 200 ml. 
· A grelina é um hormônio produzido no fundo gástrico, que dá a sensação de fome. Muitos pacientes obesos não apresentam a redução da grelina no período pós prandial, como é visto na população em geral, fazendo com que tenham apetite exacerbado. A técnica de Sleeve faz a excisão do fundo gástrico, auxiliando na perda ponderal pós operatória. 
· Benefícios: técnica mais simples, redução da grelina, não causa tanta disabsorção como no Y de Roux, menor incidência de complicações, pois não são confeccionadas anastomoses. 
· Tem efeitos metabólicos pela redução da grelina. 
· É mais comum ter refluxo, pois altera o ângulo de Hiss. Porém não causa hernias internas. 
Banda gástrica ajustável:
· O mecanismo é limitar a quantidade de ingesta de alimentos no estômago proximal. É pouco usada atualmente. Não tem efeitos metabólicos bons. 
· Benefícios: não causa disabsorção, reversibilidade e possibilidade de ajuste gradual de um anel colocado na parte superior do estomago, o que permite uma adaptação mais paulatina a dieta.
4. CIRURGIAS MISTAS. 
· Disabsortivas e restritivas. 
· As cirurgias disabsortivas reduzem o território absortivo, isso é feito por derivações/desvio/by-pass. O que o paciente ingere não é aproveitado totalmente, pois não é absorvido.
Bypass gástrico em Y de Roux: 
· É uma das técnicas mais realizadas.
· Esta técnica possui um componente principal restritivo, diminuindo o volume de ingestão para algo em torno de 20 a 30 ml, e um componente disabsortivo, resultado de uma alça de jejuno em Y de Roux anastomosada com estomago. A disabsorção causa desnutrição. 
· O desvio do fluxo intestinal causa menor absorção dos alimentos. Além disso, encurta o trajeto do bolo alimentar. 
· Quando o bolo alimentar chega no íleo e no colon, são liberados hormônios como o GLP1 e peptídeo Y. Esses hormônios são responsáveis pela saciedade central, reduz a resistência a insulina. Quando há um desvio do fluxo alimentar, o trajeto se torna mais curto, logo, o bolo alimentar chega mais precocemente liberando logo GLP1 e PYY, gerando saciedade. Logo, tem efeitos metabólicos. 
· Hernia interna: como puxa uma alça de jejuno para ligar no estomago, fica um espaço, chamado de Petersen. Através deste espaço, outras alças de intestino delgado podem passar, causando hernia interna.
· Na imagem, as setas verdes mostram o trajeto da bile e suco pancreático, as outras setas mostram o fluxo intestinal. A bile e o suco pancreático só encontram o bolo alimentar mais para frente no intestino delgado. 
 
· Tem mais efeitos metabólicos que a gastrectomia em manga. Para pacientes com HAS, diabetes e dislipidemia o by-pass pode ser mais utilizado. 
5. COMPLICAÇÕES. 
· A complicação mais temida da cirurgia bariátrica é a deiscência de anastomose com extravasamento de conteúdo gastrointestinal para dentro da cavidade peritoneal, levando a um quadro grave de peritonite e sepse abdominal.
· Em muitos doentes, os sinais clássicos de peritonite e febre podem não estar presentes devido à analgesia regular, sendo a taquicardia e a taquipneia as únicas manifestações encontradas.
· A videolaparoscopia diminui o índice de complicações respiratórias, hérnias incisionais e de TVP.
· O Sleeve ou gastrectomia em manga laparoscópica tem como principal complicação a deiscência na linha de grampeamento, geralmente no terço proximal do estômago (o cirurgião emprega grampeador para a confecção do sleeve gástrico). Atentar para presença no pós-operatório de febre, taquicardia e leucocitose. O diagnóstico é realizado através de TC de abdome com contraste oral. A conduta na deiscência consiste em drenagem adequada, tanto através da colocação de cateter por via percutânea (guiada por TC), quanto por cirurgia. Além da drenagem, o tratamento inclui dieta zero, nutrição parenteral total, antibioticoterapia e, muitas vezes, posicionamento de stent para prevenir contaminação mantida da cavidade peritoneal. Outra complicação observada na GML é o refluxo gastroesofágico, por aumento de pressão no tubo gástrico.
· As principais causas de óbito com o by-pass gástrico em Y de Roux incluem eventos coronarianos, deiscência de anastomose com peritonite e/ou abscesso intra-abdominal e falência orgânica múltipla. A deiscência de anastomose é encontrada em 1 a 2% dos casos, sendo a complicação mais temida. Pode ocorrer tanto na região da gastrojejunostomia (mais frequente), quanto na da jejunojejunostomia. A presença de febre, taquicardia e/ou taquipneia – já no terceiro a quinto dias de pós-operatório –, associada a desconforto abdominal, deve nos deixar atentos para a presença dessa complicação. O extravasamento de conteúdo entérico para a cavidade pode ser complicado por fístula, muitas vezes orientada em direção à ferida operatória ou a algum dreno posicionado propositalmente próximo a anastomose... Um detalhe importante: a deiscência da anastomose jejunojejunal, além do quadro clínico descrito, pode se acompanhar de drenagem de secreção biliosa pela ferida operatória, enquanto na deiscência da anastomose gastrojejunal a saída de secreção biliosa não ocorre (a bile é “derramada” no lúmen intestinal em um segmento distal a área de deiscência da anastomose gastrojejunal). A obstrução intestinal de alças de delgado no pós-operatório também é uma complicação temida. Deve ser diferenciada do íleo adinâmico. Radiografias simples somadas à Tomografia Computadorizada (TC) nos fornecem um correto diagnóstico. Dentre os casos de obstrução, merece destaque a hérnia de Petersen, complicação observada quando uma alça intestinal penetra nos espaços virtuais criados pela confecção da gastrojejunostomia (a área por detrás da anastomose e no defeito criado pela secção do mesentériodas alças que formam o Y de Roux).
· Complicações precoces:
· São complicações da cirurgia bariátrica que ocorrem na internação, nos primeiros dias de pós operatório. 
· As principais complicações clínicas são IAM, TVP, TEP e rabdomiólise.
· IAM: os pacientes que fazem cirurgia bariátrica são hipertensos com doença arterial coronariana e na cirurgia e na recuperação pós operatória é exigido maior trabalho do coração. 
· TVP e TEP: a obesidade é um fator de risco. No pós operatório tem que estimular a deambulação precoce, pois esses pacientes se ficam muito parados tem TVP. É difícil visualizar o edema de membros inferiores devido a obesidade.
· As principais complicações cirúrgicas são sangramento, infecção e fistulas. 
· Sangramento: geralmente o tratamento é conservador, com reposição de CHAD. Se necessário fazer tratamento endoscópico ou cirúrgico.
· Infecção: abrir pontos. Não precisa antibióticos nas infecções superficiais. Nas profundas com abscessos utilizar antibióticos e drenar. 
· Fistulas: suspeitar de fistulas quando o paciente apresenta taquicardia e taquipneia. Fazer TC para avaliar.
· Complicações tardias:
· Hernia interna: após Y de Roux pode ocorrer hernias internas. Pode ocorrer nos primeiros dias, mas é mais comum ao longo do primeiro ano. Com a cirurgia de by-pass gástrico se forma um espaço, chamado de Petersen. Uma alça de jejuno (infra mesocolica) é levada até o estomago (supra mesocolico), atras dessa alça se forma o espaço. Nesse espaço pode entrar uma outra alça, gerando uma hérnia interna. Isso pode gerar obstrução do segmento herniado. Pode ser uma alça biliopancreatica, ou seja, não é uma alça por onde passa o bolo alimentar. Os sintomas são dor abdominal, taquicardia, aumento de amilase (quando é uma alça biliopancreatica), distensão do estomago excluso. Não tem náuseas e vômitos quando é uma alça biliopancreatica, pois o bolo alimentar continua passando. Diagnóstico: clínica + laboratoriais (leucocitose, aumento de amilase) + TC (hernia interna, distensão do estomago excluso). Tratamento: exploração cirúrgica, com redução da alça herniada e fechamento do defeito. Pode ser feita por laparoscopia se diagnóstico precoce. Quando o diagnóstico é tardio pode ser necessária a ressecção da alça devido a isquemia e por via aberta. 
· Fistulas: as fistulas que apareceram precocemente podem cronificar. Fazer TC. O tratamento pode ser conservador, drenagem percutânea (colocar dreno), cirurgia. 
· Síndrome de Dumping: ocorre após gastrectomias. É muito comum após cirurgia bariátrica. A síndrome consiste em um esvaziamento alimentar muito rápido do estomago para o duodeno. Isso pode ocorrer porque o paciente está se alimentando com muitos carboidratos. Tem fase precoce e tardia. A fase precoce ocorre nos primeiros 20 min após a ingesta de carboidratos em excesso. Os carboidratos chegam no estomago e logo vão para o intestino. Os sintomas são dor, náuseas, taquicardia, sudorese e diarreia. A fase tardia ocorre após 2 horas da ingesta, o excesso de carboidratos leva a uma resposta hiperinsulinêmica. Com o aumento de insulina, há hipoglicemia. O tratamento é a reeducação alimentar.
· Déficits nutricionais: ferro, vitamina B1 e B12, ácido fólico, cálcio e vitamina D. Isso causa anemia, osteoporose, hiperparatireoidismo e neuropatias. Tratamento: suplementação preventiva, rastreio com exames laboratoriais e reposição. 
· Colelitíase: com o emagrecimento rápido o paciente mobiliza colesterol. Isso supersatura a bile, formando cálculos de colesterol.