Cirurgia - Obesidade e cirurgia bariátrica

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Beatriz Machado de Almeida 
Obesidade e cirurgia bariátrica 
Obesidade mórbida 
A obesidade hoje é uma doença pandêmica, que ocupa 
quase todas as regiões do mundo. 
• Alteração da composição corporal, com 
determinantes genéticos e ambientais, definida por 
excesso das reservas corporais de gordura, que 
ocorre quando, cronicamente, a oferta de calorias 
é maior que o gasto de energia, que resulta em 
prejuízos para a saúde. 
A oferta e o gasto sofrem influência do ambiente e 
da genética, de modo que nem sempre que a oferta é 
maior que o gasto resulta em obesidade. Pessoas com 
metabolismo acelerado, por exemplo, mesmo com 
oferta alta de calorias, nem sempre tem obesidade. 
• Condição complexa, de dimensões sociais, 
biológicas e psicossociais consideráveis. Pode 
afetar todas as idades, de qualquer grupo 
socioeconômico, em quase todas as regiões do 
planeta→ patologia pandêmica. 
IMC 
 
A obesidade é definida, numericamente, pelo IMC 
(peso/altura2). Sabe-se que o IMC não é um bom 
marcado de obesidade. No entanto, é usado para 
diagnóstico. 
• Abaixo do peso: <18,5; 
• Peso normal: 18,5-24,9; 
• Sobrepeso (pré-obesidade): 25-29,9; 
• Obesidade grau I: 30-34,9; 
• Obesidade grau II: 35-39,9; 
• Obesidade grau III: > 40. 
Alguns autores consideram superobesos (a partir de 50) 
e a obesidade mórbida a partir do III. 
Distribuição de gordura 
A distribuição de gordura é outro marcador de 
obesidade, inclusive marcador de maior gravidade, com 
a medição da circunferência abdominal. 
CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL 
• Homem: > 102 cm; 
❖ Federação internacional diabetes: > 90-96cm. 
• Mulher: > 80 cm; 
❖ Federação internacional diabetes: > 80 cm. 
Fisiopatologia 
A obesidade tem alguns fatores e condições 
associadas, onde alguns são bem conhecidos (Ex. ingesta 
de junk food, desregulação alimentar). No entanto, 
existem outros fatores, a exemplo dos genéticos. 
• Fatores genéticos: 
❖ FTO, MC4R: genes com variantes associadas à 
indução da obesidade. 
• Fatores hormonais: os principais hormônio são: 
• Grelina: é hormônio orexígeno. Aumenta com a 
fome. Gera estímulo central no hipotálamo, que 
manda uma mensagem indicando fome. 
• Leptina: é hormônio anorexígeno. É uma adipocina, 
que é produzida pela célula adiposa. Quando a 
pessoa come ou tem uma grande reserva de 
gordura, a leptina aumenta. Por isso, que a leptina é 
hoje um marcador de obesidade, apesar de ser 
anorexígeno, pois o obeso terá a leptina alta, 
mesmo não tendo a saciedade, por conta da 
reserva de gordura. Quando a leptina aumenta, 
manda mensagem dizendo que “pode parar”. 
• Hábitos de vida; Alimentação. 
Condições clínicas associadas 
Doenças 
cardiovasculares, AVC, 
HAS, DM, câncer, 
osteoartrose 
(principalmente joelho) 
são condições clínicas 
associadas. Além de 
causas não 
metabólicas, tem 
doenças metabólicas que influenciam, como doenças 
endócrinas. Além disso, tem as doenças genéticas, uso 
de medicações que podem estar associadas à obesidade 
(não quer dizer que é a etiologia da obesidade, mas 
sim que influenciam). Distúrbios psiquiátricos, 
(principalmente depressão), distúrbios alimentares, 
(inicia com bulimia e avança para alt. de alimentação). 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Obesidade e cirurgia bariátrica 
Condições clínicas associadas → Doença metabólica → 
Uso de medicações → Distúrbios psiquiátricos. 
OBS: Quando estiver na frente do paciente obeso, não 
se referir como “paciente obeso”, pois obesidade é 
uma doença. “Paciente portador de obesidade”. 
Tratamento 
Tratamento clínico 
• Tratamento clínico: é o proposto inicialmente. Não 
farmacológico e farmacológico. 
NÃO FARMACOLÓGICO 
• Objetivo: prevenir, tratar ou reverter as 
complicações da obesidade e melhorar a qualidade 
de vida; perda de 5% do peso em 3-6 meses. 
• A partir de 6 meses, já considera falha terapêutica, 
do ponto de vista não farmacológico, podendo ser 
associada medicação nesse momento. 
• Intervenção abrangente no estilo de vida, 
multidisciplinar; 
• Mudança dietética; 
• Exercício físico; 
• Modificação do comportamento; 
• Se, fazendo essa etapa não atingir o objetivo de 
5%, pode-se partir para o uso de fármacos. 
FARMACOLÓGICOS 
• Farmacológico: IMC > 30 kg/m2 ou IMC de 27 a 
29,9 kg/m2 com comorbidades relacionadas ao 
peso (que não atingiram a meta). Ex: portador de 
DM, HAS, hipotireoidismo, que não conseguiram 
atingir a meta, faz uma terapia combinada. 
• Terapia combinada: 
• Primeira linha: liraglutide→ droga associada à 
saciedade. É um peptídeo semelhante ao glucagon, 
agonista do GLP1. Ele funciona no mesmo receptor 
do GLP, informando que o corpo está saciado 
(mesmo que não esteja de fato saciado). São 
melhores empregados nos pacientes com DM, 
controlando níveis glicêmicos. Pode ser associado 
com outros medicamentos, como um 
sacietógenoadrenégico. 
• Redutores da absorção de gorduras: orlistat→ 
beneficia mais pacientes com metabolismo lento. 
Hormônios que vão atuar inibindo a lipase de agir, 
fazendo com que a gordura passe direto pela 
segunda porção duodenal, sem fazer com que o 
pâncreas libere lipase. Se a gordura não é 
destruída, ela não é absorvida. 
• Sacietógenos adrenérgicos: fentermina→ tem ação 
central. Libera hormônios de saciedade, só que essa 
liberação ocorre pelo SNC, não atuando 
diretamente em enzimas pancreáticas, na absorção 
intestinal. Ele age mandando uma mensagem 
avisando que o organismo já está saciado. 
A sibutramina também é dessa classe, mas já foi 
retirada do mercado. 
Tratamento cirúrgico 
Indicado na falha do tratamento clínico, 
farmacológico e não farmacológicos. 
Ter duas vertentes do tratamento não quer dizer que 
eles não andem juntos. Quando há falha do tratamento 
clínico, que deve ser encaminhado para o cirúrgico, não 
deve ser abandonado o tratamento clínico inicial, 
devendo ser associados. 
Cirurgia da obesidade ou bariátrica: conjunto de 
técnicas cirúrgicas, com respaldo científico, com ou sem 
uso de órteses, destinadas à promoção de redução 
ponderal e ao tratamento de doenças que estão 
associadas e/ou que são agravadas pela obesidade. 
A cirurgia de obesidade não é por estética e o 
paciente portador de obesidade não é obeso porque 
quer, nem teve falha na terapia clínica por falta de 
vontade. Tem pacientes que não emagrece por ser 
doença crônica. 
A cirurgia é feita também como o foco de tratar 
doenças que são associadas ou agravadas pela 
obesidade. Ex: DM tipo 2 (tem fator genético), que não 
é insulino-dependente, pois os níveis glicêmicos são 
altos, hemoglobina glicada é alta. Esse paciente obeso, 
ao fazer a cirurgia, melhora o controle glicêmico. 
OBS: Órtese: balão intragástrico, anel gástrico. 
A chave do tratamento 
cirúrgico está na equipe 
multidisciplinar, já que a 
obesidade tem várias etiologias. 
INDICAÇÕES 
• IMC maior ou igual a 40kg/m2; 
• IMC maior ou igual a 35 kg/m2 + comorbidade; 
• IMC maior ou igual a 30 kg/m2 + comorbidade 
grave. 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Obesidade e cirurgia bariátrica 
+ 
❖ Falha terapia dietética (OBJETIVO NÃO 
ALCANÇADO); 
❖ Estabilidade psiquiátrica + ausência de 
dependência química (álcool/drogas ilícitas). Tem 
que cessar tabagismo por 12 semanas; 
❖ Ausência de problemas clínicos que se oponham à 
sobrevida da cirurgia; 
❖ Idade acima de 16 anos (SUS). 
COMORBIDADES: podem ser graves em algum 
momento. 
• HAS; DM; apneia do sono; doença cardiovascular; 
cor pulmonale: doença cardiovascular altera o 
funcionamento do pulmão; asma; osteoartrose; 
hérnias discais; DRGE com indicações cirúrgicas; 
colecistopatia calculosa; pancreatites de 
repetição; esteatose hepática; infertilidade; 
incontinência urinária de esforço na mulher 
(aumento da pressão abdominal); veias varicosas e 
hemorroidais; 
OBS: quem define se a comorbidade é grave ou não é 
o especialista. Ex.: o endócrino vai dizer sobre aDM. 
A cirurgia é uma via de mão dupla, devendo o paciente 
entender a cirurgia e saber que vai ter que seguir as 
orientações do pós-operatório, pois, se não, a cirurgia 
perde o sentido. Ex: não adianta nada o paciente tomar 
leite condensado após a cirurgia. 
CONTRAINDICAÇÕES 
• Risco anestésico-cirúrgico classificado ASA IV; 
• Hipertensão portal com varizes esofagogástricas: 
índice de hemorragia aumenta muito; 
• Causa endócrinas tratáveis de obesidade: a doença 
pode ser controlada por medicação; 
• Limitação intelectual significativa em pacientes 
sem suporte familiar adequado: o paciente não vai 
entender a cirurgia. 
• Quadro de transtorno psiquiátrico atual não 
controlado, incluindo-se uso de álcool ou drogas. 
Cuidados pré-operatórios 
Decidindo operar o paciente, o próximo passo é o cuidado 
pré-operatório. 
• Anamnese + exame físico; 
• Exames complementares: Laboratório, ECG, RX 
tórax, endoscopia digestiva alta. 
OBS: com a EDA investiga-se, por exemplo, se o 
paciente tem um câncer gástrico. 
• Interromper tabagismo (8-12 semanas antes); 
• Suspender anticoncepcional oral 1 mês antes da 
cirurgia. 
❖ Redução do risco de TEV: deambulação, meias 
compressivas. 
• Avaliação multidisciplinar: 
❖ Psicológica e psiquiátrica. 
Equipe: só indica a cirurgia bariátrica quando há o apoio 
e o aval de toda a equipe: cirurgião, clínico, psicólogo, 
psiquiatra, nutricionista/nutrólogo (vai orientar todo o 
tipo de alimentação após a cirurgia), anestesiologista, 
endoscopista, assistente social, professor de educação 
física (criar rotina de mudança de hábito de vida); 
fisioterapeuta (reabilitação motora ou respiratória). 
Procedimentos cirúrgicos 
Os procedimentos andam 
juntos com 3 mecanismos: 
alteração absortiva no 
intestino, alteração na 
liberação hormonal 
intestinal e procedimento 
restritivo (essencialmente 
cirúrgico). E eles estão interligados, pois, ao alterar 
um, o outro também acaba sendo alterado. 
Procedimentos cirúrgicos bariátricos 
Numa divisão didático, aqui estão separadas as três 
técnicas cirúrgicas: 
1. Grupo da RESTRIÇÃO – se diminui o volume do 
estômago do paciente pra que ele coma menos; 
Banda gástrica ajustável, o Sleevegastrectomy, em 
“manga” ou vertical (três nome pra o mesmo 
procedimento). 
2. Grupo DISARBSORTIVO – Será feito um desvio do 
intestino para que o alimento não seja bem 
digerido; Bypassjejunoileal ou Desvio bilio 
pancreático com Switch duodenal. 
3. Técnicas MISTAS – contam com mecanismos de 
restrição e disabsorção. Bypass, Bypass gástrico 
ou Bypass gástrico com derivação em Y de Roux 
(mesma coisa). 
*Bypass = desvio 
 
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Obesidade e cirurgia bariátrica 
 
BALÃO INTRAGÁSTRICO 
O BALÃO INTRAGÁSTRICO não é essencialmente 
uma técnica de perda ponderal isolada, mas é um 
coadjuvante. Ele é colocado via EDA sem precisar 
cortar o estômago. É chamado de método auxiliar de 
perda ponderal no pré-operatório, mas tem uma alta 
incidência de reganho de peso, por isso que sozinho não 
tem grande utilidade. 
Porém, se for, por exemplo, um paciente com IMC de 
57 – um super obeso e coloca o balão, tem uma perda 
importante para posteriormente operar ele. 
Então, pode ser chamado de TERAPIA PONTE – vai 
ajudar para a cirurgia, não necessariamente é uma 
técnica separada. É considerada uma técnica cirúrgica, 
porém pouco invasiva - endoscópica, não faz corte. 
As vias cirúrgicas são as laparoscópicas e 
laparotômicas. A via endoscópica é também uma via 
cirúrgica, mas não existe ponto – coloca-se o balão o 
deixa lá. A duração é de 6 meses. 
Complicações: náuseas e vômitos, deslocamento do 
balão, sangramento (após distensão excessiva em que a 
serosa pode ser “esgaçada”, perfurar). Lembrar que as 
camadas do estômago têm uma vascularização própria 
– vasos curtos gástricos da grande e pequena curvatura. 
• Via endoscópica; 
• Método auxiliar para perda de 
peso no pré-operatório; 
• Alta incidência de reganho de 
peso após retirada; 
• Duração de até 6 meses. 
SLEEVE GASTRECTOMY 
• Criação de estômago tubular; 
• Divisão do antro 2-6 cm do piloro; 
• Ausência de anastomose; 
• Alta pressão nas extremidades; 
 
O Sleeve é uma técnica RESTRITIVA = é uma 
gastrectomia vertical ou em manga. A ideia dessa 
técnica é criar um estômago tubular. 
• Pega-se o grampeador laparoscópico e na parte 
infralateral do antro e grampeia (normalmente 
umas 4 vezes) até chegar próximo ao ângulo de His 
seta vermelha). E, retira-se essa parte do 
estômago (peça cirúrgica) → restrição do volume. 
• Porém, gera-se uma área de maior pressão, pois 
fica o piloro embaixo e o EEI (esfíncter esofagiano 
inferior). Não se faz anastomose, é a diferença das 
demais. 
• Mecanismo de Perda ponderal. 
Quando se faz a retirada parcial do mantro gástrico, 
de células antrais, células produtoras de hormônios, 
reduz os níveis hormonais de grelina, aumenta o 
Peptídeo Y (hormônio da saciedade) e age no 
hipotálamo; aumento de GLP-1. 
Não que o mecanismo seja puramente restritivo; 
apesar dele restringir e tirar um pouco de células 
produtoras de hormônios, altera também a absorção. 
Ajuda também a controlar a glicemia. 
O esperado com essa cirurgia é uma perda ponderal de 
até 60% do peso inicial em até 2 anos, depois 
estabiliza. 
❖ Redução dos níveis de Grelina; 
❖ Aumento de PYY e GLP-1; 
❖ Ingesta reduzida de alimentos; 
❖ Controle Glicêmico; 
❖ Perda ponderal 2 anos: 60%. 
COMPLICAÇÕES 
• Sangramento (principal): na área grampeada existem 
vasos, os da submucosa, da serosa. 
• Fístula: é uma área de grande pressão 
• Estenose: pode-se grampear e ficar fino (= 
estenose). 
• DRGE: pode provocar DRGE até mesmo em 
pacientes sem refluxo preexistente, porque reduz-
se a área que fica abaixo do EEI e a comida tem 
maior resistência para descer, voltando mais fácil. 
• Trombose venosa: tem sido listada associada ao 
sleeve como complicação laparoscópica. Não tem 
uma explicação anatômica. Acredita-se que a 
manipulação dos vasos (VCI e veia porta) que geram 
a TVP. 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Obesidade e cirurgia bariátrica 
BYPASS GÁSTRICO EM Y DE ROUX 
❖ Criação de pequena 
bolsa gástrica; 
❖ Secção em intestino 
delgado 50-150 cm do Treitz; 
❖ Alça alimentar e alça 
biliopancreática; 
❖ Mecanismo de perda 
ponderal. 
OBS: O estômago pequeno só serve para acumular 
liquido biliar, é um mecanismo restritivo e disabsortivo. 
Tudo que é disabsortivo tem BYPASS. 
É uma técnica MISTA – atua reduzindo o volume e 
causando disabsorção. 
Diferente do Sleeve, na pequena curvatura gástrica – 
grampeie, reduzindo seu volume – criar o chamado 
“paltgástrico” (estômago bem pequeno), e é essa parte 
que vai funcionar. Após dividir uma parte grande e 
outra pequena, retira-se a grande (porque é dela que 
vem secreção das células G antrais) e a pequena vai 
continuar funcionando. 
Então, cria-se o estômago pequeno, corta-se o jejuno, 
e leva ele pra fazer anastomose lá em cima. Ao mesmo 
tempo que se faz um desvio de trânsito, também se 
reduz o tamanho do estômago. E assim, foi criada a alça 
alimentar, e a alça bíliopancreática. 
Quando chega na porção duodenal, tem o pâncreas e bile. 
MECANISMO DE AÇÃO 
❖ Anatomia da Gastroentero; 
❖ Comprimento da alça de Roux; 
❖ Inibição de hormônios Orexígenos; 
❖ Aumento de GLP-1 e CCK; 
❖ Perda ponderal 2 anos: 70%; 
❖ MECANISMO DE PERDA PONDERAL; 
Anatomia gastroenteroanastomoses, é a anastomose 
do Palt (estômago pequeno) com o intestino. Então a 
própria anatomia do palt gástrico, que é a redução do 
volume, já é o principal mecanismo de perda ponderal. 
Imagine que a pessoa passa a comer pelo menos 30% 
do que comia antes e já se sente estafada, tem um 
empachamento pós-prandial intenso, então, ela come 
menos. 
O comprimento da alça de Roux, também vai dizer o 
grau da disabsorção. Quanto mais longa, maior a 
absorção.Porque inicialmente o alimento passa por 
regiões que ele não seria absorvido. 
Também tem alterações hormonais, inibição de 
hormônios orexigenos (GLP, Claritrocistocinina); 
A principal complicação dessa cirurgia é a HÉRNIA 
INTERNA. Pode acontecer em até 5% das cirurgias; 
Hérnia é um defeito. 
O defeito pode ser entre duas metades de um 
mesentélio (defeito mesentério entero-entero = Int. 
Delgado); Meso (gordura do Int. Delgado, que nutre o 
int. delgado), a outra falha pode ser um defeito no 
intestino delgado e o mesocólon transverso. É como se 
fosse o “mesentério do cólon”. 
Então, a Hérnia Interna ocorre quando uma alça passa 
por um desses defeitos falados, e estrangula, fazendo 
com que a alça entre em sofrimento venoso ou arterial. 
HÉRNIAS INTERNAS 
❖ 0 – 5% das cirurgias gástricas 
laparoscópicas; 
❖ Defeito mesentérico da entero-
entero; 
❖ Defeito entre mesocólon 
transverso e mesentério das alças 
– peterson. 
A hérnia interna é definida de forma tomográfica 
como o Sinal do redemoinho (pode chegar a uma 
sensibilidade de 100%) – a alça fica envolvida pelo 
meso gerando uma espécie de redemoinho, é possível ver 
áreas hiperdensas rodeadas de áreas hipodensas. 
Alguns autores falam “sinal em alvo”, mas hoje o mais 
aceito é o sinal do redemoinho. 
 
• Especificidade: 80-90%; 
• Sensibilidade: 78 – 100%; 
• Sinal do redemoinho. 
Obs.: É necessário aprender basicamente o Sleeve e 
o Bypass. Os outros serão adicionais. 
 
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Obesidade e cirurgia bariátrica 
SONDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL 
LAPAROSCÓPICA 
• Anel de silicone 
ajustável; 
• Controle externo do 
diâmetro do anel; 
• Altas taxas de revisão e 
reincidência de peso. 
É como se fosse um anel de 
silicone ajustável, que fica 
pra fora do corpo. Fora do 
corpo tem uma válvula que 
quanto se coloca líquido 
dentro dela, mais ela aperta e menor fica o estômago. 
É como se criasse uma externa, sendo que ela tem a 
vantagem de ser reversível. Tem a desvantagem de 
ficar com um material externo ao corpo e gerar um 
foco de infecção, de gerar reincidência de peso, novo 
peso e altas taxas de revisão cirúrgica (porque o anel 
pode ser englobado pela serosa, porque pode apertar 
muito e entrar pra dentro do estômago). 
BYPASS JEJUNO-ILEAL 
O estômago fica íntegro, e só no jejuno 
que será feita uma anastomose lá 
próximo da válvula íleo-cecal, ou seja, 
vai direto pra o cólon. Disabsorção 
altíssima. 
❖ Uma das primeiras cirúrgicas bariátricas (1969); 
❖ Procedimento Obsoleto: Complicações; 
❖ Alta mortalidade: Insuficiência hepática (perde 
albumina), DHE, Desnutrição. 
DESVIO BILIOPANCREÁTICO COM SWITCH 
DUODENAL 
Switch = stop/ parada; portanto, é um desvio 
biliopancreático com uma parada duodenal. É uma 
técnica cirúrgica um pouco mais complexa. 
• Pega-se o estômago e faz uma gastrectomia 
vertical (como se fosse o sleeve), grampeia vertical, 
grampeia o duodeno no meio, e leva lá pra cima 
uma alça de jejuno, ou seja, exclui o duodeno do 
trânsito intestinal – fez o switch duodenal e 
anastomosou longe o íleo com o jejuno. 
• Então, além de excluir o duodeno, diminuiu o 
tamanho do estômago e fez um desvio. 
• Cirurgia grande, descrita por dr. Scopinaro – 
cirurgia de Scopinaro. 
• Promove intensa perda ponderal: até 80% em 2 
anos. 
• Tem complicações, como desnutrição. Ou maiores 
até, com o desvio biliopancreático – porque tem duas 
anastomoses. 
• Pode sangrar da área da gastrectomia vertical. 
• Gastrectomia vertical + Desvio com preservação do 
piloro; 
• Mecanismo restritivos e disabsortivos; 
• Perda ponderal de até 80% em 2 anos. 
O paciente de bariátrica precisa ser acompanhado pra 
o resto da vida, pode precisar uma cirurgia revisional 
a qualquer momento, quando ele reganha peso. 
SUCESSO CIRÚRGICO: Perda de 50% do excesso de 
peso e IMC < 40 e esse paciente gera uma 
estabilidade ponderal em até 18 meses. 
Cuidados pós-operatórios 
• Paciente fica toda a vida com controle dietético - 
Principalmente cirurgias disabsortivas; Evolução de 
dieta líquida para sólidos. 
• Vigilância desidratação. 
• Avaliação e reposição de deficiências vitamínicas. 
• Suplementação nutricional – Ferro, cálcio, vitamina 
D, zinco e complexo B.