11.Clínica Cirúrgica - Obesidade mórbida e cirurgia bariátrica

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MED UNIFTC 2021.2 – 5º semestre | Anna Beatriz Fonseca 
 
OBESIDADE 
“Alteração da composição corporal, com determinantes genéticos e 
ambientais, definida por um excesso das reservas corporais de 
gordura, que ocorre quando, cronicamente, a oferta de calorias é maior 
que o gasto de energia corporal, que resulta em prejuízos para a saúde”. 
 É uma condição complexa, de dimensões socais, biológicas e 
psicossociais consideráveis. Pode afetar todas as idades, de 
qualquer grupo socioeconômico, em quase todas as regiões do 
planeta: 
o Epidemiologia: Grande aumento de incidência no Brasil e 
no mundo: Cerca de 20% da população brasileira está em 
sobrepeso ou obesidade (Fonte 2019). =; 
o Problema de saúde pública. 
ETIOLOGIA 
A obesidade endógena, responsável por 99% dos casos, é 
caracterizada por fatores externos ao organismo do paciente, 
ambiental e comportamental, ex.: dieta ocidentalizada hipercalórica, 
hipergordurosa, superprocessada associada a um hábito de vida 
sedentário. 
A obesidade endógena é relacionada a fatores genéticos (ex.: MC4R – 
marcador da melanocortina – e FTO – gene associado a gordura 
abdominal) e hormonais (ex.: grelina – produzida por células do trato 
gastrointestinal, estimula a alimentação: orexígeno – e leptina – 
produzida pelo tecido adiposo braço responsável pela saciedade: 
anorexígeno). 
O fator genético não é um fator determinante para a obesidade, 
e sim fator condicionante. 
CONDIÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS 
A obesidade é uma patologia grave e complexa por envolver diversos 
órgãos do corpo humano. 
 Depressão, apneia obstrutiva do sono, doenças cardíacas (ex.: 
IAM), hipertensão (consequência e não causa), diabetes tipo 2, 
hiperlipidemia, neoplasias, asma, insuficiência venosa, doença 
articular, doenças metabólicas e etc. 
DIAGNÓSTICO 
O IMC (Índice de massa corpórea) é a referência para diagnóstico e 
classificação da obesidade – mesmo não sendo o melhor marcador 
biológico. 
𝐼𝑀𝐶 =
𝑝𝑒𝑠𝑜 (𝑘𝑔)
𝑎𝑙𝑡𝑢𝑟𝑎 (𝑚)2
 
 
Figura 1: Valores de IMC e classificação da Obesidade. 
IMC acima de 50kg/m2 é pode ser classificado em superobesidade. 
A distribuição da gordura (a gordura abdominal determina risco 
cardiovasculares) é medida pela circunferência abdominal: 
 Em homens é considerado como fator de risco >102cm. Pela 
Federação Internacional de Diabetes é considerado fator de risco 
>90-94cm; 
 Em mulheres é considerado como fator de risco >88cm. Pela 
Federação Internacional de Diabetes é considerado fator de risco 
> 80cm. 
TRATAMENTO 
CLÍN ICO 
Todo paciente portador de obesidade deve ser submetido a um 
tratamento clínico, que consiste na promoção de um déficit calórico, 
ou seja, uma balança energética negativa. 
Não farmacológico + Farmacológico. 
 Tratamento não-farmacológico: Tem o objetivo de prevenir, 
tratar ou reverter as complicações da obesidade e melhorar a 
qualidade de vida, com perda ponderal de 5% do peso em 3-6 
meses: 
o Mudança no estilo de vida: Mudança dietética, exercício 
físico e modificação comportamental. 
 Tratamento farmacológico: Indicado para pacientes com IMC 
maior ou igual a 30kg/m2 ou IMC entre 27-29,9kg/m2 + 
comorbidades, que não responderam atingiram a meta do 
tratamento não farmacológico: 
o Terapia combinada: Anorexígenos catecolaminérgicos (ex.: 
Liraglutide, análogo ao GLP1 – proteína de saciedade), 
sacietógenos adrenérgicos (ex.: Fentermina, age no SNC 
levando a saciedade) e redutores da absorção de gordura 
(ex.: Orlistat, análogo da lipstatina e inibe lipases 
gastrointestinais) ou outros medicamentos. 
 Obesidade mórbida 
e cirurgia bariátrica 
 
Clínica Cirúrgica 
MED UNIFTC 2021.2 – 5º semestre | Anna Beatriz Fonseca 
 
Essa etapa do tratamento é feita por uma equipe 
multidisciplinar: Endocrinologista (com tratamento cínico e 
medicamentoso), nutricionista (planejamento dietético e nutricional), 
psicólogo (terapia cognitivo comportamental) e educador físico 
(planejamento de exercício físico). 
CÍRURGICO DA OBESIDADE OU BAR IÁTRICA 
Conjunto de técnicas cirúrgicas, com respaldo cientifico, com ou sem 
uso de órteses, destinadas a promoção de redução ponderal e ao 
tratamento de doenças que estão associadas e/ou que são agravadas 
pela obesidade. 
Essa etapa também conta com a decisão e apoio de equipes 
multidisciplinar: Cirurgião, anestesista, clínico, psiquiatra, psicólogo, 
nutricionista, endoscopista, assistente social (mesmo não sendo uma 
realidade), professor de educação física e fisioterapeuta. 
 Pré-requisitos para se indicar a cirurgia: Tratamento clinico 
adequado prévio por 2 anos, sem sucesso, e/ou não ser etilista ou 
dependente químico e/ou não possuir doença psiquiátrica grave 
ativa; 
 Indicações: 
1. IMC maior ou igual a 40kg/m2; 
2. IMC maior ou igual a 35kg/m2 + comorbidades; 
3. IMC maior ou igual a 30kg/m2 + comorbidades graves (e.: 
comorbidades não controladas). 
 Quais comorbidades são essas? HAS, DM, apneia do sono, 
doenças cardiovasculares, cor pulmonale, asma, 
osteoartrose, hérnias discais, DRGE com indicação 
cirúrgica, colescistopatia calculosa, anatomia patologia do 
fígado (ex.: pâncreas divisium), pancreatites de repetição, 
esteatose hepática, infertilidade, incontinência urinaria de 
esforço na mulher, veias varicosas e hemorroidas., 
estigmatização social e depressão. 
4. Associada a falha terapêutica, estabilidade psiquiátrica e 
ausência de dependência química, ausência de problemas 
clínicos que se opunham a sobrevida da cirurgia, e idade acima 
de 16 anos (pelo SUS). 
 Contraindicações: Risco anestésico-cirúrgico (ex.: ASA IV), 
hipertensão portal com varizes esofágicas, causas endócrinas 
tratáveis de obesidade, limitação intelectual significativa em 
pacientes sem suporte familiar adequado, quadro de transtorno 
atual não controlado, incluindo0se álcool e/ou drogas. 
 Cuidados pré-operatórios: 
1. Anamnese + exame físico + exames complementares (laboratório, 
ECG, raio-X do tórax, endoscopia – essa para afastar lesões); 
2. Interrupção do tabagismo de 8-12 semanas antes da cirurgia; 
3. Suspensão do anticoncepcional oral combinado 1 mês antes da 
cirurgia; 
4. Redução do risco de TEV; 
5. Avaliação multidisciplinar. 
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BARIÁTRICOS 
 Mecanismo de perda ponderal: 
o Procedimentos restritivos: Redução da capacidade gástrica, 
limitando assim a quantidade final de ingesta/volume 
alimentar: 
 Obtida por uma banda gástrica ajustável 
laparoscópica ou gastrectomia Sleeve/vertical/em 
manga. 
o Alteração absortiva: Redução da absorção do material 
ingerido, sem alteração do volume: 
 Obtida por um Bypass jejunoileal ou desvio 
biliopancreático com Switch duodenal. 
Bypass significa nova passagem/desvio. 
o Alteração hormonal intestinal/Enterormônios: Leva a perda 
ponderal. Existem 3 enterormônios importantes: 
1. Grelina: Hormônio produzido no fundo gástrico e está 
relacionado a promoção de apetite. Ela é reduzida nas cirurgias 
bariátricas ao se ressecar o fundo gástrico ou torná-lo 
desfuncionalizado/atrófico; 
2. O GLP1 é um hormônio produzido no íleo terminal e está 
relacionado à saciedade central. Sua produção é aumentada ao 
se acelerar a chegada do material ingerido no íleo terminal; 
3. O PYY tem função semelhante ao GLP1 e é produzido no cólon 
proximal. Também está aumentado ao se acelerar a chegada do 
material ingerido nesse território. 
Os efeitos dos enterormônios são capazes de alterar taxa 
metabólica e, importante para o controle diabético, reduzem a 
resistência insulínica. Tal mecanismo metabólico é responsável pelo 
sucesso da cirurgia no tratamento da diabetes melito associada à 
obesidade. 
Existem a cirurgia mista obtida por Bypass gástrico em Y de 
Roux. 
 O balão intra-gástrico é colocado via endoscópica (balão 
inflamado no interior da câmera gástrica, causando redução do 
volume), e consiste em um método auxiliar paraperda de peso 
no pré-operatório, apesar de ter uma alta incidência de reganho 
de peso após retirada – que costuma durar até 6 meses: 
o Balão não é um método permanente, e sim intermitente. 
 
Figura 2: Balão 
intra-gástrico. 
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GASTRECTOMIA VERTICAL (SLEEVE) 
 Método restritivo de técnica mecânica e endócrina, muito utilizada; 
 Resseca cerca de 80% do estômago, da grande curvatura da 
transição corpo-antro ao ângulo de Treitz: 
o Forma-se um estômago tubular – preservando uma 
pequena curvatura –, através de grampeadores 
laparoscópicos desde a 
incisura angular (2 a 5cm 
acima do piloro no sentido 
vertical) até a transição 
esofagogástrica, não 
necessitando de 
anastomose (vantagem) – Figura 3. 
 Importante efeito enterormonal: Ao ressecar-se o fundo gástrico, 
resseca-se o setor produtor de grelina - hormônio indutor da 
fome, além de fazer o controle glicêmico; 
 Em dois anos espera-se uma perda ponderal de 60%; 
 É uma cirurgia relativamente segura: 
o Uma grande complicação é que a linha de grampos pode 
gerar deiscências, sangramentos, fístulas (principalmente 
no ângulo de His, devido a alta zona de pressão nesse local 
durante a alimentação), estenose e trombose venosa portal 
ou mesentérica; 
 Sua principal desvantagem é a alta pressão nas extremidades, o 
que torna uma contraindicação relativa para pacientes 
portadores de DRGE. 
BYPASS GÁSTRICO EM Y DE ROUX 
 Método misto, muito utilizada atualmente: 
o O componente restritivo é a gastrectomia e o componente 
desabsortivo é a exclusão do duodeno e porção proximal do 
jejuno: 
1. Nessa cirurgia, confecciona-se um pouch gástrico (pequena bolsa 
gástrica de 60-100ml) junto ao esôfago de 15ml, e faz-se um desvio 
do trânsito com derivação intestinal ao jejuno: 1ª anastomose: 
o O estômago excluso, fica excluso do transito 
gastrointestinal, mas não dos hormônios e bile. 
2. Secção do intestino delgado de 50-150cm do Treitz no íleo 
proximal e jejuno distal: 2ª anastomose; 
3. Criação da alça alimentar (onde passa o bolo alimentar) e alça 
biliopancreática (onde passa bile, enzimas e hormônios) juntas 
formam o Y de Roux; 
4. Como há uma derivação/um Bypass gastrojejunal, há um 
interessante efeito disabsortivo também: 
o O comprimento da alça de Roux determina o grau da 
diabsorção alimentar: Quanto mais baixo for a anastomose, 
maior será o trajeto que a comida percorrerá para ser 
absorvida, logo maior perda ponderal. 
 De toda forma, seu principal efeito é metabólico: No estômago 
excluso remanescente o fundo gástrico se atrofia e deixa de 
produzir grelina. Além disso, o trânsito se acelera pelo Bypass e 
mais precocemente atinge íleo e ceco, aumentando GLP 1 e PYY; 
 Essa cirurgia promove boa perda ponderal, maior que na 
gastrectomia vertical: Em dois anos espera-se uma perda 
ponderal de 70%; 
 Boa indicação para pacientes com doenças metabólicas (DM2) ou 
DRGE associados. 
Figura 4: 
Método do 
Bypass gástrico 
em y de Roux. 
 
 A principal complicação são as hérnias internas: O paciente 
submetido a essa cirurgia terá a alça intestinal subindo ao 
estômago e por trás dessa, outras alças podem passar, 
herniando-se ao outro lado. 
o Corresponde 0-5% das cirurgias gástricas laparoscópicas; 
o É definido como um defeito mesentérico da enterro-entero 
(região do Y de Roux): O principal sítio é o defeito entre o 
mesocolon transverso e o mesentérico posterior da alça 
jejunal que subiu e é conhecida como Espaço de Petersen. 
Figura 5: O diagnóstico é realizado pela tomografia de abdome (pode 
ser usado uso de contraste oral associado) com sinal do redemoinho: 
Possui especificidade de 80-90% e sensibilidade de 78-100%. 
OUTRAS CIRURGIAS 
 Banda gástrica ajustável: 
o Método restritivo, reversível e pouco utilizado atualmente; 
o Altas taxas de revisão e reincidência de peso. 
1. (Figura 6). Coloca-se uma banda/anel de silicone ajustável, 
ligado a um controle da pressão – esse externalizado na pele –, 
posicionado abaixo da 
transição 
esofagogástrica que tem 
como objetivo controlar o 
esvaziamento a partir da 
introdução de soro. 
 
 
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 Bypass jejunoileal: 
o Método disabsortivo, uma das primeiras cirurgias 
bariátricas do mundo (1969) mas não utilizada atualmente. 
1. Conecta a alça intestinal perto da válvula ileocecal. 
o Procedimento obsoleto com muitas 
complicações e alta mortalidade: 
insuficiência hepática, DHE, 
desnutrição. 
 
Figura 7: Método do Bypass jejunoileal. 
 Desvio biliopancreático com Switch (parada) duodenal: 
o Método misto, pouco utilizada atualmente devido as 
complicações; 
o Espera-se perda ponderal de até 80% em 2 anos (com maior 
risco de reganho ponderal devido a dificuldade de 
adaptação). 
1. Realiza-se uma gastrectomia vertical (diferente da Y de Roux) 
com redução do volume estômago; 
2. Desvio direto para jejuno (formando a alça 
alimentar) com preservação do piloro, e 
alça biliopancreática sem alteração. 
o Principal complicação é a diabsorção. 
Figura 8: Método do Desvio biliopancreático 
com Switch (parada) duodenal. 
 
Figura 9: Complicações de alguns métodos cirúrgicos. 
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIO 
 Controle dietéticos: 
o Principalmente em cirurgias disabsortivas; 
o A evolução da dieta ocorre de liquido (geralmente 30-60 
dias) para sólidos. 
 Vigilância de desidratação: Beber água com frequência; 
 Avaliação e reposição de deficiências vitamínicas: Realizar 
exames laboratoriais (preferencialmente de 3 em 3 meses); 
 Suplementação nutricional: Ferro, cálcio, vitamina D, zinco e 
complexo B: 
o Pacientes que realizam Bypass precisam repor ferro para o 
resto da vida. 
 Vigilância e estimulo a manutenção de um estilo de vida, 
comportamento e hábitos saudáveis. 
O sucesso cirúrgico é garantido quando a perda de 50% do 
excesso de peso e IMC < 40kg/m2, além da estabilização dessa perda em 
18-24 meses. 
Pode haver reganho ponderal entre 2-5 anos.