Farmacologia FarmacologiadosAntihipertensivos

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Farmacologia dos Antihipertensivos
I - Importância epidemiológica e clínica da HAS:
- A HAS é uma situação clínica bastante presente, pois atinge uma população muito grande.
Esta prevalência aumenta com passar da idade. 
A HAS implica em determinada morbidade e mortalidade muito importantes. 
A HAS em longo prazo é capaz de causar danos em órgãos alvo que comprometem a saúde ou a expectativa de vida do paciente. 
II - Alterações fisiopatológicas:
É uma doença multifatorial, por isso muitas vezes não é fácil tratar a HAS.
HAS PRIMÁRIA ou ESSENCIAL: caracteriza por na maior parte dos casos não ser possível determinar, no paciente, a causa especifica para aquele nível pressórico elevado. Este diagnóstico abrange 95% dos casos. Nestes pacientes dependendo de suas características (velho, diabético, jovem,...) o médico vai optar por uma ou outra classe de fármaco que possa funcionar, pois estes doentes nunca ficaram curados. 
HAS SECUNDÁRIA: em 5% dos casos pode-se descobrir a causa da hipertensão. 
1 - A maior parte deste tipo é secundária a doenças reno-vasculares, a mais comum é a estenose da artéria renal( isso faz com que o rim seja mal perfundido e a conseqüência é a ativação do SARA, isto levará a reter água , a ter vasoconstrição entre outros. O diagnóstico da estenose da artéria renal pode ser feito pela ausculta de sopro na altura da loja renal. O tratamento pode ser hemodinâmico ou através de cirurgia.
2 - Doença renal crônica também pode levar ao aumento da pressão arterial. Às vezes, descobri-se uma insuficiência renal crônica, num paciente sem sintomas, através de exames complementares.
- Outras causas são: o hiperaldosteronismo primário (paciente produz excesso de aldosterona ( faz retenção de sódio e água), pode apresentar uma síndrome de Cushing seja porque ele tenha a doença ou porque ele usa medicamentos que produz essa síndrome (corticóides). 
(O rim é um órgão que tem um papel importantíssimo no controle da pressão arterial.
A maior parte dos casos de hipertensão arterial, pelo menos no início, é assintomática. O mais comum é a hipertensão ser detectada por acaso, num exame de rotina.
Os casos mais sintomáticos costumam ser de hipertensão secundária, que geralmente cursam com níveis de pressão mais altos.
Os pacientes com HAS primária podem ter agravamento e melhoras da hipertensão e nos agravamentos eles podem ter sintomas característicos de uma crise hipertensiva: cefaléia occipital, tonteiras, escotomas, astenia,... Na maior parte do tempo, estes pacientes ficam assintomáticos, o que não significa que os níveis de suas pressões estejam baixos.
A HAS essencial tem um agravamento progressivo, que a tendência dos níveis tensionais subirem gradativamente, com isso vai havendo uma readaptação de toda homeostase atingindo novos níveis tensionais , por isso que o paciente tem pressões elevadas e são assintomáticos, mas não significa que ele não esteja tendo lesões em órgãos alvo.
Os órgãos alvo são: o cérebro, a retina, o coração e os rins.
1 - Cérebro: pode ser encontrado um processo ateroesclerótico progressivo , em conseqüência da pressão arterial. Eventualmente este processo pode decorrer em acidente vascular encefálico isquêmico ou hemorrágico se os níveis tensionais subirem rapidamente.
2 - Retina: aqui se tem um espelho do que está acontecendo na microcirculação em geral. O paciente hipertenso tem lesões características que vão se agravando com o tempo. Existe uma proporção do diâmetro entre artérias e veias na retina de 2 para 3, a artéria tem +/- 2/3 do diâmetro da veia, na hipertensão arterial há uma redução deste diâmetro, as artérias se tornam mais constritas. Além disso existem os cruzamentos artério-venosos que são muito típicos , que são sinais de hipertensão arterial antiga; são eles Sinal de Gunm (no cruzamento artério-venoso a veia tem um aspecto de esmagamento, parece que a veia está colabada no ponto onde a artéria a cruza) e Sinal de Sallus (a veia faz uma deflexão sobre a artéria , é como se a veia tivesse pulando sobre a artéria).
3 - Coração: aqui o ventrículo esquerdo vai estar submetido a um esquema de alta pressão,vai ter que bombear o sangue com mais força para vencer a resistência vascular periférica, isso leva a um espessamento da parede - hipertrofia ventricular esquerda. Com isso, ocorre uma redução do volume sistólico. Além disso, a parede hipertrofiada consome mais oxigênio havendo um risco maior de arritmias cardíacas. Pelo exame físico, esta hipertrofia pode ser detectada através da ausculta de B3 e B4. A terceira bulha é formada pela diminuição da complacência do ventrículo. Já a quarta bulha é formada por uma contração atrial forte, isso fará com que o sangue faça uma vibração na parede do ventrículo. Também, no coração, pode ter o processo ateroesclerótico ocorrendo e isto pode levar a doença isquêmica do coração: angina e IAM.
4 - Rins: o regime de pressão alto nos rins vai levar a uma angiopatia renal, vai haver uma alteração da microvasculatura renal que vai levar a um espessamento dos vasos. O paciente hipertenso pode ter uma insuficiência renal crônica que pode levá-lo à morte.
A hipertensão arterial é um sintoma /doença que pode trazer uma morbidade pelas doenças que ela traz associadas e também a mortalidade, pois estes pacientes têm uma expectativa menor de vida.
Além disso, existem os fatores de risco; por exemplo, para doença isquêmica do coração o paciente pode ter diabetes; outros riscos são: obesidade, vida sedentária, níveis de colesterol elevados. Por este motivo, não dá para tratar só hipertensão arterial, tem que prestar atenção a todos estes problemas e tratá-los.
III - Tratamento: não farmacológico e farmacológico.
 1 - Tratamento não farmacológico: consiste numa série de medidas de mudanças de hábitos do paciente. O paciente deve:
1 - Fazer uma alimentação dietética adequada.
2 - Fazer exercício físico.
3 - Abandonar o fumo, caso fuma. O fumo é um fator de risco para doença ateroesclerótica.
4 - Tratar o alcoolismo, caso beba.
5 - Diminuir a ingesta excessiva de sal e gorduras insaturadas.
Estas são as primeiras medidas a serem tomadas caso os níveis de hipertensão sejam possíveis. O paciente deve fazer estas mudanças durante 3 meses, caso isto não seja suficiente para abaixar a pressão arterial será utilizado a terapêutica farmacológica.
( O problema da hipertensão arterial é o fato da pessoa não sentir nada e sentir incomodada com os efeitos colaterais dos fármacos e por isso começa abandonar o tratamento. Por exemplo: um paciente que faz uso de diurético tiazídico pode ter impotência sexual, se ele não apresentava nenhum sintoma anteriormente, ele não vai querer ficar impotente por causa do remédio.
( Outro problema é os preços dos medicamentos, daí a receita manda tomar 2 comprimidos e o paciente só toma 1 ou toma um dia sim e outro não, para fazer o medicamento render, mas isso não faz o controle adequado da pressão.
( Na hipertensão arterial importa muito se ter os níveis de pressão arterial controlados continuamente. As oscilações são associadas ao tratamento irregular.
( A pressão arterial pode ser controlada pelo MAPA (monitorização ambulatorial da pressão arterial), o paciente vai ficar 24 horas com um aparelho medindo sua pressão. Existe pacientes que tem predomínio de hipertensão em determinados horários, assim pode ser feito no horário da medicação permita o efeito máximo dela naquele horário e afastar a mediação das horas que os níveis de pressão são mais baixos. Esta seria a conduta mais adequada ao invés de mandar o paciente tomar o remédio só na hora que ele sentir os sintomas.
( O ideal que o doente fizesse uma dieta orientada pelo nutricionista, pois a pessoa precisa saber o que ela pode comer e não só diminuir o sal.
(O que seria hipertensão arterial nos seus vários estágios?
Na verdade não existem níveis tensionais normais, o que existesão níveis tensionais que podem ou não trazer problemas.
Quando foram estipulados os níveis tensionais: normal, normal alta, estágio I, estágio II e estágio III isto está relacionado a fatores de risco.
A principal relação que se estabeleceu em termos de fator de risco foi pressão arterial e doenças que habitam o coração.
O que se sabe é o seguinte: quanto mais baixa a pressão do paciente menor o risco de doença isquêmica do coração.
A pressão 120 x 80 mmHg é uma pressão ótima, mas se o paciente tiver 110 x 60mmHg em termos de risco ele estaria mais bem situado.
A importância da classificação da hipertensão arterial está em decidir que será tratado e quem não será tratado.
Se considerar que os níveis ideais são valores muito baixos, será tratado uma população muito grande. Mas se considerar que os níveis tensionais ideais são mais altos, será tratada uma população menor. Claro que nesta população, não será tratada os indivíduos que vão estar sob um risco maior que outros.
A decisão de quem tem pressão normal ou não é uma decisão arbitrária, que envolve lesão em órgãos alvo e questão epidemiológica de quem será tratado.
Atualmente, de acordo com a classificação considera como hipertenso pacientes que tenham níveis tensionais igual ou superiores a 140 x 90 mmHg, independentemente de idade.
No aspecto fisiológico a pressão arterial apresenta variações, não temos uma pressão arterial constante ao longo do dia. Durante o sono ela está mais baixa, durante um exercício ela se eleva.
IV - Controle da Pressão arterial:
( Fórmula da pressão arterial (PA):
	PA= DC x RVP 
- O débito cardíaco é a quantidade de sangue que o coração bombeia na unidade de tempo. Este é o primeiro componente cardíaco do controle da pressão arterial.
DC= FC x DS (débito sistólico)
- A resistência vascular periférica é o componente vascular do controle da PA.
A ação dos anti-hipertensivos vão ser em um ou outro componente de controle da PA.
( o terceiro componente é a volemia, que vai interferir com o DC. Quanto maior a volemia maior é o DC.
1 - Componente neural do controle da PA:
O coração recebe inervação simpática e parassimpática. O SNS é cardio-aceleradora e aumenta a força de contração do coração, o SNP é cardio-desaceleradora. Toda vez que se tem um estimulo simpático tem o aumento da FC e força de contração, isto significa aumento do DS ( aumenta DC. Toda vez que o sistema parassimpático se ativa ocorre à redução da FC ( diminui DC.
O SNS também inerva os vasos. Sua ativação irá fazer a vasoconstrição e sua desativação irá fazer um relaxamento proporcional. Quando se tem a ativação do SNS há aumento da RVP.
O SNP não inerva os vasos.
Existe também o Sistema de Deflexão dos valores Tensionais pelo sistema nervoso: o Seio Carotídeo é capaz de avaliar a cada momento os níveis tensionais. Toda vez que a PA sofre modificações o seio carotídeo informa ao SNC (tronco cerebral) para haver uma resposta adequada: se a PA está caindo, o SNS entra em ação; se a PA aumenta, vai ocorrer uma desativação simpática e vai haver um aumento do tônus vagal parassimpático reduzindo a FC. 
Este sistema de deflexão nas pessoas normo-tensas funciona muito. Nas pessoas hipertensas ele vai sofrer modificações, vai ocorrer uma adaptação deste baroceptores do seio carotídeo e a pessoa se torna menos responsiva a níveis tensões mais elevados. ( há medicamentos capazes de desensibilizar os baroceptores do seio.
Também tem o sistema adrenérgico e anergico (?), existem anti-hipertensivos que atual no sistema adrenérgico bloqueando-o.
 
 Receptores
 Carotídeos e -----------> BULBO
 Aórticos ( (
 ( VAGO SIMPÁTICO ------------
 ( ( ( 
 ( FC VOL. EJETADO 
 ( (_____( 
 ( ( 
 (_______ PA (-------------- DC 
 (__________ RVP________________
Os receptores carotídeos e aórticos enviam informações para o bulbo e este vai dar uma estimulação vagal ou simpática fazendo com que haja modificação da FC ou do volume sistólico, respectivamente. Isto levará a mudança do DC. O SNS também irá atuar na RVP. Com isso terá o controle da PA.
 O próprio coração é capaz de controlar a sua força de contração na dependência da pré e pós-carga. A pré-carga é dada pelo retorno venoso (RV) e está relacionada a volemia (maior volemia, maior pré-carga), ou seja, é quantidade de sangue que chega no ventrículo e que ele vai passar adiante.
( Observe o gráfico:
a pressão atrial esquerda é pré-carga: quanto maior a pré-carga, maior é o débito sistólico. Quanto maior a carga que o músculo recebe, maior a força de contração que ele é capaz de desenvolver, isto até um determinado ponto, porque o músculo tem um limite e quando este é alcançado o músculo não é mais capaz de se distender além deste ponto.
A pós-carga é a RVP: quanto maior a pós-carga, mais força o coração tem que fazer. Mas ao mesmo tempo menos sangue ele pode bombear, porque ele está trabalhando contra uma resistência. No gráfico , a pressão aórtica corresponde à pós-carga. Assim, quanto maior for a pressão aórtica , menor é o DS, ou seja, uma RVP elevada vai incorrer uma pressão arterial elevada, mas também compensatoriamente o coração bombeia menos sangue.
Então, o próprio músculo cardíaco participa do controle da PA através de suas propriedades contráteis.
3 - Componente humoral do controle da PA:
tem-se o Sistema Angiotensina Renina Aldosterona (SARA).
Existem determinados estímulos relacionados à PA que o Aparelho Justaglomerular detecta como variações de pressão. Exemplo:
 
 Retém Na e H2O
 (
 Libera
 aldosterona
 ( da pressão renal (
 ( da ativ. renal do SNS -----(( renina ( (angiotensina I (angiotensina II
 ( da concentração tubular (
 renal de Na vasoconstrição
 Com concentração de Na diminuída (significa menor volemia) e baixa da pressão, o Aparelho Justaglomerular vai detectar isto como sendo queda de PA e produzir reninas (está , também pode ser secretada quando o SNS for ativado). 
 A renina elevada vai transformar o angiotensinogênio em angiotensina I e essa vai ser convertida em angiotensina II pela ação da enzima conversora de angiotensina (ECA). 
 A angiotensina II tem duas ações :1) faz vasoconstrição (é o vasoconstritor mais potente que existe) e 2) leva à liberação de aldosterona, que irá fazer a reabsorção de sódio e água.
A diferença do sistema neural para o sistema humoral é que o primeiro age agudamente a cada momento para a regulação fina da PA. O segundo age em longo prazo. Às vezes, um paciente tem HAS porque tem uma hipersensibilidade a angiotensina II.
V - Tratamento farmacológico:1 - Algoritmo de tratamento:
 HAS
 (
 uso de medidas higieno-dietéticas
 (medidas não farmacológicas)
 (
 monoterapia
 (
 _________ou_______________________ou____________
 ( ( (
 (dose até substituir por droga associar 1 droga
 dose máxima de outra classe de outra classe
 (
 associar mais drogas
 até conseguir o objetivo
 Tenta -se diminuir a PA com medidas higieno-dietéticas. Deve-se dar um prazo para estas medidas serem avaliadas. Se não tiver a redução da PA que se deseja, passa para tratamento farmacológico.
 Inicialmente, começa com a monoterapia, escolhe-se uma das classes de drogas do tratamento anti-hipertensivo, evitar as que possuem efeitos colaterais mais intensos.
Se a monoterapia não funcionar, têm-se 3 escolhas equivalentes:
Aumentar a dose, até a dose máxima para surgir algum efeito.
Substituir por uma droga de outra classe
Associar uma droga de outra classe.
 Se isso não funcionar, este algoritmo novamente se repete. 
OBS:
ao aumentar a dose pode ir aumentando os efeitos colaterais.
o paciente pode ter uma boa resposta com uma classe e não ter com outra.
ao associar as drogas também pode ir aumentando os efeitos colaterais.
ANTI-HIPERTENSIVOS:
1) Diuréticos: 
a) Tiazídicos: Hidroclorotiazida e clortalidona.
b) Poupadores de K: Amilorida e espironolactona.
c) De Alça: Furosemida.
Os diuréticos que têm maior ação anti-hipertensiva em longo prazo são os tiazídicos.
Não há correlação entre o efeito diurético desta classe com seu efeito anti-hipertensivo em longo prazo.
Quando se dá um diurético agudamente ocorrerá diurese com redução da volemia, isto faz cair a PA naquele momento. Em longo prazo, ocorre uma compensação, esta volemia que se tem no início é paulatinamente compensada, ela retorna a seus níveis normais. Apesar disso, os diuréticos continuam tendo ação anti-hipertensiva.
Na verdade, ninguém sabe o que os diuréticos fazem em longo prazo. Em curto prazo é por natriurese = perda de volume. Em longo prazo supõem-se que eles têm uma ação de redução da RVP. Existem duas possibilidades para que isto ocorra, mas nenhuma delas tem ampla aceitação:
1) eles são capazes de reduzir o conteúdo de Na e água da parede das artérias e arteríolas diminuindo, portanto a espessura da parede.
2) os tiazídicos sejam capazes de estimular os canais de K que estão presentes nas células lisas dos vasos, sendo estes canais dependentes de ATP. Assim, com estes canais ativados as células se hiperpolarizam e o potencial de ação fica mais difícil de ocorrer, mais difícil de ocorrer um aumento do Ca intracelular não deixando a célula contrair.
Os tiazídicos têm ação anti-hipertensiva melhor que os diuréticos de alça, apesar de que os de alça terem uma ação diurética maior que os tiazídicos.
Então não há correlação entre diurese e efeito anti-hipertensivo em longo prazo.
Os tiazídicos seriam uma boa opção para tratamento inicial como monoterapia, que seriam a hidroclorotiazida e a clortalidona. Eles têm ação em curto prazo pela diurese e em longo prazo pela diminuição da RVP.
Atualmente, se prescreve inicialmente os tiazídicos em baixas doses, porque em altas doses aumentam os efeitos colaterais: hipopotassemia é principal. Cuidado com os pacientes que tem fator de risco: arritmia cardíaca (ventrículo esquerdo co extra-sístoles, doença isquêmica que dê arritmia, paciente co uso de digitálico). Pode-se contornar o problema da hipopotassemia com a complementação de potássio (ex: banana), ou pode associar um diurético poupador de potássio.
Os diuréticos poupadores de K por si só são péssimos diurético e péssimos anti-hipertensivos. No entanto, quando eles são associados a outros diuréticos, se tem o sinergismo, ou seja, tem pequeno aumento do seu efeito anti-hipertensivo.
 Já existem preparações comerciais que associam os tiazídicos com os diuréticos poupadores de K, paciente só terá que tomar um comprimido.
Os tiazídicos levam também a hipomagnesissemia, que é mais um fator arritminogênico, leva a hipercalcemia e hiperuricemia (( do ácido úrico), leva à intolerância à glicose(evitar este fármaco para pacientes co DM), leva a hiperlipidemia(( das taxas de colesterol no sangue) - problemas para pacientes que já tenham lesões arteroesclerótica.
Os diuréticos de alça são piores anti-hipertensivos em longo prazo, além deles não manterem a PA em níveis adequados, eles levam a oscilações da PA.
Só se deve usar os de alça quando não puder usar os tiazídicos ou se o paciente já tiver insuficiência renal.
Nos casos de insuficiência renal os diuréticos de alça são mais eficazes com anti-hipertensivos que os tiazídicos.
Os diuréticos de alça também vão levar a hipopotassemia, mais que os tiazídicos; leva a hipomagnesissemia, mas leva hipocalcemia. Eles interferem muito menos na intolerância à glicose e com as frações de colesterol.
Um exemplo de diurético de alça é a furosemida.
Para este tipo de diurético também podem ser associados os poupadores de potássio.
Quando se usa tiazídicos em baixas doses é raro o paciente ter problema de hipopotassemia.
OBS: Para complementar pode ser visto a aula de diuréticos.
2) Simpaticolíticos
São medicamentos que ativam a atividade do sistema nervoso simpático, que desempenha um importante papel no controle da pressão arterial uma vez que o tônus simpático é capaz de aumentar a freqüência cardíaca, a força de contração do coração e a resistência vascular periférica. É também através do sistema nervoso simpático que ocorrem os reflexos compensatórios da queda da pressão arterial, pois toda vez que temos uma queda acentuada de pressão surgem mecanismos compensatórios mediados pelo sistema simpático.
a) Simpaticolíticos de ação central ( Metildopa, clonidina, guanfacina, guanabens
b) Bloqueador ganglionar ( Trimetafan
c) Bloqueadores pós-ganglionares ( Guanetidina, reserpina
1 - Simpaticolíticos de ação central
( Ex: Metildopa, clonidina, guanfacina, guanabens.
Essas drogas são agonistas (2. A clonidina, quanfacina e o quanlabens agem diretamente sobre o receptor (2, já a metildopa não diretamente sobre o receptor, pois ela precisa ser metabolizada. A metildopa vai entrar na mesma via de metabolização que permite a síntese de noradrenalina, e como ela é metildopa e não dopa, ela vai levar a produção de metilnoradrenalina, que um agonista (2, exercendo uma ação importante semelhante a clonidina, guanfacina e quanlabens.
Essas drogas agindo através do receptor (2 central dos centros cardio e vosomotores, elas são capazes de diminuir o tônus simpático. O receptor (2 exerce uma ação inibitória que leva uma redução do tônus simpático generalizada, logo, a freqüência cardíaca, a força de contração e a resistência vascular periférica serão reduzidas. Portanto, essa ação central (2 faz com que essas substâncias tenham uma ação anti-hipertensiva, logo, elas vão agir reduzindo o debito cardíaco e a resistência vascular periférica.
Toda vez que se tem uma redução da resistência vascular periféricaa pressão arterial cai e os outros mecanismos homeostáticos irão entrar em ação, principalmente o mecanismo neuro-humoral (sistema simpático estará bloqueado). A queda da pressão de perfusão do rim leva a secreção de renina, portanto de angiotensina II, conseqüentemente a produção de aldosterona estará aumentada, levando a uma retenção de Na e água. Esta retenção de Na e água corrige a pressão arterial para o patamar anterior. Todos os mecanismos que produzem uma queda acentuada da resistência vascular periférica tendem a levar a uma retenção de Na e água, que tende a diminuir o efeito anti-hipertensivo do medicamento. Normalmente, isso não ocorre imediatamente, e sim em alguns dias, logo, há uma tendência do efeito anti-hipertensivo ser progressivamente atenuado.
Com o exposto anteriormente, se usarmos os simpaticolíticos em baixas doses o efeito vasodilatador não será tão acentuado. Nestes casos, eles só poderão ser usados para tratar hipertensão leve, e na pior das hipóteses, hipertensão moderada. Ocorrera uma vasodilatação muito pequena, que não chega a produzir uma retenção de Na e água significativa, no entanto, se usarmos doses altas destes medicamentos teremos uma retenção de Na e água significativa, que fará desaparecer a crise hipertensiva. Com isso, esses medicamentos só valem a pena ser utilizados a longo prazo se forem em baixas doses.
Os simpaticolíticos têm limitações, essas drogas foram muito mais usadas no passado do que são usadas atualmente, pois podem causar depressão, sedação e boca seca. Alem disso, a metildopa ainda é hepatotóxica e pode levar a uma anemia hemolítica, pois ela se liga a determinadas ptns de superfície das hemácias. Embora essas drogas possam ser usadas para o tratamento da hipertensão arterial, elas não são a primeira opção, elas ficam como quarta ou quinta opção, a não ser em determinadas situações. O tratamento da hipertensão não se começa com simpaticolíticos de ação central.
2 - Bloqueador ganglionar
( Ex: Trimetafan.
O trimetafan age bloqueando os receptores nicotínicos ganglionares tanto do sistema nervoso simpático quanto do parassimpático. Ele é usado exclusivamente na emergência hipertensiva ou quando se deseja controlar o estado hipertensivo durante um procedimento cirúrgico. O trimetafan não tem aplicação a longo prazo, porque não se pode usar uma droga que faça ganglionar simpático e parassimpático. O trimetafan tem uma indicação precisa, ele é usado no aneurisma dessecante de aorta ou dissecção de aorta. O aneurisma dissecante de aorta ocorre quando devido a um estado de hipertensão prolongada a que se sobrepõe uma crise hipertensiva, o paciente apresenta uma lesão da parede da aorta, e o aumento da pressão vai promover o descolamento deste endotélio, o que pode levar a morte caso não seja tratado imediatamente, principalmente se ocorrer no arco aórtico, pegando as artérias carótidas ou em aorta abdominal, pegando as artérias renais.
 
3 - Bloqueadores pós – ganglionares
( Ex: Guanetidina, reserpina.
Agem numa ATPase que coloca as catecolaminas para dentro das vesículas que serão exocitadas. Por exemplo, a dopamina é secretada no citoplasma e entra na vesícula que depois vai permitir sua permitir sua secreção (exocitose). Existe uma ATPase que faz isso, na verdade, ela é capaz de colocar para dentro desta vesícula várias catecolaminas.
A guanetidina atua competindo com as catecolaminas, ela é interiorizada nas vesículas no lugar das catecolaminas. Ao mesmo tempo, a guanetidina age na face intracelular da membrana pré-sináptica dificultando a fusão destas vesículas com a membrana, e o resultado é uma redução do tônus simpático.
A reserpina age através de mecanismo semelhante ao da guanetidina, só que ao invés de competir, ela bloqueia a ação da ATPase, com isso há uma depleção das vesículas, ou seja, as vesículas ficam sem seu conteúdo (catecolaminas).
Com ambas as drogas há redução do tônus simpático, pois a transmissão simpática fica comprometida. Temos como efeitos colaterais possíveis: depressão, astenia, sedação. Por isso estas drogas só são utilizadas quando não há mais nenhuma escolha.
3) Bloqueadores ( adrenérgicos
( Ex: Propranolol, metoprolol.
São medicamentos bastante utilizados como anti-hipertensivos. Para o tratamento da pressão arterial, inicialmente, os ( bloqueadores agem pela redução débito cardíaco, pois ao bloquear os receptores ( adrenérgicos presentes no coração, eles vão provocar uma redução da freqüência e da força de contração cardíaca, ou seja, há uma redução do débito cardíaco. No entanto, se observa que a longo e médio prazo, os pacientes que usam esses medicamentos, apresentam uma normalização do débito cardíaco, e ocorre uma redução da resistência vascular periférica.
Os ( bloqueadores atuam inicialmente pela redução do débito cardíaco, mas posteriormente vai se instalando uma queda da resistência vascular periférica, que ( é o mecanismo que persiste a longo prazo como anti-hipertensivo. Isso não significa que eles não continuam fazendo o ( bloqueio, pois eles continuam, porém não é mais o mecanismo que atua na queda da pressão arterial, que passa a ser a queda da resistência vascular periférica.
Não se sabe o porque da redução da resistência vascular periférica, porém há várias hipóteses:
- há receptores (1 presentes no SNC, que estejam bloqueados. Existem receptores (1 pré-sinápticos capazes de atuar estimulando a liberação de catecolaminas, logo, se há bloqueio destes receptores haverá bloqueio deste estímulo.
- pode estar havendo o bloqueio da secreção de renina. O sistema nervoso simpático atua estimulando a secreção de renina através dos receptores (1. Logo, se há o bloqueio desses receptores haverá a redução da secreção de renina, portanto vai reduzir vasoconstrição e retenção de Na e água.
Existem bloqueadores ( adrenérgicos seletivos e bloqueadores ( adrenérgicos não seletivos. O propranolol é um exemplo de ( bloqueador não seletivo, ou seja, bloqueia receptores (1 e (2. Já o metoprolol bloqueia apenas receptores (1. Aparentemente o efeito anti-hipertensivo dos ( bloqueadores está a associado a ação de bloqueio de receptores (1, o bloqueio dos receptores (2 atuam apenas gerando alguns efeitos colaterais inconvenientes. Então, se você usa um bloqueador do receptor (1 você pode se ver livre dos efeitos colaterais. Isso não significa que os bloqueadores exclusivos de (1 tenham uma ação anti-hipertensiva melhor dos que não são seletivos; como anti-hipertensivos os ( bloqueadores são todos equivalentes, mas eles possuem características particulares que permitem que você faça uma escolha racional por um ou por outro dependendo da situação.
Por exemplo, se o paciente é diabético, é desfavorável que se use o ( bloqueador que seja não seletivo, que tenha ação em (2, pois o bloqueio de receptores (2 leva a uma certa intolerância a glicose, este bloqueio diminui a secreção de insulina e aumenta a resistência periférica à insulina, logo, é desfavorável ao paciente diabético. Caso o paciente não tiver intolerância a glicose, essa ação (2 será irrelevante, porém, se o paciente estiver numa situação limítrofe, essa ação irá agravar seu quadro. Nos pacientes diabéticos, além da intolerância a glicose, os ( bloqueadores não seletivos podem mascarar o quadro de hipoglicemia, onde haverá uma ativação simpática, logo, poderá haver taquicardia, tremores, sudorese, sintomas que estarão ausentes com o uso desses medicamentos. Esta é uma das razões para não utilizarmos estas drogas em pacientes diabéticos. Estas drogas também causam uma lentificação da recuperação da hipoglicemia, pois esta depende da ação dos receptores ( adrenérgicos. 
Nestes casos deve-se usar os bloqueadores mistos (( adrenérgicos e (1), como, por exemplo, o labetalol, que não mexe com a glicemia, pois bloqueia os receptores ( e os (. A atividade dos receptores (, não antagonizada pelos receptores (, é o que faz que se tenha a piora na recuperação da hipoglicemianos pacientes diabéticos. Se além de antagonizar a atividade (, também antagonizar a atividade (, essa reação de recuperação se torna mais eficiente. Nos pacientes diabéticos se utilizarmos apenas os bloqueadores (, os receptores ( ficarão sozinhos e isso vai dificultar a recuperação da hipoglicemia. Agora se também bloqueio os receptores (, o paciente passa a se recuperar mais rápido da hipoglicemia.
Outro exemplo, se o paciente tiver asma ou algum outro fator que favoreça o broncoespasmo, como DPOC. Os receptores (2 são os principais elementos na broncodilatação. Numa pessoa normal, sem broncoespasmo, o papel destes receptores é muito inexpressivo, porém, para quem tem broncoespasmo, esses receptores se tornam muito importantes, pois é a ação da adrenalina nestes receptores é que vai permitir que as vias aéreas se mantenham pérvias. Se usar ( bloqueador não seletivo nestes pacientes, pode-se agravar o quadro do paciente ou deflagrar uma crise de broncoespasmo.
Os receptores (2 estão aparentemente ligados a certas dislipidemias. Por exemplo, o propranolol pode agravar o quadro de dislipidemia, ele aumentar os triglicerídeos e o LDL e diminuir o HDL. Caos o paciente já tenha um quadro de dislipidemia, isso será desfavorável para ele. Ainda não existem estudos que comprovem que estas ações dos ( bloqueadores não seletivos sobre os lipídeos possam ter um significado desfavorável, porém, sabemos que a dislipidemia, independentemente da ação do ( bloqueadores, é uma coisa problemática, logo, se o paciente já tem uma tendência, deve-se evitar o uso dos ( bloqueadores não seletivos.
Caso o paciente tenha doença vascular periférica, como por exemplo, claudicação intermitente (decorrente de insuficiência arterial) ou a síndrome de Renaud (vasoespasmo arterial reativo), se usarmos um ( bloqueador que atue em (2, que faz vasodilatação, poderemos agravar o quadro de insuficiência arterial que o paciente apresenta.
Se há uma situação na qual o ( bloqueador não seletivo não possa ser usado, aí usaremos o ( bloqueador seletivo, que também são chamados de bloqueadores cárdio seletivos (é apenas uma forma didática, pois existem receptores (1 também fora do coração). Com o uso dos ( bloqueadores seletivos teremos menos intolerância a glicose, menos broncoespasmo, menos insuficiência arterial periférica; porém, isso não significa que pacientes que usem os ( bloqueadores seletivos não terão nenhum destes problemas, pois a seletividade é uma coisa relativa.
Há também os ( bloqueadores que têm atividade intrínseca, também chamada de atividade intrínseca simpaticomimética. A atividade intrínseca ocorre quando o ( bloqueador é um agonista parcial, ele não é um antagonista pleno. Neste caso, o ( bloqueador na presença do agonista ele age como antagonista, mas na ausência do agonista, ele próprio é o agonista. Este tipo de droga, como, por exemplo, o pindolol, é utilizado quando não se deseja uma depressão miocárdica acentuada. Se dermos um ( bloqueador sem atividade simpaticomimética a um paciente com função cardíaca limítrofe, poderemos levar o paciente a um quadro de insuficiência cardíaca, já se neste caso dermos uma droga com atividade simpaticomimética, o fato de reduzir menos a atividade adrenérgica, e não a ponto de comprometer sua função cardíaca, será mais favorável, podendo evitar que o tratamento de hipertensão arterial se transforme num fator deflagrador de insuficiência cardíaca.
4) Bloqueador ( adrenérgico
( Ex: Prazosin, terazosin, doxazosin.
Fazem bloqueio (1 adrenérgico, que permite o relaxamento vascular. Essas drogas agem reduzindo a resistência vascular periférica através de sua ação sobre os receptores (1.
Na primeira dose que o paciente usa, devido à redução da resistência vascular periférica causada pelo bloqueio de (1, há uma tendência a produção de hipotensão ortostática. Sempre que se tem drogas que têm o poder vasodilatador, principalmente venodilatador, há uma tendência a hipotensão ortostática. A hipotensão ortostática leva a taquicardia reflexa compensatória decorrente do efeito de ativação do sistema nervoso simpático, que leva ao aumento da freqüência cardíaca, da força de contração do coração; só não vai aumentar a resistência vascular periférica, pois esta já está antagonizada.
Com o uso contínuo dos bloqueadores ( adrenérgicos, na verdade a partir da segunda dose, o paciente já não apresenta mais a hipotensão ortostática, ou seja, esses efeitos tendem a sumir com o uso contínuo. Isso provavelmente ocorre quando o paciente começa a fazer a retenção de Na e água, o que ocorre com todas as drogas que fazem uma grande vasodilatação. Logo, o ideal é utilizar estas drogas em doses as menores possíveis, visando Ter a menor compensação possível, ou então associar estas drogas com drogas que diminuam a retenção de Na e água como, por exemplo, os diuréticos ou inibidores da ECA.
Hoje em dia, a indicação mais precisa dos bloqueadores ( adrenérgicos é quando se deseja tratar hipertensão arterial em um paciente que tenha hiperplasia prostática. A hiperplasia prostática tende a produzir retenção urinaria, que está, neste caso, associada a atividade dos receptores (1. Logo, se bloquearmos os receptores (1, relaxando a musculatura do esfíncter e do trígono da bexiga, melhoraremos a retenção urinária. 
Como essas drogas são usadas para tratar retenção urinária em pacientes com hiperplasia benigna da próstata, e também são usadas para tratar hipertensão; a melhor indicação para estas drogas é no tratamento dos pacientes que possuam concomitância de hipertensão arterial e hiperplasia benigna da próstata. Embora também possam ser usadas apenas para hipertensão ou para a retenção urinária. É comum que haja esta associação devido a faixa etária, pois a faixa etária mias comum ao aparecimento da hipertensão é a mesma do aparecimento da hiperplasia prostática.
5) Bloqueador ( e ( adrenérgicos
( Ex: Labetalol, carvedilol.
Com o uso dos bloqueadores mistos teremos os benefícios dos bloqueios dos receptores ( (redução da resistência vascular periférica) e dos receptores ( (redução da força de contração e freqüência cardíaca, logo, do debito cardíaco). No Brasil o representante desta classe é o carvedilol.
O labetolol não mexe com a glicemia, pois bloqueia os receptores ( e os receptores (. A atividade dos receptores (, não antagonizada pelos receptores (, é o que faz que se tenha a piora na recuperação da hipoglicemia nos pacientes diabéticos. Se além de antagonizar a atividade (, também antagonizar a atividade (, essa reação de recuperação se torna mais eficiente.
Nos pacientes diabéticos se utilizarmos apenas os bloqueadores (, os receptores ( ficarão sozinhos e isso vai dificultar a recuperação da hipoglicemia. Agora se também bloqueio os receptores (, o paciente passa a se recuperar mais rápido da hipoglicemia.
No Brasil não existe labetolol comercializável, porém há o carvedilol, que também faz bloqueio ( e (. O carvedilol também possui menos ações sobre os lipídeos plasmáticos.
Na verdade, ( bloqueadores e diuréticos costumam estar no tratamento da hipertensão arterial. Geralmente se inicia o tratamento com um ou com o outro, e às vezes associando os dois. Eles possuem associação extremamente benéfica.
6) Vasodilatadores
( Arteriais: Hidralazina, minoxidil, diazóxido.
( Arteriais e venosos: Nitroprussiato de sódio.
Os vasodilatadores arteriais são bastante potentes, e só costumam ser usados em emergências hipertensivas ou quando o paciente não responde a mais nada. São drogas de ultima linha, chamadas de terceira ou quarta escolha. Quando usados a longo prazo levam a retenção de Na e água, pois diminuem a perfusão renal, fazendo com que o sistema renina angiotensina aldosterona entre em ação, levando a retenção de Na e água, fazendo com que desapareça o efeito anti-hipertensivo. Isso ocorre a médio e longo prazo, o que contra-indica seu uso a médio e longo prazo, a menos que sejam associados aodiurético ou ao inibidor da ECA.
A hidralazina faz, preferencialmente, vasodilatação arteriolar. Seu uso, hoje em dia, está praticamente restrito a eclampsia, que é uma emergência hipertensiva, que é o resultado da evolução da pré-eclampsia ou hipertensão associada a gestação, onde a gestante faz uma retenção hídrica muito grande, apresentando um quadro de hipertensão arterial, edema e proteinúria. Quando associado a esse quadro há também crise convulsiva, caracteriza-se a eclampsia, que é um quadro mais grave, pois pode levar a morte da gestante e do feto. A hidralazina tem a propriedade muito importante de fazer vasodilatação arteriolar sem produzir hipóxia fetal, por isso que ela é indicada na eclampsia. Os outros vasodilatadores produzem hipóxia fetal. Na gestante há um enorme Shunt arteriovenoso que deve ser mantido até o momento do parto, pois é dele que ocorre a nutrição do feto. Se houver uma queda muito grande da pressão arterial há uma tendência a haver hipóxia fetal. A hidralazina tem a propriedade de produzir a vasodilatação, porém poupa a perfusão placentária.
O minoxidil e o diazóxido também são usados em emergências. Atuam em canais de K dependentes de ATP. Causam uma vasodilatação arterial bastante significativa. O minoxidil inicialmente era usado como anti-anginoso, porém, descobriu-se que ele não era um bom anti-anginoso e que ele fazia nascer cabelo, logo, não podia ser usado a longo prazo em mulheres. Consequentemente, ele passou a ser usado apenas para fazer nascer cabelo, ou seja, no tratamento da calvície. Atualmente, ele foi substituído por uma droga com menos efeitos colaterais (finasterida), pois o efeito colateral importante do minoxidil é a vasodilatação, pois se ele for absorvido pela pele em grande quantidade, ele poderá causar uma vasodilatação acentuada, levando a uma hipotensão acentuada. O diazóxido segue a mesma linha, porém ele não apresenta a propriedade de fazer crescer cabelo.
Vasodilatador arterial e venoso ( O nitroprussiato é utilizado exclusivamente no tratamento de crises hipertensivas, sendo usado apenas por via intravenosa. Tem um mecanismo acelerado dos nitratos; ele gera óxido nítrico, que vai atuar estimulando a produção de GMPc intracelular das células do músculo liso, o que vai levar a uma vasodilatação significativa. O nitroprussiato tem um início de ação extremamente rápido e o desaparecimento de seus efeitos também é rápido. Sua meia vida é de 30 a 40 segundos. Por ser uma droga muito potente e de ação muito rápida, seu uso precisa ser com muita cautela e com monitorização intra-arterial da pressão arterial, pois uma dose excessiva pode levar o paciente ao choque.
O uso prolongado do nitroprussiato, ao contrário dos outros nitratos, não leva ao desenvolvimento de tolerância, porém, leva ao acúmulo do tilcianato, que é um metabólito tóxico que pode matar o paciente. Logo, existe doses máximas que podem ser usadas de nitroprussiato, e deve-se monitorar o acúmulo das doses plasmáticas do tiocianato. O nitroprussiato vai ser usado no máximo por alguns dias, uma vez que só é usado em crises hipertensivas, e no período de 24 horas já pode se ter um acúmulo acentuado de tiocianato. Pode ser possível ter que suspender o uso do nitroprussiato antes substituí-lo por um outro anti-hipertensivo.
7) Bloqueadores dos canais de Ca
( Ex: Verapamil, dietiazem, nifedipina.
Atuam bloqueando os canais de Ca do coração e do músculo liso. O verapamil e dietiazem se parecem muito sob o ponto de vista farmacodinâmico, eles têm estes 2 sítios de ação (coração e músculo liso), logo, reduzem a freqüência cardíaca, a força de contração e a resistência vascular periférica. Já a nifedipina tem uma ação muito pequena no coração, sua ação é predominantemente vascular. Isso faz com que estas drogas tenham indicações diferentes.
Se o paciente apresentar insuficiência cardíaca não se deve usar o verapamil ou o dietiazem, pois pode agravar a insuficiência cardíaca, uma vez que se vai bloquear os canais de Ca no coração. Se o paciente apresentar uma bradicardia sinusal, também não se deve usar o verapamil ou o dietiazem, pois pode levar o paciente a assistolia. Como a nefedipina age apenas no músculo liso vascular, se o paciente apresentar insuficiência cardíaca ou arritmias, a nefedipina vai agir muito pouco neste problema de base, pois atua muito pouco no coração, sendo interessante seu uso. Porém, a nefedipina pode agravar doenças isquêmicas, pois ela vai levar a um aumento da atividade simpática, produzindo uma taquicardia reflexa, logo, causara um aumento do consumo de oxigênio no coração, fazendo com que o paciente apresente angina. Já o verapamil ou o dietiazem estariam indicado se o paciente tivesse doença isquêmica, pois como vão impedir o aumento da freqüência cardíaca e da força de contração, o consumo de oxigênio não vai aumentar, e portanto, o paciente também estará tratado para a angina. 
Os efeitos colaterais destes medicamentos estão ligados a esta farmacodinâmica. Caso o paciente esteja numa situação limítrofe para a insuficiência cardíaca, porém sem apresenta-la, com o uso do verapamil ou do dietiazem esses pacientes podem apresentar a insuficiência. O verapamil ou o dietiazem também podem levar a um bloqueio átrio-ventricular; se o paciente tiver algum bloqueio de condução, esses medicamentos podem passar este bloqueio para um grau mais alto. Essas drogas, em geral, também podem levar a edema periférico (pela vasodilatação) e constipação (pelo bloqueio dos canais de Ca). 
8) Bloqueadores da ECA (enzima de conversão)
( Ex: Captopril, enalapril.
Essa classe, hoje em dia, é bastante utilizada, pois os inibidores da ECA são bons anti-hipertensivos. Atuam na enzima de conversão, impedindo a síntese de angiotensina II. São eficazes tanto isoladamente como em associação, pois quando são associados a drogas que causam vasodilatação, eles impedem a retenção de na e água; efeito este que faz com que a longo prazo vários anti-hipertensivos se tornem ineficazes. São usados inclusive em emergências hipertensivas.
O captopril e o enalopril são pró-drogas, ou seja, não são eles que agem na enzima de conversão, quem age são metabólitos, e isso faz com que sua meia vida seja mais prolongada e seu início de ação seja mais curto. A diferença entre eles está basicamente na facilidade de aderência ao tratamento, pois o captopril o paciente precisa tomar de 2 a 3 vezes por dia, enquanto o enalopril, o paciente ode tomar de 1 a 2 vezes por dia, pois sua meia vida é mais longa.
Ao invés de se administrar o inibidor da ECA, pode-se administrar diretamente o metabólito, caso se deseje um efeito rápido como, por exemplo, na crise hipertensiva. Por exemplo, o enalaprilato é um metabólito do enalopril, é ele quem age quando utilizamos o enalopril. O captoprilato é o metabólito do captopril.
Os inibidores da ECA apresentam poucos efeitos colaterais, porém alguns efeitos podem ser inconvenientes como, por exemplo, a tosse persistente. Os inibidores da ECA não bloqueiam apenas a conversão da angiotensina I em II, eles também bloqueiam a degradação da bradicinina. A bradicinina na arvore respiratória é um estímulo para a tosse, logo, o paciente pode apresentar tosse persistente que pode levar a suspensão da droga, podendo ser substituída por bloqueadores de angiotensina II. Outros efeitos colaterais são um rash cutâneo, que é mais comum com o captopril e costuma desaparecer com certo tempo de tratamento; pode ocorrer também uma alteração gustativa.
Os inibidores da ECA vão estar mais indicados quando houver uma suspeita que a hipertensão arterial está sendo causada por fatores envolvendo o sistema renina angiotensina aldosterona.
9) Bloqueador do Receptor de Angiotensina II (receptor AT1)
( Ex: Losartan.
O losartan tem efeito semelhante aos efeitos dos inibidores da ECA no sentido de que ele vai reduzir a atividade do sistema renina angiotensina aldosterona. Esses efeitos são semelhantes, mas não sãoidênticos. Os inibidores da ECA não atuam apenas bloqueando a conversão da angiotensina II, eles também bloqueiam a enzima que degrada a bradicinina, aumentando a concentração de bradicinina, que é um vasodilatador, e isso também faz parte se seu efeito anti-hipertensivo. A bradicinina leva ao aumento da produção de PGE2 e de prostaciclinas, que também são vasodilatadores.
O paciente que tem renina baixa, muitas vezes se beneficia com o mecanismo de impedir as enzimas de conversão, pois apesar da renina não estar aparentemente alterada, o paciente tem um efeito benéfico, provavelmente porque esta outra face do mecanismo (aumento da bradicinina) está em ação. Neste caso, se usarmos uma droga como o losartan, que age apenas bloqueando receptores de angiotensina II, não teremos a resolução do efeito dependente de bradicinina.
( Uso de anti-hipertensivos em situações clínicas específicas
	
	VANTAGENS
	DESVANTAGENS
	Insuficiência cardíaca
	Inibidor da ECA, diurético
	Bloqueador (, bloqueador canal Ca 
	Angina
	Bloqueador (, bloqueador canal de Ca
	Hidralazina, minoxidil
	Idosos
	Diurético, agonista (2, bloqueador Canal Ca
	----------------------
	Negros
	Diurético, bloqueador canais de Ca
	Bloqueador ( como 1( escolha
	Jovens
	Bloqueador (, agonista (2, inibidor da ECA
	Diuréticos
	Diabetes
	Inibidor da ECA, agonista (2, bloq canal Ca
	Bloqueador (, diuréticos
	Broncoespasmo
	Bloqueador de canal de Ca
	Bloqueador (, inibidor da ECA
	Gravidez
	Metildopa, hidralazina, labetolol
	Bloqueador (, diuréticos
	Insuficiência renal
	Agonista (2, bloqueador canal Ca, minoxidil,
Hidralazina, diurético de alça
	Diuréticos tiazídicos
Diurético poupador de K
	Taquicardia
	Bloqueador (, agonista (2, verapamil, diltiazem
	Nifedipina, hidralazina, minoxidil
	Hiperlipidemia
	Bloqueador (, inibidor da ECA, bloq canal Ca
	Bloqueador (, diuréticos
	Gota / hiperuricemia
	Agonista (2, bloq (, bloq canal Ca, inibidor ECA
	Diuréticos, inibidor da ECA
O paciente que tem insuficiência cardíaca tende a fazer retenção de Na e água. Logo, ao utilizar o inibidor da ECA neste paciente, bloqueia-se o mecanismo de retenção de Na e água e isso tende a melhorar essa retenção, reduzindo os níveis tencionais do paciente. Os inibidores da ECA também são benéficos para a geometria cardíaca, pois impedem uma miocardiopatia que ocorre nestes pacientes a longo prazo; aparentemente, através deste mecanismo eles são capazes de prolongar a expectativa de vida dos pacientes com insuficiência cardíaca, independentemente da intervenção atrial, ou seja, mesmo que eles tenham insuficiência cardíaca por outras razões. Portanto, se utilizarmos os inibidores da ECA no tratamento da hipertensão arterial associada a insuficiência cardíaca, estaremos tratando a insuficiência cardíaca e a hipertensão arterial, com isso, esses medicamentos são a primeira escolha como anti-hipertensivo. Também pode-se usar diuréticos, isso porque no caso desses pacientes há retenção de Na e água, portanto existe um mecanismo na base dessa patologia que agrava o quadro tanto da insuficiência cardíaca como da hipertensão arterial.
Se usarmos bloqueador ( na insuficiência cardíaca, estaremos deprimindo ainda mais o miocárdio, deprimiremos ainda mais a função cardíaca, o débito cardíaco deste paciente, por isso não deve ser usado no tratamento da hipertensão por insuficiência cardíaca. A única situação especial que podemos usar bloqueador ( na insuficiência cardíaca é quando o paciente não apresenta disfunção sistólica, ele apresenta apenas disfunção diastólica, ou seja, ele tem uma queda na complacência ventricular esquerdo. Os bloqueadores dos canais de Ca seguem o mesmo raciocínio dos ( bloqueadores, ou seja, deprimem o miocárdio e pioram a situação do paciente, logo, não se deve usar bloqueadores dos canais de Ca para tratar hipertensão por insuficiência cardíaca, ao não ser que o paciente tenha apenas disfunção diastólica.
O ( bloqueador pode ser usado no tratamento da angina, pois ele diminui o consumo do oxigênio no coração, então, se ele é usado como anti-hipertensivo, está se usando uma única droga no tratamento tanto da hipertensão com da angina. Os bloqueadores dos canais de Ca seguem este mesmo raciocínio, ou seja, diminui o consumo de oxigênio no coração e faz vasodilatação coronariana, logo, também é recomendado no caso de angina. A hidralazina e o minoxidil não são recomendados para angina, pois são drogas que fazem vasodilatação intensa e produzem taquicardia reflexa. A taquicardia aumenta o consumo de oxigênio no coração, agravando o estado do paciente. 
Os pacientes idosos costumam ter o quadro de hipertensão arterial associado ao aumento de volume circulante, logo, costumam se beneficiar com diuréticos, por isso, no caso de pacientes idosos a primeira escolha costuma ser os diuréticos, porém, também, podemos usar bloqueadores dos canais de Ca ou agonistas (2. O problema dos agonistas (2 é a sedação, pois pacientes idosos têm menor resistência a sedação. Logo, há uma potencialização do efeito de sedação, por isso é necessário analisar o risco/benefício neste caso.
Os pacientes negros tendem a responder melhor aos diuréticos e bloqueadores de canais de Na, e costumam a responder pior aos ( bloqueadores; eles não tendem a ter sua hipertensão arterial acompanhada de níveis elevados de renina, por isso os inibidores da ECA não costumam ser 1a escolha para estes pacientes.
Em geral, a hipertensão arterial em pacientes jovens costuma ser secundária, logo, temos que pesquisar a causa desta hipertensão. A hipertensão arterial secundária é muito mais comum em pacientes jovens que em pacientes idosos. Uma causa freqüente de hipertensão em pacientes jovens é uma hipercinesia, ou seja, uma hipertensão hipercinética (há um aumento do débito cardíaco com aumento da atividade simpática), por causa disto, estes pacientes costumam responder bem a ( bloqueadores e aos inibidores da ECA. Os diuréticos não costumam ter boa resposta em pacientes jovens.
Os inibidores da ECA são bons para o diabetes, pois apresentam a vantagem de não interferirem com a glicemia do paciente, assim como os bloqueadores dos canais de Ca e os agonistas (2. Já os ( bloqueadores e os diuréticos têm a tendência de produzirem uma intolerância a glicose, por isso são desvantajosos para pacientes diabéticos.
Os bloqueadores dos canais de Ca têm uma ação de bloqueio da contração do músculo liso, logo, ajudam a controlar o broncoespasmo, já os ( bloqueadores, principalmente os bloqueadores (2, e os inibidores da ECA são desvantajosos no caso do broncoespasmo, por causa da bradicinina, pois estes pacientes irão apresentar níveis elevados de bradicinina.
Em geral, a 1a escolha no tratamento de hipertensão na gravidez é a metildopa, pois ela apresenta uma boa resposta sem apresentar, sem apresentar qualquer efeito danoso ao feto. Principalmente no tratamento da crise hipertensiva associada a pré-eclampsia ou eclampsia, a hidralazina é a droga de escolha. O labetolol não existe no Brasil. Os diuréticos não podem ser usados em nenhuma hipótese durante a gravidez, pois não se pode reduzir o volume de uma gestante, uma vez que de sua volemia depende a perfusão placentária e fetal. A gestante, na verdade, apresenta mecanismos de retenção de Na e água. Os ( bloqueadores também não devem ser usados na gestação, pois sua ação não é benéfica para o feto, pois o feto que nasce ( bloqueado pode ter problemas porque o parto é ema situação extremamente extressante, onde há necessidade de respostas adequadas, e o ( bloqueio é muito desfavorável a estas respostas; pode, por exemplo, nascer com uma bradicardia, o que pode levar a hipóxia.
Na insuficiência renal os diuréticos de laça costumam ser drogar bastante utilizadas, pois além de tratar a hipertensão arterial, eles podem tratar a insuficiência renal. Também são benéficos neste caso os agonista (2, bloqueador canal Ca, minoxidil e hidralazina.Os diuréticos tiazídicos e os poupadores de K são desvantajosos para este tratamento, pois na insuficiência renal são ineficazes.
Quando o paciente apresenta hipertensão e taquicardia o ( bloqueador é muito útil, pois vai reduzir a freqüência cardíaca, assim como os agonistas (2 e os bloqueadores dos canis de Ca. A nifedipina, hidralazina e minoxidil são desvantajosos, pois levam a uma taquicardia reflexa.
Os bloqueadores ( são benéficos na hiperlipidemia, pois apresentam uma ação benéfica sobre os lipídeos plasmáticos, eles levam aqueda dos triglicerídeos e do LDL e ao aumento do HDL; isso é interessante, pois ao mesmo tempo trata a hiperlipidemia e a hipertensão arterial. Os inibidores da ECA e os bloqueadores dos canais de CA não agem nos lipídeos. Logo, não apresenta, tanta vantagem. Já os diuréticos e os ( bloqueadores têm ações desvantajosas sobre os lipídeos plasmáticos.
No caso da gota e da hiperuricemia é uma situação de exclusão. Os diuréticos e os inibidores da ECA tendem a agravar este quadro pelo acúmulo do ácido úrico, enquanto os demais não têm complicação, logo, seriam drogas vantajosas. 
( Crise ou emergência hipertensiva ( Situação na qual o paciente apresenta níveis tencionais muito elevados e estão na eminência de comprometer órgãos alvos, e até mesmo, levar a morte do paciente. Neste caso, temos que baixar a pressão arterial do paciente para níveis toleráveis, impedindo deste modo o agravamento da situação. 
Durante uma crise hipertensiva não se pode reduzir abruptamente a pressão arterial do paciente para níveis normais, pois isso pode levar a hipoperfusão de órgãos importantes, como o cérebro. Essa hipoperfusão pode levar a hipóxia, e por exemplo, o paciente ter um AVC isquêmico. Por causa disso, a pressão arterial deve ser reduzida gradativamente, e para isso existem diversos protocolos. Alguns médicos preferem baixar inicialmente 20%, outros preferem baixar a níveis tencionais toleráveis para o paciente mas sem que a pressão diastólica abaixe de 100 a 110 mmHg. Enfim, a redução da pressão deve ser gradativa para evitar a hipoperfusão dos órgãos. Normalmente, o que se busca é uma queda mais acelerada no início do tratamento, reduzindo-se gradativamente até atingir a normalidade. A normalização da emergência hipertensiva pode levar alguns dias.
Existem inúmeras drogas que podem ser usadas na emergência hipertensiva como, por exemplo, o nitroprussiato, que possui mecanismo de ação imediato, permitindo a redução da pressão arterial em 1 minuto, e para isso deve ser utilizado a monitorização intra-arterial. O diazóxido e a hidralazina têm iniciação de ação intravenosa bastante rápida (diazóxido –2 a 4 ; hidralazina – 10 a 20 minutos). O enalaprelato não precisa ser metabolizado para ter ação na ECA, ele tem um inicio de ação rápido (15 minutos). A nicardipina é um bloqueador do canal de Ca, que tem inicio de ação de 10 minutos, e também pode ser utilizada no tratamento da crise hipertensiva, assim como outros bloqueadores dos canais de Ca. O trimetafan, bloqueador ganglionar, geralmente é usado quando se tem dissecção da aorta, tem inicio de ação de 1 a 5 minutos, e é uma droga cuja ação desaparece rapidamente uma vez suspensa a aplicação. O esmolol é um ( bloqueador, que pode ser usado por via intravenosa e também tem inicio de ação curto (5-10 minutos).
Na verdade, a escolha da droga que o paciente vai usar vai depender da situação clínica. Por exemplo, para um paciente com crise hipertensiva com angina, devemos usar um ( bloqueador e não a nicardipina, pois esta vai agravar a situação do paciente. Pode-se também associar as drogas. O nitroprussiato é uma droga que costuma ser usado em terapia intensiva.
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