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ANAMNESE – ADULTO Identificação Nome: Data da avaliação: Data de Nascimento: Idade: Sexo: Escolaridade: Profissão: Religião: Estado Civil: Naturalidade: Telefone: Endereço: Cidade: Estado: Responsável/Acompanhante: Diagnostico/seqüela (Se houver): Encaminhamento: Profissional Responsável: Queixa principal e Secundária: Historia: Composição familiar: Dinâmica familiar: Eventos significativos: Historia atual: Uso de álcool, cigarro, outros: Sono: Atividades atuais: Rotina diária: Relacionamento familiar: Âmbito social (hábitos de lazer, vida social, dificuldades): Historia clinica: Antecedente familiar: Tratamentos anteriores / atuais (médicos, reabilitação, exames, internações, cirurgias): Uso de medicamentos. Quais? Psicoterapia/Fono/Fisio/Neuro/Psiquiatria:
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