Doenças Coluna Vertebral

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Hérnia de Disco
Segundo dados do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística), cerca de 5,4 milhões de brasileiros sofrem de hérnia de disco. A doença se divide em quatro fases, de acordo com o seu grau de degeneração e comprometimento das raízes nervosas. Pode ocorrer em todos os discos vertebrais, acometendo mais a região lombar, seguida da região cervical (3:1). Atenta-se ao fato de que ela pode estar ou não associada a outras patologias da coluna. As fases de seu desenvolvimento são:
Disco intacto:
O disco intervertebral tem como função principal a absorção de impacto, bem como permitir movimentos em diferentes eixos de rotação. Ele é formado por um núcleo pulposo (centro gelatinoso) e pelo ânulo fibroso (periferia rígida) que circundam o núcleo. Essas características anatômicas dão ao disco intervertebral a capacidade de absorção de carga e movimentação em diferentes eixos de rotação.
Abaulamento discal:
Etapa inicial da patologia. O disco intervertebral começa a apresentar sintomas de envelhecimento e suas fibras (anel fibroso) apresentam fissuras que levam a uma forma de arco o disco intervertebral. Podemos utilizar uma câmara de pneu velha como exemplo, que perde a capacidade de manter sua forma natural e formam-se bolhas.
Protrusão discal:
Nessa etapa, o abaulamento do disco encontra-se mais proeminente, podendo atingir nervos, medula e saco dural. A doença está em uma fase mais avançada, normalmente acompanhada de inicio de degeneração discal, podendo gerar dor discogênica.
Extrusão discal:
A hérnia de disco consiste em uma extrusão do disco vertebral, normalmente contendo o núcleo pulposo do disco intervertebral envolvido pelo anel fibroso já em estágio avançado de degeneração. As estruturas nervosas estão comprometidas pelo estreitamento dos canais por onde passam os nervos (estenose), medula ou saco dural (canal medular).
Sequestro ou Fragmento:
Essa é a etapa mais rara da patologia, e consiste na ruptura total da parte herniada do disco intervertebral. O fragmento pode comprometer as estruturas nervosas, dependendo de sua localização.
DIAGNÓSTICO
Para o diagnóstico correto, é necessária uma avaliação clínica e radiológica do paciente, definindo sintomas e patologia. A dor ciática, ou irradiada para os membros, é o principal sintoma clínico, podendo ou não haver lombalgia (dor nas costas) e claudicação (dificuldade para caminhar).
Tratamento
 Fortalecimento da região através de exercícios, medicamentos anti-inflamatórios, fisioterapia, quiropraxia e em alguns casos até cirurgia.
Escoliose
A coluna vertebral apresenta um padrão linear quando vista no plano frontal. Normalmente, quando avaliada no plano lateral, é possível observar duas curvas naturais: para trás na área do tórax é chamada cifose, e para frente na área da lombar é denominada lordose. Quando visto de cima para baixo, todas as vértebras devem estar alinhadas umas com as outras.
No entanto, a alteração deste alinhamento no plano frontal com curvatura maior do que 10° é chamada Escoliose. Na verdade, a escoliose não é apenas uma curva no plano frontal, mas sim uma rotação das vértebras que acaba culminando em alterações de todos os planos da coluna. Quando vista de cima para baixo, a escoliose apresenta as vértebras envolvidas na curva rodadas em relação umas as outras, o que pode determinar, além de rotação da coluna, deformidades das costelas, tórax, cintura escapular e pelve.
A escoliose é uma condição com influencia genética comprovada, que pode aparecer em mais de um membro da mesma família, na mesma ou em diferentes gerações. Não é causada por qualquer coisa que os pais ou os filhos tenham feito ou deixado de fazer. Também não é causada por má postura ou por carregar peso nas costas. A escoliose é uma doença da coluna, que geralmente aparece durante a adolescência, mas também pode acontecer em outras épocas da vida.
Tratamento
Acompanhamento para verificar a evolução da curva; uso de coletes ortopédicos para evitar sua progressão e até cirurgia em alguns casos.
Cifose/Hipercifose
A coluna vertebral, vista na lateral, possui quatro curvaturas fisiológicas, ou seja, constitucionais: lordose cervical, cifose torácica, lordose lombar e cifose do sacro (osso que compõe a bacia e permite a conexão do tronco com os membros inferiores).
A cifose torácica normal possui 20-40 graus de inclinação. No entanto nos casos em que há acentuação da cifose observa-se a hipercifose, popularmente conhecida como cifose, que pode estar associada a doenças como dorso curvo postural, dorso curvo juvenil (doença de Sheuermann) e doenças reumatológicas da coluna. Na hipercifose ocorre o curvamento na região da cifose torácica, o que provoca uma corcunda nas costas. A apresentação clínica da hipercifose é variável dependendo do tempo da vida no qual se iniciou a deformidade e do agente causal. No caso do dorso curvo juvenil pode ter incidência de até 8% da população.
Diagnóstico
O diagnóstico é substancialmente clínico auxiliado por radiografias simples da coluna vertebral.
Tratamento
O tratamento inicial da cifose é através de atividades para fortalecimento da musculatura do dorso e alongamento da musculatura isquiotibial e peitoral, natação, correção postural e fisioterapia. Quando dor, medicação sintomática. Nos casos de deformidades graves, progressivas, dolorosas o tratamento cirúrgico pode ser indicado e se dá através de correção da deformidade com uso de parafusos e barras de titânio, no entanto, devido à magnitude do procedimento e ao risco cirúrgico é reservada para casos especiais.
Estenose do Canal
O termo estenose do canal vertebral lombar (ECL) significa a diminuição do espaço anatômico do canal espinhal (local por onde passa a medula e raízes nervosas) e está associado com uma infinidade de sintomas clínicos. A incidência anual de ECL é de cerca de cinco casos por 100.000 indivíduos, sendo quatro vezes maior comum na região lombar do que na cervical. O sintoma característico de ECL é a Claudicação Neurogênica Intermitente, que é a dificuldade em caminhar curtas distâncias devido a fortes dores nas pernas e costas, devendo o paciente sentar-se para poder voltar a caminhar.
A estenose pode ocorrer em um ou em vários níveis ao mesmo tempo, podendo ser unilateral ou bilateral. A estenose entre a quarta e quinta vértebras lombares (L4-5) é a mais frequente, seguida por L3-4, L5-S1 e L1-2. A degeneração do disco intervertebral muitas vezes provoca um abaulamento discal, gerando um estreitamento do canal espinhal (estenose central). Como consequência, perde-se também altura do disco, diminuindo o espaço do recesso lateral e do forame intervertebral (estenose foraminal), exercendo pressão sobre as articulações facetarias e comprimindo as raízes nervosas. Esse aumento de carga também pode levar à artrose das facetas, espessamento dos ligamentos amarelo e longitudinal posterior, além de hipertrofia das cápsulas articulares e o desenvolvimento de cistos facetários (estenose lateral). Como consequência desses acontecimentos, há instabilidade no nível afetado.
A redução da altura do segmento faz o ligamento flavum (ligamento amarelo) se dobrar e se espessar, comprimindo a dura-máter espinal em sua porção posterior (estenose central). A instabilidade concomitante devido à frouxidão ligamentar e degeneração dos discos e facetas intensificam as alterações preexistentes, acelerando o processo degenerativo.
Diagnóstico e tratamento
Tipicamente, os sintomas dos pacientes compreendem alterações motoras, sensitivas e de reflexo na perna, com as dores usualmente concentradas na região posterior, que se desenvolve lentamente e persiste ao longo de vários meses, ou mesmo anos, podendo acometer uma ou ambas as pernas, de intensidade igual ou diferente entre elas. A dor nas costas é normalmente localizada na coluna lombar e pode irradiar para a região do glúteo, virilha e pernas, muitas vezes exibindo característica radicular.
Dentre as opções de tratamento, inicia-se com o conservadorajustado às necessidades do paciente. O repouso e a administração de anti-inflamatórios são indicados na fase aguda da inflamação dos nervos. Na fase pós-aguda, recomenda-se a fisioterapia para o fortalecimento da musculatura envolvida, aliada a analgesia e correções posturais. Em alguns casos, a alteração anatômica é muito intensa, e a correção cirúrgica torna-se necessária. Consiste basicamente na descompressão dos nervos afetados e do saco dural. Quando há comprometimento do disco intervertebral e outros componentes da articulação, a artrodese (fusão lombar) pode ser indicada, com a substituição do disco doente por uma prótese de PEEK ou titânio.
Espondiolistese
Espondilolistese é o escorregamento de uma vértebra sobre a adjacente, causando o deterioramento dos componentes da coluna e fratura óssea, a degeneração e a subluxação articulares, e instabilidade segmentar que causa o aumento da tensão nas cápsulas articulares, ligamentos e músculos que estabilizam a coluna lombar, gerando dores nas costas.
Tratamento
O tratamento adequado vai de acordo com as necessidades do paciente. Os métodos mais utilizados são a artrodese da coluna, procedimento que fixa de 2 a 3 segmentos da coluna para atingir a estabilidade perdida e a fusão lombar pelo acesso retroperitoneal.
Osteofitose
O “bico de papagaio” ou osteofitose, manifesta-se quando os ligamentos e as cartilagens que envolvem as vértebras se calcificam, como forma de estabilizar a estrutura desgastada. O problema tem maior incidência na região lombar, mas pode atingir outras partes da coluna. As dores são causadas pela própria rigidez da coluna, na qual as vértebras afetadas pressionam nervos e músculos.
Além da idade, outros fatores podem causar a formação do bico de papagaio: hereditariedade; má postura; obesidade; sedentarismo; fraturas; doenças reumáticas, etc. Todos eles também contribuem para desgastar as articulações e podem levar à calcificação vertebral. É um processo irreversível e progressivo, mas 90% dos casos são leves e têm controle mais fácil. Fisioterapia manual e reeducação postural ajudam a recuperar a estabilidade.
Assim, apesar de o osteófito continuar instalado, a dor será estabilizada devido à estrutura corporal mais forte, flexível e alinhada. A melhor alternativa continua sendo a prevenção. Quanto antes incorporar novos hábitos, menores as chances de ocorrer um osteófito no futuro.
Espondilite Anquilosante
A Espondilite Anquilosante consiste em uma doença inflamatória crônica que acomete, principalmente, o esqueleto axial, levando à limitação da mobilidade da coluna e incapacidade funcional. A doença também pode afetar as articulações de outras regiões, como quadris, ombros, joelhos e tornozelos.
Dentre as consequências da patologia podem surgir alterações posturais que geram incapacidades físicas, sociais, econômicas e/ou psicológicas, afetando, por sua vez, a qualidade de vida dos pacientes. As alterações mais comuns são a retificação da lordose cervical (com projeção da cabeça para frente), acentuação da cifose dorsal, retificação da lordose lombar e flexão compensatória de quadril e joelhos. Em casos mais raros a doença pode provocar também perda de apetite e peso corporal e febre baixa.
Artrose
Quase sempre os processos degenerativos da coluna são comparados com o aparecimento de osteoartrose, porém esse modelo de conceituar as alterações degenerativas não se aplica totalmente à coluna, pois se existem algumas semelhantes secundárias, existem também duas diferenças fundamentais:
1 – Na coluna, o processo degenerativo ocorre principalmente na estrutura do disco, enquanto que nas artroses em geral, a alteração mais importante ocorre na cartilagem.
2 – A cartilagem intervertebral também sofre alterações, mas são pouco importantes no processo e não causam dores. O núcleo pulposo pode romper essa cartilagem, entrar no osso esponjoso na vértebra, constituindo-se no nódulo de Schmorl, além de ter às vezes a presença de ar.
O processo degenerativo atinge todas as estruturas da coluna, mas só produz sintomatologia evidente quando comprime a raiz nervosa que está no orifício de conjugação ou a medula do canal vertebral, fora da possível estrutura articular, o que não ocorre com outra articulação.
Outra alteração importante dos processos degenerativos da coluna é que pelo exame das espécies cadavéricas e pela radiografia verifica-se que na maioria dos casos, todas as estruturas da coluna vertebral se alteram no processo degenerativo, além da artrose do disco intervertebral (discartroses).
Existem três alterações fundamentais degenerativas das articulações espinhais:
– Osteocondrose intervertebral: comum em pessoas idosas, ligada à degeneração do disco intervertebral, particularmente do núcleo pulposo. Há, com frequência, herniação do material discal para dentro do corpo vertebral ou o mesmo material pode causar uma herniação de direção inclinada, que é o “osso ou vértebra límbica”.
– Espondilose deformante ou hiperostose: Degeneração caracterizada pela presença de osteofitose abundante. A manifestação radiológica inclui a presença de osteófitos de tamanhos e formas variadas, que surgem de preferência no lado direito da coluna, mas o espaço discal está conservado e não há esclerose do corpo vertebral.
– Osteoartrose ou osteoartrite: Anormalidades degenerativas das articulações sinoviais da coluna, as articulações apofisárias. As alterações radiográficas incluem perda do espaço articular, esclerose óssea e até ancilose articular. É também conhecida como síndrome facetaria.
Os sintomas clínicos como dor e limitação na função articular podem ser classificados como ausentes ou intensas, que podem necessitar de intervenção cirúrgica.
Ciatalgia ou dor ciática
A dor ciática é uma dor persistente ao longo do nervo ciático, que se inicia na região lombar, passa pelas nádegas e vai até a parte mais baixa de uma ou duas pernas. Este é o nervo mais longo do corpo.
A dor aparece quando este nervo está irritado através de uma inflamação, por uma compressão externa, pelo deslocamento do disco intervertebral, pela hérnia de disco na coluna lombar ou por uma contratura do músculo piramidal.
Pinçadas ou espasmos de dor na parte baixa da coluna e ao longo do nervo ciático, que percorre pela parte profunda da coxa e/ou superficial da perna indo até o pé. A dor geralmente é sentida como uma pontada ou uma queimação. Às vezes, começa gradualmente, piora durante a noite e é agravada pelos movimentos. A dor ciática também pode causar formigamento, parestesias (baixa sensibilidade) ou fraqueza nos músculos da perna afetada.
Cervicalgia
A cervicalgia costuma ser insidiosa, sem causa aparente. Mas raramente se inicia de maneira súbita, em geral está relacionada com movimentos bruscos do pescoço, longa permanência em posição forçada, esforço ou trauma e até mesmo alterações da ATM (articulação têmporo-mandibular).
O paciente com cervicalgia geralmente relata uma melhora quando está em repouso e exacerbação da dor com o movimento.
O paciente com cervicalgia costuma adquirir uma atitude de defesa e rigidez dos movimentos, ocorrendo também uma alteração na mobilidade e dor durante a palpação da musculatura do pescoço podendo também abranger a região do ombro e, nos casos mais graves ou prolongados, irradiando para todo o membro superior.
Em relação à dor, o paciente pode queixar-se desde uma dor leve local e uma sensação de cansaço, até uma dor mais forte e limitante. O braço, além de doer, pode apresentar alterações de sensibilidade e força muscular, são as chamadas “alterações neurológicas”.
O paciente refere adormecimento de alguma área ou de todo o membro, podendo ser contínua ou desencadeada por algum fator. A fraqueza muscular acontece em casos mais graves ou prolongados sendo geralmente progressiva. Podem existir também alterações nos reflexos encontrados em algumas inserções musculares no punho, cotovelo e ombro nos casos mais graves.
Lombalgia
Denomina-se de lombalgia, o conjunto de manifestaçõesdolorosas que acontecem na região lombar, decorrente de alguma anormalidade nessa região.
Conhecida popularmente como dor nas costas, a lombalgia é uma das grandes causas de morbidade e incapacidade funcional, tendo incidência apenas menor que a cefaléia entre os distúrbios dolorosos que mais acometem o homem.
De acordo com vários estudos epidemiológicos, de 65% a 90% dos adultos poderão sofrer um episódio de lombalgia ao longo da vida, com incidência entre 40 e 80% da maioria das populações estudadas.
Os sintomas mais comuns da lombalgia são citados como uma dor lombar, que corresponde à região mais inferior da coluna vertebral, pouco acima das nádegas, na altura da cintura.
Apresenta-se geralmente de começo discreto, com intensidade aumentando progressivamente e agravando com a mobilidade da região. Acompanha comumente a estas situações, algum grau de contratura muscular.
As crises dolorosas geralmente apresentam-se em um ciclo de dor que duram alguns dias, podendo em alguns casos tornar-se constante ou desaparecer, retornando depois de algum tempo.
Durante a crise dolorosa, a permanência em alguma forma de postura, seja sentado ou em pé, provoca o aparecimento da dor. A persistência dos sintomas ocasionalmente passa a ser um fator extremamente limitante sob o ponto de vista social, afetivo ou profissional, gerando grandes distúrbios secundários, como os de ordem emocional.
Em termos etiológicos, a lombalgia é um processo eminentemente clínico, onde os exames complementares devem ser solicitados apenas para confirmação da hipótese diagnóstica.