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Universidade do Vale do Sapucaí
PORTIFÓLIO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
Nome: Pouso Alegre
2018
Caso clínico 
Atendimento: 3584626 / Prontuário: 129.420
Data do Atendimento: 03/06/2017
ID: L.A.O.R., 25 anos, natural e residente em Pouso Alegre - MG, doméstica, amasiada, ensino médio incompleto, católica, SUS.
QP: “febre“
HPMA: Paciente da entrada no pré-parto do Hospital das Clinicas Samuel Libânio com queixa de febre não medida em 3 episódios de início há aproximadamente 3 dias, afirma que fez uso dipirona para melhora da febre. Paciente está em 10º dia de puerpério por cesária devido a macrossomia (sic). Paciente chega com encaminhamento de serviço de pronto-atendimento do bairro São João de Pouso Alegre devido a avaliação de possível infecção puerperal, com sinais vitais de PA:110x70, FC: 135 bpm, T.Ax: 38ºC e Sat.O2: 97% no momento do exame no local, solicitado avaliação e conduta pelo médico do pronto atendimento do bairro São João.
IC: Paciente refere também queixas de cefaléia holocraniana, púlsatil, sem sinais de aura e fatores desencadeantes, além de dor em região de andar inferior do abdome, especialmente em região supra-púbica, com irradiação para região lombar de ambos lados, disúria e polaciúria. Negou queixas de sangramento e corrimentos vaginais, assim como saída de secreção purulenta em região de ferida operatória de cesárea.
ISDAS: Nega sintomas cardiovasculares. Nega sintomas respiratórios. Alega hábito intestinal regular, sem alterações nas fezes, como presença de sangue, muco ou pus. 
Nega prurido vaginal e vulvar, nega corrimentos. Refere dor em baixo ventre durante a gestação, nega dor pélvica anterior, nega sintomas mamários. Nega alterações urinárias e intestinais. Refere rinossinusite. Nega outros sintomas em outros aparelhos e sistemas.
AF: Mãe hipertensa, Pai hígido. Nega histórico de câncer na família. Nega tireoideopatias, Diabetes, cardiopatias e nefropatias na família. Nega histórico de doença tromboembólica na família.
AP: Nega Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes Mellitus e outras comorbidades. Nega uso crônico de medicamentos. Passado cirúrgico de duas cesáreas. Nega traumas. Nega internações prévias. Nega transfusões sanguíneas. Nega infecções do trato urinário crônicas e recorrentes, cardiopatias e nefropatias. Nega alergias medicamentosas. Negou tabagismo e etilismo. Refere alimentação quantitativamente e qualitativamente boa. Reside em área urbana, com saneamento básico e coleta de lixo, em casa de alvenaria com 6 cômodos e 5 moradores. Relata boa convivência no ciclo social e familiar.
AG:
AM: Menarca aos 13 anos, com ciclos regulares, intervalo de 28 dias e duração de 4-5 dias, eumenorrágicos. Refere síndrome pré-menstrual composta de irritabilidade, sem outros sintomas. Desconhece data da última menstruação. 
AS: Não se recorda de idade de sexarca, refere parceiro fixo a 11 meses. Nega histórico de doenças sexualmente transmissíveis. Nega dispareunia e sinusorragia. Não fazia uso de método contraceptivo antes da gestação, nem mesmo de barreira. Afirma que foi prescrito, ao sair da maternidade, anticocepcional trimestral para uso.
AO: G3 P2 A1, partos cesáreas: 2, partos naturais: 0, puérpera há 10 dias. Data do último parto: 25/05/2017. Idade por ocasião nos partos: 1º: 21 anos, 2º: 25 anos. Idade por ocasião do abortamento: 1º: 18 anos. Negou intercorrências durante a 1ª gestação. Na 2ª gestação afirma que após a metade da gestação apresentou Diabetes Gestacional, porém fez acompanhamento no pré-natal. Peso dos Recém Nascidos: 1º: 3400g aproximadamente, 2º: 4500g. Relata que amamentou até o 6º mês o 1º filho.
Exame Físico:
Ectoscopia: Bom estado geral, corada, desidratada 1+/4+, acianótica, anictérica, afebril, eupneica, orientada no tempo e espaço, marcha antálgica.
Sinais vitais: PA: 90x40 mmHg, FC: 84 bpm, T. Axilar: 37,1ºC.
Aparelho Respiratório (AR): Expansibilidade normal, som claro pulmonar, múrmiro vesicular fisiológico presente, sem ruídos adventícios. 
Aparelho Cardiovascular (ACV): Ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros, ausência de turgência jugular, enchimento ungueal preservado.
Abdome: Flácido, útero contraído, de consistência endurecida e palpável a 4 cm abaixo de cicatriz umbilical, ferida operatória em bom aspecto, sem sinais de flogose e drenagem de secreção purulenta, ruídos hidroaéreos presentes, timpânico, sem visceromegalias.
Mamas: Simétricas, sem abaulamentos e retrações, auréola simétrica, sem sinais flogísticos, sem edema, palpação sem alterações. Lactação presente.
Ginec.: Vagina elástica, vulva eutrófica, colo fechado, útero indolor à mobilização, dor ao toque de fundo de saco a direita, ausência de sangramento.
Aparelho locomotor: Pulsos periféricos palpáveis, sem edema em membros inferiores, panturrilhas livres. 
Hipótese Diagnóstica: Infecção Puerperal/Pielonefrite/Apendicite(?)
Conduta: Solicitado hemograma completo, elementos e sedimentos anormais (EAS), ultrassonografia de abdome total e transvaginal + Observação.
Recebo exames:
EAS: 
Caracteres Físicos:
Volume: 40ml
Densidade: 1.005
Cor: Amarelo Claro
pH: 5,0
Odor: Sui generis
Aspecto: Límpido
Depósito: Escasso
Caracteres Químicos:
Nitrito: Negativo
Albumina: Ausente
Glicose: Ausente
Corpos Cetônicos: Ausente
Hemoglobina: Ausente
Urobilinogênio: Normal
Bilirrubina: Ausente
Sedimentoscopia:
Piócitos Quantitativos: 7000/ml
Hémacias Quantitativas: 3000/ml
Epitélios: Raros
Cilindros: Ausente
Cristais: Ausente
Muco: Ausente
Flora Bacteriana: Ausente
Hemograma (Eritrograma + Leucograma)
Falta completar!!
Ultrassonografia de Abdome Total: 
Indicação: Febre a esclarecer
Hepatoesplenomegalia (Índice esplênico: 73, VR<60). Vesícula biliar hiposdistendida (jejum inadequado?). Demais achados ultrassonográficos dentro da normalidade.
Ultrassonografia Pélvica Transvaginal:
Indicação: Febre a esclarecer
Útero de volume aumentado (464,53ml). Miométrio com ecogenecidade habitual e ecotextura homogênea, apresentando discreto aumento de fluxo ao doppler colorido, mais acentuado em local de incisão cirúrgica. Endométrio espessado, medindo cerca de 1,63cm de espessura, apresentando imagem hiperecogênica arredondada formadora de sombra acústica posterior, sem fluxo ao doppler colorido, medindo cerca de 0,88x0,67x0,51cm, aderida ao folheto endometrial da região de cicatriz cirúrgica (calcificação?). Conteúdo da cavidade uterina pode corresponder a sangue/muco. Ovários tópicos com forma e aspecto ecográficos normais. Líquido livre em pequena quantidade na pelve.
Hipótese Diagnóstica: Infecção puerperal
Conduta: Ergotrat 1 ampola IM + Orientações
Revisão de Literatura
Infecção Puerperal
Conceito:
Infecção puerperal, também chamada de febre puerperal, é um termo genérico que representa qualquer infecção das vias genitais no período de pós-parto recente¹. 
Como a infecção puerperal é a principal causa de febre no puerpério e para chamar atenção desse estado de enfermidade importante, foi criada a entidade morbidade febril puerperal, definida como ocorrência de temperatura de pelo menos 38°C, excluídas as primeiras 24 horas de puerpério, por 2 dias quaisquer, durante os 10 dias iniciais pós-parto, devendo a temperatura ser aferida por via oral e pelo menos quatro vezes ao dia². 
A definição da entidade morbidade febril puerperal possui como principal característica marcante a presença de febre. Apesar da principal causa de febre no puerpério ser atribuída às infecções puerperais, o sinal febre enunciada pode ser originada de outro foco infeccioso como as vias urinárias e trato respiratório, portanto a avaliação cautelosa do sinal de febre deve ser realizada afim de evitar o uso desnecessário de antibioticoterapia². 
Fatores de Risco:
Como fatores de risco para o quadro de infecção puerperal após parto vaginal são descritos a rotura prematura de membranas, fórcipe médio, lacerações de canal de parto, trabalho de parto prolongadoe infecção vaginal². 
	De maneira isolada, a cesárea é o principal fator de risco para infecção no puerpério. Outros fatores associados que podem estar presentes no anteparto são anemia materna, baixo nível sócio econômico, desnutrição, terapia imunossupressora e ausência de assistência pré-natal. Em relação à presença de fatores intraparto e pós-parto, há correlação com retenção placentária, amniorrexe prematura, múltiplos exames vaginais, inserção baixa da placenta, perdas sanguíneas acentuadas no pós-parto¹.
Um fator de risco, muitas vezes, evitável é a realização excessiva de toques vaginais frequentes em gestantes, principalmente aquelas com rompimento prematuro de membranas em trabalho de parto. O risco gerado é alto para infecção puerperal³.
	Outro fator importante é a obesidade materna, citada como fator de risco para infecção em ferida cirúrgica pós-cesárea³.
Como fator de proteção, o uso de antibióticos profiláticos mostra redução na ocorrência de infecção puerperal, seja em cesárea eletiva ou de urgência².
Microbiologia: 
A infecção é polimicrobiana e os microrganismos causadores da infecção são geralmente bactérias que habitam o intestino e colonizam o períneo, vagina e colo uterino. São em sua maioria pouco virulentos e dificilmente causa infecção em tecido sadio, entre eles estão Streptococcus agalactiae, Streptococcus ssp., Escherichia coli, Bactereoides bivus e Bacteroides disiens. 
 Devido à característica polimicrobiana, a identificação dos patógenos responsáveis por infecções puerperais é muito difícil, pois depende da cultura de secreção uterina, que é muito pouco confiável².
Patogenia: 
A cavidade uterina, em especial a área ferida placentária, representa um local potencialmente propício para a proliferação bacteriana. A ascensão de bactérias do trato genital inferior pelo colo uterino é a principal origem de infecção. A existência de algumas condições como existência de decídua necrótica, sangue na cavidade uterina, trauma cirúrgico, hematoma na linha de sutura e corpo estranho, representado pelo fio de sutura, potencializam o crescimento bacteriano por comportarem-se como meios de cultura².
A simples presença de bactérias no endométrio não parece ser suficiente para o desenvolvimento do quadro infeccioso, sendo necessária a penetração de bactérias na camada basal residual da decídua. O trauma cirúrgico, proveniente de procedimento de cesárea, e retenção de produtos conceptivos possibilitam essa penetração da camada decidual².
Causas:
	A maioria dos casos de morbidade febril puerperal é causada por infecções do trato genital inferior, sendo a endometrite a forma clínica mais presente. Outras causas podem ser:
Infecções do útero e anexos
Compreendem principalmente as entidades de endometrite e miometrite. Apresentam quadro clínico variado de acordo com a extensão da doença, na endometrite, geralmente, é leve, com apenas aumento da temperatura. Na miometrite, podem ocorrer sinais de bacteremia como calafrios, febre elevada, dor abdominal, útero amolecido e loquiação fétida por proliferação de germes anaeróbios¹ Também compreendem suas complicações: parametrite, salpingite, abscesso pélvico, tromboflebite pélvica séptica, fascite necrotizante, peritonite.
Infecções da ferida operatória (abdominal e perineal)
Representadas por lesões do períneo, vulva, vagina e cérvice, decorrentes de manuseio excessivo com episiotomias amplas. Devido à presença de sangue e áreas traumatizadas com necrose tecidual, ocorre multiplicação microbiana e formação de abscesso local. Quadro clínico apresentado é pobre em sintomas, mas pode ocorrer abundante acúmulo de secreção sero-purulenta, além de dor intensa na região perineal associada a edema, tumefação local e sinais flogísticos¹. 
Acrescentam-se também as miofascites, entidade de acometimento dos músculos e fáscias vaginoperineais no parto transvaginal e parede abdominal, após cesariana. Quadro clínico também relacionado à extensão das lesões, ocorrendo dor e sinais de bacteremia¹.
Infecções da mama 
Representadas pela mastite puerperal, sendo a aguda mais comum. Decorre, na maioria das vezes, da infecção de germes saprófitas da pele concomitante à presença de fissuras mamárias, mecanismo de quebra de defesa do organismo. O principal germe é o Staphylococcus aureus, seguido em menor freqüência pelo Staphylococcus epidermides e Streptococcus do grupo B. As formas graves que cursam com necrose e ulceração de pele associam-se bactérias Gram negativas aeróbicas. Possui como fator de risco: primiparidade, idade inferior a 25 anos, ingurgitamento mamário, fissuras mamárias, episódio anterior de mastite, traumas diretos a mama, infecção de rinofaringe pelo lactente, má higiene e anormalidades mamilares. O processo tem início com a estase láctica, seguidos de sinais flogísticos na região da mama, febre alta e calafrios de início súbito, além de turgência mamária extensa. O tratamento é feito com antitérmicos, analgésicos, suspensão adequadas das mamas, esvaziamento das mamas e antibioticoterapia. A amamentação deve ser mantida em ambas mamas.
Infecções de outros sítios 
Elucidadas por infecções e trato urinário, respiratório e outros aparelhos.
Diagnóstico:
Clínico
O quadro clínico apresenta como sinal mais marcante a febre (>38,5°C), também podem ocorrer sinais de bacteriemia, como tremores, calafrios, taquipneia e taquicardia e dor abdominal. Uma tríade característica pode ocorrer com útero doloroso, pastoso e hipoinvoluido, sendo denominada de Tríade de Bumm. Há presença de loquiação fétida comumente, caso a loquiação seja escassa e sem odor é um fato que corrobora para a infecção pór Estreptococos beta hemolítico do grupo A².
Laboratorial:
O diagnóstico complementar é feito por leucocitose 15.000 a 30.000 células/mm³, atentando para o fato da ocorrência de leucocitose ser um processo fisiológico no puerpério, assim somente esse achado não significa diagnóstico de quadro infeccioso².
Hemocultura positiva, esta tem pouca relação com a gravidade da doença e apresenta um baixo índice de positividade, cerca de 10 a 20% de positivo². 
Culturas endometriais são métodos pouco confiáveis em decorrência da dificuldade de obtenção de material de cavidade uterina sem contaminação de flora cervicovaginal¹,2. 
Radiologia:
Ultrassonografia é um método essencial na identificação de restos placentários, abcessos e hematomas intracavitários, porém não é capaz de identificar a etiologia dos restos placentários, podendo ser tanto restos conceptivos ou mesmo algum corpo estranho deixado após uma cirurgia -cesárea. A dopplerfluxometria pode auxiliar no diagnóstico de tromboflebite pélvica, evidenciando ausência de fluxo na veia ovariana¹. 
Tomografia e Ressonância Nuclear Magnética são métodos de imagem não comumente utilizados, ficando reservados a casos atípicos de apresentação da doença e avaliação de extensão de lesões².
Tratamento:
Clínico:	
Baseia-se em terapia antibiótica polimicrobiana em regime de internação hospitalar, os esquemas utilizados são apresentados a seguir:
Ampicilina ou penicilina cristalina associada à aminoglicosídio, gentamicina ou amicacina, e metronidazol, sendo ineficaz contra estafilococos produtores de penicilinase.
Clindamicina associada com aminoglicosídio, gentamicina, sendo ineficaz contra enterococos, caso houver comprometimento renal, é necessário substituir aminoglicosídeo por cefalosporina, ceftriaxona ou por aztreonam.
 A presença de lesões de menor gravidade prognóstica envolvendo o períneo, vulva, vagina e cérvice dispensam associações de antibióticos e podem ser tratadas com cefalosporinas, oxacilina ou ampicilina.
A falha terapêutica, critério para intervenção cirúrgica, é definida como febre por mais de 72 horas, após início de antibiótico. É necessário a exclusão de resistência bacteriana, infecção do sitio cirurgia, hematoma, celulite pélvica, abcesso intracavitário, tromboflebite pélvica e febre de reação adversa à medicamento e reavaliar para também excluir origemde foco infeccioso extragenital².
Cirúrgico:
O tratamento cirúrgico é indicado para remoção de restos placentários através de curetagem de restos placentários, também para debridamento de material necrótico em ferida cirúrgica, para drenagem de abscessos e histerectomia com ou sem anexectomia nas formas disseminadas e nas localizadas ou propagadas que não respondem ao tratamento clínico. Na presença de infecção grave estas pacientes devem ser encaminhadas ao centro de tratamento intensivo¹.
Complicações:
Dentre as complicações das infecções puerperais, principalmente do trato genital inferior estão a parametrite, a salpingite, o abscesso pélvico, a tromboflebite pélvica séptica, a fascite necrotizante, a peritonite e a sepse/choque séptico.
A salpingite e parametrite são formas de comprometimento anexial que acontecem devido à acometimento de miométrio associados à pelviperitonite. A disseminação infecciosa pode ser venosa, linfática ou por contiguidade. O quadro clínico, no primeiro caso, além dos sinais típicos de bacteremia, apresenta dor em região de fossas ilíacas e hipogástrio mais dor à descompressão brusca do abdome, toque com dor à mobilização e presença de calor, e no segundo caso, dor há vários dias, febre alta persistente e de longa duração e ao toque presença de flegmão parauterino¹. 
O abscesso pélvico caracteriza-se pela presença de febre persistente, geralmente vespertina, em paciente com antibioticoterapia adequada e massa pélvica palpável à palpação abdominal ou exame ultrassonográfico. O tratamento é a drenagem cirúrgica associada à antibioticoterapia por no mínimo 10 dias. 
A tromboflebite pélvica é uma condição decorrente de infecção puerperal prolongada, principalmente em formas de parametrites e peritonites, que cursa com trombose das veias pélvicas e contaminação microbiana com possível embolização de trombos infectados para órgãos nobres como cérebro, pulmões e rins¹.
	A fascite necrotizante é uma complicação rara, porém potencialmente fatal que pode acometer epsiorrafias, feridas operatórias, e lacerações peritoneais. Infecção grave com extensas áreas de necrose, de ocorrência entre o 3º e 5º dia do puerpério, comumente de etiologia por infecção do agente Streptococcus beta-hemolítico do grupo A ou com flora polimicrobiana. O tratamento consiste de uma exploração cirúrgica com desbridamento agressivo, uso de antibióticos de largo espectro e monitorização em centro de terapia intensiva.
Todas as formas potencialmente podem evoluir para formas graves de infecção como peritonite generalizada, sepse e choque séptico, apresentando quadros que colocam em risco o estado da paciente e prognóstico reservado. 
Na peritonite, o quadro de febre alta, palidez, pulso rápido, dor pélvica intensa, de início em baixo ventre e posteriormente em todo abdome, além dos sinais em exame físico como sinal de Blumberg presente, diminuição do peristaltismo, distensão abdominal com íleo paralítico, toque vaginal hipersensível e abaulamento do fundo de saco montam o cenário da complicação. Sua evolução é mais comum em infecções por Streptococcus beta-hemolítico. O esquema preconizado é semelhante ao da endometrite. 
Na sepse/choque séptico, a prensença de fasciés toxêmicas, febre alta, taquicardia, mialgia, irritabilidade, rebaixamento de nível de consciência e hipotensão denotam a doença e sua consequente gravidade. A infecção é predominantemente ocasionada por enterobactérias, como a Escherichia coli, mas também pode ser causada por Clostridium, cuja evolução é dramática. Os paciente com tal comorbidade devem ser encaminhados para centro de terapia intensiva e avaliada a necessidade de tratamento cirúrgico e utilização de esquemas antibióticos de maior largo espectro.
Profilaxia:
As medidas profiláticas ancoram-se em uma assistência obstétrica adequada, sendo elas a investigação e correção de fatores predisponentes como alterações nutricionais, anemias e infecções em geral, a manutenção da integridade das membranas, a não realização de toques vaginais desnecessários, as medidas assepsia e antissepsia rigorosas, a prevenção de trabalhos de parto prolongados pela correção de distócias e discinesias uterinas, a sutura de lacerações do canal do parto e o uso de antibióticos no perioperatório.
O uso de profilaxia antibiótica é a maneira mais eficaz de se prevenir o acontecimento de infecções puerperais, seja em cesárea eletiva ou de urgência. A droga utilizada é geralmente ampicilina em única dose ou cefalosporina de 1ª geração também em dose única. Não há benefício em uso de antibióticos de largo espectro para profilaxia ou em esquemas de múltiplas doses. A administração deve ser feita entre 30 a 60 minutos antes da cirurgia para ocasionar maior concentração sanguínea e decidual. 
Não existem comprovações que a técnica cirúrgica utilizada no parto cesárea como sutura uterina em uma ou duas camadas, fechamento ou não do peritônio influencie no processo infeccioso².
Discussão do Caso Clínico:
A paciente apresentava quadro clínico característico de morbidade febril puerperal, visto que apresentou episódios de febre, apesar de não medida, até o 10º dia de puerpério. Aparentemente, a paciente estava em bom estado geral e não apresentava sinais de alarme como febre ao exame, útero hipoinvoluido e presença de loquiação fétida, porém aprensentava uma pressão arterial de 90x40 mmHg, sem taquicardia reflexa.
Havia na história da paciente a presença de fatores de risco anteparto e intraparto para o quadro de infecção puerperal, principalmente endometrite. Entre os anteparto estavam o baixo nível sócio-econômico e intraparto a ocorrência de parto cesárea.
A anamnese e o exame físico apresentaram-se, no caso em questão, dentro de parâmetros técnicos adequados e foram suficientes para sugerir o diagnóstico da paciente, além de levantarem características importantes na história da paciente, como parto cesáreo prévio, baixo nível sócio-econômico e puerpério recente.
Com a entrada no serviço de ginecologia e obstetrícia do HCSL, realizou-se anamnese dirigida e exame clínico criterioso para sinais de gravidade e, posteriormente, foi realizada toda propedêutica investigatória para esclarecer o foco da febre. Solicitou-se, então, hemograma completo, EAS com bacterioscopia, visto as queixas urinárias da paciente, e ultrassonografia de abdome total e pélvica transvaginal. 
Após a realização dos exames, foi constatada a presença da integridade dos compartimentos genitais, urinários e mamários, sendo atribuída a febre ao próprio puerpério. Os exames de hemograma e EAS apresentavam-se sem alterações e as ultrassonografias não denotavam a presença de massas anexias e aumento do útero compatível com o tempo puerperal, apenas a existência de conteúdo sanguinolento no interior do útero. Todavia, ponderou-se o uso indiscriminado de antibióticos e foi prescrito apenas o Ergotrate para a paciente. 
Referências:
1. FEBRASGO. Manual de Orientação Assistência ao Abortamento, Parto e Puerpério. 2010; 163-172.
2. Zugaib M. Obstetrícia. 2ª ed. São Paulo; Manole; 2012; 26; 484-491. 
3. Carvalho I, Souza N, Medeiros A. Fatores predisponentes para infecção da ferida operatória pós-cesárea: uma revisão integrativa. Rev. pesqui. cuid. fundam.(Online); 2014: 812-820
4. Ministério da Saúde. Gestação de Alto Risco: Manual Técnico. Brasília: Ministério da Saúde; 2012 p. 83.