Anemia Megaloblástica

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UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO
Enfermagem
ANA KATIA SOARES
ANA PAULA CAMPOS 
JAQUELINE FERNANDA
THAINA FAGUNDES
Assistência de enfermagem aos pacientes portadores de anemia megaloblástica
Bragança Paulista
2017
ANA KATIA SOARES 					R.A 001201402645
ANA PAULA CAMPOS				RA: 001201402495
JAQUELINE FERNANDA				R.A. 001201402646
THAINA FAGUNDES					R.A. 001201403023
Assistência de enfermagem aos pacientes portadores de anemia megaloblástica
Trabalho apresentado à disciplina Assistência de enfermagem ao adulto nas intercorrências clínicas da Universidade São Francisco, sob orientação da Profª. Gisleide Carvalho Goes Fernandes como requisito parcial para obtenção de média semestral.
Bragança Paulista
2017
SUMÁRIO
41 INTRODUÇÃO	�
52 DESENVOLVIMENTO	�
52.1 Tipos de anemias	�
52.2 Anemia megaloblástica	�
62.3 Sinais e sintomas	�
62.4 Causas	�
72.5 Tratamento	�
82.6 Hemograma	�
102.7 Diagnósticos de enfermagem	�
112.8 Prescrição de enfermagem	�
133 CONCLUSÃO	�
144 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS	�
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1 INTRODUÇÃO
 A anemia é considerada um dos distúrbios fisiológicos de maior prevalência, atingindo aproximadamente um terço da po​pulação mundial. Trata-se de uma condição clínica caracterizada por diminuição do hematócrito, da concentração de hemoglobina ou da concentração de hemá​cias no sangue, e diferem conforme a idade, sexo ou localização geográfica do paciente. 
A anemia não representa um diagnóstico definitivo e sim um achado laboratorial que demanda criteriosa investigação etiopatogênica.
Considera-se portador de anemia o indivíduo cuja concen​tração de hemoglobina é inferior a 13g/dL no homem adulto, 12g/dL na mulher adulta e em crianças entre seis e 14 anos de idade, 11g/dL na mulher grávida e em crianças entre seis meses e seis anos.
As anemias podem ser classificadas de acordo com o me​canismo pelo qual ocorrem, ou seja, a classificação fisiopato​lógica e de acordo com a morfologia dos glóbulos vermelhos, denominada classificação morfológica. Do ponto de vista fisio​patológico, as anemias são classificadas em anemias por defi​ciência de produção de hemácias, por excesso de destruição e por perdas hemorrágicas. 
Várias são as causas da anemia, no entanto a mais comum é a deficiência de nutrientes como: ferro, vi​tamina B12 e do ácido fólico que são essenciais para eritropoese. Sendo assim, o desenvolvimento de anemia está presente especialmente na população de baixa renda, nas gestantes, em crianças e idosos.
2 DESENVOLVIMENTO
2.1 Tipos de anemias
Anemia aplástica: é uma doença autoimune onde a medula óssea diminui a produção de células sanguíneas.
Anemia falciforme: é um tipo de anemia genética causada pela destruição das células vermelhas.
Anemia ferropênica: é causada pelo baixo consumo de alimentos ricos em ferro ou hemorragias.
Anemia perniciosa: ocorre pela deficiência de vitamina b12 no organismo.
Anemia megaloblástica: caracterizado pelo tamanho anormal dos glóbulos vermelhos e diminuição dos glóbulos brancos e plaquetas, provocados pela eficiência da vitamina B12.
Anemia Hemolítica: Produz anticorpos que destroem as células sanguíneas.
Anemia de Fanconi: Origem genética, caracterizado por apresentar sintomas como anomalias nos dedos e na face.
2.2 Anemia megaloblástica
A anemia megaloblástica representa a principal anemia macrocítica e resulta da deficiência de vitamina B12 e/ou ácido fólico. Esses dois nutrientes são muito importantes, pois atuam como coenzimas em reações que ocorrem na síntese de DNA. É, portanto, um distúrbio, ocasionado por uma alteração na sín​tese do DNA que se caracteriza por um estado em que a divisão celular se torna lenta, a despeito do crescimento citoplasmáti​co. 
Esta anormalidade nada mais é do que uma assincronia da maturação do núcleo em relação ao citoplasma. As células se preparam para uma divisão que não ocorre, e, como resultado, acabam se tornando maiores.
As células mais afetadas são aquelas que possuem reno​vação mais rápida, como as precursoras da medula óssea e as células da mucosa do trato gastrointestinal. Sendo assim, a anemia megaloblástica se caracteriza por macrocitose (VCM maior que 110fL), sem reticulositose. Existe ainda, uma altera​ção clássica, a hipersegmentação do núcleo dos neutrófilos. Como a deficiência de síntese de DNA atinge todas as células em divisão, ocorre o acometimento das três linhagens hematopoéticas: série vermelha, granulocítica e megacarioci​tária. 
2.3 Sinais e sintomas
Perda de apetite e astenia, dores abdominais, enjoos e diarreia, desenvolvimento de úlceras dolorosas na boca e na faringe, alterações da pele, perda de cabelo, cansaço, perda de energia e de vontade, sensação de boca e língua doloridas, durante a gravidez, parto prematuro e a malformação do feto, nas crianças, o crescimento pode ser retardado e a puberdade atrasada. 
As manifestações clínicas da deficiência de vitamina B12 são polimórficas, variando de estados mais brandos até condições muito severas, é uma desordem que se manifesta por um quadro clássico caracterizado por anemia megaloblástica associada a sintomas neurológicos com frequente aparecimento da tríade fraqueza, glossite e parestesias , incluem alterações neuropsiquiátricas, neuropatia óptica, neuropatia sensitivo motora e neuropatia autonômica envolvendo os plexos mioentérico, a inervação autonômica da bexiga, determinando, neste caso, o aparecimento de bexiga neurogênica. Todas essas situações que podem ser revertidas ou melhoradas com o tratamento de reposição com vitamina B12.
Ao contrário da deficiência de vitamina B12, na carência de ácido fólico, não se observa as alterações neurológicas típicas da deficiência de vitamina B12, o sistema nervoso do adulto não depende de ácido fólico. 
Outros efeitos são hiperpigmentação da pele, esterilidade, diminuição da atividade bactericida e redução das subpopulações linfocitárias.
2.4 Causas
Falta de eficiência da vitamina B12, ou seja, a vitamina B12 é responsável em parte pela síntese de hemoglobina e o ácido fólico tem a função de ajudar a síntese no DNA. Então frequentemente a anemia megaloblástica é causada pela falta ou necessidade de um ou de outro. E desses fatores genéticos e defeitos são produzidos por toxinas e drogas, como álcool que interfere no metabolismo das folhas no fígado, podendo esgotar a quantidade de ácido fólico em nosso corpo.
A causa mais comum de anemia em crianças é devida a falta da vitamina B12 em seu organismo. Problemas digestivos que também impedem de absorver essas vitaminas e também a falta de ácido fólico durante a gravides que é muito comum em gestantes. E, também a anemia megaloblástica pode ser causada por algumas doenças como leucemia, mielofibrose, mieloma múltiplo e doenças hereditárias e entre outras.
2.5 Tratamento
Anemia megaloblástica: Consiste em tomar ácido fólico ou vitamina B12, esses suplementos devem ser tomados até que a vitamina alcance o nível considerado suficiente para o corpo. E normalmente são ingeridos durante três meses, alimentos ricos em ácido fólico e que contem vitamina B12.
	O ácido fólico em indivíduos com problemas de má absorção é administrado por via intramuscular. Em pacientes com problema de alcoolismo devem receber ácido fólico enquanto continuarem consumindo álcool. 
Anemia falciforme: É realizado o tratamento através da administração de oxigênio devido a sua incapacidade de transportar oxigênio e transfusões de sangue para a regulação dos níveis dos glóbulos vermelhos normais do sangue. Ou no caso de dores o médico pode solicitar analgésicos ou antiflamatórios para aliviar, em casos mais graves pode ser tratado com transplante de medula óssea ou remédios anticancerígenos.
Anemia ferropênica: É indicada a realização de alteração de dieta com suplemento de ferro tais como carne vermelha, feijão preto, rins, fígado e entre outros.
Anemia Hemolítica: É feita porrecomendação medica medicamentos que reduzem a ação do sistema imunológico, em casos mais graves pode ainda ser realizada uma cirurgia para retirar um pedaço do baço pois ele é o responsável pela desnutrição da célula.
Anemia aplástica: Pode ser tratada através de transfusões de sangue para melhorar os níveis dos glóbulos vermelhos, mais também pode ser necessário fazer um transplante se a medula não for capaz de produzir células saudáveis.
Anemia de Fanconi: É feita com a orientação do hematologista, que recomenda transfusões sanguíneas e uso de corticosteroides para melhorar a atividade sanguínea.
Anemia perniciosa: O objetivo é aumentar os níveis de vitamina B12 no organismo, para isso os pacientes devem tomar vacinas com a substancia uma vês ao mês. E pessoas com níveis baixos da vitamina podem precisar de doses extras.
 Hemograma
No nosso sangue circulam três tipos básicos de células, todas produzidas na medula óssea. São estas células que estudamos através do hemograma: hemácias (glóbulos vermelhos); leucócitos (glóbulos brancos) e plaquetas.
O eritrograma é a primeira parte do hemograma, e é o estudo dos glóbulos vermelhos, ou seja, das hemácias, também chamadas de eritrócitos. Os três primeiros dados, contagem de hemácias, hemoglobina e hematócrito, são analisados em conjunto. Quando estão reduzidos, indicam anemia. 
A hemoglobina é uma molécula que fica dentro da hemácia. É a responsável pelo transporte de oxigênio. Na prática, a dosagem de hemoglobina acaba sendo a mais precisa na avaliação de uma anemia.
Volume globular médio (VGM) ou volume corpuscular médio (VCM), mede o tamanho das hemácias. Um VCM elevado indica hemácias macrocíticas, ou seja, hemácias grandes. VCM reduzidos indicam hemácias microcíticas, isto é, de tamanho diminuído. Esse dado ajuda a diferenciar os vários tipos de anemia. Por exemplo, anemias por carência de ácido fólico cursam com hemácias grandes, enquanto que anemias por falta de ferro se apresentam com hemácias pequenas. Existem também as anemias com hemácias de tamanho normal.
O CHCM (concentração de hemoglobina corpuscular média) ou CHGM (concentração de hemoglobina globular média) avalia a concentração de hemoglobina dentro da hemácia. O HCM (hemoglobina corpuscular média) ou HGM (hemoglobina globular média) é o peso da hemoglobina dentro das hemácias. Os dois valores indicam basicamente a mesma coisa, a quantidade de hemoglobina nas hemácias. Quando as hemácias têm poucas hemoglobinas, elas são ditas hipocrômicas. Quando têm muitas, são hipercrômicas. Assim como o VCM, o HCM e o CHCM também são usados para diferenciar os vários tipos de anemia.
O RDW é um índice que avalia a diferença de tamanho entre as hemácias. Quando este está elevado significa que existem muitas hemácias de tamanhos diferentes circulando. Isso pode indicar hemácias com problemas na sua morfologia. É muito comum RDW elevado, por exemplo, na carência de ferro, onde a falta deste elemento impede a formação da hemoglobina normal, levando à formação de uma hemácia de tamanho reduzido.
Para avaliar a deficiência de vitamina B12 no organismo, as dosagens em níveis séricos são indispensáveis. A cobalamina sérica (B12) é baixa na anemia megaloblástica e na neuropatia causado por deficiência de vitamina B12. O folato sérico (ácido fólico) e o eritrocitário estão em níveis baixos na anemia megaloblástica causada por deficiência de folato. A dosagem de ácido metilmalônico sérico é útil para avaliar a deficiência de B12 e a dosagem da homocisteína (Hcy) permite a identificação da deficiência de ambos.
A anemia megaloblástica é caracterizada pela presença de eritroblastos gigantes que originarão eritrócitos macrocíticos com aumento do Volume Corpuscular Médio (VCM maior que 98fl), aumento da Hemoglobina Corpuscular Média (HCM, superior a 38 pg), e com a Concentração de Hemoglobina Corpuscular Médica (CHCM) em valores dentro da normalidade (30 a 35g/dL).
Observa-se no hemograma que a macrocitose e anisocitose precede a instalação da anemia, e a hemoglobina diminuída normalmente é notada devido à baixa contagem de eritrócitos. Na avaliação microscópica do esfregaço sanguíneo são observados macrócitos ovalados, e podem ser observados eritrócitos fragmentados (esquisócitos). A contagem de reticulócitos é baixa e a Fração Reticulocitária Imatura (IRF) vai estar aumentada. No leucograma observa-se neutropenia e presença de neutrófilos hipersegmentados. A contagem de plaquetas pode estar normal ou diminuída.
 Diagnósticos de enfermagem
Náuseas relacionadas ao processo fisiológico caracterizado pela sensação de vômito;
Nutrição desequilibrada menos do que as necessidades corporais relacionado a capacidade prejudicada de digerir alimentos caracterizado por perda de apetite, astenia, enjoos e dor abdominal;
Déficit no padrão alimentar relacionado à inapetência evidenciado por relato verbal;
Deglutição prejudicada relacionado a recusa de alimentos caracterizado por ulceras dolorosas na boca e faringe; 
Integridade da pele prejudicada relacionado ao estado nutricional desequilibrado caracterizado por ingesta insuficiente de alimentos e falta de vitamina B12; 
Integridade tissular prejudicada relacionada distúrbios bioquímico caracterizado pelas mucosas ictéricas;
Fadiga relacionada a desnutrição, condição fisiológica, caracterizado por cansaço, alteração na concentração, aumento dos sintomas físicos, sonolência, energia insuficiente;
Intolerância à atividade caracterizada por desconforto e dispneia aos esforços relacionada ao desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio;
Padrão de atividade/repouso prejudicado relacionado ao processo fisiopatológico da anemia caracterizado pela necessidade percebida de energia adicional para realizar tarefas de rotinas;
Risco para infecção relacionado a desnutrição, diminuição da hemoglobina;
Risco para padrão de sono/ repouso perturbado, relacionado a dor aguda, náuseas e diarreia;
Risco para baixa autoestima/ autoimagem relacionado ao distúrbio na imagem corporal;
Risco para deglutição prejudicada relacionada ao processo fisiopatológico da língua geográfica;
Risco de desequilíbrio da temperatura corporal relacionado a alteração na taxa metabólica e desidratação.
2.8 Prescrição de enfermagem
Realizar inspeção da pele, mucosa, língua e observar icterícia;
Proceder a uma cuidadosa avaliação neurológica, incluindo testes de sensação de posição e vibração;
Observar deambulação e avaliar marcha e a estabilidade do paciente;
Instruir a evitar excesso de calor e de frio se sensação estiver alterada;
Aconselhar paciente a ingerir pequena quantidade de alimentos macios e leves com frequência, devido a ulceração da boca e da língua; 
Orientar paciente sobre cronicidade do distúrbio e sobre a necessidade de injeções mensais ou de vitamina B12 oral mesmo na ausência de sintomas;
Incentivar ingesta hídrica e orientar a manter nutrição adequada, com uma dieta equilibrada em proteínas, frutas e legumes dando ênfase ao ácido fólico e vitamina B12;
 Avaliar a capacidade do paciente para realizar as atividades normais;
Observar e relatar sinais e sintomas de retenção hídrica; 
Instruir a evitar bebidas alcoólicas, devido a interferência com a utilização dos nutrientes essenciais;
Elevar a cabeceira da cama, para controlar dispneia;
Orientar o paciente e acompanhante quanto a importância de Terapia de Reidratação Oral (TRO), incentivando ou ofertando a ingestão de liquido;
Atender à prescrição médica administrando medicamentos para alivio da dor quando necessário;
Orientar quanto à importância de não escorvar os dentes imediatamente após acordar, para reduzir as náuseas matinais;
Realizar técnicas de resfriamento para abaixar a temperatura corporal, quando a mesma estiver elevada;
Incentivar o uso de óleo mineral para hidratação da pele, de preferência, logo após o banho;
Esclarecer ao paciente, que a alopecia é resultante do processo fisiopatológico da anemia megaloblástica, entretanto pode serrevertido;
Estimular a realização de atividades física leves;
Monitorar a saturação de oxigênio com o oximetro de pulso e anotar valores reais de 8/8 horas e comunicar valores abaixo do normal ao enfermeiro de plantão.
3 CONCLUSÃO
A anemia é considerada um problema de saúde pública no mundo, sendo o distúrbio hematológico mais frequente na população. Representa um quadro clínico muito importante, pois está associada a inúmeras causas, dentre elas as carências nutricionais que levam à falta de fatores essenciais a produção dos eritrócitos, como Ferro, Zinco, Vitamina B12 e proteínas. Porém, a Anemia causada por deficiência de Ferro, denominada Anemia Ferropriva, é muito mais comum que as demais (estima-se que 90% das anemias sejam causadas por carência de Ferro). 
Crianças, gestantes, lactantes (mulheres que estão amamentando), meninas adolescentes e mulheres adultas em fase de reprodução são os grupos mais afetados pela doença, muito embora homens adolescentes e adultos e os idosos também possam ser afetados por ela.
Sendo a anemia megaloblástica desenvolvida por uma falha na maturação do material genético celular, sua gravidade está no desenvolvimento de quadros de anemia acentuada além de pancitopenia severa. Por estes fatos, o diagnóstico precoce da anemia megaloblástica principalmente pela deficiência de cobalamina é de grande importância, onde os exames mais indicados seriam o hemograma, a concentração do nível sérico de vitamina B12 e análise de concentração no soro de ácido metilmalônico e homocisteína.
Além disto, cabe ressaltar a necessidade de conscientização da população e a informação sobre a alimentação correta, uma vez que a maioria das pessoas não tem conhecimento que a carência de nutrientes como a vitamina B12 e o ácido fólico podem levar a situações irreversíveis.
4 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
SANTANA, J. D.; COSTA, J. M. F. A.; SILVA, M. R. P.; SANTOS, T. K. B.; ESTEVES D. C.; MARSON R. F.; MACHADO, A. F. S. R. Diagnósticos e exames laboratoriais da anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12 e ácido fólico. Rev. Conexão Eletrônica – Três Lagoas, MS – Volume 13 – Número 1 – Ano 2016
TOMICH B. P.; ROCHA R. D. R.; FERREIRA, M. F. R. Anemia Megaloblástica. Pós em revista. Pg. 176-195.
SMELTZER, S.C.; BARE, B. G.; HINKLE, J. L.; CHEEVER, K. H. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2011. P. 920 – 922. 
Os 7 tipos de anemia e seus principais sintomas. Disponível em: <http://www.saudedica.com.br/os-7-tipos-de-anemia-e-seus-principais-sintomas/>. Acessado em 21 de setembro de 2017.
Anemia megaloblástica: definição, causas, sinais e sintomas, diagnóstico, tratamento, prevenção. Disponível em: <http://www.abc.med.br/p/sinais.-sintomas-e-doencas/533139/anemia+megaloblastica+definicao+causas+sinais+e+sintomas+diagnostico+tratamento+prevencao.htm>. Acessado em 21 de setembro de 2017.
Anemia. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/dicas/69anemia.html>. Acessado em 21 de setembro de 2017.