TUBERCULOSE - RESUMO

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TUBERCULOSE
Introdução
A tuberculose é uma das doenças mais antigas do mundo: há registros de casos que datam 6000 antes de Cristo, mas infelizmente ainda não é uma enfermidade que ficou no passado. Apesar de plenamente curável, continua como um grave problema de saúde pública, que é reflexo da má distribuição de renda e da consequente manutenção de condições de vida precárias ao redor do mundo que permitem seu desenvolvimento.
Características
A tuberculose é uma doença infecciosa, de evolução crônica, causada por um microorganismo, o BK: bacilo de Koch (que leva o sobrenome do pesquisador que o descobriu em 1882, Robert Koch), também chamado de Mycrobacterium tuberculosis. O termo Mycobacterium, derivado do grego (myces = fungo) deve-se a sua característica de espalhar-se difusamente nos meios de cultura, de forma semelhante a um fungo. O bacilo da tuberculose é aeróbio estrito, tem crescimento e duplicação lentos, não forma esporos e não produz toxina. Ele é capaz de sobreviver e multiplicar-se no interior de fagócitos. Sua principal característica é a presença de envelope celular. Pouca gente sabe que a enfermidade pode atingir todos os órgãos do corpo. Além da forma pulmonar, que é a mais comum e mais contagiosa, existem também tuberculose meníngea, miliar, óssea, renal, cutânea, genital, dentre outras.
Sintomas
O sintoma mais comum da Tuberculose é a tosse (seguida ou não de escarro) por mais de quatro semanas. Outros sintomas característicos da doença são a falta de apetite, emagrecimento, dor no peito, sudorese noturna, fadiga/cansaço facilmente e febre ao final da tarde.
Diagnóstico
- Basciloscopia de escarro. 
Em pacientes com tosse com expectoração a tentativa do diagnóstico microbiológico inicia-se com a pesquisa de BAAR (bacilos álcool-ácido resistentes) no escarro. As novas Diretrizes para tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia recomendam que duas amostras de escarro devam ser coletadas nos casos suspeitos, uma no momento do atendimento e outra na manhã do dia seguinte. Amostras adicionais podem ser necessárias. Os pacientes com formas cavitárias têm maior positividade.
- Escarro induzido
Em pacientes com tosse sem expectoração, deve-se tentar induzir a eliminação de secreção através da nebulização com solução de NaCl a 3%. Muitas vezes o escarro obtido não se mostra purulento, mas mesmo assim deve ser analisado. Nesses procedimentos, habitualmente o paciente apresenta tosse intensa, com risco de contágio importante. Sendo assim, a nebulização deve ser realizada em ambientes isolados e bem ventilados e as pessoas em contato com o paciente durante o procedimento devem usar máscaras eficientes. Estudos mostraram que a realização de três escarros induzidos é mais custo-efetivo que uma broncoscopia para o diagnóstico da tuberculose pulmonar. 
- Aspirado gástrico 
A análise do aspirado gástrico, colhido pela manhã, após 8 a 10 horas de jejum, é uma prática pouco utilizada, mas recomendada quando os métodos acima são ineficazes. Pela disponibilidade crescente da broncoscopia e sua maior positividade, o estudo do lavado gástrico diminuiu em importância, mas deve ser lembrado como uma alternativa para o diagnóstico microbiológico da tuberculose. 
- Material colhido por broncoscopia
A broncoscopia deve ser realizada quando os procedimentos acima foram ineficazes para o diagnóstico de um indivíduo com suspeita clínica e radiográfica de tuberculose pulmonar. Em todas as condições, o material deve ser encaminhado para pesquisa de BAAR e para cultura de BK. 
- Biópsia Pulmonar
A realização de biópsia pulmonar para o diagnóstico de tuberculose é uma conduta de exceção. Isso ocorre em função das possibilidades diagnósticas menos invasivas descritas acima e pela possibilidade do tratamento de prova (ou prova terapêutica), que pode ser indicado em situações específicas, desde que de forma muito criteriosa (ver pergunta sobre tratamento de prova da tuberculose pulmonar). O diagnóstico de tuberculose pela biópsia pulmonar pode ocorrer em situações clínicas onde ele não era o mais provável (ex: em quadros pulmonares agudos alveolares difusos), ou durante a investigação de um nódulo pulmonar solitário, ou durante as investigações de quadros clínicos onde a hipótese de câncer de pulmão também estava presente
Formas de Transmissão
No início do século 20, antes da descoberta do bacilo, chegou-se a pensar que a tuberculose era hereditária, por conta de sua fácil propagação. A Tuberculose é transmitida de pessoa a pessoa, principalmente através do ar. A fala, o espirro e, principalmente, a tosse de um doente de Tuberculose pulmonar bacilífera lança no ar gotículas, de tamanhos variados, contendo no seu interior o bacilo. As gotículas mais leves podem permanecer em suspensão por diversas horas. Ao serem inalados, os bacilos podem se implantar nos pulmões e linfonodos e, posteriormente, podem ser disseminados para outros órgãos. A tuberculose pulmonar é dividida em primária (primoinfecção) e secundária. A forma primária é a que ocorre em indivíduos que ainda não tiveram contato com o bacilo, sendo, portanto, mais comum em crianças. A forma secundária desenvolve-se a partir de uma nova infecção (reinfecção exógena) ou da reativação de bacilo s latentes (reinfecção endógena).
A contagiosidade da tuberculose irá depender: 
• Da extensão da doença (as formas extensas com cavidades, têm maior potencial de transmissão devido a maior população de bacilos presentes e maior eliminação dos mesmos); 
• Da presença de eventos que favoreçam a eliminação de secreções respiratórias (espirro, tosse, fala, canto); 
• De condições ambientais (ambientes bem ventilados e luz ultravioleta diminuem a permanência do bacilo e sua viabilidade); 
• Do tempo de exposição entre o doente e o contactante (o maior risco de infecção ocorre nos prolongados contatos domiciliares)
Fatores de risco
Qualquer pessoa está suscetível à infecção pelo bacilo, podendo desenvolver ou não a doença. Porém alguns fatores intensificam o risco como residência em regiões de maior prevalência da doença, idade avançada (os idosos são mais propensos, devido à queda da imunidade), condições clínicas associadas a maior risco de tuberculose (soropositivos, diabéticos, alcoólatras, pessoas com câncer ou que façam tratamento com imunossupressores) e a população de risco que abrange presidiários, mendigos, pessoas que moram em abrigos, manicômios e asilos, assim como familiares e profissionais da saúde que mantém contato com doentes, dado o alto grau de transmissibilidade da doença.
Tratamento
O tratamento da tuberculose é um bem público no país: os remédios contra a doença só são distribuídos nos postos de saúde, não estando à venda em farmácias. A medicação usada no combate à tuberculose é fornecida gratuitamente nos postos de saúde e deve ser tomada diariamente, por no mínimo seis meses ininterruptos. Passadas duas semanas desde o início do tratamento, o paciente deixa de transmitir a doença, porém o tratamento não pode ser interrompido em hipótese alguma, por conta do risco de recaída com sintomas mais graves e o desenvolvimento de resistência à medicação.
A farmacorresistência em tuberculose, é um grande problema em várias regiões do mundo, mas ainda não é considerada crítica no Brasil. O Ministério da Saúde credita esse fato ao uso de isoniazida e rifampicina numa mesma cápsula (facilitando o consumo pelo infectado) e à ausência de medicamentos contra a doença à venda em farmácias. Para evitar a multidrogarresistência (MR), que nos Estados Unidos vem afetando mesmo pessoas de alta renda, que trabalhem em ambientes fechados, por tempo prolongado e em tarefas estressantes, é necessário aumentar a aderência do doente ao tratamento, diminuindo o abandono.
O PNCT propõe ainda que os pacientes que apresentarem pesquisa direta de BAAR positiva no final do segundo mês de tratamento realizem cultura com identificação da micobactériae teste de sensibilidade ao final do segundo mês pela possibilidade de TB resistente
Epidemiologia
A tuberculose é considerada uma prioridade do Ministério da Saúde do Brasil desde 2003 e é uma das cinco doenças mais em foco atualmente. Está presente no programa Mais Saúde, na Programação das Ações de Vigilância em Saúde, no Pacto pela Vida, entre outros. Está sendo discutida a inclusão da incidência de tuberculose como um indicador para o programa Brasil sem Miséria. 
O orçamento para o enfrentamento da tuberculose é 14 vezes maior daquele em 2002. Estima-se que 57 milhões de pessoas estejam infectadas por M. tuberculosis no Brasil. Anualmente, são notificados 85 mil casos, sendo 71 mil casos novos, com uma incidência de 37,2/100.000 habitantes.
A tuberculose está diretamente relacionada a determinantes sociais, fato que vem envolvendo os governos com ações intersetoriais para a redução da vulnerabilidade na saúde da população. No Brasil, o grupo na faixa etária que vai dos 20 aos 49 anos é o mais atingido pela tuberculose, abrangendo em torno de 63% dos casos novos da doença registrados em 2009. Nas populações mais vulneráveis, as taxas de incidência são maiores do que a média nacional da população geral. É duas vezes maior na população negra e quatro vezes maior na indígena. Na população carcerária, a taxa é 25 vezes maior, entre os portadores de HIV/AIDS, é 30 vezes maior, e na população vivendo em situação de rua a taxa chega a ser 67 vezes maior.
Quanto ao risco anual de desenvolvimento de tuberculose ativa, a desnutrição e o diabetes elevam o risco em 2-4 vezes, o uso de imunossupressores eleva o risco em 2-12 vezes, a silicose o aumenta em 8-34 vezes, e a infecção por HIV o aumenta em 50-100 vezes. A população carcerária no Brasil conta com 470 mil presos, segundo dados de 2009. É composta, em sua grande maioria, de uma população jovem, negra ou parda, pobre e de baixa escolaridade.
Políticas Públicas
A tuberculose ainda é um sério problema da saúde pública reconhecido pelo governo brasileiro. Portanto, em razão de propósitos de suas políticas públicas, assumiu compromissos com seus cidadãos e com a comunidade internacional de controlar sua evolução, procurando reduzir sua prevalência na população.
Criado na década de 1970 pelo governo federal, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) tenta atingir as metas estipuladas pela OMS para o controle da enfermidade no mundo: detectar no mínimo 70% dos casos e, destes, curar pelo menos 85%, por ano. 
O PNCT está integrado na rede de Serviços de Saúde. É desenvolvido por intermédio de um programa unificado, executado em conjunto pelas esferas federal, estadual e municipal. Está subordinado a uma política de programação das suas ações com padrões técnicos e assistenciais bem definidos, garantindo desde a distribuição gratuita de medicamentos e outros insumos necessários até ações preventivas e de controle do agravo. Isto permite o acesso universal da população às suas ações.
A criação da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) na atual estrutura do Ministério da Saúde (MS) vem reestruturar o combate à tuberculose uma vez que une todas as ações de vigilância, controle e prevenção, possibilitando a integração entre os vários programas
O Brasil adotou, em 1999, com apoio do PNCT, o DOTS, sigla em inglês para Estratégia de Tratamento Supervisionado da Tuberculose (Directly Observed Therapy Shortcourse). A ação consiste no acompanhamento do paciente desde o diagnóstico até a cura. Na primeira fase do tratamento, os dois primeiros meses, um profissional de saúde faz no mínimo três observações semanais. Na segunda, nos quatro meses seguintes, passa-se a uma observação semanal. Mas as atividades de supervisão ainda não estão presentes em todos os postos de saúde. Esta estratégia continua sendo uma das prioridades para que o PNCT atinja a meta de curar 85% dos doentes, diminuindo a taxa de abandono, evitando o surgimento de bacilos resistentes e possibilitando um efetivo controle da tuberculose no país.
A criação da Parceria Brasileira contra a Tuberculose (PBT), em 2004, foi outra iniciativa recente do Ministério da Saúde. A PBT é parte de uma iniciativa global internacional, criada para desempenhar a função de um representante ou um similar local da própria Parceria Stop TB com sede na OMS, as parcerias criadas nos diversos países teriam como objetivo geral fomentar o diálogo e a intersetorialidade para o avanço das políticas em TB em cada país. Em última análise, o objetivo específico da criação de “parcerias nacionais”, como foi concebido a PBT no Brasil é o de criar um sistema de prestação de contas das políticas públicas em TB. Com isto, haveria teoricamente maior capacidade de somar recursos, ampliar esforços e dinamizar as ações. Entretanto, a PBT brasileira, pioneira neste processo, ainda não apresenta até o momento sustentabilidade em si, ficando na dependência do financiamento do governo federal para a implementação de suas atividades. Isto sem dúvida é um elemento limitante do processo.
Profilaxia
A estratégia do PNCT começa com a imunização de recém-nascidos: a vacina BCG evita formas graves da doença — como a meningite tuberculosa e a tuberculose miliar — em crianças. Outra base do programa, cujo orçamento para o quadriênio é de R$ 120 milhões, são as campanhas informativas, que incentivam pessoas que apresentem tosse prolongada por mais de três semanas, a procurar uma unidade do Sistema Único de Saúde (SUS). 
Outra medida é a quimioprofilaxia da tuberculose (TB), que consiste na administração de isoniazida em pessoas não infectadas porém em grande risco de infecção pelo Mycobacterium tuberculosis para prevenir a doença (quimioprofilaxia primária) ou para evitar o desenvolvimento e agravamento da doença nos indivíduos já infectados (quimioprofilaxia secundária).
Referências
 Boletim de Pneumologia Sanitária/Ministério da Saúde, Fundação Nacional de Saúde, Centro Nacional de Epidemiologia, Centro de Referência Professor Hélio Fraga. Vol. 10, no 1, 2002 Rio de Janeiro. 
 Controle da Tuberculose, Uma proposta de Integração Ensino-Serviço. Brasil. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. 5a edição, Rio de Janeiro 2002. 
 III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2009;35:1018-1048 
 Ministério da Saúde. Tuberculose Guia de Vigilância Epidemiológica. Brasilia: MS; 2002.
 Dolin PJ, Raviglione MR, Kochi A. Global tuberculosis incidence and mortality during 1990-2000. Bull WHO 1994; 72:213-220.
 Ministério da Saúde. Manual Técnico para o Controle da Tuberculose. Departamento de Atenção Básica. Brasília: MS;2002
 PINEDA, N. I. et al. Quimioprofilaxia na prevenção da tuberculose. J Bras Pneumol, v. 30, n. 4, p. 485-95, 2004. 
 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Panorama da tuberculose no Brasil: a mortalidade em números. Brasília: 2016.
 http://portalms.saude.gov.br/saude-de-a-z/tuberculose
 http://www.saude.mg.gov.br/tuberculose