5- Tuberculose

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1- Conhecer a tuberculose.
A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa e transmissível que afeta prioritariamente os pulmões. Anualmente, são notificados cerca de 10 milhões de novos casos em todo o mundo, levando mais de um milhão de pessoas a óbito. O surgimento da Aids e o aparecimento de focos de tuberculose resistente aos medicamentos agravam ainda mais esse cenário.
No Brasil, a tuberculose é um sério problema da saúde pública, com profundas raízes sociais. A cada ano, são notificados aproximadamente 70 mil casos novos e ocorrem 4,5 mil mortes em decorrência da doença. A tuberculose tem cura e o tratamento é gratuito e disponibilizado pelo Sistema Único de Saúde.
Tipos- A tuberculose é uma doença que afeta primordialmente os pulmões, mas pode afetar outros órgãos, sendo assim denominada de tuberculose extra-pulmonar.
Esses tipos de tuberculose podem ser:
· Tuberculose Pleural (na película que reveste os pulmões);
· Tuberculose Cutânea;
· Tuberculose Cerebral;
· Tuberculose Ganglionar (afeta os linfonodos);
· Tuberculose Óssea;
· Tuberculose Urinária.
A apresentação da tuberculose na forma pulmonar, além de ser mais frequente, é também a mais relevante para a saúde pública, pois é a forma pulmonar bacilífera, a responsável pela manutenção da cadeia de transmissão da doença. 
Os casos extra-pulmonares (fora do pulmão), com exceção dos pacientes com a imunidade comprometida, ocorrem geralmente devido a uma reativação da doença e não por uma infecção primária.
A busca ativa dos sintomáticos respiratórios é a principal estratégia para o controle da TB, uma vez que permite a detecção precoce das formas pulmonares.
Agente- A tuberculose é uma doença causada pela bactéria Mycobacterium tuberculosis também conhecida como bacilo de Koch que afeta principalmente os pulmões, mas, também podem ocorrer em outros órgãos do corpo, como ossos, rins e meninges (membranas que envolvem o cérebro). 
Exames-
Baciloscopia do escarro (BAAR)
A baciloscopia direta do escarro é o método principal no diagnóstico e para o controle de tratamento da tuberculose pulmonar por permitir a descoberta das fontes de infecção, ou seja, os casos bacilíferos. Trata-se de um método simples, rápido, de baixo custo e seguro para elucidação diagnóstica da tuberculose, uma vez que permite a confirmação da presença do bacilo. Recomenda-se para diagnóstico, a coleta de 2 amostras, sendo a 1 ª colhida no ato da consulta e outra no dia seguinte em jejum logo pela manhã.
Cultura do bacilo 
É indicado para suspeitos de tuberculose pulmonar persistentemente negativo ao exame direto, e para diagnósticos das formas extrapulmonares, como a meníngea, renal, pleural e ganglionar. Também está indicada para a suspeita de resistência bacteriana às drogas, deve ser acompanhada de teste de sensibilidade. Nos casos de outras microbactérias que não da tuberculose, além da cultura, deverá ser feita a tipificação do bacilo.
Radiológico 
A radiografia de tórax é método diagnóstico de grande importância na investigação da tuberculose. Diferentes achados radiológicos apontam para suspeita de doença em atividade ou doença no passado, além do tipo e extensão do comprometimento pulmonar. 
Está indicado nas seguintes situações:
-Sintomáticos respiratórios negativos à baciloscopia direta
-Comunicantes (contatos) de todas as idades sem sintomatologia respiratória
-Suspeitos de tuberculose extrapulmonar 
-Portadores de HIV ou clientes com AIDS
Prova Tuberculínica (PT)
A prova tuberculínica consiste na inoculação intradérmica de um derivado protéico do M. tuberculosis para medir a resposta imune celular a estes antígenos. É utilizada, nas pessoas (adultos e crianças), para o ver se a pessoa está infectada pelo M. tuberculosis.
É indicada como método auxiliar no diagnóstico da TB em pessoas não vacinadas com a BCG. A prova tuberculínica positiva isoladamente, indica apenas a infecção e não necessariamente a instalação da doença. A prova tuberculínica mais usada no Brasil é a vacina PPD-Rt23 que deve ser administrada intradérmica na dose de 0,1 ml na parte anterior do antebraço esquerdo e a avaliação em milímetros ( leitura após 72 h ) deve seguir a tabela abaixo:
⇒0-4 mm = não reator (infectados ou analérgicos)
⇒5-9 mm = reator fraco (infectados pelo BK, por microbactériasatípicas ou vacinados com BCG)
⇒10 mm ou mais = reator forte (infectados pelo BK, doentes ou não, ou vacinados recentemente com BCG.
Todos os indivíduos infectados pelo HIV devem ser submetidos àprova tuberculínica, nesses casos, considera-se reator aquele que apresentar enduração maior ou igual a 5 mm e , não reator os que apresentarem enduração inferior a 4 mm.
PPD 
É feito em pessoas que estiveram em contato direto com pacientes infetados pela tuberculose para descobrir se possuem a bactéria no seu organismo, mesmo que não apresentem sintomas da doença, evitando o seu desenvolvimento ou transmissão.
Geralmente, o exame PPD é feito em laboratórios de análises clínicas com pequenas injeções debaixo da pele e deve ser avaliado por um pneumologista para chegar ao diagnóstico correto.
Sintomas (aspecto clínico)- A maioria das pessoas infectadas com a bactéria que causa a tuberculose não apresenta sintomas. Contudo, na maioria dos infectados com tuberculose, os sinais e sintomas mais frequentemente descritos são:
· tosse seca contínua no início, depois com presença de secreção por mais de quatro semanas, transformandose, na maioria das vezes, em uma tosse com pus ou sangue
· cansaço excessivo
· febre baixa geralmente à tarde
· sudorese noturna
· falta de apetite
· palidez
· emagrecimento acentuado
· rouquidão
· fraqueza
· prostração.
Os casos graves de tuberculose apresentam:
· dificuldade na respiração
· eliminação de grande quantidade de sangue
· colapso do pulmão
· acumulo de pus na pleura (membrana que reveste o pulmão) - se houver comprometimento dessa membrana, pode ocorrer dor torácica.
Tratamentos- O tratamento da tuberculose é feito com 4 drogas na fase de ataque (2 meses)do tratamento com isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol. Na fase de manutenção (quatro meses subsequentes) utilizam-se rifampicina e isoniazida. Este tratamento dura 6 meses e leva à cura da doença, desde que haja boa adesão ao tratamento com uso diário da medicação. 
O tratamento deve ser diretamente observado (TDO). No tratamento diretamente observado, um profissional da equipe da unidade de saúde observa a tomada da medicação do paciente desde o início do tratamento até a sua cura. Esta estratégia, também, oferece maior acolhimento ao doente, melhor adesão com aumento da cura e redução de abandono ao tratamento. Todo paciente com Tuberculose deve receber este tipo de tratamento.
Prevenção- Para se prevenir da tuberculose recomenda-se tomar a vacina da tuberculose (BCG) ainda na infância. Esta vacina diminui as chances de contaminação com formas graves da tuberculose e de casos de tuberculose extrapulmonar, mas não é muito eficaz contra a tuberculose pulmonar. Mesmo tomando a vacina o indivíduo pode ser contaminado e desenvolver a doença se houver algum comprometimento do sistema imune. Indivíduos amigos ou familiares de pacientes diagnosticados com a tuberculose devem evitar permanecer no mesmo local que o doente com tuberculose e recomenda-se que o paciente use continuamente a máscara respiratória e lenços de papel descartável sempre que tossir ou espirrar. Crianças soropositivas ou recém-nascidas que apresentam sinais ou sintomas de Aids não devem receber a vacina. A prevenção da tuberculose inclui evitar aglomerações, especialmente em ambientes fechados, e não utilizar objetos de pessoas contaminadas.
Fatores de risco- A 12ª causa de morte no mundo. É a doença infecciosa que mais mata no mundo, superando as mortes causadas pelo HIV e a malária juntos. No Brasil, cerca de 70 mil casos novos são diagnosticados a cada ano, também em pessoas jovens, saudáveis e bem nutridas. Apesar disso, a maior parte das infecções acometem soropositivos, usuários de alguns medicamentos (inibidores de TNFa, como adalimumabe,certolizumab, inflixmab, entre outros), diabéticos, pacientes com doenças renais crônicas, com câncer de cabeça e pescoço, tumores sólidos, silicose, submetidos a by-pass jejunoileal, entre outros. A doença é também mais prevalente em pacientes que tiveram contato com pessoas com tuberculose ou que trataram a doença de forma inadequada. Vale lembrar que os medicamentos efetivos a curto e longo prazo para o tratamento da doença só foram disponibilizados na década de 70.
Outro problema que causa o aumento dos casos de tuberculose no mundo é o desenvolvimento da resistência aos antibióticos dos tratamentos antituberculose.
De acordo com a nova classificação da OMS 2016-2020, o Brasil ocupa a 20ª posição na lista dos 30 países com alta carga de TB e a 19ª posição na lista dos 30 países com alta carga de TB/HIV.
Estágios- Existem dois estágios de tuberculose, a latente e a ativa:
– Tuberculose latente: A pessoa infectada consegue controlar a bactéria, não manifesta sintomas e não transmite a doença. Se tratado neste estágio, a tuberculose ativa pode ser prevenida. Aproximadamente 1/3 da população mundial esta infectada com tuberculose latente.
 – Tuberculose ativa: Corre quando há reativação da tuberculose, nos casos onde a tuberculose latente não é tratada completamente ou nos casos em que o indivíduo esta imunodeprimido (como no caso da AIDS). A reativação ocorre em 5 a 10% dos casos de tuberculose latente.
Transmissão- A tuberculose é transmitida por via aérea em praticamente a totalidade dos casos. A infecção ocorre a partir da inalação de gotículas contendo bacilos expelidos pela tosse, fala ou espirro do doente com tuberculose ativa de vias respiratórias. 
Este contágio pode ocorrer quando se está perto de um tuberculoso, mas também pode ocorrer em locais públicos cheios de gente como os shoppings e cinemas, pois o bacilo de Koch pode permanecer no ar durante muitas horas e se um tuberculoso tossir num ponto de ônibus, por exemplo, outra pessoa pode respirar o ar contaminado e desenvolver a doença.
Mas é importante ressaltar que a transmissão da tuberculose só se dá quando se trata da tuberculose pulmonar, todos os outros tipos de tuberculose extrapulmonar como a tuberculose miliar, óssea e ganglionar, não são transmissíveis de uma pessoa para outra.
Outro fator importante é que o indivíduo diagnosticado com tuberculose pulmonar deixa de transmitir a doença após 15 dias do início do tratamento da doença, mas isto só acontece se o tratamento for seguido rigorosamente, caso contrário ele poderá contaminar outros em qualquer fase da doença.
Casos de reincidência- É importante não suspender a medicação, mesmo em casos em que ocorra uma aparente cura antes de encerrar o prazo do tratamento; já que tal ato pode permitir a seleção de bactérias mais resistentes, piorando o quadro do paciente, a longo prazo. O abandono do tratamento é a principal causa de reincidência da tuberculose, e contribui significantemente para o surgimento de complicações, tais como meningites e infecções renais, hepáticas, da glândula suprarrenal e dos ossos – e também para os casos de óbito.
Apesar do tratamento longo, a reincidência de tuberculose ainda é alta, ou seja, muitos pacientes que tiveram a doença voltam a manifestá-la após um período. Um estudo publicado no início de 2013 pode esclarecer a alta taxa de reincidência da doença: a bactéria Mycobacterium tuberculosis pode ficar escondida em células-tronco da medula óssea por anos!
*Situação epidemiológica da tuberculose no Brasil: Tendo em vista a nova era para o controle da tuberculose, a OMS redefiniu a classificação de países prioritários para o período de 2016 a 2020. Essa nova classificação é composta por três listas de 30 países, segundo características epidemiológicas: 1) carga de tuberculose, 2) tuberculose multidrogarresistente e 3) coinfecção TB/HIV. Alguns países aparecem em mais de uma lista, somando assim, um total de 48 países prioritários para a abordagem da tuberculose. O Brasil se encontra em duas dessas listas, ocupando a 20ª posição na classificação de carga da doença e a 19ª quanto à coinfecção TB/HIV. Vale destacar que os países que compõem essas listas representam 87% do número de casos de tuberculose no mundo.
Nas Américas, o Brasil é o país que mais notifica casos - em torno de 80 a 90 mil casos novos anuais e cerca de 15 mil casos de recidiva ou reingresso após abandono de tratamento.
A maioria dos casos está concentrada na região Sudeste, onde São Paulo contribui com o maior número seguido, pela ordem, do Rio de Janeiro, da Bahia, Minas Gerais, Rio Grande do Sul e Pernambuco. Estes estados correspondem a 63% de todos os casos. No entanto, o estado de maior coeficiente de incidência no Brasil, que expressa a força da doença sobre a população, é o Rio de Janeiro. Porém, em todos os estados existem municípios com altíssimos coeficientes de incidência. 
Dentro desses municípios existem situações diversas e algumas populações têm situações muito piores, como as albergadas, em situação de rua, presidiários e indígenas.
A forma clínica pulmonar com baciloscopia positiva é a que mais ocorre - em torno de 60% dos casos - seguida por 25% de pulmonares sem confirmação bacteriológica e 15% de formas extrapulmonares. O sexo predominante é o masculino, com dois terços dos casos. Por faixa etária o maior número fica entre os adultos jovens, mas, medida por coeficiente de incidência, a tuberculose também vem acometendo com a mesma força os mais idosos.
Indicadores Epidemiológicos: 
1. Taxa de incidência 
2. Taxa de incidência de bacilíferos 
3. Taxa de mortalidade por tuberculose 
4. Taxa de resistência adquirida e multirresistência
2- Discorrer sobre a BCG.
A BCG é uma vacina contra as formas graves de tuberculose que pode ser também usada como quimioterapia local no câncer de bexiga e em certas formas de lepra, por exemplo. A vacina conhecida como BCG é composta pelo Bacilo de Calmette & Guérin (donde a sigla BCG), obtido pela atenuação da bactéria viva Mycobacterium bovis, a qual transmite a tuberculose bovina, mas que perdeu sua virulência em humanos. Ela substitui a infecção selvagem pelo bacilo de Koch, que é grave, por uma infecção inofensiva, deixando igual imunidade, sem causar a doença. O nome da vacina é uma homenagem a Albert Calmette e Camille Guérin, respectivamente um médico e um veterinário franceses, os dois cientistas que a desenvolveram em 1908. No Brasil, a vacina foi introduzida nos programas de saúde pública em 1967 e se tornou obrigatória, devendo ser aplicada o quanto antes, preferencialmente ainda no berçário.
Um teste dérmico da tuberculina deve ser feito antes da vacina, menos em neonatos, para apurar a sensibilidade à mesma. Se o teste for positivo, a vacina deve ser evitada. A vacina é aplicada em dose única, normalmente no recém-nascido ou após o primeiro mês de vida, o mais cedo possível. Ela deve ser aplicada rigorosamente por via intradérmica, na parte proximal do braço direito, próxima à inserção do músculo deltoide, local onde ela é mais bem aceita e onde a cicatriz permanente pode ficar encoberta pelas mangas curtas das blusas. A aplicação acidental subcutânea pode implicar em sérias complicações. Deve aplicar-se 0,1cm³ da vacina com uma agulha fina entre a epiderme e a derme. As nádegas podem também ser uma alternativa. Isso causa apenas um leve ardor momentâneo e somente semanas depois começa a reação à BCG, constante de inflamação local e eventual produção de secreção. Essa ferida é esperada e necessária para conferir validade à vacina. Geralmente, não há dor no local da picada.
A vacinação deve ser universalmente aplicada em todas as crianças recém-nascidas ou, se isso não for possível, logo após o primeiro mês de vida. Ela pode ser administrada inclusive a crianças com sorologia positiva para o HIV que não apresentam sintomas ou a filhos de mulheres soropositivas assintomáticas. Nas áreas de alta prevalência da tuberculose, deve-se também vacinar as crianças de seis a sete anos de idade, por ocasião da ida à escola,se elas não tiverem registro de um esquema vacinal completo contra a tuberculose.
A vacina não deve ser aplicada a pessoas com sorologia positiva para HIV que apresentem sintomas da doença, a crianças recém-nascidas com peso inferior a 2000 gramas, na presença de manifestações anômalas da pele, hipersensibilidade conhecida aos componentes de qualquer vacina e reação anafilática após tomar uma dose dessa vacina. A vacina também não deve ser dada a pessoas com teste dérmico positivo. Quando a vacina for feita com bactéria atenuada ou vírus vivo ela não deve ser dada a pessoa com imunodeficiência, neoplasia maligna e tratamento massivo com corticoides.
Logo em seguida à aplicação da vacina forma-se um nódulo local que evolui para pústula. Depois, forma-se uma crosta e uma ulceração, com duração habitual de seis a dez semanas. De tudo isso resulta uma pequena cicatriz característica no local da injeção, quase sempre no braço direito.
3- Discutir as políticas públicas de combate à tuberculose.
Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT)
Objetivos 
Geral: Reduzir a morbidade, mortalidade e transmissão da TB.
Metas � 
Manter a detecção anual de pelo menos 70% dos casos estimados de TB. � 
Tratar corretamente 100% dos casos de tuberculose diagnosticados e curar pelo menos 85% dos mesmos. � 
Manter o abandono de tratamento em percentuais considerados aceitáveis (5%). � Expandir o tratamento supervisionado para 100% das unidades de saúde dos municípios prioritários, e pelo menos para 80% dos bacilíferos destes municípios até 2007. � 
Manter registro atualizado dos casos diagnosticados e 100% do resultado de tratamento. � 
Aumentar em 100% o número de sintomáticos respiratórios examinados (2004/2007)
Disponibilizar teste anti-HIV para 100% dos adultos com TB.
Para alcançar seus objetivos e metas, especificadas nos anexos, o PNCT desenvolve ações voltadas para atender os seguintes componentes: 
– Vigilância Epidemiológica: O objetivo da vigilância epidemiológica da tuberculose é monitorar a situação e a tendência da doença para recomendar, executar e avaliar as atividades de controle.
– Medidas de Proteção: O principal objetivo deste componente é prevenir o adoecimento por TB nos infectados e não infectados.
Ações: 1. Apoiar a programação de vacinação BCG do Programa Nacional de Imunização (PNI) nos municípios; 2. Reforçar em conjunto com os técnicos do PNI a implantação da vacina BCG nas Maternidades
– Integração com Atenção Básica: O objetivo deste componente é consolidar as ações do Programa Nacional de Controle da Tuberculose na Atenção Básica, incluindo a estratégia do Programa Saúde da Família (PSF) e Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS).
– Ações Integradas de Educação em Saúde, Comunicação e Mobilização Social: Este componente objetiva o desenvolvimento de ações educativas em saúde, comunicação e mobilização social, nas esferas nacional, estaduais e municipais, enfocando a promoção, prevenção, assistência e reabilitação da saúde.
– Capacitação e Treinamento: O objetivo deste componente é desenvolver com os Pólos de Educação Permanentes - PEP formação e qualificação dos trabalhadores da saúde, articulando atores locais, representantes de gestão dos Serviços, da Formação e do Controle Social, tendo como eixo norteador a realidade em saúde em todas as esferas da atenção à saúde. Rever metodologia de conteúdos de capacitação de TB de acordo com as necessidades nacionais estaduais e municipais de cobertura e diretrizes dos Pólos de Educação Permanente
– Sustentação Político Social: Este componente tem como objetivo sensibilizar e mobilizar os setores políticos, para assegurar a priorização da luta antituberculose, apoio financeiro e articulação intersetorial para a execução das ações e atividades de vigilância e controle da TB. Cabe a cada organização, governamental ou não, e a população, assumir as suas devidas responsabilidades no tocante a vigilância e controle da doença.
– Avaliação, Acompanhamento e Monitoramento das Ações do Programa Nacional de Controle da Tuberculose: O objetivo deste componente é promover o permanente acompanhamento da implantação e fortalecimento do Programa Nacional de Controle da Tuberculose, da execução das ações, da avaliação dos resultados obtidos, levando à adoção das correções necessárias para o alcance das metas e revisão de estratégias adotadas.