planejamento familiar

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Protocolo sobre Planejamento 
Reprodutivo 
 
 
 
 
 
 
 
PROTOCOLO - PLANEJAMENTO FAMILIAR 
 
Secretaria Municipal de Saúde - Presidente Prudente - Ano 2015 Pg 1 
 
 
SUMÁRIO 
 
1. Lei Nº 9.263, de 12 de Janeiro de 1996 ................................................................... 3 
2. Atuação dos Profissionais de Saúde no Planejamento Familiar .............................. 3 
2.1. Atividades Educativas............................................................................................... 4 
2.2. Aconselhamento ...................................................................................................... 4 
2.3. Atividades Clínicas .................................................................................................... 5 
3. Escolha do Método Anticoncepcional ..................................................................... 5 
4. CRITÉRIOS CLÍNICOS DE ELEGIBILIDADE .................................................................. 6 
5. Métodos contraceptivos .......................................................................................... 6 
5.1. MÉTODO OGINO-KNAUS (Ritmo, Calendário ou Tabelinha) ................................... 6 
5.2. MÉTODO DA TEMPERATURA BASAL CORPORAL ..................................................... 7 
5.3. MÉTODO DO MUCO CERVICAL OU BILLINGS ........................................................... 7 
5.4. MÉTODO SINTO-TÉRMICO ....................................................................................... 7 
5.5. MÉTODO DO COLAR ................................................................................................. 7 
5.6. OUTROS MÉTODOS COMPORTAMENTAIS ............................................................... 8 
5.7. PRESERVATIVO MASCULINO .................................................................................... 8 
5.8. PRESERVATIVO FEMININO ....................................................................................... 8 
5.9. DIAFRAGMA ............................................................................................................. 9 
5.10. GELÉIA ESPERMATICIDA ........................................................................................... 9 
6. Anticoncepcional Hormonal ..................................................................................... 9 
7. ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS ORAIS APENAS DE PROGESTOGÊNIO ........... 10 
8. Diu .......................................................................................................................... 10 
9. REMOÇÃO DO DIU ................................................................................................. 11 
10. Laqueadura ............................................................................................................ 11 
11. Documentos para realização da Laqueadura......................................................... 13 
12. Vasectomia ............................................................................................................. 13 
13. Documentos para realização da Vasectomia ......................................................... 14 
14. Palestras ................................................................................................................. 14 
15. Métodos Contraceptivos Disponíveis no Município .............................................. 15 
16. Unidades de Saúde de Referência para Laqueadura e Vasectomia ...................... 16 
17. Documentos Necessários ....................................................................................... 23 
17.1. Ficha de Encaminhamento para Cirurgia Esterilizadora Planejamento 
Reprodutor ............................................................................................................. 23 
17.2. Documentos Necessários para Realização de Cirurgia Esterilizadora ................... 24 
17.3. Declaração de Consentimento Informado para Realização de Cirurgia 
Esterilizadora Feminina (Laqueadura) ................................................................... 24 
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17.4. Declaração de Consentimento Informado para Realização de Cirurgia 
Esterilizadora Masculina (Vasectomia) .................................................................. 26 
18. Referências Bibliográficas ...................................................................................... 28 
19. Colaboradores ........................................................................................................ 29 
20. Idealizadores .......................................................................................................... 29 
 
PROTOCOLO - PLANEJAMENTO FAMILIAR 
 
Secretaria Municipal de Saúde - Presidente Prudente - Ano 2016 Pg 3 
 
1. Lei Nº 9.263, de 12 de Janeiro de 1996 
A ampliação do acesso de mulheres e homens à informação e aos métodos 
contraceptivos é uma das ações imprescindíveis para que possamos garantir o exercício 
dos direitos reprodutivos no país. Para que isto se efetive, é preciso manter a oferta de 
métodos anticoncepcionais na rede pública de saúde e contar com profissionais 
capacitados para auxiliar a mulher a fazer sua opção contraceptiva em cada momento 
da vida. 
A LEI Nº 9.263, DE 12 DE JANEIRO DE 1996 (ANEXO I), regula o § 7º do art. 226 da 
Constituição Federal, que trata do planejamento familiar, estabelece penalidades e dá 
outras providências. A Lei estabelece que as instâncias gestoras do Sistema Único de 
Saúde (SUS), em todos os seus níveis, estão obrigadas a garantir à mulher, ao homem 
ou ao casal, em toda a sua rede de serviços, assistência à concepção e contracepção 
como parte das demais ações que compõem a assistência integral à saúde. Uma questão 
fundamental desta Lei é a inserção das práticas da laqueadura de trompas e da 
vasectomia dentro das alternativas de anticoncepção, definindo critérios para sua 
utilização e punições para os profissionais de saúde que as realizarem de maneira 
inadequada e/ou insegura. 
Neste sentido, o Planejamento Familiar deve ser tratado dentro do contexto dos direitos 
reprodutivos, tendo, portanto, como principal objetivo garantir às mulheres e aos 
homens um direito básico de cidadania, previsto na Constituição Brasileira: o direito de 
ter ou não filhos/as. 
2. Atuação dos Profissionais de Saúde no Planejamento 
Familiar 
A atuação dos profissionais de saúde, no que se refere ao Planejamento Familiar, deve 
estar pautada no Artigo 226, Parágrafo 7, da Constituição da República Federativa do 
Brasil, portanto, no princípio da paternidade responsável e no direito de livre escolha 
dos indivíduos e/ou casais. 
Os profissionais de saúde devem empenhar-se em bem informar aos usuários para que 
conheçam todas as alternativas de anticoncepção e possam participar ativamente da 
escolha do método. Considerando que a AIDS vem se tornando uma das principais 
causas de morte entre mulheres jovens, é fundamental que se estimule a prática da 
dupla proteção, ou seja, a prevenção simultânea das doenças sexualmente 
transmissíveis (DST), inclusive a infecção pelo HIV/AIDS e a gravidez indesejada. Isso 
pode se traduzir no uso dos preservativos masculino e feminino ou na opção de utilizá-
los em associação a outro método anticoncepcional da preferência do indivíduo ou 
casal. 
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A atuação dos profissionais de saúde na assistência à anticoncepção envolve, 
necessariamente, três tipos de atividades: 
� Atividades educativas; 
� Aconselhamento; 
� Atividades clínicas. 
Essas atividadesdevem ser desenvolvidas de forma integrada, tendo-se sempre em vista 
que toda visita ao serviço de saúde constitui-se numa oportunidade para a prática de 
ações educativas que não devem se restringir apenas às atividades referentes à 
anticoncepção, no enfoque da dupla proteção, mas sim abranger todos os aspectos da 
saúde integral da mulher. Deve-se, ainda, promover a interação dos membros da equipe 
de saúde, de forma a permitir a participação dos diversos elementos, nessas atividades, 
de acordo com o nível de responsabilidade requerido em cada situação. 
2.1. Atividades Educativas 
As atividades educativas devem ser desenvolvidas com o objetivo de oferecer à clientela 
os conhecimentos necessários para a escolha e posterior utilização do método 
anticoncepcional mais adequado, assim como propiciar o questionamento e reflexão 
sobre os temas relacionados com a prática da anticoncepção, inclusive a sexualidade. 
É de fundamental importância que as práticas educativas tenham um caráter 
participativo, permitindo a troca de informações e experiências baseadas na vivência de 
cada indivíduo do grupo. A linguagem utilizada pelo profissional de saúde deve ser 
sempre acessível, simples e precisa. 
2.2. Aconselhamento 
O aconselhamento é entendido como um "processo de escuta ativa individualizado e 
centrado no indivíduo. Pressupõe a capacidade de estabelecer uma relação de confiança 
entre os interlocutores visando o resgate dos recursos internos do indivíduo para que 
ele tenha possibilidade de reconhecer-se como sujeito de sua própria saúde e 
transformação" (CN DST/AIDS – MS, 1997). 
Esta prática pressupõe: 
� A identificação e acolhimento da demanda do indivíduo ou casal, entendida 
como suas necessidades, dúvidas, preocupações, medos e angústias entre 
outras, relacionadas às questões de planejamento familiar e prevenção das 
DST/AIDS; 
� Avaliação de risco individual ou do casal, para a infecção pelo HIV e outras DSTs; 
� O reconhecimento pelo profissional de que o sucesso a ser alcançado depende 
da ação conjunta dos interlocutores (profissional e indivíduo ou casal). Implica, 
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portanto, na promoção de um diálogo no qual a mensagem é contextualizada às 
características e vivência da(s) pessoa(s) e na necessidade de participação ativa 
nesse processo. 
 A ideia demarcada no aconselhamento é a troca. Dessa forma torna-se possível o 
desenvolvimento de uma relação de confiança, condição básica para a realização dos 
procedimentos presentes no processo de aconselhamento. 
2.3. Atividades Clínicas 
As atividades clínicas devem ser realizadas levando-se em conta que todo e qualquer 
contato que a mulher venha a ter com os serviços de saúde deve ser utilizado em 
benefício da promoção, proteção e recuperação da sua saúde. De tal forma que a 
primeira consulta deve ser feita após as atividades educativas incluindo: 
� A anamnese; 
� Exame físico geral e ginecológico, com especial atenção para a orientação do 
autoexame das mamas e levantamento de data da última colpocitologia oncótica 
para avaliar a necessidade de realização da coleta ou encaminhamento para tal; 
� Análise da escolha e prescrição do método anticoncepcional. 
As consultas subsequentes ou consultas de retorno visam um atendimento periódico e 
contínuo para reavaliar a adequação do método em uso, bem como prevenir, identificar 
e tratar possíveis intercorrências. 
3. Escolha do Método Anticoncepcional 
 A assistência em anticoncepção pressupõe a oferta de todas as alternativas de métodos 
anticoncepcionais aprovadas pelo Ministério da Saúde, bem como o conhecimento de 
suas indicações, contra-indicações e implicações de uso, garantindo à mulher, ao 
homem ou ao casal os elementos necessários para a opção livre e consciente do método 
que a eles melhor se adapte. Pressupõe, ainda, o devido acompanhamento clínico-
ginecológico à usuária, independentemente do método escolhido. 
Na decisão sobre o método anticoncepcional a ser usado devem ser levados em 
consideração os seguintes aspectos: 
� A escolha da mulher, do homem ou do casal; 
� Características dos métodos; 
� Fatores individuais e situacionais relacionados aos usuários do método C. 
Características dos métodos: 
� Eficácia; 
� Efeitos secundários; 
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� Aceitabilidade; 
� Disponibilidade; 
� Facilidade de uso; 
� Reversibilidade; 
� Proteção à Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) e infecção pelo HIV. 
4. CRITÉRIOS CLÍNICOS DE ELEGIBILIDADE 
Os critérios de elegibilidade clínica para uso dos métodos anticoncepcionais adotados 
neste manual foram definidos tendo como base os desenvolvidos pela Organização 
Mundial da Saúde. Devem ser utilizados para orientar o/a usuário/a no processo de 
escolha do método anticoncepcional. 
Foram classificadas 4 categorias que estabelecem a conveniência ou restrição ao uso de 
um método anticoncepcional, descritas a seguir: 
� Categoria 1: O método pode ser usado sem restrição; 
� Categoria 2: O método pode ser usado com restrições. As condições listadas na 
categoria 2 significam que o método em questão pode ser utilizado com alguma 
precaução. São situações nas quais as vantagens de usar o método geralmente 
superam os riscos. As condições da categoria 2 fazem com que o método não 
seja a primeira escolha e, se usado, deve ser acompanhado mais de perto; 
� Categoria 3: Os riscos decorrentes do seu uso, em geral superam os benefícios 
do uso do método. Quando há uma condição da categoria 3 para um método, 
este deve ser o método de última escolha e, caso seja escolhido, é necessário um 
acompanhamento rigoroso da/o usuária/o; 
� Categoria 4: O método não deve ser usado, pois apresenta um risco inaceitável. 
Nas situações em que a usuária apresenta mais do que uma condição da categoria 3, o 
método não deve ser usado. Também, nas situações em que não é possível um 17 
acompanhamento rigoroso da usuária, recomenda-se que as condições listadas na 
categoria 3 sejam consideradas como da categoria 4, ou seja, o método não deve ser 
usado. 
5. Métodos contraceptivos 
5.1. MÉTODO OGINO-KNAUS (Ritmo, Calendário ou 
Tabelinha) 
Este método baseia-se no fato de que a duração da segunda fase do ciclo menstrual 
(pós-ovulatório) é relativamente constante, com a ovulação ocorrendo entre 11 a 16 
dias antes do início da próxima menstruação. O cálculo do período fértil da mulher é 
feito mediante a análise de seu padrão menstrual prévio, durante 6 (seis) a 12 (doze) 
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meses. A mulher que quiser usar este método deve ser orientada para registrar, durante 
pelo menos 6 meses, o primeiro dia de cada menstruação. 
5.2. MÉTODO DA TEMPERATURA BASAL CORPORAL 
Este método fundamenta-se nas alterações da temperatura basal que ocorrem na 
mulher ao longo do ciclo menstrual. A temperatura basal corporal é a temperatura do 
corpo em repouso. Antes da ovulação, a temperatura basal corporal permanece num 
determinado nível baixo; após a ovulação, ela se eleva ligeiramente (alguns décimos de 
grau centígrado), permanecendo nesse novo nível até a próxima menstruação. Este 
aumento de temperatura é resultado da elevação dos níveis de progesterona, que tem 
um efeito termogênico. O método permite, portanto, por meio da mensuração diária da 
temperatura basal, a determinação da fase infértil pós-ovulatória. 
5.3. MÉTODO DO MUCO CERVICAL OU BILLINGS 
Este método baseia-se na identificação do período fértil por meio da auto-observaçãodas características do muco cervical e da sensação por ele provocada na vulva. O muco 
cervical é uma secreção produzida no colo do útero pelo epitélio glandular das criptas 
cervicais, que por ação hormonal apresenta transformações características ao longo do 
ciclo menstrual, possibilitando dessa maneira a identificação do processo ovulatório. O 
muco cervical, no início do ciclo, é espesso, grumoso, dificultando a ascensão dos 
espermatozóides pelo canal cervical. O muco cervical, sob ação estrogênica, produz, na 
vulva, uma sensação de umidade e lubrificação, indicando o tempo da fertilidade, 
momento em que os espermatozóides têm maior facilidade de penetração no colo 
uterino. Nessa fase, o muco é transparente, elástico, escorregadio e fluido, semelhante 
à clara de ovo. 
5.4. MÉTODO SINTO-TÉRMICO 
Este método baseia-se na combinação de múltiplos indicadores da ovulação, com a 
finalidade de determinar o período fértil com maior precisão e confiabilidade. 
Fundamentalmente, ele combina a observação dos sinais e sintomas relacionados à 
temperatura basal corporal e ao muco-cervical, associada ainda a parâmetros subjetivos 
(físicos e ou psicológicos) indicadores de possível ovulação. 
5.5. MÉTODO DO COLAR 
Este método é uma simplificação do método de Ogino-Knaus que facilita e encurta o 
tempo requerido para ensinar/aprender a utilizar a abstinência periódica e proporciona 
um mecanismo para que o casal identifique com facilidade o período fértil do ciclo 
menstrual. Também requer a análise do padrão menstrual da mulher nos últimos seis 
meses, mas apenas para verificar se os ciclos não foram mais curtos que 27 dias nem 
mais longos que 31 dias. As mulheres com ciclos mais curtos ou mais longos que 27 e 31 
dias, respectivamente, não podem utilizar este método. 
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5.6. OUTROS MÉTODOS COMPORTAMENTAIS 
Além dos métodos descritos acima, existem práticas sexuais que podem ser 
consideradas como métodos comportamentais, já que reduzem o risco de uma gravidez 
indesejada. São elas: a relação sexual sem penetração e a interrompida antes da 
ejaculação (coito interrompido). São práticas muito usadas, embora não sejam 
recomendadas como único método anticoncepcional. Podem ser especialmente úteis 
em situações de emergência, nas quais, por alguma razão, não se dispõe de outro 
método contraceptivo e não é possível evitar a relação sexual. Em especial, com relação 
ao coito interrompido, destacamos que é necessário um autocontrole por parte do 
homem para que ele possa retirar o pênis da vagina na iminência da ejaculação e o 
sêmen ser depositado longe dos genitais femininos. Esse fato traz alta possibilidade de 
falha, fazendo com que o seu uso não deva ser estimulado. Devendo, portanto, ser 
tratado como último recurso, que deverá ser prontamente substituído por outro 
método contraceptivo mais eficaz. Ao contrário, a relação sexual sem penetração é 
altamente eficaz tanto para a prevenção de gravidez, como também das DST/AIDS. 
5.7. PRESERVATIVO MASCULINO 
Consiste em um envoltório de látex que recobre o pênis durante o ato sexual e retém o 
esperma por ocasião da ejaculação impedindo o contato com a vagina, assim como 
impede que os microorganismos da vagina entrem em contato com o pênis ou vice-
versa. É um método que, além de evitar a gravidez, reduz o risco de transmissão do HIV 
e de outros agentes sexualmente transmissíveis. A taxa de falha deste método, no 
primeiro ano de uso, varia de 3%, quando usados, corretamente em todas as relações 
sexuais, a 14%, quando avaliado o uso habitual. Sua segurança depende de 
armazenamento adequado, da técnica de uso e da utilização em todas as relações 
sexuais. 
5.8. PRESERVATIVO FEMININO 
O preservativo feminino é um tubo de poliuretano com uma extremidade fechada e a 
outra aberta, acoplado a dois anéis flexíveis também de poliuretano. O primeiro, que 
fica solto dentro do tubo, serve para ajudar na inserção e na fixação de preservativo no 
interior da vagina. O segundo anel constitui o reforço externo do preservativo que, 
quando corretamente colocado, cobre parte da vulva. O produto já vem lubrificado e 
deve ser usado uma única vez. O poliuretano, por ser mais resistente do que o látex, 
pode ser usado com vários tipos de lubrificantes. Forma uma barreira física entre o pênis 
e a vagina, servindo de receptáculo ao esperma, impedindo seu contato com a vagina, 
assim como impede que os microorganismos da vagina entrem em contato com o pênis 
ou vice-versa. 
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5.9. DIAFRAGMA 
É um método anticoncepcional de uso feminino que consiste num anel flexível, coberto 
no centro com uma delgada membrana de látex ou silicone em forma de cúpula que se 
coloca na vagina cobrindo completamente o colo uterino e a parte superior da vagina, 
impedindo a penetração dos espermatozóides no útero e trompas. 48 Para maior 
eficácia do método, antes da introdução, colocar, na parte côncava, creme 
espermaticida. Entretanto, essa associação limita-se às mulheres com baixo risco para o 
HIV e outras DST. 
5.10. GELÉIA ESPERMATICIDA 
São substâncias químicas que recobrem a vagina e o colo do útero, impedindo a 
penetração dos espermatozóides no canal cervical e, bioquimicamente, imobilizando ou 
destruindo os espermatozóides. O produto espermaticida a base de nonoxinol-9 (N-9) a 
2% é o mais amplamente utilizado no Brasil e no mundo. Entretanto, o uso de alguns 
métodos contraceptivos contendo N-9 podem aumentar o risco de transmissão sexual 
do HIV e outras DST. Isto foi demonstrado em um ensaio clínico que observou risco 
acrescido entre usuárias/os deste produto. A razão deste risco acrescido reside no fato 
do N-9 provocar lesões (fissuras/microfissuras) na mucosa vaginal e retal, dependendo 
da freqüência de uso e do volume aplicado. A Organização Mundial da Saúde (OMS) 
orienta, então, que as mulheres que estejam sob risco acrescido para a infecção pelo 
HIV/DST, especialmente as que tem muitas relações sexuais diárias; não devem usar 
métodos contraceptivos que contenham o N-9. Entre mulheres com baixo risco de 
infecção pelo HIV, o uso de produtos à base de N-9 permanece sendo indicado como um 
dos métodos contraceptivos. Assim, somente uma boa avaliação de risco, obtida no 
momento do aconselhamento, poderá fornecer ao profissional de saúde condições de 
uma perfeita indicação do método. 
6. Anticoncepcional Hormonal 
Os anticoncepcionais hormonais orais, também chamados de pílulas anticoncepcionais 
são esteróides utilizados isoladamente ou em associação com a finalidade básica de 
impedir a concepção. 
TIPOS DE PÍLULA 
Classificam-se em combinadas e apenas com progestogênio ou minipílulas; as primeiras 
compõem-se de um estrogênio associado a um progestogênio, enquanto a minipílula é 
constituída por progestogênio isolado. As combinadas dividem-se ainda em 
monofásicas, bifásicas e trifásicas. Nas monofásicas, a dose dos esteróides é constante 
nos 21 ou 22 comprimidos da cartela. As bifásicas contêm dois contêm três tipos de 
comprimidos com os mesmos hormônios em proporções diferentes. 
 
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Secretaria Municipal de Saúde - Presidente Prudente - Ano 2016 Pg 10 
 
ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS ORAIS COMBINADOS 
São componentes que contêm dois hormônios sintéticos, o estrogênio e o 
progestogênio, semelhantes aos produzidos pelo ovário da mulher. As pílulas 
combinadas atuam basicamente por meio da inibição da ovulação, além de provocar 
alterações nas características físico-químicas do endométrio edo muco cervical. São 
métodos muito eficazes quando usados correta e consistentemente, podendo sua taxa 
de falha ser da ordem de 0,1%, no primeiro ano de uso. Em uso habitual, atinge valores 
de 6 a 8%. 
TIPOS DE INJETÁVEIS 
Com progestogênio isolado. Consiste na administração de progestogênio isolado, via 
parenteral (I.M), com obtenção de efeito anticonceptivo por períodos de 3 meses. 
Combinado Os anticoncepcionais injetáveis combinados contêm uma associação de 
estrogênio e progestogênio, para uso parenteral (I.M), mensal. 
 
7. ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS ORAIS APENAS DE 
PROGESTOGÊNIO 
São comprimidos que contêm uma dose muito baixa de progestogênio, que promove o 
espessamento do muco cervical, dificultando a penetração dos espermatozóides, e inibe 
a ovulação em aproximadamente metade dos ciclos menstruais. Durante a lactação, 
quando usados de forma correta e consistente, os anticoncepcionais orais de 
progestogênio têm uma taxa de falha de 0,5%, no primeiro ano de uso. Em uso habitual, 
a taxa de falha é de 1%. 
8. Diu 
 
 TIPOS E MODELOS 
� DIU com Cobre: é feito de polietileno e revestido com filamentos e/ou anéis de 
cobre. Atualmente os modelos TCu-380 A e MLCu-375 são os mais usados; 
� DIU que libera hormônio: é feito de polietileno e libera, continuamente, 
pequenas quantidades de levonorgestrel; 
� DIU inerte ou não medicado: é feito de polietileno. A "alga de Lippes", por 
exemplo, é toda de plástico. Esse modelo de DIU não se usa na atualidade; 
entretanto, mulheres que já são usuárias podem continuar usando até 6 meses 
após a menopausa, quando deverá ser removido. 
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Secretaria Municipal de Saúde - Presidente Prudente - Ano 2016 Pg 11 
 
9. REMOÇÃO DO DIU 
Caso a mulher não manifeste o desejo de retirar o DIU por motivos pessoais, a remoção 
deve ser feita observando-se a especificação do dispositivo utilizado: o Tcu-380 deve ser 
removido 10 anos após a inserção; para o Multiload Cu-375 este período é de 5 anos. A 
duração de uso do DIU com levonorgestrel é de 5 a 7 anos. 
O DIU deve ser removido, por indicação médica, nos casos de: 
� Doença Inflamatória Pélvica, após o início da antibioticoterapia adequada 
(consultar o Manual de DST do Ministério da Saúde, capítulo "Dor Pélvica"; 
� Gravidez. É necessário certificar-se de que a gravidez é tópica. Quando o fio não 
está exposto a mulher deve ser encaminhada para o serviço de gravidez de alto 
risco. Quando o fio do DIU é visível a remoção deve ser imediata. A mulher deve 
ser informada sobre os riscos de manter o DIU durante a gestação, para que 
possa decidir sobre a conduta a ser adotada; 
� Sangramento vaginal anormal e volumoso que põe em risco a saúde da mulher. 
� Perfuração do útero; 
� Expulsão parcial do DIU. 
10. Laqueadura 
A mulher tem o direito, em toda a rede do SUS e conveniados, a realizar cirurgia para 
esterilização quando desejar, contanto que seja maior de vinte e cinco anos de idade 
ou, pelo menos, com dois filhos vivos, e se em convivência conjugal, com o 
consentimento do marido. A esterilização também será possível quando houver risco de 
vida ou à saúde da mulher. 
Amparo legal: Lei nº 9.263, de 13 de novembro de 1996, Artigo 10, Parágrafos I e II. 
Assistente Social 
O Assistente social da unidade de saúde realiza a triagem, verificando de acordo com a 
Lei nº 9.263, de 13 de novembro de 1996, a possibilidade da realização da esterilização 
cirúrgica. 
� Gestantes: maiores de vinte e cinco (25) anos; pelo menos dois (2) filhos vivos e 
necessidade comprovada de realizar cesariana por sucessivas cesarianas 
anteriores; 
� Não gestante: maiores de 25 anos e pelo menos dois (2) filhos vivos; 
� Solicita os documentos pessoais; 
� Preenche o campo específico do assistente social no impresso “Ficha de 
Encaminhamento para Esterilização Cirúrgica”, após palestra e indicação para a 
Laqueadura. 
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Secretaria Municipal de Saúde - Presidente Prudente - Ano 2016 Pg 12 
 
� Ao final do processo a mulher retorna com a assistente social para verificação da 
documentação. 
Gestante – Gestantes leva todos esses documentos para a maternidade na hora do 
parto. 
Não gestante – O processo completo, com toda documentação e exames pré-
operatórios, deve ser enviado ao DRS endereçado à Telma. O agendamento da avaliação 
anestésica será realizada e comunicada ao paciente pela DRS. 
 
Ginecologista 
Avaliação médica e solicitação de exames pré-operatórios após a palestra: 
� HIV; 
� Glicemia de jejum; 
� Urina I; 
� Uréia 
� Creatinina 
� Coagulação; 
� Hemograma. 
 
� Preencher o campo específico do médico no impresso “Ficha de 
Encaminhamento para Esterilização Cirúrgica”, após palestra e indicação para a 
Laqueadura. 
 
Psicólogo 
� Realiza a avaliação psicológica e preenche o campo específico do psicólogo no 
impresso “Ficha de Encaminhamento para Esterilização Cirúrgica”, após palestra 
e indicação para a Laqueadura. 
 
Enfermeiro 
Enfermeiro avalia carteira de vacina (vacina anti-tetânica) e verifica a necessidade de 
coleta do preventivo. 
Realiza o agendamento da palestra educativa sobre métodos contraceptivos, que será 
realizada mensalmente pelo médico. 
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Secretaria Municipal de Saúde - Presidente Prudente - Ano 2016 Pg 13 
 
11. Documentos para realização da Laqueadura 
� RG dela e do companheiro (cópia); 
� CPF (cópia); 
� Certidão de casamento (cópia); 
� certidão de nascimento dos filhos (cópia); 
� cartão SUS (cópia); 
� carteira de vacina (antitetânica em dia) (cópia); 
� Comprovante de endereço (cópia); 
� “Ficha de encaminhamento para esterilização cirúrgica”; 
� “Ficha Consentimento Informado”(esse ficha deve ser autenticada em duas vias, 
uma via permanece arquivada na unidade). 
 
 
12. Vasectomia 
Assistente Social 
O Assistente social da unidade de saúde realiza a triagem, verificando de acordo com a 
Lei nº 9.263, de 13 de novembro de 1996, a possibilidade da realização da esterilização 
cirúrgica. 
� Maiores de vinte e cinco (25) anos; pelo menos dois (2) filhos vivos 
� Solicita os documentos pessoais. 
� Ao final do processo o homem retorna com a assistente social para verificação 
da documentação. 
 
 
Clínico Geral 
Avaliação médica e solicitação de exames pré-operatórios após a palestra: 
� HIV; 
� Glicemia de jejum; 
� Urina I; 
� Uréia 
� Creatinina 
� Coagulação; 
PROTOCOLO - PLANEJAMENTO FAMILIAR 
 
Secretaria Municipal de Saúde - Presidente Prudente - Ano 2016 Pg 14 
 
� Hemograma. 
 
� Preencher o campo específico do médico no impresso “Ficha de 
Encaminhamento para Esterilização Cirúrgica”, após palestra e indicação para a 
Vasectomia. 
 
Psicólogo 
Realiza a avaliação psicológica e preenche o campo específico do psicólogo no impresso 
“Ficha de Encaminhamento para Esterilização Cirúrgica”, após palestra e indicação para 
a Vasectomia. 
Enfermeiro 
Avalia a carteira de vacina (vacina anti-tetânica) e realiza o agendamento da palestra 
educativa sobre métodos contraceptivos, que será realizada mensalmente. 
O processo completo, com toda documentação e exames pré-operatórios, deve ser 
enviado ao DRS endereçado à Telma. O agendamento da avaliação anestésica será 
realizada e comunicada ao paciente pela DRS. 
13. Documentos para realização da Vasectomia 
� RG dela e do companheiro (cópia); 
� CPF (cópia); 
� Certidão de casamento (cópia); 
� certidão de nascimento dos filhos (cópia); 
� cartão SUS (cópia); 
� carteira de vacina (antitetânica em dia) (cópia); 
� Comprovante de endereço(cópia); 
� “Fichade encaminhamento para esterilização cirúrgica”; 
� “Ficha Consentimento Informado”(esse ficha deve ser autenticada em duas vias, 
uma via permanece arquivada na unidade). 
 
14. Palestras 
O enfermeiro realiza o agendamento para as palestras que serão realizadas 
mensalmente. 
PROTOCOLO - PLANEJAMENTO FAMILIAR 
 
Secretaria Municipal de Saúde - Presidente Prudente - Ano 2016 Pg 15 
 
As palestras serão realizadas separadamente para os homens e para mulheres, 
abordando os assuntos sobre o planejamento familiar (sistema reprodutor e métodos 
contraceptivos). 
Cada unidade que realiza o planejamento familiar tem disponível materiais didáticos 
para realização das palestras pelos profissionais de saúde. 
 
 
 
 
 
 
15. Métodos Contraceptivos Disponíveis no Município 
 
� Preservativo Masculino 
� Preservativo Feminino 
� Contraceptivos orais: Ciclo 21 
 Diane 
 Micronor 
� Contraceptivo Injetável: Depo Provera 150mg (trimestral) 
 Mesigyna 50mg (mensal) 
� DIU de Cobre 
PROTOCOLO - PLANEJAMENTO FAMILIAR 
 
Secretaria Municipal de Saúde - Presidente Prudente - Ano 2016 Pg 16 
 
 
16. Unidades de Saúde de Referência para Laqueadura e 
Vasectomia 
 
UNIDADE ENDEREÇO TELEFONE 
UBS BELO HORIZONTE RUA CORONEL ALBINO, 3000 3916-1295 
UBS VILA REAL RDV COMEND ALBERTO 
BONFIGLIOLI, 2610 
3909-1919 
UBS CENTRO RUA PEDRO DE OLIVEIRA COSTA, 156 3906-4450 
UBS COHAB AV. ANA JACINTA, 1245 3906-1403 
UBS GUANABARA RUA ALBERTO MAROCHIO, 93 3905-4155 
UBS SANTANA RUA ALBERTO ARTONI, 190 3916-1042 
 
 
 
 
Presidência da República 
Casa Civil 
Subchefia para Assuntos Jurídicos 
LEI Nº 9.263, DE 12 DE JANEIRO DE 1996. 
Mensagem de veto 
§ 7º do art. 226 da Constituição Federal 
Regula o § 7º do art. 226 da 
Constituição Federal, que trata do 
planejamento familiar, estabelece 
penalidades e dá outras 
providências. 
 O PRESIDENTE DA REPÚBLICA Faço saber que o Congresso Nacional decreta e eu 
sanciono a seguinte Lei: 
CAPÍTULO I 
DO PLANEJAMENTO FAMILIAR 
 Art. 1º O planejamento familiar é direito de todo cidadão, observado o disposto 
nesta Lei. 
 Art. 2º Para fins desta Lei, entende-se planejamento familiar como o conjunto de 
ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação 
ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal. 
PROTOCOLO - PLANEJAMENTO FAMILIAR 
 
Secretaria Municipal de Saúde - Presidente Prudente - Ano 2016 Pg 17 
 
 Parágrafo único - É proibida a utilização das ações a que se refere o caput para 
qualquer tipo de controle demográfico. 
 Art. 3º O planejamento familiar é parte integrante do conjunto de ações de atenção 
à mulher, ao homem ou ao casal, dentro de uma visão de atendimento global e integral 
à saúde. 
 Parágrafo único - As instâncias gestoras do Sistema Único de Saúde, em todos os 
seus níveis, na prestação das ações previstas no caput, obrigam-se a garantir, em toda 
a sua rede de serviços, no que respeita a atenção à mulher, ao homem ou ao casal, 
programa de atenção integral à saúde, em todos os seus ciclos vitais, que inclua, como 
atividades básicas, entre outras: 
 I - a assistência à concepção e contracepção; 
 II - o atendimento pré-natal; 
 III - a assistência ao parto, ao puerpério e ao neonato; 
 IV - o controle das doenças sexualmente transmissíveis; 
 V - o controle e prevenção do câncer cérvico-uterino, do câncer de mama e do 
câncer de pênis. 
V - o controle e a prevenção dos cânceres cérvico-uterino, de mama, de próstata e de 
pênis. (Redação dada pela Lei nº 13.045, de 2014) 
 Art. 4º O planejamento familiar orienta-se por ações preventivas e educativas e pela 
garantia de acesso igualitário a informações, meios, métodos e técnicas disponíveis para 
a regulação da fecundidade. 
 Parágrafo único - O Sistema Único de Saúde promoverá o treinamento de recursos 
humanos, com ênfase na capacitação do pessoal técnico, visando a promoção de ações 
de atendimento à saúde reprodutiva. 
 Art. 5º - É dever do Estado, através do Sistema Único de Saúde, em associação, no 
que couber, às instâncias componentes do sistema educacional, promover condições e 
recursos informativos, educacionais, técnicos e científicos que assegurem o livre 
exercício do planejamento familiar. 
 Art. 6º As ações de planejamento familiar serão exercidas pelas instituições públicas 
e privadas, filantrópicas ou não, nos termos desta Lei e das normas de funcionamento e 
mecanismos de fiscalização estabelecidos pelas instâncias gestoras do Sistema Único de 
Saúde. 
PROTOCOLO - PLANEJAMENTO FAMILIAR 
 
Secretaria Municipal de Saúde - Presidente Prudente - Ano 2016 Pg 18 
 
 Parágrafo único - Compete à direção nacional do Sistema Único de Saúde definir as 
normas gerais de planejamento familiar. 
 Art. 7º - É permitida a participação direta ou indireta de empresas ou capitais 
estrangeiros nas ações e pesquisas de planejamento familiar, desde que autorizada, 
fiscalizada e controlada pelo órgão de direção nacional do Sistema Único de Saúde. 
 Art. 8º A realização de experiências com seres humanos no campo da regulação da 
fecundidade somente será permitida se previamente autorizada, fiscalizada e 
controlada pela direção nacional do Sistema Único de Saúde e atendidos os critérios 
estabelecidos pela Organização Mundial de Saúde. 
 Art. 9º Para o exercício do direito ao planejamento familiar, serão oferecidos todos 
os métodos e técnicas de concepção e contracepção cientificamente aceitos e que não 
coloquem em risco a vida e a saúde das pessoas, garantida a liberdade de opção. 
 Parágrafo único. A prescrição a que se refere o caput só poderá ocorrer mediante 
avaliação e acompanhamento clínico e com informação sobre os seus riscos, vantagens, 
desvantagens e eficácia. 
 Art. 10. Somente é permitida a esterilização voluntária nas seguintes situações: 
(Artigo vetado e mantido pelo Congresso Nacional - Mensagem nº 928, de 19.8.1997) 
 I - em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de vinte e cinco 
anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos, desde que observado o prazo 
mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico, período no 
qual será propiciado à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, 
incluindo aconselhamento por equipe multidisciplinar, visando desencorajar a 
esterilização precoce; 
 II - risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em 
relatório escrito e assinado por dois médicos. 
 § 1º É condição para que se realize a esterilização o registro de expressa 
manifestação da vontade em documento escrito e firmado, após a informação a respeito 
dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções 
de contracepção reversíveis existentes. 
 § 2º É vedada a esterilização cirúrgica em mulher durante os períodos de parto ou 
aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas 
anteriores. 
 § 3º Não será considerada a manifestação de vontade, na forma do § 1º, expressa 
durante ocorrência de alterações na capacidade de discernimento por influência de 
álcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporária ou 
permanente. 
PROTOCOLO - PLANEJAMENTO FAMILIAR 
 
Secretaria Municipal de Saúde - Presidente Prudente - Ano 2016 Pg 19 
 
 § 4º A esterilização cirúrgica como método contraceptivo somente será executadaatravés da laqueadura tubária, vasectomia ou de outro método cientificamente aceito, 
sendo vedada através da histerectomia e ooforectomia. 
 § 5º Na vigência de sociedade conjugal, a esterilização depende do consentimento 
expresso de ambos os cônjuges. 
 § 6º A esterilização cirúrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poderá 
ocorrer mediante autorização judicial, regulamentada na forma da Lei. 
 Art. 11. Toda esterilização cirúrgica será objeto de notificação compulsória à direção 
do Sistema Único de Saúde. (Artigo vetado e mantido pelo Congresso 
Nacional) Mensagem nº 928, de 19.8.1997 
 Art. 12. É vedada a indução ou instigamento individual ou coletivo à prática da 
esterilização cirúrgica. 
 Art. 13. É vedada a exigência de atestado de esterilização ou de teste de gravidez 
para quaisquer fins. 
 Art. 14. Cabe à instância gestora do Sistema Único de Saúde, guardado o seu nível 
de competência e atribuições, cadastrar, fiscalizar e controlar as instituições e serviços 
que realizam ações e pesquisas na área do planejamento familiar. 
 Parágrafo único. Só podem ser autorizadas a realizar esterilização cirúrgica as 
instituições que ofereçam todas as opções de meios e métodos de contracepção 
reversíveis. (Parágrafo vetado e mantido pelo Congresso Nacional) Mensagem nº 928, 
de 19.8.1997 
CAPÍTULO II 
DOS CRIMES E DAS PENALIDADES 
 Art. 15. Realizar esterilização cirúrgica em desacordo com o estabelecido no art. 10 
desta Lei. (Artigo vetado e mantido pelo Congresso Nacional) Mensagem nº 928, de 
19.8.1997 
 Pena - reclusão, de dois a oito anos, e multa, se a prática não constitui crime mais 
grave. 
 Parágrafo único - A pena é aumentada de um terço se a esterilização for praticada: 
 I - durante os períodos de parto ou aborto, salvo o disposto no inciso II do art. 10 
desta Lei. 
PROTOCOLO - PLANEJAMENTO FAMILIAR 
 
Secretaria Municipal de Saúde - Presidente Prudente - Ano 2016 Pg 20 
 
 II - com manifestação da vontade do esterilizado expressa durante a ocorrência de 
alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados 
emocionais alterados ou incapacidade mental temporária ou permanente; 
 III - através de histerectomia e ooforectomia; 
 IV - em pessoa absolutamente incapaz, sem autorização judicial; 
 V - através de cesária indicada para fim exclusivo de esterilização. 
 Art. 16. Deixar o médico de notificar à autoridade sanitária as esterilizações cirúrgicas 
que realizar. 
 Pena - detenção, de seis meses a dois anos, e multa. 
 Art. 17. Induzir ou instigar dolosamente a prática de esterilização cirúrgica. 
 Pena - reclusão, de um a dois anos. 
 Parágrafo único - Se o crime for cometido contra a coletividade, caracteriza-se como 
genocídio, aplicando-se o disposto na Lei nº 2.889, de 1º de outubro de 1956. 
 Art. 18. Exigir atestado de esterilização para qualquer fim. 
 Pena - reclusão, de um a dois anos, e multa. 
 Art. 19. Aplica-se aos gestores e responsáveis por instituições que permitam a prática 
de qualquer dos atos ilícitos previstos nesta Lei o disposto no caput e nos §§ 1º e 2º do 
art. 29 do Decreto-lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940 - Código Penal. 
 Art. 20. As instituições a que se refere o artigo anterior sofrerão as seguintes sanções, 
sem prejuízo das aplicáveis aos agentes do ilícito, aos co-autores ou aos partícipes: 
 I - se particular a instituição: 
 a) de duzentos a trezentos e sessenta dias-multa e, se reincidente, suspensão das 
atividades ou descredenciamento, sem direito a qualquer indenização ou cobertura de 
gastos ou investimentos efetuados; 
 b) proibição de estabelecer contratos ou convênios com entidades públicas e de se 
beneficiar de créditos oriundos de instituições governamentais ou daquelas em que o 
Estado é acionista; 
 II - se pública a instituição, afastamento temporário ou definitivo dos agentes do 
ilícito, dos gestores e responsáveis dos cargos ou funções ocupados, sem prejuízo de 
outras penalidades. 
PROTOCOLO - PLANEJAMENTO FAMILIAR 
 
Secretaria Municipal de Saúde - Presidente Prudente - Ano 2016 Pg 21 
 
 Art. 21. Os agentes do ilícito e, se for o caso, as instituições a que pertençam ficam 
obrigados a reparar os danos morais e materiais decorrentes de esterilização não 
autorizada na forma desta Lei, observados, nesse caso, o disposto nos arts. 
159, 1.518 e 1.521 e seu parágrafo único do Código Civil, combinados com o art. 63 do 
Código de Processo Penal. 
CAPÍTULO III 
DAS DISPOSIÇÕES FINAIS 
 Art. 22. Aplica-se subsidiariamente a esta Lei o disposto no Decreto-lei nº 2.848, de 
7 de dezembro de 1940 - Código Penal, e, em especial, nos seus arts. 29, caput, e §§ 
1º e 2º; 43, caput e incisos I , II e III ; 44, caput eincisos I e II e III e parágrafo único; 45, 
caput e incisos I e II; 46, caput e parágrafo único; 47, caput e incisos I, II e III; 48, 
caput e parágrafo único; 49, caput e §§ 1º e 2º; 50, caput, § 1º e alíneas e § 2º; 51, 
caput e §§ 1º e 2º;52; 56; 129, caput e § 1º, incisos I, II e III, § 2º, incisos I, III e IV e § 3º. 
 Art. 23. O Poder Executivo regulamentará esta Lei no prazo de noventa dias, a contar 
da data de sua publicação. 
 Art. 24. Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação. 
 Art. 25. Revogam-se as disposições em contrário. 
 Brasília, 12 de janeiro de 1996; 175º da Independência e 108º da República. 
FERNANDO HENRIQUE CARDOSO 
Adib Jatene 
 
PROTOCOLO - PLANEJAMENTO FAMILIAR 
 
Secretaria Municipal de Saúde - Presidente Prudente - Ano 2016 Pg 22 
 
 
PROTOCOLO - PLANEJAMENTO FAMILIAR 
 
Secretaria Municipal de Saúde - Presidente Prudente - Ano 2016 Pg 23 
 
17. Documentos Necessários 
17.1. Ficha de Encaminhamento para Cirurgia 
Esterilizadora Planejamento Reprodutor 
NOME DO(A) PACIENTE: 
 
DATA DE NASCIMENTO IDADE Nº DE FILHOS 
 
/ / 
 
 
 
DATA (S) DOS ENCONTROS PARA ORIENTAÇÕES (MÍNIMO DE 03) 
 
AVALIAÇÃO CLÍNICA / GINECOLÓGICA 
 
 
AVALIAÇÃO CLÍNICA / GINECOLÓGICA PRÉ – OPERATÓRIA 
 
 
PARECER MÉDICO 
 
 
PARECER DO PSICÓLOGO 
 
 
PARECER DO SERVIÇO SOCIAL 
 
 
PARECER DA ENFERMAGEM 
 
 
 
DATA E ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELO ENCAMINHAMENTO 
 
PROTOCOLO - PLANEJAMENTO FAMILIAR 
 
Secretaria Municipal de Saúde - Presidente Prudente - Ano 2016 Pg 24 
 
17.2. Documentos Necessários para Realização de Cirurgia 
Esterilizadora 
� Cópia das carteiras de identidade do casal 
� Cópia da certidão de casamento ou declaração de união estável, se houver 
sociedade conjugal 
� Cópia da certidão de nascimento dos filhos 
� Xerox cartão sus 
� Comprovante de residência 
 
17.3. Declaração de Consentimento Informado para 
Realização de Cirurgia Esterilizadora Feminina 
(Laqueadura) 
Programa de Planejamento Reprodutivo 
NOME DA BENEFICIÁRIA: 
 
 
DT NASCIMENTO IDADE Nº FILHOS R.G C.P.F. 
 
 
CNS ESTADO CIVIL TELEFONE. CELULAR TELEFONE RESIDENCIAL 
 
 
ENDEREÇO RESIDENCIAL: 
 
 
NOME DO CÔNJUGE: 
 
 
DATA DE NASCIMENTO IDADE R.G C.P.F. 
 
 
Eu e meu cônjuge declaramos que estamos cientes sobre o procedimento ao qual irei 
me submeter, qual seja, à LAQUEADURA TUBÁRIA. Declaro que fui orientada pela 
equipe técnica multidisciplinar e estou ciente que este método é irreversível e caso 
queira restaurar a função de engravidar a probabilidade é quase igual a zero. Estou 
PROTOCOLO - PLANEJAMENTO FAMILIAR 
 
Secretaria Municipal de Saúde - Presidente Prudente- Ano 2016 Pg 25 
 
ciente de que este procedimento não oferece 100% de segurança, pois existem 
insucessos constatados de 0,2 a 0,4% dos procedimentos. 
Fui orientada sobre demais métodos anticoncepcionais, que são reversíveis – 
hormônios, DIU, métodos de barreiras naturais, porém optei conscientemente pela 
LAQUEADURA TUBÁRIA. 
Estamos informados que a LAQUEADURA TUBÁRIA, consiste em cortar as trompas e 
suturar as duas bordas de cada uma, com o objetivo de evitar nova gestação. 
Declaramos que fomos orientados de que existem riscos ou complicações que podem 
ocorrer, entre as quais, hemorragia, dor local, infecção, aparecimento de hérnia, 
irritação, lesão de alça, distúrbios menstruais e insuficiência lútea, podendo ainda, 
ocorrer outras não listadas. 
Ficou-nos claro que durante o ato cirúrgico, devido a algum fato inesperado e por 
avaliação da equipe médica a mesma poderá modificar a técnica cirúrgica programada, 
visando sempre o êxito da cirurgia. 
Declaramos e confirmamos, por fim, mais uma vez, que entendemos todas as 
explicações que foram fornecidas de forma clara e simples. Tivemos oportunidades para 
expor nossas observações que foram todas esclarecidas, não ficando nenhuma dúvida 
sobre a cirurgia a ser submetida 
Declaro(amos), estar(mos) ciente(s) de que o prazo mínimo entre essa “Declaração de 
Manifestação de Vontade” e a liberação do procedimento é de 60 (sessenta) dias. 
Declaro(mos) que participamos dos encontros de orientação do casal para a realização 
do procedimento de laqueadura tubária realizado pela equipe multidisciplinar da 
Secretaria Municipal de Saúde 
Estando ciente de todo o procedimento, julgamo-nos suficientemente esclarecidos 
sobre os riscos e benefícios, consinto, juntamente com meu cônjuge, que seja realizada 
a LAQUEADURA TUBÁRIA 
 
Presidente Prudente, _______ de ________________de___________. 
 
Beneficiária Cônjuge 
 
PROTOCOLO - PLANEJAMENTO FAMILIAR 
 
Secretaria Municipal de Saúde - Presidente Prudente - Ano 2016 Pg 26 
 
17.4. Declaração de Consentimento Informado para 
Realização de Cirurgia Esterilizadora Masculina 
(Vasectomia) 
Programa de Planejamento Reprodutivo 
NOME DO BENEFICIÁRIO: 
 
 
DT NASCIMENTO IDADE Nº FILHOS R.G C.P.F 
 
 
CNS ESTADO CIVIL TELEFONE. CELULAR TELEFONE RESIDENCIAL 
 
 
ENDEREÇO RESIDENCIAL: 
 
 
NOME DO CÔNJUGE: 
 
 
DATA DE NASCIMENTO IDADE R.G C.P.F. 
 
 
Declaro(amos) através desta manifestação e para os devidos fins, estando 
compromissado(s) com a verdade, que eu e minha esposa/companheira (caso possua), 
acima identificados e adiante assinados, fomos orientados pela equipe multidisciplinar, 
de maneira clara e compreensível sobre todas as implicações e consequências que 
decorrem da realização do procedimento VASECTOMIA, estando cientes dos requisitos 
médicos e legais para sua realização. 
Declaro(amos), também, que não temos nenhum impedimento legal para a realização 
do procedimento VASECTOMIA, notadamente aqueles previstos na lei nº 9.263 de 12 de 
janeiro de 1.996, e que estou (amos) em pleno gozo da nossa capacidade civil e mental. 
Declaro(amos), igualmente estar ciente(s) que a VASECTOMIA consiste em: 
1- Um método cirúrgico de interrupção de fertilidade masculina, causada pela 
secção dos ductos deferentes, interrompendo assim a passagem dos 
espermatozoides para o líquido ejaculado; 
PROTOCOLO - PLANEJAMENTO FAMILIAR 
 
Secretaria Municipal de Saúde - Presidente Prudente - Ano 2016 Pg 27 
 
2- Uma operação feita sob anestesia local, podendo-se utilizar outras formas de 
anestesia, caso necessário. São feitos um ou dois cortes na bolsa escrotal, que 
são posteriormente suturados. Podendo haver necessidade da retirada dos 
pontos, dependendo do material utilizado. 
3- As complicações, raras, que podem ocorrer são: hematoma (sangramento 
interno), aparecimento de manchas escuras no escroto e/ou no pênis 
(equimoses), dor ou infecção. Se ocorrer qualquer dessas complicações ou 
outras não descritas ou se ainda surgir qualquer dúvida ou problema, o médico 
responsável ou da respectiva equipe devem ser informados imediatamente. 
4- Apesar da vasectomia ser um método de esterilização permanente, não possui 
100% de eficácia existindo a possibilidade de recanalização espontânea (natural), 
permitindo a passagem dos espermatozoides de um coto do ducto para o outro 
e voltarem a ser ejaculados, restabelecendo a fertilidade, com possibilidade de 
ocasionar gravidez; 
5- Apesar da possibilidade de reversão da vasectomia, a recanalização do ducto 
deferente se torna mais difícil com o passar do tempo de interrupção, ou seja, 
quanto maior o tempo de interrupção, menor o índice de sucesso em readquirir 
a fertilidade; 
6- O método não interfere no desempenho e nem causa impotência sexual (ou 
disfunção erétil). Homens vasectomizados não estão mais expostos a doenças do 
que homens não submetidos ao procedimento; 
7- O paciente poderá retomar a atividade sexual, sem qualquer forma de 
anticoncepção, quando o espermograma acusar ausência de espermatozoides 
no material ejaculado. 
 
Declaro(amos), a plena ciência que a VASECTOMIA somente é permitida para homens 
que possuam os seguintes requisitos: SER MAIOR DE 25 ANOS, (VINTE E CINCO ANOS DE 
IDADE) OU POSSUIR NO MÍNIMO 02 (DOIS) FILHOS VIVOS. 
Declaro(amos), que o beneficiário do procedimento, adiante assinado, preenche os 
requisitos e as condições autorizadoras para a realização da VASECTOMIA. 
Declaro(amos), que assumo(imos), por meio desse instrumento, a responsabilidade pela 
decisão de não termos mais filhos, estando ciente(s) de que a esterilização cirúrgica por 
meio da VASECTOMIA é um método de difícil reversão e que assumo(imos) os riscos de 
tal procedimento, conforme acima descritos e satisfatoriamente informados pela 
equipe técnica multidisciplinar. 
Declaro(amos), estar(mos) plenamente ciente(s) de que o procedimento de 
VASECTOMIA possui uma porcentagem de resultados não satisfatórios, podendo 
ocorrer o retorno natural da fecundidade. 
Declaro(amos), ter(mos) pleno entendimento de que a presente manifestação de 
vontade, para a cirurgia de VASECTOMIA, não é um contrato ou uma garantia de sucesso 
PROTOCOLO - PLANEJAMENTO FAMILIAR 
 
Secretaria Municipal de Saúde - Presidente Prudente - Ano 2016 Pg 28 
 
do procedimento e, por isso, a ocorrência de eventual nova gravidez, é de minha/ nossa 
inteira responsabilidade. 
Declaro(amos), fui/fomos orientado(s) pela equipe técnica multidisciplinar sobre a 
existência de outros métodos para controle da natalidade com as vantagens e as 
desvantagens de cada um e, mesmo assim, optei(amos) pela realização do 
procedimento de VASECTOMIA. 
Declaro(amos), estar(mos) ciente(s) de que o prazo mínimo entre essa “Declaração de 
Manifestação de Vontade” e a liberação do procedimento é de 60 (sessenta) dias, 
contados da data da entrega dos seguintes documentos: 
 
1- Declaração de manifestação de vontade, devidamente assinada pelo beneficiário 
e cônjuge; 
2- Cópia das carteiras de identidade de ambos; 
3- Cópia da certidão de casamento ou declaração de união estável; 
4- Cópia da certidão de nascimento dos filhos vivos. 
 
Declaro(amos), sanadas todas as dúvidas, estando todas as explicações plenamente 
entendidas estar(mos) satisfeito(s) com as informações e compreendido o alcance, os 
riscos e as consequências inerentes ao procedimento cirúrgico de VASECTOMIA por 
mim(nós) solicitado, concordando com as condutas médicas necessárias à realização do 
procedimento. 
Declaro(amos), por fim, que aceito(amos) que me submeta a procedimento cirúrgico de 
VASECTOMIA após o prazo de 60 (sessenta) dias da data da assinatura dopresente, 
desde que não manifeste meu (nosso) arrependimento, do qual deve ser dada ciência 
inequívoca à Unidade Básica de Saúde, bem como ao Hospital onde se realizaria o 
procedimento e que fui (fomos) orientado(s) a procurar os profissionais das diversas 
áreas da Secretaria de Saúde Municipal para esclarecimentos de eventuais dúvidas. 
 
Presidente Prudente, _______ de ________________de___________. 
 
Beneficiário Cônjuge 
18. Referências Bibliográficas 
 
PROTOCOLO - PLANEJAMENTO FAMILIAR 
 
Secretaria Municipal de Saúde - Presidente Prudente - Ano 2016 Pg 29 
 
� Ministério da Saúde. Secretaria de Política de Saúde. Área Técnica de Saúde da 
Mulher. Assistência em Planejamento Familiar: Manual Técnico. 4ª edição, 
Ministério da Saúde. Brasília: Ministério da saúde, 2002. 
� http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/L9263.htm - LEI Nº 9.263, DE 12 
DE JANEIRO DE 1996. 
� Validade: Dois (2) anos. 2016/2018. 
 
19. Colaboradores 
 
� Priscila de Oliveira Azevedo, Supervisora da Saúde da Mulher da SMS Presidente 
Prudente; 
� Nereu Oguido, Supervisor Médico da SMS Presidente Prudente; 
� Gisele Aparecida Mariotini Orrigo, Supervisor da Atenção Básica da SMS 
Presidente Prudente; 
� Marilza Domingos Lourenção, Supervisor de Enfermagem da SMS Presidente 
Prudente; 
� Marly Fernandes dos Santos, Supervisor da Saúde Mental da SMS Presidente 
Prudente; 
� Ana Claudia Braga, enfermeira da SMS Presidente Prudente; 
� Luciana Coutinho, enfermeira de Unidade Básica de Saúde da SMS Presidente 
Prudente. 
20. Idealizadores 
 
� Milton Carlos de Mello, Prefeito Municipal; 
� Sérgio Luiz Cordeiro, Secretário Municipal de Saúde;