Farmacologia do sistema cardiovascular

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FARMACOLOGIA DO SISTEMA CARDIOVASCULAR
Principais patologias do sistema cardiovascular
Hipertensão arterial
Diuréticos
Antagonistas e agonistas adrenérgicos
Vasodilatadores diretos
Bloqueadores da produção ou ação da angiotensina (iECA e ARAII)
Insuficiência coronariana
Nitratos
Beta-bloqueadores
Bloqueadores do canal de cálcio
Antiagregantes plaquetários, anticoagulantes e hipolipemiantes
Insuficiência cardíaca
Inotrópicos positivos ou cardiotônicos
Diuréticos
Beta-bloqueadores
iECA e ARAII
Sítios para controle da PA
A função renal, com a quantidade de líquido que é retido no nosso organismo. Isso vai estar relacionado com a quantidade de sódio que está presente no corpo também. Para cada sódio retido, o indivíduo retém 4 moléculas de água. 
Sítios de ação dos antihipertensivos
	Receptor Noradrenérgico
	Localização
	Função
	Beta 1
	Coração
	Aumenta FC e força de contração
	Alfa 1
	Vasos sanguíneos
	Vasoconstrição
	Alfa 2
	SNC
	Reduz o fluxo adrenérgico para o sistema circulatório
Canais de cálcio, ECA, receptor de angiotensina, etc.
Os indivíduos que desenvolvem HSA por estresse, a resposta utilizando alfa2 é bem melhor, porque deixa a pessoa mais calma. 
Diuréticos 
Tiazídicos, Da Alça, Poupadores de Potássio, Inibidores da Anidrase Carbônica, outros (Manitol).
Mecanismo geral: aumento na depleção de sódio aumenta a eliminação de água, diminuindo a PA. Tentativa de reduzir o volume retido no corpo. 
1º momento: diminuição do volume sanguíneo aumenta a RVP. Até o terceiro dia de tratamento, mais ou menos. 
2º momento: diminuição da RVP = diminuição da PA. Readequação do novo volume de sangue, pressão abaixa. 
Tiazídicos
Hidroclorotiazida, Clortalidona.
Normalmente são usados uma vez ao dia. 
Mecanismo de ação: inibir a ação do transportador Na+ CL- no túbulo contorcido distal com aumento de eliminação de Na+, Cl-, K+ e água.
Usados como primeira escolha na hipertensão leve. Além de eliminar o excesso de água, tem um mecanismo complementar que se relaciona a manutenção da vasodilatação, por discreto bloqueio de alfa1. 
As vezes se administra Captopril para negros e não há resolução para o problema de hipertensão. É necessário administrar diurético, pois eles possuem (por questão genética) maior retenção. 
Fazem discreto bloqueio Alfa-1 que ajuda a manter a vasodilatação.
Primeira escolha na HA para negros, idosos e obesos. Desvantagens: gota, diabetes I e II, pré-eclampsia e dislipidemias.
RAM e efeitos colaterais: tontura (diferença de pressão), fraqueza, câimbras (eliminação do potássio), ansiedade, parestesia, peso nas pernas, impotência, reações alérgicas.
Alterações metabólicas: hipocalemia, hiperglicemia, ↑ LDL, hiperuricemia.
Diuréticos da Alça
Furosemida, Ácido Etacrínico, Bumetamida.
Opções para casos mais graves; não é tão comum serem utilizados em casa pelas pessoas. Há opções melhores para esses casos. 
Na hora que ele inibe o transportador, sobra na alça sódio, potássio e dois cloretos. Potência diurética maior que a dos Tiazídicos. 
Mecanismo de ação: atuam na porção ascendente alça de Henle e bloqueam o transportador de Na+/K+/2Cl-. 
Aumentam a excreção de Ca2+ e Mg2+ - esses dois íons passam na alça de Henle por gradiente eletroquímico para serem reaproveitados no corpo. Quando eu bloqueio o transportador, eu mudo o gradiente e acabo por “levar junto” com sódio, potássio e cloro, o cálcio e o magnésio. 
Produzem hipovolemia mais acentuada que os tiazídicos. 
Efeitos extra-renais: vasodilatação (Aumento de PGE2) e hiperglicemia.
Em geral, as indicações são mais graves: Insuficiência Renal, Estados Edematosos (Edema Agudo de Pulmão), Hipertensão Resistente, Hipercalcemia e Hipercalemia.
RAM e efeitos colaterais: desequilíbrio hidroeletrolítico, arritmias (perda de K+ , Ca2+, Mg2+), alcalose metabólica hipocalêmica (perda de H+ ), ototoxicidade (> ác.etacrínico) – pode deixar o paciente surdo (mais um motivo para o não uso crônico desse medicamento). 
Poupadores de Potássio
Dois tipos (subclasses): 
Amilorida e Triantereno:
 Mecanismo de ação: inibição do canal de Na+.Atuam sobre os túbulos e dutos coletores, inibindo a reabsorção de Na+ e diminuindo a excreção de K+.
Antagonistas do receptor de Aldosterona
 Espironolactona. 
A Aldosterona estimula absorção de Na+. Quando uso esses fármacos eu bloqueio a ação da aldosterona, evitando essa absorção de sódio. 
As indicações dependem de estados que aumentam a aldosterona endógena. Ex.: aldosteronismo.
RAM: ginecomastia .
Inibidores da Anidrase Carbônica
Acetazolamida.
Mecanismo de ação: inibição da anidrase carbônica (associação e dissociação de H2O e CO2 em H2CO3). Impede a dissociação do ácido carbônico, que forma o próton e bicarbonato; esse próton troca com o sódio. Se eu não tenho próton, não tem essa troca com sódio. Não o deixa livre no sangue. 
Na luz, o bicarbonato não se dissocia em água, diminuindo sua reabsorção. No interior da célula, não forma H2CO3 , logo não tem próton para trocar com o Na+.
Indicações: Glaucoma, edema 
Antagonistas andrenérgicos
Diminuir a resistência vascular periférica através do bloqueio alfa-1; diminuir freqüência cardíaca, contração através do bloqueio de beta-1. 
Alfa-1 e beta-1 são mais interessantes quando se fala de Sistema Cardiovascular. 
SNA Simpático -> Noradrenalina -> Luta ou Fuga -> Receptores alfa-1 e beta-1 (aumenta PA, FC, vasoconstrição, etc).
Antagonistas alfa-1 e beta-1 ou agonistas alfa-2 -> seletivos ou não. 
Antagonistas alfa-1
Prazosina, Doxazosina, Terasozina, Hidralazina (classificada como vasodilatador direto também).
Mecanismo de ação: bloqueiam a ativação dos receptores α1 periféricos causando dilatação nos vasos. Ocasiona queda da resistência periférica sem grandes mudanças no débito cardíaco. 
Indicação: hipertensão leve. Pode ser associado com outros anti-hipertensivos, nesses casos são hipertensos moderados a graves.
Efeitos colaterais: cefaléia, fraqueza, tontura, palpitações, hipotensão postural (geralmente nas 1as doses).
Antagonistas beta-1
Propranolol, Atenolol, Metroprolol. 
Seletivos ou não seletivos: Propranolol vs Atenolol. Pacientes com doenças respiratórias não devem usar não-seletivos.
Mecanismo de ação: bloqueio da ação noradrenérgica no músculo cardíaco, diminuindo diretamente a frequência cardíaca e força de contração. 
Outras ações: ↓ produção de renina, modulação da regulação da PA no SNC, readaptação dos barorreceptores (pressorreceptores) → < influxo eferente simpático. 
Indicações: HA com estresse, ansiedade, hipertensão em jovens, coronariopatia, taquicardia, tremor essencial, enxaqueca, IAM. Primeira opção na HAS associada a coronariopatias. 
Úteis em vários acometimentos cardíacos, porque reduz consumo de O2, tem efeito antisquêmico, controla a pressão arterial e atua na reversão da hipertrofia miocárdica, reduz frequência cardíaca. Faz o músculo contrair menos, reverte hipertrofia miocárdica, alivia a força de contração, de forma a reduzir o consumo de O2. 
Agonistas alfa-2 – simpatolíticos de ação central
Clonidina / Guanabenzeno / Guanfacina – atuam como agonistas α2 adrenérgicos no tronco cerebral reduzindo o efluxo simpático do SNC. Diminui nora na periferia. 
α-2 são receptores inibitórios, estão localizados na membrana pré-sináptica de neurônios nos centros superiores e quando ativados induzem efeitos ansiolíticos, sedativos, simpatolíticos e anti-hipertensivos.
Alfa-Metildopa (pró-fármaco – precisa da enzima) por ação da DOPA descarboxilase transforma-se em alfa metilnoradrenalina que atua no cérebro, em receptores α2 adrenérgicos inibindo o efluxo neuronal adrenérgico do tronco cerebral.
Vantagens: metildopa pode ser usada na gravidez, boa experiência reportada (segurança).
Desvantagens: pouca utilizada como monoterapia, pode causar sonolência. Clonidina pode causar efeito rebote! 
Vasodilatadores diretos
Hidralazina, Minoxidil, Diazoxido, bloqueadores dos canais de cálcio (Dihidroperidinas – Nifedipina, Anlodipina / Verapamile Diltiazem).
Minoxidil: aumento do óxido nítrico. 
Mecanismo de ação: tem ação direta sobre a musculatura lisa dos vasos, diminuindo a RVP e a PA rapidamente. 
Mecanismos diversos: diminuição da noradrenalina na periferia (hidralazina), aumento de NO (minoxidil e diazoxido), bloqueio da contração vascular (bloqueio dos canais de cálcio).
Indicações: emergências hipertensivas, angina pectoris, hipertensão arterial não-responsiva às doses toleradas de diurético, mais um segundo agente antihipertensivo. 
Não podem ser usados como monoterapia: mecanismos reflexos de Na+ e taquicardia.
Imagina um paciente que chegou com uma crise hipertensiva horrorosa. Aí resolve utilizar um vasodilatador direto, algo que aumenta o óxido nítrico, algo mais imediato. Na hora que os vasos fizerem vasodilatação de maneira muito rápida, dois mecanismos resolvem agir tentando fazer o contrário: retenção de sódio e resposta do SNS tentando aumentar a PA dele. Se você administrar esses tipos de fármacos e esperar para ver o que acontece, é muito provável que a pressão aumente ainda mais. É interessante associar a um diurético e/ou a um antagonista adrenérgico, que evita essa compensação cardíaca por força de contração. 
Vasodilatadores diretos – bloqueio das rotas compensatórias por diuréticos (1) e beta-bloqueadores (2). (EXPLICAÇÃO ACIMA CORRESPONDENTE A IMAGEM). 
Vasodilatadores diretos – Bloqueadores dos canais de cálcio. 
Dihidropiridinas – Nifedipina e Anlodipina 
Usados preferencialmente na HAS (ação mais específica sobre a vasculatura, sem interferência clínica significativa cardíaca). Efeito mais brando em relação ao Verapamil e Diltiazem. 
Indicados como primeira escolha em hipertensos com insuficiência coronária ou vasculopatia periférica. São também preferidos no tratamento do paciente idoso (que tende a ter níveis mais baixos de renina plasmática), pois sua ação anti-hipertensiva não depende da atividade do sistema renina-angiotensina.
Verapamil e Diltiazem 
Interferência clínica cardíaca (canais de Cálcio dos vasos e do coração).
Pode ocorrer bradicardia excessiva, bloqueio atrioventricular e depressão miocárdica. 
Por isso a associação desses medicamentos com β-bloqueadores não é recomendada. 
Bloqueadores da produção/ação da angiotensina
Eixo renina- angiotensina – aldosterona.
Bloqueio na produção de angiotensina = Inibidores da ECA.
Bloqueio nos receptores de angiotensina = Antagonistas dos receptores de angiotensina II (ARAII). 
Renina produzida nos rins.
Angiotensinogênio produzido no fígado. 
ECA -> maciça produção nos pulmões. 
 
(olhar imagem do slide 21)
Inibidores da ECA
Captopril, Enalapril.
Mecanismo de ação: bloqueio da Enzima conversora de Angiotensina I em angiotensina II.
Outro mecanismo: a ECA degrada a bradicina também. Ao ser inibida, a bradicina mantem-se íntegra e apresenta efeitos vasodilatadores. Bradicinina é vasodilatadora. 
Indicação: úteis na ICC. Reduz hipertrofia ventricular esquerda e dos vasos. 
Eficaz na RAM: Tosse – acúmulo de bradicina. 
Eficaz na proteção renal, principalmente em diabéticos. 
(ELA FEZ UM DESENHO NO QUADRO)
Quando bloqueia a ECA impede a conversão de angiotensina 2 que vai aumentar PA e, por outro lado, a ECA degrada cininas, segurando um componente vasodilatador. O acúmulo de cininas pode gerar a tosse, que é um fator ruim desse processo. 
ARAII – Antagonistas dos receptores de angiotensina II. 
Losartan, Candesartan. 
Mecanismo de ação: bloqueio dos receptores de angiotensina II que exerce várias funções pró-hipertensivas (SNC, rins, vasos).
Indicação: Hipertensão associada a ICC, risco para AVC, diabetes.
Principais indicações dos antihipertensivos
Insuficiência coronariana
Obstrução da luz dos vasos, impedindo a circulação sanguínea, levando a falta de oxigenação e sofrimento do músculo cardíaco.
Beta bloqueadores – antagonistas dos canais de cálcio: diminuir o trabalho cardíaco, adaptando, assim, o consumo de oxigênio à oferta limitada.
Nitratos: melhorar a oferta de oxigênio -> vasodilatadores. 
Antiagregantes plaquetários, estatinas: diminuir a coagubilabilidade do sangue (AAS) e prevenir aterosclerose.
Nitratos
Nitroglicerina, Isossorbida.
Mecanismo de ação: promovem vasodilatação coronariana, melhorando a oferta de oxigênio para o músculo cardíaco. São vasodilatadores diretos, porém mais potentes.
Diferentes apresentações: oral, sublingual, inalatória que impactam na velocidade de ação e duração de efeito.
Aumentam o GMP-cíclico que vai levar ao relaxamento da musculatura cardíaca. 
Antiagregantes plaquetários
Mecanismo de ação: diminuição da formação de trombos pela participação das plaquetas no processo de aterogênese. Existem diversos alvos para esta inibição: inibição da COX, da fosfodiesterase e dos receptores de ativação das plaquetas.
Recomendado para pacientes com risco de aterosclerose e usuários de dispositivos.
Ácido Acetilsalicílico e Triflusal:
Baixas doses causam inibição da COX-1 presente nas plaquetas, impedindo-as de produzirem tromboxanas.
AAS > distúrbios no TGI que o Triflusal 
Dipiridamol e Cilostazol:
Atua mantendo elevado os níveis de AMPc, reduzindo a interação plaquetária 
Ticlopidina e Clopidogrel:
Inibem os receptores de ativação das plaquetas.
Indicado para pacientes refratários ao AAS.
Anticoagulantes
Heparina, Enoxaparina e NOACs. 
Mecanismo de ação: afetam a cascata de coagulação em algum ponto, impedindo a formação de fibrina. Impede que o coágulo seja formado. 
Recomendado para pacientes com risco de aterosclerose, coagulopatias e usuários de dispositivos.
Antagonistas de Vitamina K
Varfarina. 
A vitamina K é essencial para a síntese da protrombina, uma proteína que converte o fibrinogénio solúvel em circulação no sangue numa proteína bastante insolúvel chamada fibrina, o componente principal de um coágulo sanguíneo. Antagonistas da Vit K impedem a formação do coágulo.
Insuficiência cardíaca
O que é? Incapacidade do coração manter o débito cardíaco necessário.
Por que? Dificuldade de enchimento ventricular (hipertrofia do VE), deficiência na função contrátil (cardiopatia dilatada), dificuldade de esvaziamento do ventrículo (estenose aórtica).
O que sente? Cansaço ao esforço, retenção hídrica e redução na expectativa de vida. 
Inotrópicos positivos
Digitálicos, Aminas Simpatomiméticas, Sensibilizadores do canal de cálcio. 
Mecanismo de ação: aumentam a força de contração do coração, sendo úteis apenas na Insuficiência Cardíaca Sistólica que é quando o VE (principalmente) é ineficiente, diminuindo a fração de ejeção sanguínea. Não é útil para a insuficiência cardíaca diastólica porque neste caso, o relaxamento das câmaras que estará afetado. 
Digitálicos
Digoxina, Deslanosídeo. 
Mecanismo de ação: inibição da bomba de Na+/K+/ATPase mantendo a concentração de Na+ alta por mais tempo e, consequentemente, há inibição da troca Na+ /Ca2+. 
Aumenta a força de contração do coração. 
Tem efeito estimulador do parassimpático (M2), diminuindo a frequência cardíaca e diminuindo o consumo de O2 .
RAM: ginecomastia, arritmias, náuseas e vômito. 
Aminas Simpatomiméticas 
Dobutamina, Dopamina.
Mecanismos de ação: são agonistas beta-1.
Indicação: pacientes com IC grave em hospitalização. A longo prazo, opta-se pelos digitálicos, pois as aminas causam intenso remodelamento da musculatura cardíaca.
Sensibilizadores dos canais de cálcio
Levosimedan, Pimobedan
Mecanismo de ação: sensibiliza as proteínas contráteis do músculo cardíaco ao cálcio, aumentando a força de contração. Nos vasos, aumenta a abertura dos canais de K+, com efeito vasodilatador.
Inibidores da Fosfodiesterase 
Bipiridinas (amrinona e milrinona), Sildenafil (viagra)
Mecanismo de ação: a inibição da enzima fosfodiesterase III diminui a metabolização do AMPc, com consequente aumento da contratilidade miocárdica e vasodilatação periférica. Os inibidores da fosfodiesterase também aumentam a sensibilidade de proteínas contráteis ao cálcio.
EXERCÍCIOS 
Homem, 72 anos, consultade rotina. Em tratamento para hipertensão e ICC, com enalapril e diurético. Sua prssão está sob controle aceitável e não tem sintomas de ICC no momento da consulta. Queixa-se tosse frequente nos últimos meses. A anamnese e exame não revelam nenhuma outra causa de tosse crônica. Você decide interromper o enalapril, trocando-o pela losartana. 
Qual o mecanismo do enalapril? Bloqueio da Enzima conversora de Angiotensina I em angiotensina II.
Qual a causa provável da tosse? O acúmulo de cininas pode gerar a tosse, que é um fator ruim desse processo. 
Qual o mecanismo da losartana? Bloqueio dos receptores de angiotensina II que exerce várias funções pró-hipertensivas (SNC, rins, vasos)
Um homem de 65 anos tem uma grave crise de ICC e recebe furosemida intravenoso. Qual dos seguintes eventos não está associado ao medicamento?
Neurotoxicidade
Hipotensão
Hiperpotassemia
Piora da função renal