2 ASMA

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Patología medica i
Dra. sara olazar
Asma 
DEFINICIÓN
De acuerdo con el consenso internacional GINA, el asma bronquial se define como: 
Un trastorno crónico inflamatorio de las vías aéreas en el que están implicados muchos elementos celulares.
El asma bronquial (AB) es una enfermedad caracterizada por episodios de obstrucción bronquial intermitente, motivados por broncoespasmo y edema de la mucosa, consecuentes a un fondo de hiperreactividad bronquial. 
Asma 
Es un síndrome caracterizado por obstrucción de las vías respiratorias la cual varia mucho, tanto de manera espontanea como cuando se administra tratamiento.
La inflamación causa reducción excesiva de la luz y disminución de la corriente de aire y con ello aparece sibilancias y disnea sintomáticas.
Factores de riesgo 
FACTORES ENDOGENOS
Predisposición genética
Atopia 
Hipersensibilidad de las vías respiratorias
Genero 
Etnia 
Obesidad 
Infecciones virales incipientes 
Factores ambientales
 
Alérgenos en espacios techados 
Alérgenos en espacios abiertos sensibilizantes de origen laboral 
Tabaquismo pasivo 
Infecciones de las vías respiratorias
Elementos desencadenantes
Alérgenos 
Infecciones virales de las vías respiratorias altas 
Ejercicio e hiperventilación aire frio 
Dióxido de azufre y gases irritantes
Fármacos (B-bloqueantes y acido salicílico)
Estrés 
Irritantes (aerosoles domésticos y humos de pinturas)
Patogenia 
El asma se acompaña de inflamación crónica de la mucosa de las vías respiratorias bajas.
La mucosa respiratoria es infiltrada por eosinófilos y linfocitos T activados y activación de los mastocitos. 
Un signo característico es el engrosamiento de la membrana basal por almacenamiento de colágeno en el plano subepitelial. 
Patogenia 
El epitelio se desprende con facilidad o es friable y la adhesión a la pared de las vías respiratorias es menor con mayor numero de células epiteliales en la capa interna. 
La propia pared de la via respiratoria puede mostrar engrosamiento y edema, sobre todo el asma letal. 
Otro signo frecuente es la obstrucción de las vías respiratorias por un tapón de moco compuesto de glucoproteínas del moco secretado por las células caliciformes y proteínas plasmáticas provenientes de los vasos bronquiales. 
Patogenia 
Se advierten vasodilatación e incremento en el numero de vasos sanguíneos. 
Por medio de una broncoscopia se observa estenosis, enrojecimiento y edema de las vías respiratorias. 
Los cambios histopatológicos se observan en todas las vías respiratorias pero NO en el parénquima pulmonar, las vías mas finas se inflaman.
Inflamación 
Se observa inflamación en la mucosa respiratoria desde la tráquea hasta los bronquiolos terminales, pero predomina en los bronquios. 
Esta inflamación se acompaña de hiperactividad de las vías respiratorias.
Mediadores de la inflamación
Efectos de la inflamación 
La respuesta inflamatoria crónica produce algunos efectos en las células destinatarias de las vías respiratorias, de los cuales surgen cambios fisiopatológicos característicos propios del asma. 
Desprendimiento del epitelio.
La membrana basal esta engrosada a causa de fibrosis subepitelial con almacenamiento de colágeno tipo III y V.
Aumento del musculo liso.
Angiogénesis. 
Hiperplasia de las glándulas submucosas.
fisiopatología del asma
La inflamación del flujo aéreo se debe sobre todo a la broncoconstricción, pero también contribuyen otros factores como el edema de la pared bronquial, la congestión vascular y la obstrucción de luz por secreción.
Ello ocasiona reducción del volumen espiratorio forzado en 1 segundo. 
El cierre precoz de las vías respiratorias periféricas origina hiperinsuflación pulmonar (atrapamiento de aire) y aumento del volumen residual, en particular durante las exacerbaciones agudas.
La insuficiencia respiratoria es poco frecuente incluso en individuos con asma grave, la PO2 arterial tiende a ser baja por la hiperventilación.
Clasificación del asma del adulto
El asma se ha clasificado habitualmente en función de la gravedad. 
Hay que tener en cuenta que la gravedad del asma implica tanto la intensidad del proceso como la respuesta al tratamiento. 
Se divide en cuatro categorías: intermitente, persistente leve, persistente moderada y persistente grave.
Asma Intermitente
Síntomas diurnos
 Medicación de alivio (agonista β2 adrenérgico de acción corta)
Sintomas noturnos
 Limitación de la actividad 
Función pulmonar (FEV1) 
Exacerbaciones 
No (2 días o menos a la semana) )
 No (2 días o menos a la semana)
No (2 veces al mes)
 Ninguna 
 > 80% 
Ninguna
Asma Persistente leve
Síntomas diurnos
 Medicación de alivio (agonista β2 adrenérgico de acción corta)
Sintomas noturnos
 Limitación de la actividad 
Función pulmonar (FEV1) 
Exacerbaciones 
Más de 2 días a la semana
 Más de 2 días a la semana,pero no a diario
Más de 2 veces al mes
 Algo 
 > 80% 
Una o Ninguna al año
Asma Persistente Moderada
Síntomas diurnos
 Medicación de alivio (agonista β2 adrenérgico de acción corta)
Sintomas noturnos
 Limitación de la actividad 
Función pulmonar (FEV1) 
Exacerbaciones 
Síntomas a diario
Todos los días
Bastante
Bastante
>60% - < 80% 
Dos o más al año
Asma Persistente Grave
Síntomas diurnos
 Medicación de alivio (agonista β2 adrenérgico de acción corta)
Sintomas noturnos
 Limitación de la actividad 
Función pulmonar (FEV1) 
Exacerbaciones 
Síntomas contínuos, varias veces al día
Varias veces al día
Mucho
Mucho
<60% 
Dos o más al año
Manifestaciones clínicas y diagnostico
Los síntomas característicos del asma son sibilancias, disnea y tos. 
Las manifestaciones a menudo varían durante la noche y es típico que el individuo despierte muy temprano en la mañana. 
El paciente puede señalar dificultad para llenar los pulmones. 
Manifestaciones clínicas y diagnostico
En algunos sujetos aumenta la producción de moco, que es espeso, pegajoso y difícil de expectorar. 
Con frecuencia se acompaña de hiperventilación y empleo de músculos accesorios de la respiración. 
Antes del ataque a veces surgen pródromos prurito debajo de la quijada, molestias interescapulares o un miedo inexplicable. 
Diagnóstico
El diagnóstico de asma se debe considerar ante síntomas y signos clínicos característicos como disnea, tos, sibilancias y opresión torácica.
Espirometria y test broncodilatador.
Signos físicos 
Estertores 
Hiperinsuflación 
Tos 
Diagnostico 
Se establece con base en los síntomas de obstrucción respiratoria variable e intermitente, pero suele confirmarse con estudios objetivos 
Pruebas de la función pulmonar.  espirometría simple 
Pruebas hematológicas  IgE total en suero, IgE especificas.
Imagen  rx de tórax o Tac
Pruebas cutáneas  alérgenos 
Oxido nítrico exhalado  para cuantificar la inflamación eosinofílica en las vías respiratorias
Diagnostico diferencial 
Tumor o edema laríngeo 
Obstrucción Endo bronquial con cuerpo extraño 
Insuficiencia cardiaca izquierda 
Neumonías eosinofilias 
Vasculitis generalizadas 
Poliartritis nodosa 
EPOC
Exacerbación asmática
Las exacerbaciones (ataques o crisis) de asma son episodios agudos o subagudos caracterizados por un aumento progresivo de uno o más de los síntomas típicos (disnea, tos, sibilancias y opresión torácica) acompañados de una disminución del flujo espiratorio (PEF o FEV1).
Según la rapidez de instauración de las crisis, existen dos tipos: las de instauración lenta (normalmente en días o semanas) y las de instauración rápida (en menos de tres horas).
Manifestaciones clínicas 
Los pacientes se percatan que el inhalador no anula o es insuficiente. 
Sensación creciente de opresión retroesternal, sibilancias y la disnea. 
Suelen presentar cianosis. 
En la exploración física se advierte hiperventilación, hiperinsuflación y taquicardia. 
Suele haber pulso paradójico. 
Disminución de las cifras obtenidaspor espirometría y PEF
Hipoxia. 
Aumento de la resistencia al flujo aéreo
Hiperinsuflación pulmonar
Espiración prolongada
Disminución V/Q 
Hipoxemia 
Hipertensión pulmonar
Consecuencias Fisiopatológicas
Tratamiento
Glucocorticoides inhalados.
Agonista Beta 2 adrenérgico de acción corta.
Inmunoterapia.
Control ambiental.
Tratamiento de las comorbidades.
Prevención
Conocer que el asma es una enfermedad crónica y necesita tratamiento continuo aunque no tenga molestias. 
Diferenciar los fármacos “controladores” de la inflamación, de los “aliviadores” de la obstrucción.
 Reconocer los síntomas de la enfermedad.
 Usar correctamente los inhaladores.
 Identificar y evitar en lo posible los desencadenantes.
 Monitorizar los síntomas y el flujo espiratorio máximo (PEF).
 Reconocer los signos y síntomas de agravamiento de la enfermedad (pérdida del control).
 Actuar ante un deterioro de su enfermedad para prevenir la crisis o exacerbación.
Caso Clínico 1
Mujer de 74 años de edad que desde hace 3-4 meses presenta clínica de disnea de grandes esfuerzos, tos y sibilantes autoescuchados sobre todo nocturnos. 
No presenta ortopnea. 
La exploración física es normal, destacando exclusivamente algún sibilante aislado a la auscultación. 
Presenta historia de alergias (rinitis alérgica) 
No antecedentes familiares de interés. 
La paciente nunca ha fumado.
 1.¿Cuál es su diagnóstico de sospecha?
a) Ansiedad.
b) Insuficiencia cardíaca.
c) Asma bronquial. 
2.¿Qué prueba complementaria considera esencial para el diagnóstico?
a) Gasometría arterial.
b) Radiografía de tórax.
c) Espirometría y test broncodilatador.
Caso Clínico 2
Acude a la consulta Hermindo, paciente de 43 años y fumador de 15-20 cigarrillos/día desde hace 25 años. Refiere aumento de tos acompañada de expectoración blanquecina de 8 meses de evolución, refiere sensación de disnea al subir escaleras, no dolor torácico, no otra sintomatología acompañante. 
El paciente nunca consultó por este motivo pero hoy acude preocupado porque su padre es portador de EPOC en tratamiento con O2 domiciliario.
1.Ante esta situación, ¿qué prueba complementaria nos permite demostrar la obstrucción de la vía aérea?
TC torácico
Espirometría posbroncodilatación
Gasometría arterial
Radiografía de tórax
2.¿Qué prueba complementaria no debemos solicitar en este paciente para establecer el diagnóstico?
Rx tórax
TC torácico de alta resolución
alfa 1 antitripsina
Espirometría posbroncodilatación
3.Las pruebas complementarias fueron normales salvo la espirometría posbroncodilatación un FEV1 de 59% y el cociente FEV1/FVC <0,7, con estos datos nos encontramos ante un:
EPOC leve
EPOC moderado
EPOC grave
El paciente es asmático 
4.¿Cuál de las siguientes medidas es la más prioritaria en este paciente con el fin de evitar la progresión de la enfermedad?
Vacunación antigripal
Vacunación neumocócica
Beta 2 de acción prolongada
Deshabituación tabáquica