EXAME FÍSICO DO ABDOME

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EXAME FÍSICO DO ABDOME
Hipocôndrio direito: Fígado e vesícula
Epigástrio: estômago
Hipocôndrio esquerdo: Baço e espaço de Traube*
 Flanco ou lombar direito: alça intestinal (cólon ascendente) e rim direito
Mesogástrio: intestino delgado
Flanco ou lombar esquerdo: alça intestinal (cólon descendente) e rim esquerdo
Fossa ilíaca direita: apêndice vermiforme (local mais doloroso numa apendicite), ovário direito
Hipogástrio: Bexiga e útero
Fossa ilíaca esquerda: colo sigmoide e ovário esquerdo
* O Espaço de Traube é uma zona de percussão de timbre timpânico de formato semilunar, limitada à direita pelo lobo esquerdo do fígado, acima pelo diafragma e pulmão esquerdos e à esquerda pela linha axilar anterior esquerda. A expressão “Traube Livre”, muito usado no cotidiano dos hospitais e acadêmicos, significa dizer que a percussão do espaço apresenta o timbre timpânico e que a loja de Traube encontra-se “livre” de ocupação, conforme normal.
INSPEÇÃO ABDOMINAL IDENTIFICA-SE:
Pele – verificar cor, presença de estrias, hematomas, etc.
Tecido SC
Musculatura
Circulação venosa
Lesões e cicatrizes
Circulação venosa colateral superficial (cabeça de medusa, veias varicosas, circulação portal ou tipo cava inferior)
Distribuição de pêlos.
Tipo de abdome
Movimentação respiratória – Homens apresentam respiração toracoabdominal, processos inflamatórios no peritônio com rigidez da parede abdominal ou processos dolorosos no abdome superior levam a abolição deste movimento.
Movimentos peristálticos – quando visível é sinal de luta para desobstruir algum ponto do trato gastrointestinal. 
Abaulamento da parede ou herniações
Formas de abdome mais frequentes:
Abdome normal ou atípico – plano, simétrico e sem aumento ou diminuição do volume abdominal.
ABDOME DISTENDIDO com circulação co-lateral - O abdômen distendido consiste em um inchaço na região abdominal ou um aumento no volume do abdômen provocado pela presença de alguma substância em seu interior, como gás, líquido ou sólido. Pode ser o início de um quadro de ascite. 
ABDOME GLOBOSO - Gravidez no último trimestre,
Ascite, Obesidade, Obstrução intestinal, Hepatoesplenomegalias 
volumosas, tumor policístico do ovário.
ABDOME EM VENTRE DE BATRÁQUIO (sapo) - Paciente em regressão da Ascite.
ABDOME PTÓTICO ou pendular – uma variante do abdômen em avental, porém não está ligado a obesidade e sim a uma grande fraqueza da musculatura do andar inferior do abdome. Estando o paciente de pé, as vísceras pressionam a parte inferior da parede abdominal produzindo uma protusão. Causa mais comum é a flacidez abdominal do puerpério.
ABDOME ESCAVADO - percebe-se nitidamente que a parede abdominal está retraída. Pessoas muito emagrecidas.
Tipos de circulação colateral (usar a técnica dos dois dedos comprimindo a veia p/ ver direção do fluxo):
Portal – Obstrução do fluxo venoso proveniente das tributárias da veia porta (veia esplênica e mesentérica superior), levando a formação de vasos colaterais e recanalização da veia umbilical (causa da cabeça de medusa).
Cava inferior – causado por obstrução a nível da veia cava inferior. Pct irá apresentar vasos colaterais em direção ascendente pelo aumento do fluxo venoso nestas.
Cava superior – Obstrução ou compressão da veia cava superior levando a aumento do fluxo em vasos colaterais com direção descendente.
Alterações da pele: 
Inspeção dinâmica:
AUSCULTA (sempre antes da percussão e palpação):
 Avaliar motilidade intestinal pela presença de Ruídos Hidraéreos aumentados ou ausentes; Pesquisar sopros em aorta abdominal, artérias renais, ilíacas, femorais se suspeita de HAS ou insuficiência renal, insuficiência arterial em membros inferiores. 
a) Ruídos intestinais (peristalse)- ouvir por pelo menos 2-5 minutos em cada quadrante/ Borborigmos (borbulhamentos) - “ roncar do estômago ” com líquido. Em caso de hiperperistaltismo desconfiar de obstrução intestinal ou diarreia. Caso a obstrução esteja na fase tardia haverá hipoperistaltismo. 
b) Sopros vasculares (focos na aorta/ a. renais/ a. ilíacas/ a. femorais); Oclusão vascular- arterioesclerose ( sistólicos-diastólicos/ epigástrica e lateral ao reto abdominal); Estenose de A. renal; Zumbido venoso 
c) Atrito - inflamação de superfície peritoneal de órgão (tumor hepático, pós-biópsia hepática, infarto esplênico) 
Obs: Os sons do borborigmo intestinal são mais audíveis na região da fossa ilíaca direita, caso esteja ausente deve-se auscultar todos os outros focos.
Ausculta de sons vasculares: 
PERCUSSÃO: 
Obs: a) som hipertimpânico é indicativo de excesso de gás.
b) Sinal da arranhadura hepática (ausculta) hepatimetria auscultando diferença de sons com estetoscópio e tampa de uma caneta no HCD
Existem certos sinais que são úteis no diagnóstico das síndromes abdominais agudas:
-sinal de MURPHY: Observado nas colecistites agudas. É a parada abrupta da inspiração profunda por aumento da dor no momento em que o fundo da vesícula biliar inflamada é pressionada pelos dedos do examinador. 
- Sinal de Cruveilhier – Baumgarten: É quando é possível auscultar um sopro na veia umbilical revascularizada (cabeça de medusa), indicativo de hipertensão portal.
-sinal de BLUMBERG: sinal de dor vinda pela descompressão brusca na altura da fossa ilíaca direita e denota a presença de um processo peritoneal agudo sugestivo de apendicite aguda ou irritação peritoneal. 
- Sinal de Cullen: equimose periumbilical por hemorragia peritoneal (pancreatite aguda grave).
- Sinal de Grey Turner: equimose nos flancos (mesmas causas de Cullen). 
- Sinal de Jobert: desaparecimento da macicez e aparecimento de timpanismo na região de projeção do fígado. É observado no pneumoperitôneo (perfuração de vísceras ocas, p. ex., estômago levando a presença de ar no peritônio). 
- Sinal do Obturador: dor durante a rotação interna da coxa fletida; indica apendicite. 
- Sinal de Giordano: dor à punho percussão na região lombar; indica acometimento renal (positivo em litíase, pielonefrite aguda). 
- Sinal do piparote: Pede-se que o paciente coloque sua mão na linha mediana do abdome e realiza-se a percussão na lateral, se aparecer sensação de ondas líquidas no lado oposto ao da percussão é sinal positivo para ascite de GRANDE volume.
- Sinal de Rovsing: dor na fossa ilíaca direita à palpação da fossa ilíaca esquerda; indica apendicite. 
- Sinal de Gersuny: Observado em casos de fecaloma. Quando se comprime uma massa abdominal de maneira profunda e demorada, ao se reduzir a pressäo da mão, percebe-se que a parede intestinal "desprega-se" subitamente do bolo fecal, produzindo uma sensação semelhante a uma "crepitação, resultante da interposição de ar entre a parede intestinal e o bolo fecal.  
- Sinal de Lenander (diferença entre a temperatura axilar e retal). Se estiver aumentado em 1°C PODE INDICAR APENDICITE.
 - Sinal de Lapinsky (do psoas): dor à compressão da fossa ilíaca direita enquanto o doente eleva o membro inferior direito estendido. Indicativo de irritação peritoneal, sendo a apendicite a mais comum nesta região. 
- Manobra de Glenard: paciente em decúbito lateral; médico põe seu polegar na parede lateral e os dedos anteriormente; apalpa rim durante a respiração.
- Sinal de Torres-Homem: Dor à percussão hepática; pode indicar processo inflamatório como no caso do abscesso hepático. 
- Sinal de Courvoisier-Terrier: palpação da vesícula em pacientes ictéricos. Indicativos de CA de cabeça de pâncreas, de colédoco ou ampola.
- Manobra de Ribeiro Carvalho: Pct respira fundo e segura a resp. enquanto o médico palpa o abdome na região epigástrica, se tiver retorno venoso nas câmeras cardíacas direita, essa manobra irá aumentar o sopro da insuficiência tricúspide, onde vc sente uma pulsação mais forte no epigástrio.
- Manobra de Smith-Bates: paciente contrai os mm. abdominais, elevando os MMII sem fletir os joelhos. Esta manobra é útil para diferenciar hérnia, lipoma ou massas abdominais. Tumores intracavitáriosse interiorizam com essa manobra.
- Manobra do rechaço: com a palma da mão comprime com firmeza a parede abdominal e com a face central dos dedos provoca-se impulso rápido na parede. Se percebe-se um choque na mão que provocou o impulso, é tumor sólido flutuando num meio líquido de ascite.
- Tríade de Charcot: Icterícia, febre e dor abdominal.
- Pentâde de Reynoulds: Além da febre, icterícia e dor abdominal paciente apresenta choque séptico e confusão mental. Pode ser complicação por colecistite.
- Sinal de Carnett: Pct cruza os braços e se ergue levemente como se fosse sentar. Positivo se o pct sentir dor na parede abdominal.
Obs: Pct com macicez nos flancos e timpanismo na região umbilical é indicativo de líquido na cavidade peritoneal. Neste achado vc pede ao paciente ficar em decúbito lateral, se a área antes maciça ficar timpânica constitui uma macicez móvel de decúbito.
AVALIAÇÃO DO ABDOME
Posição relaxada e confortável
 Decúbito dorsal, braços ao lado do corpo
 Exposição total do abdome (genitália coberta)
 Esvaziar bexiga
 Aquecer mãos e estetoscópio, unhas curtas
 Examinar pelo lado direito do paciente
 Evitar movimentos bruscos e inesperados
 Deixar o exame de áreas dolorosas para o final
PONTOS DOLOROSOS
Ponto xifoidiano - logo abaixo do apêndice xifoide; observado na cólica biliar e nas afecções do estômago e duodeno.
Ponto epigástrico - corresponde ao meio da linha xifoumbilical; Observado nos processos inflamatórios do estômago e duodeno.
Ponto biliar ou ponto cístico: situa-se no ângulo formado pela reborda costal direita e borda externa do músculo reto abdominal. Ao comprimir o local pede-se ao paciente que inspire profundamente. Nisto o diafragma abaixará o fígado, fazendo com que a vesícula biliar alcance a extremidade do dedo que está comprimindo a área.( nos casos de colecistite tal manobra desperta dor inesperada - sinal de Murphy).
4. Ponto apendicular ou ponto de Macburney: situa-se geralmente na extremidade dos dois terços da linha que une a espinha ilíaca ântero-superior direita ao umbigo. Quando suspeita de apendicite aguda, este ponto deve ser comprimido com os 4 últimos dedos, fazendo-se uma pressão progressiva, contínua, procurando-se averiguar se isto provoca dor, depois, descomprime-se a região, com o que se determina um estiramento rápido do peritônio, se estiver inflamado, despertará dor aguda e intensa(dor que ocorre com a descompressão - sinal Blumberg - peritonite localizada).
5. Pontos ureterais: situam-se na borda lateral dos músculos reto-abdominais em 2 alturas: na intersecção com uma linha horizontal que passa pelo umbigo e no cruzamento da linha que passa pela espinha ilíaca ântero-posterior. A palpação destes pontos deve ser feita com as mãos superpostas comprimindo-se a parede com as polpas digitais dos dedos indicador, médio anular e mínimo (cólica renal).
CAUSAS DE HEPATOMEGALIA Alcoolismo, Esteatose hepática não alcoolica, Hepatite A, hepatite B, hepatite C, cirrose biliar primária colangite esclerosante Carcinoma hepatocelular, metástase de tumores Insuficiência cardíaca congestiva Leucemia, Síndrome de Reye Intolerância hereditária à frutosa, Doença por armazenamento de glicogênio, Amiloidose, sarcoidose 
CAUSAS DE ESPLENOMEGALIA:
 1-Resposta imune devido à infecção, como na endocardite bacteriana subaguda ou na mononucleose)
 2- Aumento na destruição de eritrócitos (esferocitose hereditária ou talassemia maior) 
3-Doença mieloproliferativa 
4- Doença infiltrativa (sarcoidose, dç de Gaucher, amiloidose, alguns tipos de câncer) 
5- linfoma 
6- leucemia linfocítica crônica 
7- Aumento na pressão venosa (cirrose, esquistossomose, câncer de pâncreas e insuficiência cardíaca congestiva 
Palpação: Dp de palpar as 9 regiões do abdome, deve-se palpar a cicatriz umbilical. 
Palpação superficial:
Palpação profunda: 
Palpação do fígado:
Obs: Lobo de Riedel – neste o lobo direito do fígado possui uma alteração na forma, sendo mais alongado. Pode ser fisiológico ou um possível crescimento neoplásico, imp. Diferenciar.
- Nem sempre fígado palpável indica hepatomegalia. Por exemplo, em DPOC este é apenas rebaixado dando a impressão de aumento.
- Imp. Verificar a superfície, consistência, borda, tamanho e sensibilidade na região do fígado. 
- Superfície nodular: causado por Hepatite B e C, neoplasia com metástase e cirrose.
- Borda cortante ou lisa: indica patologia aguda.
- Manobra em garra Mathieu: manobra importante de palpação do fígado. 
1- Examinador deve ser posicionar à direita do tórax  com as costas voltadas para a face do paciente;
2- Posiciona as mãos paralelas sobre o hipocôndrio direito do paciente e com as extremidades dos dedos fletidos, formando uma garra
3- Tenta-se palpar a borda hepática com as falanges distais dos dedos indicador e médio durante a inspiração profunda.
O fígado sem patologia pode ou não ser palpável; se palpável, é macio, tem superfície lise, borda fina e usualmente é pouco doloroso. Seu limite não ultrapassa dois ou três dedos transversos abaixo do rebordo costal, exceto em crianças com idade inferior à 1 ano, onde é comum ser palpável a vários centímetros abaixo do rebordo costal sem haver enfermidade hepática.
Palpação do baço:
Palpação de massas pulsáteis: 
Palpação renal: 
Pontos renoureterais: São 8 pontos, sendo 5 renais e 3 ureterais descritos abaixo: 
Doenças abdominodigestivas:
Obs: Rosa Rey: Além da hidronefrose, o rim pode ser palpável em rimpaticístico (doença genética autossômica que gera insuficiência renal) e tumor renal (já um tumor na suprarrenal seria mt pequeno, não levando a uma possível palpação).