VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA E NÃO INVASIVA

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Ventilação 
Mecânica 
Princípios 
Básicos
Yuri Moreira Assis
Especialista em Medicina Intensiva 
AMIB
2013
Diretrizes Brasileiras 2014
Documento elaborado com a finalidade de reunir 
recomendações sobre ventilação mecânica invasiva e não 
invasiva na população adulta, classificadas baseado na 
metodologia GRADE, divulgado na Revista Brasileira de 
Terapia Intensiva (RBTI), no Jornal Brasileiro de 
Pneumologia e numa versão de Manual distribuído nas 
Unidades de Terapia Intensiva do Brasil, visando melhorar o 
entendimento e padronizar o atual conhecimento sobre o 
tema, com impacto positivo no atendimento oferecido aos 
pacientes.
Indicações de VM
Na insuficiência respiratória aguda ou crônica 
agudizada para:
 Melhora das trocas gasosas
 Redução do trabalho respiratório
Pode ser utilizada de forma não-invasiva (máscara 
facial) ou invasiva (tubo endotraqueal ou cânula de 
traqueostomia)
Indicações de VM
Quando iniciar ventilação não invasiva (VNI):
 Incapacidade de ventilar espontaneamente definida 
por:
o Volume minuto < 4 lpm
o PaCO2 > 50 mmHg
o pH < 7,25
 Iniciar VNI para manter ventilação adequada, 
impedir a progressão da fadiga e/ou parada 
respiratória
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Descontinuar a VNI
A VNI deve ser monitorada por profissional 
capacitado por 0,5 a 2 horas. 
Critérios de sucesso:
 da frequência respiratória
 do volume corrente
 Melhora do nível de consciência
 do uso de musculatura acessória
 da PaO2 e/ou SpO2, da PaCO2
 Ausência de distensão abdominal significativa
Descontinuar a VNI
Na ausência de sucesso:
 Proceder a intubação traqueal e iniciar a Ventilação 
Invasiva (VMI)
 Expectativa de sucesso na VNI:
o Em hipercarpínicos = 75%
o Em Hipoxêmicos = 50%
Indicações especiais
 Asma: sugere-se VNI conjunta com a terapia 
medicamentosa para redução da obstrução na 
agudização
 DPOC: VNI no DPOC agudizado para reduzir a 
necessidade de intubação, tempo de internação e 
mortalidade
 Edema agudo cardiogênico: VNI para reduzir intubação e 
redução de mortalidade
 SDRA: sugere-se VNI na SDRA leve, observando-se os 
critérios de sucesso em 2 horas. Não usar na sara 
moderada ou grave
Indicações especiais
 Pneumonia comunitária (PAC) grave: sugere-se
principalmente nos portadores de DPOC, observando os 
critérios de sucesso em 2 horas
 Pós-extubação:
o Ação facilitadora: tempo de VMI, mortalidade, taxas de 
pneumonia associada a VM (PAV) e tempo de internação
o Ação profilática: imediatamente após a extubação nos 
pacientes de risco para evitar IRpA e reintubação
o NÃO UTILIZAR VNI APÓS INSTALAÇÃO DA IRPA (ação 
terapêutica)
Indicações especiais
Indicações especiais
 Pós-operatório imediato de cirurgia abdominal e torácica 
eletiva – melhora da troca gasosa, redução de atelectasia 
e trabalho ventilatório, de IOT e possivelmente da 
mortalidade
o Sugere-se que o uso em cirurgia esofágica pode ser feito, 
desde que mantenha-se pressões inspiratórias baixas, a 
saber EPAP < 8 e IPAP < 15 cmH2O
 Broncoscopia: sugere-se usar antes, durante e após 
broncoscopia, para redução de risco em pacientes com 
hipoxemia grave refratária, IRpA pós-operatória ou DPOC 
grave
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Intubação traqueal
 Laringoscopia direta para visualizar a laringe ainda é o 
método mais rápido e confiável para inserção do TOT
 Após 3 falhas por profissional habilitado e experiente 
considerar via aérea difícil
 Intubação eletiva: laringoscopia direta, preparo adequado 
do paciente para laringoscopia ótima, preferência para o 
laringoscopia de lâmina curva (sugestões)
 Intubação de emergência: sequência rápida de intubação 
para minimizar aspiração (opióides, hipnóticos e 
bloqueadores neuromusculares). Manobra de Sellick
pode ser usada (sugestões)
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Preparação do equipamento e 
materiais
Monitorização e pré-oxigenação
Analgesia – Fentanil
Sedação – midazolan, 
ketamina, etomidato, propofol
Expansão volêmica com 
cristalóide 500 ml
Paralisia com bloqueador 
neuromuscular –rocurônio ou 
succinilcolina (fasciculações)
Checar posição do TOT, 
adequação da VMI, 
monitorização e sedação se 
necessário
Tempo para traqueostomia
 TRM e TCE: sugere-se traqueostomia precoce – até 7 dias
 Trauma sem lesão do SNC: sugere-se traqueostomia 
precoce se houver estimativa de suporte prolongado
 Causas clínicas: 14 dias – traqueostomia não reduz tempo 
de internação, mortalidade ou necessidade de sedação
 Técnica para traqueostomia: percutânea ou convencional, a 
depender de recursos disponíveis e expertise da equipe
 Complicações: sangramento, enfisema subcutâneo, 
pneumotórax e mortalidade – taxas iguais com ambas as 
técnicas
Regulagem inicial do ventilador
 Parâmetros ajustáveis:
o Fração inspirada de O2 – FiO2
o Volume corrente – VC
o Modo – assisto-controlado, controlado, volume, pressão
o Frequência respiratória – FR, e relação I:E
o Tipo de disparo – tempo, fluxo, estimulo neural
o Sensibilidade
o Pressão positiva ao final da expiração – PEEP
o Alarmes do aparelho
o Fluxo
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r Modo assisto-controlado, ciclado a 
volume (VCV) ou tempo (PCV)
Iniciar com PEEP 3 a 5 
cmH2O, ajustar conforme a 
patologia
FiO2: suficiente 
para SpO2 entre 
93 e 97%
Regulagem inicial do ventilador
Outras recomendações:
o Ajustar disparo: a tempo (controlado pelo ventilador), a pressão ou 
fluxo (controlados pelo paciente) ou estímulo neural (NAVA)
o Aquecedores/umidificadores passivos. Apenas em pacientes com 
secreção espessa usar umidificação/aquecimento ativo, para evitar 
obstrução do TOT
o Ajustar alarmes de forma individualizada, considerando o quadro 
clínico. Regular back-up de apneia se disponíveis
o Iniciar com os parâmetros já citados, e avaliar curvas e alarmes, 
checar se os valores estão dentro do previsto
o Coletar nova gasometria após 30 minutos e checar se as metas foram 
atingidas e reajustar os parâmetros se necessário
Regulagem inicial do ventilador
Outras recomendações:
o Avaliar repercussões hemodinâmicas da VMI – hipovolemia, auto-
PEEP, pneumotórax
o Iniciar o modo assistido o mais cedo possível para evitar disfunção 
diafragmática e manter o nível de trabalho muscular o maior possível
o Em caso de alta demanda de fluxo inspiratório, utilizar opióides para 
reduzir o drive e aumentar o conforto
o Sugere-se em pacientes com alto risco (idosos, uso de corticóides ou 
BNM, hipotireoidismo) enfatizar a avaliação da musculatura 
respiratória
o Evitar a disfunção diafragmática induzida pelo ventilador que ocorre 
geralmente após 18 horas de ventilação
Modos ventilatórios convencionais
VCV – assisto controlado limitado a volume
o Mantém Volume minuto mais estável
o Pressões de pico e platô variáveis e dependentes da mecânica 
pulmonar do paciente
o Pode ser disparado a tempo, pressão e fluxo e limita-se ao volume 
pré-determinado
o Demanda monitorização das pressões e regulagem dos alarmes
o Permite o cálculo das pressões (Ppico, Pplat, complacência 
pulmonar (Cdyn e Cstat) e resistência das vias aéreas (Raw)
Sugere-se uso de VCV quando se almeja 
manter o VM mais controladoModos ventilatórios convencionais
PCV – assisto controlado limitado a pressão
o Permite melhor controle das pressões (Ppico)
o Pressão limitada durante toda a fase inspiratória
o Ciclado a tempo, fixado em segundos, fluxo livre e desacelerado
o VC variável, depende do delta de pressão / pressão diferencial (Pd) 
e da mecânica ventilatória
o Monitorizar volume expirado e regular alarme de volume minuto
o Pode-se modificar o fluxo inspiratório (rampa) para ajustar melhor 
VC. Cuidado com overshoot (pico de fluxo excessivo)
Sugere-se uso de PCV quando há 
comprometimento da mecânica ventilatória
Modos ventilatórios convencionais
PSV – ventilação a pressão de suporte
o Modo assistido ou espontâneo
o Disparado exclusivamente pelo paciente – pressão ou fluxo
o Pressão limitada durante toda a fase inspiratória, ciclado quando o 
fluxo cai a 25% do pico de fluxo inspiratório. Este critério de 
ciclagem (% do fluxo) pode ser modificado para reduzir o tempo 
inspiratório
o O rise time (rampa) também pode ser ajustado para reduzir o Tins 
e aumento do VC 
Sugere-se ser iniciada o mais precocemente 
possível, para manter autonomia ventilatória
Modos ventilatórios convencionais
Outras recomendações
o O uso de ventiladores ciclados a pressão pode ser feito quando 
não houver outros disponíveis. Pode ser disparado a pressão ou 
tempo, com fluxo fixo, com VC não conhecido. Recomenda-se 
nesse caso o uso de ventilômetro de Wright para avaliar VC. 
Avaliar com gasometria após 20 min para checar PCO2
o SIMV – modo sincronizado intermitente mandatório. Associado a 
maior tempo de ventilação mecânica.
A recomendação forte é NÃO 
USAR SIMV
Assincronias
Buscar e corrigir Assincronias ativamente
Assincronias de disparo:
o Disparo ineficaz: esforço do paciente é insuficiente para iniciar o 
disparo – ajuste inadequado da sensibilidade ou fraqueza 
excessiva, depressão do drive, auto-PEEP, Tins prolongado
• Ajustar a sensibilidade ao mais sensível possível, mas evitar 
auto-disparo. Mudar o disparo para fluxo
• Sugere-se: em vigência de auto-PEEP – ajustar PEEP em 75-80% 
da PEEP medida
• Pode-se ajustar o critério de ciclagem ou reduzir o níveis 
pressóricos ajustados
Assincronias
Assincronias de disparo:
o Duplo disparo: dois ciclos com o mesmo esforço do paciente – Tins 
do respirador menor que o Tins neural. 
Sugestões para resolução:
• Em VCV: aumentar o fluxo inspiratório e ou VC respeitando-se os 
limites de segurança
• Mudar para modo PCV ou PSV, nos quais o fluxo inspiratório 
conforme os esforços do paciente
• Caso ocorra em PCV aumentar o Tins e/ou o valor da PC
• Em PSV tentar aumentar o nível de pressão ou o critério de 
ciclagem
Assincronias
Assincronias de disparo:
o Auto-Disparo: o ventilador dispara sem o esforço do paciente, ou 
por ajuste excessivamente sensível do ventilador, vazamentos do 
sistema, presença de condensações no sistema ou grandes 
variações da pressão torácica
Recomendações:
• Corrigir os problemas no circuito e no ventilador
• Reduzir progressivamente a sensibilidade até eliminar os auto 
disparos
Assincronias de disparo
Assincronias
Assincronias de fluxo:
o Fluxo inspiratório insuficiente: o fluxo é inferior a demanda, 
geralmente em modos onde o fluxo não pode ser aumentado pelo 
esforço do paciente – VCV. Pode ocorrer em modos pressóricos se 
os ajustes forem insuficientes para o paciente. Há desconforto, uso 
de musculatura acessória – fome de ar
Recomendações:
• Corrigir causas de aumento de demanda – febre, dor, ansiedade, 
acidose. Aumentar fluxo inspiratório em VCV
• Mudar para PCV ou PSV que tem fluxo livre
• Aumentar o rise time
Assincronias
Assincronias de fluxo:
o Fluxo inspiratório excessivo: em VCV, quando fluxo exagerado, ou 
em PCV ou PSV pelo ajuste de pressões elevadas ou rise time muito 
rápido. Em VCV, pico de pressão precoce na curva P x t. Em PCV ou 
PSV a pressão de vias aéreas ultrapassa o ajustado - overshoot
Recomendações:
• Em VCV reduzir o fluxo
• Em modos pressóricos, reduzir o rise time até resolver o 
overshoot
Assincronias de fluxo
Fluxo insuficiente
Assincronias
Assincronias de ciclagem:
o Ciclagem prematura: ventilador interrompe fluxo antes da necessidade 
do paciente, ou seja, Tins é menor que o do paciente. Ou volume ou 
Tins ajustado a menos, ou em PSV por ajuste de baixo nível de Pins
Recomendações:
• Reduzir fluxo e ou VC, ou mudar modo para PCV ou PSV
o Ciclagem tardia: ventilador ultrapassa o desejado pelo paciente, ou 
seja, Tins maior que o do paciente. Ou volume ou Tins ajustados a mais, 
ou em PSV por desaceleração de fluxo na via aérea por alta resistência
Recomendações:
• Reduzir Tins ou VC, ou em PSV pode-se elevar o critério de ciclagem 
(de 25% para 40% por exemplo)
Assincronias de ciclagem
Modos avançados
 Os modos avançados podem ser usados para minimizar as 
Assincronias. Sugere-se o seu uso desde que a equipe tenha 
experiência com o modo
o PRVC (Pressure-Regulated Volume-Control): ciclado a tempo e limitado a 
pressão – adapta o tempo a cada ciclo até ajustar o VC determinado. 
Sugerido para manter VC quando há mudanças da mecânica ventilatória
o APRV (Airway Pressure-Release Ventilation): espontâneo, limitado a pressão 
e ciclado a tempo, onde se determina PEEP alta e PEEP baixa, pode-se 
associar PSV, e permite manter alvéolos pressurizados em ventilação 
espontânea. Sugere-se em pacientes em VM espontânea onde há 
necessidade de manter recrutamento – SDRA leve ou moderada
o PAV (Ventilação Assistida Proporcional): modo espontâneo que se ajusta ao 
esforço do paciente. Sugere-se no paciente em PSV com muita assincronia
Modos avançados
o ATC (Automatic Tube Compensation): compensa o trabalho imposto pela via 
aérea artificial. Sugere-se associar à PSV em tubos muito finos
o NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist): capta atividade elétrica do 
diafragma e utiliza como critério para iniciar o disparo do ventilador. 
Demanda um sensor posicionado no esôfago. Melhora da assincronia em 
PSV. Sugere-se como alternativa ao PSV em assincronia significativa
o ASV (Adaptive-Support Ventilation): ajusta ciclos espontâneos e controlados 
conforme um algoritmo, para chegar ao VM determinado pelo cuidador, com 
as menores pressões possíveis. Utilizar capnografia e oximetria para ajustar 
PEEP e FIO2 por pré-definição. Sugere-se em situações onde queira-se 
manter VM e ventilação protetora com drive instável, com muita assincronia 
ou desconforto
Monitorando a ventilação mecânica
 Mecânica ventilatória a beira leito:
o Monitorizar a mecânica rotineiramente em todos os pacientes sob 
VMI
o Parâmetros:
• Volume corrente expirado (VC)
• Pressão de pico (Ppico) e pressão de platô (Pplat)
• PEEP e auto-PEEP
• Sugere-se medir resistência de via aérea (Raw), complacência 
estática (Cstat) e monitorar curvas de fluxo, pressão e tempo por 
volume em casos selecionados
o Medir Pplat sem esforço muscular e pausa de 2 a 3 segundos
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Monitorando a ventilação mecânica
 Monitorização da troca gasosa:
o Gasometria arterial: coletar gasometria arterial de pacientes em IrPA o mais 
rápido possível antes de iniciar a VMI para estabelecer raciocínio clínico. 
Repetir após 20 minutos de VMI para reajustar os parâmetros e diariamente 
enquanto durar a fase aguda, e a cada mudança no quadro clínico do 
paciente
o Registrar no momento da coleta FIO2, VC, FR, PEEP, SpO2 e PETCO2 (se em 
capnografia), se em posição prona, se recrutamento alveolar e modo 
ventilatório. Interpretara gasometria arterial a luz dos dados e do quadro 
clínico. A gasometria demonstra um momento na evolução do paciente
o Oximetria de pulso: utilizar em todo paciente que recebe suplementação de 
O2, VMI, VNI e IRPA
o Capnografia: usar em pacientes neurológicos sob VMI, para confirmação de 
posição de TOT e em todas as situações de retenção de CO2
Monitorando a ventilação mecânica
 Monitorização regional:
o Tomografia de bioimpedância elétrica – TIE: utiliza a passagem de 
corrente elétrica pelo tórax para avaliar áreas mais ventiladas e 
recentemente a perfusão torácica. Sugere-se seu uso principalmente 
para avaliar recrutamento e colapso pulmonar e distribuição aérea 
regional
o Tomografia computadorizada: utilizar para diagnóstico em IRPA não 
evidente, e angio-tomografia para diagnóstico da embolia pulmonar. 
Sugere-se utilizar, se disponível, para titulação da PEEP decremental
o Ecografia torácica: se disponível, treinamento de equipe para detecção 
de pneumotórax, derrames pleurais e auxiliar no processo terapêutico. 
Sugere-se o uso para estimar aeração alveolar em PAV, avaliação do 
edema pulmonar, atelectasias e estimar recrutamento por PEEP
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"Se o vosso médico não 
acha bom que durmais, 
que useis vinho ou tal 
carne, não vos preocupeis: 
encontrar-vos-ei outro que 
não será da opinião dele.“
Michel de Montaigne, 1533 – 1592, ensaísta francês e 
apreciador de vinhos, carnes e sono...
Obrigado!