Complexo do Ombro

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Complexo do Ombro
Tendinites
	 
	
Introdução
A região do ombro é um complexo de 20 músculos, 3 articulações ósseas, e 2 articulações funcionais que permitem uma maior mobilidade entre todas as regiões encontrados no corpo humano. O complexo do ombro não apenas proporciona uma ampla variação para a colocação das mãos como também executa importantes funções de estabilização para o uso da mão, levantar e empurrar, elevação do corpo, inspiração e expiração forçadas e até mesmo sustentação de peso como andar de muletas. 
A cintura escapular e o ombro são constituídos por 3 ossos de cada lado (clavícula, escápula e úmero ).
Além destes 3 ossos principais, podemos considerar o osso esterno e as costelas (principalmente o primeiro par ) como ossos que integram este segmento, já que estes ossos são os ossos que fixam a cintura escapular ao tronco, ou seja, a clavícula se articula com o esterno e este, por sua vez, articula-se com as costelas.
As articulações deste segmento não são todas verdadeiras ou clássicas ( articulações entre dois ou mais ossos ). Neste segmento nós encontramos algumas articulações ditas funcionais, ou seja, são articulações entre ossos e músculos, ou articulações com arquitetura diferente das articulações entre dois ou mais ossos. Há nesta região 5 articulações sendo 3 articulações verdadeiras e 2 funcionais.
• Articulação estreno-clavicular (verdadeira)
• Articulação acromio-clavicular (verdadeira)
• Articulação glenoumeral (verdadeira)
• Articulação supraumeral (funcional)
• Articulação escapulocostal (funcional)
A principal bursa é a subacromial localizada acima do tendão do músculo supra-espinhoso e abaixo do acrômio.
Os ligamentos são responsáveis pela estabilidade da articulação; os principais são a cápsula gleno-umeral e o ligamento coracoacromial.
 
O Ombro apresenta um movimento de elevação ativa de 180 graus. Este movimento só é possível pela contração muscular sincronizada de vários músculos. Inicialmente o manguito rotador possibilita o início da elevação, depois quem faz o movimento é o músculo deltóide. O Manguito Rotador é o nome dado a confluência de 4 tendões musculares que se inserem no úmero: o subescapular, o supra-espinhal, o infra-espinhal e o redondo menor. Estes músculos, quando inflamados, são extremamentes doloridos. Alem destes fazem partem do complexo do ombro os músculos: peitoral maior, peitoral menor, coracobraquial, grande dorsal, redondo maior, bíceps braquial, tríceps braquail (porção longa), trapézio, rombóides, serrátil anterior, levantador da escapula, subclávio, deltóide.
Grau de Mobilidade 
• Abdução - 180º 
• Adução - 45º 
• Flexão - 90º 
• Extensão - 45º 
• Rotação Interna - 55º 
• Rotação Externa - 40-45º 
Testes especiais para o ombro
• Teste de Yergason: É utilizado para diagnosticar tendinite e tenossinovite do tendão da cabeça longa do músculo bíceps do braço. A maneira mais simples de realizar o teste consiste em segurar, pronados, os punhos do paciente, sentado à sua frente, e solicitar que realize movimento de pronação forçada, contra as mãos do examinador. A presença de dor, sentida na região do sulco intertubercular do úmero sugere a presença de processo inflamatório no tendão do bíceps.
• Teste de Speed: braço em flexão, com antebraço estendido e supinado; colocar o dedo de uma das mãos sobre o sulco bicipital, e a mão oposta sobre o punho do paciente; que deve elevar o braço contra resistência. Testa o tendão do bíceps no sulco bicipital. Dor espontânea ou a palpação é indicadora de tendinite bicipital.
• Teste de Jobe: Avalia especificamente o músculo supraespinhoso. É realizado com o paciente em ortostatismo membros superiores em abdução no plano frontal e anteflexão de 30º, e assim alinhando o eixo longitudinal do braço com o eixo de movimento da articulação glenoumenral. O examinador faz força de abaixamento nos membros, simultânea e comparativa, enquanto o paciente tenta resistir. O teste será considerado alterado no membro que oferecer menor força. Um resultado falso positivo ou duvidoso pode surgir devido a interferência da dor. 
• Teste do Subescapular de Gerber: O paciente coloca o dorso da mão ao nível de L5 e procura ativamente afastá-la das costas rodando internamente o braço, a incapacidade de faze-lo ou de manter o afastamento, se feito passivamente pelo examinador, pode indicar patologia do músculo subescapular.
• Teste de Apley: Avalia a tendinite do manguito rotador através do estiramento do manguito e da bolsa subacromial, obtida pela rotação externa e abdução do ombro. Pede-se para o paciente alcançar, por trás da cabeça, o ângulo médio superior da escápula contralateral.
• Teste de Neer: Sua finalidade é avaliar a síndrome do impacto. O examinador estabilizará a escápula do paciente com a mão esquerda e elevará rapidamente o membro superior em rotação interna com a mão direita. O choque da grande tuberosidade e do acrômio provocará dor. Este teste também é positivo em capsulite adesiva, instabilidade multidirecional, lesões da articulações acromioclavicular etc., portanto não é específico. 
Ombro Doloroso 
Ombro doloroso é uma síndrome caracterizada por dor e impotência funcional de graus variados, que acomete estruturas responsáveis pela movimentação do ombro, incluindo as articulações, tendões e músculos, ligamentos e bursas.
A estes sintomas se agregam àqueles que caracterizam transtornos ou afecções locais ou a distância de implicações etiopatogênicas no aparecimento da síndrome.
As formas clínicas do ombro doloroso se classificam da seguinte forma:
• Quanto à intensidade dos sintomas;
• Quanto ao tempo do início da doença;
• Quanto ao exame radiológico.
E quanto ao aparecimento de sintomas como:
• Agudas;
• Subagudas;
• Crônicas;
• Com ou sem calcificações.
Os sintomas da forma aguda são: dor intensa na região da articulação escápulo-umeral agravada pelos movimentos; irradiação da dor para o pescoço, às vezes para o braço, inserção do deltóides e pontas dos dedos; limitação dos movimentos com dor extrema a ligeira abdução ou rotação; hiperalgesia na região do troquiter, apófise caracóide e sulco bicipital. Os sinais radiológicos são encontrados em 50% dos casos.
Na forma crônica encontramos os seguintes sintomas:
• Atrofia do deltóide supra-espinhoso;
• Incapacidade de movimentos articulação escápulo-umeral (abdução-rotação);
• Dor localizada ou irradiada de pouca intensidade;
• Hiperalgesia 
Os sinais radiológicos são de atrofia da grande tuberosidade do úmero (calcificações).
Exame físico
É o principal meio utilizado. Localizam-se pontos de maior sensibilidade à simples pressão digital (inserção supra-espinhoso, longa porção do bíceps, articulação acrômio-clavicular, apófise coracóide, bolsa subacromial).
O arco doloroso de Simmonds (aparecimento da dor entre 70o e 120o de abdução) é freqüente. A abdução é dificultada na passagem da grande tuberosidade do úmero sob o acrômio. Importante é o exame em nível do tendão do supra-espinhoso, em que se instalam lesões mais graves. Elas se localizam em áreas correspondentes ao assoalho da bolsa subacromial, na qual o tendão do supra-espinhoso se adere totalmente a cápsula articular.
Classificação
Podemos dividir didaticamente o ombro doloroso em várias síndromes diferentes, entre elas se destacam:
• Síndrome do impacto;
• Tendinite bicipital;
• Tendinite calcárea;
• Capsulite adesiva;
• Artropatias;
• Originada em outros locais;
• Extrínsecas (neurites braquial, tumor Pancoast, síndrome ombro-mão, neoplasias, metástases, diabetes mellitus, hipo-hipertiroidismo, anquiloidoses). 
Tendinite bicipital
A tendinite bicipital se manifesta geralmente por dor na região antero-superior do ombro. O tendão da cabeça longa do bíceps ao passar através do sulco bicipital pode inflamar devido a traumas repetidos como por exemplo em indivíduos envolvidos em atividades de arremesso devido ao movimento de desaceleração do bíceps . Nestasituação o bíceps age como um estabilizador importante do ombro tracionando a cabeça do úmero para dentro da fossa glenóide. Se os outros estabilizadores estiverem enfraquecidos (manguito rotador) o bíceps será mais exigido. A dor pode ser aguda, porém usualmente é crônica e é relacionada ao pinçamento do bíceps pelo acrômio. Pode ocorrer ruptura posterior em alguns casos. A palpação sobre o sulco bicipital se mostra dolorosa. É importante fazer a palpação bilateral para efeito de comparação. É muito comum sua associação com a tendinite do manguito rotador.
 
Diagnóstico
• Dor na face anterior do braço e ombro localizada sobre o tendão, principalmente na corredeira bicipital.
• Para o diagnóstico é importante a palpação local e as movimentações especiais.
• Teste de Yergason: dor local quando o paciente faz supinação do antebraço contra-resistência numa posição de cotovelo fletido a 90º junto ao tronco.
• Teste de Speed: dor espontânea ou a palpação pela flexão do ombro contra resistência 
• Diminuição da força e potência do músculo.
• Dor ao alongamento passivo da musculatura.
Tratamento
• Repouso.
• Fisioterapia.
• AINE, se necessário.
• Infiltração com corticosteróide: nos casos crônicos (deve-se levar em conta a possibilidade de ruptura do tendão após a infiltração, sendo assim indicada a realização por profissional especializado.
Tendinite de supra-espinhoso 
As tendinites dos músculos rotatores, especialmente do bíceps e do supra-espinhoso, formam a maioria das incapacidades funcionais do ombro, e são importantes fatores na ruptura desses tendões. A tendinite do supra-espinhoso pode ser causada por relações anatômicas desfavoráveis, levando a isquemia local e degeneração. Exercício muscular excessivo, traumas e atividades repetitivas do braço podem levar ao quadro de tendinite. A tendinite bicipital pode ser encontrada como uma entidade isolada, mas freqüentemente é secundária a lesões nas bainhas dos rotatores. 
Diagnostico
• Dor localizada na região antero-lateral do ombro, é mais intensa durante a noite a na posição de decúbito homolateral. 
• A dor exacerba-se durante a abdução (elevação) do braço, particularmente na porção média deste movimento, e mais se for contrariada, isto é se o movimento for bloqueado por outro. Pode, nos casos mais graves, irradiar-se para o todo o membro superior.
• Teste de Apley e Jobe positivos.
Tratamento
Como na tendinite bicipital o tratamento é realizado com repouso, fisioterapia e antiinflamatórios. 
Tendinite calcária
A tendinite calcária e uma patologia caracterizada por um processo inflamatório crônico com fases de agudização que acomete o manguito rotador (principalmente o tendão supraespinhoso. As mudanças degenerativas que ocorrem no tendão do supra-espinhal durante o processo de envelhecimento, combinadas com esforço, podem causar inflamação crônica com depósitos de cálcio. Os depósitos de cálcio podem se romper dentro da bolsa que recobre o tendão do supra-espinhoso. Isso alivia temporariamente a situação mas pode causar bursite. Alternativamente, os depósitos podem desaparecer de maneira espontânea 2 a 3 semanas após sua formação, ou simplesmente continuar sem nenhum sintoma. Tem etiologia desconhecida, atinge pessoas geralmente acima de 50 anos, mas pode ocorrer em atletas relativamente jovens, entre 30 e 35 anos e com mais freqüência o sexo feminino, podendo ser bilateral em 20% dos casos. A fase aguda da doença se manifesta por dor intensa no ombro, provocando limitação da mobilização ativa e passiva do ombro e, ocasionalmente, eritema no local. Nos casos mais intensos o paciente pode evoluir para a capsulite adesiva.
Diagnóstico
• Exame de Raios X permite a visualização de calcificação na área do tendão que pode ser de diversos tamanhos, dependendo do caso. 
• Outros exames como ultra-sonografia e ressonância magnética podem ser necessárias. 
Tratamento
Sem sintomatologia:
- Não requer tratamento.
Com sintomatologia:
- Fisioterapia;
- AINE;
- Infiltração com corticóide (deve ser evitada). 
Tratamento Fisioterapêutico
Fase de tratamento de inflamação aguda ou crônica:
Mesmo se os sintomas forem crônicos ou recorrentes, se houver inflamação a abordagem inicial de tratamento será colocada-la sob controle.
• Para controlar a inflamação, promover a cicatrização e alivio de dor deve se usar modalidades fisioterapêuticas como crioterapia, laser, ultra-som, infravermelho e TENS.
• Para reduzir o trauma repetitivo que cause o problema, é necessária a orientação do paciente e sua cooperação. O ambiente e os hábitos que provocam os sintomas devem ser modificados.
• Para manter a integridade e mobilidade dos tecidos, inicie a mobilização precocemente
- Inclua amplitude de movimento passiva, ativo, contrações isométricas. É de particular importância no ombro estimular a função estabilizadora da bainha rotadora, bíceps braquial e músculos escapulares na intensidade tolerado pelo paciente.
- Para controlar a dor e manter a integridade articular, use exercícios pendulares sem peso para causar separação articular e movimentos oscilatórios que inibem a dor.
- Durante os exercícios nesse estagio deve-se ter o cuidado de evitar posições que levem a compressão, que são geralmente o meio da amplitude da abdução ou o final da amplitude quando o músculo esta alongado.
Fase de Tratamento subaguda/ de cicatrização:
Quando os sintomas agudos estiverem sob controle, a ênfase principal ficara no uso da região envolvida em movimentos progressivos não prejudiciais.
• Cinesioterapia 
 
	
	
Para recuperar a ADM, o equilíbrio no comprimento e força muscular da articulação do ombro e cintura escapular deve elaborar um programa que vá ao encontro especificamente das limitações do paciente.
• Progredir a função do ombro, à medida que o paciente desenvolver força nos músculos enfraquecidos, desenvolver equilíbrio de força em todo o ombro e nos músculos escapulares dentro da amplitude e tolerância de cada músculo.
Reabilitação durante a fase crônica
Logo que o paciente tenha desenvolvido controle da postura sem exacerbar os sintomas, inicie treinamento especifico para o resultado funcional desejado.
• Para aumentar a resistência à fadiga aumentar o numero de series.
• Realizar fortalecimento muscular.
• Na orientação do paciente, instrua-o sobre como progredir o programa após a alta e como prevenir recorrências. A prevenção deve incluir:
- Alongamento e exercícios antes do trabalho
- Realizar pausas durante a atividade, se for de natureza repetitiva.
- Manter um bom alinhamento postural.
Referências Bibliográficas
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