Pediatria 2017   Volume 3
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Pediatria 2017 Volume 3


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de 12 semanas;
- Recorrente:- Recorrente: mais de 4 episódios agudos por ano.
E - PatogêneseE - Patogênese
A partir da rinossinusite viral, iniciam-se edema e inflamação local, causando o bloqueio da drenagem dos seios da face, acumulando líquidos e
secreções, favorecendo a proliferação de bactérias, levando a sinusite bacteriana.
F - Fatores de risco e prevençãoF - Fatores de risco e prevenção
Vários fatores sistêmicos e locais referentes à criança devem ser considerados na patogênese da sinusite, como:
Tabela 13 - Fatores de risco
- IVASs de repetição/permanência em creches;
- Obstrução anatômica (hipertrofia de adenoides, defeitos do septo nasal);
- Rinite alérgica não tratada;
- Deficiências de anticorpos;
- Diabetes;
- Exposição a agentes irritantes (tabaco, poluição, ar seco, água clorada);
- Discinesia ciliar primária.
A vacinação heptavalente contra pneumococos tem influência positiva na redução da incidência da rinossinusite por esse agente. Já a vacina
contra Haemophilus influenzae tipo B não é eficaz contra a sinusite, apesar de ter diminuído a incidência de várias doenças.
G - DiagnósticoG - Diagnóstico
É eminentemente clínico, na maioria das vezes dispensando exames de imagem. Sintomas nasais persistentes (coriza, obstrução, congestão),
acompanhados de tosse, que geralmente pioram à noite, são característicos, diferenciando-se do resfriado comum pela persistência e história de
IVAS acima de 10 dias ou com quadro de febre e descarga nasal purulenta de 3 a 4 dias. Em crianças maiores, pode-se ter queixa de cefaleia, dor
facial e dor à palpação e/ou percussão de seios paranasais. Quando se trata de pré-escolares ou crianças mais novas, tais sintomas são mais difíceis
de serem identificados. A tosse e o corrimento nasal, embora não sejam específicos, podem estar presentes e se acentuar ao decúbito dorsal. Ao
exame físico, podem-se encontrar mucosa nasal eritematosa e/ou edemaciada e, também, a secreção mucopurulenta em nasofaringe posterior,
\u201csinal da vela\u201d \u2013 ou sinal da gota pós-nasal. A cultura de aspirado do seio da face é recomendada a imunodeprimidos ou em sinusites refratárias.
- Exames de imagem:- Exames de imagem:
· O raio x de seios paranasais pode mostrar imagem de velamento assimétrico de seios ou edema de mucosa, sinais inespecíficos que podem
aparecer também em uma simples rinofaringite. No entanto, o valor diagnóstico dos achados e da utilização desse tipo de exame é bastante
questionável, além de não indicar etiologia da infecção. Quando indicado o raio x, deve-se dar preferência às incidências realizadas em
posição ortostática;
Figura 15 - Radiografias dos seios da face: (A) Waters; (B) Caldwell e (C) Waters
Figura 16 - Nível líquido em seio maxilar
· A tomografia computadorizada de seios da face pode ser mais fiel para fins de diagnóstico. No entanto, apresenta alguma limitação em
função da assimetria dos seios paranasais, às vezes encontrada em algumas crianças, devido ao desenvolvimento parcial dessas estruturas.
Além disso, o custo\u2013benefício de expor o paciente à alta radiação de tomografia para o diagnóstico de patologia simples descarta seu uso
rotineiro.
Figura 17 - Tomografia computadorizada coronal: velamento dos seios maxilares
Figura 18 - Obstrução em seio maxilar no raio x e nível líquido na tomografia computadorizada (padrão-ouro)
H - TratamentoH - Tratamento
Nas rinossinusites virais, o tratamento é de suporte, como orientado para a rinofaringite aguda. No caso de etiologia bacteriana, consiste na
administração de antibióticos direcionados aos patógenos mais comuns. A escolha do antimicrobiano, especialmente na criança, deve ainda
considerar a segurança e os fatores de adesão ao tratamento (apresentação, posologia, via de administração, sabor e efeitos colaterais).
Geralmente, os pais preferem as drogas administradas 1 ou 2 vezes ao dia.
Quando não há ingestão de antimicrobianos nos últimos 2 meses, a amoxicilina é a droga de escolha (de 50 a 80mg/kg/d, 8/8h ou 12/12h, pelo
período de 14 dias). No entanto, ao suspeitar de H. influenzae ou M. catarrhalis, esse antibiótico não produz os efeitos desejados devido à
produção de betalactamase que destrói a camada produzida pelo antibiótico, devendo-se optar por amoxicilina associada ao ácido clavulânico,
macrolídeos (azitromicina, claritromicina) ou cefalosporinas de 2ª (cefuroxima) ou 3ª geração. Tais opções também devem ser realizadas nos casos
em que houve falha terapêutica com amoxicilina.
Alguns autores preconizam a manutenção do tratamento antibiótico até que a criança esteja assintomática por 7 dias.
Eritromicina, tetraciclina e cefalexina não devem ser utilizadas em razão do seu espectro inadequado e de efeitos colaterais.
- Soluções salinas hipertônicas:- Soluções salinas hipertônicas: não se deve esquecer de manter a permeabilidade das vias áreas superiores. A irrigação da mucosa nasal com
soluções salinas hipertônicas aumenta a frequência do batimento ciliar e reduz o edema da mucosa, diminuindo a obstrução nasal. Podem ser
usadas como terapêutica adjuvante, sem os riscos potenciais e as inconveniências das drogas, além da comodidade e do baixo custo. As
irrigações podem ser realizadas 2 vezes ao dia, inicialmente com soluções isotônicas e, após 2 semanas, com soluções hipertônicas;
- Anti-histamínicos:- Anti-histamínicos: não devem ser usados na rotina do tratamento da rinossinusite bacteriana, pois ressecam a mucosa e limitam a drenagem
de secreções, além da possibilidade de intoxicação em crianças pequenas;
- Cirurgia:- Cirurgia: eventualmente o tratamento cirúrgico é necessário, principalmente quando a sinusite é secundária a fatores obstrutivos ou
malformação de seios paranasais.
I - ComplicaçõesI - Complicações
As complicações secundárias à sinusite, como celulite periorbital, abscessos, trombose de seio cavernoso, meningite e osteomielite, são sempre
graves. Desta forma, o exame físico de casos suspeitos de sinusite sempre deve buscar sinais de tais complicações.
Figura 19 - Celulite periorbitária
8. Obstrução aguda inflamatória das vias aéreas superiores \u2013 laringite,8. Obstrução aguda inflamatória das vias aéreas superiores \u2013 laringite,
laringotraqueobronquite aguda e epiglotite (crupe)laringotraqueobronquite aguda e epiglotite (crupe)
A - IntroduçãoA - Introdução
TEMA FREQUENTE DE PROVATEMA FREQUENTE DE PROVA
A laringite, a laringotraqueobronquite e a epiglotite, que apresentam como sinal clínico comum o estridor, são frequentemente cobradas nos
concursos médicos.
A laringite, a laringotraqueobronquite e a epiglotite formam o grupo das IRAs que apresentam como sinal clínico comum o estridor.
Estas doenças representam as afecções subglóticas, que se manifestam clinicamente por graus variados de obstrução e inflamação. Também em
conjunto correspondem à síndrome clínica conhecida como \u201ccrupe\u201d, cujos sintomas em comum são tosse metálica, rouquidão, estridor e variáveis
graus de desconforto respiratório. Quando a etiologia dessa síndrome é viral, denomina-se crupe viral. Outras etiologias para síndrome do crupe
incluem traqueíte bacteriana e difteria.
B - EpidemiologiaB - Epidemiologia
A laringite e a laringotraqueobronquite são mais frequentes nos 2 primeiros anos de vida, sendo também bastante incidentes na faixa etária que se
estende dos 6 meses aos 6 anos. É um pouco mais comum em meninos.
C - EtiologiaC - Etiologia
Geralmente, são causadas por vírus, embora possa ocorrer infecção bacteriana secundária. Os vírus parainfluenza tipos 1 e 3 são os mais associados
ao crupe em todas as idades, em cerca de 75% dos casos. Outros vírus envolvidos na etiologia são o sincicial respiratório, o influenza, o adenovírus e
o vírus do sarampo. O Mycoplasma pneumoniae pode causar casos leves, e, dentre os agentes bacterianos causadores de infecção secundária,
destacam-se S. aureus, S. pyogenes e S. pneumoniae.
D - Quadro clínicoD - Quadro clínico